, Evelyne MALAQUIN-PAVAN j Infirmière Spécialiste Clinique, Hôpital Corentin C&on AP-HP * BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE j/ * Cette recherche a été réalis& dans le cadre d’une réponse d’appel d’offre de la délégation de la recherche clinique AP-HP. :. ECHERCHE :~’. BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE,~bJ DANS LA PRISE EN CHARGE TOUCHER-MASSAGE GLOBALE DE LA PERSONNE PLAN 1 I N T R O D U C T I O N . . ........................................... ;..:: ...... 1 .l - Problématique ................................. 1 .2 Question de recherche.; .............................. 1 .3 - Hypothèse de recherche ...................... . ..... 1 .4 - Définition des termes ................................. 12 12 14 14 14 2 CONTEXTE DE LA RECHERCHE ...................... 2.1 - Récension des écrits ................................... 2.2 C a d r e d e référence.. ................................... 15 15 32 . ..... . .... 3 M É T H O D O L O G I E ................................ 3.1 - Méthode retenue ........................................ 3.2 Précautions liées aux considérations éthiques ..................................................... 3.3 Instruments de sélection des sujets.. ........... 3.4 - Instruments de mesure.. ..................... . ........ 3.5 - Modalités d e s séances.. .............................. 3.6 - Outils d’interprétation des résultats ............ 36 36 4 RÉSULTATS.. .................................................... 4.1 En rapport avec la méthodologie annoncée 4.2 - En rapport avec les sujets présentés et l’action du toucher-massage ................... 4.3 - Répercussion sur l’équipe référente.. .......... 4.4 - Répercussion sur les investigatrices.. .......... 39 39 DISCUSSION ................................................... 5 . 1 - Par rapport à la méthode.. .......................... 5.2 - Par rapport aux critères retenus pour les sujets 5.3 Sur la répercussion dans l’équipe référente et perspectives ........................................... 5.4 Sur la répercussion sur le5 investigratrices et perspectives ........................................... 45 45 47 _ .... 49 5 6 -CONCLUSION.. .......................................... 36 36 37 38 39 40 45 45 45 49 7 - BIBLIOGRAPHIE .............................................. 50 ANNEXES.. ................................................. 56 . .......... 1. INTRODUCTION 1 .l Problématique L’accroissement démographique des pers&nes âgées de plus de 65 ans se manifeste depuis quelques années dans la plupart des pays industrialisés. Les raisons d’hospitalisation de ces personnes sont diverses. Dans la majorité des cas, ce sont des pertes d’autonomie, associées à un faible réseau de support, social qui constituent les principales probabilités de placement. Environ 30 % de la clientèle âgée institutionnalisée souffre de pertes d’autonomie directement liéesà I’évolution d’une démence. A& DÉMENTE Dans mon activité d’infirmière clinicienne travaillant dans un établissement à vocation gérontologique, je suis amenée à rencontrer des personnes âgées atteintes de démrnce de type Alzheimer qui représentent, pour l’équipe référente des 24 heures qui les accompagne, un véritable défi quotidien : - défi face aux soins de suppléance de plus en plus lourds ; - défi face à l’incompréhension de certains comportements dysfonctionnels tels que l’errance, I’agressivité, les fugues, les cris ou l’apathie qu’elles présentent ; - défi face à l’impuissance que ressentent bon nombre de soignants qui ne savent plus très bien comment prendre en charge ces personnes âgées, déambulantes, qui crient spontanément ou en réponse aux stimuli verbaux ou tactiles, qui se replient sur elles-mêmes, qui participent de moins en moins aux activités proposées de nursing (y compris d’animation). Même si une réflexion permanente anime cette équipe référente, je remarque que la nature même des soins qu’elle dispense individuellement ne fait pas forcément l’objet d’un cc~nsensus. Des réunions cliniques régulières ont été instituées pour faciliter la mise en commun des informations détenues sur les résidents par chaque soignant de l’unité et un projet de formation collectif a été .élaboré pour aborder en équipe les problèmes spécifiques de prises en charge des personnes âgées souffrant de démence de type Alzheimer. Bien que la démarche diagnostique soit en route et que l’équipe référente raisonne ses interventions à partir du modèle.de Virginia HENDERSON, je remarque également que, face aux soins de nursing et plus particulièrement pour entrer en communication avec ces résidents particuliers, la plupart des soignants de l’Unité semblent avoir épuisé leurs ressources de créativité ou n’osent pas aller plus loin dans la proximité corporelle ave~c la personne âgée qu’ils accompagnent au quotidien, jour après jour, au corps-à-corps. Observant les difficultés rencontrées par les collègues face àce corps-àcorps permanent avec l’autre, j’ai émis l’hypothèse que de nombreux soignants avaient I’intuition que certains gestes pouvaient calmer, mais que peu d’entre eux osaient les poser comme de « vrais » gestes professionnels, source de plaisir et de réconfort à l’autre, comme s’ils n’arrivaient pas, par delà la technique ou l’envie, à comprendre ce qui les poussait à sentir cela. C’est presque comme si cela allait trop vit&, être arrivé à un résultat sans avoir eu le temps d’en « disséquer » le processus pour en comprendre le mécanisme et donc être à même de le conceptualiser pour en tirer un réel enseignement professionnel en matière de savoir-faire, de savoir-être et de reproductibilité. Recherche en soins infirmierr N-49 -juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE Les demandes des soienants de cette éauioe en Gxteur fermé varient selon Gs personnalités,‘kais la même motivation anime chaque acteur : faire au mieux pour le résident dément. Trouver des réponses de soins face aux comportements dysfonctionnels du sujet souffrant de démence de type Alzheimer, nécessite une capacité d’observation fine de toutes les manifestations verbales et non verbales associées et une analyse rigoureuse. Je remarque que les outils d’évaluation utilisés actuellement sont peu spécifiques. Même si les soins de nursing recouvrent un éventail d’activités de groupe conséquent (ateliers gymnastique, peinture, chants, danse harmonie, échanges, jeux...), il est parfois difficile voire impossible d’intégrer une personne qui présente alors un comportement perturbateur pour les autres membres du groupe (cris à répétition, déambulation incessante, réaction agressive...). Certains résidents qui, de part leurs comportements dysfonctionnels ne peuvent participer aux différents groupes, restent prostrés dans leur apathie ou enfermés dans leurs mouvements et/ou cris répétitifs... II est fréquent de retrouver, pour ces résidents, en complément aux besoins de suppléance partielle ou totale pour les actes de la vie quotidienne, des données qui nous amènent à poser trois diagnostics infirmiers prévalents, en lien direct avec l’évolution de la DTA : . altération des opérations de la pensée ; . altération de la communication verbale ; . altération des perceptions sensorielles (principalement auditives et visuelles). La compréhension du sens que représente les comportements dysfonctionnels empruntés par ces personnes est aléatoire, puisque celles-ci ne peuvent elles-mêmes valider si ce que nous en avons compris est bien I’expression de leur problème de santé. Alors, quand une personne âgée s’exprime sur ce mode qui nous semble dysfonctionnel, comment entrer en contact différemment pour la rejoindre là où elle est, même sans comprendre totalement ce qu’elle exprime ? Comment lui offrir une présence qui favorise I’ouverturc d’un « dialogue » gestuel et/ou corporel, même si les mots et le sens nous échappent ! Comment l’aider à sortir de cet apparent manque de communication ? Comment oser investir le toucher autrement qu’au décours d’un autre acte de soin ? Comment réinvestir le toucher au décours des actes de soins courants ! Face à ce questionnement à la fois implicite et explicite des soignants, à ma propre analyse conceptuelle de l’orientation des soins pour cette population ciblée, j’ai rtincontré le Cadre infirmier de l’Unité que j’avais formé au toucher-massage de réflexologie et avec laquelle j’échangeais régulièrement sur notre pratique respective au sein du service de gérontologie. Nous référant à nos antécédents de pratique du toucher-massage de réflexologie (Annexe 1) et aux bénéfi- ces non négligeables obtenus face à des problématiques en lien avec des altérations de la communication et/ou des perceptions sensorielles, l’isolement social et la perturbation de l’image corporelle, nous avons envisagé de recourir à cette approche pour enrichir les réponses possibles de soins, face aux problématiques précitées spécifiques aux personnes âgées de l’unité souffrant de DTA. Néanmoins, même si nous pratiquons régulièrement le massage de réflexologie, notre expérience est quasi inexistante en ce qui concerne cette population de patients atteints de démence de type Alzheimer. Alors, est-ce une approche judicieuse ? D’autres équipes ontelles travaillé sur le sujet 3 A notre connaissance, peu ou pas d’études font état d’interventions de toucher-massage de réflexologie auprès de cette population, bien que celles-ci soient aujourd’hui courantes dans la pratique infirmière comme moyen privilégié d’entrer en contact avec les bénéficiaires de soins. Les interventions de toucher affectif ou autres formes de toucher auprès des personnes âgées atteintes de déficits cognitifs, sont peu décrites. Devant ces différentes considérations éthiques et notre conviction profonde que cette approche peut être bénéfique pour communiquer autrement avec une personne souffrant de ces symptômes, nous ne pouvons approfondir nos connaissances et pratique qu’en entreprenant un travail de recherche clinique en Soins Infirmiers sur le mode descriptif, afin de : - décrire les effets de cette action de stimulation non verbale associant le toucher-massage de réflexologie sur les réactions verbales, non verbales et comportemental& intra-individuelles et collectives de cette population ciblée ; - être à même de dégager des critères en faveur de bénéfice positif ou d’absence de bénéfice pour une future recherche ; - enfin, d’en mesurer les perspectives pour l’équipe référente. Recherche en soins infirmiers N”49 -juin 1997 1.2 Question de recherche « Quelles sont les répercussions d’une stiriwlation non verbale associant le toucher-massage réflexologique sur l’expression des comportements dysfonctionnels de la personne âgée souffrant de déficits cognitifs,en lien avec une démence de type Alzheimer et hébergée en long séjour 3 u. Sous-questions l Concernant la perso”ne 1.4 Définition des termes Personne âgée hébergée en long séjour Nous parlons ici d’homme ou de femme de plus de 65 ans vivant dans une même unité fermée d’un service de long séjour gérontologique. âgée 1. Quelles sont les réactions non verbales face à cette intervention ? 2. Quelles sont les éventuelles réactions verbal& à cette intervention ? face 3. Quelles répercussions cela entraîne-t-il sur les comportements dysfonctionnels ? Y-a-t-il diminution, augmentation de ceux-ci ? 4. Quelles répercussions sur la vie quoti&nne e t l a satisfaction des besoins fondamentaux ? 5. Y a-t-il des mouvements qu’elle supporte mal ! . concernant l’équipe soignante référente 6. Quelle place l’équipe soignante donne-t-elle à cette activité ! 7. Quel questionnement cela induit-il dans l’équipe ? 8. Quelles répercussions cette activité a-t-elle sur la vision des soins à dispenser que se fait l’équipe ? l -- Variable dépendante : les réactions verbales et non verbales qui induisent une modification des comportements dysfonctionnels du sujet qui reçoit le massage. Concernant les investigatrices 9 . Quels sont, à partir de la technique initiale du touchermassage de réflexologie, les éventuelles adaptations à faire pour rejoindre la personne âgée démente ? 10. Quelles sont les adaptations comportementales avoir pour pouvoir donner ce massage 3 à 11. Quelles sont les répercussions de cette activité sur 6 mois, sur la conception des soins des investigatrices ! ‘-‘.j 1.3 Hypothèse de recherche Déficits cognitifs Ensemble de symptômes d’ordre mental pouvant se traduire, à différents degrés d’intensité et de,présence, par des pertes de mémoire, des perturbations de la pensée, des difficultés de jugement, d’attention, de concentration, de la désorientation temporo-spatiale et, quelquefois, de la labilité émotionnelle et des troubles du langage. Démence Le terme de démence désigne un tableau clinique qui implique une détérioration globale des fonctions cognitives survenant dans un état de conscience normal. Cette détérioration est d’une gravité suffisante pour avoir des répercussions sur le comportement social, professionnel et sur la personnalité. Le DSM Ill (Annexe 2.A) précise les critères s’appliquant au diagnostic de démence. C’est sur cette référence que nous nous appuyons pour parler de démence. Démence de type Alzheimer (DTA) Le diagnostic de cette démence s’effectue en éliminant les autres affections qui entraînent des symptômes semblables. La DTA est un type de démence dont l’issue est irrémédiable actuellement. Nous nous référons aux Critères de diagnostic de la maladie d’Alzheimer établis par la NINCDS ADRDA (Annexe 2.B) pour parler ici de démence de type Alzheimer. Stimulation Chez la personne âgée hébergée en long séjour, atteinte de déficits cognitifs liés à une démence de type Alzheimer, la stimulation non verbale, et plus particulièrement le toucher-massage incluant le massage réflexologique, diminue transitoirement l’expression des comportements dysfonctionnels. - Variable indépendant@ : l’action de toucher-massage réflexologique décrite. non verbale Action de stimuler, d’accroître l’activité de la fonction sensori-perceptuelle par l’intermédiaire du recours aux différents sens (ouïe, vue, odorat, toucher) visant à augmenter les interactions entre le résident, I’investigatrice, l’environnement et à encourager une forme différente de communication centrée sur la pr&ence, l’écoute et le respect du rythme de celui qui reçoit la stimulation. Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE 2. CONTEXTE DE LA RECHERCHE Toucher-massage de réflexologie Cette forme particulière de toucher-massage s’entend telle que définie dans son aspect conceptuel (Chapitre Récession des écrits : paragraphe 2.1.7) et dans sa description technique (Chapitre Méthodologie : paragraphe 3.5 et annexe 1 .D). 2.1 Récension des écrits 2.1 .l Préapbule Comportements dysfonctionnels Deux démarches ont permis de réaliser cette récension : La personne âgée atteinte de démence a des troubles fonctionnels qui entraînent des comportements qualifiés de dysfonctionnels parce qu’ils l’empêchent d’accomplir ses activités quotidiennes, sociales et/ou professionnelles de la même façon qu’avant sa maladie. Le qualificatif de « dysfonctionnel » ne fait pas référence à une éventuelle norme sociale à laquelle la personne âgée ne se conformerait pas. - Plus de 180 articles ou publications de langue francophone ont été étudiés. N’ayant trouvé aucune référence de publication concernant directement le thème de recherche, cinq orientations ont guidé notre quête : Trois grandes sources de facteurs induisent les comportements dysfonctionnels (Annexe 2.C) : 2. celles concernant les déficits cognitifs de la personne âgée et les comportements dysfonctionnels associés 1. les publications concernant les démences, - facteurs étiologiques (lésions cérébrales) ; 3. les publications concernant la communication chez la personne âgée, et plus particulièrement les troubles de communication associés aux déficits cognitifs, - facteurs contribuants individuels (données biographiques, réactions émotives à la DTA, état physique général) ; 4. celles relatives au toucher comme moyen de communication non verbale, - facteurs contribuants environnementaux knvironnement physique, social). 5. enfin celles traitant de la réflexologie. Les manifestations dysfonctionnelles sont clairement conceptualisées dans le paragraphe 2.1.5 de la récension des écrits qui fait ici référence. - La rencontre de collègues québécoises infirmières qui ont effectué des travaux de recherche proches de notre propre thème de travail : Réactions non verbales (Annexe 8) v Diane SAULNIER, M. SC ., Directrice du Service de Soins Infirmiers du Centre Hospitalier Côte des Neiges (Montréal), auteur d’un mémoire de maîtrise intitulé : « Réactions au toucher affectif de I’lnfirmière des personnes âgées qui émettent des cris répétitifs », réalisé en février 1989. Réactions observables chez la personne âgée atteinte de déficits cognitifs en lien avec une DTA tels que mouvements de la tête, mimiques faciales, mouvements des yeux, gestes des mains, postures corporelles, respiration ; ces réponses peuvent se manifesterdurant la séance et 15 minutes post-activité. l Louise FRANCOEUR, M. SC ., Infirmière Clinicienne Spécialisée au centre Hospitalier Côte des Neiges (Montréal), co-auteur, avec Francine DUCHARME, Ph. D. (Professeur Agrégé à la Faculté des Sciences Infirmières - Université de Montréal) et Diane BLANCHARD, B. SC . (Candidate à la maîtrise à la Faculté des Sciences Infirmières - Université de Montréal), d’un Rapport Synthèse d’un Projet Pilote intitulé : « Evaluation des effets de /a thérapie de validation », effectué en septembre 1992 et subventionné par le Comité Aviseur pour le Développement de la Recherche Clinique (CAREC) - Centre Hospitalier Côte des Neiges. Réactions verbales (Annexe 8) Réponses sonores émises par la personne âgée telles que syllabes, phrases, paroles, chants, cris ou autres bruits émis durant la séance et 15 minutes post-activité. Consignes aux lecteurs: Dans les chapitres qui suivent, les citations bibliographiques se présentent sous deux formes : - soit par numérotation entre parenthèses avec renvoi en bas de page précisant le nom de l’auteur et I’ann& concem&; - soit par r6fkence d’emblk dans le texte, au nom de l’auteur suivi de I’ann& concernée entre parenthèses. Les citations et réf&ences d’auteurs sont clasr&s alphabétiquement dans la bibliographie en fin d’ouvrage. / 1 Leur parfaite maîtrise de la langue anglophone garantit la fiabilité de leurs citations de références bibliographi- 5 r7’,TTIII L ,i Recherche en soins infirmiers N” 49 -Juin 1997 .’ - ques et contourne notre propre difficulté de lecture et de compréhension de la langue anglaise, SOU~& d’erreurs, d’interprétation et de non sens. Avec leur accord, nous utilisons, dans notre récension, leur prop_re travail de récension pour compléter le nôtre. 2.1.2 Généralités L’accroissement démographique des personnes âgées de plus de 65 ans se manifeste depuis quelques années dans la plupart des pays industrialisés. Les raisons d’hospitalisation de ces personnes sont diverses. Dans la majorité des cas, ce sont les pertes d’autonomie, associées à un faible réseau de support social qui constituent les principales probabilités de placement (1). Les personnes âgées qui vivent en institution présentent, à différents degrés, des déficits fonctionnels, sensoriels et cognitifs. Lorsque ces déficits sont importants, les personnes âgées requièrent généralement des soins de suppléance réguliers et adaptés (2). Même si la recherche dans le domaine des soins aux personnes atteintes de démence progresse, la démence de type Alzheimer demeure une maladie pour laquelle aucune thérapeutique n’a été découverte pour les formes sévères. Si les dimensions biologiques de cette démence ne peuvent être actuellement modifiées, ses composantes psychosociales peuvent être à l’origine d’interventions palliatives visant à améliorer la qualité de vie des personnes âgées qui en sont atteintes, de même que celle de leurs soignants référents (3). 2.1.3 Déficits cognitifs chez la personne âgée Les déficits cognitifs chez la personne âgée ont suscité ces dernières années de nombreuses études scientifiques. Plusieurs disciplines, entre autres la Gérontologie (41, la Médecine (5), la Psychologie (6) et la Psychiatrie (7), se sont intéressées aux diverses dimensions neuro-psycho-sociales de ces déficits. L’expression « déficits cognitifs » tend à remplacer le terme « confusion », encore largement utilisé par les (1) KANEetal., 1984; KRAUSetal., 1976; ROSIN, ,977. (2) KRAUS et al., 1976b. (3) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D., ,992. (41 ZARIT, 1980. (5) COULL, 1x34; KANE et al., 1984. (6) HUSSIAN, 1981. y;,;LJTLER, 1982 ; CURLAND, 1982 ; COHEN et EISDORFER, intervenants dans le domaine de la santé (8). Dans une revue des écrits, ROUX et LEVESQUE (1985) expliquent I’iinbroglio qui entoure ce terme. Elles précisent que les ambigüités et imprécisions attribuées au mot f< confusion » ont largement contribué à obscurcir les connaissances sur le fonctionnement cognitif des individus âgés. Même si la science a fait des acquis considérables en la matière, l’étude de BRADY (1987) signale l’inaptitude des infirmières et du personnel soignant à évaluer correctement l’état confusionnel des patients. Selon cet auteur, sur les 26 employés d’une résidence pour personnes âgées, un seul membredu personnel soignant a réussi à interpréter sans erreur les comportements et les caractéristiques du niveau confusionnel d’un bénéficiaire. WOLANIN (1983) précise que les soignants observent fréquemment la présence de symptômes confusionnels chez leurs patients, mais qu’ils ne s’accordent pas sur la description de ces symptômes, car ce terme est trop imprécis et subjectif. Pour éviter de tels désaccords, KANE et al. (1984) suggèrent d’ajouter à l’expression « détériorations cognitives » une description complète et détaillée des diverses manifestations cliniques observ6es chez les personnes âgées étiquettées « confuses ». Ces auteurs mentionnent qu’au cours du vieillissement, le fonctionnement cognitif des individus peut être Iégèrement altéré. Cependant, si les déficits sont sévères à un point tel qu’ils affectent le fonctionnement quotidien et professionnel, il y a lieu, selon KANE et al. (19841, de présumer une atteinte cérébrale d’origine organique ou fonctionnelle. Les causes de ces désordres cérébraux sont multiples et plus de 50 maladies pourraient en être à l’origine, telles que les démences ou le délirium (9). ROUX et LEYESQUE (1985) rapportent que les troubles cognitifs ne sont pas toujours l’apanage d’un seul facteur, mais résultent bien souvent d’une interaction multifactorielle. Les médicaments, les troubles émotifs ou affectifs, les désordres métaboliques ou endocriniens, les atteintes sensorielles, les déficiences nutritionnelles, les traumatismes ou tumeurs, les complications artériosclérotiques, représententtous des facteurs susceptibles de provoquer des perturbations intellectuelles (10). Ces perturbations dénotent une grande variabilité entre les individus, tant du point de vue de l’intensité des symptômes qu’au niveau de leur apparition (11). Cette (8) BRADY, 1987 ; WOLANIN, 1983. (9) KATZMAN, 1978. (10) COULL, 1984 ; KANE et ai., 1984. (11) BVTLER, 1982. Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997 BÉNÉFICE La THÉRAPEUTIQUE DUfacultés TOUCHER-MASSAGE perte progressive des cognitives entraîne DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE àDÉMENTE des problèmes de communication associés la détérioration des capacités de compréhension et d’expression diversité individuelle explique en partie la difficulté qu’éprouvent les milieux cliniques et scientifiques à distinguer les différents symptômes qui, bien souvent, se chevauchent entre les maladies (12). La perte progressive des facultés cognitives entraîne Le DSM Ill, manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’Association Américaine de Psychiatrie (1987) tente depuis quelques années de clarifier les ambiguïtés de la terminologie. II permet également d’identifier, parmi plusieurs signes et symptômes qui se recouvrent, le type d’atteinte cérébrale manifestbe par la personne âg&e. Ce système de classification (DSM Ill) propose une distinction entre les expressions isolément, l’atteinte cognitive n’explique pas, à elle seule, tous les comportements des personnes atteintes de démences. La qualité des interactions avec I’environnement peut influencer la nature des comportements présentés par ces personnes (20). Même s’il est de plus en plus reconnu que les résidents des centres de soins de longue durée, atteints de démence, nécessitent des interventions adaptées à leur condition, les problèmes de communication et de comportement de ces résidents constituent des phénomènes complexes pour lesquels les soignants et les familles se retrouvent le plus souvent démunis. « syndrome cér&ra/ organique » et « trouble mental organique 8. Les syndrômes cérébraux organiques, selon la nouvelle nomenclature du DSM Ill, d&ignent un ensemble général de signes et symptômes psychologiques ou comportements dont I’étiologie demeure encore inconnue ou tout au plus lorsqu’il existe des présomptions de diagnostics. Les syndrômes démentiels et le syndrôme du délirium constituent des exemples de syndromes cérébraux organiques les plus fréquemment rencontrés chez les gens âgés (13). L’expression « trouble mental/organique » est plus spécifique. Ell,e se réfère davantage à une affection cérébrale dont la cause est connue, par exemple la démence par multi-infarctus ou le délirium dû a un sevrage alcoolique (14). Ainsi, en général, les personnes atteintes de détériorations cognitives pr&entent des troubles de mémoire pouvant conduire à de la désorientation temporo-spaciale, des perturbations de la pensée, des difficultés de jugement, d’attention et de concentration, ainsi qu’une labilité emotionnelle observée par exemple dans les cas de confusion ou dans la maladie d’Alzheimer (15). Le traitement de ces diverses atteintes cérébrales varie selon le type et I’étiologie de la maladie. Lorsque la cause est connue et la maladie partiellement réversible, comme dans le cas de certaines démences, le choix thérapeutique s’ktablit alors en fonction du facteur causal (16). Lorsque le type de démence s’avère irréversible, comme dans la demence sénile de type Alzheimer (DSTA), et qu’aucun traitement préventif ne soit connu, le plan d’intervention demeure donc essentiellement symptômatique ou de support (17). (12) (13) (14) (15) CURLAND, 1982. GURLAND, 1982. BUTLER, 1982. BUTLER, 1982 ;MILLER, ,980; SLOANE, ,980 ;ZAR,T, (16) KANE et al., 1984. (17) BARNES et RASKIND, ,984. (18) et à l’atteinte du langage (19). Dans les centres d’accueil, les résidents souffrant de déficits cognitifs peuvent atteindre plus de 50 % de la clientèle âgée de 65 ans et plus (21). Parmi des personnes âgées, plusieurs présentent des difficultés de communication parfois très importantes (22). La démence entraîne également des comportements dysfonctionnels empêchant la personne d’accomplir ses activités quotidiennes et sociales de façon habituelle. L’errance (23), l’agressivité (24), l’apathie (25) et les réactions catastrophiques (26) en sont quelques exemples. Certains de ces comportements dysfonctionnels ou perturbateurs sont augmentés par le manque d’habileté des soignants et des membres de la famille à décoder les messages traduits par ces comportements (27). Pourtant, en accord avec la perspective théorique de WATZLAWICK (28) selon laquelle tout comportement a la valeur d’un message, on peut postuler que la personne atteinte de déficits cognitifs essaie, à sa ma- (18) METELLUS, 1986; SMITH, MURDOCH et CHENERY, 1987. (19) LEE, 1991 ;RICHARDSON et MARCQUARDT, ,985. (20) YLIEF, GYSELYNCK-MAMBOURC, ,984 ; ZARIT, ORR et ZARIT, ,985. (21) GURLAND et CROSS, 1982 ; LEFEBVRE-GIROUARD, 1986. (22) KANE et al., 1984. (23) HIATT-SNYDER, RUPPRECHT, PYREK, BREKHUS et MOSS, 1978 ; RADER, 1987. (24) COHEN-MANSFELD et BILLIC, 1986; HUSSIAN, 1986. (25) C W Y T H E R , ,985. ,980. (26) BURNSIDE, 1981 ; MACE et RABINS. 1981. (27) RADER, 1987. (28) WATZLAWICK, BEAVIN Recherche en soins infirmiers No49 -~Juin 1997 et,ACKSON, ,972, nière et avec ses limites, de communiquer verbalement et non verbalement avec son environnement (29). 2.1.4 Troubles de la communication asso&és déficits cognitifs chez la personn6 âgée aux Le langage et la fonction de la communicatiïx ne sont pas endommagés chez un sujet âgé normal (30) mais les atteintes cérébrales d’origines variées peuvent priver totalement un individu de l’usage de la parole ou perturber considérablement son comportement verbal (31). Le processus pathologique cérébral, propre à la démence sénile de type Alzheimer, entraîne de nombreux problèmes au niveau du langage et de la communication (32). Toutefois, peu de recherches ont été effectuées sur les capacités résiduelles des déments en regard de leurs habiletés de communication. Dans son interprétation du langage des déments, METELLUS (1986) note le caractère hétérogène des altérations du langage chez ces patients. II a identifié certaines caractéristiques du langage propres à ces personnes, telles que la pauvreté du discours se traduisant par l’utilisation de mots « fourre-tout )? (choses, trucs, etc.) et de réponses approximatives, la réduction du vocabulaire et la difficulté à trouver le mot juste, l’incohérence des énoncés et la persévération des idées, la labilité de l’attention et les troubles de mémoire. Cet auteur souligne que le discours du dément tire sa particularité du fait qu’il ne se soumet plus aux différents rapports temporels impératifs de la communication ; le langage, propre à chaque dément, ne fait qu’exprimer l’effort rendu nécessaire par la maladie pour ménager la situation et supprimer l’anxiété (33). METELLUS (1986) souligne également que, malgré des décennies de recherche sur le sujet, très peu d’acquis permettent aux praticiens une réelle compréhension de ces différents langages. II explique cette con$atation par le fait que les instruments de mesure utilisés sont peu efficaces pour évaluer le langage propre à chaque individu souffrant de démence. Ces outils de mesure, dont les tests neurologiques, psychologiques, ou linguistiques ignorent, selon lui, le caractère subjectif des patients, leurs expériences, leurs connaissances, leurs cultures ou tout ce qui a une relation étroite avec leur vécu; Selon le même auteur, les études sur le sujet sont, de nos jours, de plus en plus précises en regard de l’analyse de la forme des messages (sémantique, lexique, syntaxe, etc.), mais elles ne révèlent rien de nouveau.~ la manière de percevoir et de comprendre ces messages. La plupart des écrits qui traitent des problèmes.de langage chez les personnes atteintes de déficits cognitifs offrent, en effet, une grande variété d’informations techniques sur les difficultés d’expression éprouvées par ces gens âgés. Par ailleurs, malgré cet éventail de données scientifiques, les chercheurs font consensus et relient ces troubles de langage à l’atteinte du tissu c&ébral et à l’effritement de la pensée et de la mémoire chez les individus souffrant de détériorations cognitives (34). Chez les déments, les mots deviennent étrangers ; ils apparawent en raison d’une ressemblance auditive, visuelle ou motrice. La signification des mots est atteinte et des néologismes se créent. Le langage ainsi perturbé se caractérise par une pauvreté du discours, une incohérence des énoncés, une désintégration des mots et une itération verbale très stéréotypée (35). JOYNT et SHOULSON (1985) spécifient que les problèmes de langage constatés dans la démence sénile de type Alzheimer (DSTA) surviennent au début de la maladie. Ces problèmes se traduisent par des difficultés à trouver les mots ; par exemple, des substitutions phonétiques peuvent être faites ou les noms des choses peuvent être mal identifiés. Ces auteurs mentionnent également une diminution progressive des capacités d’expression et de compréhension du langage conduisant à une communication verbale beaucoup plus simplifiée. A la pauvreté graduelle du vocabulaire et à la simplification des termes est associée une altération de l’écriture et de la lecture. Plus récemment, LEE (1991) a décrit les domaines de connaissance du processus de la communication atteints chez la personne démente. II semble que ce soit la connaissance sémantique, c’est-à-dire la compréhension de la signification des mots et des phrases, de même que la connaissance pragmatique, c’est-à-dire la connaissance qu’a I’individu de l’utilisation du langage et son habileté à reconnaître les intentions et les buts de l’émetteur du message, qui soient les plus affectées. La connaissance phonologique, soit l’utilisation correcte des sons du langage et les règles d’emploi, ainsi que la connais- (29) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D., ,992, (30) BAYLES et al., 1985 ; SCHOW et al., 1978. (31) METELLUS, ,986. (32) BURNS et BUCKWALTER, ,988. (33) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D., 1992. (341 APPELL ef al., 1982 ; DRACHMAN, 1980 ; EMERY et EMERY, 1983 ; HIER et al. 1985 ; KANE et al., 1984 ; MARTIN et FEDIO, 1983 ; MILLER, 1980 ; PIETRO et GOLDFARB, ,985 ; SLOANE, 1980 ; STEVENS, 1985. (35). METELLUS, 1986. Recherche en soins infirmiers b49 -juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE sance syntaxique, soit la connaissance des règles grammaticales, semblent touchées dans une moindre mesure par la pathologie démentielle. BAYLES et TOMOEDA (1991), dans une étude longitudinale effectuée auprès de 99 soignants naturels de patients atteints de maladie d’Alzheimer, rapportent que les principaux problèmes identifiés par ces soignants, en regard de la symptômatologie linguistique et de leur parent malade sont, par ordre d’importance : - la difficulté à trouver le mot juste, - la difficulté à nommer l’objet, - la difficulté à rédiger un texte significatif, - l’incapacité à compléter une phrase, - la non reconnaissance de l’humour, - une conversation portant sur des sujets inappropriés, - la difficulté à comprendre ce qui est écrit, - la tendance à prononcer des phrases dénuées de sens. Etant donné qu’une corrélation étroite existe entre la gravité des troubles de langage et le degré d’atteinte cérébrale (36), BAYLES et son équipe (1985) suggèrent de se référer à ces désordres du langage comme indice diagnostique de la présence et de la gravité des démences séniles. II semble néanmoins que la personne atteinte de déficits cognitifs essaie, à sa manière, de communiquer avec son environnement de façon non verbale, c’est-àdire en présentant des comportements n’impliquant pas l’utilisation du langage parlé, tels le toucher, le geste, la posture, le silence, la distance sociale et I’expression des yeux et du visage (37). WHALL (1953) suggère que, des trois modes de perception de l’expérience identifiés par SULLIVAN (19531, soit le prototaxique, le parataxique et le syntaxique, les personnes atteintes de déficits cognitifs perçoivent le monde environnant selon le prototaxique et la parataxique. Plus spécifiquement, elles peuvent percevoir les intentions et les émotions de l’émetteur, sans nécessairement comprendre le langage utilisé (prototaxique) et comprendre et généraliser un aspect de l’environnement à un autre (parataxique). Le mode syntaxique, qui demande symboles et langage, est souvent plus difficile à utiliser pour ces personnes. Ceci signifie qu’à défaut de comprendre les mots, la personne atteinte,de déficits cognitifs conserve la capacité de capter des signes non verbaux et demeure sensible au climat et à la façon « d’être » du soignant (38). HOFFMAN et al. (1985) ont émis l’hypothèse que les malades déments répondent à une communication non verbale aussi efficacement que des sujets non déments. L’échantillon de leur étude comprenait dix sujets non déments (contrôle), sept sujets souffrant de démence modérée et trente sept sujets souffrant de démence sévère, évalués à l’aide du~test dé statut mental de FOLSTEIN (39). L’intervention consistait à entrer en contact avec chacun des sujets selon deux styles affectifs différents, soit en présentant : 1. une condition plaisante où l’interlocuteur avait une expression faciale calme, plaisante et ouverte, interpellait le sujet par son nom sur un ton doux et donnait une poignée de main ferme, 2. une condition déplaisante où le visage avait une expression de colère, les sourcils fronçés, le nom du sujet était prononcé d’une manière rude et le poignet saisi brutalement. Les deux interventions étaient répétées trois fois, selon un ordre aléatoire, pour chacun des sujets ; les réponses étaient évaluées à l’aide d’un enregistrement vidéo en termes de changements de posture, ajustements de la tête, expressions faciales et contacts visu+. Les résultats de cette étude ont démontré des réponses non verbales aux stimuli similaires chez les sujets déments et non déments (les sujets atteints de démence sévère présentant toutefois davantage de variabilité dans leurs réponses). Tous les sujets présentèrent une tentative de réponse verbale. Un message non verbal positif amenait des réponses verbales et non verbales positives, tandis qu’un message négatif entraînait des comportements de retrait. MACE (1989) a obtenu des résultats semblables, à l’occasion d’un projet pilote, en filmant un groupe de patients souffrant de maladie d’Alzheimer, lors de leurs occupations habituelles dans un centre de jour, et en évaluant leurs comportements verbaux à l’aide du « facial Action Coding System » (40). Les sujets présentaient des expressions faciales normales en intensité.et en fréquence et appropriées à la situation. Même les malades les plus détériorés continuaient à utiliser un (38) LEVESQUE, ROUX et LAUZON, ,990. (36) EMERY et EMERY, 1983 ; HIER et (37) DUCHARME al., 1985. (F.1, FRANCOEUR (L.1, BLANCHARD CD.), 1992. (39) FOLSTEIN, FOLSTEIN et McHUCH, 1975. (40) EKMAN et FRIESEN, ,978. langage corporel et des expressions faciales pour communiquer leurs émotions. Dans la maladie d’Alzheimer, les incapacités progressives de la personne âgée d’enregistrer et d’interpréter les messages l’incitent à réduire sa participation aux échanges sociaux (41). La difficulté d’évaluer adéquatement les perceptions des personnes âgées qui présentent des déficits cognitifs, explique en grande partie l’absence des recherches à ce niveau. Les conséquences des troubles du langage sur l’estime de soi, les sentiments ou les réactions psycho-sociales de la personne âgée, demeurent inconnues. L’interprétation des messages relève de chaque interlocuteur. BARNETT (197213) considère que la maladie en général, l’hospitalisation, l’avènement d’un état de dépendance et l’incapacité d’assumer la responsabilité de ses activités journalières, contribuent à rendre anxieuse la personne malade. Pour composer avec ces événements anxiogènes, la personne âgée préfère, selon FEIL (19821, revivre en pensées les périodes les plus agréables de sa vie ; c’est pourquoi elle parle souvent de son passé. LYONS (1984) décrit la lutte intérieure vécue par les personnes âgées aux prises avec les désordres mentaux causés par les maladies dégénératives du cerveau. Dans son exposé, cet auteur se fait le porte-parole du malade. II aborde les pertes de dignité et d’identité personnelles qu’éprouve la personne âgée en situation de dépendance face à autrui. LYONS présume également que ces personnes vivent des émotions d’agacement et d’humiliation, du ressentiment, des craintes devant la solitude et face aux difficultés de comprendre et de communiquer. Toujours en adoptant la perspective du malade, LYONS décrit les sentiments que le bénéficiaire âgé ressent devant le négativisme d’autrui, les interprétations erronées du comportement et les demandes d’aide incomprises. Les observations cliniques de BARTOL (19791, auprès des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, indiquent la présence de frustration et d’irritabilité. Ces manifestations se produisent lorsque les patients ont de la difficulté à s’exprimer ou à comprendre les instructions, les questions ou les informations transmises. mémoriser les messages. Elle n’arrive pas à identifier les choses, à effectuer les mouvements désirés pour prendre un objet, & calculer, à écrire, à lire ou à parler spontanément. Cet auteur croit que ces difficultés ne sont pas dûes uniquement à la gravité des détériorations cognitives, mais qu’elles peuvent être causées ou am,plifiées par des interférences au niveau de la communication. Ces interférences seraient reliées à l’isolement de la personne âgée. L’absence de stimulation ou d’échanges verbaux fréquents constitue un véritable cercle vicieux où I’individu a peu d’occasions de s’exprimer et de se faire comprendre. SHANCH (1973) cite quelques-unes de ces interférences en milieu hospitalier. Elle note l’importance accordée aux soins physiques par rapport aux activités de communication. Elle signale la faiblesse des échanges verbaux où le patient a peu de chances de parler, de répondre, de lire, de voir des images ou de se faire appeler par son nom personnel. L’effet routinier des soins, le manque d’attention et d’affection et la non-reconnaissance - de la part des infirmières - des handicaps physiques, psychologiques et environnementaux des bénéficiaires âgés aux prises avec des difficultés de langage, contribuent à entraver les interactions verbales et à nuire au processus de réadaptation. Plusieurs infirmières en milieu gériatrique, dont BRADY (19871, BURNSIDE (1973), PRESTON (19731, RICHARDSON (1983). WOLANIN et PHILLIPS (1981). tentent d’évakr et de comprendre le langage diffikiii des personnes âgées confuses. Cette préoccupation est également partagée par des infirmières œuvrant en psychiatrie. PHILLIPS (1966) mentionne que la principale difficulté de l’infirmière, lorsqu’elle communique avec les personnes dont l’état de santé mentale est atteint, est de percer leur langage intérieur, de comprendre les significations de leurs actions, gestes ou rituels. Cette difficulté s’amplifie lorsque la communication verbale est absente ou altérée. Ainsi, la perte des acquis linguistiques produit une réelle dépendance des moyens non verbaux (42). PRESTON (1973) ajoute que les difficultés apparaissent parce que la personne âgée souffrant de syndrôme cérébral organique ne parvient pas à enregistrer et à BURNSIDE (1973) note qu’un simple geste chaleureux, comme mettre la main sur l’épaule, peut aider la personne âgée davantage que bien d’autres techniques complexes. BARTOL (1983) suggère diverses approches, combinant la communication verbale et non verbale. Selon elle, pour établir une bonne relation avec la personne âgée confuse, il faut observer certaines (41) EMERY et EMERY, 1983. (42) BARTOL, 1979. Recherche en soins infirmiers N-49 -Juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE étapes, entre autres prononcer le nom de l’individu, lui toucher le bras ou la main, conserver un contact visuel, sourire, lorsque le contact est obtenu et répéter les mots-clés. pie). Le recours à une médication psychotrope (58 %), et l’utilisation de contraintes physiques (47 %) étaient les interventions les plus couramment utilisées pour remédier à ces problèmes de comportement. 2.1.5 Comportements dysfonctionnels liés aux déficits cognitifs de la personne âgée Très peu de recherches empiriques ont été effectuées sur la nature des comportements dysfonctionnels présentés par les personnes démentes, et sur les stratégies d’interventions non médicales pour y remédier. L’errance, l’agitation, l’agressivité, les cris et l’apathie sont parmi les comportements qui ont fait l’objet d’investigations. Plusieurs auteurs affirment que les personnes atteintes de déficits cognitifs sont sensibles aux comportements et attitudes des individus les entourant, et que certains comportements dysfonctionnels qu’ils présentent sont occasionnés, en partie, par une incompréhension qu’ont ces individus du sens de leurs comportements (43). Ces comportements dysfonctionnels peuvent avoir une origine cérébrale, mais résultent souvent d’une interaction maladroite entre la personne et son environnement; en ce sens, ils sont considérés comme une forme de communication de la personne démente. Les problèmes d’errance, d’agitation et d’agressivité, de cris répétitifs et d’apathie, sont des comportements dysfonctionnels se présentant fréquemment chez ‘les personnes atteintes de déficits cognitifs. Les réactions catastrophiques sont également fréquentes chez ces personnes. Celles-ci impliquent plus spécifiquement une réponse psychologique de l’organisme à une situation d’échec (44) ou une réaction d’anxiété pouvant prendre différentes formes, telles la colère, les pleurs, l’agressivité, l’agitation excessive (45) ou encore I’apathie et le retrait (46). Ces réactions semblent survenir lorsque les demandes de l’environnement sont trop élevées pour les capacités résiduelles de la personne démente (471, ou encore lorsque la personne manifeste des difficultés à s’exprimer de façon appropriée. ZIMMER, WATSON et TREAT (1984) ont étudié la prévalence de ces comportements dysfonctionnels dans les « nursing homes » américains, auprès d’un échantillon représentatif de 1 139 sujets provenant de 42 établissements. Un comportement dysfonctionnel était défini comme étant tout problème survenant plus d’une fois par semaine et demandant une attention constante et active de la part du personnel soignant. Un total de 64,2 % des sujets présentaient de tels comportements, dont 22,6 % étaient considérés comme étant sérieux (comportement agressif par exem- L‘errance Le comportement d’errance se définit comme la tendance à se déplacer continuellement avec ou sans but, de façon désorientée, tentant ainsi de satisfaire les besoins sociaux émotionnels et physiques. HIATT-SNYDER et al. (1978) ont été parmi les premiers auteurs à étudier ce comportement. Suite à des observations cliniques effectuées auprès de huit résidents errants (groupe de ckntrôle), ces auteurs ont décrit plus spécifiquement trois types de comportement d’errance, soit : 1. l’errance avec but, la personne cherchant constamment quelqu’un ou quelque chose ; 2. l’errance visant à se tenir occupé, la personne semblant manifester le désir de faire quelque chose, ou faisant des gestes répétitifs ; 3 . l’errance sans but, la personne se déplaçant sans but ou raison apparente. MAILLOUX et LEVESQUE (1988) ont également décrit les comportements d’errance de huit résidentes âgées vivant en centre d’accueil. Sur un total de trois heures d’observation, échelonnées sur trois jours, les résidentes ont erré en moyenne 2,2 heures et circulaient selon un trajet précis et régulier. Dans la majorité des cas, ces résidentes s’arrêtaient à des endroits où elles étaient susceptibles de croiser d’autres personnes et d’interagir. Les travaux de L. LEVESQUE et Coll. (1990) associés aux observations quotidiennes d’infirmières Cliniciennes du CHCN 148) les invitent à distinguer 4 types d’errance : - Errance avec but et comportement de recherche (43) BARTOL, 1979 SCWAB, ,985. ; BURNSIDE, 1981 ; R A D E R , (44) LEVESQUE et al., ,990. (45) CWYTHER. ,985. (46) MACE et RABINS, ,981. (47) EIECK et HEACOCK, ,988 DOAN et Certains individus veulent retrouver une personne, un lieu ou un objet. Cette idée peut devenir obsessionnelle et occasionner de la tension et de l’agitation. Ces (48) SOUCY O., FRANCOEUR L., CHCH Montréal, 1992. individus ont tendance à se diriger vers lest portes de sortie. Ce sont « les chercheurs de portes de sortie ». Ce comportement s’observe chez un individu nouvellement admis qui veut à tout prix retourner.chez lui. larité du parcours effectué par certains et le but poursujvi lors de ces déambulations : - Errance avec but et comportement d’occupation ou d’auto-stimulation Certaines habitudes antérieures peuvent influencer le comportement d’errance, ce sont : L’errance avec but et comportement d’occupation ou d’auto-stimulation est présentée par des personnes qui cherchent à rester occupées et à accomplir des tâches. Elles ont probablement été actives durant leur vie. Certaines parlent de la nécessité d’accomplir un travail donné tandis que d’autres font effectivement des gestes pouvant évoquer un travail quelconque, par exemple, une dame qui passe son temps à épousseter les différents objets rencontrés sur son trajet. Ce sont des « comportements industrieux » (SNYDER, 1978). Ces personnes manipulent de façon répétitive certains objets dans leurs allées et venues comme s’arrêter pour frotter des poignées de porte. Généralement, elles ne veulent pas s’enfuir. - le recours à la marche pour faire face au stress ou à une décision difficile à prendre, - Errance sans but apparent L’errance sans but apparent est reliée aux individus qui, apparemment, ne poursuivent pas de but. Ils semblent attirés par divers stimuli. Lors de leurtrajet, ils semblent distraits, captés tantôt par un stimulus, tantôt par un autre, selon les activités autour d’eux. Ce comportement s’observe auprès des individus qui craignent de se retrouver seuls. Le comportement « de suiveur » se remarque davantage en présence d’un autre bénéficiaire errant. - Errance liée à I’akathisie L’errance liée à I’akathisieestconsécutive à l’utilisation prolongée de neuroleptiques, surtout certains psychotropes majeurs, comme I’HALDOL et I’ORAP (problème extra-pyramidal). II s’agit d’une « errance d’impatience motrice sans but quelconque ». Le système pyramidal d’une personne ne relève pas de sa volonté ; le ~bénéficiaire est donc incapable de rester en place, de conserver la même position et même, de demeurer assis. Selon L. LEVESQUE et Coll. (1990), l’errance se traduit par « des déambulations répétées, parfois continues, que la personne ,amorce de sa propre initiative et qui peuvent comporter des dangers pour elle ». Les comportements d’errance sont une forme d’expression, une façon de communiquer dont il faut découvrir le sens et le message. Ils expriment un état d’âme. Selon ces mêmes auteurs, il y a un lien potentiel entre ces comportements et le passé de la personne, la régu- l Le hen’avec le passé - les habitudes de travail, - les lieux de travail à proximité de la résidence, - les exercices physiques de marche. l La régularité du parcours Les bénéficiaires parcourent à peu près toujours le même espace et vont davantage aux endroits riches en stimuli. Le concept d’errance est influencé par des caractéristiques de l’environnement; il ne s’effectue pas vraiment au hasard. Les patients sont guidés par des éléments environnementaux qu’ils peuvent reconnaître (de simples stimuli sont efficaces pour eux, telle l’odeur, bien qu’ils soient incapables de lire les numéros de chambres). Les individus vont au hasard ; ils suivent un ,parcours régulier, propre à chacun, qui peut être facilement reconstitué. l Poursuite d’un but Les résidents semblent poursuivre un but, comme aller à la recherche de quelqu’un ou de quelque chose ou vouloir demeurer occupé. Certains auteurs considèrent le comportement d’errance de la personne âgée atteinte de déficits cognitifs comme une façon de communiquer l’ennui (491, la solitude (501, le deuil d’objets ou de lieux familiers (51), ou encore un besoin d’autostimulation (52). Dans les travaux de L. LEVESQUE et Coll. (1990) où la recherche des différents sens attribués à l’errance est analysée à partir des observations cliniques de différents auteurs (HIATT, 1960 ; MACE et RABINS, 1981 ; RADER, DOAN et SCHWAB, 1985 ; COONS, 1988) l’errance pourrait exprimer : (49) BURNSIDE, ,988. (50) RADER et al., 1985. (51) MACE et RABINS, 198, (52) HUSSIAN, 1986. BÉiÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE - l’ennui ou un sentiment d’inutilité ; la personne errante chercherait à s’auto-stimuler ou à occuper son temps de façon industrieuse ; - la solitude et la tristesse qu’engendre le sentiment d’être marginalisé ; la personne errante chercherait alors à fuir une situation qu’elle trouverait difficile à tolérer ; - la peur et l’insécurité occasionnées par la séparation (ou la peur d’être séparé) de personnes et d’objets rassurants sur le plan affectif; le malade errant irait à la recherche des personnes et des objets familiers dans le but d’être rassuré ou apaisé. - un besoin de bouger et une façon de soulager des tensions, - une volonté de s’affirmer en réaction à un milieu qui contrôlerait la personne errante ou qui limiterait ses activités, en recourant trop spontanément à des contraintes dont la valeur thérapeutique est très douteuse, - l’anxiété ou la frayeur causées par des bruits ou par la présence d’un rassemblement de personnes ; dans la vie courante, c’est la situation d’une personne qui ne peut supporter une foule, - l’égarement dans un environnement nouveau ou lorsque les repères ne sont pas adéquats et suffisants pour orienter les personnes démentes ; la personne errante serait désorientée et se sentirait perdue, - la tentative pour se familiariser avec un endroit nouveau ; dans ce cas, il s’agirait plutôt d’un comportement d’exploration avec des signes extérieurs d’errance. On parle donc de comportement d’errance lorsqu’un bénéficiaire marche inlassablement, sans but apparent. Cependant, l’errance n’est pas toujours un problème en soi ; un bénéficiaire peut errer sans chercher à fuir et celui qui fait une tentative de fuite n’est pas nécessairement un bénéficiaire errant. Agitation - Agressivité COHEN-MANSFIELD et BILLIC (1986) ont étudié la fréquence de trois catégories de comportement d’agitation auprès de 66 résidents d’un « nursing home », soit : - l’agitation agressive physique (frapper, mordre), - l’agitation agressive verbale (crier, jurer), Les comportements d’agitation non agressive se sont avérés les plus fréquents, quoique perçus par le personnel infirmier comme étant les moins perturbateurs. Par ailleurs, l’agitation agressive physique, moins fréquente, s’est avérée la plus dérangeante pour le personnel. Les comportements d’agitation ont été attribués aux causes suivantes : - sentiments de dépression, nui et besoin d’attention, frustration, solitude, en- - réponse à un événement, tel le comportement d’un autre résident ou du personnel, - incapacité à effectuer une activité, - conflits non résolus. Les cris Peu d’auteurs se sont attardés à étudier ce comportement dysfonctionnel de la personne âgée atteinte de déficits cognitifs. COHEN-MANSFIELS, WERNER et MARX (19901, dans une étude effectuée auprès de 408 « nursing homes » ont établi que ce comportement dysfonctionnel était positivement associé à un affect dépressif, à une atteinte cognitive, à une incapacité à accomplir des activités de la vie quotidienne (AVQ), à des problèmes de sommeil et à une piètre qualité du réseau social informel de la personne âgée. Les causes de ce comportement ont été attribuées, par le personnel soignant, principalement à une difficulté de communication, plus précisément à des sentiments de solitude, d’ennui et de dépression, à une réaction de séparation d’avec un être cher, à la violation d’un territoire et, enfin, à une frustration face à la difficulté à accomplir les AVQ (53>). SAULNIER (1989) a décrit les cris répétitifs de quinze personnes âgées atteintes de déficits cognitifs résidant en centre d’accueil ou de soins de longue durée. Les cris variaient en intensité, en durée, et selon le moment de la journée ; l’attribution de la cause de ce comportement, telle que pergue par le personnel, était d’ordre physiologique : expression d’un besoin physique (expression de douleur, effets des médicaments), psychologique (demande d’attention, peur, anxiété) ou d’ordre environnemental (réaction à des stimuli tels que bruits, musique). Le but de cette recherche était d’identifier les réactions de la personne présentant des cris à une intervention infirmière de toucher affectif. Ce toucher affectif consistait à maintenir pendant dix minutes, un contact physique entre les mains de l’infirmière et - l’agitation non agressive (errer, demander de I’attention, s’habiller de façon inappropriée). Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997 la main, le bras, l’épaule ou la joue de la personne âgée. (1979) décrit que ce langage particulier se compose de six symboles. Une baisse statistiquement significative de la fréquence et de l’intensité des cris a été obtenue, suite à cette intervention ; les réactions observées lors du toucher étaient non verbales, (tels que des mouvements de la tête, des mimiques faciales, des mouvements oculaires et des gestes de la main), de même que verbales (tels que des syllabes répétitives, des mots incompréhensibles, de courtes phrases ou chants). Le premier symbole est la durée du toucher. WEISS (1979) mentionne que de courtes périodes de toucher ne représentent pas un temps suffisant pour obtenir un niveau d’intégration tactile satisfaisant. Ce niveau d’intégration permet d’augmenter la perception cognitive et affective de son corps. Par contre, de plus longues périodes permettent une connaissance plus détaillée de son corps et de ses frontieres, ainsi qu’une plus grande estime pour son apparence corporelle. WEISS (1979) ne précise pas, cependant, combien de temps doit durer une interaction tactile pour obtenir les effets attendus. L’apathie L’apathie est un état selon lequel la personne ne répond plus aux stimuli habituels (54). Cet état se manifeste plus particulièrement par un refus ou une incapacité de répondre aux questons, de participer aux activités, de quitter la chambre (55). Ce comportement dysfonctionnel de la personne souffrant de troubles cognitifs a été très peu étudié, probablement en raison du fait que ce comportement est peu dérangeant pour I’environnement, et passe le plus souvent inaperçu. COHENMANSFIELD et BILLIG (1986) ont néanmoins identifié une fréquence élevée de comportements apathiques chez les personnes âgées souffrant de déficits cognifs. Suite à la récension de ces écrits, force est de conclure que très peu d’interventions cliniques ont été testées empiriquement afin de réduire les difficultés de communication verbale et non verbale des personnes âgées atteintes de déficits cognitifs, incluant les comportements dysfonctionnels. 2.1.6 Le toucher comme moyen de communication Comme DE VIT0 (1985) l’a rappelé, le non verbal permet de communiquer nos attitudes, nos émotions et notre état présent. Chaque geste, chaque mouvement des yeux, des mains, des muscles du visage, a une signification particulière et traduit la nature même de notre comportement. L’importance du toucher n’est plus à démontrer. Dans la littérature professionnelle internationale, on retrouve les travaux de nombreux auteurs qui ont étudié ce fabuleux moyen decommunication non verbale. Parmi les multiples formes d’expression non verbale, le toucher constitue un moyen de communication très significatif (56). Au même titre que le langage écrit ou oral, c’est un langage à lui seul. Dans ses travaux, WEISS 641 LEVESQUE etai., 1990. (55) C W Y T H E R , 1985. (56) COPSTEAD, 1980. Le deuxième symbole se rapporte aux parties du corps touchées. WEISS (1979) définit ce symbole selon trois dimensions. La première dimension est reliée au seuil de sensibilité ou au degré d’innervation des différentes régions corporelles. La deuxième se rapporte au nombre de régions corporelles touchées : plus ce nombre est grand, plus les sentiments de rapprochement avec autrui et les influences positives d’une personne par rapport à elle-même risquent d’augmenter. La troisième dimension constitue la notion de force centripète ou le degré auquel le centre du corps est touché par rapport aux extrémités ; les bras et les jambes constituent le coeur de la personne où les premières perceptions de soi sont concentrées. Cet auteur signale toutefois que ces trois dimensions sont grandement influencées par les valeurs socio-culturelles et sexuelles attribuées au toucher. Le troisième symbole porte sur la progression des mouvements dans le toucher. L’approche peut être forte, modérée ou graduelle. Une intervention trop brusque peut causer une résistance musculaire; par contre, une approche progressive encourage une discrimination parmi les différentes représentations neurologiques du toucher. Le quatrième symbole se rattache à l’intensité du toucher. L’intensité peut être forte, modérée ou dépen- dante du degré de pression exercé sur la peau. Ces différents niveaux d’intensité provoquent diverses réactions d’hyperexcitabilité des cellules corticales. Une variation entre l’intensité forte et faible procure une meilleure perception et estime de son corps (WEISS, 1975). Le cinquième symbole est relié à la fréquence ou /a somme des touchers qu’un individu exprime tous les jours. WEISS (1979) cite plusieurs études qui indiquent qu’une fréquence élevée procure une estimation posi- ~.~,,~ -. ,.... ,_.. ..,A&,A.. BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE tive de soi-même, une conscience de son corps, un sentiment de rapprochement avec autrui, un développement biologique plus sain, une augmentation de l’habileté cognitive et affective et une identité sexuelle. WEISS (1979) n’indique pas cependant s’il existe un nombre ou une fréquence optimum ou minimum de touchers par jour pour obtenir les résultats escomptés. Le sixième symbole traite des perceptions du toucher. Les sensations que provoque le toucher donnent une impression immédiate de confort ou d’inconfort. Lorsque le contact tactile est plaisant et agréable, l’individu perçoit les parties de son corps comme valables et significatives. Le toucher diffère selon les individus et les situations contextuelles. Toucher une personne dans une occasion particulière ne revêt pas la même signification que dans une autre circonstance ou en présence d’un autre individu (57). Etabli selon des règles ou des conventions, le contact tactile sera perçu différemment selon notre culture, notre âge, notre sexe, notre statut social,... (58). GOODYKOONTZ (1979) mentionne que les infirmières, au même titre que les autres individus de la société, sont influencées par les pratiques culturelles, les relations familiales, leurs propres expériences du toucher et les politiques des établissements de santé. Dans notre société, le toucher reste peu utilisé dans nos relations sociales. SAULNIER cite les travaux de DE THOMAS0 (1971) qui relie cette inhibition aux tabous culturels largement véhiculés autrefois par la religion, les traditions mystiques et la sorcellerie ; le toucher prenait alors la signification de pouvoir réservé à un groupe supérieur de la société. Durant l’ère victorienne et à l’époque de FREUD, le toucher était perçu comme antithérapeutique par les thérapeutes ; il était interprété comme l’expression d’un désir sexuel (59). De génération en génération, les tabous sexuels et socio-culturels se transmettent avec, pour conséquence, le fait que les individus évitent de se toucher, de peur que leurs gestes ne soient interprétés négativement par autrui. Chacun perçoit différemment cette communication non verbale. NGUYEN et al. (1975) et HOLLENDER (1970) expliquent que chez la femme, le toucher effectué par un individu de sexe opposé est considéré comme l’expression d’amitié, de chaleur, d’amour, de (57) JOHNSON, 1965 ; IOURARD et RUBIN, 1968. (58) DE VITO, 1985 ; HALL, 1984 ; HUSS, ,977. (59) MINTZ, 1969; BURTON et HELLER, 1964. réconfort et de protection. La gent féminine est plus réceptive que le sexe masculin aux contacts tactiles en provenance de personnes étrangères. Les hommes craignent plutôt l’envahissement de leur territoire si aucune justification du toucher ne leur est offerte au préalable (60). Selon JOURARD et RUBIN (1968) et ALAGNA et al. (1979), les communications tactiles sont plus fréquentes entre amis ou individus de sexe opposé qu’entre les personnes du même sexe. Toutefois, HODDINOTT et FOLLIN,GSTAD (1983) obtiennent des résultats inverses. Ces derniers expliquent que les tabous entourant les contacts avec les personnes étrangères de sexe opposé, sont plus forts que les préjugés associés aux inconnus du même sexe. Ainsi, selon ces auteurs, toute personne ou professionnel qui désire recourir au toucher pour établir une relation plus étroite avec un individu ou un groupe, doit prendre en considération cette variable ; le toucher peut devenir une expérience inconfortable pour les sujets, même si ces derniers acceptent les marques d’attention qui leurs sont adressées. ALACNA et al. (1979) croient au contraire que lors d’une rencontre entre client et thérapeute, les perceptions négatives envers le toucher sont davantage reliées au contexte et à la nature de la stimulation tactile qu’au sexe des participants, Ainsi, toucher la main ou l’épaule d’un individu du même sexe ou de sexe opposé n’a pas de connotations sexuelles (61). Pour FISCHER et al. (1976), dans une relation professionnelle client-thérapeute, les deux sexes répondent positivement au toucher. Par contre, les hommes demeurent un peu plus ambivalents que les femmes. Leurs hésitations s’expliquent en raison du nombre moins grand de contacts tactiles qu’ils reçoivent en général de la part de leur entourage (621, de leur moins grande réceptivité ou ouverture face aux étrangers (63) et au pouvoir ou à la suprématie sociale qui leur est attribuée (64) justifiant la crainte qu’ils ressentent d’une invasion de leurs frontières territoriales. Selon WOLANIN et PHILLIPS (19811, plusieurs infirmières se demandent quelles attitudes adopter face au toucher. Elles craignent les erreurs d’interprétation et la perte du contrôle des événements devant des situations (60) (61) (62) (63) (64) SUSSMAN et ROSENFELD, 1978. NGUYEN et al., ,975. IOURARD et RUBIN, 1968. SUSSMAN et ROSENFELD, 1978. HENLEY, ,973, plus délicates Elles sont également influencées par leur propre schème de communication non verbale. Selon PEPLER (1984), cette crainte au niveau des -erreurs d’interprétation ne semble pas justifiée, car lesdifférentes formes de toucher (expressif, affectif et instrumental) correspondent généralement aux messages que les personnes âgées et les soignants se transmettent. Dans sa récension des écrits sur le touchei, SAULNIER D. (1989) cite les travaux de BARNETT (1972) qui énonce cinq concepts reliés aux mécanismes et à la signification des messages tactiles, aux relations interpersonnelles, à l’expression des émotions et à la communication des idées grâce aux expériences tactiles apprises durant l’enfance. Chez l’être humain, I’expérience tactile débute très tôt. Dès ,la phase embryonnaire, le foetus reçoit la pression et les stimulations du liquide amniotique. Après la naissance, le toucher devient la première source d’information concernant le monde extérieur (65). Dans sa récension des écrits, SAINTONGE (1983) explique le processus physiologique du traitement de ces informations. II mentionne que la majorité de ces informations sont transformées et traitées par le système somato-sensoriel composé de mécanorécepteurs, de propriorécepteurs, de thermorécepteurs et de nocirécepteuis. Ce sont les corpuscules de MEISSNER et de PACINI situés au niveau du tissu cutané, qui sont particulièrement responsables de la réception des messages tactiles au système nerveux par l’intermédiaire de la moëlle épinière. L’interprétation de ces messages au niveau du cortex cérébral est complexe et demeure pour les scientifiques un domaine encore très obscur. Le besoin de toucher ou d’être touché est nécessaire au développement physique et mental de l’homme (66). Les recherches effectuées en laboratoire avec les singes rhésus illustrent les conséquences que peut provoquer l’absence de stimulations sensorielles et affectives ; dans l’étude expérimentale de HARLOW et HARLOW (19611, les singes privés de leur substitut maternel matérialise sous forme de lainage démontrent de l’anxiété, un regard fixe, un degré élevé d’émotivité caractérisé par des vocalisations, une position accroupie, des balancements et des schèmes d’auto-mutilation. SAINTONGE (1983) cite d’autres recherches dont les observations auprès d’enfants correspondent aux résultats obtenus par HARLOW et ses collaborateurs. La privation sensorielle chez le sujet âgé a des effets tout aussi nuisibles. EBERSOLE et HESS (1985) rapporteni qué, parmi les effets de cette privation, on peut noter.des modifications de comportement qui se traduisent par une incapacité de penser et de résoudre des problèmes, des perturbations affectives et perceptuelles, des hallucinations, une augmentation de l’anxiété et de l’agressivité, de la somatisation, de la désorientation temporo-spatiale. De plus, selon WOLANIN et PHILLIPS (1981) et YURICK et al. (1984) plus de la moitié des personnes âgées souffrent à différents degrés de pertes sensorielles. Avec l’avance en âge, des déficits sensoriels se produisent et modifient la réception des stimulations. LAGANIERE et BERTHELET (1984) rapportent, chez la personne âgée, une diminution de la sensibilité des récepteurs (Corpuscules de MEISSNER) au niveau tactile, thermal, vibratoire, ainsi qu’à la douleur ; ces personnes sont ainsi moins sensibles aux stimulations etvibrations tactiles. Pour MAILLOUX-POIRIERet BERGER (1989), ces principales modifications se manifestent par une réduction des sensations tactiles et des sensations reliées à la perception de la température (chaud ou froid), de la pression et de la douleur locale. Bien que ces différents éléments soient altérés par le vieillissement, certains d’entre eux (tels que le contact, la pression) restent habituellement préservés chez le sujet âgé au niveau des bras, des jambes et du dos de la main (67). De plus, HOLLINCER (1980) considère que les besoins de toucher ou d’être touché croissent avec la sénescence. Toutefois, les déficits sensoriels ne sauraient être le seul facteur en cause. WOLANIN et PHILLIPS (1981) ajoutent que le stress, la maladie et la perte d’êtres chers, sont des exemples de situations où la personne âgée éprouve de grands besoins de contacts humains. Dans leurs travaux sur l’évaluation de la validation de FEIL, DUCHARME F . , F R A N C O E U R L . e t BLANCHARD D. (1992) précisent que plus la désorientation du sujet âgé est sévère, plus le toucher sera nécessaire pour entrer en communication avec lui. En Soins Infirmiers, les interactions tactiles sont fort diversifiées. Diverses approches de toucher et/ou de massages sont enseignées et utilisées par les soignants. WATSON (1975) décrit une forme de toucher infirmier qu’il nomme < toucher instrumental », utilisé pour faciliter l’exécution d’une activité de soins telle qu’un (65) HUSS, 1977; RUBIN, ,963. (66) HARLOW. 1958 : MONTAGU, 1971 67) WOLANIN, 1981 26 Recherche en soins infirmiers N” 49 -juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE traitement ou une injection. Selon l’étude de PEPLER (19841, réalisée en centre d’accueil, plus de 82 % des touchers effectués sont de nature instrumentale. Cette émergence de contacts tactiles plus techniques est compréhensible dans un contexte de services de santé, mais il est fréquemment perçu par les auteurs (68) comme un geste trop envahisseur, souvent mécanisé par rapport à des gestes plus chaleureux et plus démonstratifs. I’œil nu, est photographiable. Le travail du russe KIRLIAN donne la preuve visuelle de l’existence d’une force énergétique qui anime chaque corps (animal ou végétal) vivant. Photographiée, cette énergie se voit comme un halo aux couleurs vives à la surface du corps, rappelant l’auréole traditionnellement peinte autour de la ,tête des saints. Appelé « aura », ce halo perd de son intensité et change de couleur quand l’organisme est souffrant. POLETTI R. (1980) propose quatre bases de réflexion sur l’importance du toucher et du contact physique dans les soins infirmiers, qui sont : La circulation d’énergie Dans la médecine extrême orientale, le rythme cosmique qui règle les cycles du soleil et de la lune, le jour et la nuit, les saisons, est le même auquel obéit le mouvement de notre énergie vitale (69). - l’espace thermique, - la circulation d’énergie, En Occident, l’importance de la périodicité des phénomènes vivants n’est étudiée scientifiquement et systématiquement que depuis quelques années. En chronobiologie, les observations se multiplient : - la nature même du toucher infirmier, - le toucher thérapeutique. L’espace thermique Les crises d’asthme apparaissent souvent à trois heures du matin (maximum de l’énergie du poumon), les crises vésiculaires à une heure du matin (maximum de I’énergie de la vésicule biliaire),... Selon HALL E.T. (1971), il existe chez tout être humain des « récepteurs à distance » qui s’attachent aux objets éloignés et qui sont les yeux, le nez et les oreilles, et des n récepteurs immédiats » qui explorent le monde proche par le toucher, grâce aux sensations que nous livrent la peau, les muqueuses et les muscles. On néglige aussi couramment certaines facultés perceptives (et,informatives) de la peau, d’un niveau plus subtil : celles qui sont liées à la perception humaine de l’espace. Parmi les rythmes biologiques, la place la plus importante revient, dans la physiologie moderne, à ceux dont la période est d’environ vingt-quatre heures (rythmes circadiens). Quand le rythme naturel de la circulation d’énergie est perturbé par une cause interne (un excès alimentaire par exemple), ou par une cause externe (un brusque changement climatique par exemple), l’organisme sain met en marche son propre système de régulation. Mais il arrive que ce système naturel de régulation soit débordé, incapable de faire face au désordre. L’énergie est alors détournée, dispersée. II y a trop-plein dans certaines régions et une pénurie dans d’autres. C’est récemment seulement que l’on a découvert certaines fonctions remarquables de la peau sur le plan thermique. ‘La faculté qu’a la peau d’émettre et de détecter les rayons infrarouges, a’contribué de façon importante à la survie de l’homme et joue encore un rôle aujourd’hui. En ce qui concerne son état émotif, l’homme est équipé d’un double système émetteur et récepteur qui fonctionne par modifications thermiques de la peau dans différentes régions du corps. L’afflux de sang provoque une élévation de température dans la zone qui a « rougi j). II semble bien que la perception des changements de température chez soi et chez les autres constitue un phénomène si général qu’il est devenu partie intégrante du « langage ». sure) retentit sur une fonction précise de l’organisme. Des chercheurs ont découvert que l’énergie, loin d’être une substance abstraite ou un concept mystique, est en fait une réalité qui, bien que normalement invisible à Ces points sont tous situés les uns à la suite des autres. Cette ligne virtuelle a été traduite par les auteurs européens en « méridiens » par analogie aves les lignes A l’aide du micro-massage (acupressure) on peut débloquer l’énergie et lui permettre de suivre son circuit naturel à travers les organes du corps, non pas en agissant sur les organes eux-mêmes, mais sur leurs projections sur l’enveloppe du corps. II a semblé aux Chinois qu’il existait des points cutanés dont la piqûre (acupuncture) ou la pression (acupres- 27 imaginaires du globe terrestre. Ces mkidiens, situés sur la tête, le long du corps et des membres, ne correspondent à aucun trajet anatomique, ni d’un nerf, ni d’une artère, ni d’une veine : ils sont fictifs. de donner le bassin ou de mesurer la pression artérielle sont.,des contacts qui portent une relation ~pathique »:.. A chaque méridien, bien individualisé, les Chinois donnèrent le nom de l’organe avec lequel ils pensaient qu’il était en rapport : méridien du coeur, du foie, de la vessie, etc. Le toucher thérapeutique Ces méridiens sont, d’après la doctrine chinoise, parcourus par une énergie qui est « davantage » que l’énergie chimique potentielle créée par l’air et les aliments : c’est aussi l’énergie cosmique et l’énergie tellurique qui nous traversent. De nombreuses techniques de massages (DO-IN, SHIATSU, REFLEXOLOGIE,...) font d’ailleurs référence à ces notions d’énergie et de méridiens. La nature du toucher infirmier VAN DER BRUGGEN H. (1977) différencie le contact physique « gnostique » et le contact physique « pathique » : Les travaux rigoureux de KRIEGER D. (1875) ont fait avancer la nature même du toucher infirmier. On en retrouve trace dans nombre de publications infirmières. Comme le précise POLETTI R. (19801, KRIEGER D. (1975) a fait plusieurs recherches sur la transmission de l’énergie d’une personne à une autre et en particulier sur l’imposition des mains. Se basant sur la littérature orientale, elle affirme que la personne en bonne santé déborde de « prana » (énergie, vitalité). La personne malade serait en déficit d’éneriie. Or, cette énergie peut être activée et transmise, à volonté, d’un individu à un autre. II faut une certaine motivation de la personne en bonne santé pour qu’elle puisse réaliser ce n toucher thérapeutique u. Mais il n’est pas indispensable que la personne malade soit convaincue ou même avertie de cette transmission d’énergie pour en bénéficier. « La caresse a la même apparence extérieure que la palpation médicale. Si on filmait ces deux mouvements, nous verrions les mêmes images ‘ : des doigts qui effleurent une partie du corps. Pourtant, personne ne se tromperait sur la nature tout-à-fait différente de ces deux attouchements. La caresse réalise le contact n paChique ». Les doigts caressants ne veulent pas savoir, ne veulent pas scruter, mais visent justement à garder au corps son secret personnel. La main qui caresse ne brise pas de barrières, mais enveloppe l’être aimé. Elle crée une frontière, gardée par la pudeur. Je pense que la main qui caresse ne vise pas le corps comme tel, mais établit un contact de personne à personne. Dolorès KRIECER enseigne depuis plusieurs années à des infirmières, différentes techniques de transmission d’énergie. Depuis ses écrits, beaucoup de travaux de recherches autour de ce n toucher affectif » ont été publiés. Dans sa récension des écrits, SAULNIER D. (1989) cite que les réactions des bénéficiaires envers le toucher affectif des infirmières, témoignent cependant de la présence et de l’influence de cette professionnelle de la santé dans les soins. Au plan physique, LYNCH (1978) a observé, dans une unité de soins intensifs, des changements au niveau du rythme cardiaque des patients (n-20) lorsque les infirmières entrent en contact avec eux. Ce même auteur a répliqué son étude dans une unité de traumatologie auprès de trois jeunes sujets curarisés et non porteurs de pathologie cardiaque. Les mêmes différences au niveau des tracés de I’électrocardiagramme se sont produites. A cause de ses limites méthodologiques, LYNCH (1978) ne peut conclure avec certitude que les contacts non verbaux (tenir la main) de l’infirmière offrent des bénéfices psycho-sociaux à ces patients inconscients, mais cet auteur semble convaincu de la pertinence de cette intervention auprès des personnes incapables d’entrer en contact avec les autres. « Le toucher infirmier n’a pas cette distance +ée par le savoir ; la relation infirmière-malade est celle de personne à personne. Cependant, les contacts qui ont lieu sont pour la plupart des interventions techniques. Ce sont des gestes qui visent le corps malade et ne vont pas plus loin. Mais une piqûre, une toilette au lit, le fait Les résultats de l’étude de Mc CORKLE (1974) réalisée en soins aigus auprès d’individus gravement malades (n-60), indiquent une différence significative entre les patients « touch.3 » par l’infirmière avant l’interaction verbale et ceux « non touchés ». Les patients du groupe expérimental répondent positivement et en peu de « Quelle est la nature du toucher infirmier ? Comme le savoir, le contact physique peut être dit « gnostique » ou « pathique ». La palpation par le médecin porte le caractère du contact «gnostique » ; le médecin veut savoir. Les doigts sur la peau du malade cherchent une vérité cachée qu’ils doivent découvrir. La main du médecin est une main « sachant u qui scrute les secrets du corps malade. C’est une main qui brise les barrières cognitives et affectives. Pour elle, la pudeur n’existe p.Z. Recherche en soins infirmiers N”49 - juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE temps au toucher de l’infirmière. Contrairement à LYNCH (19781, Mc CORKLE (1974) n’a observé aucune modification du rythme cardiaque des patients reliés au moniteur cardiaque (n-7). Au plan psychologique, le toucher affectif a des effets, entre autres, sur le sentiment de bien-être (70), sur l’estime de soi (711, sur l’expression verbale de sentiments (72), sur le niveau d’anxiété (73) et sur le niveau d’attention et d’orientation spatiale (74). DURR (1971) a exploré auprès de treize bénéficiaires, âgés de 17 à 71 ans leurs perceptions du toucher affectif employé par l’infirmière au cours de leurs échanges verbaux. Les patients mentionnent que cette approche non verbale leur est très aidante. Ils ont une impression de bien-être, de confort, un sentiment de confiance et de rapprochement dans leurs relations (confidences) avec I’infirmière. Selon ACUILERA (1967), le toucher affectif incite justement la personne à s’exprimer davantage. DE AUCUSTINIS et al. (1963) ajoutent que le toucher ou prendre les mains des bénéficiaires, est interprété comme une marque d’attention et de tendresse. Le toucher permet ainsi d’établir un lien avec la réalité ou le passé. MERCER (1966) rapporte cependant que, pour certains patients en psychiatrie, le toucher peut être pergu comme un acte d’agression, un désir sexuel augmentant ainsi leur niveau d’anxiété. PEPLER (1984) a étudié la congruence entre les interactions tactiles et les messages que l’on veut transmettre. Son analyse portait sur41 interactionsfilméessurvidéo entre les résidants âgés lucides et les aides infirmières d’un centre d’accueil. Les résultats indiquent que très peu de touchers sont perçus négativement par les participants de l’étude. Par ailleurs, même si 80 % des touchers de nature expressive ne duraient que cinq secondes ou moins, les messages transmis étaient interprétés de façon congruente. PEPLER (1984) précise, de plus, que l’intensité et la nature du toucher, au sens défini par WEISS (1979), constituent les variables les plus importantes dans l’obtention de réponses significatives chez la personne âgée. Le toucher affectif devrait être, selon DEWEVER (1977), utilisé de façon judicieuse auprès des gens âgés. L’inconsistence des perceptions des sujets âgés ne permet pas de formuler des règles définies et absolues de conduites. Cet auteur précise que les résidants gériatriques, hommes et femmes, n’apprécient guère que le personnel infirmier les entoure de leurs bras. Cette action est ressentie comme un geste de familiarité. La majorité des patients préfère que l’infirmière place une de ses mains sur leur bras ou qu’elle touche leur visage. Un tel geste est toutefois perçu négativement lorsqu’il est effectué par un infirmier. L’auteur ne donne pas d’interprétation susceptible d’expliquer cette réaction. Toutefois, à partir des études de HENLEY (1973), SUSSMAN et ROSENFELD (1978) et WATSON (1975), il est possible de supposer que les soins dispensés par un infirmier peuvent être perçus par les patientes comme une intrusion de leurs zones personnelles et intimes, perceptions associées aux tabous sexuels et aux statuts socio-économiques des individus. Les perceptions des personnes âgées face au toucher varient considérablement et ERNST et SHAW (1980) croient qu’en général, le fait de ne pas être touché est considéré par les gens âgés comme un signe de rejet personnel et social. Ils ajoutent que le toucher contribue au développement de la personnalité, renforce les interactions, réduit l’isolement et permet de certifier l’existence des individus. Selon COODYKOONTZ (1975), le toucher affectif permet de démontrer aux personnes âgées qu’elles sont acceptées et aimées. Les résultats de COPSTEAD (1980) démontrent une corrélation significative (r-0,86, ~-0,001) entre les interactions tactiles et l’évaluation positive des personnes âgées (n-33) envers elles-mêmes (self-appraisal). De plus, les observations de WEISS (1979) indiquent que plus les contacts tactiles sont de longue durée, plus grand est le,niveau d’estime envers son corps. Plusieurs auteurs dont BARTOL (19791, DESCHAMPS et KIMPTON (1987), LANCLAND et PANICUCCI (1982), SEAMAN (19821, WADDELL (1979) et WHITE (1977), PRESTON (1973) recourent au toucher affectif pour interagir avec leurs clients atteints de déficits cognitifs moyens ou sévères. Selon BURTON et HELLER (1964), le toucher est le véhicule par excellence par lequel une personne se localise dans l’espace et dans le temps. Ils mentionnent que le besoin de toucher surpasse le besoin de verbaliser, besoin souvent perturbé chez les personnes atteintes de détériorations cognitives. Le toucher affectif, associé à une requête verbale, augmente le niveau d’attention (réponses non verbales) des personnes âgées confuses (75). Dans leur étude expéri- 29 Recherche en soins infirmiers N”49 -juin 1997 mentale, LANGLAND et PANICCUSI (1982)~ ne sont pas parvenues, pwl’intermédiaire de cette approche non verbale, à améliorer l’état confusionnel de leurs patientes (n-32). Toutefois, ces auteurs suggèrent d’utiliser le toucher comme stimulus, afin d’augmenter les réponses des personnes âgées à leur environnement et à prévenir les problèmes associés à la privation sensorielle. Pour BURNSIDE (1973) et PRESTON (1973), un patient régressé et incapable de communiquer se maintient dans l’isolement. Cependant, les apprentissagestactiles ont la caractéristique d’être développés très tôt au cours de la vie et la capacité de recourir à ce système sensoriel demeure accessible à la personne âgée. Basée sur ces prémices, BURNSIDE (1973) entreprend une série d’interventions auprès d’un groupe de six patients souffrant de syndrome cérébral organique. Au début et à la fin de chaque rencontre, BURNSIDE (1973) donne la main à chaque patient et durant la séance d’animation prend toujours soin d’appuyer une main sur l’épaule du patient lorsqu’elle lui adresse la parole. Après quelques rencontres, BURNSIDE (1973) observe une augmentation des interactions visuelles, des contacts tactiles, du niveau d’attention et des échanges sociaux entre les patients. A l’instar de BALTES et LASCOMB (1975) et ZACHOW (1982), BURNSIDE (1973) rapporte le décès d’une des personnes du groupe, peu de temps après les rencontres. Aucun lien cependant n’a été établi entre ces trois études. Comme le précise SAULNIER D. (19891, l’absence d’informations sur les réactions des bénéficiaires âgés en regard des divers stimuli, soit tactiles, olfactifs, visuels, gustatifs ou auditifs, ne permet pas d’identifier les facteurs de risques de ces différentes stimulations ni les précautions à prendre avant d’intervenir auprès de la clientèle âgée. Les études de cas réalisées par BALTES et LASCOMB (1975) et ZACHOW (1982) auprès des personnes âgées qui émettent des cris répétitifs et sans raison apparente, indiquent que parmi l’ensemble des stimuli utilisés, ce sont le toucher et la présence affective de l’infirmière qui semblent être les facteurs les plus déterminants. Toutefois, n’ayant pas isolé le toucher des autres variables, la relation entre le toucher affectif et les réactions des bénéficiaires qui crient, n’a pas été formellement établie. Enfin, comme le cite SAULNIER D. (1989), les remarquables travaux de BROSSARD et al. (1984) indiquent une relation étroite entre le débit verbal et la complexité gestuelle, l’expression faciale et les mouvements latéraux de la tête. Ces chercheurs arrivent à discriminer par une méthode d’observation très élaborée les signes non verbaux et leurs fonctions dans la conversa- tion. Ainsi, un simple hochement de tête peut vouloir signifier le signal d’attention, de compréhension ou d’approbation. BROSSARD et al. (1984) soulèvent l’épineuse question des problèmes méthodologiques rericontrés par la communauté scientifique relativement à l’interprétation des comportements non verbaux observés en situation clinique ou expérimentale. Toute la littérature parcourue sur le sujet, indique que le toucher est considéré par de nombreux auteurs comme une opportunité à explorer et à investir, pour répondre aux troubles de la communication du sujet âgé qui~ présente des déficits cognitifs et sensoriels associés. A côté du toucher spontané, les deux investigatrices se proposent à utiliser le massage de réflexologie plantaire qu’elles pratiquent au quotidien. 2.1.7 La réflexologie 2.1.7.1 Définition, « La réflexologie est /‘étude et /a pratique du massage spécifique de certaines zones des pieds et des mains quicorrespondent à d’autres régions du corps » (76). 2.1.7.2 Historique L’histoire de la réflexologie remonte, d’après certaines sc~urces, à plusieurs milliers d’années. C’est au début des années 1900 que la « théorie des zones » apparaît aux Etats-Unis, fruit des recherches et travaux du Dr William FITZGERALD 0917, reproduced 1981). Celui-ci avait observé qu’une pression appliquée à certains endroits du corps avait un effet anesthésique ; il s’intéresse très vite à la connection inexpliquée entre la pression appliquée au niveau des doigts et la diminution de douleurs situées dans la tête. Après lui, quelques médecins, les Drs Edwin BOWERS, George STARR WHITE et Joseph SELBEY RILEY,~pratiquèrent la théorie des zones entre les années 1915 et 1930. Dans les années trente, l’une des infirmières travaillant avec le Dr RILEY, Eunice INCHAM, qui avait utilisé cette thérapie durant plusieurs années, commençait à réaliser que certains points étaient de meilleures « cibles » pour le massage réflexologique, étant donné leur plus grande sensibilité. Elle dessina la première planche montrant la relation entre certaines zones se trouvant sou les pieds avec d’autres organes du corps. C’est elle qui mit au point la planche connue actuellement et servant de base à la (76) 8. DOBBS-ZELLER, D. PARATTE, R. POLETTI, 1984. BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE pratique et à l’enseignement de la thérapie des zones, appelée aujourd’hui « réf/exo/ogie » ou « réflexothérapie » (77) (Annexe 1 .B). II existe de nombreuses versions concernant l’histoire de la réflexologie. DEVAKI-BERKSON (1977), dans son livre intitulé « The Foot Bock », remonte encore plus loin que William FITZGERALD, et elle cite le Dr Hirara KRURAKICHI qui, semble-t-il, avait découvert douze zones horizontales contenant des points réflexes allant aux douze zones du corps. Différentes parties du corps seraient donc des microsystèmes représentant tout l’organisme; le pied semble être l’un d’eux. nication est liée au champ électro-magnétique et aux échanges vibratoires entre le corps et l’esprit (81). Cette énergie vitale, « force de vie » pour BERGSON (1977), circule entre tous les organes, les cellules vivantes et tous les tissus selon un rythme établi. Certains blocages semblent pouvoir se produire sur les trajets de cette énergie. Le massage réflexologique permettrait de lever ces blocages, facilitant ainsi la libre circulation de cette énergie. L’hypothèse de l’effet relaxant Ainsi, Ilidée de base de la réflexologie ou « zonethérapie » est que tous les organes se projettent sur la plante des pieds et ,qu’ils peuvent être influencés par des massages spécifiques appliqués à ce niveau (78). 75 % à 80 % des problèmes de santé sont, d’après Eunice INCHAM directement en rapport avec des états de tension ou de stress persistants. La détente est, selon elle, une condition première pour la santé. Le massage réflexologique serait l’un des moyens de choix amenant à un état de très grande détente (82). 2.1.7.3 Mécanismes d’action L’hypothèse Bien que non confirmées encore, plusieurs hypothèses sont fréquemment avancées (79) : L’hypothèse des récepteurs proprioceptifs Selon certains chercheurs, et en particulier les Drs COODHEART et WALTHER, de l’école de Kinésiologie appliquée de Washington DC, certains points de la plante des pieds seraient des récepteurs proprioceptifs capables d’envoyer des impulsions à d’autres parties du corps. Par conséquent, en réflexant les pieds, on obtient un effet direct sur les différentes parties du corps. L’hypothèse de /‘acide lactique Selon cette hypothèse, l’acide lactique est quelquefois transformée en micro-cristaux qui se déposent dans les mains et les pieds. Ces dépôts arrêtent ou perturbent le courant de l’énergie de vie. Un massage réflexologique permet d’écraser ces micro-dépôts, qui sont recyclés, permettant à l’énergie de circuler à nouveau (80). L’hypothèse de /‘énergie A l’intérieur de l’organisme, la communication entre les organes est incessante. Elle est maintenue à travers un système très complexe, composé de la circulation sanguine et de l’énergie qui lient les cellules. Cette commu- psychologique Le Dr Eric BERNE, fondateur de I’Analyse transactionnelle, pense que nous ne dépassons jamais le besoin de contact physique manifesté dès notre petite enfance. Lorsque nous en manquons trop cruellement, lors de solitude forcée dûe à l’éloignement, au deuil, au grand âge,... notre organisme se montre moins résistant à la maladie. Le massage réflexologique est alors un moyen de choix pour entrer en contact physique avec la personne qui souffre, d’aider à se détendre et à utiliser au maximum ses ressources de guérison, de l’approcher pour lui signifier notre offre d’aide d’une manière non agressive, acceptable pour elle, et au travers de laquelle il est possible de communiquer chaleur humaine, respect, apaisement,... Donner un massage réflexologique s’inscrit tout-à-fait dans la conception globale de la santé de l’être humain citée dans le cadre conceptuel infirmier de référence. L’hypothèse directement liée à /a croyance du bénéficiaire Le fait d’être convaincu de l’efficacité de la réflexologie serait un facteur déclenchant de secrétion d’endorphiries B, donc aurait une action antalgique. Bien que citée à plusieurs reprises dans les ouvrages de référence, aucune étude n’a encore pu montrer une possible corrélation. (77) E. INGHAM, 1938 (annexe n” 1-A). (781 R. POLETTI, 1980. (79) D. DOBBS-ZELLER, 1986; R. POLETTI, 1980. (80) DEVAKI-BERKSON, 1977. (81) B. DOBBS-ZELLER, 1984. (82) B. DOBBS-ZELLER, R. POLETTI, D. PARATTE, 1984. Recherche en soins infirmiers No49 -Juin 1997 2.1.7.4 Quand, à qui et comment donner un massage réflexologique ? - désir d’uriner et émission d’urine à forte odeur ; Plus qu’une technique manuelle à maîtriser qui repose sur une connaissance des gestes précis de pressions des différentes zones et de l’anatomie, le massage réflexologique comprend de nombreux aspects à prendre en compte. Quelques grandes règles sont à respecter (83) : L’organisme montre ainsi qu’il est capable de se débarrasser de certaines toxines ou déchets. II est important de rassurer la personne. - avoir envie de faire le massage ; - réaliser une anamnèse pointue de la personne pour une prise en compte de sa globalité, et avoir près de soi une carte des pieds de la personne massée. (Annexe no 1 -CI ; - bien installer la personne afin qu’elle soit détendue : dans un lieu calme, allongée ou demi-assise, les bras le long du corps de façon à permettre le passage de l’énergie ; - bien s’installer soi-même ; - ne jamais masser un pied blessé (main en remplacement au besoin) ; - éviter de masser après un repas afin de ne pas perturber la digestion ; attendre environ une heure ; - commencer par le pied gauche qui correspond au receveur d’énergie ; enchaîner avec le pied droit qui correspond au donneur d’énergie. Aucune contre-indication formelle n’est citée chez les auteurs et praticiens étudiés. Néanmoins, en I’absente de recherches systématiques, une prudence est de rigueur pour certains sujets (femme enceinte, sujet diabétique, sujet cardiaque, nourrisson) car des contre-indications apparaissent dans les différentes sow ces (84). La durée du massage est de trente minutes pour les deux pieds; cependant, cela peut dépendre de la taille du pied et des problèmes rencontrés. La fréquence des massages et de une à deux fois par semaine. Toutefois, en fonction de l’individu, elle sera variable et pourra être augmentée. A la fin du massage, il est impératif pour le masseur de passer ses mains sous l’eau froide, afin de se décharger de toutes les énergies négatives qu’il pourra avoir capté. Quelques réactions passagères font occasionnellement suite à un massage réflexologique (84) : - sentiment d’inconfort transitoire ; - transpiration plus abondante. Le massage réflexologique par lui-même s’effectue en deux temps : . un massage de détente, l le massage des différentes zones du pied correspondant à des organes et systèmes précis. II y a douze zones sous la plante des pieds, une autour du pied et une au-dessus du talon (annexe 1 .B. et 1 .D.). En résumé, cet outil complémentaire de soins s’inscrit dans la démarche de soins comme une intervention envisageable au regard de l’analyse des données cliniques et de l’énoncé d’un ou des diagnostics infirmiers pour répondre à un besoin non satisfait dans le champ des modes de réactions humaines (principalement relations-communications-perceptions-sensations et sentiments-connaissances) (85). ( 2.2 Cadre de référence 2.2.1 Modèle en Soins Infirmiers retenu Le modèle conceptuel de Soins Infirmiers de référence utilisé dans l’approche globale de la personne âgée est celui de Virginia HENDERSON. 2.2.1.1. Raison du choix La théorie de Virginia HENDERSON est la plus communément utilisée au sein de l’ensemble des établissements de I’AP-HP (IFSI et Hôpitaux). C’est également celle avec laquelle travaille l’équipe soignante des 24 heures du service concerné. 2.2.7.2. Descriptif du modèle (86) Dans son Dictionnaire - Manuel de Gérontologie (871, Nicolas ZAY définit les soins infirmiers de la façon (85) DOENGES 8. MOORHOUSE (1991). (86) Extraits : CC Personnes âg&r, une approche globale. Démarche de soins par besoin > Louise BERGER, Danielle MAILLOUX-POIRIER - Ed. Maloine, 1989, p. 10-l 1. - désir d’aller à la selle ; (83) 8. DOBBS-ZELLER, D. PARATTE, R. POLETTI, 1984. (84) DOBBS-ZELLER B., PARATTE D., POLETTI R., 1984, p. 23.24. (87) Nicolas ZAY : g Dictiannairelmanuel de la gérontologie SOci& » Quebec, Les presses de l’Université, Laval, 1981 p. 510. 511. Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE suivante : « Ensemble des moyens utilisés pour répon- sibles et de retenir les solutions adéquates. Voici, selon Virginia HENDERSON, la définition du rôle de I’infirmière : miers decrit, quant à lui, les soins infirmiers selon le modèle de Virginia HENDERSON @SS), c’est-à-dire à partir des quatorze besoins fondamentaux de l’être humain. Ces besoins sont: « Le rôle essentiel de l’infirmière consiste à aider I’individu, malade ou en santé, à maintenir ou à recouvrer la santé (ou l’assister dans ses derniers moments) par l’accomplissement de tâches dont il s’acquitterait luimême s’il en avait la force ou la volonté, ou s’il possédait les connaissances voulues, et d’accomplir ces dre aux besoins fondamentaux de /‘individu en vue de promouvoir ou maintenir sa santé physique et mentale ». Le Conseil International des infirmières et infir- - respirer, fonctions de façon à l’aider à reconquérir son indépen- - boire et manger, - éliminer, - se mouvoir et maintenir une bonne posture, - dormir et se reposer, - se vêtir et se dévêtir, - maintenir la temperature normales, du corps dans les limites - être propre, soigné et protéger ses téguments, - éviter les dangers, - communiquer avec ses semblables et exprimer ses sentiments, - agir selon ses croyances et ses valenrs, - s’occuper en vue de se réaliser, - se récréer, - apprendre. Le modèle d’HENDERSON parle de santé, de besoins fondamentaux, d’indépendance de la personne soignée dans la satisfaction de ses besoins et du rôle de suppléance de l’infirmière dans tous ces processus. II appartient à la catégorie des modèles de développement et s’appuie sur des théories sociologiques et existentielles. II fait référence aux concepts des actes dépendants et autonomes de l’infirmière et décrit la personne soignée comme agent de sa propre santé. Pour Virginia HENDERSON, la santé est le propre d’un être accompli et représente un état d’unité entre le corps et l’esprit. II s’agit d’une approche globale où l’être humain est considéré comme un être complet, bien integré dans son environnement (perspective holistique). II fournit une vision claire des soins infirmiers dans une perspective humaniste. II nous permet non seulement d’identifier les problémes et de situer l’intervention mais d’évaluer egalement tous.les comportements pos- (88) Virginia HENDERSON and C. NITE : N Principales and practice of nurring » - 6th Ed. New-York, MacMillan Publishing Ca, 1978. dance le plus rapidement possible (89). » On peut, à partir de cette définition, tirer les concepts clés du modèle, c’est-à-dire les postulats, les éléments et les valeurs. Revoyons très brièvement ces différents concepts : Postulats : que la personne soit malade ou en santé, elle a quatorze besoins fondamentaux à satisfaire. Elle tend vers l’autonomie et la désire. Si ses besoins ne sont pas comblés, elle ne peut être intègre, entière et autonome. E/éments : le but des interventions en soins infirmiers est de maintenir ou rétablir l’indépendance du client dans la satisfaction de ses besoins fondamentaux. Par des interventions de diverses natures (ex. : remplacer, compléter, substituer, ajouter, renforcer et augmenter) l’infirmière aide la personne soignée à retrouver le plus rapidement possible son autonomie. Elle remplit donc un rôle de suppléance, c’est-à-dire qu’en aidant le client à combler ses manques ou ses déficits (de force physique, de connaissances et de volonté) elle lui permet de rester indépendant dans la satisfaction de ses besoins. Valeurs : les tâches et fonctions de l’infirmière diffèrent de celles du médecin et des autres catégories de personnel. Elle prodigue des soins et fournit des services qu’elle seule est en mesure de donner. Ce résumé est loin d’être exhaustif. Si l’on veut appliquer ce cadre conceptuel à la gérontologie, il est nécessaire de se questionner sur les concepts clés et la manière de les adapter aux personnes âgées ; pour en comprendre vraiment tous les éléments, il faut se référer aux ouvrages spécialisés en soins infirmiers gérontologiques (90). Définir les notions d’indépendance dans la satisfaction des besoins fondamentaux du sujet âgé dément est un (89) M. PHANEUF, 1986 ; Lire RIOPELLE, GRONDIN, M. PHANEUF, 1984. (90) LEVESQUE L. et Coll., 1990 ; MAILLOUX D. et POIRIER; 1989. Recherche en soins infirmiers No49 -Juin 1997 défi. Pour contourner la difficulté que Feprésente la non validation verbale du client dans l’élaboration du contrat de soin proposé, il est fondamental cwe les memmembres d’une rk&e équipe de soins aient c’hhoki un mo- - C’est un acte privilégié qui nous permet de communiquer de la chaleur humaine, d’apaiser, et qui est non invasif. dèle de référence, clarifié leur concept de soin, et que les interventions proposées soient en lien direct a& la démarche de résolution de problème nommée « démarche de soin >a dans notre culture professionnelle (91). L’a&n de toucher-massage de réflexologie proposée dans ce travail de recherche s’inscrit tout à fait dans cette logique; l’écoute de son corps par la stimulation qu’offre le toucher-massage est une des réponses à proposer aux personnes soignées en perte d’autonomie. 2.2.2 Concepts clés retenus pour l’action de toucher-massage infirmier C’est donc bien un outil d’enrichissement d& soins infirmiers, comme nous avons pu le démontrer dans la récension des écrits. 2.X2.1 Soins Infirmiers et massage 2.2.2.2. Ce qu’est un massage en Soins Infirmiers Les soins infirmiers préventifs, curatifs et palliatifs sont de nature technique, relationnelle et éducative (92). L’article 2 mentionne qu’ils « relèvent du rôle propre de I’IDE. Les soins infirmiers liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personne ». En se référant aux neuf modes de réactions humaines regroupant les différents diagnostics infirmiers (931, nous pouvons dire que le toucher-massage en Soins Infirmiers est : Chaque personne a besoin d’un minimum, de contact physique pour survivre, et ce besoin est encore augmenté en cas de maladie ou de stress. L’être humain est un tout dynamique et complexe, avec des aspects biologiques, psycho-sociologiques, spirituels et culturels, inséré dans uh environnement sur lequel il agit et qui agit sur lui. Chaque être est en recherche d’un état d’équilibre entre son corps et son esprit, entre Iuimême et l’environnement; chaque être a des possibilités de croître, de se développer, de s’adapter, de se réaliser. Les soins infirmiers doivent offrir des réponses en terme d’adaptation, de développement, de réalisation, de croissance. Le massage s’inscrit tout à fait dans le mouvement de santé hqlistique des vingt dernières années, où I’interaction de l’esprit, d,u corps et de l’environnement est prise eh compte (.approche globale : « /a santé, c’est plus que l’absence de maladie )J) : - C’est une des interventions du rôle propre infirmier : il s’exerce dans le cadre de la relation d’aide. - C’est une réponse aux besoins des patients qui sont demandeurs d’une prise en charge plus globale. (91) RIOPELLE LAND, 1995. L., GRONDIN L., PHANEW M., 1984 ; M~FAR. (92) Décret no 93.345 du 15 mars 1995 relatif aux actes proferrionnels et a l’exercice de la profession d’infirmière (B.O. du 16 mars 1993, p. 4098-4100). - un moyen de communication privilégié, - un moyen pour la personne qui le donne de transmettre son désir d’être présente et de soulager, - une manière « d’être en relation » avec la personne soignée qui offre l’occasion de repérer le problème de santé présent, - un moyen pour la personne qui le donne de reconnaître l’autre dans ce qu’il est, au-delà de ce corps témoin de la maladie, - un moyen de choix permettant d’entrer en contact, sur le plan physique; avec une personne qui souffre, de l’aider à se détendre et à prendre soin d’elle, - une action de toucher volontaire, - un moyen permettant la détente et ainsi de mieux apprehender un traitement, une intervention, - un moyen d’aider la personne à se centrer sur elle-même et à mobiliser ses propres ressc~urces de vie et de guérison, - un moyen d’aider la personne à prendre conscience de son schéma corporel et à re-découvrir du plaisir, du contact, - une manière de répondre au déficit de stimulation des personnes solitaires ou isolées (où le toucher existe peu ou plus), (93) DOENCES ME., MOORHOUSE M M , Recherche en sains infirmiers NO49 luin 1997 1991. BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE - un moyen permettant à la personne qui le reçoit de comprendre ce qui lui arrive et de mieux percevoir le « message » de ce problème de santé. Inscrit dans la relation d’aide infirmière, le touchermassage en soins infirmiers est donc à la fois processus et moyen d’intervention. C’est un moyen pertinent pour appréhender une personne soignée dont le ou les diagnostics infirmiers identifiés (93) seraient : - l’anxiété - l’isolement (sensations-sentiments), (relations), - la perte d’espoir (perceptions), - le sentiment d’impuissance (perceptions), - la perturbation de l’image corporelle (perceptions), - la douleur (sensations-sentiments), - la perturbation des habitudes de sommeil (mouvement), - la difficulté à se maintenir en santé (mouvement), - l’altération des perceptions sensori-perceptuelles (perceptions), - l’altération de la communication (communication), - l’altération des opérations de la pensée (connaisSallCeS), - le manque de connaissances (connaissances). - Un massage kit+sithérapeutique, - un massage mettant en jeu une rééducation neuromusculaire, - un massage comportant une mobilisation méthodique, mécanique ou réflexe des tissus. 2.2.3 ConcBpts-clés retenus pour le choix de cette activité auprès de la personne âgée souffrant de DTA En accord avec la perspective de WATZLAWICK (94) selon laquelle tout comportement a la valeur d’un message, nous postulons que la personne atteinte de déficits cognitifs, à sa manière et avec ses limites, (94) WATZLAWICK, BEAVIN et,ACKSON, ,972. communique verbalement et non verbalement avec son environnement. La personne âgée souffrant de DTA n’est pas indépendante pour satisfaire au moins l’un de ses besoins fondamentaux qui nous préoccupe ici : « communiquer avec ses semblables et exprimer ses sentiments ». En plus de ne s’exprimer verbalement que peu ou par des cris ou sons parfois incompréhensibles pour l’entourage, elle semble elle-même ne pas comprendre l’infirmière qui cherche à communiquer avec elle. Tenter de décoder les messages verbaux demeure un défi. L’approche non verbale peut alors être une alternative intéressante. Nous appuyant sur les travaux de WEISS (1979) pour qui le toucher constitue une des formes d’expression non verbale les plus primitives et universelles, sur les travaux de EBERSOLE et HESS (1985) qui rapportent combien la privation sensorielle peut avoir d’effets nuisibles chez le sujet âgé sous forme de modifications du comportement, sur les travaux de WOLANIN (1981) qui précisent que les perceptions tactiles (tels le contact et la pression) sont préservés chez le sujet âgé au niveau des jambes, des bras et du dos de la main, et sur les travaux de DUCHARME F., FRANCOEUR L. et BLANCHARD D. (1992) qui ont remarqué que plus la désorientation du sujet âgé est sévère, plus le toucher est nécessaire pour entrer en contact avec lui, nous postulons que la stimulation non verbale, qui inclut le toucher massage de réflexologie, est une alternative à investir. Nous appuyant sur les travaux de BARTOL (1979), BURNSIDE (19811, RADER, DOAN et SCHWAB (1985) et LEVESQUE et Coll. (1990) qui affirment que les personnes âgées atteintes de déficits cognitifs sont sensibles aux comportements et attitudes des individus les entourant, et que certains comportements dysfonctionne15 seraient en partie occasionnés par une incompréhension du sens de celui-ci et une interaction maladroite entre la personne âgée et son environnement, nous postulons que la qualité de la présence et la disponibilité à l’autre qu’offre le toucher-massage de réflexologie, sont des atouts qui peuvent aider la personne âgée souffrant de DTA à se sentir écoutée et sécurisée, et donc influencer l’expression de ses comportements dysfonctionnels. C’est en nous référant aux travaux de MACE (1989) et à ceux des différentes infirmières qui ont utilisé le toucher affectif auprès de population dite « confuse », telles BURNSIDE (1973), LANCLAND et PANICUCCI (1982), WOLANIN et PHILLIPS (1981) et SAULNIER (1989), que nous nous proposons d’inscrire notre propre action de toucher-massage réflexologique. 3. MÉTHODOLOGIE 3.1 Méthode retenue Compte tenu du peu d’études empiriques dans le domaine, et de la difficulté d’évaluation de cette approche, nous avons décidé d’utiliser le type d’étude appelé « Projet Pilote u (95), c’est-à-dire une préétude étudiant un échantillon limité de sujets pour définir des critères de résultats, et permettre ainsi de mieux cerner la faisabilité d’une recherche incluant de plwnombreux sujets et de sélectionner des instruments de mesure permettant de valider les observations cliniques. Nous avons retenu l’utilisation d’un devis expérimental avec niveaux de bases multiples (HERSEN et BARLOW, 1988), particulièrement approprié pour l’évaluation d’interventions cliniques touchant un nombre limité de personnes, ou pour des programmes d’interventions pour lesquels on ne dispose pas d’un groupe de contrôle (FORTIN et ROBERT, 1982 ; HORN et HEERBOTH, 1982). Ce devis implique : 1. L’observation des sujets retenus pour l’étude à plusieurs reprises. 2. Des comparaisons intra-individuelles. La principale limite de ce devis réside dans sa faible capacité de généralisation (96). 3.2 Précautions liées aux considérations Les bénéficiaires capables de donner leur avis sur leur envie de recevoir cette action de stimulation ont été sollicités à le faire. Nous avons tenu compte de leur acquiescement pour les inclure ou “on dans les sujets concernés par l’expérimentation. Toutes les familles concernées ont été avisées de cette expérimentation, et leur consentement a été obtenu avant le début de l’expérimentation. Le consentement des répondants légaux des bénéficiaires sous curatelle ou tutelle a été obtenu avant le début de l’expérimentation (annexe no 3). (95) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D., 1992 citant PRESCOTT et SOLHEN (1989) et ROBB et al.(l986). (96) DUCHARME F., FRANCOEUR L., BLANCHARD D. (1992). Ce projet de recherche a fait l’objet d’une évaluation au sein même de I’Etablissement, et a recu l’aval de : l la Direction de I’Hôpital Corentin Celton, l la Direction du Service des Soins Infirmiers La Commission du Service des Soins Infirmiers et le Comité Consultatif Médical (CCM) ont été informés des modalités de l’étude. Devant l’absence d’expérimentation similaire antérieure et “os connaissances sur l’implication relationnelle que crée le toucher, nous avons décidé de limiter notre échantillon à quatre patients, afin d’être à même de poursuivre les activités de massage dans un suivi régulier après les six mois de l’étude. 3.3 Instruments de sélection des sujets Les facteurs d’inclusion - Sujet consentant dans la mesure des capacités cognitives et/ou par l’intermédiaire du représentant légal (famille, Juge,...). - Sujet âgé de plus de 65 ans. - Sujet institutionalisé depuis plus de six mois dans l’unité. - Sujet n’ayant recu aucune nouvelle stimulation supplémentaire, d’animation ou dans le déroulement des activités de la vie quotidiennes (AVQ) habituelles depuis moins d’un mois. - Mini Mental Test de FOLSTEIN < 15. - Démence d’Alzheimer ou apparentée (mixte, vasculaire ou sénile) diagnostiquée. - Sujet n’ayant eu aucune modification de traitement médicamenteux depuis au moins un mois. - Sujet présentant des problèmes de comportements dysfonctionnels d’errance d’agitation et/ou de cris Les facteurs d’exclusion - Sujet “on consentant ou dont le représentant légal n’est pas co”se”ta”t, - Sujet âgé de moins de 65 ans. - Sujet institutionalisé depuis moins de six mois dans l’unité. - Sujet recevant depuis moins d’un mois une nouvelle stimulation, d’animation ou dans les AVQ habituelles. Recherche en soins infirmiers N-49 -juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE - Mini Mental Test de FOLSTEIN > 15. - Sujet présentant une psychose de Korsakoff ou une maladie psychiatrique, ou un accident vasculaire cérébral ou une démence de Pick. - Sujet ne présentant pas une démence de type Alzheimer ou apparentée (mixte, vasculaire ou sénile). - Sujet présentant une pathologie aiguë durant l’inclusion dans l’étude. les . . Sujet ayant eu, durant l’étude, un changement dans habitudes de vie : décès d’un proche, visite d’un membre de la famille absent depuis plus de 6 mois . activité occupationnelle nouvelle - Sujet ayant un changement significatif de son traitement médicamenteux. Echantillon dlectionné Un tirage au sort, parmi les 18 réponses positives de consentement et pour les sujets répondant aux critères d’inclusion, est effectué en juillet 1994 afin de retenir les quatre bénéficiaires participant à cette expérimentation. 3.4 Instruments de mesure - Une collecte de données biopsychosociales et spirituelles suivant le modèle de Vir@a HENDERSON réalisée à J-1 avec l’équipe soignante des 24 heures. Justification du choix : Elle permet d’identifier les problèmes de dépendance et les sources de difficultés dans I’accomplissement des activités de la vie quotidienne et la satisfaction des besoins fondamentaux des bénéficiaires. Le profil du bénéficiaire, inscrit dans notre cadre conceptuel de référence, permet d’élaborer des objectifs individualisés d’actions et facilitera le bilan infirmier continu à J 30, J 90 et J 180. - Un descriptif du ou des comportements dysfonctionnels (annexe n”4.A) présentés par le bénéficiaire réalisé à J-1. Justification du choix : II permet d’évaluer, au long cours et après chaque séance de stimulation, les éventuelles modifications dans l’expression du ou des comportements dysfonctionnels. II centre les transmissions journalières de l’équipe des 24 heures sur les observations importantes à notifier au plan de soins quotidiens. - Tous les actes de soins et thérapeutiques dispensés font, comme d’habitude, l’objet de notes écrites quotidiennes (annexe n”4.B). Justification du choix : Associées au plan de soins quotidiens, ces notes sont le témoin du bon déroulement de l’organisation habituelle de prise en charge du bénéficiaire. Elles permettent de mesurer si un ou plusieurs paramètres ont changé durant l’étude, et d’ exclure les résultats obtenus pour le sujet concerné afin de ne pas fausser l’interprétation des bénéfices obtenus suite à la stimulation par le toucher-massage (Cf. « facteurs d’exclusion ~1. - Un minimental test de Folstein (97) (annexe no 5), réalisé pour inclure les sujets dans l’étude, sera réactualisé à J 0 s’il a été fait plus d’un mois avant l’étude. Etabli en collaboration avec la psychologue du service concerné, il sera revu à J 180. Justification du choix : Ce test validé permet de mettre en évidence rapidement les déficits cognitifs d’un sujet par l’obtention d’un score de référence qui nous permet d’inclure les sujets. - L’instrument d’évaluation des comportements (annexe no 6), développé par PEOPLES (1982) est réalisé à J 0, J 90 et J 180 avec le médecin, la psychologue du service et l’équipe soignante des 24 h. Justification du choix : Cet outil sert à identifier les stades de désorientation à partir des critères élaborés par FEIL (1982) (annexe 6). - Une échelle de démence hiérarchisée (EDH COLE et DASTOOR, 1989) Nous avons choisi d’associer à I’évaluation des comportements de PEOPLE cette échelle en nous rapportant à nouveau aux travaux de FRANCOEUR L., DUCHARME F. et BLANCHARD D. (98). Justification du choix : Cet instrument permet de déterminer la gravité de l’état démentiel (de « minime » à « sévère 1)) des sujets (annexe 9). II complète les outils précédents. Pour faire passer le test de I’EDH, nous avons jugé utile d’adapter les supports initiaux (images, objets, textes...) en les grossissant et en les contrastant afin de contourner la difficulté du déficit visuel qui se surajoute sur les déficits liés à la maladie d’Alzheimer. (97) (98) FCJLSTEIN, FOLSTEIN et MCHIJCH, Ibid. 1975. - Une grille d’observations cliniques (annexe no 8) est élaborée afin de pouvoir saisir les réactions verbales et non verbales du sujet au décours de l’action de stimulation et dans les quinze minutes qui suivent celle-ci. N’ayant trouvé aucune grille validée spécifique, nous en avons créée une à partir de celles utilisées par D. SAULNIER (99), F. DUCHARME, L.‘FRANCOEUR et D. BLANCHARD (100) pour leurs travaux très proches du nôtre, celle utilisée par notre propre service pour une activité thérapeutique intitulée « Danse-Harmonie n, et par l’observation de toutes les réactions non verbales présentées par l’ensemble des résidents de l’unité concernée. Notre grille comporte donc de très nombreux items finement détaillés. II nous a semblé important lors de sa construction, de reprendre l’ensemble des réactions non verbales potentiellement observables et de pouvoir saisir l’ensemble des réactions verbales (forme, rythme...). - Un enregistrement vidéoest effectué durant le massage pour permettre une lecture et une analyse à distance (au plus tard dans les 48 heures) réalisée conjointement par les deux investigatrices. Les enregistrements à J 1, J 30, J 90 et J 180 sont conservés comme base de référence. Justification du choix : Afin de rester concentrées sur notre pratique et pouvoir le plus finement possible décoder les signes verbaux et non verbaux émis par le bénéficiaire, il nous semble judicieux d’avoir recours à l’enregistrement vidéo. Même si le temps d’exploitation alourdit l’activité de recherche, ce moyen facilite l’objectivité et le souvenir exact du déroulement séquentiel des réactions. - des réunions cliniques avec l’équipe référente sont organisées à J-30, J 0, J 60, J VO et J 180. Justification du choix : II s’agit ici d’informer les soignants référents, d’écouter leur questionnement induit par l’activité et de cerner les répercussions qu’elle induit sur leur vision des soins. Associées au déroulement chronologique des autres actes de soins quotidiens décidés (cf. facteurs d’inclusion), ces réunions doivent permettre de répondre aux questions 6, 7 et 8. (100) Ibid. Ibid. patienfs concernant l’évolution et l’adaptation des gestes de la technique initiale de massage, ces réunions doivent également permettre aux investigatrices de mesurer la répercussion sur leur propre conception des soins (réponse question 11). Justification du choix : (99) Associées aux remarques notées dans les cahiers des 3.5 Modalités des séances - Suivi individuel de quatre sujets durant six mois; à raison de deux interventions de trente minutes par semaine (excluant le temps d’accompagnement et/ou l’installation avant et après l’action), soit : 51 interventions par bénéficiaire, 204 interventions au total. - Le même lieu est utilisé pour chaque séance : la chambre du bénéficiaire. Si besoin, l’infirmière va chercher le bénéficiaire a l’endroit où il se trouvera (lieu de vie, salle à manger,...) et le conduit dans sa chambre. - Une caméra fixe est installée pour enregistrer I’intervention. - L’infirmière installe le bénéficiaire, soit au fauteuil en position demi-assise, soit au lit en position allongée ou demi-allongée. La position est celle choisie par le résident. - Le même créneau horaire est utilisé pour chaque séance ; le découpage des activités quotidiennes et des soins avant et après l’action est le même. - Le mardi et le vendredi sont les deux jours retenus pour les deux séances hebdomadaires. - La même infirmière assure,le suivi des bénéficiaires confiés à sa charge pour cette action de stitiulation. - Chaque séance de stimulation sera filmée en vidéo. Une lecture des cassettes pour remplir les grilles d’observations et de mesures s’effectuera par au moins deux personnes ressources du projet, dans les deux jours suivants la séance. - Une analyse des transmissions significatives annotées par l’équipe dans le dossier de soins individualisé du bénéficiaire, est effectuée systématiquement, dans le but de suivre l’évolution des bénéficiaires tout au long des six mois. - Durant tout le massage, aucun produit n’est utilisé. Le massage s’effectue mains nues, par des mouvements successifs d’effleurage et de pétrissage, puis de pressions, du genou aux orteils. Le déroulement d’une séance type est décrit en annexe 1 .D. Recherche en soins infirmiers N”49 juin 1997 DANS LA BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE 3.6 Outils d’interprétation des résultats Etant donné qu’il n’existe pas d’antécédents de pratique de cette activité dans la littérature, nous considé- rons que cette recherche est une première approche qui ne permet pas de définir au préalable de score de signification des résultats. Néanmoins, nous pouvons retenir certains critères poten- tiellement en faveur d’un bénéfice positif pour le résident ou à l’inverse, d’une absence de bénéfice. Ces différents crikres seront précisés selon le profil de chaque patient et son (ses) comportement(s) dysfonctionnelk) de base. 3.6.1 Critères en faveur d’un bénéfice positif - Acceptation de l’activité, - arrêt ou diminution du comportement dysfonctionnel (ce critère sera précisé pour chaque sujet au regard du comportement identifié), - signes physiques de détente (respiration ample, posture eutonique, faciès lisse, sourires), - endormissement/sommeil, - recherche d’une forme de communication avec l’investigatrice, 4. RÉSULTATS 4.1 Résultats en rapport avec la méthodologie annoncée 4.1 .l Instruments de sélection Le mini-mental Test de Folstein ou MMS (Annexe 5) II est peu significatif pour 3 sujets retenus : Mmes I., Q., S., ont un score égal à 0 (vue déficiente, compréhension altérée, non-réponse aux questions posées). Pour Mme B., il peut montrer une évolution ou invoiution de ses déficits cognitifs (J 0 = 11 ; J 180 = 13). 4.1.2 Instruments de mesure L’instrument d’évaluation des Comportements de PFOPLE(Annexe 6) L’équipe référente et les deux investigatrices n’ont eu aucune difficulté majeure pour remplir cet instrument. Les évaluations à J 0, J 90 et J 180 pour les 4 sujets de la recherche montrent des scores identiques dans les cotations interpersonnelles. La phrase « peut répondre positivement à des sentiments à caractère sexuels » a été supprimée lors de la cotation de Mmes I., Q. et S., car l’observation de ces patientes ne donne pas d’éléments permettant de répondre objectivement à cet item. expression verbale de satisfaction (propos, soupirs d’aise). Les différences de scores correspondent à l’évolution de la maladie pour Mme 1. &/OU aux modifications de comportements pour Mmes S. et B. Le score de Mme Q. reste stable. 3.6.2 Critères en faveur d’une absence de bénéfice L ‘échelle de démence hiérarchisée EDH (Annexe 7) - Refus de l’activité, Mme B. a été trés sensible à ses propres résultats et nous a interpellé sur ses « trous » de mémoire jusqu’à ce que nos réponses et notre présence chaleureuse lui redonnent confiance dans l’environnement et ses capacités à se resituer dans l’unité. - maintien ou augmentation du comportement dysfonctionnel, - signes physiques de tension (crispation corporelle, agitation des membres inférieurs du corps, respiration superficielle, faciès crispé), - absence de communication verbale etlou non verbale avec l’investigatrice, - expression verbale d’insatisfaction. 3.6.3 Critères de non adaptabilité - Tout arrêt des manifestations caractérisant le ou les comportements dysfonctionnels observés liés à I’évolution de la maladie ou à une cause externe, rend «, NON ADAPTABLE » cet item dans l’exploitation des résultats. La grille d’observations cliniques (Annexe 8) Très rapidement, dès la 4e séance, nous remarquons que, de manière stable, les mêmes items non verbaux se reproduisent pour un même sujet. Le croisement des observations individuelles des 2 investigatrices con- firme ce constat tout au long des 51 séances. Pouvoir saisir les propos verbaux émis et les associer aux comportements non verbaux nous a permis d’objectiver nos observations et de poser certaines hypothèses de congruence, de liens potentiels. Le remplissage de ces 3 feuillets demande entre 5 à 10 mn ; il s’est avéré nécessaire d’y associer des commentaires sur le déroulement général de chaque séance. bouger pour accompagner du buste les mouvements de la résidente (principalement pour Mme Q.) a été nécessaire pour donner la main, toucher le visage, prendre dans les bras... La précaution usuelle de masser avantbras et mains nus, dépouillés de tout bijou et vêtement, se réLèle ici tout fait justifiée. l’enregistrement vidéo Devant la désorganisation des autres soins que cela occasionne (temps de soins multiplié par 2 pour les 2 investigatrices et par ricochet, temps alourdi pour les autres soignants référents), nous abandonnons la saisie vidéo systématique des séances pour privilégier le quotidien. Seules les séances prévues comme base de référence à J 0, J 90 et J 180 sont réalisées. 4.2 Résultats en rapport avec les sujets présentés et l’action de toucher-massage (Réponses sous questions 1, 2, 3) 4.1.3 Modalités des séances - Le suivi des 4 résidents sur 6 mois s’est fait sans aucune interruption. Seul le choix d’être 2 investigatrices nous a permis de tenir cet engagement au long court de 2 séances fixes par semaine et d’être assurées d’un relais potentiel si besoin. 4.2.1 Présentation des sujets - Le respect du même créneau horaire défini lors du tirage au sort a dû être remis en question devant le mal vivre de Mme B. Le créneau horaire déterminé en matinée pour chaque sujet a été respecté, sauf lorsque l’investigatrice était seule, soit pour 004/204 séances où l’activité a glissé sur l’après-midi sans incidence observable sur les sujets concernés. - une analyse exhaustive des réactions verbales et non verbales observées durant l’activité, Pour les quatre sujets tirés au sort parmi les 18 résidents de l’unité repondant aux critères d’inclusion, une présentation détaillée en annexe 9 reprend : - ion recueil de données synthétiques, - Le lieu utilisé pour chaque séance initialement prévu au même endroit (chambre du résident) a chêngé en fonction du désir du jour du bénéficiaire (004/204), de l’installation initiale de celui-ci dans une autre chambre que la sienne (008/204) que nous avons respecté, sachant que le lieu ne semblait pas avoir d’incidence sur la réceptivité du bénéficiaire. - Déroulement d’une séance type (réponses aux sous-questions 5 et 9) : - des commentaires complémentaires sur le déroulement de l’action, - ses problèmes de dépendance, - la description du ou des comportements dysfonctionnels, - les critères de bénéfice positif, d’absence de bénéfice et de non adaptabilité au regard du ou des comportements dysfonctionnels. Sujet no 7 : Mme B. (Annexe 9.A.) Description l L’instakdion (Points* l-2-3-4-5) Ce temps de prise de contact est fondamental et nous a demandé de particulièrement soigner notre manière « d’être ». Pour rejoindre le bénéficiaire dément là où il est, avant de l’approcher, nous l’avons observé quelques minutes pour mesurer son état du moment. L’entrée en contact visuel puis par le toucher s’est établi ensuite de manière constante. Le respect de cet ordre chronologique a permis d’établir la réceptivité et la confiance du bénéficiaire dément; le ton de voix utilisé pour nommer la personne et se présenter (* 2-3) renforce cette qualité du premier contact. Le retrait des chaussures, chaussons, bas ou chaussettes s’est effectué sans difficulté spontanément (Mme B.) ou avec notre aide totale (Mmes I., Q., S.I. . Le maintien du contact avec l’un des pieds (*6) a été constant pour toutes les séances où le massage a été donné en totalité. Le recours à l’autre main ou à une autre partie du corps~lorsque nous devions nous-même du ou des comportements dysfonctionnels Errance intermittente avec but se manifestant dès le lever, associée à une angoisse majeure liée à la désorientation temporo-spatiale et aux pertes de mémoire qui entraînent chez Mme B., de l’agitation, une hyperactivité et un désir de sortir de l’unité à la recherche d’objet volé, perdu ou pour retourner chez elle. L’axe prioritaire se situe autour de l’anxiété qui majeure son errance. Critères de non-adaptabilité - immobilité liée à l’évolution de la maladie ou à un traumatisme extérieur nécessitant l’immobilisation au lit etku au fauteuil ; - maladie entraînant l’arrêt de la parole. Sujet no2 : Mme I. (Annexe 9.B.) Description du comportement dysfonct;onnel Errance sans but se manifestant par une déambulation, permanente du lever au coucher, avec des épisodes inter- 40 Recherche en soins infirmiers No49 -Juin 19’37 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE mittents de cris se manifestant lors des interventions de soins ou lorsqu’un élément de l’environnement interrompt son errance. Arrête sa déambulation le temps du repas puis se relève aussitat après. L’axe prioritaire se situe au niveau du comportement d’errance. Evolution de la maladie ou cause extérieure entraînant l’impossibilité de s’exprimer verbalement et d’émettre des sons. Critères de non-adaptabilité Sujet no4 : Mme S. (Annexe 9 D) Immobilité liée à l’évolution de la maladie ou à un Description du compotiement dysfonctionnel traumatisme extérieur nécessitant la contention (chute, fracture immobilisée d’un des membres inférieurs) et entraînant une incapacité à la marche. Sujet no3 : Mme Q. (Annexe 9.C.) Description du comportement dysfonctionnel - Cris répétitifs survenant soit spontanément, soit au Critères de non adaptabilité - Mouvements répétitifs continus des mains (frotte et tape ses mains l’une sur l’autre) se manifestant dès le lever et s’interrompant lors du coucher, associés à une écholalie débitée sous la forme de monologue reprenant des scènes rurales et/ou familiales anciennes. Critères de non adaptabilité contact, associés à des litanies chantées spontanément à tue-tête en l’absence de toute stimulation extérieure ou suite à une peur engendrée par un stimuli extérieur (ombre, contact, bruit environnant). - Immobilisation d’un ou des membres supérieurs liée à une cause extérieure ou à l’évolution de la maladie entraînant l’incapacité à reproduire ses gestes répétitifs des mains. - Gestes agressifs de rejet ou de détérioration de tout ce qui est à sa portée de mains, majorés par le sentiment de peur. - Incapacité à s’exprimer verbalement liée à I’évolution de la maladie ou à toute cause externe entraînant l’arrêt de la parole. L’axe prioritaire se situe au niveau des cris répétitifs associés au sentiment de peur. Le tableau de synthèse ci-dessous résume l’ensemble des différentes données. _ Age Date entrée Diagnostic médical Traitement mkdicamenteux 87 ans Mai 1993 DSTA 0 MMS Evaluation PEOPLES EDH Comportements dysfonctionnels Survenue critères de non adaptabilité 11130 17140 12Sl200 Errance avec but et anxiété majorée par la DTS 0 88 ans Sept. 1988 DSTA Equanil400 mg 1 cp matin, soir Asoéeic 100 me 1’ s&het/jour” 0 34/40 1 OI200 Errance sans but et écholalie intermittante Astasielabasie avec arrêt de la marche _ _. . . . ..- I. 90 ans 1977 DSTA 92 ans Janv. 1988 DSTA 0 0 0 21140 321200 Cris répétitifs et chants intermittents 0 28/40 151200 Mouvements répétitifs des mains et écholalie 0 0 = 29e séance Séances Séances Séances Séances de toucher-massage acceptées refusées non réalis&s interrompues < 10 minutes 47151 03/51 01151 0 49151 0215 1 0 0 Recherche en soins infirmiers N”49 - juin 1997 47151 0 01151 0315 1 51151 0 0 0 . 4.2.2 Résultats par critères (réponses aux sous questions 1, 2, 3) Cri&e no 2 : ARRET/ DIMINUTION / MAINTIEN / AU.GMENTATION DU OU DES COMPORTEMENTS DYSFONCTIONNELS . Critère ri” 1 : ACCEPTATION / REFUS Le taux d’acceptation est de 95 % (92 à 100 %) L’acceptation de l’activité a été observée de la même manière, quelle que soit l’investigatrice qui effectuait le toucher-massage de réflexologie. Le refus de l’activité a été observé en lien direct avec un événement extérieur (par exemple agressign verbale d’un autre résident, grande tension au sein de l’unité entre les résidents dé-ambulants, criants ou agités) ou la volonté exprimée par le sujet en début de séance sous forme de cris, d’agitation ou de rejet. Les résultats sont présentés de manière à faire apparaître les sept comportements dysfonctionnels observés isolément ou par paire pour les quatre sujets massés. L’item « autres » correspond : - aux séances non réalisées et aux séances refusées de Mme B. (celle-ci ayant choisi d’aller à une autre activité au moment de l’action de toucher-massage, aucune saisie de ses comportements n’a pu être réalisée) ; - à l’intermittence de l’un des sept comportements observés qui donne un pourcentage individuel inférieur à 100 %, en particulier pour Mme Q. où I’expression intermittente sous forme de chants est égal à 47 %. Pendant les séatices Après les séances Recherche en sains infirmiers N-49.Juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE Pour le collectif La synthèse des résultats du collectif, pour les deux critères en faveur d’un bénéfice positif (arrêt &/OU diminution du comportement dysfonctionnel) est de 79 % pendant les séances et de 70 % 15 mn après les séances. La synthèse des résultats du collectif, pour les deux critères en faveur d’une absence de bénéfice (maintien et/ou augmentation du comportement dysfonctionnel) est de 16 % pendant les séances et de 20 % 15 mn après les séances. Globalement, nous constatons qu’il y a un bénéfice positif de l’action de toucher-massage de réflexologie sur six comportements dysfonctionnels (l’errance, I’écholalie, les cris, les mouvements répétitifs, I’anxiété). La répercussion de l’action de toucher-massage sur les chants est neutre puisqu’ils se poursuivent une fois sur deux. Pendant les séances, l’écart entre bénéfice et absence de bénéfice du collectif est de 63 % en faveur d’un bénéfice positif sur l’arrêt etiou la diminution du ou des comportements dysfonctionnels. Après 15 mn, l’écart entre bénéfice et abÇence de bénéfice du collectif est de 50 % en faveur d’un bénéfice sur l’arrêt et/ou la diminution du ou des comportements dysfonctionnels (voir graphique page suivante). Critère no 3 : SIGNES PHYSIQUES DE DÉTENTE OU DE TENSION - Le taux de signes de détente durant les séances se situe entre 40 % et 69 % pour une moyenne de 59 %. - Le taux de signes de détente après 15 mn varie entre 43 % et 66 % pour une moyenne de 52 %. - Le taux de signes de tension durant les séances se situe entre 9 % et 19 % pour une moyenne de 14 %. - Le taux de signes de tension après 15 mn varie entre 10 % et 20 % pour une moyenne de 14 %. Collectivement, les signes de détente sont plus importants durant les séances (59 %) que 15 mn après les séances (52 %) ; le taux de signes de tension reste stable pendant et après (14 %). L’apparition progressive des signes de détente et du lâcher prise du contrôle des mouvements exercés sur les pieds ont été principalement observés 10 mn environ après le début de l’action de toucher-massage de réflexologie. L’endormissement, l’expression de satisfaction eUou de bien-être et/ou de confort, ou encore 43 les différentes formes de communication établies avec l’investigatrice ont quasiment toujours suivi I’apparition de ces signes de détente. De la même manière, l’augmentation des cris ou de l’agitation, l’expression de l’insatisfaction et/ou du malêtre et/ou de l’inconfort, ou encore l’absence de communication avec l’investigatrice (sous forme de rejet ou de repli), ont suivi l’apparition des signes de tension corporelle. Critère n”4 : EXPRESSION DE SATISFACTION OU D’INSATISFACTION - Le taux d’expression de satisfaction est de 24 % (entre 20 et 37 %) durant les séances, et de 19 % 15 mn après les séances (entre 0 et 26 %). - Le taux d’expression d’insatisfaction est de 3 % (entre 0 % et 6 %) durant les séances et de 2 % 15 mn après les séances (entre 0 % et 6 %). - Le taux de neutralité se situe à 73 % durant la séance et à 75 % 15 mn après. Critère no 5 : FORMES DE COMMUNICATION AVEC NOUS Le taux de recherche de formes de communication avec l’investigatrice a été observé collectivement à 59 % pendant les séances (pour une variation individuelle oscillant entre 38 % et 84 %), et à 23 % 15 mn après les séances (pour une variation individuelle comprise entre 14 % et 40 %). L’analyse plus fine montre qu’il y a eu trois grandes formes de communication : regard, toucher, propos : - Le recours au regard ~JUS forme d’échanges, d’observation, de suivi des yeux) a été présent collectivement à 76 % pendant la séance, y compris pour la résidente qui souffre d’une altération sévère de la perception visuelle (variation individuelle entre 69 % et 84 %). II est présent à 16 % 15 mn après la séance (variation individuelle entre 0 % et 45 %), chiffre à analyser en regard des 42 % qui dorment à ce momentlà et qui ont les yeux clos. - Le recours au toucher (sous forme de toucher d’autres parties de son propre corps ou de toucher le visage. les mains ou d’autres parties du corps de I’investigatri+ a été collectivement présent à 14 % pendant les séances (variation individuelle de 0 % à 39 %) et à 16 % après les séances (variation individuelle de 8 % à 24 %). Arrêt/diminution ou maintien/augmentation du ou des comportements dysfonctionnels Ynm6, MOUVEMENT6 REPETITFB MAIN6 et ECHOLALl6 ._ -‘rm lmzk-LCI YI =GIT, COLLECTIk mm4 CRI6 et CHANT6 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE - Les propos échangés (sous forme de commentaires de vie, de propos dirigés, de demandes,...) ont été collectivement présents à 51 % pendant les séances (variation individuelle de 25 % à 90 %) et à 17 % 15 mn après les séances (variation individuelle de 0 % à 51 %). Critère no 6 : ENDORMISSEMENT/SOMMEIL - Le taux d’endormissement durant les séances se situe entre 27 % et 43 % pour une moyenne de 34 %. - Le taux d’endormissement ou de poursuite du sommeil et de persistance du sommeil subsiste après 15 mn et se situe entre 28 % et 59 % pour une moyenne de 42 %. 4.3 Répercussion sur l’équipe référente 4.4 Répercussion sur les investigratrices (Réponse aux sous-questions 10 et II) Associée à notre pratique de l’écoute active, empreinte d’empathie, de disponibilité et de chaleur humaine, la patfaite maîtrise de la technique de toucher-massage de réflexologie (dans l’enchaînement des gestes et des pressions) nous a permis de nous centrer exclusivement sur le résident, oubliant les mains masseuses pour écouter, obsemer et rester présentes à la personne massée. Cette activité sur six mois renforce notre conception holistique des soins infirmiers et notre manière d’approcher le corps à corps avec cette population ciblée. 5. DISCUSSION (Réponses sous questions 6, 7, 8) 5.1 Discussion par rapport à la méthode Dès la présentation du projet de recherche, l’équipe référente a manifesté un intérêt en collaborant à la saisie des données et en échangeant sur l’utilité des supports écrits. Instruments de sélection des sujets Durant les six mois, les soignants référents se sont organisés pour conserver une régularité dans la dispensation des soins pour ces quatre résidentes particulières pour ne pas biaiser les résultats. Le respect de I’environnernent où se déroulait l’action a été permanent. Pour des sujets souffrant de vue déficiente, d’une compréhension altérée, ou incapables de répondre aux questions posées, il est impossible à faire passer. Ce test validé n’a ici d’intérêt que pour définir un critère d’inclusion. La restitution régulière des réactions observées durant le massage a fait l’objet d’une écoute attentive et a induit un questionnement sur les liens potentiels à faire avec les autres actes de soins incluant le toucher (toilette, repas, guidance ,... ). Instruments de mesure A plusieurs reprises, des commentaires tels que « cela va lui faire du bien parce qu’elle est énervée aujourd’hui » ont fusé, et c’est avec un respect circonspect que le bénéfice sur les comportements dysfonctionnels a ét6 attendu. Au terme des six mois, la présentation des enregistrements vidéo et de l’analyse des grilles d’observations a suscité étonnement et envie d’aller plus loin dans la prise en charge quotidienne, que ce soit en matière de réflexion profonde sur la manière d’être en relation avec ces personnes, l’impact du toucher dans les soins courants ou de l’appropriation de cette action de toucher-massage réflexologique pour en développer les bénéfices sur un plus grand nombre de sujets. Le Mini-Mental Test de Folstein L’instrument d’évaluation PEOPLE (annexe 6) des ou MMS (annexe 5) comportements de Même si les évaluations des 4 sujets de cette recherche ont fait l’unanimité inter-juges, il nous semble important de garder à l’esprit que les soignants peuvent avoir des difficultés à effectuer leurs choix ; ceci peut-être une source d’erreur dans la classification de la désorientation et des stades de la démence. Cet instrument ne peut donc être utilisé comme classification exclusive. Cet instrument d’évaluation de la désorientation nous a permis d’objectiver des modifications parfois peu per$ues par l’ensemble des membres de l’équipe. Son utilisation plus systématique pour chaque résident de l’Unité concernée est envisagée et servira de base de données pour l’évaluation annuelle de la population hébergée. L’échelle de démence hiérarchisée EDH (annexe 7) Qualité des informations transmises L’EDH est un outil de choix pour mieux cerner les répercussions déficitaires de l’évolution de la maladie d’Alzheimer (psychomotrices, cognitives): Le diagramme final schématise visuellement la sévérité des atteintes et met l’accent sur les axes prioritaires à investir pour stimuler, maintenir et rejoindre tout le potentiel de la personne que nous soignons. Au regard du mode de transmissions écrites et de I’utilisation de supports existants au sein de l’unité où se déroulait l’action, il y avait une possibilité de pertes d’informations sur les 24 heures, le temps de présence des investigatrices étant limité dans l’Unité. L’environnen&t semble avoir une incidence sur I’objectivité des résultats; soigner la proximité, encourager la performance et minimiser l’échec par l’humour, I’attention, le respect profond de l’individu « en examen » nous semblent fondamental pour réaliser au mieux cette échelle qui peut faire naître de l’anxiété face à l’impossibilité de trouver « la réponse » au fond de sa mémoire. Cet outil, jugé très utile par l’ensemble de l’équipe référente, est en cours de généralisation pour tout bilan d’entrée et de suivi au sein du service concerné. La grille d’observations cliniques (annexe 8) N’ayant pas trouvé dans la littérature de grille validée permettant de saisir les réactions verbales et non verbales, nous avons élaboré nous-mêmes un instrument qui n’a été soumis à aucune validation scientifique. Nous considérons néanmoins que notre travail apporte les premiers éléments de base pour une validation future. Son dépouillement manuel est d’une lourdeur à prendre en compte pour une prochaine étude ; le recours à l’informatique devrait offrir des possibilités de croisement de résultats beaucoup plus fins que ceux que nous pouvons objectiver aujourd’hui. Enfin, nous avons constaté que certains items ne sont jamais cochés, et qu’en fonction des réactions initiales des sujets, nous retrouvions de manière quasi systématique les mêmes items d’observations cliniques pour un sujet donné. Cette grille exhaustive peut donc servir de référence et être avantageusement personnalisée pour ne conserver que les items manifestés lors des observations verbales et non verbales initiales de base. L’enregistrement vidéo Pour une future étude auprès d’une même population de personnes âgées démentes, il serait judicieux de prévoir une personne chargée des enregistrements vidéo et de la surveillance du matériel. C’est à cette condition que l’investigatrice pourra continuer à rester présente et centrée sur le bénéficiaire avant, pendant et après l’interaction. Nous nous sommes appuyées sur nos observations durant notre temps de présence et sur les échanges verbaux tout au long de l’étude avec les différents membres de l’équipe référente des 24 heures. Cette précaution nous a permis de connaître et de conserver des informations non écrites dans les transmissions journalières. Néanmoins, l’absence d’annota‘, tions régulières concernant la repercussion de l’activité au delà des quinze minutes après les séances, ne nous permet ‘pas de répondre à la question no 4 dans sa totalité. Modalités des séances Le suivi régulier de cette activité nécessite son appropriation par au moins deux personnes d’une même unité pour que le relais puisse s’effectuer de l’une à l’autre si besoin. C’est dans ce sens que vont nos actions de formation au sein de l’unité (voir paragraphe « perspectives pour l’équipe référente B). Lerespect du même créneau horaire Il nous semble aujourd’hui évident que la décision du créneau horaire ne doit pas faire l’objet d’un tirage au sort mais venir de l’analyse du recueil de données de chaque résident pour privilégier le moment le plus favorable au respect des habitudes et croyances de vie de celui-ci. Le lieu utilisé pour chaque séance Même si cela introduit un paramètre supplémentaire, il nous semble plus judicieux pour cette population particulière de personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer, de privilégier le lieu où elles semblent confortables et ont fait le choix de s’installer. Seule l’analyse du recueil de données (en particulier dans les besoins « éviter les dangers » et « se mouvoir et se maintenir dans une position confortable B) est garante de la pertinence du choix du lieu si le résident ne peut lui-même exprimer verbalement celui-ci. Le déroulement d’une séance-type L’adaptation de la technique initialement décrite s’est révélée nécessaire tant dans l’enchaînement des mouvements que dans le rythme des mouvements, avec des temps de pause variables entre les mouvements, etfou BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE une prolongation de certains mouvements qui donnaient plus de plaisir. Nous avons donc la réponse aux questions no 5 et no 9 ; cette recherche confirme nos antécédents de pratique, à savoir que c’est la démarche globale qui entoure la technique même du massage réflexologique ; son adaptation permanente est personnalisée en regard des réactions et dires du sujet massé : ce sont elles qui doivent guider les mains du masseur. Commentaires Déroulement généraux de l’expérience sur 6 mois Bien que l’équipe référente soit partie prenante du projet, nous pensions au début de cette recherche que les aléas de la vie hospitalière (organisation, planification des soins, travaux) ainsi que l’enchaînement saisonnier, pouvaient influencer les résultats en introduisant des paramètres ponctuels imprévisibles. Aucun événement précité n’est intervenu. Néanmoins, nous pensons que cette donnée doit rester présente dans l’esprit des chercheurs. Population environnante souffrant de troubles du comportement Notre crainte initiale de voir les autres résidents déambulants entrer de manière intempestive dans le lieu où se déroulait l’action, sans tenir compte des consignes, s’est vérifiée six fois, et ce de la part de patients errants non agressifs. Nous n’avons remarqué aucune incidence sur l’état du moment des sujets massés. Néanmoins, cette éventualité est une donnée potentielle à garder présente dans l’esprit des chercheurs qui désirent intervenir in situ avec cette population ciblée. Observation des réactions non verbales et verbales uniquement pendant et après l’action de toucher-massage Nous avons choisi de nous intéresser uniquement aux réactions non verbales et verbales observées au décours de cette action de toucher-massage sans nous préoccuper des éventuelles réactions suscitées par d’autres activités proposées. Ce choix unique ne permet donc pas de faire des comparaisons entre activités et de mesurer les éventuelles similitudes ou différences de répercussion sur les comportements dysfonctionnels présentés par les sujets observés. Recherche descriptive Nous avons fait le choix de décrire des réactions verbales et non verbales. De type expérimental, basé sur les capacités d’observation des investigatrices, le décryptage des réactions comportementales laisse la place à la subjectivité des évaluateurs. Choix du devis expérimental Comme nous I’annonçions en page 36, le recours au devis à cas multiples, approprié pour l’évaluation d’interventions cliniques concernant un nombre limité de sujets ou en l’absence de groupe de contrôle, a comme principale limite sa faible capacité de généralisation (population restreinte-intra-individus). Néanmoins, nous souhaitions observer le sujet avec lui-même au décours des six mois et pouvoir décrire finement ce qui se passe en intra-individuel. 5.2. Discussion par rapport aux critères retenus pour les sujets AcceptationJRefus Le soin tout particulier apporté à l’entrée en contact et à l’installation, en respectant les grands principes qui facilitent l’instauration d’un climat de confiance et de sécurité, nous apparaît comme l’élément déterminant du taux élevé d’acceptation. Comportements dysfonctionnels Les bénéfices positifs les plus significatifs concernent les scores observés pour l’errance, I’écholalie et les mouvements répétitifs des mains. D’autres bénéfices positifs, bien que moins élevés, nous semblent importants à relever, en particulier pour les cris et pour l’anxiété. Les résultats obtenus sous forme d’arrêt ou de diminution du ou des comportements dysfonctionnels sont à associer aux autres critères retenus discutés ci-après. En effet, nous ne pouvons clairement démontrer si c’est l’arrêt-diminution du comportement qui est source de détente, de satisfaction, d’endormissement ou de communication avec l’investigatrice ou si c’est, au contraire, la détente, la satisfaction, l’endormissement et l’interaction avec l’investigatrice qui influencent l’arrêt ou la diminution du comportement dysfonctionnel. Signes physiques de détente ou de tension Pour repérer ces deux critères (détente-tension), nous nous sommes appuyées sur différents signes observables (cf. tableaux intra-individuels, annexe 10). Leur mesure était en lien direct avec notre capacité d’observation et de jugement. Elle a nécessité une adaptation/personnalisation en fonction du sujet observé, de sa manière de positionner son corps et ses membres. Collectivement, les signes physiques de détente observés confirment nos antécédents de pratique et les commentaires verbaux émis par les patients massés concernant leurs états 4x1 sensations de bien-être et de détente. Le confort avec lequel nous avons accueilli ces différentes formes de communication est un des éléments qui a favorisé le renforcement du climat de sécurité et de confiànce induit par l’entrée en contact et notre présence attentive ; ce sont des éléments importants à connaître et à investir pour les intervenants auprès de cette population, car nous avons constaté que c’est notre capacité à accueillir ces échanges (regarder, être regardé ; toucher, être touché ; écouter et reformuler) qui est vecteur de détente et de lâcher prise dans le toucher-massage. Nous constatons donc que le bénéfice positif obtenu sous cette forme de détente physique, est un élément intéressant à prendre en compte pour adapter nos interventions auprès de clients errants, « hyperactifs » dans leurs gestes, propos, déplacements. Nous pensons qu’il existe un lien potentiel entre cet état de détente et l’arrêt et/ou la diminution du ou des comportements dysfonctionnels observés que nous aurions peut être pu confirmer ou infirmer en analysant les six critères comparativement séance par séance. Expression verbale de satisfaction ou d’insatisfaction Ces deux critères d’expression de satisfaction et d’insatisfaction nous ont paru nécessaires à inclure dans l’exploitation de nos résultats. En effet, nous considérons que la personne agée souffrant de DTA, à sa manière et dans les limites imposées par la maladie, peut exprimer de la satisfaction ou de l’insatisfaction en réponse aux soins qui lui sont prodigués. Nous avons souhaité analyser les différents modes d’expression verbale saisis (soit directement par les mots, soit par les rires et les soupirs d’aise) pour réaffirmer notre conviction que, même si le recours à I’expression verbale reste peu prégnant ou pourrait sembler incompréhensible, voire incohérent, il vaut la peine d’être finement observé pour donner un sens à ce que nous pouvons comprendre de ce que cherche à nous communiquer la personne âgée avec qui nous sommes en interaction. Nous constatons donc que ces quatre résidentes (dont trois souffrent d’une démence qualifiée de sévère a I’EDH) ont manifesté, dans une proportion non négligeable, leur satisfaction ou insatisfaction. Ceci nous conforte dans notre choix d’inclure ce critère qui se révèle porteur d’expression de vie et d’options pour cette population ciblée. EndormissementJSommeil Le critère était facilement identifiable. II a été retenu uniquement en faveur d’un bénéfice positif par le repos qu’apporte généralement le sommeil. Nous avons également considéré que le maintien de l’éveil n’était pas un critère en faveur d’une absence de bénéfice dans la mesure où les quatre résidentes sont, de manière générale, éveilMes dans ces créneaux horaires ; même s’il leur arrive d’être quelquefois apathiques au fauteuil, il est exceptionnel qu’elles dorment à ces moments-là. Nous pouvons donc conclure qu’il y a un lien observable entre l’action de toucher-massage de réflexologie et l’endormissement des quatre résidentes pendant et après les séances. Ce constat confirme nos antécédents de pratique et nous invite à utiliser cette approche auprès des patients qui ont une phase d’endormissement difficile ou une perturbation des habitudes de sommeil. Observations non systématisées Les autres observations cliniques et impressions subjectives recueillies pendant et après les séances (cf. annexe 9 : P commentaires supplémentaires par sujet 111 confirment les données observées, objectivées par les six critères pré-définis. 1 5.3 Discussion sur la répercussion i dans l’équipe référente et perspectives Formes de communication avec nous Ce critère a été retenu uniquement en faveur d’un bénéfice positif. Les signes permettant d’observer les différentes formes de communication avec I’investigatrice ont été personnalisés pour chaque sujet ; ils incluent globalement les échanges de regard, de toucher, l’observation et les commentaires verbaux (à I’exception des propos de satisfaction et d’insatisfaction saisis séparément). Associées à une formation sur la démence, nos réflexions professionnelles autour du concept holistique et du raisonnement diagnostique ont progressivement amené l’équipe à se positionner dans cette approche particulière des soins, y compris dans nos capatités à agir par l’intermédiaire de nos propres attitudes corporelles et de nos mains sur les résidents que nous soignons : 48 Recherche en soins infirmiers No49 -juin 19’37 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE - l’équipe de nuit désire s’approprier cette action afin d’aider à l’endormissement et/ou pouvoir communiquer autrement avec les résidents dont les comportements dysfonctionnels augmentent avec la nuit (perturbation du sommeil, errance, cris,...). - L’équipe de l’après-midi exprime le même souhait avec la volonté de développer cette action comme activité individuelle pour offrir bien-être et détente aux résidents qui ne participent à aucune activité du fait de leur démence très avancée, ou dont les comportements dysfonctlonnels e m p ê c h e n t l ’ i n t é g r a t i o n d a n s u n groupe d’activité. - L’équipe du matin souhaite également travailler dans ce même sens d’ouverture de communication afin d’aller encore plus loin dans l’approche du corps à corps, que ce soit au décours d’autres soins de nursing que comme un acte de soin privilégié visant la rencontre et la détente. La notion de temps, si prégnante dans notre charge de travail quotidienne, a une place prépondérante dans « l’oser » faire et agir autrement ; le fait que 70 % des soignants soient convaincus du bien fondé de cette action et reconnaissent le toucher-massage de réflexologie comme un moyen d’intervention de soins à part entière, sont des facteurs positifs qui légitimeront la prise de temps ultérieure pour réaliser ce soin et le changement d’attitude, tant pour le soignant individuel que pour le collectif auquel il appartient. Deux projets de formation-action sont en cours d’élaboration pour l’équipe des 24 heures : - approfondissement de la relation verbale par I’intermédiaire de nos cinq sens, - apprentissage du toucher-massage de réflexologie en lien avec la démarche diagnostique. Ces deux projets seront successifs, afin qu’il y ait une meilleure intégration du concept même de l’approche corporelle ; par dela une « technique de toucher-massage P, les deux formatrices (psychomotricienne et infirmière clinicienne) souhaitent faire explorer toute la richesse de l’utilisation de nos différents sens pour se détendre soi-même et être à même d’entrer en contact différemment avec le r6sident présentant des déficits liés à la maladie d’Alzheimer. Un programme de stimulations sensorielles, au décours des activités quotidiennes et comme activité individuelle programmée, est en cours d’élaboration. II viendra compléter les options d’interventions réappropriées et/ou apprises dans les deux projets de formation-action précités. 5.4 Discussion sur la répercussion sur les investigations et perspectives Nous affirmons que la maîtrise de la technique de toucher-massage est un pré-requis incontournable lorsque l’on s’adresse à cette population ; si on peut éventuellement expliquer un tâtonnement hésitant de masseur débutant à un client capable de comprendre et de verbaliser ce qu’il ressent, cela devient beaucoup plus aléatoire pour un sujet âgé atteint de DTA qui est extrêmement sensible au climat de confiance et de sécurité établi, qui risque de ressentir l’hésitation du masseur comme source d’anxiété supplémentaire. Notre envie de donner ce toucher-massage et d’exprimer notre présence par ce biais sensori-perceptuel, sont deux paramètres fondamentaux qui nous ont permis d’inscrire nos interventions soignantes dans cette approche particulière du soin. Cette expérience sur six mois vient renforcer notre motivation première et nous confime que c’est une des voies d’approche de la personne âgée atteinte de DTA utile à investir pour aller encore plus loin dans la communication avec elle, même si nous ne comprenons pas forcément le sens exact du ou des comportements dysfonctionnels qu’elle présente. Enfin, cette intervention de choix qui s’inscrit dans la démarche diagnostique est à réfléchir dans ses modalités de suivi ; entreprendre de stimuler par le touchermassage de réflexologie une personne âgée, demande une nécessaire régularité dans le temps ; sachant combien les repères permanents sont fondamentaux dans le maintien de l’autonomie conservée des personnes âgées atteintes de DTA, nous affirmons que ce postulat doit guider les équipes qui se l’approprient, afin de ne pas créer un manque après avoir répondu à un besoin insatisfait. Dans la démultiplication que nous nous proposons de faire (formation-action au sein de l’unité et guidance pratique en tandem puis en observateur), ces grandes remarques seront la base de référence pour notre ensei- gnement et notre propre pratique. 6. CONCLUSION Cette recherche descriptive a permis d’identifier à la fois des bénéfices positifs potentiels sur l’expression de certains comportements dysfonctionnels présentés par quatre personnes âgées atteintes de DTA et un certain nombre de difficultés méthodologiques, plus particulièrement dans le choix des instruments de mesure. Malgré les difficultés d’évaluation empirique inhérentes à cette approche humaniste et aux instruments de mesure qui reposent sur la capacité d’observation et de jugement des deux investigatrices, les résultats obtenus dans ce projet pilote de recherche justifient la poursuite de ces interventions auprès de cette population ciblée. En effet, malgré la faible capacité de généralisation d’une étude n’incluant que quatre sujets, les bénéfices rapportés par l’analyse des observations cliniques méritent l’attention des chercheurs et des intervenants (soignants, familles) qui relèvent quotidiennement le défi d’accompagner ces personnes âgées : les bénéfices positifs sont visibles dans tous les critères retenus, plus particulièrement dans les comportements dysfoncti,onnels, l’état de détente et l’aide au sommeil. De plus, ils mettent l’accent sur le potentiel de vie présent chez ces quatre sujets qui, malgré leurs détériorations cognitives, possèdent toujours des habiletés de communication verbale et non verbale, qu’il nous appartient de décoder.pour mieux comprendre le sens du ou des comportements dysfonctionne!s qu’ils adoptent pour communiquer avec leur environnement. Notre travail complète les études de recherches effectuées par les cliniciens cités dans la récension des écrits, et nous invite à utiliser le toucher et le touchermassage de réflexologie comme l’une des réponses à apporter pour prendre en charge globalement la personne âgée souffrant de DTA, présentant des comportements dysfonctionnels d’errance, de fugue, de cris ou de mouvements répétitifs. De plus, ce travail de recherche nous a permis d’affiner notre jugement clinique fondé sur des connaissances supplémentaires spécifiques (cf. « récension des écrits )b), et sur le développement d’habiletés complémentaires par le biais de I’intensité et l’attention soutenue accordées à l’observation des réactions non verbales et verbales de ces quatre sujets, enfin, par la pratique de cette action de touchermassage de réflexologie que nous avons effectuée avec beaucoup de plaisir. Comme le souligne Louise LEVESQUE (101), nous confirmons par notre expérience clinique et ce travail de recherche, que les soignants peuvent récupérer une bonne part de satisfaction dans leurs interactions avec la personne âgée souffrant de DTA, en dépit des difficultés liées aux comportements dysfonctionnels, à l’évolution irréversible de la maladie et aux problèmes de communication croissants : rechercher des interventions qui visent à améliorer certains comportements dysfonctionnels ou à surmonter les problèmes de communication sont une manière de relever,le défi de cette Recherche,en prise en charge spécifique ; c’est s’offrir « des moyens d’éprouver un, sentiment d’accomplissement au travail~aa (101). Même si cette démarche requiert du temps, elle comporte de précieux avantages puisqu’elle favorise I’approfondissement de la compréhension de la situation de soin et, par là-même, le choix d’interventions thérapeutiques adéquates. Le tokher-massage de réflexologie, tel que présenté ici, est certainement l’une de ces interventions : les résultats obtenus sont prometteurs et doivent être considérés comme une base initiale de données ; ils devront faire l’objet d’un travail de recherche complémentaire incluant de plus nombreux sujets, pour les confirmer ou les infirmer. 7. BIBLIOGRAPHIE AGUILERA (D.C.) (1967). - Relationship beween physical contact and verbal interaction between nurses and patients. lournal or Psychiatrie Nursing, 5 (no l), 5-21. ALAGNA (F.J.), WHITCHER (S.J.), FISHER (J.D.), WICAS cE.A. (1979). - Evaluative reaction t o interpersonal touch in a counseling interview. lournal of counseling psychology, 26 (no 61, 465-472. APPEL (J.), KERTESZ (A.), FISMAN CM.1 (1982). - A study of language functioning in Alzheimer patients. Brain and language, 17, 73-91. ASSOCIATION AMÉRICAINE DE PSYCHIATRIE (1987). - DSM I l l , Manuel diagnostique et statistique des @ubles mentaux. Masson S.A. BALTES CM.), LASCOMB (S.L.) (1975). - Creating a healthy institutional environment for the elderly via behavior management : the nurse as a change agent. /te. /. ~ursing studies, 12, 512. BARNES (R.), RASKIND CM.1 (1984). - Long temm clinical management of the dementia patient, in J.P. ABRAHAMS, 1. CROOKS (Eds.) : Ceriatric mental health, Crune - Stratton inc. (101) LEVESQUE L. et Coll (1990) : <a Alzheimer, comprendre pour mieux aider », p. 276.286. soins infirmiers N”49 -juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE BARNETT (K.) (1972a). - A survey of the current utilisation of touch by health team personnel with hospitalized patients. Int.). Nursing Studies, 9, 195-209. COHEN CD.), EISDORFER (C.) (1986). - Dementing disorders, in E. Calkins, P. Davis, A. Ford (Eds). The practice of geriatrics, Toronto : Saunders W.B. BARNETT (K.) (197213). -A theoretical construct of the concepts of touch as they relate to nursing. Nursing research, 21 (n” 21, 102-l 10. COHEN-MANSFIELD (J.1, BILLINC (NJ (1986). -Agitated behaviors in the elderly. lournal of the American Geriatrics Society, 34, 71 l-727. BARTOL (M.A.) (1979). - Non verbal communication in patients with Alzheimerés disease. lournal ofgerontological nursing, 5 (no 41, 21-31. COHEN-MANSFIELD il.), WERNER (PJ, MARX CM.) (1.990). - Screeming in nursing home residents. journal of the American Geriatrics Society, 34, 71 l-727. BARTOL (M.A.) (1983). - Reaching the patient, Geriatcic nursing, 4 in” 41, 234-236~. COPSTEAD (L.E.C.) (1980). - Effects of touch on selfappraisal and interaction appraisal for permanently institutionalized older adults. lournal of gerontological nursing, 6 (n” 121, 747.752. BAYLES (K.A.) (1982): - Language fonction in senile dementia. Bain and language, 16, 265.280. BAYLES (K.A.1, TOMOEDA (C.K.1, KASNIAK (A.W.) (1985). - Verbal perseveration of dementia patients. Brain and language, 25, 102-l 16. COULL (B.M.) (1984). - Neurologie aspects ofdementia, in K.C. Cassel, J.R. Walsh (Ed$.) : Geriatric medicine. Vol.1 : medical, psychiatrie and pharmacological topics. New York : Springer Verlag. BECK CC.), HEACOCK (PJ (1988). - Nursing interventions for patients with Alzheimer’s disease. Nursing Chics of North America, 23, 95-125. CYRULNIK (B.1 (1990). - Sous le signe du lien. Hachette Ed. Coll. Histoire et Philosophie des Sciences. France. BERGER CL.), MAILLOUX-POIRIER (1989). - « Personnes âgées, une approche globale. Démarche de soins par besoin ». Ed. Maloine. BRADY (PJ.) (1987). - Labeling of confusion in the elderly. journal of gerontological nursing, 13 (no 61, 29-32. BROSSARD (A.), CONDON (W.S.), COOK CM.), COSNIER 0.1, CRAWFORD (R.), DOW (W.1, EKMAN (PJ, FLORIN (A . M .), FREY (s.), FR~ESEN (w.), HIRSBRUNNER (H.P.), SCHERER (K.R.) (1984). - La communication non verbale. Paris : Delachaux et Niestlé. BURNS CE.), BUCKWALTER (K.1 (1988). - Pathophysiology and etiology of Alzheimer’s disease. Nursing Clinics of North America, 23 cl), Il -29. BURNSIDE (I.M.) (1973). - Touching in talking. American Journal of Nursing, 12, 2060-2063. BURNSIDE (I.M.) (1981). -Touching is talking. American Journal of Nursing, 73, 2060-2063. BURNSIDE (I.M.) (1988). - Nursing and the Aged. New York : Mc Craw Hill. BURTON (A.), HELLER (L.C.1 (1964). - The touching of the body. Psychoanalytic review, 51 W 11, 122-l 34. BUTLER (R.) (1982). - Aging and mental health. StLouis : Mosby. DE AUGUSTINIS (J.), ISANI (R.1, KUMLER (F.R.) (1963). - Ward study : the meaning of touch in interpersonal communication, in S.F. Burd (Ed.) : some clinical approaches to psychiatrie nursing. New York : Mac Millan. DE THOMASO (M.T.) (1971). - Touch POW and the screen of loneliness. Perspectives in psychiatrie tare, 9 (no 31, 1 12-I 18. DE VIT0 (J.) (1985). - Communicology. An introduction to the study of communication (2e éd. rev.). New York : Harper and Row. DE WEVER (M.) (1977). - Nursing home patient’s perception of nurses’affective touching. lournal ofpsychology, 96, 163-l 71. DOBBS-ZELLER (B.1, PARATTE CD.), POLETT (R.A.) (1984). - La réflexologie pour les professionnels de santé. Ed. Sophia, Genève. DOENGES (M.E.), MOORHOUSE (M.F.1, (1991). Diagnostics infirmiers et interventions : guide pratique. Interéditions. DOLTO (F.) (1992). - L’image inconsciente du corps. Essais-Point-Seuil, Paris. DRACHMAN (D.A.) (1980). - An approach to the neurology of aging, in J.E. Birren, R.B. Sloane (Eds.1,: Handbook of mental health and aging. New Jersey,: Prentice-Hall, Eng. Cliffs. HENDERSON iv.). NITE (C.) (1978). - Princioes and Practice of Nursing, 6th éd., New York, Ma; Millan Publishing CO . DUCHARME CF.), FRANCOEUR CL.), BLANCHARD CD.1 (1992). - Evaluation des effets de la thérapie de validation. Rapport de synthèse projet Pilote. Hop. Côtes des Neiges, Montréal, Québec. but how ! HENLEY (N.M.) (1973). - The politics of touch, in P. BROWN (Ed.) : Radical psychology, New York : Harper Colophon Books. EBERSOLE (P.E.), HESS (PJ (1985). - Toward healthy aging : human needs and nursing response. St-Louis : Mosby. HIATT-SNYDER CL.), RUPPRECHT (PJ, PYREK (J.1, BREKHUS CG.), MOSS (T). (1978). - Wandering. The DURR (C.A.) (1971). - Hands that help... Nursing Forum, 10 (“0 4), 392-400. Cerontologist, EKMAN (P.), FRIESEN (W.) (1978). - Facial Action Coding System. Palo Alto : Consulting Psychologists Press. 18, 272-280. HIER (D.B.), HACENLOCKER (K.1, SHINDLER (A.G.1 (1985). - Language desintegration in dementia : effects of etiology and severity. Brai” a n d language, 2 5 , 117-l 33. EMERY (O.B.), EMERY (P.E.) (1983). - Lang~age in senile dementia of the Alzheimer type. The Psychiarric Journal of the University of Ottawa, 8 (n” 4), 169-l 78. HODDINOTT CE.), FOLLINGSTAD (D.R.) (1983). Effects of instructional set and personality variables on the use of touching. Perceptual and motor skills, 56, 299-309. ERNST (PJ, SHAW CI.1 (19801.-Touching is nottaboo. cenatric nursing, 1 (“0 31, 193-l 95. FEIL (NJ (1982). - V/F validation, The Feil Method. Ohio : Edward Feil prod. HOFFMAN (S.), PLATT (C.), BARRY (K.1, HAMIL CL.) (1985). - When language fails : “on verbal communication abilities of the demented. In 1. HUTTON and A. KENNY (Eds). Neurologyand Neurobiology, 18,4964. FISHER (J.D.), RYTTINC CM.), HESLIN (R.1 (1976). Hands touching hands : affective and evaluative effects of an interpersonal touch. Sociometry, 39 (nO 4), 416. 421. HOLLENDER (M.H.) (1970). -The “eed or wish to be held. Arch. gen. psychiar., 22 (nO 51, 445.453. FOLSTEIN CM.), FOLSTEIN (S.), McHUCH (P.1 (1975). - Mini-Mental State. Journal of Psychiatrie Research, HOLLINGER (L.) (1980). - Perception of touch in the elderly. journal of gerontological nursing, 6 (no 12), 741.746. 12, 189.198. COODYKOONTZ CL.1 (1979). - Touch : attitudes and practice. Nursing Forum, 18 (no l), 5-l 7. HUSS (A.J.) (1977). - Touch with tare or a caring touch ? The American journal of occuparional therapy, 31 (“0 11, 11-18. CURLAND (B.J.), CROSS (P.S.1 (1982). - Epidemiology of psychopathology in old age. Psychiatrie c/Nlics of North America, 5 (nO l), 1 l-26. HUSSIAN (R.A.) CWYTHER CL.1 (1985). - Gare of the Alzheimer’s patients : A Manual for Nursing Home Staff. Chicago : Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association and American Health Association. (1981). - Geriatric psychology, a USA : Van Nostrand Reinhold. behavioralperspecrive. HUSSIAN (PJ (1986). - Severe behavioral problems. In P. Teri (Ed) Geropsychological Assessment and Treatment, 121-143. HALL (E.T.) (1984). - Le langage silencieux. Paris, Ed. du Seuil. HARLOW (H.F.) (1958). - The nature of love. Americari psychofogist, 13, 673.685. INGHAM (E.D.) (1987). - « Ce que /es pieds peuvent raconter grâce à /a réflexologie ». Coll. Santé. Ed. Guy Saint-Jean. Québec. HARLOW (H.F.), HARLOW (M.K.) (1961). - A study of animai affection. Narure hktory, 7 0 , 4 8 - 5 5 . JOHNSON (B.S.) (1965). - Thé meaning of touch in nursing. Nursing outlook, 13 (no 21, 59-60. HENDERSON CV.) (1966). - The nature of nursing. New York : Mac Millan. HENDERSON CV.) (1978). - The concept of nursing. Journal of Advanced Nursing, 3, 113-l 30. 52 JOURARD (S.M.), RUBIN U.E.1 (1968). - Self-disclosure and touching : a study of two modes of interpersonal encounter and their inter-relation. Journalofhumanistic psychology, 8, 39-48. BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGEE DEMENTE JOYNT (R.J.), SHOULSON CT.1 (1985). - Dementa, in K.M. HEILMAN, E. VALENSTEIN (Eds) : Clinical neuropsychology. New York : Oxford University Press. KANE (R.L.), OUSLANDER (J.R.), ABRASS (1.6.) (1984). - ~ssentials of clinical geriatrics. New-York : Mc Craw-Hill. KATZMAN (R.) (1978). - Dementias. Postgraduak Conseil consultatif national sur le troisième âge. Couvernement du Canada. MAC FARLANE, MAC FARLAND (1995). - Traité de diagnostics infirmiers. Interéditions. MACE (N.) (1989). - A “ew method for studying the patient’s experience of tare. American Journal of Alzheimer’s Gare and Related Disorders and Research, 4, Medicine, 64, 119-I 25. 466. KRAUS (A.S.), SPASOFF (R.A.), BEATTIE (Ed.), HOL- MACE (N.), RABINS (P.) (1981). - The 36 hours day Baltimore : John Hopkins University Press. DEN (D.E.W.), LAWSON (J.S.), RODENBURG CM.), WOODCOCK (G.M.) (1976a). - Elderly applicants to long term tare instructions 1. Their characteristics, health problems and state of mind. lournal of the American geriatrics society, 24 (no 3), 117-I 25. KRAUS (A.S.), SPASOFF (R.A.1, BEATTIE (E.J.), HOLDEN (D.E.W.), LAWSON U.S.), RODENBURG CM.), WOODCOCK (G.M.) (1976133. - Elderly applicants to long term tare institution II. The application process ; placement and tare needs. Journal of the American geriarrics society, 24, (na 4), 165-I 72. (D.) (1975). -Therapeutic touch : the imprimatur of nursing. American Journal of Nursing, 75 (n” 11, 784-787. KRIECER LACANIERE (S.), BERTHELET CF.1 (1984). -Vieillissement des systèmes sensoriels. Physiologie du vieillissement. Université de Montréal, F.E.P. LANCLAND (R.M.), PANICCUCI (C.L.) (1982). - Effects oftouch on communication with elderly confused clients. Journal ofgerontological nursing, 8 (no 3), 152. 155. LEE (v.) (1991). - Lang~age changes and Alzheimer’s disease : a literature review. Journal of Gerontobgical Nursing, 17, 16-20. LEFEBVRE-GIROUARD (A.) (1986). - Les comportements psycho-sociaux des personnes âgées hébergées. Synthèse et rapport analytique. Association des centres de services sociaux du Québec, Montréal. LEVESQUE CL.), ROUX (C.), LAUZON (S.) (1990). Alzheimer : comprendre pour mieux aider. Montréal : Renouveau Pédagogique. LIPOWSKI (Z.J.) (1982). - Differentiating delirium from dementia in the elderly. Clinical geronrologist, 1 (“0 I I , 3-l 1 MAILLOUX CD.), LEVESQUE (L.) (1988). -Exploration des comportements d’errance de bénéficiaires atteints de déficits cognitifs et interventions de l’infirmière. Dans L. LEVESQUE et 0. MAROT. Un défi simplement humain, p. 27-40). Montréal : Renouveau Pédagogique. MARTIN (A.), FED10 (P.) (1983). - Word production and comprehension in Alzheimer’s disease : the breakdown of semantic knowledge, Brain and language, 19, 124.141. McCORKLE (R.1 (1974). - Effects of touch on seriousoly ill patients. Nursing research, 23 (no 2J, 125-I 32. MERCER (L.S.) (1966). - Touch : comfort or threat ! Perspectives in psychiatrie tare, 5 (no 3J, 20-25. METELLUS (1.1 (1986). - Le langage des déments. Revue de gériatrie, W 6), 240-253. MILLER (E.) (1980). - C o g n i t i v e assessment of rhe olderaduk, in J.E. Birren, R.B. Sloane (Eds.1 : Handbook of mental health and aging. USA : Prentice-Hall, Engl. Cliffs. MINTZ (E.E.) (1969). - Touch and the psychoanalytic tradition. Psychoanalytic review, 56 (na 3), 365-376. MONTACU (A.1 (1971). - La peau et le toucher, un premier langage. Paris : Ed. du Seuil. NECTOUX-LANNEBERE CM.) (1994). - L e toucher dans le soin, relation éthique de corps à corps. Revue Laennec (2). - Déc. 1994. NGUYEN CT.), HESLIN (R.1, NCUYEN (M.L.J(1975).The meanings of touch : sex differences. Journal of communicarion, 25, 92-l 03. Nursing 78, 8 (n” 61, 32-36. PEPLER (C.J.) (1984). - Congruence in relationaI messages communicated to nursing home residents through nurse aide touch behaviors. Thèse de doctorat inédite. University of Michigan, Ann Arbor M.I. LYONS (W.) (1984). - Aux prises avec la maladie d’Alzheimer : le défi et l’aide. Ecrits en gérontologie. PHANEUF (M.) (1986). - Soins infirmiers : /a démarche scientifique, Montréal, McGraw-Hill. LYNCH (J.J.) (1978). - The simple act of touching. Recherche en soins infirmiers N” 49 -Juin 1997 PHILLIPS (L.W.) (1966). - Lang~age in disguise : non verbal communication with patients. Perspectives in psychiarric tare, 4 (no 4), 18-21. _ PIETRO (M.S.S.), GOLDFARB (R.) (1985). i Characteristic patterns of word association responses in institutionalized elderly with and without senile dementia. Brain and language, 26, 230.243. POLETTI (R.1, COLL. (1980). - L’enrichissement des interventions en soins infirmiers, Paris, Le Centurion, Collection Infirmières d’aujourd’hui. PRESCOTT (PJ, SOEKEN (K.1 (1989). - The potential uses of pilot work. Nursing Research, 38, 60.62. PRESTON CT.1 (1973). - When words fail. American of Nursing, 12, 2064-2066. Journa/ RADER (1.1, DOAN (J.), SCHWAB (M.) (1 985). - How to decrease wandering : a form of agenda behavior. Ceriatric Nursing, 4, 196-l 99. RADER (1.) (1987). -A comprehensive staff approach to problem wandering. The Geronrologisr, 27, 756. 760. RICHARDSON (K.) (1983). - Assessing communication. Ceriatric nursing, 4, (no 4), 237-241. RIOPELLE CL.), GRONDIN (L.), PHANEUF (M.) (1984). - Soins infirmiers : un modèle centré sur les besoins de la personne. Montréal, Mc Craw-Hill. ROBB (S.1, STEGMAN (C.1, WOLANIN CM.) (1986). No research versus research with compromised results. The case of Validation therapy. Nursing Research, 35, 113-I 17. disorders of the aged. A guide for heakh profession&. Baltimore : University Park Press. SKELLY (M.) (1975). - Aphasie patients talk back. Ame&n Journal of Nursing, 75, (no 71, 1140-l 142. SLOANE (B.R.) (1980). - Organic brain syndrome, in LE. BIRREN, B.R. SLOANE (Eds.1 : Handbood of mental health and aging. New-Jersey : Prentice-Hall, Engl. Cliffs. SOUCY CD.), FRANCOEUR CL.1 (1992). - Programme pour la prise en charge du bénéficiaire présentant des comportements d’errance et/ou de fugue. Non publié, CH Côtes des Neiges, Montréal. STEVENS (S.) (1985). ,- The language of’,dementia in the elderly : a pilot study. British journal ofdisorders of communication, 20, 181-l 90. ST-ONCE (6.1 (1983). - La communication tactile chez les personnes âgées. Mémoire de maîtrise inédit, Université de Montréal. SULLIVAN CH.1 (1953). -The interpersonal. Psychiatry. New York : Norton. Theoryof S U S S M A N (N.M.), ROSENFELD (H.M.) (1978). Touch justification and sex : influences on the aversiveness of spatial violations. The journal of social psychology, 106, 215.225. THOMAS (PJ, PESCE (A.), CASSUTO (J.P.1 (1989). Maladie d’A/zheimer. Masson Ed., Paris. VANDER BRUGGEN CH.) (1977). - Ce malade qui existe. Le Centurion. Paris. ROSIN (A.J.) (1977). - The physical and behavioural complex of dementia. Gerontology, 23, 37-46. ‘,~ WADDELL CE.1 (1979). - Quality touching to communicate caring. Nursing Forum, 18 (no 31, 289.292. ROUX CC.), LEVESQUE CL.1 (1985). - Confusion : les cognitives chez les personnes âgées. Faculté des sciences infirmières. Université de Montréal. WATSON (W.H.1 (1970). - Body image and staff-torqident deportment in a home for the aged. Aging and ~,~détériorarions RUBIN (R.) (1963). - Materna1 touch, Nwrsing hk, Il (na Il ), 828-831. ouT- SAULNIER (D.) (1988). - Réactions au toucher affectif de /‘infirmière des personnes âgées qui émettent des cris répétitifs. Mémoire de maîtrise non publié. Univer- sité de Montréal : Faculté des Sciences infirmières. SCHANCK (A.H.) (1973). - Communication disorders : a problem in rehabilitation of the aged, in Burnside I.M. (Ed.). Psychosocial nursing tare of the aged. New York : Mc Craw-Hill. SCHOW (R.L.), CHRISTENSEN (J.M.), HUTCHISON (J.M.), NERBONNE (M.A.1 (1978). - CommunicaTion human dev., 1, 345-359. WATSON (W.H.) (1975). - The meaning of touch : geriatric nursing. Journal ofCommunication, 25, 104-l 12. WATZLAWICK (PJ, BEAVIN (J.), JACKSON (D.) (1987). - Pragmatics of Human Communication. A Study or Interactional Patterns, Pathologies and Paradoxes. New York : W. Norton. WEISS (S.l.) (1975). - Familial tactile Correlates of body image in children. San Francisco, University of California, thèse de doctorat non publiée. WEISS (S.J.1 research, Recherche en soins infirmiers No49 (1979). - The laquage of touch, Nursing 28 (n”2), 76-79. -Juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE WHALL (A.) (1989). - Communicating with advanced stage dementia patients : the application of Sullivanian theory. journal oi Gerontological Nursing, 15 (91, 31-32. WOLANIN (M.O.) (1983). - Scope ofthe problem and its diagnosis. Geriatric nursing, 4 (no 4), 227-230. WOLANIN (M.O.), PHILLIPS (L.R.) (1981). - Confusion, prevention and tare. St-Louis : Mosby. YLIEFF (M.), CYSELYNCK-MAMBOURC (A.1 (1984).- Approche comportementale des éfats démentiels de /a vieillesse. Dans 0. Fontaine, J. Cottraux et R. Ladoucew (Eds). Clinique de thérapie comportementale (p. 105.199). Montréal : Editions Etudes Vivantes. YURICK (A.G.); ROBB (S.), SPIER (B.E.), EBERT (NJ.) (1984). - The aged person and the nursing process. USA : Appleton Century Crofts. ZACHOW (K.M.) (1982). -Helen, cari you hear me ? ]ournal ofgerontological nursing, 10 (no 8), 18-22. ZARIT (S.H.) (1980). - Aging and mental disorders. New York : Free Press. ZARIT (s.1, ORR (NJ, ZARIT (J.) (1985). - The Hidden Victims ofA/zheimer’s Disease : Families under Stress. New York : New York Univenity Press. ZAY (NJ (1981). - Dictionnaire/Manue/ degérontologie sociale. Québec, Les Presses de l’Université Laval, 510-511. Z I M M E R il.), WATSON (NJ, TREAT (A.1 (1984). Behavioral problems among patients in skilled nursing facilities. Americanjournal ofPublic Health, 74,11181121. Recherche en soins infirmiers No49 -Juin 1997 ANNEXES Toutes les annexes n’ont pas été~.publiées, les lecteurs qui souhaiteraient en prendre connaissance peuvent les demander à /‘éditeur. 5. Minimental test de Folstein MINI MENTAL STATE (Folstein) DATE : ORIENTATION 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.’ 9. 10. Quel jour de la semaine sommes-nous 1 Quelle est la date aujourd’hui ? En quel mois sommes-nous ? En quelle saison sonvnes-nous ? En quelle année sommes-nous ? ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... Où sommes-nous (Quel hapital, Quelle maison de retraite !) A quel étage sommeçnous ! Dans quelle ville sommes-nous ? Dans quel département (province) sommes-nous ? Dans quel pays sommes-nous ? ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ENREGISTREMENT DE DONNÉES 11. 12. 13. Répetez les mots suivants : u citron, clé, ballon x (L’éxaminateur doit prononcer ces mots au rythme de un par seconde) Chaque réponse correcte = 1. En cas de difficuk, recommencez jusqu’à 5 fois ATTENTION ET CALCUL MENTAL _ 14. 15. Soustraire 7 de 100 et ainsi de suite 16. (Chaque soustraction juste = 1) 17. Maximum 5 réponses correctes 18. Ou Epeler le mot s monde » à l’envers Le score est détermink par le nombre de lettres bien placées (EDNOM = 5 points) MEMOIRE 19. 20. ^_ Vous souvenez-vous des trois mots que vous avez répété tout à l’heure ! LnI*“nYL 22. 23. 24. Qu’est-ce que cela ? (Montrez le crayon) Qu’est-ce que cela ? (Montrez la montre) Repétez : « II n’y a pas de mais, ni de ni, ni de et 8 (Chaque repense 25. 26. 27. Faire exécuter au sujet les 3 ordres successifs suivants : « Prenez cette feuille de papier, pliez-la en quatre, et jetez-la par terre 2 (Maximum 3 points) 28. Lisez et faites ce qu’il y a sur cette feuille de papier ( « Fermez les yeux n ) 29. Ecrivez une phrase de votre choix sur cette feuille ACTIVITE 30. correcte = 1) MOTRICE Copiez ce dessin sur cette feuille 56 Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997 ........................... ........................... ........................... . <.... ...<.. BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE 6. Instrument d’évaluation des comportements PEOPLE Les caractéristiques des quatre stades de désorientation ont été regroupées en dix catégories de comportements verbaux et non verbaux, soit : contrôle - le Pour chaque comportement, les scores varient de 1 à 4 selon le degré de détérioration, Le score total varie de 10 à 40. Le sujet est classifié au stade 1 si son score total se situe entre 10 et 15, au stade 2 si son score est entre 16 et 25, au stade 3 s’il est entre 26 et 35 et au stade 4 entre 36 et 40. des fonctions corporelles, - l’orientation, - le contrôle musculaire, - les mouvements des yeux, Comme l’ont rapporté FRANCOEUR L., DUCHARME F. et BLANCHARD D. (19921, dans leur projet pilote, « /a validité de contenu de cette grille d’évaluation a été établie à partir d’observations cliniques. La fidélité inter-observateurs a été établie à 100 % et vérifée auprès de cinq juges ». Néanmoins, cet instrument n’a pas fait l’objet d’analyses psychométriques rigoureuses, elles avaient choisi d’y associer l’échelle de démence hiérarchisée de COLE et DASTOOR (1969) pour la sélection de leurs sujets (annexe 7). - le ton de la voix, - les mouvements corporels, - la communication, - les émotions, - l’orientation dans le temps, - la capacité de lire et d’écrire, instrument d’évaluation des comportements (PEOPLES) NOM : Soignants : DATE : . Directions : Inscrire sur la feuille réponse, pour chaque catégorie, le numéro correspondant aux comportements qui sont les plus caractéristiques de la personne. Additionner le total des scores pour connaître le stade de désorientation. Catégories 1. Contrôle des fonctions corporelles 2. Orientation STADE 1 1 STADE 2 7 STADE 3 3 STADE 4 4 Peut s’habiller, se laver. Incontinencesouventdûe Incontinence fécale ou Aucun effet de contrôle sur l’incontinence. Est continent la plupart à un manque d’aide. Ne urinaire persistante. du temps. peut contrôler urine ou Résigné ou n’en est pas selle sur une longue conscient. D&iode. Est conscient de son incontinence. S’accroche au moment Perd la notion du temps. Coupe l’entrée de pres- Ne reconnaît ni sa orésent. Prend cons- Oublie les faits, noms, que tous les sfimuli famille, ni les visiteurs, 8~~~~~ cience et craint ses pé- lieux. Se retire intérieu- extérieurs. ni le personnel riodes de désorientation. rement, crée ses propres Se sent menacé par rhgles. autres personnes désorienté&. 3. Contrôle musculaire Tension et durcissement S’asseoit droit dans sa S’effondre vers l’avant Complètement flasque. Peu de mouvements des muscles. Attitude chaise, détendu. Mus. en position assise. cles du cou et des lèvres volontaires. rigide. dhendus. 57 Recherche en sains infirmiers ND49 -Juin 1997 1. Yeux Yeux clairs et brillants. Bon contact visuel. Regarde dans les yeux la personne qui lui parle. ï. Ton de voix Criard, accusateur et Bas registre, raremenf~ Vocable lent ou régulier. Murmure avec une voix souvent pleurnichard. criard ou pleurnichard. Registre mélodieux. basse et faible. Chante et rit facilement. Ton parfois inapproprié. j. Mouvements :0rpCl& Mouvements directs et Démarche lente, inter-. rapides. Démarche réflé- taine, dansante. chie. ‘. Yeux clairs mais non ~-Yeux régulièrement clos Yeux fermés. Aucune centrés. Carde souvent mais peut les ouvrir si expression faciale. les yeux baissés. Contact stimulation. visuel déclenche I’iden-. tification de l’interloculeur. Démarche agitée. Peut Fréquents mowementc e r r e r s a n s b u t . Mou~e- d e s d o i g t s . T r è s peu ments répétitifs. d’autres mo”“ement’ volontaires. Communication Cherche des points de Rbpond à la voix et a” Besoin de stimulation Se retire du monde repère dans le temps pré- toucher qui rappelle pour parler ou écouter. extérieur. Nè répond pa: sent. Réponse positive vis- l’image de la nière S’exprime rarement par a” contact visuel ou au à-visde l’autorité. Réponse nourrici&. Sourit lors- des mots ou phrases toucher, a moins d’être négative vis-à-vis des qu’on salue. Peut initier compréhensives. stimulé de façon répépersonnes désorientées. “ne conversation. tée. Conserve encore quelque sensde I’humour. 3. Emotions Négation de ses senti- Exprime ses émotions à mats. reste fixé aux travers des mouvements règles et conventions. et des symboles. Est Transporte régulièrement sensible a” ton de voix. “ne canne, un chandail, Peut répondre positiun sac à mains. vement à des sentiments à caractère sexuel. Substitue les sentiments du passé à ceux des situations présentes. ). Orientations ians le temps Se situe dans le temps. Perd la notion du temps. Possède son propre sens Aucune notion du temps Raconte des histoires pour Mélange le présent et le du twnps. Se rappelle !es Ne parle plus, même avec compenser ses pertes de passé sans en avoir souvenirs. des personnes connues. mémoire. S’accroche a” conscience. moment présent. Retour àdesexpériences Aucun effort pour exsensorielles de l’enfance primer ses émotions. par des mouvements Auto-stimulation minirkpetitifs e t d e s s o n s . male. Manifeste ouvertement des sentiments à caractère sexuel. 10. Capacité de lire Peut lire et écrire à Pe”t lire mais ne peut Aucunemotivation à lire Se coupe du monde N d’écrire moins d’être aveuele. écrire lisiblement. ou à krire. extérieur. Ne oeut’ être motivé à lire 0; à écrire SCORE 10-15 lb-25 26-35 Recherche en soins infirmiers N-49 -Juin 1997 36-40 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE 7. ‘Echelle de démence hiérarchisée (EDH - COLE et DASTOOR, 1989) Comme le rapportent DUCHARME F., BLANCHARD D. et FRANCOEUR L., cet instrument permet de déterminer la gravité de l’état démentiel (minime à sévère) des sujets en regard du fonctionnement dans vingt sphères de l’activité mentale (20 sous-échelles) : réactivité, pré-frontale, idéomotrice, orientation visuelle, idéomotrice fonctionnelle, dénomination, compréhension, enregistrement, gnosie, lecture, temporelle, construction, concentration, calcul, dessin, motrice, mémoire lointaine, écriture, similarité, mémoire récente. Les rubriques des sous-échelles sont hiérarchiquement organisées ; I’évaluateur doit tenter de déterminer le niveau maximal de fonctionnement du sujet (voir appendice E). Le score maximal pour chaque sous-échelle EDH - Les corrélations entre les résultats obtenus à l’aide de cette échelle et ceux obtenus à l’échelle de démence de BLESSED (BLESSED, TOMLINSON et ROTH, 1968) et à l’échelle d’évaluation du comportement gériatrique de CHRICHTON (ROBINSON, 1961) sont de 0,72 et de 0,74 respectivement. La fidélité interjuges établie auprès de 50 sujets déments (démence sénile de type Alzheimer et démence de type multi-infarctus) est de 0,89, et la fidélité test-retest (15 jours d’intervalle) de 0,84. NOM: 1 - RÉACTIVITÉ _ATTENTION DIRIGÉE 10 08 06 04 02 est de 10 pour un score total de 200. Les sous-échelles ont été normalisées sur 30 patients dont le degré de cognition était différent, allant du dément léger au dément grave. Cette échelle peut être complétée en 15 à 30 minutes. - Sans détérioration -Serre la main de I’évaluateur Rbagit au stimuli auditif Réagit au stimuli visuel Réagit au stimuli tactile 2 -MÉMOIRE BIOCRAPHIQUE/LOINTAINE 10 Adresse précise avec code postal 08 -Nombre petits enfants ~neveux) si non pertinent : nom médecin traitant 06 - Lieu précis de naissance 04 -Année de naissance 02 - Nom de famille 3 - ORIENTATION TEMPORELLE 10 - Date 08 - Mois 06 Année 04 - Saison 02 Matin ou après-midi 4 - APPRENTISSACE/ENRECISTREMENT Cui//ère - Brosse à dent - Montre Bouton-Epingle à linge 10 - 5 objets restitués le’ essai 09 - 5 objets restitués 2e essai DATE : 08 5 objets restitués 07 - 5 objets restitués 06 - 5 objets restitués 05 - 4 objets restitués 04 - 3 objets restitués 03 2 objets restitués 02 1 objet restitué 5e 5 - 3e essai 4e essai Se essai 5e essai Se essai 5” essai essai CONCENTRATION/CONTROLE 10 - Soustraction de 7 en 7 (100, 93.J 09 -Soustraction de 3 en 3 (30, 27, 24-I 08 Mois de l’année à l’envers 07 -Jours de la semaine à l’envers 06 -Compter de 93 à 85 05 - Compter de 10 à 1 04 -Mois de I’année’dans l’ordre 03 -Jours de la semaine dans l’ordre 02 - Compter de 1 à 10 01 Compter les objets réels (10) 6 -CALCUL 05 43-17 05 - 56+19 04 - 39-14 04.21+11 MENTAL 03 06 Usage des objets 15-6 05 Champ conceptuel (partie) 04 Champ conceptuel (objet) 03-18+9 02 9-4 02 - 8+7 03 - Résonne comme (partie) 01 - 2-1 02 Résonne comme (objet) 0 1 01 -Mots deformés (crayon, peigne, chandelle) 3+1 12 - CNOSIE 7 - MÉMOIRE RÉCENTE Rappel mots no4 10 - Mots superpos& 10 - les 5 objets 09 Images surimprimk 08 4 objets 08 Cnosie 06 - 3 objets 07 04 - 2 objets 06 - Distinction gauche-droite - soi 02 1 objet 05 - Reconnaît parties corps de I’évaluateur 8 - SlMILARITÉ/SlMlLITUDE 04 Reconnaît parties de son corps digitale Distinction gauche-droite évaluateur 03 Localisation (8 cm) 10 -Avion Bicyclette 02 Localisation (5-l 5 cm) 08 - Fusil -Poignard 01 - Réponse au toucher 06 - Chat - Cochon 13 - LECTURE 04 - Pantalon - Robe 02 -Orange - Banane 10 9 - ORIENTATION VISUELLE 08 - Paragraphe avec erreur(s) Paragraphe 06: Le chat boit du lait 10 - Trouve l’objet (brouette) 04 Recevoir 08 - Recherche l’objet 02 M 06 -Comprend le contenu de l’image 14 - ÉCRITURE 04 - Balayage de l’image Forme 02 Regard sur l’image 05 - Ecriture déliée 10 _COMPRÉHENSION 04 - Perte du délié Verbal 03 Déformation de lettres 05 Fermez vos yeux et touchez l’oreille gauche 02 - Répétition ou substitution de lettres 04 -Tapez les mains trois fois 01 03 -Touchez votre ail droit Gribouillage Contenu 02 -Touchez votre nez 05 - Sans erreur 01 -Ouvrez la bouche 04 -.Substitution de mot Ecrit 03 - Préposition manquante 05 - Fermez yeux et touchez oreille gauche 02 Verbe ou mot manquant 04 -Tapez les mains trois fois 01 Deux mots ou plus manquants 03 Touchez votre 02 -Touchez votre nez Dysorthographie 05 - Sans erreur 01 Ouvrez la bouche 04 - 1 dysorthographie CBI droit 11 - DÉNOMINATION 10 -Aucune erreur 09 -Aphasie nominale (partie) 08 Aphasie nominale (objet) 03 - 2 dysorthographies 02 - 3 dysorthographies 01 - Néologisme 15 - CONSTRUCTION 10 - 4 blocs - diagonale 07 Usage des parties d’objets 60 Recherche en soins infirmiers ND 49 - luin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE 08 - 4 blocs 18 - PRAXIES IDÉATOIRES (lDÉOh40~~icE FONCTIONNELLE) carreau 06 2 blocs - diagonale 0 4 2 blocs - carré 0 2 - cercle 10 09 08 07 06 05 16 - DESSIN lO-cube 09 - Cube (difficulté de perspective) 04 - Ciseaux 08 Deux rectangles 03 - Peigne 02 Remettre la chaussure 07 - Cercle et carré 06 Rectangle 05 - Cercle a l’intérieur d’un cercle 04 03 02 01 -Allumette et chandelle imaginaires -Clou et marteau imaginaires -Ciseaux imaginaires -Peigne imaginaire -Allumette et bougie - Clou et marteau 01 -Ouverture de la porte 19 - RÉFLEXES ARCHAIQUES (PRÉ-FRONTALE) - Carré Cercle - Ligne Griffonnage 10 08 06 04 02 - Aucun réflexe pathologique présent Prbhension tactile Réflexe céphalobuccal présent Réflexe orovisuel présent - Réflexe orotactile présent 17 - PRAXIES IDÉOMOTRICES 20 - MOTRICITÉ 10 Mains renversées (dos à dos) 09 - Les cornes (main gauche) 08 -Anneaux doubles 07 - Mains oppos&s (affrontement doigts) 06 - Anneau simple (pouce index) 05 - Doigt tendu (poing ferme) 04 - Claquer des doigt 03 - Salutation 02 - Levée de la main 01 -Ouverture de la bouche 10 - Sans déficit 09 -Tonus musculaire augmenté (répétés) 08 -Tonus musculaire augmenté (initial) 07 -Anomalie du rythme de la marche 06 -Perte de mouvement associé OS -Contraction de la jambe (flexum du genou) 04 - Cyphose 03 Restriction verticale des mouvements oculaires 02 Non-ambulatoire 01 Restriction latérale des mouvements oculaires 61 Recherche en soins infirmiers N’49 -Juin 1997 Echelle de démence hiérarchisée (COLE et DASTOOR) Clierkt Evaluateur Date de l’examen Pointage Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 1213141516171,8 Minime Léger Modéré r-l Recherche,en sévère soins infirmiers N-49 -Juin 1997 1920 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGEE DEMENTE ‘E.D,H. SCORE: 125/200 Mme 6. SCOKE:32/200 Mme Q. SCORE: 10,'200 Mme 1. XORE: 1~ 5/200 Mme S. 8. Grille d’observations cliniques Grille d’observations cliniques des réactions non-verbales ei verbales au toucher-massage de réflexologie (Direction du Service des Soins Infirmiers Hôpital Corentin Ce/t& Reproduction d’une mimique de l’investigatrice Autre (préciser) Mouvements des yeux Regarde ou observe l’investigatrice Détourne son regard - évite le contact visuel baisse les paupières Regarde ou suit du regard différents stimuli dans l’environnement Pleure, verse des larmes Ferme les yeux constamment Carde les yeux mi-clos Ouvre les yeux après les avoir laissés longuement fermés Fixe un objet, le regard est taciturne, figé sans aucune expression Autre Recherche en soins infirmiers N”49 -Juin 1997 BÉNÉFICE THÉRAPEUTIQUE DU TOUCHER-MASSAGE DANS LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE AGÉE DÉMENTE Gestes des mains Refuse le toucher A une attitude menaçante envers l’investigatrice S’aeite durant la s6ance Est agressif physiquement (frappe, mord, . ..) Se calme durant la séance Va vers les aUtES Est éveillé Initie une conversation ae rayon cohérente Parle de façon incompréhensible Interroge Ré&e l’investigatrice touiours les mêmes mots Recherche en soins infirmiers N” 49 -Juin 1997