Les abords vasculaires

Les abords vasculaires
Dr A.Quinart
Service de chirurgie vasculaire et urologique
Pellegrin
EIADE, 16 Avril 2013
La voie veineuse centrale
•
Déf : extrémité du cathéter dans une veine
endothoracique (le plus souvent la veine cave sup)
•
Abords veineux profonds :
- Ponction des veines de gros calibre
- Sous-aponévrotiques
- Invisibles
- Rapports à peu près constants d’un individu à l’autre
- Acte médical
Voies veineuses centrales
Matériel
Cathéters :
• Polyéthylène
• PVC
• Téflon®
• Silicone
• Polyuréthane
Moins traumatisants pour
l’endothélium veineux
→ moins thrombogènes
• Nécessaire stérile
• Radio-opaques
• Longueur variable
Le choix dépend de l’indication
• Diamètre variable
• Différents types de système d’introduction mais le
seul utilisé actuellement (car le plus sûr) : Technique
de Seldinger
(permet une ponction avec une aiguille plus fine que
dans les autres techniques)
Technique de Seldinger
Méthode de Seldinger
A.
Ponction veineuse
B.
Introduction du guide souple
C.
Ablation de l'aiguille
D .E. Introduction de la canule
dilatatrice et/ou du cathéter
F.
Ablation du guide souple
• Lignes de perfusion :
- Toujours au moins un perfuseur plus un
prolongateur
- Sites d’injection avec robinet
- Raccord type Luer-Lock
- Préférer poches souples
Types de cathéters
•
Cathéters multilumière
2, 3 voir 4 lumières (et même des fois cinq)
•
Cathéters à site d ’injection implantable (Port-a-cath® …) :
cathéter en silicone dont l ’extrémité proximale est raccordée à un boîtier de
petit volume, implanté chirurgicalement dans les tissus sous-cutanés du patient
•
Cathéters de Hickmen-Broviac ou cathéters à manchon :
cathéters en silicone standard muni dans sa partie tunnelisable d’un ou deux
manchons de Dacron®
•
KT de Canaud ou KT Cannon : pour la dialyse. Deux catéthers dont l’extrémité
centrale n’arrive pas au même niveau. Les parties externes sont tunnelisée sous
la peau. Le patient peut renter à domicile sans problème.
Déroulement de la mise en place du
catéther veineux central
Plusieurs phases :
•
•
•
•
Préparation de l'aide
Préparation du patient
Préparation de l'opérateur
Pose du cathéter
L'aide :
•
•
•
•
•
Installe le patient en décubitus dorsal, lui fait
mettre une charlotte, le masque filtrant si
non intubé et si son état respiratoire le
permet, et tourner la tête du côté opposé au
cathéter
Met une charlotte
Met un masque
Effectue un lavage antiseptique des mains
ou solution hydro-alcoolique
Enfile un sarrau propre
Préparation du site de ponction (à mains nues)
• Première antisepsie cutanée du quart du thorax
(en dépassant la ligne médiane) jusqu'à la racine
des cheveux :
- Rasage si nécessaire (à la tondeuse uniquement)
- Désinfection en quatre temps
Habillage chirurgical de l'opérateur
•
L'opérateur installe le champ stérile sur la table
(préalablement nettoyée et désinfectée)
•
L'aide dépose stérilement le matériel nécessaire à
l'anesthésie locale dans le plateau : seringue, aiguille IM.
•
Préparation du site de pose par l'opérateur L'opérateur
effectue une deuxième antisepsie dermique et met en place
les champs stériles sur le malade
•
L'aide verse la Xylocaïne à 2 % (après avoir ouvert le flacon
de façon aseptique) dans la cupule.
Anesthésie locale par l’opérateur.
L'aide présente à l'opérateur les différents éléments :
perfuseur (s), robinet (s), rampe (s), prolongateur (s)…
pendant que l'anesthésique fait son effet.
L'opérateur tend le percuteur à l'aide pour qu'il raccorde le
perfuseur sur le flacon de perfusion et purge la ligne veineuse.
•
Le cathéter est déposé au dernier moment sur le champ
stérile.
•
Mise en place du cathéter
Raccordement avec les ligne veineuses
Fixation du cathéter solidement à la peau
Retour veineux vérifié avant de fixer le cathéter
•
L'opérateur essuie la peau
•
Pansement occlusif : pansement transparent semi-perméable
avec compresse intégrée pour les 48 1ères heures
Les protège-raccords, robinets et/ou rampes sont protégés selon les
protocoles du service
Dans le dossier de soins infirmiers, inscrire :
- Le type de cathéter posé
- Le site d'insertion
- Le jour de la pose
- Faire une fiche de suivi (surveillance, pansement, changement
ligne veineuse et boîtier de protection)
Effectuer un contrôle radiologique
Mêmes conditions pour le changement de
VVC sur guide
Ponction échoguidée
• Procédure qui tend à se généraliser
• Même préparation que pour la ponction « à l’aveugle »
• A laquelle s’ajoute l’habillage de la sonde avec une gaine
stérile
Surveillance
Surveillance locale
• Surveillance du montage (robinet (s), prolongateur, rampe,…),
s'assurer de son étanchéité et de sa propreté
• Surveillance du pansement : la réfection du pansement
s'effectue impérativement dès qu'il est souillé ou non occlusif
• Surveillance à chaque pansement du point d'entrée, de la bonne
fixation du cathéter
• Signaler au médecin toute inflammation ou suintement de
l’orifice cutané. Ecouvillonage local
• Si cathéter bouché : désobstruction du cathéter interdite
notamment par manœuvre de surpression à la seringue,
appeler le médecin
Ablation
L'ablation du cathéter doit se faire sur prescription
médicale, l'infirmier (ère) est habilité (e) à
l'accomplir à condition qu'un médecin puisse
intervenir à tout moment.
1. Faire tourner la tête du côté opposé au cathéter. Mettre une alèse à
usage unique type ABSORBEX sous le dos. Clamper la perfusion.
2. Mettre masque + charlotte et effectuer un lavage simple des
mains.
3. Ouvrir le plateau stérile (et y déposer, si besoin le bistouri stérile à
usage unique)
4. Enlever le pansement. Effectuer un lavage antiseptique des mains.
5. Après avoir coupé le fil avec le ciseau (ou le bistouri), retirer
délicatement le cathéter.
6. Si le cathéter est mis en culture : couper avec la paire de ciseaux
stériles les 5 cm de cathéter et les déposer dans le flacon stérile
prévu à cet effet.
7. Essuyer la peau avec une compresse imbibée de solution
antiseptique. Effectuer une compression d'au moins une minute et
un massage de la zone pour brouiller les plans cutanés. Mettre une
compresse sèche et la fixer.
8. Noter l'ablation du cathéter + prélèvement, sur pancarte et dossier
de soins infirmiers
Entretien de la ligne
• Limiter les manipulations
• Intervalle optimum de changement de la
ligne veineuse : 2 à 3 jours
• Dérivés du sang et lipides : remplacer
les tubulures
Voies d’abords
• Multiples
• Indication du site posée par l’anesthésiste en fonction
du risque inhérent à chaque technique, du terrain du
patient et de ses habitudes
• Préférer le côté de la main non dominante si possible
• De plus en plus de voie d’abord sous échographie
Abord veineux sous-clavier
• Le plus fréquemment utilisé
• Nombreuses techniques décrites
• Installation rigoureuse
• Décubitus dorsal stricte, bras le long du
corps, légèrement déclive, tête du patient
tournée du côté opposé
Voie sous clavière
Ponction de la veine sous-clavière.
A. 1. Voie d'Aubaniac
2. Voie de Yoffa
B. Voie de Carle
Voie jugulaire interne
• Même installation que pour la voie sous-clavière
• Importance de la position déclive pour faciliter le
geste
• Un coussin peut être glissée sous les épaules pour
faciliter l’exposition de la veine (obèse, cou court,
musclés, enfants)
• Préférer la jug. interne droite
• Plusieurs techniques possibles (voies post., voie
médiane,voie ant.)
Veine jugulaire externe
Veine jugulaire interne
Voie axillaire
• Beaucoup moins utilisée que les
précédentes
• Peut être abordée à différents niveaux :
dans le creux axillaire ou dans la région
sous-coraco-claviculaire
Voie axillaire
Ponction de la veine axillaire :
voie sous-coraco-claviculaire
A. Apophyse coracoïde.
B. Petit pectoral.
C. Artère axillaire.
D. Veine axillaire.
E. Premier repère, sous-coracoïdien
F. Deuxième repère, union du quart
interne et des trois quarts externes
de la clavicule.
G. Point de ponction.
Voie fémorale
• Voie principalement réservée à l’urgence
(facilité, peu de risque)
• Patient installé en décubitus dorsal et en
position proclive modérée, membre inférieur
en abduction et rotation externe
• Point de ponction en dedans de l’artère, 2
cm en dessous de l’arcade crurale
Voie fémorale
Veine fémorale au triangle de
Scarpa.
A. Epine pubienne.
B. Crosse de la saphène.
C. Triangle de Scarpa.
D. Nerf crural.
E. Arcade crurale.
F. Epine iliaque antérosupérieure.
G. Artère fémorale.
H. Veine fémorale.
Complications
• Nombreuses : > 15% (N Engl J Med 2003;348:1123-33)
• Peuvent être graves voir mortelles
• Doivent être présentes à l’esprit au moment de
l’indication de la pose
•
Trois grands types :
Mécaniques (5 à 19%)
Thrombotiques (2 à 26%)
Infectieuses (5 à 26%)
Complications mécaniques
• Echec
• Blessures veineuses ou artérielles
Bénignes si compression manuelle possible et absence de
troubles de l’hémostase (cou, racine de cuisse)
Mais en jug. int. risque de :
→ accident neurologique (ex : hémiplégie) sur ponction
carotidienne
→ compression trachéale sur hématome extensif
Et en sous-clav (compression difficile) :
→ hémothorax
→ hémomédiastin
Complications mécaniques
• Pneumothorax
Blessure du dôme pleural
Complication classique de la voie veineuse sous-clavière (1 à 5%
selon les auteurs) ; mais aussi de la voie jug. int.
Peut être retardé (12 heures) donc pas de ponction controlatérale
en cas d’échec avant un délai de plusieurs heures (risque de pneumo.
bilat.) et une RP.
Complications mécaniques
• Lésions nerveuses
- Rares
- Plus fréquentes par voie jugulaire
- Bénignes
Ex : plexus brachial, nerf phrénique, gg stellaire…
• Fausses routes
- Ex : Sous-clavière contro-latérale,jugulaire interne controlatérale,
tronc innominé, mammaire interne, jugulaire antérieure…
- Risque de thrombose in situ majorée et perforations secondaires
surtout si le cathéter doit rester en place durablement
Donc contrôle radio
Complications mécaniques
• Perforations veineuses
-
Trajet du cathéter dans les parties molles → gêne à
l ’introduction du cathéter, absence de reflux sanguin, difficulté
de la perfusion donc contrôle radio
-
Cavités naturelles : plèvre thoracique ou médiastinale, cavité
abdominale → écoulement aisé de la perfusion et absence de
retour veineux
- Vaisseau artériel ou lymphatique → diagnostic dès la ponction ou
dès l ’épreuve de retour sanguin
• diagnostic souvent précoce donc conséquences souvent
minimes
• impose le retrait du catéther
• en absence de diagnostic ou de perforation à distance de la
pose du KT, conséquences potentiellement graves (dyspnée,
collapsus …)
Complications mécaniques
• Perforation cardiaque
• Complication gravissime, au décours ou à distance de la pose
• Signes parfois frustres avant un arrêt cardiaque inopiné
SC : dyspnée, cyanose cervico-faciale, douleur rétrosternale,
confusion
Puis signes de tamponnade (collapsus, tachycardie, pouls
paradoxal puis arrêt)
• Diagnostic : ECG, Rx pulm, echo. cardiaque
• Mortalité 80%
• Prévention +++ : pas de catéthers rigides, contrôle radio de la
bonne position du cathéter (repère D5), bonne fixation du
cathéter, limiter les perfusions sous forte pression ou de produit
de contraste, surveillance clinique
Complications mécaniques
• Embolies de cathéter ou du guide
-
Erreur de manipulation
-
Migration dans la veine cave, les cavités cardiaques ou les
artères pulmonaires
-
Récupérer par radio-intervention à l ’aide d ’un lasso
Complications mécaniques
• Embolies gazeuse
- Pression inspiratoire négative
- +++ si hypovolémie
- Attention aux flacons rigides vides avec prise d ’air
- Formes frustres : polypnée, malaise, cyanose, chute tensionnelle
- Formes graves : détresse cardio-respiratoire et neurologiques
- TTT : décubitus latéral gauche et Trendelenburg (retient la bulle
d ’air dans la pointe du VD), aspiration de l ’air intrathoracique
par le cathéter laissée en place, oxygénation, voir
oxygénothérapie hyperbare
Prévention +++ : vigilance au cours de la pose du KT et toutes
les manipulations ultérieures
Complications mécaniques :
intérêt de la ponction échoguidée
• Diminution des complications
mécaniques liée à la ponction
• Diminution du nombre de tentatives de
ponction
• Augmentation du taux de succès
Pour information
New England Journal of Medecine 2003
Complications thrombotiques
• Symptomatologie frustre (fièvre inexpliquée, œdème
du membre correspondant à l ’axe veineux) puis
thrombose complète (douleur, œdème, cordon
douloureux en amont de la thrombose)
• Diagnostic confirmé par le doppler
• Plus fréquent en territoire cave inférieur
• Plus fréquent en jugulaire par rapport à la sous-clav
Complications infectieuses
•
•
•
Fréquence 5 à 12% selon les auteurs, en nette diminution
Dépend de la formation des équipes soignantes
Dépend de la durée d ’utilisation
•
Signes cliniques :
-réactions inflammatoires locales
- réactions inflammatoires locales douloureuses et fièvre
-bactériémie (pic thermique et frissons) dans les heures suivant une
manipulation
•
Diagnostic de certitude : retrait et mise en culture du cathéter
•
L’écouvillonnage au point de ponction semble assez sensible aussi pour
prédire une infection du KT
Complications infectieuses
Complications infectieuses
XIIe conférence de consensus SRLF
réactualisée
• Seul SC d’infection de KT : pus au point de
ponction
• Plus de risque d’infection avec les catéthers
en polyuréthane et silicone/PVC
• Mesures dont l’efficacité est prouvée dans
la prévention de l’infection :
- Habillage chirurgical pour la pose et champs
opératoire large
- Asepsie du site de pose
- Occlusion du site d’insertion par un
pansement stérile
- Limitation des manipulations de la ligne
veineuse et respect des mesures d’asepsie
lors des changements de lignes veineuse
Prévention
• Limiter les indications de pose
• Protocoles écrits, élaborés par
l’ensemble d’une équipe et respectés
par tous
• Adhésion de l’équipe soignante aux
règles d’hygiène et aux protocoles
de soin
Indications
• Sujet « impiquable »
• Mesure de la PVC
• Perfusion de solutés hypertoniques ou catécholamines ou
chimiothérapie ou nutrition parentérale sur une durée prolongée
• Contre-indications :
-rapport bénéfice/risque
-choix de la veine : ex
veine sous-clavière :confort du malade/risque de pneumothorax
CI chez les insuffisants respiratoires, troubles de l ’hémostase …
veine fémorale : risque thrombogène et septique élevés/situations
exceptionnelles (extrême urgence, CI des autres voies)
Cas particuliers
• Abords veineux centraux par l ’intermédiaire des veines
superficielles :
- séduisant pour un opérateur peu expérimenté
- pas d ’indication dans le cathétérisme de longue durée
(thrombose)
- donc peu utilisé
• Dénudation :
- d’une veine superficielle : plus pratiqué
- d’une veine profonde dans le cadre de la pose de CIP (certains
chirurgiens)
Cas particuliers
• Mise en place d ’une voie veineuse profonde pour
mesures hémodynamiques : catéthers de SwanGanz (seul ou avec perfusion possible sur le même
catéther)
• VVC pour hémodialyse (Désilet®, KT de Canaud)
• Catéther tunnelisé : pour les abords veineux profonds
de longue durée avec perfusion continue
Cathéter de Swan-Ganz
Cas particuliers
• Chambre implantable (CIP) : pour les abords veineux profonds
de longues durée avec perfusion discontinue
• Mise en place par un chirurgien ou un anesthésiste
• La chambre, réservoir de titane ou de résine, avec une
membrane en silicone est destinée à permettre injections,
perfusions et prélèvements sanguins
• Fixation et protection parfaite
• Absence de continuité entre le milieu extérieur et la circulation
du patient (limitation du risque infectieux et suppression du
risque d ’embolie gazeuse)
• Utilisé en oncohématologie, en nutrition parentérale prolongée,
pour les patients atteints du SIDA ou pour une nutrition
parentérale prolongée, ou dans la muciviscidose ...
Conclusion
• Peser l’indication du cathéter veineux central +++
(bénéfice/risque) : risque de « commodité
abusive »
• L ’abord veineux et sa surveillance doivent être
assurer dans des conditions de sécurité optimale
(choix du matériel, asepsie, surveillance)
• Nécessité d ’une bonne formation des équipes
soignantes
Le KT artériel
• Technique de mesure invasive de la pression
artérielle
• Indications :
- Mesure continue en per-opératoire (risque de
variations importantes)
- Instabilité hémodynamique
- Prélèvements fréquents
• Voie d’abord
- Voie d’abord radiale le plus fréquente
- Autre : artère pédieuse, fémorale, cubitale, humérale,
axillaire
Matériel
• Cathéters
-
Cathéters en Téflon ou en polyuréthane
-
Pas de longueur optimale du cathéter. Toutefois, privilégier les
courtes longueurs (entre 3 et 5 cm) pour les artères de petit
diamètre (radiale, pédieuse).
-
L'existence d'une extrémité effilée du cathéter diminue le risque
de thrombose artérielle.
• Le système de purge.
- Débit continu de 2 ml/h
- Possibilité de purge manuelle discontinue
- Utiliser que du sérum salé isotonique
- L'association d'héparine au vecteur de la
purge (2500 UI dans 500 ml, à raison de 2
ml/h) permet de prolonger la durée de vie du
cathéter artériel
• Le circuit.
- Utilisation d'un circuit pré-monté
- Afin d'obtenir une transmission du signal de bonne
qualité, le circuit doit être le plus court et le plus rigide
possible et comporter le moins de connections
possibles. Les connections doivent être de type Luerlock‚ et les robinets et la ligne artérielle doivent être
clairement identifiés, afin d'éviter les injections
accidentelles.
- L'utilisation d'un matériel entièrement transparent est
souhaitable, afin de visualiser les bulles sources de
distorsions du signal
Technique de pose
• Asepsie chirurgicale impérative avec bonnet,
masque, gants, et champ stérile
• Désinfection du site de ponction
• Chez le patient éveillé, anesthésie locale qui
inclut les zones de fixation du cathéter
• La ponction directe de l'artère doit être
préférée à la transfixion
• Technique de Seldinger
• Durant la pose du cathéter, toute résistance à
son introduction doit faire interrompre la
manoeuvre afin de ne pas créer de lésions
• Le cathéter doit être fixé soigneusement à la
peau
La mesure de la pression artérielle
1. Le zéro de référence.
• Représenté par l'oreillette droite.
• Divers points de repère ont été proposés; en décubitus dorsal,
le plus courant : ligne axillaire moyenne. En décubitus latéral,
point de référence : le sternum.
•
En hémodynamique cérébrale, pour la mesure de la pression
d'entrée cérébrale, le zéro de référence est représenté par le
conduit auditif externe
Zéro de référence
Ouvrir à l'atmosphère l'interface air/eau du capteur
et faire mémoriser par le moniteur, comme étant égale à zéro,
la pression enregistrée
2. Positionnement du capteur
Solidaire de la table d'opération. C'est l'interface air/eau qui
représente le zéro.
3. Tubulure
• Le transducteur ou tête de pression convertit le signal de
pression en signal éléctrique
• Qui est alors amplifié et affiché sur le moniteur
• Ensemble du système purgé de toute bulles d’air
• Système de purge continue sous une pression de 300 mmHg
Localisation
• Artère radiale
- Site privilégié du cathétérisme artériel (artère superficielle, sans
nerfs à proximité immédiate, facilement accessible en salle
d'opération, et ayant un réseau vasculaire collatéral)
- La pratique du test d'Allen évaluant la présence et l'état du
réseau collatéral est recommandée +++; ce test peut être
potentialisé par l'utilisation de l'oxymètrie pulsée.
-
L'utilisation de la main non dominante est préférable.
-
Les contre-indications à la voie radiale sont exceptionnelles :
absence de suppléance lors du test d'Allen, syndrome de
Raynaud, artérite de Burger
• Artère fémorale
-
Privilégié dans les conditions d'urgence
Diamètre de l'artère fémorale facilite la ponction malgré sa
situation plus profonde
Inconvénients : accessibilité limitée en peropératoire
L'auscultation à la recherche d'un souffle est recommandée
avant la ponction
La ponction sur du matériel prothétique est à proscrire
• Artère axillaire
Peut être utilisée lors des artériopathies des membres
supérieurs ou inférieurs ou lorsque l'artère fémorale n'est pas
accessible.
Ponction aisée artère superficielle.
Réseau collatéral de suppléance
• Artère pédieuse
Artère superficielle avec un réseau vasculaire collatéral → site
de cathéterisme sûr.
Non répérable dans 20 % des cas
Peu accessible en per-opératoire.
• Artère humérale
A proscrire en raison de l'absence de réseau de suppléance et
du risque de lésions nerveuses.
Surveillance
•
Pansement : conditions d'asepsie chirurgicale,
au moins tous les 4 jours.
•
Manipulation des sites de prélèvements
Avec des compresses imbibées de
chlorhexidine ou de polyvidone iodée, et après
lavage des mains (gants) conformément aux
recommandations du service
Changement du cathéter.
• En absence de signes locaux d'infection ou de complications, il
n'y a pas d'argument pour le changement systématique des
cathéters artériels.
• En cas de doute sur une infection, le changement de cathéter
peut s'effectuer sur guide. Le changement de site du cathéter et
de la ligne artérielle est obligatoire en cas d'infection locale
évidente ou confirmée par la bactériologie et en cas de
complication ischémique locale.
•
Pour toutes ces manoeuvres, une asepsie chirurgicale est
obligatoire
Ablation du cathéter
• Conditions d'asepsie chirurgicale.
• Vérifier l'intégrité du cathéter.
• Mise en culture systématique non
recommandée.
• Compression manuelle indispensable
pendant 5 minutes (plus si troubles de
l'hémostase ou cathétérisme de l'artère
fémorale). Pansement compressif maintenu
quelques heures
Prélèvements biologiques
• Volume de purge adapté à la taille des connecteurs (espace
mort + 3 ml)
• Prélèvements réalisés sous aspiration douce
• Tous les examens biologiques prélevables sur ce cathéter.
• Bilan d'hémostase réalisé sur les derniers tubes, avant les gaz
du sang. L'interprétation d'un TCA allongé doit tenir compte
d'une éventuelle pollution par l'héparine.
• Les hémocultures réalisées de préférence par ponction
veineuse
Incidents et accidents
Thrombose artérielle
• Fréquence élevée des thromboses
• Rareté de l'ischémie clinique (incidence maximale semble être
de 0,2 %)
•
Pour l'artère radiale, si le test d'Allen est positif, il faut s'abstenir
de la cathétériser.
• Prévention : choix du matériau, cathéter de petit diamètre,
emploi d'héparine, durée du cathétérisme (max. 30 % pour des
durées de 4 à 10 jours). Cathétérismes très prolongés (2 à 4
semaines) cependant pratiqués en routine sans incidents
notables.
Infection sur cathéter
•
•
•
•
Deuxième complication grave
Signes infectieux locaux et/ou généraux.
Incidence des bactériémies sur cathéters très faible, proche de 0%.
FDR : durée d'utilisation du cathéter (discuté), nombre de
manipulations,dénudation
Embolies cruoriques ou gazeuses
•
Pour les éviter, la désobstruction d'un cathéter peut s'envisager en limitant
le volume de la purge à 2-3 ml.
Fistules artérioveineuses, anévrysmes, et
dissections artérielles.
Rares
Injections accidentelles dans le cathéter artériel
Prévenues par une identification claire de la ligne artérielle
Migration du cathéter
Cathéter incomplet lors de son ablation. Le fragment
intravasculaire doit être en général retiré
Hématome au point de ponction
L'incidence 10 %→ compression plus ou moins prolongée
Réferences
• Traité d’anesthésie-réanimation (EMC): 36-740-A-10 (1995)
• Cathétérisme artériel et mesure invasive de la pression artérielle
en anesthésie-réanimation chez l'adulte.
Conférence d'experts - SFAR 1994 Texte court
• Monitorage hémodynamique. Tajan. Hôpital Riviera
• Protocole de pose et de gestion des voies veineuses centrales.
CHR d’Annecy
• Risques infectieux liés aux dispositifs médicaux et aux
médicaments. C.Marnet, P. Feiss. JEPU 2004
• Les catéthers imprégnés d’antiseptiques sont-ils un plus ?
• C. Brun-Busson, MAPAR 2000
• N Engl J Med 2003;348:1123-33