Un prurit généralisé désastreux
Présentation du cas clinique
Madame D., âgée de 90 ans, est hospitalisée en unité de court séjour gériatrique à la demande
de son médecin traitant pour l’exploration de lésions cutanées dans un contexte d’altération de l’état
général et de chutes à répétition. La patiente vit en EHPAD (établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes) depuis deux mois. Elle a deux fils présents auprès d’elle, et est
autonome pour la toilette et marche sans aide.
Elle a comme principaux antécédents une insuffisance cardiaque sévère dans un contexte de
cardiopathie valvulaire (valves mécaniques aortique et mitrale, arythmie par fibrillation auriculaire),
une insuffisance rénale chronique sévère de stade IV, une anémie réfractaire, une insuffisance
veineuse compliquée d’ulcères veineux des membres inférieurs et des troubles cognitifs non explorés.
Son ordonnance d’entrée est très chargée, avec 13 médicaments : PREVISCAN® 10 mg le soir
(objectif d’INR entre 2.5 et 3.5), HEMIGOXINE® 0.125 mg le matin, LASILIX spécial® 250 mg le matin,
ATHYMIL® 10 mg le soir, EUPANTHOL® 40 mg le soir, SPECIAFOLDINE® 5 mg le matin, DIFFU K® 600 mg
le matin, ZOPICLONE® 7.5 mg au coucher, MOVICOL® 2 sachets le matin, DAFALGAN® 1gx3/jour, et
pour ses lésions cutanées, ont été ajoutés de la CETIRIZINE® 10 mg le soir, de l’ATARAX® 25 mg le soir
ainsi que du DEXERYL® 1 application par jour.
Madame D. est donc adressée par son médecin traitant directement dans le service pour un
prurit diurne et nocturne évoluant depuis un mois environ, associé à des lésions papuleuses de
l’ensemble du tégument prédominant au siège mais respectant la plante des pieds et la paume des
mains avec intervalle de peau saine. Pour le médecin traitant, les lésions seraient apparues dans les
suites d’un érysipèle traité par AMOXICILLINE®. Un traitement par dermocorticoïdes (DERMOVAL®) et
antihistaminique a été institué en ville, sans amélioration. Le médecin traitant a adressé la patiente à
un dermatologue de ville qui avait fait des biopsies, dont les résultats sont toujours en attente. La
patiente aurait chuté à l’EHPAD une semaine auparavant. Devant la dégradation de l’état général
(perte de 3kg en un mois), la persistance et l’aggravation des lésions cutanées, la patiente est donc
hospitalisée. A noter qu’il n’y a pas de notion de contage.
Dès l’entrée dans le service, un avis dermatologique est demandé devant ces lésions cutanées
aspécifiques, la patiente présente de multiples papules érythémateuses du tronc et des membres,
confluant en un grand placard sec, squameux, lichénifié à bords émiettés sur les fesses, la face interne
des cuisses et le pubis, sans atteinte du fond des plis. Il y a quelques lésions des poignets et un aspect
un peu squameux des espaces interdigitaux, sans sillon évident, sans nodule squameux génital ni
axillaire ni mammaire.
Le bilan biologique fait en ville retrouve notamment une hyperéosinophilie modérée à
660/mm3, un INR inférieur à 2 (pour un objectif entre 2.5 et 3.5 en raison des prothèses valvulaires
mécaniques), une dénutrition modérée avec albuminémie à 32 g/l et une insuffisance rénale sévère
avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min.
On met en place un isolement de contact à l’entrée de la patiente dans le service.
La réalisation d’un prélèvement parasitologique par grattage et la mise en évidence de
multiples sarcoptes par champ permet de poser le diagnostic de gale profuse.
Madame D. bénéficie d’un traitement anti-parasitaire par IVERMECTINE® associé à
l’application de BENZOATE DE BENZYLE® sur tout le tégument. La persistance de multiples parasites
sur les prélèvements effectués à 7 jours puis à 14 jours d’un traitement bien conduit motive le
renouvellement du traitement à J7 puis J14 permettant l’éradication du parasite lors du contrôle
effectué deux semaines après le diagnostic. On associe à ce traitement les mesures d’hygiène du linge.
L’EHPAD est informée du diagnostic, selon elle, il n’y a pas d’autres cas au sein de l’EHPAD.
L’évolution lors de l’hospitalisation est marquée par une franche altération de l’état général
associée à un syndrome confusionnel. Le syndrome confusionnel est favorisé par l’isolement de
contact, la iatrogénie : antihistaminique pour le prurit et morphine pour les douleurs d’ulcères
notamment, des épisodes de rétention aiguë d’urine et de fécalome ainsi que des troubles cognitifs
sous-jacents.
On note aussi des troubles de l’humeur avec un syndrome dépressif marqué probablement
favorisés par les représentations de la gale portées par la patiente et les soignants. Madame D.
présente une perte d’autonomie progressive avec des chutes multiples dans sa chambre.
L’équilibration du traitement anticoagulant par anti-vitamine K est complexe et nécessite un
traitement par héparine (CALCIPARINE®) concomitant prolongé associé à une surveillance biologique
itérative.
La patiente présente une décompensation cardiaque aiguë dans le service avec majoration
importante des œdèmes et nette aggravation des ulcères. Les soins d’ulcères toutes les 48h voire
quotidiens sont très douloureux et angoissants pour la patiente, avec une évolution de moins en moins
favorable. L’insuffisance rénale se majore.
Après un mois d’hospitalisation, la patiente rentre à son EHPAD, où elle décède 10 jours plus
tard, sous morphine IVSE, avec un INR parfaitement équilibré…
Cette patiente, dont je me suis occupée pendant 1 mois, m’a fait beaucoup réfléchir sur
plusieurs plans de la prise en charge globale d’un patient.
Tout d’abord, ce temps perdu à faire le diagnostic de gale (même si c’était une forme peu
typique) m’a semblé avoir été très délétère pour la patiente, elle est ainsi arrivée dans le service « à
bout », très asthénique, se trouvant laide avec toutes ces lésions cutanées, et lassée du prurit
permanent. On nous apprend lors de nos études que tout prurit en collectivité doit nous faire penser
à une gale, mais on se rend bien compte que la réalité est souvent beaucoup plus difficile à gérer que
la théorie. C’est pourquoi, je vais développer un point sur la gale, son diagnostic et sa prise en charge
pour faire le point sur cette parasitose de plus en plus fréquente en médecine de ville.
Ensuite, la prise en charge de cette patiente fut formatrice pour moi en ce qui concerne la prise
en charge des plaies en général, mais surtout des ulcères veineux. Toutes les 48h, j’étais appelée
pendant ma visite pour voir les pansements que les infirmières étaient en train de lui faire, et je me
trouvais très souvent démunie lorsqu’elles me demandaient ce que je voulais qu’elles fassent comme
pansement. Je leur disais souvent de faire comme bon leur semblait, mais cette réponse ne me
satisfaisait jamais assez, par conséquent, je décrirai dans ma seconde partie la prise en charge des
ulcères veineux particulièrement, que prescrire et quelle attitude adopter en ville.
Enfin, le mois passé avec Madame D. fut un mois compliqué et difficile sur le plan
psychologique, tant sur la prise en charge directe avec la patiente, ma relation médecin-patient,
qu’avec l’équipe soignante. Beaucoup de facteurs rentraient en compte : une psychose s’est installée
dans le service avec une peur de tous d’attraper la gale, la souffrance psychologique de la patiente qui
se sentait exclue, « pestiférée » avec du coup un syndrome dépressif secondaire, et en même temps
c’était difficile pour nous soignant de venir dans sa chambre car la patiente était en demande
permanente, se plaignant toujours de la prise en charge des autres. Ma troisième partie portera donc
sur la prise en charge des patients dits « pénibles », et la mise en difficulté de la prise en charge
thérapeutique.
Axes développés :
1/ Diagnostic et prise en charge de la gale en ville et en EHPAD
2/ Prise en charge des ulcères des membres inférieurs
3/ Patient pénible et mise en difficulté de la relation thérapeutique
1. Diagnostic et prise en charge de la gale en ville et en EHPAD
La gale est une ectoparasitose cutanée très contagieuse due à un acarien, le Sarcoptes scabiei var.
hominis. La maladie touche les individus de tout âge et de tous milieux sociaux. Le diagnostic de la gale
est difficile, les épidémies sont fréquentes et le traitement est mal codifié.
La transmission est essentiellement interhumaine par contact direct. La transmission indirecte par
les vêtements ou la literie est plus rare, sauf dans les cas des gales profuses ou hyperkératosiques. La
dissémination du parasite est favorisée par la vie en collectivité et le non-respect des règles d’hygiène.
Il n’existe pas de guérison spontanée de la gale. Le traitement individuel, produit à usage local ou
traitement par voie générale, doit s’accompagner du traitement de l’entourage et de l’environnement.
1.1 Données épidémiologiques
En France, la gale n’est pas une maladie à déclaration obligatoire. Il n’existe pas de système de
surveillance spécifique permettant d’estimer l’incidence de l’infection en population générale. Les cas
communautaires n’ont pas une obligation spécifique de signalement. Les cas de gale survenant dans
les établissements de santé doivent être signalés dans le cadre du signalement réglementaire des
infections nosocomiales. Il est à noter que les établissements hébergeant des personnes âgées
dépendantes (EHPAD) ne relèvent pas des établissements sanitaires.
En EHPAD, le diagnostic d’épidémie avérée peut être retenu dès lors que deux cas de gale
surviennent à moins de six semaines d’intervalle dans la même communauté.
L’incidence de cette maladie a augmenté en France de 10% depuis 2002. L’incidence estimée de la
gale en France se situe dans une fourchette de 330 à 350 cas et contacts pour 100 000 habitants/an.
En termes de coût, en 2010, un traitement par ivermectine coûtait environ 6 euros pour un enfant,
et 30 euros pour un adulte, remboursé à 65% par la Sécurité Sociale. En revanche, aucun scabicide
local ou à visée de désinfection environnementale n’est remboursé, le Stromectol® coûtant entre 12
et 15 euros, et l’Apar® 10 euros. Ainsi, en 2010, un traitement complet pour une famille représentait
une dépense d’au moins 75 euros.
1.2 Diagnostic de la gale
La transmission interhumaine se fait principalement par contact direct, « peau contre peau ». Les
facteurs favorisant la transmission sont les contacts physiques rapprochés et prolongés : vie familiale,
contacts sexuels, vie en collectivité. Une transmission indirecte à partir du linge, de la literie ou même
de canapés en tissu ou en cuir, etc. est parfois évoquée.
La durée d’incubation est d’environ trois semaines, mais réduite à moins de trois jours lors d’une
ré-infestation (car il existe un mécanisme d’hypersensibilité vis-à-vis du sarcopte). Il existe également
une immunité protectrice qui expliquerait la moindre symptomatologie en cas de ré-infestation ainsi
qu’une charge parasitaire plus faible.
a. Formes cliniques
 Dans la forme de gale commune, les lésions cutanées peuvent être observées partout sur le
corps, avec une plus grande fréquence sur les espaces interdigitaux des mains, la face antérieure des
poignets, des coudes, la région ombilicale, axillaire et génitale. Le dos est beaucoup moins souvent
atteint. Le cou et le visage sont en règle épargnés en dehors des formes cliniques particulières.
Le sillon scabieux est un signe clinique spécifique. Il réalise une petite lésion cutanée sinueuse,
filiforme progressant de 5mm/jour environ. Il s’observe surtout aux régions interdigitales des mains
et sur les faces antérieures des poignets. A l’un des extrémités du sillon, peut exister parfois une
surélévation de la taille d’une tête d’épingle, qui correspond à la position de la femelle adulte.
Les vésicules perlées se présentent comme des vésiculo-pustules cutanées localisées dans les
territoires de prédilection de la gale.
Le nodule scabieux se présente comme un nodule de 5 à 10 mm de diamètre, de couleur rougebrun cuivré, et infiltré à la palpation. L’évolution vers la régression est longue, allant jusqu’à plusieurs
mois après la guérison de la scabiose. Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité de type granulome à
des antigènes persistants de sarcoptes morts.
 La gale hyperkératosique (croûteuse), anciennement dénommée gale norvégienne est plutôt
observée en cas d’immunodépression (infection par le VIH, traitement immunosuppresseur). Elle se
manifeste par une érythrodermie prurigineuse et squamo-croûteuse (« hyperkératosique »), une
atteinte du visage est fréquente. La prolifération parasitaire est considérable, responsable d’une
contagion extrême et de difficultés thérapeutiques.
 Chez le nourrisson, le prurit se traduit par une agitation, puis surviennent les lésions de
grattage. Il existe certaines particularités : les lésions vésiculeuses pustuleuses sont typiquement
localisées aux régions palmo-plantaires et les nodules scabieux sont plus volontiers localisés aux
régions inguino-génitales et aux creux axillaires.
 Chez le sujet âgé, le diagnostic est souvent tardif, car le prurit a de nombreuses causes et est
souvent considéré comme « sénile », ce qui provoque un retard diagnostique et un nombre de sujets
atteints élevé. De plus, la présentation clinique est volontiers atypique, avec une atteinte du dos plus
fréquente ou des formes bulleuses. Dans les maisons de retraite, c’est parfois l’apparition de cas chez
le personnel soignant qui révèle une épidémie.
Dans le cas de Madame D., c’est exactement ce qui s’est passé, sa présentation clinique était
atypique, avec de multiples lésions dorsales (cf. photos 1 et 2), et son prurit pouvait avoir de multiples
étiologies.
Photos 1 et 2 : lésions cutanées de Madame D., atypiques avec atteinte du dos. Pas de sillons.
 La complication la plus répandue est l’impétiginisation du fait du grattage. Les principales
bactéries en cause dans cette surinfection sont Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus.
b. Diagnostic positif de la gale
En pratique, le diagnostic de gale commune est souvent clinique : interrogatoire à la recherche
d’un contage et de cas dans l’entourage (le caractère conjugal ou familial est très évocateur), prurit à
recrudescence nocturne et localisations caractéristiques des lésions cutanées. Cependant il faut
encourager sa confirmation microscopique par un examen dermatoscopique ou parasitologique. Le
diagnostic de gale hyperkératosique doit être parasitologique.
 La confirmation diagnostique par prélèvement parasitologique doit être, au mieux, réalisée
devant toute suspicion clinique de gale, si les conditions logistiques le permettent. En cas de gale
hyperkératosique ou de gale profuse, et en cas d’épidémie en collectivité, il est indispensable de
prélever le cas index afin d’avoir une confirmation parasitologique. Le prélèvement parasitologique
permet de visualiser le sarcopte, les œufs et les larves par l’examen au microscope du produit de
grattage des lésions spécifiques.
Voici en photo 3 un sarcopte visualisé au microscope pour Madame D., avec un œuf à l’intérieur,
transmis par le parasitologue de l’hôpital :
Photo 3 : sarcopte visualisé dans les prélèvements de Mme D
Cette technique est « opérateur-dépendante », « temps-dépendante » et elle manque de
sensibilité dans la gale commune, en raison du nombre peu élevé de sarcoptes. La sensibilité augmente
avec le nombre de sites testés et si l’examen est répété dans le temps. Ainsi, une moyenne de 3 à 6
prélèvements par patient doit être réalisée avant de rendre un résultat parasitologique négatif. La
spécificité est en revanche excellente, rendant cette technique intéressante dans les gales atypiques.
La négativité du prélèvement parasitologique n’élimine pas le diagnostic de gale car la sensibilité de
cette technique est faible.
C’est ainsi une limite de cette technique pour notre pratique de médecine de ville. Il parait en effet
peu réalisable et très contraignant pour le patient qu’il aille plusieurs fois en laboratoire de ville afin
d’effectuer ces prélèvements.

La dermoscopie est utilisée dans le diagnostic de la gale depuis quelques années.
A fort grossissement (X40), elle permet de visualiser le sarcopte comme une structure triangulaire
ressemblant à un avion vu du ciel.
A plus faible grossissement (X10 ou X20), avec un dermatoscope de poche, moins coûteux et
beaucoup plus simple d’utilisation, le sarcopte se visualise sous la forme d’un triangle noir de très
petite taille (signe dit du deltaplane).
Cette technique est également très opérateur-dépendante et limitée par le coût de l’équipement.
Elle présente l’avantage indiscutable d’être rapide, permettant l’exploration de plusieurs sites en
quelques minutes et peut guider le prélèvement parasitologique, et est non invasive.
 Il n’existe pas en routine de diagnostic biologique de gale. L’intérêt du dosage des IgE
spécifiques dirigée contre des antigènes du sarcopte est en cours d’évaluation. Cette méthode n’est
pas utilisée en pratique courante.
Tableau comparatif des différentes méthodes diagnostiques : parasitologique et dermatoscopique
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
Valeur prédictive positive (%)
Valeur prédictive négative (%)
Diagnostic parasitologique
90
100
100
90
Diagnostic dermatoscopique
91
86
88
90
c. Diagnostic différentiel de la gale
Les principaux diagnostics différentiels sont les dermatoses prurigineuses telles que la dermatite
atopique, le lichen plan, les eczémas généralisés, le prurigo et le prurit sénile des personnes âgées.
Certaines gales bulleuses peuvent mimer cliniquement et histologiquement une pemphigoïde
bulleuse.
Le diagnostic différentiel de la gale hyperkératosique est le psoriasis.
1.3 Prise en charge de la gale
Le traitement est basé sur l’utilisation d’acaricides par voie locale ou générale. Les molécules
utilisées ne sont pas actives sur les œufs de sarcoptes, mais peuvent tuer les jeunes larves à l’éclosion
tant que le produit persiste. Bien que le délai entre la ponte et l’éclosion ne soit que de quelques jours,
une partie des larves qui naissent tardivement peuvent échapper au traitement si les concentrations
en principe actif ne sont plus suffisantes au niveau de l’épiderme. C’est une des raisons pour lesquelles
un second traitement peut être considéré comme nécessaire.
Il est à noter qu’après le traitement, le prurit régresse le plus souvent en deux à trois jours.
Cependant, les démangeaisons peuvent persister quelques semaines sans être pour autant un signe
d’échec.
a. Le benzoate de benzyle/sulfiram : ASCABIOL®
L’Ascabiol® est le traitement de référence en France.
Il est prescrit en application unique (ou renouvelée 10 minutes plus tard) sur l’ensemble des
téguments, y compris paumes, plantes, organes génitaux et cuir chevelu, en respectant les muqueuses
et le visage. Le produit est laissé en place 24h puis rincé. En cas de lavage des mains, le produit doit
être immédiatement réappliqué. L’efficacité d’une application unique ne dépasse toutefois pas 60%
dans les différents essais comparatifs. Certains auteurs recommandent donc une répétition des
applications : le schéma thérapeutique avec 2 applications consécutives de 24h, avec rinçage du
produit entre les deux applications, a un taux de succès supérieur à 95%.
L’Ascabiol® n’a aucune contre-indication. Si le traitement est mal conduit, il peut entrainer une
dermite d’irritation, notamment sur le visage et le scrotum. Il est responsable d’eczématisation chez
les patients atopiques ou à la peau sensibilisée. Le benzoate de benzyle n’est pas tératogène chez
l’animal et les données sont rassurantes chez les femmes enceintes. L’Ascabiol® a l’AMM chez la
femme enceinte pour un temps d’application de 12h.
La toxicité neurologique du benzoate de benzyle est connue, mais aucun cas d’intoxication n’a
été rapporté en utilisation thérapeutique normale. Il existe un risque d’effet antabuse avec le sulfiram,
devant faire éviter la consommation d’alcool pendant les 48h après l’application.
Chez l’enfant de moins de 2ans, la durée d’application doit être inférieure à 12h, voire 6h chez
les très jeunes enfants.
b. L’ivermectine : STROMECTOL®
L’ivermectine est le premier traitement systémique de la gale humaine.
Actuellement, une prise unique à jeun d’Ivermectine est recommandée, une deuxième prise
étant possible en cas d’échec. Néanmoins, si l’on considère que l’ivermectine n’est probablement pas
actif sur les œufs et que le délai d’éclosion des œufs est de quelques jours, il serait logique de proposer
d’emblée une deuxième dose entre le 7ème et le 14ème jour.
Les modalités de prise sont donc en une prise unique, après avoir été à jeun pendant 2h, puis
respecter une période de jeûne de 2h après l’administration. La posologie doit être adaptée au poids
(cf. tableau) est de 200 µg/kg.
Posologies du Stromectol® en fonction du poids (source : Vidal)
Poids corporel (kg)
15 à 24
25 à 35
35 à 50
51 à 65
66 à 79
>80
Dose en nombre de cp à 3mg
1
2
3
4
5
6
L’étude de la résistance des sarcoptes aux traitements est difficile à évaluer. Les échecs
cliniques peuvent avoir de multiples causes en dehors d’une résistance au traitement, telles qu’une
recontamination à partir de l’entourage ou des linges, ou la mauvaise réalisation des traitements
topiques.
Deux cas de résistance à l’ivermectine per os ont été décrits. Ces patients avaient reçu 30 et
58 doses de la substance sur une durée de 4 ans. Ainsi une résistance à l’ivermectine pourrait être
induite par un traitement répété. Les cas d’échec de traitement par ivermectine semblent dus à une
faible action sur les œufs et non pas à des vraies résistances. D’où l’utilisation de l’ivermectine en
association au traitement local lors des épidémies en milieu hospitalier afin d’éradiquer au mieux
l’infection. Il faut espérer qu’une généralisation de l’emploi de cette molécule ne conduise pas à une
sélection de parasites résistants.
Le traitement de la gale hyperkératosique ou du sujet immunodéprimé est difficile et nécessite
en général plusieurs applications de scabicide topique, exposant à des problèmes d’intolérance
cutanée ou de toxicité. Il doit être effectué en milieu spécialisé.
Quelques études ont cherché à comparer l’Ascabiol® et l’ivermectine, mais ces études sont très
hétérogènes dans les modalités d’application et la durée de suivi, donc difficiles à comparer entre elles.
La méthodologie est pauvre et beaucoup d’entre elles et le nombre de patients inclus est faible. Elles
ne permettent pas d’affirmer actuellement la supériorité d’une molécule sur l’autre
c. Esdépalléthrine /butoxyde de pipéronyle : SPREGAL®
La présentation du Sprégal® en aérosol facilite son utilisation sur la majorité du corps par simple
pulvérisation, à l’exception du cuir chevelu où il vaut mieux utiliser un coton imbibé de produit. Sa
durée d’application est de 12h. Selon le libellé de l’AMM, une 2ème application à 15 jours peut être
envisagée selon l’évolution.
Du fait de son caractère irritant et de la voie d’administration (aérosol), le Sprégal® est contreindiqué chez les sujets asthmatiques, les nourrissons ou les enfants ayant des antécédents de
bronchiolites. Il n’y a pas de données publiées chez les femmes enceintes exposées au Sprégal®, ce
produit n’est donc à utiliser pendant la grossesse que si nécessaire.
d. Conduite à tenir en pratique clinique

Traitement individuel
En l’état actuel des connaissances, il n’y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander
préférentiellement le traitement per os ou celui par voie locale ou une association des deux.
Néanmoins, il existe un certain nombre d’arguments en faveur du traitement par ivermectine par voie
orale :
-
La facilité d’utilisation, avec une observance attendue meilleure
Seule l’ivermectine est remboursable par la Sécurité Sociale
La commission de transparence de la HAS estime important le rapport efficacité/tolérance de
l’ivermectine dans le traitement de la gale.
Actuellement, il n’y a pour l’instant pas de niveau de preuve suffisant pour recommander deux
doses plutôt qu’une dose de traitement oral ou deux applications plutôt qu’une de traitement local.
Cependant, un 2ème traitement, entre le 7ème et le 14ème jour, apparaît nécessaire car :
-
Les différents produits utilisés ne sont pas efficaces sur les œufs de sarcoptes
Les taux de succès en cas de traitement unique sont moins élevés
En cas de gale profuse ou hyperkératosique, un traitement par voie orale et locale simultanés est
nécessaire. Cette prise en charge doit être effectuée auprès d’un spécialiste, le dermatologue.

Traitement de l’entourage
Il dépend du degré de promiscuité avec le cas index, les sujets contacts sont définis en 3 cercles :
-
1er cercle : personnes ayant eu un contact cutané direct, prolongé avec un cas (entourage
familial proche, relations sexuelles, soins de nursing…)
2ème cercle : personnes vivant ou travaillant dans la même collectivité
3ème cercle : personnes vivant occasionnellement dans la collectivité, et l’entourage familial
proche des personnes fréquentant régulièrement la collectivité.
En cas de gale commune, tous les sujets contacts du 1er cercle, même asymptomatiques, doivent
être traités.
En cas de gale profuse ou hyperkératosique, les sujets contacts du 1er et du 2ème cercles doivent
être traités. Si des cas secondaires sont retrouvés dans les 2 premiers cercles, on étendra le traitement
au 3ème cercle.

Mesures d’hygiène
Il est important de traiter dans le même temps les vêtements et le linge de lit de toutes les
personnes vivant sous le même toit, utilisé depuis moins de 72h en cas de gale commune, et depuis
moins de 10 jours en cas de gale profuse/hyperkératosique.
Un simple lavage du linge en machine à 60° permet de décontaminer efficacement le linge. Dans
le cas où le linge ne peut être lavé en machine à cette température, l’utilisation d’un acaricide (type
Apar®) permet de procéder à une désinfection du linge dans un délai relativement court. Le linge peut
aussi être laissé dans un sac plastique pendant au moins 72h à température ambiante intérieure (>20°).
Le traitement de l’environnement est indiqué en cas de gale profuse, et est probablement inutile
en cas de gale commune. Il sera éventuellement à envisager en fonction du contexte : nombre
important de cas, contexte socio-économique, répétition des épisodes, etc.
Il apparait préférable de traiter l’environnement alors que les individus sont protégés par un
traitement actif, soit dans les 12h suivant la prise d’ivermectine ou le badigeon d’Ascabiol®. Par
ailleurs, il est nécessaire de respecter un délai de 12h avant de pouvoir réutiliser une literie qui a été
désinfectée par un acaricide.
2. Prise en charge des ulcères des membres inférieurs
L’ulcère de jambe est une perte de substance cutanée chronique sans tendance à la
cicatrisation spontanée. Elle concerne 0.5% des patients >60ans et jusqu’à 2% des patients >80ans,
entraînant un coût majeur en terme de santé publique. La majeure partie des ulcères de jambe est
d’origine vasculaire, compliquant une pathologie veineuse (le plus souvent), artérielle ou
microcirculatoire.
2.1 Rappel sur les principales caractéristiques des ulcères vasculaires
GENERALITES
TERRAIN
ULCERE VEINEUX
ULCERE ARTERIEL
ANGIODERMITE NECROTIQUE
Le plus fréquent
Habituellement post-phlébitique
(80%)
Insuffisance veineuse importante
(stase ++)
ATCD de phlébite
Véritable tournant évolutif dans
l’histoire de l’AOMI (stade IV)
Véritable « infarctus cutané » lié à
une occlusion des artérioles distales
Facteurs de risque d’athérome
(tabac ++)
Fréquence de localisations de
d’athérome dans un autre territoire
(coronaires, vaisseaux du cou)
Habituellement récent ou mal
toléré
HTA, diabète
Fréquence d’une AOMI associée
(environ 2/3)
HISTORIQUE
Souvent ancien et/ou récidivant,
bien toléré
SIGNES
FONCTIONNELS
ASSOCIES
SIEGE
Symptômes d’insuffisance veineuse
SYMPTÔMES
Peu ou pas douloureux
ASPECT
CONTOURS
*Fond : volontiers humide. Aspect
variable selon le stade évolutif.
Peu profond
* Tendance évolutive : non creusant
Pas de nécrose
Généralement réguliers
TAILLE
Souvent volumineux
TEGUMENTS
PERI-ULCEREUX
Troubles trophiques de
l’insuffisance veineuse chronique
(capillarites, hypodermite)
Intégrité des pouls périphériques
Altération du système veineux
EXAMEN
VASCULAIRE
Péri-malléolaire
AOMI symptomatique (stade II, III),
mais critères inconstants (par ex :
patient peu valide)
En distalité ou à distance des
malléoles (caractère « supendu »)
Douleur intense, permanente,
insomniante. Maximale la nuit et à
l’élévation du membre
*Fond : volontiers atone,
souvent profond
* Tendance évolutive : creusant,
mettant à nu les structures sousjacentes. Nécrose.
Bords abruptes
Variable. Habituellement de petite
taille
Peau fine, atrophique, luisante,
froide et dépilée
Anomalies des pouls périphériques
Récent, très mal toléré
Fréquence d’un traumatisme mineur
initial
Face antéro-externe de jambe
Douleur constante, majeure,
insomniante
*nécrotique +++
*superficiel +++
*Tendance évolutive : extension
rapide
-irréguliers (« géographiques »)
-bordés d’un liseré cyanique,
livédoïde
Variable, souvent étendu, parfois
circonférentiel
Halo cyanique, livédoïde +/purpurique
Pas de signe associé d’artériopathie
ou d’insuffisance veineuse
L’ulcère mixte (veineux et artériel) est relativement fréquent, il aggrave le pronostic et
complique considérablement la prise en charge thérapeutique. Il prend souvent l’apparence d’un
ulcère purement veineux au 1er abord, mais la présence de douleurs spontanées ou de décubitus, le
caractère anormalement creusant ou rebelle de cet ulcère (retard de cicatrisation, ou encore la
présence de plages de nécroses doit faire suspecter le diagnostic et faire rechercher une insuffisance
artérielle sous-jacente.
L’angiodermite nécrosante est une entité particulière, une « capillarite », une occlusion distale
de l’artère terminale.
Les autres étiologies d’ulcères, non vasculaires, sont infectieuses, la présence d’une hémopathie
(maladie de Vaquez, thrombocytémie, chez les sujets jeunes, suspecter une drépanocytose ou une
thalassémie), les cancers cutanés ou les vascularites cutanées (lupus…).
L’ulcère veineux s’explore avec un écho-doppler veineux des membres inférieurs, confirmant le
diagnostic et précisant le mécanisme et la localisation, afin de réaliser une véritable cartographie des
reflux et points de fuite. L’échographie veineuse doit être compléter par un écho-doppler artériel en
cas d’abolition des pouls périphériques, de signes cliniques d’AOMI ou d’un IPS (indice de pression
systolique (=pression tibiale postérieure/pression humérale, normale entre 1 et 1.3)) compris entre
0.9 et 1.3. Un IPS entre 0.7 et 0.9 correspond à un ulcère mixte à prédominance veineuse (AOMI
n’expliquant pas l’ulcère).
L’ulcère artériel nécessite un écho-doppler artériel des membres inférieurs, permettant de
montrer le niveau, le type des lésions, le retentissement d’aval et il permet aussi de mesurer la baisse
de l’IPS.
2.2 Prise en charge thérapeutique
Le traitement local de l’ulcère ne peut être dissocié de la prise en charge de l’affection qui l’a généré.
a. Principes généraux de prise en charge

Traitement étiologique +++
-
Si insuffisance veineuse
o Traitement efficace de la stase veineuse : port de contention adaptée
 Une compression de haut niveau 30 à 40 mmHg à la cheville) est
recommandée si l’IPS est entre 0.8 et 1.3. Il faut :
 Appliquer la compression soit dès le lever, soit 24h/24 (dans ce cas, préférer
les bandes peu élastiques, mieux tolérées la nuit)
 Favoriser les compressions multicouches. Les pressions s’additionnent en cas
de superposition de bas à faible niveau de compression)
 Obtenir une bonne observance en adaptant le système de compression au cas
par cas (ex : utiliser des bandes de contention tant que l’ulcère n’est pas
cicatrisé)
 Respecter les règles de bonne utilisation de la compression
o Supprimer les points de reflux (scléroses, chirurgie)
-
Si insuffisance artérielle
o Revascularisation si nécessaire : stent, angioplastie, pontage
o
o
Correction des facteurs de risque cardio-vasculaires
Anticoagulants, anti-agrégants
-
Si ulcère mixte : traitement plus délicat
o Adapter la contention, si elle est autorisée (si 0.8 <IPS <1.3), en diminuant la pression
(<30 mmHg)
o Utiliser la veine saphène pathologique pour une revascularisation artérielle si
nécessaire…
-
Si angiodermite nécrotique
o Maitriser la douleur en utilisant précocement la greffe cutanée




Vaccination anti-tétanique à vérifier et à refaire si nécessaire
Traitement antalgique
Kinésithérapie
Agir sur les causes générales de moindre oxygénation périphérique : hypodébit cardiaque,
insuffisance respiratoire chronique, anémie. Eviter certains traitements tels que les
vasoconstricteurs, le diurétiques, etc.
Lutte contre la dénutrition
Hygiène de vie
Prise en compte du contexte social et gériatrique
Prévenir les traumatismes et traiter précocement les plaies




b. Pansements
 Le rythme des pansements dépend du stade de l’ulcère. Si le pansement d’ulcère est
surinfecté, suintant ou demandant une détersion active, il sera changé quotidiennement. Au stade
détergé, bourgeonnant, il ne pourra être revu que deux fois/semaine.

Il doit être effectué par un/une IDE qualifié.
 La désinfection doit être effectuée au sérum physiologique, cela reste la méthode la plus sûre
pour assurer le respect de l’écosystème local, éviter une surinfection gênante et garder humide la
surface de l’ulcère. En cas seulement de signe de surinfection (caractère malodorant, exsudat intense
et purulent, douleurs inexpliquées), on utilisera des antiseptiques locaux non agressifs, puis un rinçage
au sérum physiologique. Une autre alternative consiste à utiliser les pansements au charbon activé
contenant des sels de métaux (Cu, Ag). Il n’est pas souhaitable d’utiliser des antibiotiques locaux, ni
utile de faire des prélèvements bactériologiques locaux.

Les 3 étapes de la cicatrisation sont:
1) Phase de DETERSION
-
Si plaie fibrineuse ou nécrotique :
o Tout d’abord on effectue une détersion mécanique efficace des débris fibrineux ou
nécrotique à la curette et à la pince qui améliore considérablement les délais de
cicatrisation. Elle peut se faire après antalgie car cela peut-être assez douloureux.
o
o
Puis on fait une détersion chimique par hydrogels favorisant le ramollissement des
exsudats et nécroses sèches.
Les pansements occlusifs (hydrocolloïdes ou hydrocellulaires) peuvent être efficaces,
en phase avancée de la détersion essentiellement.
-
Si plaie fortement exsudative : pansements absorbants tels que les alginates, les hydrofibres
ou les hydrocellulaires (les hydrocolloïdes sont alors rapidement saturés et exposent à un
risque de dermite de macération péri-ulcéreuse).
-
Si plaie exsudative surinfectée : pansement au charbon.
2) Phase de BOURGEONNEMENT
Après la détersion, le bourgeonnement se manifeste par de petits bourgeons charnus, donnant un
aspect granuleux rouge vif au fond de l’ulcère. Il sert de support à l’épidermisation. Il s’agit d’un
processus physiologique que les différents pansements appliqués ne feront qu’amplifier.
-
Les pansements gras tels que des compresses imbibées de vaseline, tulles et interfaces sont
classiquement utilisés, sachant que le désavantage des tulles est leur possible incrustation
dans la plaie, tandis que les interfaces présentent un maillage plus fin destiné à limiter cet
inconvénient. Les pansements contenant du baume du Pérou comme le Tulle Gras® ne doivent
plus être employés en raison de leur caractère allergisant.
-
Les pansements hydrocolloïdes comportent une couche externe occlusive et une couche
interne absorbante. Leur principe d’action est de maintenir la plaie à un haut niveau
d’humidité, facteur local majeur de cicatrisation. Ils apportent de nombreux avantages : leur
ablation est totalement indolore et atraumatique, leur capacité d’absorption permet
d’espacer la fréquence des pansements en fonction de la quantité d’exsudat produit.
Il est à noter que le bourgeonnement excessif de la plaie est délétère à l’épidermisation. Il convient
alors de réduire les bourgeons exubérants par des applications ponctuelles de lotions corticoïdes
(étroitement surveillées et strictement limitées dans le temps) ou des tamponnements au nitrate
d’argent.
3) Phase d’EPIDERMISATION
Deux options sont possibles à ce stade :
-
-
Attendre la cicatrisation spontanée en s’aidant de pansements favorisants : compresses
imbibées de sérum physiologique, tulles vaselinés ou interfaces, ou encore hydrocolloïdes et
hydrocellulaires permettant d’espacer les pansements. On peut aussi utiliser des feuilles
minces de polymères de synthèse, imperméables à l’eau, maintenant un certain degré
d’humidité sur la plaie.
Pratiquer une auto-greffe (en pastille ou en filet) lorsque l’ulcère est de grande taille (>10 cm²),
permettant de raccourcir considérablement les délais de cicatrisation, ou lorsque l’ulcère ne
cicatrise pas depuis plus de 6 mois.
c. Complications
1) Complications locales
 Douleur
 Chronicisation
 L’eczéma de contact péri-ulcéreux est une zone érythémateuse située autour de
l’ulcère, bien limitée, prurigineuse et suintante. Souvent dû à l’application de topiques
allergisants (antiseptiques, Tulle Gras®…), il se traite par corticothérapie locale.
 La dermite péri-ulcéreuse correspond à un érythème péri-ulcéreux avec peau
atrophique, luisante et craquelée. Elle peut être induite par l’application d’antiseptiques trop
concentrés ou mal rincés, ou par la macération du tégument entraînée par les pansements
occlusifs (hydrocolloïdes) lorsque la plaie est fortement exsudative. Elle régresse
habituellement avec l’arrêt du facteur déclenchant et l’application simple d’un émollient
pendant quelques jours.
 L’hypodermite péri-ulcéreuse infectieuse se manifeste par un placard inflammatoire
dermo-hypodermique, œdémateux et douloureux, d’évolution aiguë, dans un contexte fébrile.
Elle est infectieuse (le plus souvent streptococcique), et l’extension régionale est fréquente
(lymphangite, adénite, voire érysipèle franc), elle se traite par antibiotique par voie générale
(pénicilline, macrolide ou pristinamycine).
 La dégénérescence spinocellulaire des ulcères de jambe d’évolution prolongée est
rare, mais grave, de mauvais pronostic, car il évolue à bas bruit et envahit les plans profonds.
Devant tout bourgeonnement localisé, excessif et insolite, il ne faut pas hésiter à le biopsier.
2) Complications générales
 Complications ostéo-articulaires : périostite ou ostéopériostite aboutissant à
l’ankylose de la cheville. Les positions antalgiques sont souvent à l’origine d’attitudes vicieuses,
parfois très difficiles à corriger.
 Hémorragie (plus souvent dans les ulcères veineux) : spectaculaire mais généralement
contrôlée par simple compression prolongée.
 Perte d’autonomie
 Conséquences sociales et professionnelles
 Syndrome dépressif
d. L’ulcère rebelle au traitement
L’ulcère variqueux évolue en règle favorablement sous couvert d’un traitement étiologique et
local bien conduit. Les deux principaux risques sont la récidive et le passage à la chronicité.
L’ulcère post-thrombotique est plus rebelle au traitement, notamment en raison des troubles
péri-ulcéreux associés souvent importants, des perturbations hémodynamiques et de la difficulté d’un
traitement étiologique.
L’échec thérapeutique est le plus souvent dû à une mauvaise prise en charge diagnostique et
thérapeutique. Il est indispensable de revoir le bilan étiologique et de se poser la question d’une
origine multifactorielle.
Les deux cas les plus fréquents sont la mauvaise mise en place ou l’absence de contention et
l’ulcère mixte (artériel et veineux).
Il est important de ne pas rompre le contrat thérapeutique par lassitude car la majorité des
récurrences sont dues à des lacunes dans le suivi.
L’apparition de plaques nécrotiques, le caractère creusant et douloureux d’un ulcère présumé
veineux doit faire remettre en cause ce diagnostic (artériopathie associée, angiodermite nécrotique
ou dégénérescence cancéreuse.
e. Pansements correspondant aux classes d’utilisation courante
CLASSE de PANSEMENT
Hydrogels
ACTION
Ramollit
Hydrocolloïdes
Déterge, protège, absorbe+
Hydrocellulaires et
mousses
Alginates
Absorbe, protège
Hydrofibres
Pansements au charbon
Tulles
Interfaces
Films polymères
Déterge, absorbe +++,
hémostatique
Absorbe +++
Absorbe ++ les odeurs, les
bactéries et les exsudats
Protège
Protège
Protège
PRODUITS COMMERCIALISES
Purilon gel®, Intrasite gel®, Duoderm hydroge®l,
Hydrosorb®, Askina gel®, Normigel®, Urgo hydrogel®
Duoderm®, Comfeel®, Algoplaque®, Urgoderm®,
Askina biofilm®, Hydroco®l, Sureskin®, Restore®,
Tegasorb®
Allevyn® Biatain®, Mepilex®, Tielle®, Combiderm®,
Lyomousse®, Askina transorbent®, Lumiderm 6000®
Algostéril®, Urgosorb®, Algisite®, Dosastéryl®,
Melgisorb®
Aquacel®
Actisorb Plus®, Carboflex®, Carbonet®
Jelonet®, Urgotul®, Vaselitulle®, Lomatulel®, Unitulle®
Mépitel®, Adaptic®
Tegaderm®,Dermafilm®, Opsite®, Hydrofilm®,
Mefilm®, Epiview®, Opraflex®, Stéridrap®, Visulin®
3. Patient pénible et mise en difficulté de la relation thérapeutique
3.1 Quels types de patients
Chaque médecin généraliste peut considérer avoir dans sa patientèle une petite partie de patients
difficiles, appelés « heartsink » en anglais. Ces patients ne sont pas une catégorie à part, qui relèverait
du pathologique, mais ils sont la production d’une consultation difficile, résultant d’une interaction
non maîtrisée entre trois pôles : le médecin, le système de santé et le patient lui-même.
Les premiers travaux sur la question remontent aux années 70¹ (Groves, N Eng J Med, 78), où les
auteurs parlent de patients détestables (hateful patients) : trop dépendants, trop râleurs, trop
hypochondriaques, trop auto-destructeurs et non observants. Le pourcentage de patients concernés
va selon les patientèles et les études de 1 à 15% (ressenti par le médecin généraliste), ce qui veut dire
que c’est un problème ressenti fréquemment dans tous les cabinets.
En 1988, O’Down² publie un article historique et fondateur sur le concept de patients difficiles,
peu d’études ont depuis répété ce travail. Selon lui, ces patients provoquent « un mélange
d’exaspération, de défaite et parfois d’antipathie pure qui vous donnent un serrement au cœur à
chaque fois qu’ils consultent ». Dans son étude, un groupe de patients a été suivi pendant 5 ans en
médecine générale. Les patients dits difficiles étaient ceux qui agacent, les plus dépendants, les plus
demandeurs, les plus manipulateurs voire même menteurs, qui sont une source importante de stress
pour le médecin. Sont inclus dans cette étude 28 patients dans un cabinet de médecine générale, 22
femmes et 6 hommes, de 18 à 68 ans, 22 vivant en couple et 6 célibataires ou veufs, 19 avec un travail.
Finalement, peu de marqueurs sociologiques sont spécifiques par rapport au reste de la patientèle, y
compris dans la fréquence des visites
Les patients sont d’autant plus versés dans cette catégorie par le médecin qu’ils donnent
l’impression de faire perdre du temps et de l’efficacité : nombre de symptômes et façon dirigiste de
vouloir les faire traiter, etc.
Ces patients sont une source accrue d’erreurs par mauvaise relation. On décrit notamment un
moins bon examen clinique, évidemment encore plus patent lorsqu’il existe des problèmes d’hygiène.
Dans son article, Moscrop³ insiste sur le fait que le terme de « heartsink » est lui-même ambigu
car il évoque l’idée que la souffrance est du côté du médecin (littéralement : le cœur se stresse), mais
le label est finalement donné au patient. A partir des années 2000, on glisse petit à petit du concept
de patient difficile vers l’idées de situations médicales difficiles avec les patients au sens large, mais
plus spécialement avec les patients à psychologie particulière (les patients difficiles). L’avantage de
cette ouverture est de proposer des solutions plus génériques pour tous les cas où la relation avec le
patient est difficile, et pas seulement à cause du patient. Du coup, les « heartsink » patients deviennent
plus un motif à une pratique réflexive où le médecin est au centre du problème et doit se questionner
avant même de questionner le patient.
3.2 Pistes de solutions de prise en charge
Face à ces patients dits difficiles qui nous mettent en échec, et la relation thérapeutique de
mauvaise qualité, le médecin doit savoir se poser les bonnes questions : pourquoi est-ce que je réagis
négativement à cette personne ? Quel est mon comportement vis-à-vis d’elle ?
Il est important tout d’abord pour le clinicien de cibler l’origine des émotions négatives que
peuvent lui inspirer certains patients. En premier lieu, il doit se questionner sur la structure même de
sa propre personnalité. Des objectifs élevés et le désir de réussir, de s’approprier personnellement
l’évolution de l’état défavorable du patient ou de dépasser les limites de la relation médecin-patient
sont des causes possibles d’échec. La relation médicale reposant sur le don de soi et le souci d’entraide
jusqu’à parfois l’adoption d’une attitude paternaliste peut mener le médecin jusqu’à l’épuisement. Le
médecin est régulièrement mis en face de ses compétences et de ses limites.
Dans l’étude de O’Down² décrite plus haut, après 5 ans d’observation, la solution la plus
recommandée et la plus testée est la fidélisation à un seul médecin et une discussion frontale
affrontant le problème du mécontentement chronique de ces patients. Les résultats montrent que les
explications directes réduisent le caractère difficile, et qu’après la fréquence des visites diminuait.
Ainsi, un des premiers comportements à tenir devant une situation difficile est d’essayer d’être à
l’écoute du patient et d’essayer de comprendre son attitude ou sa demande.
Dans une revue de question très complète, Borton et Knott⁴ relèvent huit conseils aux médecins mis
en difficulté par leurs patients (+/- applicables il est vrai):
- tenir un cahier de notes de ses mauvais comportements avec des patients,
- tenir une liste et des exemples de comportements des patients redoutés,
- en parler avec ses confrères,
- fixer un rendez-vous au patient pour aborder cette mauvaise relation,
- être clair sur ce que l’on attend de l’autre et ce que le système ou notre personnalité exigera pour
que la relation fonctionne,
- dire au patient quand on pense être manipulé par lui,
- faire attention au comportement de toutes les personnes qui travaillent avec nous en contact avec
ce patient difficile pour éviter des effets de contamination et d’exagération,
- si la situation devient trop difficile, proposer au patient d’aller vers un confrère.
Quelques solutions sont spécifiques à certaines situations :
a. Les patients consultant trop souvent
Pour les patients venant trop souvent, le médecin doit :
- imposer un cycle,
-refuser toutes les extra-consultations et résister particulièrement aux demandes de prescriptions et
d’examens en dehors du cadre d’une consultation,
- confronter le patient à sa répétition de demandes
- si le patient appelle trop souvent : discuter des modalités de l’appel, nommer les raisons acceptables
d’appeler (exemple : problème avec le traitement médicamenteux).
- en cas extrême, si le patient est trop difficile à contenir, on peut diriger celui-ci vers une autre écoute
professionnelle (psychothérapie) ou essayer d’insérer le patient dans des cercles d’activité ou de loisirs
(patients souvent isolés et dépressifs).
b. Les patients hypochondriaques
Pour les patients hypochondriaques vrais, il est nécessaire d’effectuer une exploration basée sur
les symptômes « à fond », aidée par des spécialistes si besoin est. Ainsi, en cas de résultats négatifs,
on peut essayer d’orienter le patient vers de la thérapie cognitivo-comportementale.
c. Les patients à personnalité border line
Quand le médecin suit un patient présentant des signes de personnalité border line, il est
important d’identifier ces comportements et de garder en mémoire ce qui se dit à chaque consultation
de manière la plus précise possible. Le médecin peut aussi se faire aider par un psychiatre.
d. Les patients non-observants
Chez les patients non observants de manière chronique quant aux préconisations (obésité,
addiction, etc.), le médecin peut essayer de sensibiliser le patient au surcoût induit et des limites à leur
prise en charge. Le médecin peut essayer de rationnaliser et d’obtenir une responsabilité de leur part.
Mais il est bien connu que le sujet est très vaste et les solutions pas si simples…
e. Les patients abusant du système de santé, les « ayants droits »
De la même manière, pour les patients que l’on ressent comme abusant du système de soins, qui
profitent de toutes les faveurs possibles, ou demandent par exemple à avoir absolument l’avis d’un
spécialiste ou des examens complémentaires, le médecin peut essayer de le responsabiliser, de lui
expliquer que rien n’est dû et que ce qui leur est donné est enlevé aux autres. Même si certains
patients restent très hermétiques à ces explications… Au-delà d’un certain seuil, il peut même être
envisagé d’envoyer une lettre au patient en lui expliquant clairement la situation.
f.
Les patients agressifs ou provocateurs
Quant aux patients qui sont violents et qui ont des comportements extrêmes, que ce soit
verbalement ou physiquement, il ne faut pas hésiter à appeler la police, ou à porter plainte si
nécessaire. Si possible, il faut avoir une issue de secours dans son cabinet, mais dans tous les cas, il ne
faut jamais utiliser la force contre le patient. En dernier recours, on peut refuser de revoir le patient
par la suite.
g. Les patients « détestables » (« hateful »)
Certains patients nous paraissent malheureusement détestables, que ce soit pour ce qu’ils
représentent socialement ou éthiquement. Le médecin doit alors mettre des limites sur ce qu’il est
prêt à entendre et dire au patient dès qu’il franchit ces limites.
h. Les patients séducteurs
Il est important quand un patient est séducteur de ne jamais « rentrer dans le jeu », de ne donner
aucun élément de préférence personnelle et de bien neutraliser son langage.
i.
Les patients à personnalité dépendante
Certains patients possédant des traits de dépendance voudront que le médecin règle leurs
problèmes et prennent les décisions qui s’y rattachent à leur place. Le médecin doit alors bien cadrer
la relation thérapeutique et essayer de responsabiliser son patient quant à ses choix et aux actions
qu’il a posées. Il pourra l’aider à peser les avantages et les inconvénients d’une décision donnée, sans
pour autant choisir à sa place.
j.
Les patients avec des plaintes multiples
Pour les patients se présentant à chaque consultation avec une liste importante de problèmes, le
médecin doit pouvoir prioriser les problèmes et choisir les maux qui seront traités lors de la
consultation, quitte à programmer une autre consultation pour traiter les autres motifs de
consultation.
k. Les patients manquant souvent des rendez-vous
Chez les patients qui ne se présentent pas à chaque rendez-vous pris, le médecin peut alors
instaurer une entente préalable, fixer des règles pour que le patient comprenne bien les inconvénients
de cette attitude (par exemple : un rendez-vous manqué ne sera pas repris, ou devra être payé, etc.)
l.
Les patients « diagnostiqueurs »
Les patients dis « diagnostiqueurs » sont ceux qui arrivent en consultation avec le diagnostic déjà
posé. Ils provoquent un malaise car les soignants ne se sentent plus à leur place. Le médecin doit alors
se repositionner vis-à-vis du patient en tant qu’expert biomédical afin de pouvoir avancer dans la
consultation et pouvoir poser son propre diagnostic et proposer une prise en charge adaptée.
Conclusion :
Le cas de Mme D. en tant que patiente difficile est un peu différent de ceux décrits ci-dessus. En
effet, dans le cadre d’une hospitalisation, le contexte est différent, on voit la patiente tous les jours (et
cette patiente particulièrement, ce fut pendant un mois !) et on la voit plusieurs fois dans la même
journée. Cependant, nous ne sommes pas les seuls interlocuteurs des patients hospitalisés qui voient
aussi tout le reste du personnel soignant tout le long de la journée. En ville, le médecin généraliste est
en quelque sorte « bloqué » seul avec le patient durant toute la durée de la consultation. Les moyens
de prendre en charge ces patients pénibles sont multiples et dépendants de la personnalité de chaque
médecin. Certains vont choisir d’entamer une négociation avec le patient dans le but de rallier le
patient à leur cause. D’autres décident de céder à certaines demandes parfois abusives, soit par
confort, soit parce que ça fait partie de leur prise en charge. D’autres encore choisissent d’exprimer
volontairement leur exaspération, soit par l’humour, soit en utilisant un affrontement verbal dans le
but de provoquer un changement de comportement et d’attitude. A l’extrême, car c’est toujours un
échec pour le patient comme pour le médecin, certains médecins lassés des rapports conflictuels
disent à certains de leur patients difficiles qu’ils arrêtent de les prendre en charge et leur demandent
de changer de médecin.
Quelles que soient ses stratégies de défense et de prise en charge, le médecin doit veiller à
deux choses importantes : que le patient bénéficie toujours une bonne prise en charge biomédicale et
psychosociale, et que le médecin lui-même prenne toujours plaisir à exercer son métier, pour éviter
tout épuisement.
Bibliographie
Partie 1 :
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« La gale est-elle en augmentation en France ? Etat des lieux à partir des diverses enquêtes
régionales et nationales », 2008-2010, Institut de Veille Sanitaire
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Rapport de groupe de travail, 9 novembre 2012, Haut Conseil de Santé Publique
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Vidal
Partie 2 :
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« Ulcère de jambe », Collège de Médecine Vasculaire et de Chirurgie Vasculaire, 2011
« Ulcère de jambe », Collège National des Enseignants de Dermatologie, 2010-2011
« L’ulcère de jambe », site www.soins-infirmiers.com
« Ulcères de jambe », O. Dereure, Service de Dermatologie CHRU Montpellier, janvier 2010
Partie 3 :
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7. Bouchacourt C. Les patients « Heartsink » : la prise en charge de ces patients difficiles en
médecine générale. Thèse d’exercice de médecine générale, juin 2014.
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Un prurit généralisé désastreux Présentation du cas