FIBRILLATION ATRIALE et TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE
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FIBRILLATION ATRIALE et TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE Révolution des indications ? Drs MH CELLI CAMILLERI PRIAM - 11 juin 2009 PLAN DEFINITIONS DIAGNOSTIC DE GRAVITE OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE CAT DEVANT UN PREMIER ACCES DE FIBRILLATION ATRIALE DEFINITIONS FA paroxystique se termine spontanément en moins de 7 jours, (généralement en 48 heures), avec des récidives (entrecoupées de Rythme Sinusal) FA persistante récidivante, récurrente, nécessite choc électrique ou traitement pharmacologique avec récurrences (> 7 jours) FA permanente (cardioversion inefficace ou non envisagée). ACC AHA ESC 2006 - HAS 2007 GRAVITE liée aux risques thromboemboliques et à la cardiopathie sous-jacente. Prise en charge thérapeutique OBJECTIFS 3. stabilité hémodynamique et FC < 90/mn Symptomatologie Prévenir accidents TE facteurs déclenchants, pathologies associées 1. 2. Cardiopathies sous-jacentes et conditions favorisantes réversibles Pathologies cardiaques sous-jacentes : HTA valvulopathies, le plus souvent mitrale insuffisance cardiaque (IC) insuffisance coronaire. Conditions favorisantes : infection thoracique, fièvre pathologie pulmonaire hyperthyroïdie, intoxication alcoolique EN PRATIQUE CAT DEVANT LA DECOUVERTE D’UN PREMIER ACCES DE FA 2 TYPES DE STRATEGIES CONTRÔLE DU RYTHME CONTRÔLE DE LA FREQUENCE EXEMPLE : STRATEGIE CONTRÔLE DU RYTHME OBJECTIF RESTAURATION RS Diagnostic de FA TOLERANCE ? Terrain - Signes fonctionnels - PA, FC, signes d’IC – complications TE FA MAL TOLEREE FA BIEN TOLEREE RISQUE TE HOSPITALISATION EVALUATION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE Estimation du risque thromboembolique RISQUE MODERE 1 POINT Âge ≥ 75 ans HTA Insuffisance cardiaque FEVG < 35 % Diabète RISQUE ELEVE 2 POINTS Antécédent d’AVC, AIT ou embolie RM Valve cardiaque prothétique SCORE CHADS2 Traitement antithrombotique 0 POINT Pas de FDR RISQUE FAIBLE 1 POINT 1 FDR modéré RISQUE MODERE 2 POINTS 1 FDR élevé ou > 1 FDR modéré RISQUE ELEVE NB : évaluation du bénéfice/risque EXEMPLE : STRATEGIE CONTRÔLE DU RYTHME OBJECTIF RESTAURATION RS Diagnostic de FA TOLERANCE ? Terrain - Signes fonctionnels - PA, FC, signes d’IC – complications TE FA MAL TOLEREE FA BIEN TOLEREE FACTEUR DECLENCHANT ? Fièvre, infection, OH, TSH RISQUE TE HOSPITALISATION FAIBLE MODERE AVK ELEVE / inconnu HEPARINE + AVK AVIS CARDIOLOGIQUE COMMENT RESTAURER LE RYTHME SINUSAL ? Anticoagulation efficace 48 heures AVK au minimum 3 semaines ETO CARDIOVERSION Électrique - Médicamenteuse RYTHME SINUSAL FA PERSISTANTE Prévention récidives : - Traitement médicamenteux - Ablation ECHEC FA PERMANENTE STRATEGIE CONTRÔLE FC Ralentissement fréquence ventriculaire - Traitement médicamenteux - Ablation NAV APRES RESTAURATION DU RYTHME SINUSAL ! POURSUITE DES AVK PENDANT 4 SEMAINES AU MINIMUM ET APRES LES 4 SEMAINES ??? ? ET EN CAS DE FA PERMANENTE ??? ??? DOIT-ON POURSUIVRE LE TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE REEVALUATION RISQUE THROMBOEMBOLIQUE Catégorie de risque RISQUE MODERE 1 POINT Âge ≥ 75 ans HTA Insuffisance cardiaque FEVG < 35 % Diabète RISQUE ELEVE 2 POINTS Antécédent d’AVC, AIT ou embolie RM Valve cardiaque prothétique REEVALUATION RISQUE THROMBOEMBOLIQUE FAIBLE MODERE ASPIRINE (75 à 325 mg) ASPIRINE OU OU RIEN AVK (INR 2 à 3) ELEVE AVK (INR 2 à 3) TRAITEMENT AU LONG COURS – REEVALUATION ANNUELLE CAS PARTICULIER INTERRUPTION DU TAC POUR PROCEDURES DIAGNOSTIQUES OU THERAPEUTIQUES ARRET du TAC < 1 semaine RELAIS PAR HEPARINE NON INDISPENSABLE ♥ ARRET du TAC > 1 semaine ♥ Valve cardiaque mécanique ♥ Risque thromboembolique élevé RELAIS PAR HEPARINE INDISPENSABLE Suivi Objectifs : Réévaluer régulièrement le risque thromboembolique et le rapport bénéfice-risque du traitement anticoagulant. EDUCATION Réévaluer régulièrement le rapport bénéfice-risque du traitement antiarythmique.
