Lignes directrices pour la prescription de la vancomycine chez les
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Lignes directrices pour la prescription de la vancomycine chez les hémodialysés Principes La vancomycine a une fenêtre thérapeutique relativement large Peu de toxicité depuis qu’elle est disponible en forme purifiée La pharmacocinétique de la vancomycine est relativement prévisible Cependant, depuis l’introduction des membranes de dialyse hautement performantes, la vancomycine est maintenant dialysable dans des proportions variables selon le type de membrane et autres facteurs (jusqu’à 25 %-50 %) La dose doit être ajustée selon le poids réel du patient (poids sec) Dose max. recommandée par le manufacturier = 1,5 g mais résulte probablement en un sous-dosage des patients obèses Arrondir la dose par multiples de 250 mg La dose de vancomycine doit être administrée durant les deux dernières heures de dialyse Dosage quantitatif de la vancomycine Les dosages de vancomycine sont normalement faits localement par le laboratoire du CSSSNL. Les dosages « stat » ne sont pas disponibles à moins d’entente préalable avec le laboratoire. Post-dose Pas de corrélation démontrée avec l’efficacité clinique ou la toxicité donc peu utile pour le clinicien Pré-dose Doit être prélevé avant la dialyse Ne devrait pas descendre sous les 10 g / ml (probable corrélation avec efficacité thérapeutique) et on devrait viser 15-20 µg / ml pour les infections compliquées à SARM Dosage aléatoire Pour des raisons pratiques, on préconise un seul prélèvement pré-dialyse avant la prochaine dialyse qui suivra la dose de vancomycine. Ceci permet au pharmacien d’avoir le résultat au moment de la dialyse suivante où la dose de vancomycine à recevoir ce jour-là pourra être ajustée. Posologie 15 mg / kg (poids réel) en dose de charge (max. 2000 mg) puis 7,5 mg / kg après chaque dialyse* Les doses peuvent aussi être arrondies ainsi : < 70 kg : 1000 mg en dose de charge puis 500 mg après chaque dialyse 70-100 kg : 1250 mg en dose de charge puis 750 mg après chaque dialyse 100 kg : 1500 mg en dose de charge puis 1000 mg après chaque dialyse Ajustement de la dose selon le résultat du dosage pré-dialyse Chez le patient ambulant, l’ajustement de la dose se fera à la 3e dialyse. Chez le patient hospitalisé, l’ajustement de la dose peut se faire immédiatement après l’analyse par le pharmacien. Résultat pré-dialyse Cp < 15 mg / L Cp entre 15 et 25 mg / L Cp > 25 mg / L Ajustement dose Augmenter la dose de 25 % Aucun changement Diminuer la dose de 25 % Rôles et responsabilités Patient en externe Le néphrologue s’occupe de prescrire la vancomycine pour son patient. S’il demande un dosage de vancomycine (un seul dosage. avant la prochaine dialyse suivant l’administration de la vancomycine. est recommandé), le pharmacien obtiendra automatiquement une copie du résultat et s’impliquera dans le dossier du patient (interprétation de la pharmacocinétique et suggestions au médecin traitant au besoin). Si la durée prescrite précisée de la vancomycine est relativement longue (≥ 7 jours) ou si le néphrologue prescrit « vancomycine IV selon pharmacien », le pharmacien s’impliquera d’emblée dans le dossier. Le microbiologiste-infectiologue peut être demandé en consultation au besoin. Il devrait être apparent au dossier d’hémodialyse que le patient reçoit un traitement à la vancomycine. Patient hospitalisé Le néphrologue s’occupe de prescrire la vancomycine pour son patient. Le pharmacien offre un suivi conjoint d’emblée (dès la prescription) avec pharmacocinétique et suggestions au médecin traitant au besoin. Le microbiologiste-infectiologue peut être demandé en consultation au besoin. Il faut être vigilant pour s’assurer que la prescription, faite à l’étage, se transmette bien en hémodialyse, là où le patient reçoit habituellement sa dose post-dialyse. Il devrait être apparent au dossier d’hémodialyse que le patient reçoit un traitement à la vancomycine. Références Réunion multi-disciplinaire microbiologie / néphrologie / pharmacie, 2003-02-07 « Principles and Practice of Infectious Diseases », 6e édition, 2005 « Vancomycin dosing and serum concentration monitoring in adults», UpToDate 2013-01-10 Rencontre multi-disciplinaire MC6, I. Létourneau, A. Lévesque, 2007-04-18 « Initial Vancomycin Dosing Protocol to Achieve Therapeutic Serum Concentrations in Patients Undergoing Hemodialysis », CID 2012:55, 15 août 2012 Réunion comité d’utilisation optimale du CSSSNL, 1er novembre 2012 Martine Lavergne, MD Microbiologisteinfectiologue Maryse Cayouette, MD Microbiologisteinfectiologue Isabelle Létourneau, MD Néphrologue Guylaine Ladouceur Claude Gravel Chef du département de Pharmacien responsable pharmacie de la pharmacovigilance des antibiotiques Révisé le 2003-02-11 MC6 | 2007-04-18 MC6 | 2013-02-05 MC6
