Le traitement du syndrome d`apnée du sommeil par orthèse d

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FOCUS
Dental Tribune Édition Française | Mars 2017
Le traitement du syndrome d’apnée du
sommeil par orthèse d’avancée mandibulaire
Dr Wally Beruben
Qu’est-ce que l’apnée
du sommeil ?
Son origine est physiologique :
– Pendant le sommeil, le relâchement des
muscles entraîne un rétrécissement de la
gorge et une circulation de l’air plus difficile. Les vibrations provoquent un ronflement important.
– Cela peut s’aggraver lorsque les Voies
Aériennes Supérieures (VAS) se ferment
complètement et que la personne s’arrête
temporairement de respirer : elle fait une
apnée obstructive. Un tel événement peut
durer 10 secondes ou plus.
– Nota : Lorsque le blocage ventilatoire aérien est de 50 % on parle d’hypopnée.
Ce phénomène peut se produire jusqu’à
plusieurs centaines de fois par nuit.
Voies aériennes supérieures
ouvertes
L’air circule normalement
Voies aériennes supérieures
fermées
La respiration est brièvement
interrompue, vous empêchant de
respirer et de dormir normalement
L’apnée du sommeil affecte plus de 3 personnes sur 10 et presque 1 femme sur 5.1
Quels sont les facteurs de
risques de souffrir d’apnée
du sommeil ?
– Les hommes sont deux fois plus concernés
que les femmes.1
– Le SAOS (Syndrome d’Apnées Obstructives
du Sommeil) survient plus souvent après
50 ans.1
– L’obésité est un facteur favorisant mais
non obligatoire.1
– La consommation d’alcool, de somnifères
ou d’anxiolytiques provoque le relâchement des voies aériennes et peut déclencher ou aggraver le ronflement ou le
SAOS.2
pression7, baisse de la libido, mais également d’être sujet à un plus grand risque
d’avoir des accidents de la route8.
Le patient voit ainsi sa qualité de vie
s’amoindrir sans souvent savoir pourquoi.
Votre patient est-il concerné(e)
par l’apnée du sommeil ?
Certains des symptômes suivants
peuvent sembler bénins. Toutefois leur cumul doit vous alerter, ils sont les signes tangibles d’une maladie qui peut avoir de
graves conséquences.
Face à une suspicion d’apnée du sommeil,
il est recommandé d’envoyer votre patient
consulter un médecin spécialiste du sommeil, mais vous pouvez, vous-même, préalablement conforter, confirmer, le diagnostic de façon sure.
Malgré tout, le SAOS est encore mal connu
et sous-diagnostiqué. Seules les personnes
atteintes de formes sévères aux conséquences graves et handicapantes dans la vie
quotidienne consultent. La grande majorité
des médecins généralistes ne sont pas formés seuls 25% des médecins généralistes
LA NUIT
• Ronflement
• Faigue
Quels tests pour confirmer
un diagnostic d’apnée du
sommeil ?
Qui traite ? Le Chirurgiendentiste en première ligne.
•La polygraphie ventilatoire nocturne :
Confort préservé, facilité d’usage et
sureté du diagnostic.
Cette technique consiste à enregistrer les
mouvements respiratoires du patient, le
débit d’air entrant et sortant par les voies
nasales, les ronflements, le taux d’oxygène
dans le sang et pour certains comme
l’APNOS, les mouvements du thorax et la position du corps. La polygraphie a généralement lieu
LE JOUR
au domicile et nécessite
un enregistrement d’au
moins 6 heures de sommeil pour être efficace. Elle
peut être initiée par le dentiste. Voir APNOS YH600 B
• Altéraion de l’humeur, dépression
• Arrêts de la respiraion
pendant le sommeil
•
•
•
•
• Sensaion d’étouffement
• Levers fréquents pour
uriner
À chaque apnée, le cœur et le cerveau subissent un stress. Nuit après nuit, le sommeil est perturbé.
Ce genre de fatigue provoquant un état
symptomatique clair affecte la santé, la qualité de vie, le travail et la vie personnelle.2
En l’absence de traitement adéquat, l’apnée
du sommeil est un facteur de risque important contribuant à la détérioration de l’état
de santé.4
On notera :
Hypertension3, maladies cardiaques4, accidents vasculaires cérébraux5, diabète6, dé-
également réalisée au domicile. Elle confirmera avec plus de précisions le diagnostic
établi par les polygraphes.
8 patients sur 10 sont non diagnostiqués10, ce qui est parlant ! Lors d’une suspicion d’apnée du sommeil, il convient de
consulter un spécialiste du sommeil qui
pourra réaliser un enregistrement du sommeil pour établir le diagnostic. Cet enregistrement peut avoir lieu soit à l’hôpital soit
au domicile, et existe sous 2 types :
• Réveils fréquents
Quelles conséquences
sur la santé ?
aboutissent à un diagnostic de soupçon de
syndrome d’apnées du sommeil face aux
symptômes.
•
•
•La polysomnographie :
Hospitalière et
Somnolence excessive
à domicile.
Cette technique est plus
Manque d’énergie
complète que la polygraMaux de tête au réveil
phie car elle permet de
fournir, en plus, des inforTroubles de la
mations sur la qualité céconcentraion
rébrale du sommeil. Inconfortable, la polysomet de la mémoire
nographie nécessite de
Hypertension
passer une nuit entière de
préférence dans un laboTroubles de la sexualité
ratoire du sommeil ou un
service hospitalier spécialisé, car pause d’électrodes
cérébrales, d’équipements en sus et de caméras, mais peut, via un technicien, être
Les médecins généralistes faisant défaut
dans le SAHS, les ORL et les pneumologues
sont sollicités de par leur spécialité. Les
chirurgiens-dentistes sont un des vecteurs
du dépistage. En comptant 20 patients examinés chaque jour dans les cabinets dentaires, c’est 1, voire 2 ou 3 malades apnéiques qui pourraient être diagnostiqués
chaque semaine ! De plus des patients
peuvent être traités par orthèses mandibulaires plus confortables que les appareils à
pression ventilatoire. Un bon état de la
bouche est quand même nécessaire pour
les orthèses.
Quels sont les traitements
possibles contre l’apnée du sommeil ?
En fonction de la sévérité des apnées, différents traitements pouvant être pris en
charge par l’Assurance Maladie vous seront
proposés :
•Traitement par PPC (Pression Positive
Continue)
Il s’agit d’un appareil placé au chevet du
patient qui fournit l’air sous pression via un
masque.
Cette pression permet de maintenir les
voies aériennes ouvertes et d’éviter la survenue d’apnée.
Ce traitement n’implique ni la prise de
médicaments ni la chirurgie.
Il est reconnu comme traitement de 1ère
intention de l’apnée du sommeil sévère. Le
bénéfice peut se faire sentir très rapidement
- souvent même dès la première nuit (2).
•Traitement par orthèse d’avancée
mandibulaire (OAM) sur-mesure
L’orthèse dentaire, fabriquée sur-mesure,
doit être portée pendant le sommeil. L’orthèse maintient la mâchoire inférieure en
position avancée pour élargir l’espace derrière la langue et maintenir les voies aériennes supérieures ouvertes afin de restaurer une respiration fluide et silencieuse.
Prescrite par le spécialiste du sommeil,
l’orthèse sera mise en place et ajustée par un
spécialiste de l’appareil manducateur.
L’orthèse est prescrite en 1e dans le SAHOS
modéré (IAH 15 à 30) et en 2e intention après
refus ou intolérance à la PPC dans le SAHOS
sévère (IAH > 30) ou SAHOS modéré (IAH 15
à 30) associé à des comorbidités cardiovasculaires graves.
Depuis le 28 Octobre 201612, l’acte de pose
des orthèses sur-mesure inscrites à la LPPR
peut être remboursé par l’Assurance Maladie dans le SAOS :
La mise en place de l’orthèse comprend le
bilan, la prise d’empreintes, la pose, les réglages, les visites de suivi par un praticien
formé spécifiquement à cet acte en plus de
sa formation initiale.
Forfait de base de 220 euros répartis sur
les 2 actes suivants :
LBLD017 : pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire dans le cadre du
SAHOS (150 €)
YYYY465 : supplément pour examen spécifique préalable et postérieur à l’acte de
pose d’un appareil en propulsion mandibulaire dans le traitement du SAHOS (70 €).
Ces 2 actes doivent être cotés en même
temps et un dépassement de 130 € est possible sur l’acte LBLD017, soit 350 € au total.
Seules les OAM sur-mesure inscrites à la
LPPR peuvent être remboursées par l’Assurance Maladie (dispositif + acte de pose).
L’orthèse NarvalTM de ResMed est la 1ère orthèse à avoir obtenu un remboursement en
2008. C’est la plus utilisée en France et c’est
aussi la seule orthèse CadCam (conception
et fabrication assistée par ordinateur) en Europe. La fabrication CadCam permet d’obtenir une orthèse fine, légère, une grande personnalisation (5 design possibles) et la garantie d’un matériau polymère biocompatible. La conception et fabrication de cette
orthèse est française, près de Lyon. Depuis
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Livré avec tous les accessoires et le logiciel, l’APNOS permet un diagnostic, établi du
jour au lendemain, avec confort et précision, sans connaissances particulières. Les
données ne sont lues que par le praticien et
sont transmissibles par plusieurs voies
(mail, PDF, impression…).
Où se renseigner ?
Sur le web : www.bucam.fr par courrier et
téléphone :
– BUCAM SAS,
Mas des Tilleuls, 66680 Canohès.
Tél. 04 68 68 39 61
[email protected]
– RESMED-NARVAL,
Parc technologique de Lyon,
292 allee jacques monod
69791 Saint Priest cedex.
Tèl.0426100200
Fax 0426100300
[email protected]
fin Janvier, l’orthèse Narval peut même être
fabriquée à partir d’empreintes numériques
(fabrication compatible avec le scanner intra-oral 3 Shape pour l’instant). L’efficacité
et la tolérance de l’orthèse Narval ont été validées dans la plus large étude multicentrique évaluant des patients apnéiques
sous orthèses d’avancée mandibulaire sur
mesure (369 patients suivis sur 5 ans en
France).11
Quels sont les bénéfices
du traitement ?
La Pression Positive Continue (PPC) et l’orthèse sont des traitements qui apportent de
réels bénéfices aux patients :
– Sommeil profond et réparateur
– Prévention des risques cardio-vasculaires4
– Amélioration de la qualité de vie
APNOS YH600 B de BUCAM
Le polygraphe APNOS de BUCAM est commercialisé en France. L’APNOS peut également s’utiliser avec un patient déjà traité
par Ventilation assistée (CPAP ou PPC). Plusieurs mesures sont effectuées sur le patient. Les données recueillies sont exploitables par n’importe quel médecin : SPO² ;
Pouls ; Flux ventilatoire (respiration) ; Ronflements ; Mouvements du poignet ; Position du corps et efforts thoraciques pour le
modèle APNOS YH600B. Un écran moniteur témoigne de l’enregistrement effectué
et permet le démarrage de celui-ci à une
heure choisie. Les manipulations, simples,
sont effectuées par
le praticien comme
la lecture de l’analyse et la proposition diagnostique.
Un logiciel permet de traiter toutes
les données recueillies, sur PC, via un
câble, Bluetooth ou carte TFT. Les graphiques sont exploitables de façons ponctuelles.
Références :
1. Peppard et al. Am J Epidemiology
2013;177(9):1006-14
2. Recommandation pour la pratique clinique
du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de l’adulte, éditée par la
Société de Pneumologie de Langue Française.
Rev Mal Respir 2009;26:1-34
3. Lavie et al. BMJ 2000;320(7233):479-82
4. Marin et al. Lancet 2005;365:1046-53
5. Yaggi et al. N Eng J Med 2005;353:2034-41
6. Botros et al. Am J Med 2009;122:1122-7
7. Parish et al. Chest 2003;124(3):942-7
8. Ellen et al. J Clin Sleep Med 2006;15:193-200
9. Conor et al. Sleep 2001;24(6):688-94
10. Young et al. AJRCCM 2002 ;165 :1217-39
11. Attali V & al (for Orcades Study Investigators).
Two year follow-up results of ORCADES study:
Long-term mandibular repositioning device
(MRD) therapy in patients treated for obstructive sleep apnea (OSA) - European Respiratory
Journal, 01 September 2016; Volume 48, issue
suppl. 60.
12. Journal Officiel de la République Française du
28 septembre 2016 : Décision du 11 juillet 2016
de l’Union nationale des Caisses d’assurance
maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie