Médecine de famille et coordination des soins dans le canton de Vaud Médecine de famille et coordination des soins: revue de la littérature et perspectives pour le canton de Vaud Dr Nicolas Ochs, Prof Jacques Cornuz, PD Dr Nicolas Senn Policlinique médicale universitaire Introduction Résultats Dans le cadre d’un mandat du service de la santé publique du canton de Vaud, une revue de la littérature ainsi qu’une consultation d’un groupe d’accompagnement composé de 6 experts ont été réalisés afin d’identifier les interventions les mieux à même d’améliorer la coordination des soins en médecine de famille. La coordination des soins joue en effet un rôle essentiel dans la prise en charge des patients, surtout les plus complexes, exposés aux difficultés à naviguer dans un système de santé souvent fragmenté. 59 articles ont été retenus et décrivent 25 interventions différentes. Elles ont été classifiées en 9 catégories selon les travaux de Powell-Davies et col. réalisés en 2006 en Australie : 1) Communication entre les soignants (10% des études), 2) Système de soutien à la coordination des soins (60%), 3) Coordination des activités cliniques (15%), 4) Soutien aux soignants (32%), 5) Structurer les relations entre les soignants ou entre les soignants et les patients (54%), 6) Soutien aux patients (37%), 7) Arrangement, financement ou gestion commune (0%), 8) Accord formel inter-organisationnel (3%) et 9) Organisation du système de santé (1%). Le tableau 1 décrit les 25 interventions et leur effet global sur la coordination des soins. Une coordination des soins est nécessaire dès l’instant où plusieurs partenaires de santé sont impliqués. Elle nécessite le transfert d’informations concernant le patient entre les différents partenaires. Elle ne se restreint pas aux professionnels de la santé et doit également inclure le patient et son entourage. Elle doit notamment permettre la mise en place d’une prise en charge appropriée, centrée sur le patient, limitant la fragmentation des soins, la perte des informations, les erreurs de traitement, la redondance des examens et plus généralement le recours inapproprié aux services de santé. La consultation du groupe d’accompagnement a permis d’identifier les interventions considérées comme les plus utiles, motivantes et réalisables dans le canton de Vaud. 1 Octobre 2015 Médecine de famille et coordination des soins dans le canton de Vaud Tableau 1 : synthèse des interventions identifiées dans la revue de littérature Intervention Réunion formelle entre le MF et/ou le GC et/ou d'autres spécialistes pour discuter de la prise en charge d'un patient. Système informatisé avec dossier médicalisé et/ou simple liste administrative 2 Dossier électronique du patient de patients, à différents niveaux d'interconnexion . Interventions utilisant les contacts téléphoniques pour améliorer la 3 Contacts téléphoniques coordination des soins Plan de soins mis en place par le GC seul et/ou par le MF et/ou le spécialiste 4 Plan de soins dans le cas de prise en charge d'un patient spécifique Formulaires "pré-formatés" ou "standardisés" (comme un bon de 5 Formulaires préformâtes physiothérapie) que les MF doivent remplir pour adresser leur patient aux spécialistes Un appareil va jouer le rôle de "soignant" et mesurer des paramètres vitaux ou 6 Télémédecine des valeurs quantifiables et les envoyer aux soignants Consultations Consultation à plusieurs soignants en même temps, ne précise pas le lieu ni le 7 multidisciplinaires type de soignants. Gestion des rendez-vous entre Organisation des rdv par quelqu'un d'autre (A-M) que le patient et un ordre 8 les différents soignants dans les consultations. Une forme écrite, de type contrat, et précisent par exemple les façons de 9 Arrangement entre soignants s’adresser les patients entre soignants Priorisation de l'accès à Accord existant entre les soignants afin de faciliter l'accès des patients aux 10 certains spécialistes spécialistes Sous la forme d'ateliers ou de cours afin d'entraîner le MF /soignants à une 11 Formation des soignants intervention particulière Protocoles ou guidelines favorisent la coordination des soins à l'intérieur du 12 Guidelines cabinet (définition des rôles ou des activités) 1 Concilium 13 Système de rappel 14 Supervision 15 Gestionnaire de soins / de cas 16 Co-location 17 Travail en équipe Système de rappel le plus souvent par voie informatique Supervision ou conseil à un soignant par un autre soignant plus expérimenté (MF, spécialiste, infirmière aînée, …) Soignant généralement autre que le MF qui a pour mission de coordonner les soins d'un patient par rapport à une ou plusieurs pathologies Regroupement dans la même structure physique de plusieurs soignants différents Plusieurs personnes travaillent dans la même structure en équipe (équipe du cabinet depuis l'assistante jusqu'au médecin) Cours donnés au patient afin d'augmenter son autonomie dans sa prise en charge et sa compréhension de la maladie Formation/éducation des patients Aide au patient à l'obtention de 19 Système existant afin de faciliter l'accès aux soins des patients rendez-vous Formation des accompagnants 20 Même principe que le support au patient mais adressés à son entourage des patients Accord opérationnel entre des cabinets de groupe (cliniques) et d'autres 21 Accord opérationnel structures de prise en charge 18 22 Gatekeeping 23 Paiement à la performance 24 Capitation 25 Facilitateur de la qualité Nombre d'études Définition Système de santé par gatekeeping (porte d'entrée dans le système de santé) Système de rémunération par paiements à la performance selon des grilles composites. Chaque médecin reçoit une somme X par patient qu'il traite en fonction de certains critères (âge, sexe, nb de comorbidités,..). Il aide le cabinet à organiser et prioriser les activités liées à l'amélioration de la qualité Effet positif Effet négatif Pas d’effet 2 2 1 13 4 5 5 2 12 2 5 1 1 2 1 1 4 1 2 1 1 8 10 1 2 5 2 2 3 1 14 6 3 4 1 1 11 1 2 11 3 4 4 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Octobre 2015 Médecine de famille et coordination des soins dans le canton de Vaud Dans la revue de littérature et les recommandations du groupe d’accompagnement, 3 interventions ont été retenues : 1) Le dossier électronique du patient (DEP) 2) Le plan de soins 3) Le gestionnaire de cas (GC). Un cadre conceptuel (résumé dans la figure 1 cidessous) est proposé afin de servir de base à l’élaboration d’une intervention pilote réunissant DEP, GC et plan de soins en médecine de famille dans le canton de Vaud. Ces trois interventions sont articulées autour d’une activité centrale qui est l’inscription des patients auprès d’un médecin. Cette liste administrative-clinique est en effet un levier central devant permettre une vision d’ensemble des patients suivis par un médecin et ainsi définir les besoins, par exemple en ressources humaines et organisationnelles. Figure 1 – Concept d’une intervention dans le canton de Vaud 3 Octobre 2015 Médecine de famille et coordination des soins dans le canton de Vaud La coordination des soins est une problématique centrale du système de santé et elle est intimement liée à celle de la continuité des soins, dont les 3 composantes sont la continuité de l’information, de la gestion et de la personne. Le concept proposé dans ce rapport, composé de trois interventions articulées entre-elles, permet d’adresser dans une large mesure les trois dimensions de la continuité, comme illustré dans la figure 2. Figure 2 : De la coordination à la continuité des soins L’inscription des patients pourrait par ailleurs permettre de faciliter la mise en œuvre d’incitatifs financiers. Bien que plusieurs DEP soient déjà en place, c’est l’uniformisation de la base des données électroniques des patients et l’interopérabilité des systèmes qui permettront une meilleure coordination des soins. Le GC et les plans de soins permettront aux patients chroniques et/ou multimorbides de naviguer plus facilement dans un système de santé complexe et d’améliorer leur autonomie dans leur prise en charge. Ces interventions doivent permettre d’améliorer la prise en charge du patient tout en limitant l’impact sur la charge de travail du médecin de famille, en valorisant sa participation à la mise en place des outils de coordination et surtout en préservant un lien fort entre le médecin de famille et son patient. Compte-tenu de ces différents éléments, il est envisageable de développer, en se basant notamment sur la littérature existante, les détails opérationnels d’une intervention ainsi que de la mettre en œuvre dans le cadre d’un projet pilote dans le canton de Vaud en partenariat avec les différents acteurs concernés. Conclusion Considérant le résultat de la recherche de littérature et l’avis du groupe d’accompagnement, nous proposons un concept intégrant les trois éléments clés suivants : Le dossier électronique patient (DEP) Le gestionnaire de cas (GC) - Le plan de soins. Une intervention pilote basée sur ces éléments devrait avoir pour cadre le cabinet de médecine de famille et s’articulerait autour de l’inscription de patients auprès des médecins de famille. Quelles que soient les contours exacts de l’intervention, elle doit être à caractère non-contraignant et ne pas être conçue comme un outil exclusif de régulation administrative. Remerciements au groupe d’accompagnement Dr Patrick Bovier, Dr Sébastien Jotterand, Pr Thomas Bischoff, Dr Daniel Widmer, Dre Isabelle Hottinger, Dre Christine Arnold Adresse pour la correspondance PD Dr Nicolas Senn Policlinique médicale universitaire Rue du Bugnon 44 1011 Lausanne Nicolas.senn @hospvd.ch 4 Octobre 2015