Module 15 – Item 294 (2) LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES EN OTOLOGIE I.AUDIOMETRIE et ACOUMETRIE A. ACOUMETRIE : épreuves de Rinne et deWeber L’acoumétrie consiste à explorer l’audition à l’aide d’un diapason. Les épreuves de Rinne et de Weber, essentiellement qualitatives, permettent de différencier les surdités neurosensorielles des surdités de transmission. • L’épreuve de WEBER Le diapason est appliqué sur le front. On peut utiliser différentes fréquences. Le weber est dit indifférent lorsque le patient entend le diapason des deux côtés. Il est latéralisé du côté sourd dans les surdités de transmission. Il est latéralisé du côté sain dans les surdités de perception. AUDITION NORMALE SURDITE DE PERCEPTION SURDITE DE TRANSMISSION INDIFFERENT COTE SAIN COTE SOURD • L’épreuve du RINNE Avec le diapason, on compare la durée de perception de la vibration sonore par voie aérienne et par voie osseuse. Une oreille normale entend plus longtemps les vibrations par voie aérienne que par voie osseuse. Réalisation : le diapason est appliqué sur la mastoïde. Lorsque le patient cesse de percevoir la vibration, on place le diapason en regard du conduit auditif : - si le patient entend encore pendant un certain temps, on dit que le Rinne est positif. Il s’agit d’une audition normale, ou d’une surdité de perception. - si le patient, qui a entendu par voie osseuse, n’entend plus par voie aérienne, on dit que le Rinne est négatif. Il s’agit d’une surdité de transmission. AUDITION NORMALE SURDITE DE PERCEPTION SURDITE DE TRANSMISSION 105 RINNE POSITIF RINNE NEGATIF Module 15 – Item 294 (2) 1. AUDIOMETRIE TONALE LIMINAIRE 1. Principe On recherche les seuils auditifs pour chaque oreille, à différentes fréquences, en conduction aérienne et en conduction osseuse. La conduction osseuse évalue les performances de l’oreille interne et du nerf auditif ; la conduction aérienne évalue les performances de l’oreille externe, de l’oreille moyenne, de l’oreille interne et du nerf auditif. 2. Réalisation Chaque oreille est testée séparément, dans une cabine isolée du bruit. Pour la conduction aérienne, on utilise un casque. L’audiométre délivre des sons purs de 125 Hz (graves) à 8000 Hz (aigus), à des intensités croissantes de 0 dB (seuil auditif normal) à 120 dB. Il s’agit de sons continus, ou discontinus, ou wobulés. Pour la conduction osseuse, on utilise un vibrateur, appliqué sur la mastoïde, et relié à l’audiométre. 3. Résultats Les seuils sont reportés sur un graphique appelé audiogramme. Les fréquences sont en abcisses, les décibels (dB) de perte auditive sont placés en ordonnées. Les seuils normaux correspondent à 0 dB (0dB de perte auditive). La différence des seuils de conduction aérienne et de conduction osseuse est appelé Rinne audiométrique. Pour une audition normale, les courbes de conduction osseuse et aérienne sont superposées (seuils normaux : 0 dB en CA et en CO) -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 125 250 500 1K 2K 4K AUDIOGRAMME NORMAL 106 8K Module 15 – Item 294 (2) Pour une surdité de transmission, la conduction osseuse est normale (seuil 0 dB), et la conduction aérienne est diminuée (perte auditive supérieure à 0 dB) -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 125 250 500 1K 2K 4K 8K SURDITE DE TRANSMISSION Pour une surdité de perception, la conduction osseuse est diminuée. La conduction aérienne est superposée à la conduction osseuse. -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 125 250 500 1K 2K 4K 8K SURDITE DE PERCEPTION Pour une surdité mixte, la conduction osseuse est diminuée, et la conduction aérienne est encore plus diminuée que la conduction osseuse. 107 Module 15 – Item 294 (2) -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 125 250 500 1K 2K 4K 8K SURDITE MIXTE 2. AUDIOMETRIE VOCALE 1. Principe L’audiométrie vocale mesure l’intelligibilité des mots. 2. Réalisation On teste chaque oreille séparément, à l’aide d’écouteurs. L’audiométriste lit au patient des listes de mots étalonnés en fréquence et en durée, à une intensité croissante. 3. Interprétation Le seuil d’intelligibilité, en dB, correspond à l’intensité sonore permettant la reconnaissance de 50 % des mots. Le maximum d’intelligibilité, en pourcentage, correspond à la meilleure intelligibilité obtenue. Le pourcentage de discrimination, est le pourcentage de mots répétés pour une intensité supérieure à 35 dB au dessus du seuil d’intelligibilité. La courbe est reportée sur un graphique. 100 90 80 70 % COURBE NORMALE 60 50 PRESBYACOUSIE 40 30 20 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 dB 108 Module 15 – Item 294 (2) II. TYMPANOMETRIE ET IMPEDANCEMETRIE A. Tympanométrie La tympanométrie sert à évaluer la souplesse du systéme tympano-ossiculaire, et l’impédance de l’oreille moyenne sous l’influence d’une hyperpression ou d’une dépression créée dans le conduit auditif externe. La tympanométrie ne peut être réalisée que si le tympan est fermé. 1. Réalisation Les deux oreilles sont testées séparément. On fait varier la pression d’air dans le CAE à l’aide d’une micro-pompe, qui permet de créer une hyperpression, ou une dépression dans le conduit. Les variations de mouvement du tympan sont enregistrés sous forme de courbe de compliance, avec en abcisse la pression (mm d’eau) et en ordonnées le déplacement du tympan. La compliance maximale est obtenue lorsque les pressions endo et rétro-tympaniques sont équilibrées. 2. Interprétation On obtient des graphiques types de tympanométrie (cf fig. jointe) - oreille normale : pic centré sur le zéro - obstruction tubaire : pic déplacé vers les pressions négatives - liquide rétrotympanique: courbe plate - otospongiose : courbe centrée mais d’amplitude diminuée - rupture de la chaine ossiculaire : augmentation de l’amplitude du pic B. Impédancemétrie 1. Principe L’impédancemétrie permet la mesure du réflexe stapédien. La stimulation auditive d’une oreille provoque une contraction des deux muscles de l’étrier. La voie de l’arc réflexe passe par la voie acoustique (voie stimulée) et la voie faciale (voie effectrice). Sous l’effet de la stimlulation, la rigidité des deux systèmes tympano-ossiculaire augmente ; la mesure des réflexes ipsi et contro-latéraux permet une localisation anatomique des structures atteintes. Le réflexe stapédien normal apparaît pour des intensités de stimulation situées à 85 dB au dessus du seuil auditif. Il est retrouvé à toutes les fréquences. Il est influencé par : - l’âge (seuil plus élevé chez l’enfant et le sujet âgé) - l’oreille stimulée (10 dB) - la durée du stimulus (seuil plus élevé pour des stimuli brefs) - la fréquence (seuil plus élevé pour des sons purs aigus). Son rôle est d’augmenter le champ dynamique de l’audition (protection de la cochlée, diminution de la fatigue auditive). 2. Réalisation Après avoir vérifier la normalité de la tympanométrie, on soumet l’oreille à un son pur d’intensité variable. Ce son provoque une contraction ipsi et contro-latérale du muscle stapédien, une rigidification du système tympano-ossiculaire, et un mouvement du tympan. Ce mouvement fait varier la pression dans le conduit auditif externe, et cette variation est enregistrée par un capteur de pression. On enregistre ainsi l’absence ou la présence du réflexe, son seuil (test de METZ), sa fatiguabilité (decay test) 109 Module 15 – Item 294 (2) 3. Interprétation - Cophose de l’oreille stimulée - disparition des réflexes par stimulation de l’oreille cophotique - présence des réflexes par stimulation de l’oreille saine - Surdité de transmission de l’oreille stimulée - Otospongiose : disparition du réflexe stapédien (ou effet on-off) du côté pathologique, présence du côté sain (fonction des seuils auditifs) - Luxation ossiculaire (cf tympanométrie) - Surdité de perception (test de METZ) - diminution du champ préstapédien : recrutement par atteinte endocochléaire - pas de diminution : pas de recrutement - Etude de la fatiguabilité (DECAY test) - étudie la dégradation du réflexe stapédien lors d’une stimulation prolongée (10 secondes) - se recherche à 500 et 1000 Hz - Positif si l’amplitude se dégrade de 50% en moins de 5 secondes - Atteinte du nerf facial en amont de la deuxième portion : abolition du rx stapédien - Perforation tympanique - Tympanosclérose III.OTO EMISSIONS ACOUSTIQUES 1. Principe En 1978 Kemp a découvert que la cochlée émettait des sons en réponse à une stimulation acoustique : les otoémissions acoustiques provoquées. Ces sons produits par la cochlée sont émis par les cellules ciliées externes. Ils sont dus à leurs propriétés contractiles. Leur seuil est inférieur au seuil subjectif (ils ne sont pas audibles par le sujet qui les produit). On peut les enregistrer à partir d’un microphone hypersensible placé dans le conduit auditif externe. 2. Réalisation L’enregistrement se fait à partir d’une microsonde placée dans le CAE, et contenant un haut parleur et un microphone. On émet un clic non filtré, à une fréquence de 20 stimuli par secondes, et la réponse est moyennée. Les paramètres pertinents sont : - la latence d’apparition de la réponse - son seuil - son spectre (analyse de Fourier) Les otoémissions sont différentes d’un sujet à l’autre, mais parfaitement reproductibles chez le même sujet. Elles disparaissent au delà de 30 dB de surdité. 3. Applications cliniques - dépistage de la surdité chez le jeune enfant : si des OEA sont présentes, on peut être sur que l’enfant entend au moins jusqu’à 30 dB. Si elles sont absentes, on ne peut pas conclure. - dépistage des simulateurs 110 Module 15 – Item 294 (2) IV. POTENTIELS EVOQUES AUDITIFS - Principe En présence d’un signal acoustique, la dépolarisation des fibres auditives provoque un champ électrique. Ce champ peut être enregistré à distance, par des électrodes de surface. Les potentiels évoqués auditifs représentent la sommation de la dépolarisation des différents étapes de la transmission auditive. - Réalisation Le patient est placé dans une cabine insonorisée, avec des électrodes collées sur la mastoïde, le vertex et la région préauriculaire. Il est soumis à une stimulation acoustique dont on peut régler le niveau sonore. Chaque oreille est enregistrée séparément. La stimulation est un click, son bref, aigu (1 kHz, 2 kHz, 4 kHz), répété 10 à 50 fois par seconde. Le signal nerveux est recueilli, amplifié, filtré et moyenné, afin de pouvoir l’extraire du bruit de fond. - Interprétation On recueille 5 pics (ondes I à V) correspondant aux différentes synapses de la voie auditive dans le tronc cérébral : Onde I : ganglion spiral et nerf auditif Onde II : noyau cochléaire Onde III : olive protubérancielle Onde IV : noyau ventral du lemniscus latéral Onde V : tubercule quadrijumeau postérieur Les paramètres essentiels de ces ondes sont leur latence et leur seuil. Les pics les plus importants sont ceux des ondes I, III et V. - Indications 1. Mesure objective des seuils auditifs (UNIQUEMENT pour les fréquences AIGUES) 2. Dépistage des lésions rétro-cochléaires 3. Evaluation de la maturité du système nerveux (normalement acquis à 1 mois) - Résultats Surdité de transmission - retard de latence de l’onde I - délai entre les ondes normaux - diminution du seuil Surdité endocochléaire - latences des ondes I et V normales aux fortes intensités - les temps de latence augmentent plus vite que du côté sain lorsqu’on diminue l’intensité de la stimulation Surdité rétrocochléaire - latence de l’onde I normale - retard de latence de l’onde V - augmentation du délai I-V - augmentation de la différence inter-aurale (IT I-V, IT I-III) - détérioration du seuil auditif - altération de la synchronisation des ondes 111 Module 15 – Item 294 (2) V. VIDEONYSTAGMOGRAPHIE 1. Principe La vidéonystagmographie est l’enregistrement des mouvements oculaires lors de la stimulation labyrinthique. L’enregistrement se fait par des caméras infrarouges placées soit dans un casque (enregistrement dans l’obscurité), soit sur des lunettes semi-réfléchissantes (enregistrement à la lumière). Les objectifs de la nystagmographie sont de - rechercher un signe vestibulaire central - authentifier et analyser un nystagmus - chercher ou confirmer un déficit vestibulaire périphérique (préciser le côté et chiffrer le déficit) - rechercher les éléments en faveur d’une atteinte extra-vestibulaire La VNG comporte plusieurs épreuves : recherche d’un nystagmus spontané, poursuite, saccades, épreuve pendulaire amortie, épreuves caloriques calibrées. 2. Indication La VNG est doit être réalisée losrqu’il existe un syndrome vestibulaire. Elle peut être utile pour le diagnostic des troubles de l’équilibre d’origine centrale (ataxie) ou extra-vestibulaire. 112