Mort subite du sportif : les causes

Mort subite
du sportif
Richard AMORETTI
Directeur d’enseignement
D.U. de Cardiologie du Sport
C.H.U. PITIE SALPETRIERE
Définition de
la mort subite
Naturelle
:
non traumatique,
non iatrogène
Inattendue
:
cœur supposé
normal
DANS L’HEURE SUIVANT
LE SYMPTOME INITIAL
AU COURS ET JUSQU’À
1 HEURE APRES LA
PRATIQUE D’UN SPORT
Le retrait de la compétition
peut sauver la vie
« Il y a aujourd’hui des preuves définitives
qu’un exercice très soutenu prédispose
un athlète porteur de certaines
anomalies cardiaques à une mort qui ne
serait pas survenue autrement et que le
retrait de la compétition prolonge, dans
ce cas, la vie »
Bethesda 1994
Prévalence de la mort subite dans
la population générale
Chez les sujets de moins de 35 ans
– Dans les pays industrialisés :
0,13 à 0,60 /10.000/an
– Âge moyen : 17 ans
– blancs = noirs aux USA
Chez les sujets de plus de 35 ans
– Hommes : 19,1/10.000/an
– Femmes : 5,7/10.000/an
Tous âges confondus :
homme 90% cas
En France : plus de 1500 MS
par an pendant le sport
Registre RACcE 2006
Registre sur les accidents cardiaques lors des
courses d’endurance
Étude observationnelle prospective sur les décès et
les accidents cardiaques graves survenant lors
des principales courses d’endurance parisienne
• 20 km de Paris : 2006 / 2007 / 2008 / 09 / 10 /
• Semi-marathon de Paris : 2007 / 2008 / 09 / 10 / 11
• Marathon de Paris : 2007 / 2008 / 09 / 10 / 11
• Paris-Versailles : 2007 / 2008 / 09 / 10 / 11
• 510 000 coureurs inclus sur 1 000 000 prévus
• Accidents survenant 30 min avant le départ,
pendant la course et dans les 2 heures
après le dernier arrivant
Registre RACcE 2006
Registre sur les accidents cardiaques lors des
courses d’endurance
Participants : femmes 20%
• Moyenne d’âge : 40 ans
• Vitesse de course moyenne :
entre 10 et 11 km/h
• 13 accidents cardiaques graves, dont 2 décès
• 9 arrêts card. sur F.V. (6 isch coron)
• 1 choc sur hyperthermie (syndr viral)
• 1 malaise post-effort : T.V. sur Brugada
• 2 DVDA / 1 décès / 1 TV
Registre RACcE 2006
Registre sur les accidents cardiaques lors des
courses d’endurance
9 accidents coronariens :
• Plus de 35 ans
• Très entrainés
• Pas de facteurs de risque notables
• 3 TE normaux récents (180, 250
et 270 W)
• 3 mono tronculaire 2 bi 1 tri
• 4 occl / 1 sub occl / 2 sténoses /
1 dissection
km
0
RACcE
Ischémique
:
quand
?
km
km
5
19
Marathon
km
18
1h30
après
2h
après
Semi
- 150 m
15 mn
après
“20 km”
- 50 m
GRCI - Réunion nationale 2007 -
Paris - Versailles
Mécanismes de la mort subite
• Origine C/V dans 95,3% des cas
• Trouble du rythme V. dans 88% des cas
• Causes circulatoires : chocs hypovolémiques
(coup de chaleur, déshydratation), ruptures
d’anévrysme
• Causes non C/V : asthme, hémorragie dig., dopage
• Nécessité d’un registre national +++
S a l v e T. V.
D e p i s t a g e
c a r d i o l o g i q u e
chez l’adulte jeune
USA
ITALIE et ESC
Interrogatoire
Examen clinique
Interrogatoire
Examen clinique
ECG
France
HAUT NIVEAU
AUTRES
Interrogatoire
Examen clinique
ECG
Echocardiographie
Epreuve d’effort
Interrogatoire
Examen clinique
Mort subite avant 35 ans
• MARON 2003 n=387
• CORRADO 2003 n=55
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Âge moyen : < 35 ans
CMH : 26%
Commotio c : 20%
Malf.cor. : 14%
Athér. Cor. : 3%
DVDA : 3%
Ruptures aort. : 3%
Âge moyen : 23 ans
CMH : 0,2%
Commotio c. : 0%
Malf. Cor. : 12%
Athér. Cor. : 20%
DVDA : 24%
Ruptures aort. : 0,2%
L’interrogatoire
Les antécédents
mort subite familiale,
cardiopathie
Les signes fonctionnels : liés
à l’effort, pendant ou
juste après.
Mêmes signes fonctionnels que
chez les non sportifs
Dyspnée, douleurs thoraciques,
lipothymies,
syncopes, palpitations…
chez le sportif entraîné qui
se connaît bien.
« Attention aux sensations inhabituelles »
L’ECG:
Un moyen de dépistage majeur
Recommandations de la SFC
depuis 09 2009
Sur proposition de la
Société Européenne de
Cardiologie du Sport :
ECG lors de la 1° visite
Puis ECG tous les 3 ans jusqu’à l’âge de 20 ans
Puis ECG tous les 5 ans
L’ECG:
Un moyen de dépistage majeur
Cardiopathies détectables
par l’ECG chez le sportif jeune :
CMH, DVDA, CMD,
Troubles conductifs (BAV, WPW),
Anomalies des canaux ioniques
(QT, Brugada).
Ces étiologies rendent compte de
subites chez les sportifs jeunes
Italiennes et Américaines
60 % des morts
d’après les séries
ECG normal
C.M.H
• 17 à 170/100.000 aux USA
• 0,5% de la population
• Transmission familiale,
autosomique, dominante,
à expression variable
dans 90% cas
• Peu symptomatique
• Examen médical négatif 98% cas
• 2 fois plus chez noirs que blancs
• Diagnostic avec gros cœur sportif
C.M.H
• Difficulté de différencier formes
malignes et formes bénignes
• Mutation TNNT2 : phénotype
d’hypertrophie a minima, mais
haut risque M.S.
• Attention : dans l’étude de
Framingham, 18% de patients
avec septum > 13 mm mais
sans CMH présentent
une mutation = CMH
C.M.H
• Etude de GIMENO (Eur H J 2009; 30-2599)
• 1380 CMH (62% hommes)
• Risque faible de déclencher
un tr rythme V sur TE (27/1380) :
corrélé au dégré d’hypertrophie,
de dilatation atriale et au sexe masculin
• 30% des patients avec tr rythme :
évènement grave
• Etude de MICHELS (Eur H J 2009; 30-2593)
• 76 patients porteurs d’une mutation
connue (seuls 41% CMH en écho)
C.M.H
Diagnostic
- E.C.G. de repos
- Echo-doppler cardiaque
- IRM cardiaque
- Enquête génétique
Evalutation
- Test d’effort
- Holter ECG
- Echocardiogramme d’effort
C.M.H
Conférence de Béthesda 1994/2005
Inaptitude au sport de compétition avec
aménagements possibles si :
-
Âge > 30 ans
Pas de T.V. sur holter
Pas de mort subite familiale < 40 ans
Pas d’anomalies hémodynamiques
Pas d’hypoTA d’effort
Pas d’I.M. moyenne à sévère
Pas d’O.G. dilatée > 50 mm
Pas de F.A. paroxystique
Pas d’anomalie de perfusion
myocardique
Avec un traitement médical accepté
• Inaptitude au sport de
compétition sauf faible
intensité (IA)
• Pas d’aide possible avec
génotype
• Idem si traitement
y compris défibrillateur
Fausse C.M.H
Footballer 16 ans
Anomalies
congénitales
des coronaires
• Peu de signes annonciateurs
• Oppression thoracique,
syncope d’effort
• MARON / CORRADO /2000 / 27 MS
– 23 anomalies CG + 4 CD
– 25 MS pendant sport, 2 juste après
– SF préalables : 4 syncopes
3 à 24 mois avant,
5 douleurs thoraciques moins de
24 mois avant
Coro-scanner
Athérome coronaire
• Rare chez le sujet jeune
• Hypercholestérolémie
majeure
• Rupture de plaque
d’athérome lors
d’un effort brutal
• Spasme coronaire : froid, altitude, cigarette, douche
D . V. D . A .
• 1ère cause de mort subite en Italie (Padoue)
• ATCD familiaux dans
35 à 50% des cas
• Dégénérescence fibro-adipeuse
du V.D.
• Diagnostic sur ECG de repos et
ventriculographie isotopique
et/ou IRM
• Risque élevé de mort subite par
trouble du rythme (ESV retard G)
D . V. D . A .
D . V. D . A .
Atteinte multifocale vd
OAG
OAD
PG
Ventriculographie isotopique
Analyse 3 harmoniques
??
??
Syndrome de Brugada
• Risque de mort subite au repos,
pas à l’effort
• Lien avec le sport :
accentuation bradycardie vagale
Myocardite
• Signes d’appel : tachycardie persistante,
extrasystolie, troubles diffus de la
repolarisation…
• Risque de mort subite par trouble du
rythme
• Importance de respecter une période de
convalescence pendant et après une
maladie infectieuse
Syndrome QT long congénital
•
•
•
•
•
•
Diagnostic sur :
QTc>460 ms ou QTc>440 ms
avec déformation onde T
ou syncope par torsade de pointe
Plusieurs types de QT long
Risque de mort subite par trouble
du rythme à l’effort; risque majoré
si QTc>500 ms et LQT2&3
Incidence des syncopes : 5% par an
Incidence de la mort subite : 1,9% par an
Traitement : béta-bloquant
(réduction risque MS de 75 à 5%) et
défibrillateur implantable.
Syndrome QT long congénital
• Nouveau critère diagnostic
• Circulation 2011, Schwartz PJ
• Chez les sujets apparentés
LQT1 et LQT2
• On mesure le QT 4 min après
un test d’effort
• Si le QT s’allonge à plus de
445 ms : QT long
QT long
Aspects ECG des 3 principales formes de SQTL
Syndrome du QT court
•
•
•
•
ATCD familiaux de mort subite
QTc < 300 ms
MS par trouble du rythme ventriculaire
Défibrillateur implantable
Syndrome du QT court
Syndrome de W.P.W
• Brièveté de la période
réfractaire de la voie
accessoire
• Mort subite par fibrillation
ventriculaire
• Ablation si risque
Tachy-arythmie
ventriculaire
Commotio Cordis
• Projectiles : balle de base ball,
palet de hockey, karaté
• Plus fréquent chez l’enfant
• Fibrillation ventriculaire provoquée
par impact 15 à 30 ms avant le sommet de l’onde T
(1% du cycle cardiaque)
• Taux de survie de 15%
• Prévention difficile : balles moins dures,
protection thoracique
• Défibrillateur semi-automatique sur le terrain
Syndrome de repolarisation précoce
Repolarisation précoce
Vraiment bénin ?
• Travail de HAISSAGUERE
(N Engl J Med 2008; 19 : 2016-23)
• Etude rétrospective sur des patients
ayant fait une mort subite sur cœur sain
• Patients appariés sur âge, sexe, race,
activité physique selon un mode
cas-témoin
• 206 patients de moins de 60 ans ayant
présenté une MS sans cause décelée,
appariés à 412 sujets sains
• Un syndrome de repolarisation précoce
a été retrouvé chez 31% des cas et
5% des sujets sains
Repolarisation précoce
Vraiment bénin ?
•Etude de cohorte réalisée
en Finlande par TIKKANEN en 2009
(NEJM, 361 : 2529-37)
•Plus de 10000 sujets, âgés en moyenne de 44 ans,
suivis en moyenne pendant 30 ans
•Prévalence du syndrome de
repolarisation précoce : 5,8%
(dont 3,4% en dériv. inf. et 2,4% en lat)
•Mortalité totale et cardiaque augmentée
en cas de syndrome de repolarisation précoce
surtout si élévation du point J
d’au moins 2 mm et localisation
inférieure et élargissement des QRS
Repolarisation précoce
• Risque plus élevé si surélévation
du point J de plus de 2 mm
• 3 patients ayant présenté une MS et
un sus décalage du point J de plus de
5 mm ont présenté plus de 50 FV
choquées
• Aggravation du sus-décalage
en période arythmogène
• Sus-décalage disparait à l’effort et
se majore sous béta-bloquant et Flécaïne
Repolarisation précoce
• Journées européennes SFC 2010
• 1° anomalie génétique retrouvée
touchant un canal potassique :
KCNJ8
Mort subite après 35 ans
pathologie coronaire
• > 80 % des morts subites aux USA
et en Europe
• Fibrillation ventriculaire
dans 80% des cas
• 6 fois plus de risque de faire
un infarctus au cours d’un
effort sportif qu’au repos chez un
coronarien méconnu
– Mais risque 100 fois supérieur chez le sédentaire
– Et risque 2,4 fois supérieur chez le sportif entraîné
(5 fois par semaine)
Pathologie coronaire
mecanismes
• Augmentation de l’aggrégabilité
plaquettaire lors d’un effort violent
• Spasme coronarien (tabac, dopage)
• Rupture de plaque avec thrombose
Pathologie coronaire
étiologie
• Maladie athéromateuse
évolutive
• Angor spastique
• Pont myocardique
Pathologie coronaire
risques
Risque de mort subite élevé si un
des items suivants est noté :
•
•
•
•
•
FE < 50 %
Ischémie d’effort
Trouble du rythme V grave à l’effort
Sténose coronaire > 50% sur gros troncs
Test d’effort : permet d’évaluer
les athlètes sous traitement
Quel bilan pour
quel sportif
• Homme sportif sans facteurs de risque,
asymptomatique : ECG repos
• Homme sportif avec facteurs de risque
et/ou signes fonctionnels à l’effort :
Test d’effort
• Homme sédentaire reprenant le sport :
Test d’effort
• Bilan cardio chez l’homme à partir
de 40 ans, et chez la femme à partir
de 50 ans
Sports
incriminés
• TOUS
• Sports d’équipe :
football américain et basket
aux USA
• Europe : football, basket, natation, rugby
• Squash, golf dans pays anglo-saxons
• Globalement sports à haute contrainte cardiaque directe
(squash) ou indirecte (golf et dopage)
• Risque augmenté chez arbitres
• Intérêt du défibrillateur semi-automatique sur le terrain
E x e m p l e
d e
s p o r t
Football américain
•
•
•
•
Etude de SELDEN : Am J Med 2009; 122: 811-4
Enquête auprès de 6848 joueurs retraités (actifs entre 1972 et 1988)
Mortalité globale réduite de 46% / population générale
Mais les hommes de ligne (lineman) : risque 3 fois plus élevé que
autres joueurs; les plus lourds ont un risque 6 fois plus élevé
• 28% des joueurs obèses décèdent avant 50 ans : anabolisants ???
R e c o m m a n d a t i o n s
aux sportifs
1 - Pas de compétition ou d’effort intense en
cas d’infection, de fièvre ou de fatigue anormale
2 - Précautions en cas d’atmosphère trop chaude
ou trop froide ou trop humide
3 - Prudence lors d’efforts en haute altitude
4 - Début et fin d’effort progressif
5 - Pas d’effort immédiatement après un repas
6 - Ravitaillement correct lors d’efforts prolongés : eau, sel
7 - Interrompre à temps un effort mal toléré
8 - Pas de bain ni douche trop chaud après un effort sportif
9 - Signaler à son médecin les symptômes dépendant des efforts :
douleurs thoraciques, malaise, gêne respiratoire inhabituelle
Conclusion
« The adventure
is calling you »