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J Radiol 1997; 78 : 1159-1161.
© Editions françaises de radiologie, Paris, 1997.
Fait clinique
FISTULE AORTO-CAVE
Diagnostic par scanographie spiralée
avec reconstructions 2D et 3D
S Guth, PL Clouet, G Zöllner, A Rimmelin,
JL Dietemann et N Chakfé
ABSTRACT
Aortocaval fistula : diagnosis by CT with 2D
and 3D reformations spiral
We report a case of arteriovenous fistula due to spontaneous rupture
of an aortic aneurysm into the inferior vena cava. This is a rare
complication of atheromatous aneurysm, often difficult to diagnose as
the clinical presentation may be obscure. Although aortography is the
reference diagnostic investigation, spiral CT aquisition with 3D and
2D reformation allowed visualization of the arteriovenous
communication and provided an accurate diagnosis.
Key words :
Arterioveinous fistula. Diagnosis. Spiral CT.
INTRODUCTION
La survenue d’une fistule entre un
anévrisme athéromateux aortique et la
veine cave inférieure est une
complication rare qui survient pour 1 %
de l’ensemble des patients ayant un
anévrisme aortique et pour 4 % des
patients ayant un anévrisme aortique
rompu (1-5). Le traitement est toujours
chirurgical, le pronostic et la mortalité
post et peropératoire dépendent entre
autres de la rapidité du diagnostic (2-4,
6). Le diagnostic clinique préopératoire
est souvent difficile, car les aspects
cliniques sont peu spécifiques et seuls
25 % des patients présentent un
tableau clinique complet typique (1-4,
6). Les examens complémentaires sont
ainsi d’une grande valeur, sachant que
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg,
Hôpital de Hautepierre,
Service de Radiologie 2,
Avenue Molière,
67098 Strasbourg Cedex
Correspondance : JL Dietemann
cette pathologie constitue une urgence
thérapeutique (1, 3, 5, 6). Nous
rapportons une observation où la
scanographie
spiralée
avec
reconstruction 2D et 3D a permis le
diagnostic préopératoire sans que
d’autres explorations complémentaires
ne soient nécessaires.
CAS CLINIQUE
Monsieur R., 86 ans, présentait dans
ses antécédents une cardiopathie
ischémique, un anévrisme de l’aorte
abdominale suivi depuis 2 ans
mesurant 5 cm de diamètre. Ce patient
a été admis pour un syndrome de
menace associé à des douleurs
abdominales et un méléna ; l’examen
trouvait une masse abdominale
pulsative avec un souffle systolique
abdominal. L’échographie Doppler
abdominale retrouvait un anévrisme de
l’aorte
abdominale
sous-rénale
mesurant 5,5 cm de diamètre, sans
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signe de rupture rétropéritonéale. La
veine cave inférieure présentait un flux
artérialisé pouvant faire suspecter une
fistule mais en l’absence de
visualisation d’un trajet fistuleux, cet
examen n’avait pas permis d’affirmer le
diagnostic. L’examen scanographique a
été réalisé en acquisition spiralée entre
les coupoles diaphragmatiques et la
symphyse pubienne, épaisseur de
coupe 5 mm, vitesse de déplacement
de la table 9 mm par seconde,
reconstruction tous les 5 mm. Injection
de 150 ml de produit de contraste non
ionique à 300 mg/ml à l’aide d’un
injecteur automatique réglé en
biphasique : 100 ml à 3 ml/s puis 50 ml
à 2 ml/s débuté 20 secondes avant le
début
d’acquisition.
Des
reconstructions 2D et 3D en mode
surfacique et MIP (algorithme de
reconstruction utilisant le principe
Maximal
Intensity
Projection)
complètent l’exploration. L’examen
scanographique a démontré au temps
artériel, une opacification de la veine
cave inférieure sus-rénale (fig. 1 a, b),
mais également sous-rénale (fig. 1 a,
b), cette opacification se prolongeant
vers le bas jusqu’au niveau des veines
iliaques primitives, alors que les veines
iliaques externes n’étaient pas encore
opacifiées par le retour veineux
(fig. 1 c, d). L’examen a visualisé
l’anévrisme qui était de type sacciforme
localisé à la hauteur de L3,
partiellement
thrombosé.
Les
reconstructions 2D (notamment les
reconstructions courbes dans le plan
de la fistule) et 3D démontraient le
shunt artério-veineux (fig. 2 a, b). Le
patient à été transféré en chirurgie
vasculaire et opéré en urgence sans
exploration
complémentaire,
notamment
angiographique.
L’intervention chirurgicale retrouve un
anévrisme de l’aorte abdominale sousrénal rompu dans la veine cave. Le
traitement consiste en une mise à plat
greffe aorto-aortique avec suture de la
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S Guth et al. : Fistule aorto-cave
a
b
c
d
Fig. 1 :
a : Coupe axiale réalisée au temps artériel après injection en bolus, il existe une opacification massive et précoce de la veine cave
inférieure (flèche).
b : Coupe axiale au niveau de l’anévrisme au temps artériel, il s’agit d’un anévrisme sacciforme partiellement thrombosé. Opacification
parfaite de la fistule aorto-cave (flèche) et de la veine cave inférieure (tête de flèche).
c, d : Les coupes axiales à l’étage sous-rénal mettent en évidence un reflux du produit de contraste dans les veines iliaques primitives
(flèche). Il ne s’agit pas d’un retour veineux, car les coupes plus basses montrent l’absence d’opacification des veines iliaques externes
(tête de flèche).
Fig. 1 :
a : Enhanced axial CT, arterial phase after bolus injection, enhancement of inferior vena cava (arrow).
b : Enhanced axial CT, arterial phase after bolus injection. Sacciform aortic aneurysm. Visualization of the fistulous tract (arrow) and
enhancement of infrarenal inferior vena cava (arrowhead).
c, d : Enhanced axial CT, arterial phase after bolus injection. Retrograde flow in the common iliac veins (arrow) without enhancement of the
external iliac veins (arrowhead).
veine cave, les suites opératoires sont
simples.
DISCUSSION
L’aortographie
digitalisée
est
actuellement l’examen de référence
pour affirmer avec certitude le
diagnostic, en montrant un passage
rapide, précoce et massif du produit de
contraste sans extravasation dans la
veine cave inférieure et en visualisant
le trajet fistuleux (3, 6, 8, 9). Il s’agit
cependant d’une exploration invasive.
L’échographie Doppler couleur et
pulsée couplée est intéressante ; elle
permet souvent de suspecter le
diagnostic en montrant sur le versant
artériel une augmentation du flux ainsi
que de la vitesse circulatoire avec
composante diastolique élevée et sur le
versant veineux une augmentation du
flux avec modulation artérielle (3, 5) ;
elle ne visualise cependant le trajet
fistuleux typique (avec interruption
pariétale et flux turbulent rapide) que
très
inconstamment
(8).
La
scanographie conventionnelle ou en
mode dynamique est très fiable pour
affirmer le diagnostic d’anévrisme
aortique et pour préciser ses
caractéristiques. Middleton et al.
avaient déjà signalé l’intérêt de la
scanographie dynamique dans les
fistules aorto-cave en montrant que
l’opacification intense et transitoire de
la veine cave inférieure infrarénale au
temps artériel, c’est-à-dire au temps de
l’opacification maximale aortique, était
un
signe
indirect
relativement
spécifique de fistule aorto-cave (1, 9).
Ils
avaient
également
signalé
les limites de sensibilité de cette
technique : en effet, un examen négatif
ne permet absolument pas d’éliminer le
diagnostic, ceci étant dû au fait que
l’opacification de la veine cave
inférieure peut être d’apparition très
rapide (elle survient 15 à 35 secondes
après l’injection veineuse) et de durée
brève, ainsi susceptible de survenir
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S Guth et al. : Fistule aorto-cave
CONCLUSION
La scanographie spiralée permet
d’affirmer avec certitude le diagnostic
de fistule aorto-cave secondaire a un
anévrisme aortique :
b
a
avant ou entre les temps d’acquisition
(3, 4, 9). La probabilité de faux négatifs
peut être diminuée par la réduction du
délai entre les coupes, la réalisation de
coupes pendant l’ensemble de
l’intervalle d’opacification d’une fistule
(expérimentalement 10 à 40 secondes
pour une fistule aorto-cave infrarénale)
et l’allongement de la durée du bolus
de contraste (9). La scanographie avec
acquisition spiralée permet de réaliser
ces conditions, elle pourrait donc être
plus sensible que la scanographie
dynamique. La scanographie avec
acquisition spiralée par rapport à la
technique dynamique, permet d’obtenir
un meilleur contraste en temps artériel
sur l’ensemble de l’aorte abdominale et
rend ainsi possible une visualisation
directe d’une fistule aorto-cave à
l’étage infrarénal. Les reconstructions
2D (notamment les reconstructions
courbes dans le plan de la fistule) et 3D
en mode surfacique et MIP apportent
une meilleure visualisation de la fistule
et
de
ses
caractéristiques
topographiques.
L’opacification
concomitante de la veine cave surtout
infrarénale et opacification rétrograde
des veines iliaques primitives alors que
les veines iliaques externes ne sont
pas opacifiées par le retour veineux,
- en premier lieu sur l’opacification au
temps artériel de la veine cave
inférieure
sous-rénale,
cette
opacification pouvant se prolonger vers
le bas jusqu’au niveau des veines
iliaques primitives (par voie rétrograde),
alors que les veines iliaques externes
ne sont pas opacifiées par le retour
veineux ;
- en second lieu sur la visualisation du
trajet fistuleux sur les coupes directes
et par des reconstructions 2D
(notamment
les
reconstructions
courbes dans le plan de la fistule) et
3D.
Fig. 2 a, b : Reconstruction 2D dans
le plan frontal (a) et 3D (b).
On visualise parfaitement le trajet
fistuleux (tête de flèche) ainsi que
l’opacification de la veine cave inférieure
(flèche).
Rappelons
que
l’examen
tomodensitométrique pourra faire dans
le même temps le diagnostic
d’anévrisme aortique et permet de
préciser ses caractéristiques et
complications.
Fig. 2 a, b : Demonstration of the
exact site of the fistula (arrowhead)
by 2D (a) and 3D (b) reconstruction.
Early transient opacification of the
infrarenal inferior vena cava (arrow)
simultaneously
with
maximal
enhancement of the aorta.
Références
sont un signe indirect de fistule aortocave déjà décrit en scanographie
dynamique. Ce signe permet d’étayer
le diagnostic. Ce signe associé à la
visualisation directe de la fistule, que
permet la scanographie spiralée de
façon
très
satisfaisante,
permet
d’affirmer avec certitude le diagnostic
de fistule aorto-cave secondaire à un
anévrisme aortique.
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RÉSUMÉ
Les auteurs rapportent un cas de fistule artério-veineuse liée à la
rupture d’un anévrisme aortique dans la veine cave inférieure. Il
s’agit d’une complication rare d’un anévrisme aortique, de diagnostic
souvent difficile, car l’aspect clinique est peu spécifique. Bien que
l’artériographie soit l’examen de référence, le scanner spiralé avec
reconstructions 2D et 3D a permis de visualiser la fistule et de poser
le diagnostic.
Mots clés :
Fistule artério-veineuse. Fistule aorto-cave. Diagnostic. Scanner
spiralé.
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