DOSSIER DE DEMANDE DE SOUTIEN LOCAL
D’UNE TECHNIQUE INNOVANTE OU D’UN DISPOSITIF INNOVANT
Commission saisie (cocher la commission saisie) :
COMMISSION DES INNOVATIONS 
Dossier à retourner par voie électronique à
[email protected]
et simultanément au secrétariat de la
Commission à
[email protected]
Aide pour la préparation :
COMEDIMS 
Dossier à retourner par voie électronique à
[email protected]
David Balayssac
Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation
Tel : 04 73 751 028 - Fax : 04 73 754 730
[email protected]
Nom et fonction de la personne ayant rédigé la proposition :
Service :
Pôle d’appartenance :
Téléphone :
E-mail :
1. Description de l’innovation
1.1. Intitulé de la technique proposée
1.2. Caractère de la technique
Thérapeutique 
Diagnostique 
Autre 
Spécialités ou disciplines concernées par l’innovation :
Si dispositif médical innovant : Marquage CE : Oui 
Non 
Le cas échéant, références d’études cliniques (PHRC, Tecsan ANR,…) portant sur
l’innovation (année, titre, coordination, synthèse des résultats) :
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1.3. Affection concernée
1.4. Description de la technique :
(Technique proposée / description / indication de l’innovation / technique
opératoire…)
1.5. Niveau de preuve scientifique et principaux articles de la littérature
internationale validant la technique et attestant son importance pour la
prise en charge des patients
1.6. Alternatives à la technique
En l’absence de la technique, traitement ou méthode de référence, actuellement utilisées
dans la même indication ?
Au CHU de Clermont Ferrand :
Dans d’autres centres :
Êtes-vous amenés à transférer des malades dans d’autres centres pour qu’ils
bénéficient de cette technique ?
Oui 
Non 
Si oui dans quel(s) centre(s) :
Combien de malades par an :
1.6. Service médical rendu
Bénéfice attendu en termes d’amélioration de l’état de santé pour le patient du fait de la
mise en œuvre de la technique, en particulier par rapport à celle de référence
1.7. Constitution de l’échantillon de patients qui pourront bénéficier de la
nouvelle technique :
- Critères d’inclusion :
- Critères d’exclusion :
1.8. Travaux éventuels sur la technique en cours d’élaboration par des
sociétés savantes françaises ou européennes (Citer les organismes
concernés, les travaux et si possible les références)
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1.9. Noms des responsables d’équipes de l’établissement pouvant
bénéficier de la mise en œuvre de la technique
Nom
Fonction
Spécialité
Service
2. Description médico-économique
2.1. Coût direct
● Coût de l’investissement en matériel :
● Coût du fonctionnement (consommables, entretien,…) :
Estimation du coût des consommables de la technique par patient:
● Prévision du nombre de patients pouvant bénéficier de cette technique par an dans
l'établissement.
● Coûts évités (économies de coût) sur coût médicaux directs (ex : nombre et coûts des
examens/ traitements évités par la nouvelles technique, économies sur le temps d’utilisation
des personnel, la durée d’hospitalisation, l’utilisation d’un bloc,…) :
● Et en cas de moindre utilisation de moyens hospitaliers, à quoi ce temps est réaffecté
(chirurgies/examens/consultations supplémentaires, durée d’hospitalisation modifiée, temps
de travail et utilisation du bloc opératoire) :
2.2. Coût indirect
● Montant des coûts indirects :
● Coûts indirects potentiellement évités (effets indésirables évités grâce à la nouvelle
technique, reprise des activités pour le patient) :
● Estimation des surcoûts de personnels liés à la technique : donnez selon les cas des %
d’ETP par catégorie concernée ou des heures de travail :
Une formation est-elle nécessaire pour le personnel soignant :
Si oui nombre de personnes :
si oui, est-elle prévue ?
Oui 
Non 
est-elle financée ?
Oui 
Non 
Oui 
Non 
Une formation est-elle nécessaire pour le personnel médical :
Si oui nombre de personnes :
si oui, est-elle prévue ?
Oui 
Non 
est-elle financée ?
Oui 
Non 
Oui 
Non 
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2.3. Coût total de l’innovation
Montant total du coût (investissement (dont formation des personnels) + fonctionnement sur
la base du nombre de malades prévu) :
2.4. Tarification de l’activité innovante
L’acte de référence est tarifié
Oui 
Si oui
GHS/GHM :
Non 
Tarif :
L’acte innovant est tarifié
Oui 
Si oui
GHS/GHM :
Non 
Tarif :
Le cas échéant, modalités de co-financement (sur ressources internes, partenaire
externe,…).
Nature :
Montante estimé :
Durée :
Autres précisions sur la proposition :
3. Valeur stratégique pour l’établissement
4. Modalités d’évaluation de l’application de la technique innovante
● Avez-vous prévu une évaluation de l’innovation ?
Oui 
Non 
Si oui, comment :
- Critères d’efficacité clinique mesurés par :
- Critères secondaires mesurés par :
Merci de fournir en annexe la liste des variables (à recueillir dès la mise en place de
l’innovation), nécessaires à l’évaluation de la technique en fin de période de financement.
● Cette innovation nécessite-t-elle une étude médico-économique (du fait de surcoût,
des réorganisations qu’elle implique, de modification importante du parcours du patient)
Oui 
Non 
Si oui, avez-vous pris contact avec la cellule d’analyse médico-économique ?
Oui 
Non 
Si oui, la Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation s’occupera du
volet administratif et de la déclaration à la CNIL.
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5. Date de début souhaitée pour cette technique
6. Références
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