DOSSIER DE DEMANDE DE SOUTIEN LOCAL D’UNE TECHNIQUE INNOVANTE OU D’UN DISPOSITIF INNOVANT Commission saisie (cocher la commission saisie) : COMMISSION DES INNOVATIONS Dossier à retourner par voie électronique à [email protected] et simultanément au secrétariat de la Commission à [email protected] Aide pour la préparation : COMEDIMS Dossier à retourner par voie électronique à [email protected] David Balayssac Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation Tel : 04 73 751 028 - Fax : 04 73 754 730 [email protected] Nom et fonction de la personne ayant rédigé la proposition : Service : Pôle d’appartenance : Téléphone : E-mail : 1. Description de l’innovation 1.1. Intitulé de la technique proposée 1.2. Caractère de la technique Thérapeutique Diagnostique Autre Spécialités ou disciplines concernées par l’innovation : Si dispositif médical innovant : Marquage CE : Oui Non Le cas échéant, références d’études cliniques (PHRC, Tecsan ANR,…) portant sur l’innovation (année, titre, coordination, synthèse des résultats) : Soutien local Commission des Innovations – CHU de Clermont-Ferrand 1 1.3. Affection concernée 1.4. Description de la technique : (Technique proposée / description / indication de l’innovation / technique opératoire…) 1.5. Niveau de preuve scientifique et principaux articles de la littérature internationale validant la technique et attestant son importance pour la prise en charge des patients 1.6. Alternatives à la technique En l’absence de la technique, traitement ou méthode de référence, actuellement utilisées dans la même indication ? Au CHU de Clermont Ferrand : Dans d’autres centres : Êtes-vous amenés à transférer des malades dans d’autres centres pour qu’ils bénéficient de cette technique ? Oui Non Si oui dans quel(s) centre(s) : Combien de malades par an : 1.6. Service médical rendu Bénéfice attendu en termes d’amélioration de l’état de santé pour le patient du fait de la mise en œuvre de la technique, en particulier par rapport à celle de référence 1.7. Constitution de l’échantillon de patients qui pourront bénéficier de la nouvelle technique : - Critères d’inclusion : - Critères d’exclusion : 1.8. Travaux éventuels sur la technique en cours d’élaboration par des sociétés savantes françaises ou européennes (Citer les organismes concernés, les travaux et si possible les références) Soutien local Commission des Innovations – CHU de Clermont-Ferrand 2 1.9. Noms des responsables d’équipes de l’établissement pouvant bénéficier de la mise en œuvre de la technique Nom Fonction Spécialité Service 2. Description médico-économique 2.1. Coût direct ● Coût de l’investissement en matériel : ● Coût du fonctionnement (consommables, entretien,…) : Estimation du coût des consommables de la technique par patient: ● Prévision du nombre de patients pouvant bénéficier de cette technique par an dans l'établissement. ● Coûts évités (économies de coût) sur coût médicaux directs (ex : nombre et coûts des examens/ traitements évités par la nouvelles technique, économies sur le temps d’utilisation des personnel, la durée d’hospitalisation, l’utilisation d’un bloc,…) : ● Et en cas de moindre utilisation de moyens hospitaliers, à quoi ce temps est réaffecté (chirurgies/examens/consultations supplémentaires, durée d’hospitalisation modifiée, temps de travail et utilisation du bloc opératoire) : 2.2. Coût indirect ● Montant des coûts indirects : ● Coûts indirects potentiellement évités (effets indésirables évités grâce à la nouvelle technique, reprise des activités pour le patient) : ● Estimation des surcoûts de personnels liés à la technique : donnez selon les cas des % d’ETP par catégorie concernée ou des heures de travail : Une formation est-elle nécessaire pour le personnel soignant : Si oui nombre de personnes : si oui, est-elle prévue ? Oui Non est-elle financée ? Oui Non Oui Non Une formation est-elle nécessaire pour le personnel médical : Si oui nombre de personnes : si oui, est-elle prévue ? Oui Non est-elle financée ? Oui Non Oui Non Soutien local Commission des Innovations – CHU de Clermont-Ferrand 3 2.3. Coût total de l’innovation Montant total du coût (investissement (dont formation des personnels) + fonctionnement sur la base du nombre de malades prévu) : 2.4. Tarification de l’activité innovante L’acte de référence est tarifié Oui Si oui GHS/GHM : Non Tarif : L’acte innovant est tarifié Oui Si oui GHS/GHM : Non Tarif : Le cas échéant, modalités de co-financement (sur ressources internes, partenaire externe,…). Nature : Montante estimé : Durée : Autres précisions sur la proposition : 3. Valeur stratégique pour l’établissement 4. Modalités d’évaluation de l’application de la technique innovante ● Avez-vous prévu une évaluation de l’innovation ? Oui Non Si oui, comment : - Critères d’efficacité clinique mesurés par : - Critères secondaires mesurés par : Merci de fournir en annexe la liste des variables (à recueillir dès la mise en place de l’innovation), nécessaires à l’évaluation de la technique en fin de période de financement. ● Cette innovation nécessite-t-elle une étude médico-économique (du fait de surcoût, des réorganisations qu’elle implique, de modification importante du parcours du patient) Oui Non Si oui, avez-vous pris contact avec la cellule d’analyse médico-économique ? Oui Non Si oui, la Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation s’occupera du volet administratif et de la déclaration à la CNIL. Soutien local Commission des Innovations – CHU de Clermont-Ferrand 4 5. Date de début souhaitée pour cette technique 6. Références Soutien local Commission des Innovations – CHU de Clermont-Ferrand 5