Alcool, médicaments chez le sujet âgé: une
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Alcool, médicaments chez le sujet âgé: une addiction comme les autres Marie Desbordes Service de psychiatrie pour personnes âgées Centre hospitalier du Rouvray Addictions du sujet âgé Addiction :rencontre d’une personne d’un produit et d’un moment socioculturel…. Pas uniquement centré sur la pharmacodépendance Concept d’addiction: des conduites invariables, répétées de manière compulsives, avec perte de contrôle et échec à y mettre fin malgré le désir et les dommages occasionnés Les conduites addictives du sujet âgé Alcool, médicaments, tabac, Addictions sans drogues: achats compulsifs, jeux pathologiques, addiction a la télévision…. Toxicomanies: pic en prévision? …. L’alcool Le vieillissement Modifications physiques psychiques et sociale augmentant la vulnérabilité Limites de la vieillesse floues Vieillissement: processus continue Critères de l’adulte non superposable, ne tiennent pas compte de ces modification Difficultés a reconnaître la souffrance engendrée: dernière liberté, plaisir ultime, amoindrissement des conséquences…. L’alcoolisme du sujet âgé: les obstacles Méconnaissance de la notion du risque alcool Sous estimation des conduites, de leur part dans l’aggravation de symptômes peu spécifiques Méconnaissance des moyens d’interventions et de leur efficacité: peu de données validées chez le SA Pessimisme, fatalisme et tabou autour de l’alcool chez le sujet âgé Suprématie du dogme de l’abstinence Crainte d’aborder le sujet Les différents comportements face à l’alcool La non consommation 40% des SA /10% français La consommation « d’usage » Socialement réglée, varie en fonction des milieux socioculturels Les usages à risque Devant des fragilités ou association a des psychotropes L’abus ou usage nocif exposant à des complications La dépendance dépendance Psychique Rechercher compulsive avec perte de contrôle: craving Poursuite de la consommation malgré les dommages causés Exclusivité de la conduite addictive dans la vie du sujet Physique Processus adaptatif en réponse à l’ administration répétée d’une substance: tolérance sevrage Facteurs favorisants Perte d’autonomie Diminution des capacités d’adaptation Isolement solitude Veuvage absence de relation affective et sociale…. Epidémiologie Données scientifiques rares (anglo-saxones) Seuils de consommations à risque de l’OMS ne sont pas applicables au SA, évoluent en fonction de l'âge, de la pathologie associée, des traitements pris… Seuil américain pour les >65 ans: < 1 verre par j et < 3 verres par occasion Prévalence : déclaration , complications, alcoolémie..; Deux types de patients Alcoolisme ancien Ayant débuté avant 65 ans et qui perdure 2/3 cas Buveurs excessifs ayant augmentés leur consommation en raison de facteur environnementaux négatifs Alcoolisme à début tardif Ayant débuté après 60 ans Facteurs favorisants et précipitants épidémiologie 2à 14% en population générale 20à 25%en institution gériatrique 20% des patients traités pour alcoolisme décèdent avant l'âge de la retraite 40%des sujets âgés ne consomment pas d’alcool USA : mésusage 3eme cause de pathologie 25 %sujets âgés addicts considérés comme tel 10% pris en charge en structures spécialisées Enquête Paquid: 40% consomment ¼ l de vin /j 15 % 1/2l de vin /j Prévalence plus faible mais conséquences plus graves du fait de la polypathologie et des polydépendance Prévalence en augmentation Sex-ratio 1,3 >féminin chez l’âgé Les sujets âgés supportent moins bien l’alcool Réduction du compartiment hydrique Diminution du vol de la masse maigre au profit de la masse grasse →réduit le vol de diffusion de l’alcool, augmente le relargage secondaire Métabolisme plus lent →taux d’ alcoolémie max plus élevé et décroissance plus lente Diagnostic: médecin traitant Déni de la conduite (personne/entourage/ médecin) Outils d’ évaluation mal adaptés, peu connus Ambivalence Intolérance Interrogatoire portant sur les quantités: consommation déclarée d’alcool CDA: questions ouvertes mais directes Marqueurs biologiques moins fiables γGT, VGM, CDT (carbohydrate deficient transferrine) Signes d’alerte (1) Déclin des aptitudes fonctionnelles Négligence corporelle Réduction des activités Isolement social et familial accidents/chutes/fractures Dépression/anxiété/insomnie Confusion dans les premières heures d’une hospitalisation Signes d’alerte (2) Inquiétude de l ’entourage Présentation atypique d’une maladie aigue Infections récidivantes Résistances aux antibiotiques Perte de poids, malnutrition Crise d’ épilepsie …. Deux critères pertinents Consommation d’ alcool solitaire Présent chez 70% des buveurs excessifs Consommation matinale d’alcool 90% des buveurs excessifs Doit on systématiquement rechercher un mésusage chez le SA? Non! Populations « a risque » : homme fumeur difficultés sociales Symptômes évocateurs mais non spécifiques : grands syndromes gériatriques: troubles du sommeil, chutes, dénutrition, symptomatologie anxieuse et dépressive, plaintes et troubles cognitifs… Les auto-questionnaires Limités car données déclaratives Impliquent déjà une reconnaissance du problème voire une motivation AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test dépistage FACE: pas spécifique SA CAGE dépendance Questionnaire CAGE: DETA C Avez-vous jamais senti que vous deviez diminuer votre consommation d'alcool? A Est-ce que des personnes vous ont importune en vous critiquant au sujet de votre consommation d'alcool? G Avez-vous jamais éprouvé du remords ou de la culpabilité au sujet de votre consommation d'alcool? E Avez-vous jamais commence la journée en buvant (petit verre du matin) pour vous donner de l'aplomb ou pour vous débarrasser de la sensation de gueule de bois. Les complications liées au mésusages de l’alcool Aigues Chroniques Conséquences psycho-sociales Mortalité alcool: troisième cause de mortalité 30 000 décès par an chez les >65 ans Complications aigues Ivresse : risque accrue chez le SA pour des consommations moindres Chutes et complications traumatiques associées Etats confusionnels Troubles psychocomportementaux Complications chroniques Cardiovasculaire: myocardite, HTA systolique Digestives : dyspepsies, gastrite, pancréatite, cirrhose Neurologique: polynévrite des MI, névrite optique, épilepsie, encéphalopathie de Gayet –Wernicke, syndrome de Korsakoff, démence alcoolique K ORL surtout si tabac associé Orthopédie: ostéoporose et fractures Nutritionnelle , carence d’apport, malabsorption, troubles métaboliques Syndrome confusionnel Complications neurologiques Encéphalopathie de Gayet Wernicke : syndrome confusionnel associée a des signes neurologiques (ophtalmoplégie) en rapport avec une carence en vitamines B1: tableau reversible Syndrome de Korsakoff, survenant le plus souvent après uen encephalopathie de GW, syndrome amnésique majeur avec oubli à mesure, fabulations, fausses reconnaissances Démence alcoolique: isolée ou en rapport avec une encéphalopathie carentielle, dégénérative ou vasculaire Tableau de démence sous corticale avec troubles des fonctions exécutives, trouble de la mémoire épisodique et troubles des visuo-spatiaux Association alcool démence Protecteur? Rôle aggravant de l’alcool sur des troubles cognitifs prééxistants Complications neurologiques liées à l’alcool Alcool reconnu comme facteur contributif à la démence dans 20% des cas Rôle direct neurotoxique non démontré Plurifactoriel (carence vitaminiques (thiamine), diminution de volume, altération de la substance blanche, troubles hydro électrolytique (myelinolyse centropontine)… Rôle protecteur? Wine consumption and dementia in the elderly: a prospective community study in the Bordeaux area.Orgogozo JM, Dartigues JF, Lafont S, Letenneur L, Commenges D, Salamon R, Renaud S, Breteler MB Revue Neurologique [1997, 153(3):185-192] 3,777 community residents aged 65 and over, in the districts of Gironde and Dordogne Alcool et DFT Possible rôle délétère de l’alcool sur la survenue de tbles comportementaux type « DFT », MAIS aussi… DLFT favorise les compulsions avec prise d’alcool Meta analyse 23 études effets alcool sur cognition sujets âgés Alcool protecteur MA Moins vrai pour DV Aggrave globalement le déclin cognitif L’alcool: facteur aggravant des troubles cognitifs et démences baisse des capacités attentionnelles neurotoxicité directe ? majoration des lésions dégénératives ? carences vitaminiques et nutritionnelles modifications comportementales Les complications psychosociales Aboulie, perte de dynamisme, laisser aller, isolement, désocialisation , aggravée par un sentiment de honte et de culpabilité, associé à une baisse de l’estime de soi voir un fléchissement thymique et une anhédonie Conflits conjugaux et familiaux majeurs Risque de maltraitance « bilatérale » Entrave au maintien au domicile Altérations des activités instrumentales de la vie quotidienne Liens avec les troubles thymiques Dépression SA fréquente, sous diagnostiquée et insuffisamment traitée avec une présentation particulière (masques de la dépression) Facteurs de risque de mésusage d’alcool qui renforcent la dépression Cercle vicieux à rompre par la prise en charge de la dépression et de l’ alcoolisme simultanément ATTENTION AU RISQUE SUICIDAIRE X10 si OH Surtout chez l’homme âgé déprimé alcoolique Anxiété et alcool Effet anxiolytique reconnu, facile d’accès et redoutablement efficace Manque d’alcool peut rendre anxieux conduisant a consommer à nouveau cercle vicieux Troubles anxieux isolés ou associé à un trouble dépressifs Trouble bipolaire Chez le vieux bipolaire mais également TB d’apparition tardive État maniaque associé à un risque X6 d’alcoolisation Interactions avec les ttt Augmente risque surdosage li Ac valproique… Inter-relations complexes alcool et modifications comportementales Démence et anxiété-dépression peuvent favoriser des prises compulsives Alcool favorisant la survenue de : dépression agressivité désinhibition L’alcool en maison de retraite Souvent méconnu, l’alcoolisme du sujet âgé institutionnalisé génère des problématiques institutionnelles Alcool est accessible en EHPAD proposée lors des repas (vin, cidre..) servie au verre ou a disposition en pichet ou bouteille apportée de l’ extérieur (commerce intérieur secondaire) Chiffres difficiles à extraire: environ 10% hommes et 1% pour les femmes Population a risque du fait des troubles cognitifs, des troubles de l’humeur, de la perte d’autonomie… Pathologies démentielles en EHPAD 24% de démence alcoolique 33% de MA 19%DV 22% autres causes Complexité du statut de l’EHPAD et des libertés individuelles renvoyant aux statuts même des personnes âgés dépendantes: domicile et institution, vie en collectivité et règlement intérieur, perte de libre arbitre, au profit du risque zéro… Soignants isolés en proie a des cas de conscience complexes Climat de « tolérance » par rapport à l’ alcool au point d’ être parfois excessif et de méconnaitre les risques Diabolisation de l’alcool Intérêt de la formation des soignants Connaissances des habitudes de vie, des personnalités antérieures Participation de la famille Repérage des situations à risque et des fragilités par rapport à l’alcool Les principes de la prise en charge Fixer les objectifs A préciser pour chaque patient : stratégie la mieux adaptée pour les atteindre Dans tous les cas : réduction des dommages Non dépendants : Réduction de conso < seuil de risque (7 verres /sem = 1 verre / j en moyenne et2 à 3 verres par occasion). Dépendants : Abstinence = objectif à encourager (si conduite sévère, complications graves) Réduction de conso = acceptable et réaliste Comment aborder les choses…. Toujours difficile, surtout chez la personne âgée. Il n’y a guère de règle pour envisager cet abord. Quelques maîtres- mots : temps, écoute, empathie, confiance, clarté, souplesse. Le succès repose essentiellement sur la capacité relationnelle. Favoriser un entretien de type motivationnel, plutôt que directif ou persuasif, voire confrontationnel. Pas d’élément moralisateur, accusateur ou culpabilisant. Trouver la bonne distance en fonction des personnalités du patient et de l’interlocuteur. La difficulté est autant dans la tête du soignant / aidant que dans celle du patient. Plus le soignant est à l’aise avec cette pathologie et plus la rencontre a des chances de bien se passer. Evaluer La consommation déclarée d’alcool (CDA),évaluée en verres standards (environ 10 g d’alcool pur). - Nombre de jours de consommation (+ j. forte conso) - Nombre de verres par jour de consommation Etat psychologique: trb comportements, tb anxieux, trb de l’humeur, tb cog Situation environnementale: qualité de l’entourage Consommations d’autres substances psychoactives Sévérité Niveau de motivation Qualité de vie Pourquoi évaluer la qualité de vie Evaluation globale, subjective mais importante, car elle relève du vécu de la personne et détermine souvent la demande d’aide et ses modalités (EVA). C’est un des objectifs fondamentaux de l’accompagnement → l’abstinence, ou la réduction de conso, étant alors vue comme une condition nécessaire pour améliorer la qualité de vie et non comme une fin en soi. Le traitement Méthodes similaires à celles de l’adulte, adaptées aux spécificités des personnes âgées Spécificités des PA très âgées => approche multidisciplinaire, médico-sociale, intégrant des soins psychogériatriques + lutte contre isolement. Mésusage sans dépendance Interventions brèves également efficaces chez les personnes âgées Diminution conso hebdomadaire d’alcool Diminution nbre épisodes aigus Diminution % de patients avec conso excessive Intérêt des techniques orientées vers les PA soins primaires intégrés plutôt que structures spécialisées dépendance Sevrage hospitalier Hydratation et désordres hydro-electrolytiques Benzodiazépines a demi vie courte ou intermédiaire (Oxazepam, Lorazepam..) poso -50% Vitamine B1 Attention aux sevrages « non programmés », atypique, plus tardif Attention aux pathologies somatiques associées Accompagnement psychosocial soutien psycho-social prolongé Entretien motivationnel TCC thérapies de groupe (adaptées à l’âge) thérapies familiales et systémiques… Personnaliser en fonction des caractéristiques propres à chaque patient Cadre de soins adaptés à l’âge, aux patho, aux handicaps = meilleure compliance au traitement. Travail en réseau addicto – géronto Programmes thérapeutiques adaptés en terme de contenu, de rythme… Faire attention aux facteurs de stress (retraite, isolement, perte… ) Maintenir tissu social. Thérapies groupales de soutien adaptées à l’âge (âge homogène, non confrontante…) Utilité des thérapies familiales, mouvements d’entraide = support social Aide à la gestion des situations à risque de rechute… Médicaments Avec AMM Acamprosate (Aotal) : 4 à 6 cpés/j – 1 an Naltrexone (Revia) : 1 cpé/j – 3 mois Maintien de l’abstinence. Pas d’études chez les patients très âgés. Naltrexone efficace chez les –de 70 ans. Pas d’étude avec acamprosate. Pas d’argument en faveur d’une moindre efficacité. Nalmefene (Selincro) : réduction de consommation chez l’AD. Pas d’études chez PA. Disulfirame (Espéral) : effet antabuse. CI chez personnes très âgées : risque de complications neuro et vasculaires. Hors AMM Baclofene (Lioresal, Baclofene Zentiva) : EI. Pas d’études chez l’âgé Les facteurs de bons pronostics Femmes Conduites d’alcoolisation peu sévères et récente Forte motivation Complications peu sévères et récentes Durée et bonne observance du ttt et de la prise en charge Entourage aidant pas d’incitation à consommer Conclusion L’alcoolisation des PA est plus fréquente qu’on ne le croit généralement. Elle peut poser des problèmes spécifiques. Ses représentations sont a changer Des symptômes rapportés au vieillissement ou à d’autres pathologies / la qualité́ de vie peuvent être très améliorés par une PEC adaptée. Méthodes thérapeutiques : # adulte, adaptées aux spécificités des PA Résultats intéressants Et les médicaments… A coté de la tradition viticole française… Tradition de surconsommation médicamenteuse (BZD) Femme âgée de plus de 65 Appétence pour les BZD dans un contexte de troubles psychiques ayant conduit à leur prescription (dépression, trb anxieux, trb du sommeil…) sans réévaluation Dépendance secondaire Problématique des antalgiques Facteurs favorisants Morbidité accrue des PA Impact des événements de vie douloureux (séparation, veuvage, retraite…) Isolement social Présence d’une dépression, d’un trb anxieux Surconsommation médicamenteuse 3,5% chez des sujet âgés non alcoolo-dépendants 18% chez des sujet âgés alcoolo-dépendants Enquête PAQUID : les BZD sont les plus utilisés par des sujets ayant des ATCD de pathologie mentale surtout la dépression par les femmes Etude Paquid PA au domicile contenu des ordonnances 61% antalgiques 49% de traitement cardiovasculaire 35 % de psychotropes dont : – BZD : 67% – AD : 20% – NLP : 10% 2% des patients majoraient les posologies Recommandations HAS Prescriptions des hypnotiques, des BZD, Limitation dans le temps , réévaluation de l’indication Antidépresseurs a la hausse, bzd a la baisse Modalités d’ arrêt des BZD Illustration par cas clinique Mme A 85 ans Célibataire sans enfants Professeur de lettres à la retraite Trb anxieux ancien ss BZD (lexomil 3/j) Vit sociale riche avec sortie culturelle importante jusqu’à récemment: perte d’autonomie du fait tb de la marche: entrée en RPA, décès d’amis proches, arrêt des sorties culturelles… Changement brutal de vie avec isolement Fléchissement thymique avec IDS : passage à l’acte suicidaire: hospitalisation en psy PA Ttt de l’épisode dépressif par antidépresseur et pris en charge à l’ hôpital de jour de psy PA Mise en évidence de conduite d’alcoolisation (1 bouteille de Whisky par semaine en RPA) Pas de sevrage nécessaire Arrêt de l’alcool Entretiens basés sur le renforcement positif: a pu remettre en place le club de lecture dans sa RPA S’est remise à lire… MG 77 ans, marié, 2 filles, Avait un poste de responsabilité en raffinerie Pas d’atcd psychiatrique perso ni fam sauf MA chez sa mère Cs pour tristesse, IDS, tb mémoire Mise en évidence d’une conso OH ancienne « normale » 1 à 2 verre le midi et 1 le soir , 2 à 3 whisky le soir Mise en route d’un ttt antidépresseur : amélioration thymique partielle , oubli à mesure, manque du mot Pas modifier son comportement vis-à-vis de l’alcool pas de motivation de diminution Anosognosie / tb cog Résistance / représentations par rapport à l’alcool Echec partiel de la PEC…. Mme D Patiente de 83 ans Veuve, 1 fille Dentiste à la retraite Diagnostic tardif de trouble bipolaire probablement très ancien Plusieurs hospitalisations en gériatrie pour syndromes confusionnels Plaintes principales: trouble du sommeil ancien et demande d’hypnotiques Alcoolisations anciennes « modérées » Née dans le Bordelais père viticulteur Alcoolisme « mondain » périodique (épisode hypomaniaque) ayant évolué vers des alcoolisations solitaires et cachés Complications actuelles : troubles mnésiques débutants, sd confusionnels a répétition, souffrance occasionnée par les conduites d’alcoolisations Sevrage durant les hospitalisations Ttt du trouble bipolaire par ac valproique Au décours entretien motivationnels : diminution des quantités et arrêt des alcoolisations solitaires Poursuite d’une alcoolisation festive « raisonnable » évoquée lors des entretiens Diminution de la demande d’hypnotique Amélioration de la qualité de vie Diversité des situations Prise en charge dans sa globalité Alliance thérapeutique en ciblant les objectifs Savoir se détacher du jugement et de ses propres représentations Diversités des addictions …. Ou ceux là… Références bibliographiques Pratiques addictives dans la vieillesse. Menecier; Fernandez . La presse médicale 2012 Personnes âgées et consommation d’alcool. Paille. Alcoologie et Addictologie 2014. Alcoolisme et autres conduites addictives de la personne âgée. Vandel, Clement. Psychiatrie de l a personne âgée 2010 La consommation d’alcool en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes est excessive. Leurs, Huvent-Grelle et col. La presse médicale2009 Addiction aux benzodiazépines et symptomatologie anxieuse et dépressive chez les sujets âgés. Fernandez, Cassagne-Pinel. L’encephale. 2001 Les conduites addictives de la personne âgée. Nubukpo, Clement. Geriatrie et psychologie. Neuropsychiatrie du vieillissement. 2012 Je vous remercie de votre attention
