Normes canadiennes de codification de la CIM-10
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Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 CIM-1O-CA/CCI Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Le contenu de cette publication peut être reproduit en totalité ou en partie, que son utilisation soit réservée à un but non lucratif et que l’Institut canadien d’information sur la santé soit crédité pour cette autorisation de reproduction. Institut canadien d’information sur la santé 377 Dalhousie Street Bureau 200 Ottawa (Ontario) K1N 9N8 Téléphone : (613) 241-7860 Télécopie : (613) 241-8120 www.icis.ca ISBN 1-55392-377-4 (PDF) 2004 Institut canadien d’information sur la santé MC Marque de commerce de l’Institut canadien d’information sur la santé This publication is also available in English under the title of: Canadian Coding Standards For ICD-10-CA and CCI 2003 ISBN : 1-55392-378-2 (PDF) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI, 2004 Table des matières Remerciements Présentation............................................................................................................. i Normes de codification des soins ambulatoires ............................................................ 1 Codification des problèmes principaux et des autres problèmes lors des visites en soins ambulatoires .................................................................................... 1 Codification des interventions réalisées pendant les visites en soins ambulatoires........ 5 Codification des visites en soins ambulatoires, services de rééducation ...................... 6 Codification des visites en soins ambulatoires pour des examens ou des soins de suivi........................................................................................................ 7 Codification des visites en soins ambulatoires en vue d’une chimiothérapie/radiothérapie ....................................................................... 8 Normes de codification générales............................................................................... 9 Détermination du diagnostic type .......................................................................... 9 Diagnostics d’importance équivalente .................................................................. 13 Spécificité ....................................................................................................... 13 Utilisation des résultats d’un test diagnostique pour la codification.......................... 14 Affections aiguës et chroniques .......................................................................... 14 États imminents ou menaçants ........................................................................... 15 Symptômes ou états sous-jacents ....................................................................... 15 Suspicion de maladies/Diagnostic discutable (Q) ................................................... 17 Séquelles ......................................................................................................... 17 Admissions via les urgences............................................................................... 18 Sélection des interventions à codifier de la section 1 ............................................. 20 Attributs obligatoires......................................................................................... 21 Sélection de codes dans les sections 2 et 3 ......................................................... 22 Sélection de codes de la section 5 ...................................................................... 23 Codes composés dans la CCI ............................................................................. 23 Codes multiples dans la CCI ............................................................................... 24 Interventions diagnostiques et thérapeutiques combinées....................................... 24 Interventions annulées....................................................................................... 25 Interventions de chirurgie ambulatoire annulées .................................................... 27 Interventions abandonnées................................................................................. 27 Changement de plan au cours d’une intervention .................................................. 28 Interventions converties..................................................................................... 28 Échecs d’interventions ...................................................................................... 29 Interventions reprises ........................................................................................ 30 Interventions endoscopiques .............................................................................. 34 Interventions d’imagerie diagnostique .................................................................. 36 Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires ........................................ 37 Infections ........................................................................................................ 37 Micro-organismes résistants aux médicaments...................................................... 38 Septicémie....................................................................................................... 40 Maladies liées au virus de l’immunodéficience humaine (VIH).................................. 41 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI, 2004 Table des matières (suite) Infection à cytomégalovirus (CMV) ..................................................................... 42 Hépatite virale .................................................................................................. 44 Chapitre II — Tumeurs ........................................................................................... 47 Recherche d’arguments en faveur d’un cancer – Résultats sanguins anormaux ......... 47 Carcinome in situ.............................................................................................. 48 Tumeur primitive avec métastases ...................................................................... 49 Tumeurs primitives à plusieurs sièges indépendants .............................................. 49 Tumeurs secondaires ........................................................................................ 49 Tumeur maligne de siège non précisé .................................................................. 49 Tumeur du tissu lymphatique ............................................................................. 50 Tumeurs malignes du foie et des voies biliaires intra-hépatiques.............................. 50 Précision de la codification des tumeurs............................................................... 50 Tumeurs atteignant le tissu adjacent ................................................................... 50 Tumeurs dont les limites se chevauchent (sites contigus)....................................... 51 Admissions à la suite d’un diagnostic de cancer.................................................... 52 Complications d’une maladie maligne .................................................................. 52 Mise en observation pour suspicion de tumeur maligne .......................................... 53 Antécédents personnels et familiaux de tumeurs malignes—Utilisation adéquate des codes Z ........................................................................................... 53 Admission pour examen de contrôle après traitement d’une tumeur maligne ............. 54 Ablation d’un organe à titre prophylactique .......................................................... 55 Tumeurs malignes récurrentes ............................................................................ 55 Admissions en vue d’une chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie—Traitement d’une tumeur maligne .............................................................................. 56 Interventions diagnostiques et thérapeutiques concernées par la codification des tumeurs................................................................................................. 58 Chapitre III – Maladies du sang et des organes hématopoïétiques, et troubles du système immunitaire .............................................................................................. 61 Hémoglobinose Constant Spring (Hb CSpr)........................................................... 61 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques ........................ 63 Principes généraux de classification pour la codification du diabète sucré ................. 64 Saisie du diagnostic de diabète sucré .................................................................. 66 Sélection du 6e chiffre à partir des tableaux sur le diabète ...................................... 66 Diabète sans mention de complications ............................................................... 68 Diabète limite ................................................................................................... 69 Complications aiguës du diabète ......................................................................... 70 Complications chroniques du diabète................................................................... 71 Néphropathie diabétique .................................................................................... 73 Cataractes diabétiques ...................................................................................... 75 Diabète avec complications vasculaires................................................................ 76 Arthropathie diabétique ..................................................................................... 77 Ulcère du pied lié au diabète............................................................................... 78 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI, 2004 Table des matières (suite) Déshydratation ................................................................................................. 79 Déficience en acyl-CoA déshydrogénase à chaîne moyenne .................................... 80 Chapitre V — Troubles mentaux et du comportement................................................. 81 Dépression postnatale ....................................................................................... 81 Chapitre VI — Maladies du système nerveux ............................................................. 83 Résection intracrânienne de lésions ou de tumeurs ................................................ 83 Entretien des systèmes de dérivation du LCR (ventricule, tronc cérébral, canal rachidien)............................................................................................... 86 Crises d’épilepsie .............................................................................................. 87 Déficits neurologiques à la suite d’un ictus cérébral ............................................... 88 Chapitre VII — Maladies de l’oeil et de ses annexes ................................................... 91 Cataractes ....................................................................................................... 91 Chapitre VIII — Maladies de l’oreille et de l’apophyse mastoïde.................................... 93 Mastoïdectomie ................................................................................................ 93 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire ........................................................ 95 Cardiopathie rhumatismale ................................................................................. 95 Hypertension et états pathologiques associés ....................................................... 95 Insuffisance/Défaillance cardiaque....................................................................... 97 Fibrillation auriculaire....................................................................................... 100 Angine de poitrine........................................................................................... 103 Cardiopathie ischémique chronique ................................................................... 104 Complications des pontages aorto-coronaires (PAC) ............................................ 106 Infarctus du myocarde à la phase aiguë ............................................................. 107 Infarctus du myocarde pendant les périodes postopératoire et périopératoire .......... 109 Arrêt cardiaque............................................................................................... 110 Cathétérismes cardiaques ................................................................................ 113 Pacemakers ................................................................................................... 113 Anévrismes.................................................................................................... 114 Hémorragie cérébrale ...................................................................................... 115 Occlusion et rétrécissement des vaisseaux cérébraux ou précérébraux................... 115 Ictus cérébraux, accidents vasculaires cérébraux (AVC) et accidents ischémiques transitoires (AIT)................................................................................... 116 Maladie vasculaire périphérique ........................................................................ 120 Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire....................................................... 121 Bronchopneumopathie chronique obstructive ...................................................... 121 Pneumonie chez les patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)................................................................................ 123 Asthme ......................................................................................................... 124 Insuffisance respiratoire................................................................................... 125 Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs ................................ 127 Résection d’une masse (polypes) nasale ............................................................ 129 Réparations nasales ........................................................................................ 130 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI, 2004 Table des matières (suite) Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif ........................................................... 131 Hernies.......................................................................................................... 131 Gastro-entérite et diarrhée ............................................................................... 132 Hémorragie digestive....................................................................................... 133 Hépatite et cirrhose alcoolique du foie ............................................................... 134 Varices oesophagiennes hémorragiques ............................................................. 135 Maladie inflammatoire de l’intestin .................................................................... 136 Anastomoses gastro-intestinales....................................................................... 137 Interventions par coloscopie ............................................................................. 137 Fibroscopie oesophago-gastro-duodénale diagnostique ........................................ 141 Chapitre XII — Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané ......................... 143 Cellulite ......................................................................................................... 143 Chapitre XIII – Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif.................................................................................................... 145 Arthrectomie et arthroplastie ............................................................................ 145 Excision (de lésion) de l’os, des tissus mous et de la peau ................................... 146 Réduction, fixation et fusion de fracture d’une articulation ................................... 147 Fractures pathologiques................................................................................... 148 Fractures de stress ......................................................................................... 149 Fractures ....................................................................................................... 150 Chapitre XIV – Maladies de l’appareil génito-urinaire ................................................ 151 Néphropathie hypertensive............................................................................... 151 Affections génito-urinaires nécessitant une intervention chirurgicale ...................... 152 Péritonite due à une dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) .................... 156 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité.......................................... 157 Âge gestationnel............................................................................................. 157 Trimestres ..................................................................................................... 158 Mort intra-utérine............................................................................................ 158 Grossesse se terminant par un avortement......................................................... 158 Avortement avec rétention foetale .................................................................... 160 Complications consécutives à un avortement, ou à une grossesse extra-utérine ou molaire ................................................................................................ 160 Infection par les streptocoques du groupe B/sujet porteur de streptocoques du groupe B au cours de la grossesse .......................................................... 162 Accouchement complètement normal ................................................................ 163 Sélection du sixième chiffre pour la codification obstétrique ................................. 163 Accouchement avec antécédents de césarienne.................................................. 166 Organisation des codes de diagnostic en obstétrique ........................................... 167 Diabète sucré lors de la grossesse..................................................................... 167 Soins maternels liés au foetus et à la cavité amniotique, et problèmes possibles posés par l’accouchement...................................................................... 168 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI, 2004 Table des matières (suite) Rupture prématurée des membranes.................................................................. 169 Accouchement avant terme ............................................................................. 170 Travail prolongé.............................................................................................. 170 Dystocie ........................................................................................................ 170 Travail et accouchement compliqués d’une détresse foetale ................................. 171 Hémorragie du post-partum.............................................................................. 172 Complications de l’anesthésie au cours du travail et de l’accouchement ................. 173 Complications liées aux suites de couche........................................................... 173 Interventions obstétriques................................................................................ 173 Dilatation et curetage ...................................................................................... 174 Travail latent et travail actif ............................................................................. 175 Interventions lors de l’accouchement................................................................. 175 Chapitre XVI — Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale... 177 Faible poids à la naissance ............................................................................... 177 Asphyxie intra-utérine et mort apparente du nouveau-né ...................................... 178 Détresse respiratoire du nouveau-né .................................................................. 179 Ictère néonatal ............................................................................................... 179 Septicémie néonatale ...................................................................................... 181 Chapitre XVII — Malformations congénitales, déformations et anomalies chromosomiques ................................................................................................. 183 Anomalies congénitales ................................................................................... 183 Chapitre XVIII — Symptômes, signes et résultats anormaux d’examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs ............................................................................. 185 Découvertes fortuites ...................................................................................... 185 Présyncope .................................................................................................... 185 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes.......................................................................... 187 Réactions indésirables et intoxications ............................................................... 187 Fracture du crâne et lésion intracrânienne .......................................................... 189 Plaies ouvertes ............................................................................................... 189 Fractures (fermées et ouvertes) ........................................................................ 189 Traitement des fractures.................................................................................. 190 Luxations....................................................................................................... 191 Lésions des vaisseaux sanguins ........................................................................ 191 Contrôle d’une hémorragie ............................................................................... 191 Fractures dues à un écrasement ....................................................................... 193 Écrasement d’un organe interne........................................................................ 194 Lésions traumatiques bilatérales........................................................................ 194 Écrasement touchant plusieurs sites corporels .................................................... 195 Brûlures et corrosions...................................................................................... 195 Étendue de la surface corporelle touchée par une brûlure ..................................... 197 Attribution d’un diagnostic principal dans le cas de brûlures multiples ................... 198 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI, 2004 Table des matières (suite) Brûlures touchant plusieurs régions corporelles ................................................... 198 Brûlures et corrosions dues à des substances à usage topique ou à une irradiation .. 199 Ordre de codification des lésions multiples en fonction du degré de gravité ............ 200 Attribution de codes pour un type unique de blessure touchant une ou plusieurs régions corporelles ................................................................................ 201 Attribution de codes pour plusieurs types de blessure touchant une seule région corporelle............................................................................................. 202 Attribution de codes pour plusieurs types de blessure touchant plusieurs régions corporelles ........................................................................................... 203 Utilisation des codes de lésions traumatiques multiples ........................................ 204 (sous-catégorie du 4e chiffre 7)......................................................................... 204 Codification des lésions multiples non spécifiques—Visites aux urgences et sortie de l’hôpital .................................................................................. 205 Complications précoces de traumatismes ........................................................... 206 Lésions traumatiques récentes et anciennes ....................................................... 207 États et complications postopératoires............................................................... 209 Complications de soins chirurgicaux et médicaux, NCA........................................ 212 Signes et symptômes postopératoires................................................................ 214 Rejet/Échec/Infection d’organes, de greffons et de lambeaux transplantés .............. 215 Complications liées aux prothèses, aux implants ou aux greffes ........................... 216 Prélèvement de tissu en vue d’une fermeture, d’une réparation ou d’une reconstruction ...................................................................................... 217 Organisation et saisie des complications ............................................................ 218 Chapitre XX — Causes externes de morbidité et de mortalité .................................... 219 Codes de causes externes................................................................................ 219 Lieu de l’événement ........................................................................................ 219 Type d’activité ............................................................................................... 219 Chapitre XXI — Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé ............................................................................................................. 221 Observation ou examen de suivi ....................................................................... 221 Dépistage de maladies spécifiques .................................................................... 223 Admission en vue de l’administration d’une pharmacothérapie .............................. 224 Admission pour insertion d’un dispositif d’accès vasculaire .................................. 225 Admission pour transfusion sanguine................................................................. 225 Nourrissons en pension à l’hôpital ..................................................................... 225 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI, 2004 Remerciements L’ICIS tient à remercier les personnes suivantes pour leur participation à cet ouvrage : Comité consultatif national sur la codification de la CIM-10-CA et de la CCI Lori Moskal Karen Coghlan Nusrat Rahimtoola Maureen Aucoin Rosalie Haire Marcie Macdonald Shirley Groenen Andrée Martin-Desjardins Roxanne Baldwin Kim Dieleman Donna Wong Lorraine Lewis Wendy White Ann Mosher Valerie Ross Consultant en classification, ICIS, Président Spécialiste en classification, ICIS, Développeur, normes de codification Spécialiste en classification, ICIS, Développeur, normes de codification Nova Scotia Department of Health, N.-É. Newfoundland and Labrador Centre for Health Information, T.-N.-L. Halton Healthcare Services Corporation, Ont. Alberta Health and Wellness, Alb. New Brunswick Department of Health and Wellness, N.-B. Saskatchewan Health, Man. Concordia Hospital, Man. Lions Gate Hospital, C.-B. East Prince Health, Î.-P.-É. Whitehorse General Hospital, Yn Baffin Regional Hospital, Nun. Sarton Regional Hospital, T.N.-O. Présentation Présentation Les normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI ont été mises au point par l’ICIS en collaboration avec les divers territoires et provinces du Canada, dans le but d’être utilisées avec la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, Dixième version, Canada (CIM-10-CA) et avec la Classification canadienne des interventions (CCI). Les normes de codification visent à compléter la CIM-10-CA (volumes 1 et 2) et la CCI (volumes 3 et 4) en fournissant des informations complémentaires qui ne pouvaient pas être incluses dans les classifications elles-mêmes. Les utilisateurs de ce document doivent avoir reçu une formation en matière de collecte d’informations pertinentes à partir de dossiers cliniques, et savoir utiliser la CIM-10-CA et la CCI. Ces normes feront l’objet de révisions régulières de façon à rester en adéquation avec les besoins d’information en matière de santé. Les normes de codification relatives aux soins ambulatoires ont été incluses dans la version 2004 actuelle. Le dossier clinique sert de source à la codification des données de morbidité. Le dispensateur des soins doit s’assurer que les diagnostics et les procédures sont précisément consignés dans ce dossier. Si le dossier ne contient pas suffisamment d’informations pour affecter un code, le codificateur doit consulter le personnel soignant compétent en la matière. Les provinces qui continuent à utiliser la CI-9 et l’ICD-9-CM devront continuer à se référer au Canadian Coding Sourcebook. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 i Instructions relatives aux soins ambulatoires Normes de codification des soins ambulatoires Codification des problèmes principaux et des autres problèmes lors des visites en soins ambulatoires Effectif depuis 2002 Le premier code de diagnostic indiqué dans le résumé est intitulé « Problème principal ». Il est sélectionné à partir des données du dossier médical : ! Diagnostic de certitude (posé) ! Symptôme, signe ou résultat de test anormal ! Raison précise de la visite (par Exemple, examen de suivi, traitement, observation en raison d’une suspicion de maladie ou évaluation préopératoire) Codifiez toujours le degré de spécificité le plus élevé étayé par la documentation. L’attribution d’un diagnostic type ne s’applique pas à la codification des soins ambulatoires. Tout diagnostic indiqué après le « Problème principal » fait partie des « Autres problèmes ». Vous ne devez consigner ces autres problèmes |que s’ils concernent la visite en soins ambulatoires. Vous ne devez pas consigner une suspicion de maladie en tant que « Problème principal ». Diagnostic de certitude (posé) Exemple : Une femme se présente avec une hématémèse. Après investigation, on découvre que ce problème est dû à un ulcère aigu de l’estomac (avec hémorragie). Elle prend un AINS pour une autre maladie. Le médecin a indiqué « saignement gastrique lié à un AINS ». K25.0 (Problème principal) Y45.3 Ulcère de l’estomac, aigu avec hémorragie Autres anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] ayant provoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique Outre le code choisi, vous pouvez affecter un code de cause externe s’il décrit un facteur contribuant à l’état ou au trouble (tel que l’effet indésirable provoqué par la prise d’AINS à l’origine du saignement d’un ulcère). Vous devez affecter un code de cause externe du chapitre XX lorsque le problème principal est codifié comme lésion traumatique dans le chapitre XIX. Vous devez également attribuer un code de lieu d’événement selon les normes de codification en milieu hospitalier appelées « Lieu de l’événement ». Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 1 Instructions relatives aux soins ambulatoires Exemple : Une décoratrice d’intérieurs tombe d’une échelle en peignant le salon d’un client. Elle souffre d’une fracture fermée à l’humérus distal. S42.490 (Problème principal) W11 U98.0 U99.2 (Facultatif) Fracture d’une partie non précisée de l’extrémité inférieure de l’humérus, fermée Chute sur ou d’une échelle Lieu de l’événement, domicile En exerçant un travail à des fins lucratives Symptôme, signe ou résultat de test anormal Exemple : Un homme qui s’est récemment disputé avec sa femme arrive aux urgences en se plaignant de vertiges aigus. Lors de l’examen, le médecin trouve une tension artérielle élevée. Aucune hypertension n’a jamais été diagnostiquée chez ce patient. Un suivi est organisé avec son médecin traitant et son travailleur social. R03.0 (Problème principal) Z63.0 (Autre problème) Constatation d’une élévation de la tension artérielle, sans diagnostic d’hypertension Difficultés dans les rapports avec le conjoint ou le partenaire Raison précise de la rencontre ! Les examens de suivi des patients sont codifiés conformément à la norme de codification des soins ambulatoires intitulée « Codification des visites en soins ambulatoires pour des examens ou des soins de suivi ». ! Les visites liées à des formes précises de traitement telles que la dialyse, la radiothérapie, l’ajustement d’une prothèse, les appareils d’abouchement, les stimulateurs cardiaques, etc. se voient affecter des codes du chapitre XXI, « Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé ». Exemple : Un patient a un rendez-vous prévu afin de reprogrammer son stimulateur cardiaque. Z45.0 (Problème principal) Exemple : Ajustement et entretien d’un stimulateur cardiaque Un patient souffrant d’insuffisance rénale chronique se rend à la clinique de dialyse pour une session programmée d’hémodialyse. Z49.1 (Problème principal) N18.0 (Autre problème) Soins impliquant une dialyse extracorporelle Insuffisance rénale terminale ! Observation en cas de suspicions d’affection non retenues 2 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Instructions relatives aux soins ambulatoires Vous devez utiliser les catégories Z03 et Z04 pour décrire le problème principal lorsque l’examen ou l’observation (pour une suspicion d’affection non retenue) est l’unique raison de la visite, et qu’aucun signe ou symptôme révélateur n’est indiqué. Des codes « Autre problème » peuvent être attribués si la personne présente des symptômes ou des signes d’état pathologique qui nécessitent une étude, mais qui, après examen et observation, ne montrent aucun besoin de traitement ou de soins médicaux. Exemple : Un homme habillé de manière étrange et montrant des signes d’incohérence est amené aux urgences par la police en vue d’un examen psychiatrique. Il ne parle pas français. Le psychiatre de garde détermine par la suite que cet homme se trouvait à une fête costumée et qu’il s’est perdu en rentrant chez lui. Z04.6 (Problème principal) Exemple : Examen psychiatrique général, à la demande des autorités Un homme de 45 ans se présente aux urgences avec une douleur thoracique au niveau de la paroi antérieure. Le médecin décide de le mettre en observation pour suspicion d’infarctus du myocarde (IM). L’homme sort au bout de 6 heures après élimination de la suspicion d’IM. R07.3 (Problème principal) Z03.4 (Autre problème) Autres douleurs thoraciques Mise en observation pour suspicion d’infarctus du myocarde ! Codification des affections suspectées à écarter Si aucun diagnostic de certitude n’a été établi à la fin d’une visite en soins ambulatoires, vous devez consigner comme problème principal les informations qui fournissent le plus haut degré de spécificité et de connaissance sur l’état à l’origine des soins ou de l’investigation. Ces informations peuvent correspondre à un signe, un résultat de test anormal ou un symptôme. Ne codifiez pas les diagnostics qualifiés de probables, suspectés, contestables, en question, éliminés, évoqués ou différentiels comme problème principal ou comme autre problème pour les visites en soins ambulatoires. Vous devez supposer que le médecin traite les symptômes et continue à rechercher un diagnostic de certitude, en faisant preuve de prudence médicale et en optant pour des solutions de traitement conservateur. Exemple : Une jeune femme est amenée aux urgences avec une douleur abdominale intense. Les diagnostics différentiels indiqués sur le dossier sont la dysménorrhée et une constipation importante. R10.4 (Problème principal) Douleurs abdominales, autres et non précisées Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 3 Instructions relatives aux soins ambulatoires Exemple : Un homme de 50 ans est amené aux urgences. Il consulte principalement car il crache du sang lorsqu’il tousse. Le médecin demande une radiographie thoracique et un test à la tuberculine. Le patient est ensuite orienté vers un pneumologue. R04.2 (Problème principal) Hémoptysie 3.GY.10.VA Radiographie, cavité thoracique NCA, sans produit de contraste ! Évaluation préopératoire Lorsque l’unique motif de la visite est une évaluation préalable au traitement, codifiez : Z01.8 (Problème principal) Autres examens spéciaux précisés Vous pouvez affecter un second code qui décrit la raison sous-jacente (diagnostic ou état) de l’évaluation comme « Autre problème ». Exemple : Exemple : 4 Une femme se rend en consultation préalable à l’admission en vue d’une évaluation préopératoire pour une libération du canal carpien prévue deux semaines plus tard. Z01.8 (Problème principal) G56.0 (Autre problème) Autres examens spéciaux précisés Syndrome du canal carpien 2.ZZ.02.ZZ Évaluation (examen), corps entier, général NCA (par exemple, pour plusieurs raisons) Un homme se rend en consultation de cancérologie pour une évaluation avant chimiothérapie en vue du traitement d’un cancer du poumon soigné par lobectomie gauche. Z01.8 (Problème principal) C34.91 (Autre problème) Autres examens spéciaux précisés Tumeur maligne des bronches ou du poumon gauche, sans précision 2.ZZ.02.ZZ Évaluation (examen), corps entier, général NCA (par exemple, pour plusieurs raisons) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Instructions relatives aux soins ambulatoires Codification des interventions réalisées pendant les visites en soins ambulatoires Effectif depuis 2002 Les codes de toutes les sections de la CCI peuvent être utilisés en soins ambulatoires. Exemple : Une jeune femme est amenée aux urgences en vue de la suture d’une lacération au front résultant d’une chute à son domicile. 1.YB.80.LA (Intervention principale) Exemple : Un homme de 55 ans avait rendez-vous pour une urodébitmétrie en salle de cystoscopie 2.PM.58.VG (Intervention principale) Exemple : Tomodensitométrie, poumon NCA, sans stimulation La police a amené une jeune femme aux urgences à la suite d’un comportement inadapté dans la rue. Une prise de sang a été effectuée pour réaliser un test de dépistage de drogue. 2.ZZ.13.RA (Intervention principale) Exemple : Étude de fonction, vessie, urodébitmétrie Un homme de 42 ans avait rendez-vous pour un scanner sans stimulation au service d’imagerie diagnostique. 3.GT.20.WA (Intervention principale) Exemple : Réparation, peau du front, par apposition [par exemple, pose de sutures, d’agrafes] Prélèvement d’échantillons biologiques (en vue d’un test diagnostique), corps entier, sang, par ponction veineuse La police a amené aux urgences une jeune victime de viol en vue d’un examen. 2.RZ.02.CA (Intervention principale) 7.SJ.35.ZZ (Autre intervention) Évaluation (examen), appareil génital de la femme SAI, par voie naturelle (examen interne) Recueil de preuves, activité de soutien Les interventions indiquées doivent au minimum inclure tous les codes actuellement utilisés dans la méthodologie de regroupement DPG ou CACS. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 5 Instructions relatives aux soins ambulatoires Instructions particulières relatives aux codes des sections 2 et 3 Les codes des sections 2 et 3 ne sont obligatoires que s’ils influent sur l’affectation dans le groupe des interventions de jour (Day Procedures Group - DPG) ou dans le système de classification complet des soins ambulatoires (Comprehensive Ambulatory Classification System - CACS). Par exemple : ! Cathétérisme cardiaque (3.IP.10.^^) ! Procédures d’investigation telles qu’IRM, scanner, etc. ! Certaines biopsies ou explorations invasives Reportez-vous à la liste des procédures dans les répertoires DPG et CACS. Recherchez également toutes les interventions diagnostiques sous mandat provincial. Codification des visites en soins ambulatoires, services de rééducation Effectif depuis 2002 Vous pouvez utiliser un code de la catégorie Z50, « Soins impliquant d’autres moyens de rééducation », pour désigner le problème principal lorsque ces soins constituent le motif de la visite en soins ambulatoires. Vous pouvez utiliser ces codes pour des patients ayant déjà été traités pour une maladie ou une lésion traumatique, mais nécessitant des examens de contrôle, des soins de convalescence ou des soins médicaux afin de consolider le traitement ou de soigner un état persistant. Si une personne est orientée en ambulatoire uniquement pour une thérapie physique (Soins impliquant d’autres moyens de rééducation), affectez le code suivant : Z50.1 (Problème principal) Soins impliquant d’autres moyens de rééducation, Autres thérapies physiques Vous pouvez affecter un deuxième code comme « Autre problème » afin d’identifier le trouble sous-jacent. Exemple : Une femme souffrant de sclérose en plaques se rend en consultation de rééducation pour une physiothérapie. Z50.1 (Problème principal) G35 (Autre problème) Exemple : Un patient avec des antécédents récents d’accident vasculaire cérébral se rend en consultation de rééducation pour une session prévue de rééducation du langage. Z50.5 (Problème principal) I69.4 (Autre problème) 6 Autres thérapies physiques Sclérose en plaques Rééducation du langage Séquelles d’accident vasculaire cerebral, non précisé comme étant hémorragique ou un infarctus Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Instructions relatives aux soins ambulatoires Codification des visites en soins ambulatoires pour des examens ou des soins de suivi Effectif depuis 2002 En cas de visites de suivi standard afin de terminer un traitement (commencé plus tôt) ou pour évaluer l’état après le traitement, affectez un code de l’une des catégories suivantes au problème principal : Z08 Z09 Z47 Z48 Examen de contrôle après traitement d’une tumeur maligne Examen de contrôle après traitement d’affections autres que les tumeurs malignes Autres soins de contrôle orthopédiques Autres soins de contrôle chirurgicaux Si nécessaire, vous pouvez attribuer un second code « Autre problème » pour indiquer les antécédents d’une maladie ou d’un trouble. Exemple : Exemple : Exemple : Une femme se présente aux urgences le week-end pour faire changer un pansement (préparé). Elle a subi une mastectomie (pour un cancer du sein) la semaine précédente. Z48.0 (Problème principal) C50.9^ (Autre problème) Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux Tumeur maligne du sein, partie non précisée (traitement non terminé) 1.YS.14.JA-H1 (Facultatif) Pansement, peau de l’abdomen et du tronc, utilisation d’un pansement préparé Un jeune homme se présente en consultation de traitement des fractures pour faire retirer son plâtre. Il avait été plâtré à la suite d’une fracture de la cheville sans déplacement, due à une chute sur du verglas six semaines auparavant. Z47.8 (Problème principal) Autres soins de contrôle orthopédiques précisés 1.WA.38.JA-FQ (Facultatif) Gestion d’un appareil externe, articulation de la cheville, plâtre Comprend : Retrait, dispositif d’immobilisation ou de traction, articulation de la cheville Patient admis pour une cystoscopie de contrôle. Cancer de la vessie traité par radiothérapie. Une trabéculation de la vessie a été remarquée, mais pas de récidive du cancer. Z08.1 (Problème principal) Z85.5 (Autre problème) 2.PM.70.BA Examen de contrôle après radiothérapie pour tumeur maligne Antécédents personnels de tumeur maligne des voies urinaires Inspection, vessie, approche endoscopique par voie naturelle Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 7 Instructions relatives aux soins ambulatoires Exemple : Si une récidive du cancer a été détectée chez le patient lors de la cystoscopie de contrôle, codifiez comme problème principal le diagnostic de certitude indiqué dans le dossier. C67.9 (Problème principal) Z85.5 (Autre problème) Tumeur maligne de la vessie, sans précision Antécédents personnels de tumeur maligne des voies urinaires 2.PM.70.BA Inspection, vessie, approche endoscopique par voie naturelle Codification des visites en soins ambulatoires en vue d’une chimiothérapie/radiothérapie Effectif depuis 2002 Si la visite du patient en soins ambulatoires est effectuée dans le seul but de suivre une chimiothérapie ou une radiothérapie, vous devez affecter l’un des codes suivants au problème principal : Z51.0 Z51.1 Z51.2 Séance de radiothérapie Séance de chimiothérapie pour tumeur Autres formes de chimiothérapie L’état précis pour lequel le patient subit une chimiothérapie peut être codifié en tant qu’autre problème. Exemple : Patient admis en vue d’une chimiothérapie à la suite d’une résection partielle des intestins dans le cadre du traitement d’un adénocarcinome du côlon transverse. Z51.1 (Problème principal) C18.4 (Autre problème) Exemple : Patient atteint du SIDA admis pour commencer une chimiothérapie. Z51.2 (Problème principal) B24 (Autre problème) Exemple : Séance de chimiothérapie pour tumeur Tumeur maligne du côlon transverse Autres formes de chimiothérapie Maladie due au virus de l’immunodéficience humaine [VIH] Patient admis pour une session de radiothérapie. Le patient souffre actuellement d’un carcinome à petites cellules touchant le lobe inférieur gauche du poumon. Z51.0 (Problème principal) C34.31 (Autre problème) Séance de radiothérapie Tumeur maligne du lobe inférieur, bronches ou poumon gauches Les codes de la CCI correspondant à la chimiothérapie systémique des maladies tumorales sont disponibles sous la rubrique 1.ZZ.35.^^, « Pharmacothérapie, corps entier ». Par exemple, le médicament antitumoral Vincristine administré par injection est codifié sous 1.ZZ.35.HA-M3. 8 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Normes de codification générales Détermination du diagnostic type Effectif en 2001, modifié en 2002, 2003, 2004 La détermination du diagnostic type concerne toutes les données soumises à la Base de données sur la sortie des patients ou DAD (Discharge Abstract Database). L’affectation d’un diagnostic type à un état vise à indiquer l’impact de cet état sur les soins administrés au patient. Tous les diagnostics ou états pathologiques identifiés dans la BDCP doivent se voir affecter un diagnostic type. Diagnostic type (M) — Diagnostic principal Un diagnostic type (M) est le diagnostic ou l’état qui peut être décrit comme principalement responsable du séjour du patient à l’hôpital. Si ces états sont multiples, celui qui est considéré comme le plus en cause pour la majeure partie du séjour ou qui nécessite les ressources les plus importantes doit être choisi. Si aucun diagnostic n’a été posé, il conviendra de sélectionner comme diagnostic principal la donnée anormale, le symptôme ou le problème majeur. Comorbidités Les comorbidités correspondent à tous les états qui coexistent au moment de l’admission, ou qui apparaissent après l’admission et présentent au moins l’une des caractéristiques suivantes : ! influence importante sur le traitement reçu ! nécessité d’un traitement ne concernant pas l’état pathologique existant ! augmentation de la durée du séjour d’au moins 24 heures. Pour savoir si un état pathologique peut être considéré comme une comorbidité, tenez compte des éléments suivants. 1. Pour étayer la détermination de la significativité, les notes du médecin ou la feuille médico-administrative doivent contenir suffisamment de preuves que l’état nécessitait au moins l’un des éléments suivants : ! évaluation ou consultation clinique (consultations en anesthésie préopératoire non comprises) au cours de laquelle une nouvelle cure ou une cure modifiée est recommandée et mise en place ! traitement ou intervention thérapeutique avec affectation d’un code de la section 1 de la CCI supérieur ou égal à 50 ! intervention diagnostique, inspection ou biopsie avec affectation d’un code de la section 2 de la CCI ! prolongement de la durée du séjour d’au moins 24 heures Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 9 Normes de codifications générales 2. Un état apparaissant après un acte à visée diagnostique et thérapeutique devient une comorbidité lorsque l’une des situations suivantes existe : ! l’état est mentionné dans les notes du médecin comme une complication de la procédure ! l’état est présent au moment de la sortie du patient ! l’état persiste pendant au moins 96 heures après l’acte à visée diagnostique et thérapeutique Certains signes, symptômes et états peuvent apparaître après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, mais ne PAS être considérés à eux seuls comme des comorbidités liées à cet acte. D’autres informations sont disponibles dans les normes de codification canadiennes de la CIM-10-CA et de la CCI. Voici quelques exemples de ces états : • • • • • • • anémie confusion céphalée difficultés à marcher paresthésie vomissements toux • • • • • • • arythmie cardiaque déséquilibres électrolytiques tension artérielle anormale nausée rétention d’urine flatulence dysurie 3. Les diagnostics qui n’apparaissent que sur la feuille de garde, la feuille médico-administrative, le certificat de décès, les antécédents et le compte rendu de l’examen physique, ou les consultations d’anesthésie préalables à une opération, sont définis comme un diagnostic type (3) (diagnostic secondaire). Si le dossier indique par ailleurs que l’état a influé sur le traitement reçu, qu’il a nécessité un traitement allant au-delà de l’entretien de l’état préexistant ou qu’il a augmenté la durée du séjour d’au moins 24 heures, vous devez déterminer s’il s’agit d’une comorbidité type (1) ou (2). 4. Les notes d’infirmiers, les comptes rendus anatomopathologiques, les résultats d’analyse de laboratoire, les rapports d’autopsie, les profils pharmacologiques, les enquêtes radiologiques, l’imagerie nucléaire et les autres enquêtes similaires sont des outils utiles pour identifier le code de diagnostic approprié. Pour être classifiés en tant que comorbidités, ces diagnostics doivent être étayés par la documentation selon les conditions indiquées au paragraphe 1. Remarque : Les données relatives aux médicaments actuellement administrés pour le traitement d’un état préexistant ne dénotent pas à elles seules une significativité. Les états qui ne remplissent pas les conditions de comorbidité doivent être classifiés en tant que diagnostic type (3), s’ils sont codifiés. Diagnostic type (1) – Comorbidité avant admission Un diagnostic type (1) est un état qui existait avant l’admission, s’est vu affecter un code de la CIM-10-CA et remplit les conditions de comorbidité. 10 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Diagnostic type (2) — Comorbidité après l’admission Un diagnostic type (2) est un état qui apparaît après l’admission, s’est vu affecter un code de la CIM-10-CA et remplit les conditions de comorbidité. Si une comorbidité après l’admission remplit les conditions de diagnostic principal, elle doit être consignée en tant que diagnostic principal et en tant que diagnostic type (2). Diagnostic type (3) — Diagnostic secondaire Un diagnostic type (3) est un diagnostic ou un état secondaire pour lequel un patient peut avoir reçu un traitement ou non, qui s’est vu affecter un code de la CIM-10-CA et qui ne remplit pas les conditions de comorbidité. Diagnostic types (W), (X) et (Y) — Diagnostics de transfert de service Code de diagnostic de la CIM-10-CA associé au premier, au deuxième ou au troisième transfert de service. Diagnostic type (4) — Codes de morphologie Les codes de morphologie de diagnostic type (4) sont issus des codes de la CIM-O qui décrivent le type d’une tumeur et son comportement. Diagnostic type (9) — Code de cause externe de lésion traumatique Un diagnostic type (9) est un code de cause externe de lésion traumatique. Il est obligatoire avec les codes de la plage S00-T98, « Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes ». La catégorie U98, « Lieu de l’événement », doit obligatoirement être utilisée avec les codes de la plage W00-Y34, à l’exception des codes Y06 et Y07. La catégorie U99, « Type d’activité », est facultative. Diagnostic type (0) Le diagnostic de type (0) est utilisé pour différencier les enfants nés par césarienne de ceux qui sont nés par voie naturelle. La plage de codes applicables est Z38, « Enfants nés vivants », selon le lieu de naissance, et P03.4, « Foetus et nouveau-né affectés par un accouchement par césarienne ». Le diagnostic type (0) peut également être affecté à des naissances autres que par césarienne. Il s’agit d’un diagnostic type facultatif, (reportez-vous au manuel de la Base de données sur la sortie des patients). Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 11 Normes de codifications générales Exemple : Monsieur H. est admis pour une réparation de hernie inguinale. La feuille médico-administrative indique qu’il souffre de fibrillation auriculaire chronique et qu’il est sous digoxine, propanolol et warfarine de longue durée. Les instructions postopératoires sont les suivantes : arrêter la warfarine ce soir, donner 2,5 mg de warfarine demain matin et demain soir, RNI tous les jours pendant 3 jours. Pendant son séjour à l’hôpital, le patient s’est rendu à une consultation en cardiologie, et ses doses de digoxine et de propanolol ont été ajustées. La feuille médico-administrative indique également que le patient est resté en unité de soins intensifs pendant 24 heures afin de surveiller de près sa fibrillation auriculaire. K40.9 I48.0 (M) Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène (1) Fibrillation auriculaire Exposé des motifs : La fibrillation auriculaire est une comorbidité car elle a justifié une consultation et augmenté la surveillance en unité de soins intensifs. Remarquez que la « coagulopathie » ou la « coagulopathie acquise » n’est pas codifiée. L’ajustement de la posologie en warfarine et la vérification des valeurs RNI font partie du traitement normal de tout patient sous anticoagulant. Exemple : Monsieur A. est admis avec un infarctus du myocarde (IM) sans onde Q de la paroi antérieure. Le compte rendu d’examen physique et les antécédents indiquent que le patient souffre d’ostéoarthrite et d’une douleur au genou gauche. Pendant sa convalescence à l’hôpital, une radiographie de son genou gauche a été effectuée, mais aucun traitement n’a été administré et aucune autre information n’est disponible à ce sujet. I21.40 M17.9 Exemple : Monsieur W. est admis avec une insuffisance cardiaque congestive (ICC) et des épisodes aigus de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Son traitement et son évolution sont documentés dans la feuille médico-administrative et dans les notes d’évolution. Il est traité au furosémide IV, à l’oxygène et par pharmacothérapie locale (Ventoline et Combivent). Il se remet rapidement. Le jour prévu de sa sortie, les analyses de laboratoire indiquent une hypokaliémie. Le patient reste hospitalisé pendant 24 heures supplémentaires pour recevoir deux bolus de KCl. L’hypokaliémie est documentée dans les notes d’évolution et le patient est renvoyé chez lui avec un traitement oral à l’élixir KCl. I50.0 J44.1 E87.6 12 (M) Infarctus sous-endocardique aigu du myocarde, de la paroi antérieure (3) Gonarthrose, sans précision, (codification facultative) (M) Insuffisance cardiaque congestive (1) Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision (2) Hypokaliémie Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Exposé des motifs : Le code J44.1 correspond à une comorbidité de type (1) car elle était présente avant l’admission du patient. En outre, la feuille médico-administrative et les notes d’évolution confirment sa significativité. Le code E87.6 correspond à une comorbidité de type (2) car elle n’était pas présente au moment de l’admission à l’hôpital (comorbidité après l’admission), et les notes d’évolution reflètent clairement l’allongement de la durée de séjour en vue du traitement de la stabilisation. Madame C. est admise avec une insuffisance cardiaque congestive (ICC) et un épisode aigu de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Elle est traitée au furosémide IV, à l’oxygène et par pharmacothérapie locale (Ventoline et Combivent). Le traitement de l’ICC et de la BPCO, ainsi que la réponse de la patiente au traitement, sont clairement documentés dans les notes d’évolution. Elle récupère rapidement, mais une hypokaliémie est signalée dans les résultats d’analyses de laboratoire et un bolus de KCl lui est administré. À la suite de ce traitement, son taux de potassium revient à la normale. L’hypokaliémie n’est pas signalée dans les notes d’évolution. Exemple : I50.0 J44.1 E87.6 (M) Insuffisance cardiaque congestive (1) Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision (3) Hypokaliémie, (codification facultative) Diagnostics d’importance équivalente Effectif depuis 2001 Lorsque au moins deux diagnostics d’importance équivalente sont inscrits sans que le dossier médical mentionne de façon précise quel est le diagnostic principal, sélectionnez l’affection dans le cadre de laquelle une intervention définitive (par opposition à une intervention diagnostique), chirurgicale ou non, a été effectuée. Si aucune intervention chirurgicale n’a été réalisée, considérez alors le premier diagnostic inscrit comme le diagnostic principal. Spécificité Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Si le diagnostic « principal » décrit un état pathologique en termes généraux, mais qu’un terme plus descriptif précisant le site ou la nature de l’affection est indiqué dans les « autres » diagnostics, il convient de sélectionner l’affection correspondant au diagnostic le plus précis. Exemple : Lorsque le médecin inscrit deux diagnostics (accident vasculaire cérébral et hémorragie cérébrale), les codificateurs ont pour instruction de sélectionner le diagnostic le plus précis comme diagnostic principal. I61.9 (M) Hémorragie intracérébrale, sans précision Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 13 Normes de codifications générales Utilisation des résultats d’un test diagnostique pour la codification Effectif en 2003 Les résultats d’analyses de laboratoire, de radiographies, et d’anatomopathologie, et les autres résultats diagnostiques ne doivent être utilisés que lorsqu’ils apportent clairement une précision dans l’identification du code de diagnostic approprié pour les états documentés dans les notes du médecin. Exemple : Un patient a trébuché et est tombé dans une épicerie. Le médecin a consigné une fracture fermée du col du fémur. Les résultats de la radiographie montrent une fracture « cervico-trochantérienne ». S72.010 (M) W01 (9) U98.5 (9) Exemple : Fracture fermée de la base du col du fémur (cervico-trochantérienne) Chute de plain-pied résultant de glissade, faux pas et trébuchement Lieu de l’événement, zone de commerce et de services (épicerie) Le dossier de la patiente indique qu’elle a été admise pour l’ablation d’une lésion cutanée et le compte rendu anatomopathologique signale une « kératose sénile ». L57.0 (M) Kératose actinique (Comprend : Kératose sénile) Exemples d’application incorrecte de tests diagnostiques : • • Le rapport de microbiologie indique la croissance de micro-organismes, mais aucune information dans les notes du médecin ne signale le diagnostic ou le traitement d’une infection de l’appareil génito-urinaire. Le scanner montre des adhérences de l’abdomen, mais aucune information dans les notes du médecin ne les identifie comme la cause de la douleur abdominale. Affections aiguës et chroniques Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Lorsque le diagnostic principal est consigné comme étant à la fois aigu/subaigu et chronique, et que la CIM-10-CA propose des catégories ou des sous-catégories distinctes pour chacun de ces cas, mais pas pour la combinaison des deux, la catégorie correspondant à la condition aiguë doit être codifiée en premier. Exemple : K81.0 K81.1 (M) (3) Cholécystite aiguë Cholécystite chronique Codifiez la cholécystite aiguë (K81.0) comme diagnostic principal. Le code désignant la cholécystite chronique (K81.1) peut être utilisé comme code facultatif supplémentaire. Lorsqu’une combinaison appropriée est fournie, un seul code doit être utilisé. Exemple : 14 J44.1 Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales États imminents ou menaçants Effectif en 2003 Si un état imminent ou menaçant est documenté, mais qu’il n’est pas apparu pendant les soins, le codificateur doit se reporter à l’index pour déterminer si l’état est indexé comme imminent ou menaçant sous le terme principal ou le terme secondaire. Si cette entrée d’index existe, le codificateur doit affecter le code correspondant. Si cette entrée n’existe pas, l’état décrit comme imminent ou menaçant ne doit pas être codifié. Par exemple, si une gangrène imminente de la jambe n’est pas apparue pendant l’épisode de soins grâce à un traitement rapide, le codificateur doit rechercher une entrée d’index telle que « gangrène imminente ». S’il ne trouve aucune entrée d’index, ce cas doit être codifié par rapport à l’état précurseur, tel qu’une artériosclérose avec ulcération. Exemple : Le patient souffre d’un ulcère de décubitus de stade 4. Les notes du médecin indiquent « gangrène imminente ». L89.3 Exemple : (M) Ulcère de décubitus profond avec atteinte du muscle (stade 4) Menace d’avortement O20.003 (M) Menace d’avortement Symptômes ou états sous-jacents Effectif en 2001, modifié en 2003 Lorsqu’un patient se présente avec un symptôme ou une affection, et que la maladie ou le trouble sous-jacent est identifié pendant cet épisode de soins, cette maladie ou ce trouble est défini comme diagnostic principal. En outre, le symptôme ou l’affection peut être codifié selon les besoins de l’établissement, mais il doit être désigné comme un diagnostic type (3). Exemple : Un patient souffrant de convulsions est arrivé. Le scanner réalisé à l’admission a révélé une tumeur cérébrale de taille importante. La documentation du médecin indique « aucun antécédent de convulsions ». Une biopsie stéréotaxique du cerveau montre une tumeur bénigne et une intervention chirurgicale a été prévue. D33.2 R56.8 (M) (3) Tumeur bénigne du cerveau, sans précision Convulsions, autres et non précisées (diagnostic facultatif) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 15 Normes de codifications générales Exemple : Une patiente de 66 ans a été admise aux urgences avec une douleur thoracique. Elle n’avait aucun antécédent d’insuffisance coronaire. Pendant son séjour, un bilan a permis de diagnostiquer cette maladie. Sa douleur thoracique a été attribuée à un épisode d’angor de poitrine instable. I25.10 (M) I20.0 (1) R07.4 (3) Cardiopathie athéroscléreuse des artères coronaires d’origine Angor de poitrine instable (reportez-vous aux normes de codification « Angine de poitrine ») Douleur thoracique, sans précision (diagnostic facultatif) Si un patient se présente avec un symptôme ou une affection, que la maladie ou le trouble sous-jacent est connu au moment de l’admission, et que seul le symptôme ou l’affection est traité, ce dernier doit être identifié comme le diagnostic principal. La maladie sous-jacente peut être codifiée comme diagnostic secondaire. Exemple : Monsieur T a été admis de nouveau quatre semaines après une intervention chirurgicale neurologique pour l’ablation d’une lésion maligne. Le patient présentait des crises. Pendant cet épisode, l’intégralité du traitement visait uniquement à contrôler ses crises. R56.8 C71.9 Exemple : (M) (3) Angor de poitrine instable Cardiopathie athéroscléreuse d’un type non précisé de vaisseau, vaisseau d’origine ou greffon Madame S souffre d’un stade avancé de cancer du côlon. Elle a été admise avec une occlusion intestinale et une entéro-entérostomie a été réalisée. K56.6 C18.9 16 Convulsions, autres et non précisées Tumeur maligne de l’encéphale, sans précision Un patient de 45 ans se présente avec un angor de poitrine instable. Au moment de l’admission, ce patient souffre d’athérosclérose coronarienne. Au cours du séjour, le traitement des symptômes est centré uniquement sur l’angor de poitrine instable. Le patient doit voir le médecin pour aborder les possibilités d’intervention chirurgicale. I20.0 I25.19 Exemple : (M) (3) (M) (3) Occlusions intestinales, autres et sans précision Tumeur maligne du côlon, sans précision Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Suspicion de maladies/Diagnostic discutable (Q) Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Si aucun diagnostic n’a été affirmé à la fin d’une période de soins, les informations qui ont apporté le degré de précision et de connaissance le plus élevé sur l’état pathologique ayant nécessité des soins ou des examens devront être consignés. Exemple : Douleur thoracique. Présomption : infarctus du myocarde. R07.4 (M) (Q)I21.9 (3) Douleur thoracique, sans précision Infarctus aigu du myocarde, sans précision Si après une phase de soins, le diagnostic principal consigné par le médecin reste qualifié de « suspecté », « douteux », etc., et qu’il n’existe ni informations ni éclaircissements complémentaires, le diagnostic suspecté doit être codifié comme s’il était établi. Dans ce cas, utilisez le préfixe Q lorsqu’il est disponible. Exemple : Présomption : sclérose en plaques (Q) K27.9 (M) Ulcère digestif, non précisé comme étant aigu ou chronique sans hémorragie ni perforation La catégorie Z03 — Mise en observation et examen médical pour suspicion de maladies, s’applique aux diagnostics supposés qui ont été écartés après examen. Exemple : Infarctus du myocarde : écarté Z03.4 Mise en observation pour suspicion d’infarctus du myocarde Séquelles Effectif depuis 2001 La CIM-10-CA comporte plusieurs catégories intitulées « Séquelles de.. » (B90-B94, E64.-, E68, I69, O97, T90-T98, Y85-Y89). Ces dernières permettent d’identifier les affections à l’origine d’un problème faisant l’objet de soins ou d’analyses, ces affections ayant alors disparu. Lors de la codification des séquelles et de leurs causes, codifiez d’abord les signes d’appel, puis indiquez le code des séquelles de l’affection sous-jacente. Ce code supplémentaire est facultatif, et vous devez lui affecter un diagnostic type (3). Pour que ce code s’applique, il suffit que l’affection d’origine soit qualifiée d’« ancienne », d’ « éradiquée » ou d’« effet tardif ». Aucun intervalle minimal n’est défini. Exemple : Inégalité de la longueur des jambes (acquise). Effet tardif de la poliomyélite. M21.7 B91 (M) (3) Inégalité des membres (acquise) Séquelles de poliomyélite Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 17 Normes de codifications générales Exemple : Ostéoarthrite de l’articulation de la hanche due à une ancienne fracture de la hanche lors d’un accident de véhicule à moteur 20 ans auparavant. M16.5 T93.1 Y85.0 Exemple : (M) (3) (9) Autres coxarthroses post-traumatiques Séquelles d’une fracture du fémur Séquelles d’un accident de véhicule à moteur Effet tardif de la lèpre. (Le code de séquelles peut être retenu comme diagnostic principal s’il s’agit du seul diagnostic consigné.) B92 (M) Séquelles de lèpre Séquelles de lésions traumatiques Lors de la codification des séquelles de lésions traumatiques, l’affection en cours de traitement est considérée comme le diagnostic principal et le code de séquelles correspond à un diagnostic type (3). Dans la plupart des cas, aucun intervalle n’est défini pour rattacher une affection particulière aux séquelles d’une lésion. Les codificateurs sont invités à lire toutes les remarques associées aux titres de groupe et de chapitre : elles contiennent des indications sur les intervalles. Exemple : Patient admis pour libération de rétraction cutanée et fibrose, ancienne brûlure de la main (due à une éclaboussure d’huile bouillante deux ans auparavant) L90.5 T95.2 Y86 (M) (3) (9) Cicatrices et fibrose cutanées Séquelles de brûlure, corrosion et gelures du membre supérieur Séquelles d’autres accidents Admissions via les urgences Effectif en 2003 Les patients sont souvent transférés d’un service à un autre au cours du traitement de leur affection. Un traitement initié aux urgences peut se terminer en milieu hospitalier. Les diagnostics indiqués dans chaque résumé doivent refléter de manière précise les circonstances du traitement administré pendant cet épisode de soins. Pour codifier les visites aux urgences, reportez-vous aux normes propres aux soins ambulatoires des normes de la CIM-10-CA et de la CCI. 18 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Exemple : Un homme de 87 ans a été admis aux urgences pour une côte fracturée. Il a glissé et est tombé à l’épicerie ce matin. Comme il vivait seul, il a été hospitalisé pour la nuit. Il est sorti le lendemain matin en compagnie de sa fille. Visite aux urgences S22.300 (Principale) W01 U98.5 Séjour hospitalier Z60.2 (M) S22.300 (3) W01 (9) U98.5 (9) Fracture fermée d’une côte Chute de plain-pied résultant de glissade, faux pas et trébuchement Lieu de l’événement, zone de commerce et de services Solitude Fracture fermée d’une côte Chute de plain-pied résultant de glissade, faux pas et trébuchement Lieu de l’événement, zone de commerce et de services Si le dossier médical confirme que le patient a été admis pour terminer le traitement initié aux urgences et que cet état est majoritairement responsable du séjour du patient à l’hôpital, il doit être codifié en tant que diagnostic principal. Si le traitement définitif d’une lésion traumatique ou d’une affection est administré aux urgences, et que la raison pour laquelle le patient a ensuite été admis n’est pas indiquée, considérez que cette admission visait à poursuivre le traitement de l’état initial. Exemple : Le professeur H, patient entre deux âges présentant une coronaropathie connue, a été amené aux urgences pour une douleur thoracique. Il a été examiné et plusieurs analyses de sang ont été réalisées. Dans le dossier des urgences, le médecin a indiqué « thrombose coronaire » et une thrombolyse a été initiée aux urgences. Le patient a ensuite été transporté en lit hospitalier. Visite aux urgences I24.0 (Principal) Thrombose coronaire n’entraînant pas d’infarctus du myocarde Séjour hospitalier I24.0 (M) Thrombose coronaire n’entraînant pas d’infarctus du myocarde Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 19 Normes de codifications générales Exemple : Un enfant de quatre ans a été amené aux urgences avec une luxation antérieure de l’épaule après être tombé de la cage à écureuil dans l’aire de jeux de la crèche. Le patient a été admis à la suite d’une réduction orthopédique aux urgences. L’enfant est sorti en compagnie de sa mère le lendemain matin. Visite aux urgences S43.000 (Principal) W09 U98.2 Séjour hospitalier S43.000 (M) W09 (9) U98.2 (9) Luxation antérieure de l’articulation de l’épaule, fermée Chute du haut d’agrès équipant un terrain de jeux Lieu de l’événement, école, autre institution et lieu d’administration publique Luxation antérieure de l’articulation de l’épaule, fermée Chute du haut d’agrès équipant un terrain de jeux Lieu de l’événement, école, autre institution et lieu d’administration publique Sélection des interventions à codifier de la section 1 Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Section 1 : interventions thérapeutiques physiques et physiologiques La structure hiérarchique des codes de la CCI permet de concevoir des normes de codification applicables à tous les systèmes corporels, en particulier dans la section 1. En règle générale, toutes les interventions classées dans la section 1 de la CCI, et dont le numéro d’intervention générique est supérieur ou égal à 50, doivent être codifiées dans les établissements de soins actifs. Il existe cependant quelques exceptions à cette règle. Les codes suivants influent sur l’affectation aux CMG et doivent donc apparaître dans la Base de données sur la sortie des patients : 1.LZ.37.HH-GB 1.LZ.37.LA-FP 1.LZ.37.LA-GB 1.LZ.37.LA-QM Installation d’un appareil externe, appareil circulatoire de circulation extracorporelle percutané Installation d’un appareil externe, appareil circulatoire extracorporel de récupération du sang Installation d’un appareil externe, appareil circulatoire de circulation extracorporelle Installation d’un appareil externe, appareil circulatoire oxygénation par membrane extracorporelle [OCEC] NCA, dispositif NCA, système NCA, dispositif NCA, Il est obligatoire de codifier la ventilation si la durée dépasse 96 heures. Les deux codes suivants influent sur l’affectation Plx si la durée de la ventilation dépasse 96 heures : 1.GZ.31.CA-ND 1.GZ.31.CR-ND « Ventilation, système respiratoire NCA, Approche invasive par voie naturelle, par intubation endotrachéale » « Ventilation, système respiratoire NCA, Approche invasive par voie naturelle avec incision pour intubation par trachéostomie » Pour calculer le nombre d’heures (durée) de ventilation artificielle continue au cours d’une hospitalisation, commencez le décompte à l’heure de l’intubation (endotrachéale). Cette durée prend fin avec le détubage (endotrachéal). 20 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Si un patient est intubé avant son admission, commencez le décompte à l’admission du patient. Si un patient est transféré (sortie du service) alors qu’il est intubé, la durée prend fin au moment du transfert du patient (sortie). Si le patient a d’abord été intubé (intubation endotrachéale) et qu’il ait ensuite subi une trachéotomie en vue de la ventilation artificielle, commencez le décompte au moment de l’intubation (endotrachéale) et terminez-le à l’arrêt du respirateur mécanique ou une fois que le patient a été extubé. Les codes suivants sont des exemples de code de numéro supérieur à 50, codes facultatifs dont l’utilisation est laissée à l’appréciation de l’établissement : 1.PM.52.^^ 1.PM.54.^^ 1.PM.55.^^ Drainage, vessie, NCA Gestion d’un dispositif interne, vessie, NCA Retrait d’un dispositif, vessie, NCA Utilisées principalement pour décrire le sondage urinaire, les rubriques précédentes sont facultatives dans tous les établissements. La codification des réparations de lésions cutanées (80) n’est pas obligatoire, à moins qu’elles ne constituent la procédure principale. Pour la liste complète des interventions non opératoires utilisées dans l’attribution des GMA, veuillez consulter l'annnexe C du Répertoire des GMA 2003 (2003 CMG/Plx Directory). Attributs obligatoires Effectif en 2003, 2004 Des attributs obligatoires existent dans les rubriques suivantes afin d’assurer la parité entre les recueils de données de la CIM-9-MC et du CCP et le recueil de données de la CCI : 1.BF.59.^^ 1.FU.87.^^ 1.FU.89.^^ 1.GJ.77.^^ 1.GT.85.^^ *1.GZ.31.^^ 1.HD.53.^^ 1.HZ.53.^^ 1.IJ.50.^^ 1.IJ.55. ^^ 1.IJ.57. ^^ 1.IJ.76.^^ 1.NK.87.^^ 1.NM.87.^^ 1.NV.89.^^ 1.OA.87.^^ 1.PB.87.^^ Destruction, nerfs sympathiques Excision partielle, glande thyroïde Excision totale, glande thyroïde Pontage avec extériorisation, trachée Transplantation, poumon NCA Ventilation, système respiratoire NCA Implantation d’un dispositif interne, endocarde Implantation d’un dispositif interne, coeur NCA Dilatation, artères coronaires Retrait d’un dispositif, artères coronaires Extraction, artères coronaires Pontage, artères coronaires Excision partielle, intestin grêle Excision partielle, gros intestin Excision totale, appendice Excision partielle, foie Excision partielle, glande surrénale Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 21 Normes de codifications générales 1.PB.89.^^ 1.QM.89.^^ 1.RB.89.^^ 1.RF.51.^^ 1.RF.59.^^ 1.RF.89.^^ 1.RS.80.^^ 1.SC.75.^^ 1.SC.89. ^^ 1.SQ.53.^^ *1.SY.80.^^ *1.VA.53.^^ *1.VG.53.^^ 1.WJ.87.^^ 1.YM.74.^^ 1.YM.79.^^ 1.YM.87.^^ 1.YM.88.^^ 1.YM.89.^^ 1.YM.90.^^ 1.YM.91.^^ 1.YM.92.^^ 2.AZ.02. ^^ 2.NM.70.^^ 2.NM.71. ^^ 2.ZZ.02. ^^ 5.CA.90.^^ 6.AA.10. ^^ 6.AA.30. ^^ Excision totale, glande surrénale Excision totale, testicule Excision totale, ovaire NCA Occlusion, trompe de Fallope NCA Destruction, trompe de Fallope NCA Excision totale, trompe de Fallope NCA Réparation, vagin NCA Fusion, vertèbres Excision totale, vertèbres Implantation d’un dispositif, bassin Réparation, muscles du thorax et de l’abdomen Implantation de dispositif interne, hanche Implantation de dispositif interne, articulation du genou Excision partielle, articulations tarso-métatarsiennes, métatarses et articulations métatarso-phalangiennes [avant-pied] Fixation, sein Réparation par augmentation de la taille, sein Excision partielle, sein Excision partielle avec reconstruction, sein Excision totale, sein Excision totale avec reconstruction, sein Excision radicale, sein Excision radicale avec reconstruction, sein Examen psychiatrique Inspection, gros intestin Biopsie, gros intestin Évaluation (examen), corps entier Réduction sélective des fœtus Consultation, santé mentale Traitement, santé mentale Les attributs des rubriques marquées d’un astérisque influent également sur l’affectation aux groupes de maladies analogues ou CMGMD ou PlxMD. Sélection des interventions à codifier des sections 2 et 3 Effectif depuis 2001 Les codes des sections 2 et 3 ne sont pas tous obligatoires, et ils ne suivent pas la règle générale indiquée dans la norme de codification « Sélection des interventions à codifier de la Section 1 ». Les établissements doivent appliquer leurs propres normes internes de codification et les exigences provinciales lors du choix des codes des sections 2 et 3. Exception : Le cathétérisme cardiaque (3.IP.10.^^) influe sur l’affectation aux CMG. Il est recommandé de le consigner chaque fois que le cathétérisme est l’approche choisie. Reportez-vous à la norme de codification « Interventions d’imagerie diagnostique ». 22 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Sélection des interventions à codifier de la section 5 Effectif depuis 2002 Vous devez codifier les interventions de la section 5 lorsque le numéro de l’intervention générique est > 45. Si ce numéro est < 45, l’utilisation des autres codes de cette section de la CCI est facultative. Exception : 5.AC.30.^^ - Déclenchement du travail. Lorsqu’elle est réalisée, cette intervention doit être codifiée bien que le numéro de l’intervention générique soit 30. Les codes des groupes 5.FB.^^ à 5 FT.^^, « Interventions diagnostiques sur le fœtus », concernent les interventions pratiquées sur le foetus avant l’accouchement. Toute intervention réalisée sur le nouveau-né après l’accouchement doit être classifiée dans la section 1 de la CCI. Exception : 5.MD.11.^^ - Échantillonnage de sang cordonal 5.PB.01.AC - Soins du post-partum, visite post-partum (de suivi) Les codes des groupes 5.LB.^^ à 5.MD.^^, « Interventions au cours du travail et de l’accouchement », doivent être sélectionnés pour classer les interventions pratiquées pendant l’accouchement (du début du travail à l’expulsion complète du foetus). Codes composés dans la CCI Effectif depuis 2001 Un travail considérable a été effectué afin de réduire le recours à plusieurs codes pour décrire les interventions de santé complexes. Dans la plupart des cas, un seul code doit suffire à décrire définitivement et de manière générique le but et les méthodes d’intervention. Lorsqu’une intervention implique habituellement ou fréquemment une séquence d’actions concomitantes et associées pour atteindre son objectif, une telle intervention sera décrite, chaque fois que possible, par un seul code. Les qualificateurs fournissent des options décrivant les autres techniques impliquées. Exemple : Une gastrectomie partielle peut être réalisée seule ou avec une vagotomie. Lorsque la vagotomie est réalisée conjointement avec la gastrectomie, sélectionnez un qualificateur pour identifier la procédure. N’utilisez pas un second code pour la vagotomie. Remarque : La vagotomie ne doit être codifiée séparément que si elle est réalisée seule. 1.NF.87.GX Excision partielle, estomac, approche endoscopique [par laparoscopie] avec vagotomie et anastomose oesogastrique Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 23 Normes de codifications générales L’excision (lésion) d’un site anatomique réalisée conjointement avec une réparation impliquant une greffe ou un lambeau visant à refermer le défaut chirurgical représente un exemple encore plus courant. Dans ce cas, un qualificateur est sélectionné pour décrire la réparation concomitante. Exemple : 1.GE.91.VB-XX-G Excision radicale, larynx, utilisation d’un lambeau pédiculé à distance [par exemple, lambeau musculo-cutané,] avec curage ganglionnaire cervical élargi modifié Codes multiples dans la CCI Effectif depuis 2001 Si plusieurs interventions sont réalisées au cours du même épisode de soins et qu’aucun code composé (qualificateur) permettant de décrire cette combinaison de soins n’existe, plusieurs codes doivent être attribués. Cette directive s’applique en particulier aux réparations de traumatismes et aux réparations congénitales qui peuvent impliquer plusieurs sites anatomiques. Les remarques « À codifier aussi » incluses dans la CCI ne constituent pas une liste exhaustive. Interventions diagnostiques et thérapeutiques combinées Effectif depuis 2001 Lorsqu’une intervention est réalisée dans un but à la fois thérapeutique et diagnostique, l’intervention thérapeutique l’emporte sur l’aspect diagnostique. Il n’est donc pas nécessaire d’utiliser deux codes. Exception : Angioplastie coronaire et coronarographie réalisées par cathétérisme cardiaque. Codifiez le cathétérisme cardiaque à l’aide d’un qualificateur du code d’angiographie de la section 3. Pour garantir une affectation aux CMG correcte, vous devez consigner ce code dans le résumé. Reportez-vous à la norme de codification « Interventions d’imagerie diagnostique ». La biopsie excisionnelle est un acte à visée à la fois thérapeutique et diagnostique. La lésion doit être excisée et un diagnostic sûr doit être posé au moyen d’un examen anatomopathologique. L’intervention thérapeutique est considérée prioritaire. Par conséquent, aucun code de la section 2 ne doit être attribué. Codifiez la biopsie excisionnelle comme une excision partielle, au site anatomique adéquat. Exemple : Biopsie excisionnelle du sein 1.YM.87.^^ Excision partielle, sein Les biopsies simples impliquent le prélèvement d’un échantillon de tissu, à des fins diagnostiques uniquement. Ces biopsies sont codifiées dans la section 2, sous l’intervention générique « biopsie », au site anatomique concerné. 24 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Exemple : Biopsie rénale 2.PC.71.^^ Biopsie, rein Exemple : Biopsie pulmonaire par aspiration percutanée 2.GT.71.HA Biopsie, poumon, approche percutanée (à l’aiguille) L’aspiration de fluides à partir d’une cavité corporelle peut avoir une valeur à la fois diagnostique et thérapeutique. Les procédures comme la pleurocentèse sont codifiées dans les interventions thérapeutiques sous le terme « drainage ». Exemple : 1.GV.52.^^ Drainage, plèvre Si l’intervention prévue était d’ordre diagnostique et qu’elle ait été convertie en intervention thérapeutique, seul l’aspect thérapeutique de l’intervention doit être codifié. Exemple : Si une laparotomie exploratrice prévue sur une victime de traumatisme devient une splénectomie totale, il convient de ne codifier que la splénectomie. 1.OB.89.LA Excision totale, rate, approche ouverte [voie abdominale] Si une biopsie et une intervention d’ablation thérapeutique sont réalisées sur le même site et au cours du même épisode opératoire, la biopsie ne doit pas être codifiée. Exemple : L’examen d’une coupe à congélation de biopsie de la thyroïde a révélé la présence d’une affection maligne, une thyroïdectomie totale a été pratiquée. 1.FU.89.^^ Excision totale, glande thyroïde Interventions annulées Effectif depuis 2001 Les interventions chirurgicales à froid doivent parfois être annulées pour des raisons liées au personnel, par la nécessité de procéder en priorité à une intervention en urgence, voire par l’apparition de contre-indications, le patient développant par exemple des symptômes pseudo-grippaux. Si l’opération du patient est annulée pour des raisons administratives, choisissez un code du chapitre XXI, « Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé », de la CIM-10-CA. Exemple : Intervention annulée pour des problèmes de personnel (tempête de neige). Z53.8 I25.19 (M) (3) Acte non effectué pour d’autres raisons Cardiopathie artérioscléreuse d’un type non précisé de vaisseau, vaisseau d’origine ou greffon Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 25 Normes de codifications générales Si l’opération chirurgicale est annulée à cause d’une contre-indication et que le patient quitte l’hôpital, choisissez de nouveau un code du chapitre XXI, « Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé », de la CIM-10-CA. Exemple : Patient admis pour pontage coronarien. Intervention chirurgicale annulée en raison de symptômes respiratoires et de grippe. Patient renvoyé à son domicile et fixation d’un autre rendez-vous. Z53.0 I25.19 J11.1 (M) (3) (3) Acte non effectué en raison de contre-indication Cardiopathie artérioscléreuse d’un type non précisé de vaisseau, vaisseau d’origine ou greffon Grippe avec d’autres manifestations respiratoires, virus non identifié Si un patient est admis pour une intervention chirurgicale, qu’il développe une comorbidité post-admission devenant le centre des soins prodigués et que l’opération prévue soit annulée, la contre-indication/comorbidité post-admission doit être codifiée en tant que diagnostic principal. Exemple : Remarque : 26 Patient admis pour la pose à froid d’une prothèse de hanche à la suite d’une arthrose (coxarthrose), mais qui a développé, après son admission, un infarctus du myocarde de la paroi antérieure à la phase aiguë. Le patient a été admis en réanimation et l’intervention initialement prévue a été annulée. I21.0 (M) I21.0 (2) Z53.0 M16.9 (3) (3) Infarctus transmural aigu du myocarde (onde Q), de la paroi antérieure Infarctus transmural aigu du myocarde (onde Q), de la paroi antérieure Acte non effectué en raison de contre-indication Coxarthrose, sans précision La CCI ne permet pas de codifier les interventions annulées. Aucune ressource provenant des salles d’opération n’a été utilisée, et ces cas ne doivent pas être inclus dans une recherche ou des paramètres d’études. Vous ne devez pas codifier ces cas sous l’intervention prévue avec l’attribut de situation « A ». Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Interventions de chirurgie ambulatoire annulées Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Lorsqu’un patient se présente à une unité de chirurgie ambulatoire pour une intervention prévue et que cette dernière n’est pas réalisée, l’ICIS accepte le terme « CANCELLED » (ANNULÉ) dans la section de code (groupe 11, champ 2) de la ligne d’intervention du résumé. Le mot « CANCELLED » (ANNULÉ) doit être aligné à gauche de manière à ce que le dernier caractère soit vide. Vous devez le saisir en majuscules. Exemple : Date Code d’intervention 2 0 0 2 0 4 0 1 C A N C E L L E D La norme précédente s’applique si aucun soin n’a été administré au patient. Reportez-vous également aux normes de codification « Interventions annulées » et « Interventions abandonnées ». Vérifiez auprès du Ministère provincial de la santé les politiques qui s’appliquent dans le cadre de la codification des procédures de chirurgie ambulatoire annulées. Interventions abandonnées Effectif depuis 2001 Les interventions abandonnées (sections 1 et 5) sont des procédures qui ne peuvent pas être poursuivies au-delà d’une anesthésie, d’une incision, d’une exploration ou d’une biopsie, quelle qu’en soit la raison. Un abandon peut correspondre à une situation dans laquelle une intervention est initiée mais, en raison de circonstances souvent inattendues, l’exploration et/ou la biopsie seulement peuvent être terminées. Vous pouvez affecter l’attribut de situation A au code d’intervention programmée uniquement si l’intervention réellement pratiquée est l’une des suivantes : ! ! ! ! Incision (1.^^.70) Inspection (2.^^.70) Biopsie (2.^^.71) Anesthésie (1.^^.11). Exemple : Par exemple, l’intervention prévue visait à exciser le gros intestin en raison d’une tumeur maligne, mais la laparotomie a révélé que la tumeur était si étendue que son retrait était impossible. Le chirurgien a seulement effectué une inspection, puis il a refermé l’abdomen sans tenter de réséquer le côlon. 2.OT.70.^^ 1.NM.89.^^ Inspection, cavité abdominale Excision totale, gros intestin (avec attribut de situation « A ») Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 27 Normes de codifications générales L’incision du site est codifiée pour un nombre restreint de sites anatomiques (par exemple, 1.OT.70.LA — incision SAI, cavité abdominale, approche ouverte). Si une intervention thérapeutique est abandonnée après l’anesthésie, codifiez cette dernière comme procédure principale. Vous pouvez ensuite codifier l’intervention prévue avec l’attribut de situation « A » pour abandonné. Exemple : Le patient a été préparé pour subir une cholécystectomie totale ouverte. Après anesthésie générale, le patient a développé une fibrillation auriculaire. La procédure chirurgicale a été abandonnée et l’action de l’anesthésie a été inversée. 1.ZZ.11. ^^ 1.OD.89.^^ Anesthésie, corps entier Excision totale, vésicule biliaire (avec attribut de situation « A ») Changement de plan au cours d’une intervention Effectif depuis 2001 Pendant une intervention, un changement de plan peut survenir et une intervention autre que celle qui était initialement prévue est alors réalisée. La codification des interventions thérapeutiques doit correspondre à l’intervention réellement pratiquée. Exemple : Madame X a été admise pour douleur abdominale. Une appendicite était suspectée et la patiente a été admise en salle d’opération pour une appendicectomie. Lors de la laparotomie, il est apparu clairement que la patiente présentait un kyste de l’ovaire rompu et un appendice normal. Une ovariectomie unilatérale a été réalisée. 1.RB.89.LA Excision totale, ovaire NCA, opération ouverte La procédure thérapeutique prévue n’a aucune significativité clinique et ne doit pas apparaître dans le résumé. Interventions converties Effectif depuis 2001 La CCI permet l’intégration d’informations concernant des interventions commencées par voie endoscopique et qui, pour diverses raisons, doivent être changées en approche ouverte. L’attribut de situation « C » (pour « convertie ») est disponible pour les interventions les plus fréquentes au cours desquelles cette situation peut survenir. L’intervention doit être codifiée avec le qualificateur approprié désignant l’approche ouverte, suivi de l’attribut de situation « C ». Exemple : Une cholécystectomie par laparoscopie a été convertie en cholécystectomie ouverte. 1.OD.89.LA 28 Excision totale, vésicule biliaire, approche ouverte (avec attribut de situation « C ») Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Échecs d’interventions Effectif depuis 2002, modifié en 2003 Une intervention peut être qualifiée d’échec si, à la fin de la procédure, le résultat attendu est peu satisfaisant ou s’il n’est pas entièrement atteint. Un échec de procédure est une intervention terminée (qui n’a pas été abandonnée; reportez-vous aux normes de codification « Interventions abandonnées »), mais dont les résultats sont douteux ou désastreux. Dans de telles circonstances, codifiez l’intervention comme étant terminée. Exemple : Un échec de l’exploration du canal cholédoque (ECC) peut signifier que le canal cholédoque a été exploré, mais que le colorant n’a pas pu passer dans le canal comme prévu. Par conséquent, le résultat obtenu (visualisation du canal cholédoque à l’aide d’un colorant) n’est pas satisfaisant. Codifiez l’exploration du canal cholédoque. 3.OE.10.WZ Exemple : L’échec d’une angioplastie coronaire peut se traduire par l’impossibilité d’introduire le cathéter à ballonnet au-delà de la sténose artérielle. La dilatation attendue de l’artère coronaire ne peut pas être réalisée conformément aux souhaits du chirurgien. Codifiez l’angioplastie coronaire. 1.IJ.50.GQ-BD 3.IP.10.VX Remarque : Exemple : Radiographie, canaux biliaires, après injection endoscopique (rétrograde) d’un produit de contraste (Comprend : Cholangiographie rétrograde endoscopique) Dilatation, artères coronaires, approche transluminale percutanée et dilatateur à ballonnet Radiographie, coeur et artères coronaires, cathétérisme du coeur droit avec radioscopie, approche (rétrograde) percutanée intra-artérielle Dans un tel cas, le médecin responsable tente parfois d’éliminer la plaque ou le thrombus en injectant un antithrombotique (streptokinase) directement dans l’artère coronaire. Codifiez cette intervention en 1.IL.35.HA-C1, « Pharmacothérapie (locale), vaisseaux cardiaques, approche percutanée à l’aiguille (injection), anticoagulant ». Si un médicament est administré par voie veineuse, vous devez considérer cette approche comme une pharmacothérapie systémique. Si le médicament est injecté dans une artère, codifiez toujours l’intervention comme une pharmacothérapie locale. L’échec de la réduction orthopédique de l’articulation de l’épaule survient lorsque le médecin responsable n’a pas pu réduire l’os déplacé dans son emplacement normal malgré ses efforts. Codifiez la réduction orthopédique, même si le résultat attendu n’a pas été obtenu. Le patient a ensuite subi une réduction ouverte et une fixation interne lors d’une intervention ultérieure. 1.TA.73.JA Réduction, articulation de l’épaule, approche fermée (externe) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 29 Normes de codifications générales Exception : L’échec du déclenchement du travail (catégorie O61), l’échec de l’épreuve de travail après une césarienne (sous-catégorie O66.4), et l’échec de l’application d’une ventouse et d’un forceps (sous-catégorie O66.5) sont représentés dans la CIM-10-CA et ne se prêtent pas à cette norme de codification. Un déclenchement manuel, médical ou autre réussit si le travail commence. Un déclenchement n’échoue que si le travail ne commence pas. La réussite ou l’échec du déclenchement ne dépend pas du type d’accouchement. Interventions reprises Effectif depuis 2003 La description d’une intervention thérapeutique comme une « reprise » dans la CCI requiert l’utilisation de l’attribut de situation « R ». Une reprise peut être due à une défaillance mécanique, à une déhiscence, à des résultats fonctionnels faibles, ou à toute autre complication de la guérison au niveau du ou des sites anatomiques impliqués dans l’intervention initiale. La nature de l’intervention précédente est sans importance. Si un problème survient actuellement sur l’ancien site opératoire, codifiez l’intervention réelle réalisée au cours de cet épisode et désignez-la avec l’attribut de situation « R » pour reprise. Utilisez l’attribut de reprise dans les cas suivants : ! L’intervention actuelle est une « répétition » complète ou partielle d’une ancienne intervention pour faire face à un problème inattendu. ! L’intervention actuelle est une nouvelle inspection du site d’une ancienne intervention afin de corriger un problème (causé par cette ancienne intervention). Cette nouvelle intervention n’a pas été anticipée (prévue) et ne fait pas partie d’une série d’opérations en plusieurs temps. Exemple : Diagnostic : Descellement de l’arthroplastie de la hanche gauche Ancienne procédure : Prothèse totale de la hanche gauche Intervention actuelle : Remplacement d’un cotyle par greffe osseuse et ciment 1.SQ.53.LA-PM-Q Attribut de situation « R » (Obligatoire) Attribut de lieu « L » (Obligatoire) 30 Implantation d’un dispositif, bassin, prothèse, à un composant [par exemple, cupule], association d’une greffe osseuse et de ciment à os. (Dans cet exemple, l’intervention actuelle est la « répétition » partielle d’une ancienne intervention.) Remarque : Deux attributs obligatoires sont présents sous cette rubrique. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Exemple : Diagnostic : Douleur au genou droit. Le patient avait subi une arthroplastie du genou droit deux ans auparavant. Ancienne procédure : Prothèse totale du genou droit Intervention actuelle : Remplacement total de la prothèse du genou, non cimentée, utilisation d’une prothèse à trois composants 1.VG.53.LA-PP Attribut de situation « R » (Obligatoire) Attribut de lieu « R » (Obligatoire) Exemple : Diagnostic : Fuite de la prothèse mammaire gauche Ancienne procédure : Insertion de prothèses mammaires bilatérales en silicone Intervention actuelle : Remplacement de la prothèse mammaire gauche par un implant salin, approche ouverte, aucune greffe requise 1.YM.79.LA-PM Attribut de situation « R » (Obligatoire) Attribut de lieu « L » Exemple : Implantation d’un dispositif interne, articulation du genou, non cimenté, prothèse à trois composants [interne, externe et fémoro-rotulien, prothèse tricompartimentale, prothèse totale du genou SAI]. (Dans cet exemple, l’intervention actuelle est la « répétition » complète d’une ancienne intervention.) Remarque : Deux attributs obligatoires sont présents sous cette rubrique. Réparation par augmentation de la taille, sein, avec implantation d’une prothèse sans tissu, approche ouverte. (Dans cet exemple, l’intervention actuelle est la « répétition » complète d’une ancienne intervention.) Récurrence d’une hernie partie supérieure de l’abdomen due à une incision chirurgicale ou à une cicatrice. Ancienne procédure : Herniorraphie (utilisation de sutures au Vicryl) Intervention actuelle : Herniorraphie avec treillis et autogreffe, approche ouverte 1.SY.80.LA-XX-Q Attribut de situation « R » Attribut de lieu « UP » (Obligatoire) Réparation, muscles du thorax et de l’abdomen, approche ouverte, utilisation, sources combinées de tissus [par exemple, treillis avec autogreffe]. (Dans cet exemple, l’intervention actuelle est une « répétition » complète d’une ancienne intervention. En 2003, la codification de cette intervention en tant que reprise est facultative.) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 31 Normes de codifications générales Exemple : Un an après la fixation de deux métatarses du pied droit, le patient revient en vue d’une opération chirurgicale à la suite d’une douleur excessive et d’une migration des broches (détectée par radiographie). Le chirurgien décide de fusionner les articulations MTP car la fracture n’a pas guéri correctement la première fois et que la fixation n’est pas une solution appropriée chez cet homme obèse. Au cours de cette intervention, du fil est utilisé et un greffon d’os est prélevé sur la crête iliaque. 1.WJ.75.LA-KD-A Attribut de situation « R » Attribut de lieu « R » 1.SQ.58.LA-XX-A Fusion, os/articulations MTP, utilisation de fil et d’autogreffe (osseuse) (Dans cet exemple, l’intervention de « reprise » ultérieure est différente de l’acte initial. L’intervention ultérieure est malgré tout considérée comme une « reprise » car le site opératoire d’origine a de nouveau été exploré afin de corriger un problème apparu ultérieurement. En 2003, la codification de cette intervention en tant que reprise est facultative.) Prélèvement, bassin, greffon osseux sur un donneur vivant [par exemple, greffon osseux de crête iliaque] approche ouverte Remarque : Dans le cas d’une intervention initiale où l’attribut de situation est obligatoire, sélectionnez l’attribut 0, qui est équivalent à « sans objet ». Ceci indique que la procédure n’est pas une reprise. N’utilisez pas d’attribut de reprise pour les interventions suivantes : ! Réinsertion d’endoprothèses, de cathéters et de systèmes de dérivation (1.^^.52) : le remplacement des endoprothèses et des cathéters est une procédure si courante qu’elle est considérée comme un événement attendu, en particulier lorsque ces dispositifs sont placés in situ à long terme. ! Gestion d’un dispositif interne (1.^^.54) : les dispositifs tels que les stimulateurs cardiaques, les lentilles intraoculaires, les intubations ou les prothèses de la verge impliquent toujours un retour sur le site de l’implant d’origine. Par conséquent, il est redondant de codifier ces interventions comme des reprises et l’attribut correspondant n’est pas disponible pour cette intervention générique. ! Contrôle d’une hémorragie par application locale d’un antihémorragique, par pansement occlusif, par diathermie ou dispositif thermique, par électrocautérisation, par compression manuelle externe ou par compression directe du site (1.^^.13, ne requiert pas de réapposition par suture, agrafe, etc.). ! Seconde résection du même site anatomique : cette intervention est habituellement pratiquée pour prendre en charge le tissu malade supplémentaire et doit systématiquement être considérée comme une « nouvelle » résection. 32 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales ! Toute intervention sur un site créé par chirurgie, (sites anatomiques OW uniquement, « Sites construits par chirurgie dans le tube digestif et les voies biliaires », et PV, « Sites créés par chirurgie dans l’appareil urinaire ») : ces interventions sont toujours des reprises en elles-mêmes et l’attribut « R » n’est pas disponible. ! Interventions diagnostiques (section 2) : les biopsies sont effectuées plusieurs fois pour découvrir si une maladie a récidivé sur un site. Inspections n’entraînant pas d’autre intervention : par exemple, une laparoscopie exploratrice postopératoire. Ces interventions peuvent ne pas être désignées comme des « reprises » car elles n’entraînent pas de changement réel par rapport à l’ancienne intervention sur ce site anatomique. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 33 Normes de codifications générales Intervention en plusieurs temps et reprise d’une intervention Les interventions en plusieurs temps sont prévues alors que les reprises ne le sont généralement pas. Les reprises sont pratiquées en cas de problème inattendu qui requiert une « répétition » complète ou partielle. Les interventions en plusieurs temps impliquent un traitement complexe planifié dès le début. L’attribut de situation « S » peut être appliqué à toutes les interventions chirurgicales (initiales et ultérieures) impliquées dans la cure complexe. Actuellement, l’utilisation de cet attribut est facultative. Cependant, les établissements peuvent choisir d’utiliser ce code sur la base de leurs besoins particuliers. Par exemple : Une enfant qui avait subi récemment une réparation de la voûte palatine est admise en vue de la réparation secondaire de son palais car la fermeture initiale n’a pas donné les résultats escomptés. Utilisez le code suivant : 1.FB.86.LA-XX-E Fermeture, fistule, voûte palatine, utilisation d’un lambeau local Attribut de situation = « R » (facultatif) La plus grande partie du visage d’une autre enfant souffrant d’une anomalie de type fente faciale avait été réparée lors d’une ancienne intervention. Cette enfant se présente maintenant pour une réparation de la voûte palatine. Utilisez le code suivant : 1.FB.86.LA-XX-E Fermeture, fistule, voûte palatine, utilisation d’un lambeau local Attribut de situation = « S » (facultatif) Il peut parfois être difficile de déterminer si une intervention secondaire est une reprise ou si elle fait partie d’une série d’étapes prévues afin d’obtenir les résultats souhaités. En cas de doute, discutez avec le chirurgien de l’utilisation de l’attribut de reprise. Interventions endoscopiques Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Les interventions endoscopiques sont fréquentes. Elles peuvent avoir un but diagnostique ou thérapeutique. Lorsqu’une endoscopie est pratiquée uniquement dans un but diagnostique, elle est classifiée en tant qu’inspection du siège. Elle est alors codifiée dans la section 2 de la CCI, Autres interventions diagnostiques. Codifiez les inspections selon le site le plus profond visualisé via l’endoscope. Exemple : Fibroscopie oesophago-gastro-duodénale en vue d’un dépistage. 2.NK.70.BA 34 Inspection, intestin grêle, approche endoscopique par voie naturelle (ou via un abouchement) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Normes de codification générales Si une biopsie diagnostique est réalisée conjointement avec l’inspection, seule la biopsie est codifiée. Exemple : Coloscopie avec biopsie des lésions du côlon transverse. 2.NM.71.BA Biopsie, gros intestin, approche endoscopique par voie naturelle (ou via un abouchement) Si l’endoscope est introduit au-delà du site de la biopsie, codifiez la biopsie et l’inspection. Exemple : Fibroscopie oeso-gastro-duodénale (OGD) avec biopsie de la lésion stomacale. 2.NF.71.BA 2.NK.70.BA Biopsie, estomac, approche endoscopique par voie naturelle (ou par abouchement) Inspection, intestin grêle, approche endoscopique par voie naturelle (ou via un abouchement) Si l’intervention endoscopique contient à la fois des éléments diagnostiques et thérapeutiques, l’aspect thérapeutique de l’intervention est prioritaire sur l’aspect diagnostique. Dans la CCI, ce type d’intervention est alors codifié dans la section 1, Interventions thérapeutiques physiques et physiologiques. Exemple : Coloscopie avec exérèse d’un polype du gros intestin. 1.NM.87.BA Excision partielle, gros intestin, approche endoscopique par voie naturelle, procédure excisionnelle simple. Si deux sites anatomiques distincts font l’objet d’une biopsie au cours d’un même épisode opératoire, codifiez d’abord la biopsie du site le plus profond. Exemple : Fibroscopie oesophago-gastro-duodénale avec biopsie d’une lésion gastrique et biopsie d’une lésion duodénale 2.NK.71.BA 2.NF.71.BA Biopsie, intestin grêle, approche endoscopique par voie naturelle (ou via un abouchement) Biopsie, estomac, approche endoscopique par voie naturelle (ou via un abouchement) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 35 Normes de codifications générales Interventions d’imagerie diagnostique Effectif depuis 2001 Les études par imagerie diagnostique réalisées conjointement avec les interventions thérapeutiques peuvent être codifiées pour répondre aux besoins des établissements et/ou des provinces. La section 3 de la CCI proposant des catégories de combinaisons, les codificateurs sont incités à identifier précisément les sites anatomiques examinés au cours des interventions d’imagerie. Exemple : 3.OE.^^ Canaux biliaires uniquement Exemple : 3.OJ.^^ Pancréas uniquement Exemple : 3.OG.^^ Canaux biliaires avec pancréas L’imagerie diagnostique peropératoire est indiquée au moyen de l’attribut de situation « I ». La remarque « À codifier aussi » indique aux codificateurs que des codes d’interventions supplémentaires sont disponibles. Exemple : Cholécystectomie ouverte avec cholangiographie peropératoire. 1.OD.89.^^ 3.OE.10.^^ Excision totale, vésicule biliaire Radiographie, canaux biliaires (avec attribut de situation « I ») Le cathétérisme cardiaque est indiqué au moyen d’un code de la section 3. Pour garantir que les affectations aux CMG sont correctes, ce code doit apparaître dans le résumé. Exemple : Angioplastie et artériographie coronaires réalisées via un cathétérisme du coeur gauche. 1.IJ.50.^^ 3.IP.10.VX 36 Dilatation, artères coronaires Radiographie, coeur avec artères coronaires, cathétérisme du coeur gauche avec radioscopie, approche (rétrograde) percutanée intra-artérielle (avec attribut de situation « I ») Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires Infections Effectif depuis 2001 Lors de la codification d’une infection, si l’agent pathogène n’est pas identifié, l’infection est codifiée par site. Exemple : N39.0 Infection des voies urinaires, siège non précisé Si l’agent pathogène est identifié, il peut être codifié de l’une des trois manières suivantes : 1. Utilisation de la double classification (dague/astérisque) avec un code précisant l’organisme pathogène, suivi par les symptômes dans un chapitre relatif au système local. Ces deux codes doivent être utilisés ensemble pour identifier la maladie infectieuse. Exemple : B37.3 N77.1 (3) Candidose de la vulve et du vagin Vaginite, vulvite et vulvo-vaginite au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs 2. Utilisation d’un code combiné Exemple : J02.0 Pharyngite à streptocoques 3. Utilisation de deux codes, le premier identifiant la maladie déclarée au niveau local et le second, l’agent pathogène à l’origine de l’infection, s’il a été identifié. L’agent pathogène est classifié dans la plage de codes B95-B97. Exemple : Cystite aiguë due à Escherichia coli N30.0 B96.2 (M) (3) Cystite aiguë Escherichia coli, cause de maladies classées dans d’autres chapitres Si seul l’agent pathogène est identifié et que le siège de l’infection ne soit pas précisé, l’infection est codifiée comme infection d’un organisme spécifié à siège non précisé. Exemple : A49.0 Infection à staphylocoques, sans précision B95-B97 Agents d’infections bactériennes, virales et autres Ces codes ne doivent pas être utilisés comme diagnostic principal. Ces catégories contiennent des codes facultatifs ou supplémentaires qui permettent d’identifier l’agent ou l’organisme pathogène responsable des maladies classées ailleurs. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 37 Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires Micro-organismes résistants aux médicaments Effectif en 2003 Staphylococcus aureus résistant à la méthiciline (SARM) - définition Staphylococcus aureus, généralement appelé « staphylocoque », est une bactérie fréquente sur la peau des personnes saines. Le staphylocoque peut parfois pénétrer dans le corps et provoquer une infection. Cette infection peut être sans gravité (boutons, furoncles et autres affections cutanées) ou grave (infections sanguines ou pneumonie). La méthiciline est un antibiotique fréquemment utilisé dans le traitement des infections à staphylocoques. Bien qu’il s’agisse d’un traitement très efficace de la plupart des infections à staphylocoques, certaines de ces bactéries ont développé une résistance à la méthiciline, qui ne peut plus les éliminer. Ces bactéries résistantes sont appelées Staphylococcus aureus résistants à la méthiciline, ou SARM. Elles sont présentes sur la peau, dans le nez, dans le sang et les urines. L’infection par Staphylococcus aureus résistant à la méthiciline (SARM) apparaît habituellement chez les patients hospitalisés très âgés ou gravement malades, qui souffrent d’une plaie ouverte (telle qu’une escarre) ou qui sont équipés d’un tube (tel qu’une sonde urinaire). Bien que le SARM soit résistant à de nombreux antibiotiques et souvent difficile à traiter, quelques antibiotiques peuvent encore guérir les infections par Staphylococcus aureus résistants à la méthiciline (SARM). Quelle est la différence entre une colonisation et une infection ? Une colonisation signifie que le Staphylococcus aureus résistant à la méthiciline (SARM) est présent sur ou dans le corps mais qu’il ne provoque pas de maladie. Les patients ne présentent aucun signe ou symptôme d’infection causée par l’organisme. Un rapport de microbiologie peut indiquer la présence de SARM sans que le patient ait une infection réelle. Le traitement d’une colonisation sans symptômes d’infection n’est généralement pas nécessaire. Les porteurs peuvent néanmoins parfois être traités avec des pommades antibiotiques spéciales pour le nez et/ou se laver avec des préparations antibactériennes spéciales. À l’inverse, si un patient présente une infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthiciline (SARM), le SARM rend la personne malade. Les établissements qui décident de consigner les informations sur les porteurs de micro-organismes résistants aux médicaments doivent noter qu’un porteur ou un sujet suspecté porteur de Staphylococcus aureus résistant à la méthiciline (SARM) pour lequel aucune infection active n’est documentée ne doivent se voir affecter qu’un seul code. Il doit être consigné comme diagnostic secondaire. Z22.30 (3) 38 Sujet porteur de maladies à micro-organisme résistant aux médicaments Comprend : Sujet suspecté porteur Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires Exemple : Un patient présente une infection d’une prothèse de hanche et les analyses de laboratoire ont confirmé la présence de SARM dans la plaie. Le patient a été isolé et a consulté une infirmière spécialisée en prévention de la contagion qui a établi le protocole SARM. T84.53 (M), (1) ou (2) Y83.1 (9) U00.0 (3) Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse de la hanche Z29.0 Isolement (facultatif, code supplémentaire) (3) Intervention chirurgicale, avec implantation d’une prothèse interne Infection par Staphylococcus aureus résistant à la méthiciline [SARM] Entérocoques résistants à la vancomycine (VRE) - définition Enterococcus est une bactérie Gram positive courante. Les infections les plus fréquentes liées aux entérocoques sont celles des voies urinaires et des plaies, la septicémie, l’endocardite et la méningite. En outre, les entérocoques colonisent fréquemment les plaies ouvertes et les ulcères cutanés. La vancomycine est l’antibiotique utilisé pour traiter les infections graves aux entérocoques. Comme pour le Staphylococcus aureus résistant à la méthiciline (SARM), les patients peuvent être « colonisés » ou « infectés » par des entérocoques résistants à la vancomycine (ERV). Ces deux bactéries sont source d’infections nosocomiales. Les sites de colonisation les plus fréquents sont les selles, le périnée, l’anus, les aisselles, le nombril, les plaies, les sondes de Foley et les sites de colostomie. Les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) peuvent être transmis directement de patient à patient, ou indirectement par les mains du personnel, les surfaces contaminées dans l’environnement du patient ou le matériel de soin. Le traitement des infections par entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) est difficile car la plage d’antibiotiques disponibles est très restreinte. Les personnes qui sont colonisées par des entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) ne requièrent aucun traitement particulier. Au bout de quelque temps, les ERV disparaissent spontanément. Les établissements qui décident de consigner les informations sur les porteurs de micro-organismes résistants aux médicaments doivent noter qu’un porteur ou un sujet suspecté porteur d’entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) pour lequel aucune infection active n’est documentée ne doit se voir affecter qu’un code. Ceci doit être consigné comme un diagnostic secondaire. Z22.30 (3) Sujet porteur de maladies à micro-organisme résistant aux médicaments Comprend : Sujet suspecté porteur Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 39 Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires Septicémie Effectif depuis 2001 Un diagnostic de septicémie ne peut jamais être posé ou éliminé sur la seule base des résultats de laboratoire. Des hémocultures négatives ou peu concluantes n’excluent pas un diagnostic de septicémie chez un patient présentant des signes cliniques de l’infection. La septicémie n’est codifiée que lorsque le médecin a posé un diagnostic de septicémie. Lorsque le dossier médical indique plusieurs résultats d’hémoculture positifs, un accroissement de la température et la prise d’un traitement antibiotique, le médecin doit être consulté afin de vérifier le diagnostic de septicémie. Lorsque le patient présente une septicémie classifiée dans l’une des catégories suivantes : O03-O07 O08.0 O75.3 O85 T80.2 T81.4 Grossesse se terminant par un avortement Infection de l’appareil génital et des organes pelviens, consécutive à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire Autres infections au cours du travail Septicémie puerpérale Infections consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion et une transfusion Infection après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classée ailleurs Un code supplémentaire de la catégorie A40 (Septicémie à streptocoques) ou A41 (Autres septicémies) doit être utilisé pour indiquer l’organisme. Un diagnostic type (3) doit lui être affecté. Utilisez également, si nécessaire, un code de cause externe appartenant à la plage de codes Y60-Y84.9. Exemple : 40 Septicémie postopératoire à E. coli consécutive à une colectomie totale. T81.4 (2) A41.50 Y83.6 (3) (9) Infection après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classée ailleurs Septicémie à Escherichia coli [E. coli] Ablation d’un autre organe (partielle) (totale) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires Maladies liées au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) Effectif depuis 2001 Les maladies liées au VIH sont classifiées dans le chapitre 1 de la CIM-10-CA. Le code B24, Immunodéficience humaine virale, est utilisé pour identifier les malades atteints du SIDA. Dans la mesure du possible, identifiez les affections précises associées au SIDA à l’aide de codes supplémentaires provenant d’autres chapitres de la CIM-10-CA. Lors de la codification des admissions pour des affections liées au SIDA, le code B24 doit être utilisé comme diagnostic principal. Le code désignant les manifestations de l’affection doit suivre directement le code B24. Les cas de VIH sont regroupés en fonction du diagnostic qui figure en deuxième position dans le résumé. Ce diagnostic doit correspondre à l’affection qui a été traitée à l’hôpital. Au moins une des manifestations du SIDA doit cependant être consignée comme diagnostic type (1). D’autres manifestations (non traitées) peuvent être désignées comme diagnostics type (3) si elles ne sont pas traitées au cours de l’épisode de soins en cours. Chez les patients atteints du SIDA, la candidose peut être vaginale, cutanée ou pulmonaire. Cette affection apparaît sous le code B24 auquel s’ajoute un code supplémentaire de la catégorie B37, Candidose. Dans certaines circonstances, un code supplémentaire de la catégorie B37 peut apparaître sous la forme d’un code désigné par une dague; un code supplémentaire est également nécessaire pour identifier les manifestations de la pathologie. Exemple : SIDA avec candidose vaginale B24 B37.3† N77.1* Exemple : (M) (1) (3) Maladie due au virus de l’immunodéficience humaine [VIH] Candidose de la vulve et du vagin Vaginite, vulvite et vulvo-vaginite au cours de maladies infectieuses et parasitaires classées ailleurs SIDA avec pneumopathie à Pneumocystis carinii B24 B59† J17.3* (M) (1) (3) Maladie due au virus de l’immunodéficience humaine [VIH] Pneumocystose Pneumopathie au cours de maladies parasitaires Les codes suivants peuvent être attribués lorsque l’infection à VIH est asymptomatique ou non diagnostiquée : ! La phase asymptomatique de l’infection par le VIH est codifiée sous Z21. ! Le contact avec le VIH ou l’exposition à ce virus est codifié sous Z20.6. ! La détection du VIH par des examens de laboratoire est codifiée sous R75. ! Le code Z71.7 est affecté au service de conseil sur le VIH. ! Le dépistage du VIH est codifié sous Z11.4 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 41 Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires Les codes R75, Z21 et B24 étant mutuellement exclusifs, ils ne doivent pas être répertoriés ensemble pour un même épisode de soins. Le code R75 est destiné aux patients dont le test de recherche du VIH s’est révélé non concluant. Il ne doit donc pas servir de diagnostic principal. Les patients admis et libérés le même jour pour une chimiothérapie prophylactique de première intention en raison d’une infection par le VIH peuvent être classés dans la catégorie Z29.2, Autres mesures de chimiothérapie prophylactique. Exemple : Un patient asymptomatique infecté par le VIH reçoit un traitement antirétroviral au cours de la journée d’admission. Z29.2 Z21 (M) (3) Autres mesures de chimiothérapie prophylactique Infection asymptomatique par le virus de l’immunodéficience humaine [VIH] Un patient dont le diagnostic de SIDA a déjà été établi peut présenter des diagnostics et des affections sans rapport avec le virus de l’immunodéficience humaine. Dans ce cas, les signes d’appel peuvent être codifiés comme diagnostic principal. Exemple : À la suite d’une chute, un patient atteint du SIDA présente une fracture de Pouteau fermée. S52.500 (M) W19 (9) B24 (3) Fracture de Pouteau, fermée Chute, sans précision Maladie due au virus de l’immunodéficience humaine [VIH] Infection à cytomégalovirus (CMV) Effectif en 2003 Le cytomégalovirus est présent partout. Les personnes souffrant d’une infection active peuvent abriter le virus dans leur urine ou leur salive pendant des mois. L’infection à cytomégalovirus (CMV) est également transmise d’une personne à une autre via le sperme, les sécrétions vaginales, le sang et le lait maternel. La transmission se produit le plus souvent lorsque vous touchez ces fluides avec vos mains, puis que vous les absorbez par le nez ou la bouche. L’infection à CMV est également possible au cours des relations sexuelles, des transfusions sanguines et des transplantations d’organes; en outre, les bébés peuvent être infectés avant ou pendant la naissance, ou lors de l’allaitement. 42 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires Une fois que le CMV pénètre dans le corps, il y reste à vie. Un virus présent dans le corps et qui ne cause pas de maladie est dit latent ou « dormant ». La plupart des personnes en bonne santé infectées par le CMV ne souffrent jamais de maladies liées à ce virus. Cependant, certains états tels que la grossesse, la vieillesse, les médicaments qui inhibent l’immunité (par exemple, les médicaments administrés aux patients transplantés) ou une maladie qui affaiblit le système immunitaire (par exemple, l’infection par le VIH) peuvent réactiver ou « réveiller » le virus. Une fois réveillé, le virus peut provoquer des maladies graves, telles que : ! rétinite à CMV : maladie oculaire qui entraîne une vision trouble et la cécité ! ulcères de l’oesophage et de l’intestin grêle (colite à CMV ou oesophagite à CMV) ! maladies du système nerveux central (encéphalite à cytomégalovirus) L’infection à cytomégalovirus avant la naissance peut provoquer une fausse-couche, la naissance d’un enfant mort-né ou la mort du nouveau-né. Une personne saine qui est infectée peut se sentir malade et avoir de la fièvre. Si une personne reçoit une transfusion sanguine contenant le cytomégalovirus, les symptômes peuvent apparaître deux à quatre semaines plus tard. Ces symptômes incluent une fièvre qui dure deux à trois semaines, et parfois une inflammation du foie (hépatite), éventuellement accompagnée d’une jaunisse. Le nombre de lymphocytes (type de globule blanc) peut augmenter. Un rash apparaît parfois. Une personne dont le système immunitaire est défectueux et qui est infectée par le cytomégalovirus présente des risques importants de développer une infection grave. Cette personne peut tomber sérieusement malade et mourir. Chez les personnes souffrant du SIDA, le CMV est l’infection opportuniste la plus fréquente. Il infecte la rétine de l’oeil (rétinite) et entraîne la cécité. L’infection à CMV de l’encéphale (encéphalite), ou des ulcères de l’intestin ou de l’oesophage peuvent également apparaître chez ce groupe de patients. Les personnes chez qui un organe infecté par le cytomégalovirus a été transplanté présentent des risques de mortalité très élevés, car ils reçoivent des médicaments visant à inhiber le système immunitaire dans le cadre du processus de transplantation. Exemple : Patient à un stade avancé du SIDA vu en consultation et traité pour une rétinite à CMV. B24 B25.8 H30.9 Exemple : (M) (1) (3) Immunodéficience humaine virale [VIH], sans précision Autres maladies à cytomégalovirus Choriorétinite, sans précision Diagnostic de pneumopathie inflammatoire à CMV chez un patient. B25.0† J17.1* (M) (3) Pneumopathie à cytomégalovirus Pneumopathie au cours de maladies virales classées ailleurs Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 43 Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires Hépatite virale Effectif depuis 2002 L’hépatite virale est une maladie inflammatoire et nécrotique des cellules du foie. Les virus A, B, C, D et E peuvent provoquer une hépatite virale aiguë. Les hépatites virales aiguës dues aux virus B, C et D peuvent évoluer en hépatites virales chroniques. Une hépatite virale qui dure plus de 6 mois est habituellement définie comme « chronique ». Cependant, cette définition est arbitraire. L’hépatite virale chronique est une maladie évolutive fluctuante qui entraîne finalement une cirrhose et une insuffisance hépatique. Le diagnostic de l’hépatite virale chronique ne peut être déterminé que par biopsie hépatique. Les patients qui souffrent d’hépatite virale chronique présentent souvent des tests fonctionnels hépatiques anormaux. Un taux élevé d’alanine transaminase est une indication d’hépatite virale chronique. Cependant, ce résultat peut être dû à d’autres causes telles que l’alcool. En général, les patients qui souffrent d’hépatite virale chronique font pratiquer des analyses sanguines et des échographies deux fois par an. Les nouveau-nés dont la mère souffre d’hépatite B chronique ou en est porteuse présentent des risques de transmission et doivent être vaccinés peu de temps après leur naissance (dans les 24 heures). Il n’existe pas de vaccination équivalente pour les nouveau-nés dont la mère souffre d’hépatite C chronique ou en est porteuse. Ces nouveau-nés présentent un risque d’infection d’environ 5 %. En général, après la guérison d’une infection par un organisme, la personne fabrique des anticorps contre l’organisme pathogène. Les anticorps contre certaines maladies infectieuses peuvent également être produits par vaccination. Chez les personnes vaccinées, les analyses de sang ultérieures recherchant ces anticorps indiquent une infection ancienne ou une immunisation. Ces personnes ne sont pas considérées comme « porteuses ». Un porteur est une personne dont le sang contient le virus de l’hépatite B, C ou D et/ou les anticorps correspondants, et qui ne présente aucun symptôme mais abrite l’organisme et peut infecter d’autres personnes. Le virus étant présent dans le sang, il peut être transmis à d’autres personnes. Il est important de faire la distinction entre une personne porteuse d’une maladie infectieuse (risque d’infection) et une personne dont les taux d’anticorps indiquent une infection ancienne ou une immunisation contre une maladie infectieuse (pas de risque d’infection). Le rôle de la recherche d’anticorps dans la distinction entre le porteur et l’infection ancienne dépend de l’infection. Hépatite A L’hépatite A est une maladie assez contagieuse qui est transmise par voie entérique (via les fèces ou la bouche). La transmission est fréquente au sein des familles. Dans les pays en voie de développement, la source habituelle d’infection est la contamination de l’eau potable par les selles. Le virus de l’hépatite A (VHA) est détecté par deux tests de détection des anticorps : 1. Anticorps IgM : des résultats positifs indiquent une infection récente. 44 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires 2. Anticorps IgG (anti-HA) : des résultats positifs indiquent une infection ancienne (exposition ancienne au VHA) ou une immunité liée à la vaccination. Le VHA n’entraîne jamais d’infection chronique. Il n’existe aucun porteur de germes connu et le VHA ne joue aucun rôle dans l’hépatite chronique active ou la cirrhose. La catégorie de la CIM-10-CA pour classer cette forme d’hépatite virale est B15 Hépatite aiguë A Hépatite B L’hépatite B peut se manifester sous la forme d’une maladie aiguë et évoluer vers une infection chronique. Le virus de l’hépatite B (VHB) est transmis par les sécrétions corporelles infectées telles que le sang et les produits sanguins, les tissus transplantés, la salive, l’urine, le sperme et les sécrétions cervicales. La plupart des adultes guérissent totalement et sont immunisés à vie. Cependant, dans 10 % des cas maximum, les patients deviennent porteurs asymptomatiques du VHB ou développent une hépatite virale active chronique (5 %) à la suite de l’infection aiguë. Le nombre de porteurs du VHB dans le monde est estimé à environ 300 millions. La catégorie de la CIM-10-CA dans laquelle cette forme d’hépatite virale doit être classée est B16 Hépatite aiguë B Lorsqu’un « antécédent d’hépatite B » est signalé, vous ne devez pas considérer que le patient est porteur de l’hépatite B. Par conséquent, ne codifiez pas cette maladie. Codifiez une indication telle que « Dépistage de l’hépatite B positif » sans indication d’un processus infectieux en Z22.50, « Sujet porteur de l’hépatite virale B ». Hépatite C L’hépatite C peut se manifester comme une maladie aiguë et évoluer vers une infection chronique. Le virus de l’hépatite C (VHC) est transmis par voie parentérale (par exemple, transfusions, toxicomanie par injection, exposition professionnelle au sang ou à des produits sanguins). Le taux de guérison de l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est bien inférieur à celui de l’infection par le virus de l’hépatite B. En général, jusqu’à 90 % des cas évoluent en infection chronique. L’hépatite C diffère de l’hépatite B car un patient souffrant d’hépatite C héberge le virus jusqu’à la fin de ses jours, soit sous la forme d’une infection aiguë ou chronique, soit en tant que porteur asymptomatique. Un test positif de détection des anticorps de l’hépatite C indique une infection par l’hépatite C. Une amplification en chaîne par polymérase (ACP) peut également être effectuée; un résultat positif étaye le diagnostic d’hépatite C chronique. Cependant, des résultats négatifs d’ACP ne signifient pas nécessairement l’absence d’une infection chronique, car le virus peut être présent en petites quantités et ne pas être détecté dans l’échantillon sanguin. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 45 Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires Le code de la CIM-10-CA pour classer cette forme d’hépatite virale est B17.1 Hépatite aiguë C Lorsque le dossier porte la mention « antécédents d’hépatite C », les codificateurs doivent vérifier auprès du clinicien si le patient est réellement porteur. Si la consultation est impossible, affectez le code du sujet porteur d’hépatite C virale (Z22.51). Si le dossier contient des termes ambigus, tels que « hépatite C » ou « dépistage positif de l’hépatite C », et que le patient présente des symptômes d’hépatite C, les codificateurs doivent vérifier auprès du médecin le stade aigu ou chronique de la maladie. Si la consultation est impossible, affectez le code B18.2, « Hépatite virale chronique C ». Si le patient est asymptomatique et que des termes ambigus tels que « hépatite C » ou « dépistage positif de l’hépatite C » sont indiqués, affectez le code de sujet porteur de l’hépatite C virale (Z22.51). Hépatite D Le virus de l’hépatite D (VHD) ne peut apparaître qu’en présence du VHB. Il n’apparaît jamais seul. Il survient sous la forme d’une coïnfection avec l’hépatite B aiguë ou sous la forme d’une surinfection avec l’hépatite B chronique établie. Le VHD est transmis principalement par voie parentérale (par exemple, via des aiguilles et le sang). Il est également appelé agent delta. Le code de la CIM-10-CA pour classer cette forme d’hépatite virale est B17.0 (Sur)infection aiguë par agent delta d’un sujet porteur de l’hépatite B Z22.58 Vous ne devez codifier un sujet porteur d’une autre hépatite virale que s’il ne présente aucun signe d’hépatite D active (porteur de germes de l’hépatite D). Hépatite E Le virus de l’hépatite E (VHE) est transmis par voie entérique (via les fèces et la bouche). Il est endémique en Asie du Sud-Est, dans les pays soviétiques, en Inde, en Afrique centrale, en Afrique de l’Est et en Amérique Centrale. Des épidémies de grande ampleur avec transmission de personne à personne ont été signalées. L’évolution standard de l’infection semble correspondre à une maladie aiguë et sans réelle gravité, sauf en cas de grossesse. Le VHE ne provoque jamais d’infection chronique. Il n’existe aucun porteur de germes connu et le VHE ne joue aucun rôle dans l’hépatite active chronique ni la cirrhose. Le code CIM-10-CA pour classer cette forme d’hépatite virale est B17.2 Hépatite aiguë E Hépatite compliquant la grossesse, l’accouchement et la puerpéralité Assignez le code O98.4 lorsque l’hépatite A aiguë, l’hépatite B, C ou D aiguë ou chronique, ou l’hépatite E complique la grossesse, l’accouchement ou la puerpéralité. Vous ne devez pas affecter ce code lorsque la patiente obstétrique est un sujet porteur. Attribuez un code de la catégorie Z22.5 si la patiente obstétrique est porteuse de germes.1 1 Extrait de la NCCH, ICD-10-AM, July 2000, Specialty Standards. 46 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre II — Tumeurs Chapitre II — Tumeurs Recherche d’arguments en faveur d’un cancer — Résultats sanguins anormaux Effectif depuis 2002, modifié en 2003 Antigène prostatique spécifique (PSA) Le PSA est une analyse de laboratoire effectuée pour mesurer ou surveiller les taux d’antigène prostatique spécifique dans la circulation sanguine. Le taux d’antigène prostatique spécifique peut augmenter chez les hommes qui souffrent d’un cancer de la prostate, d’HBP ou d’une infection de la prostate. Si les résultats de l’analyse suggèrent la présence d’un cancer, le patient doit subir une biopsie. Pendant la biopsie, le médecin retire des échantillons de tissu de la prostate, généralement à l’aide d’une aiguille. Si un patient se présente pour une biopsie de la prostate en raison de résultats de PSA anormaux et que la lecture du dossier ne donne aucun diagnostic, la personne en charge de la codification doit utiliser le code Z12.5, - Examen spécial de dépistage de tumeur de la prostate Antigène spécifique du cancer (AC 125) Une analyse de laboratoire détectant un taux élevé d’antigène spécifique du cancer (AC 125) mesure la présence d’une glycoprotéine de surface qui est présente dans 80 % des cas d’épithélioma de l’ovaire. Les taux d’AC 125 pouvant être élevés dans plusieurs autres affections bénignes, il n’est généralement utilisé que chez les femmes qui présentent déjà des symptômes significatifs de cancer de l’ovaire. Une masse ovarienne est souvent détectable par échographie. Si une femme se présente pour une biopsie par laparoscopie d’une masse ovarienne à la suite de valeurs sériques anormales d’AC 125 et que la documentation n’indique aucun résultat significatif (les ovaires sont « normales »), le codificateur doit utiliser le code : Z12.8 - Examen spécial de dépistage de tumeurs d’autres localisations. Cette occurrence est très rare; les kystes ovariens, l’endométriose ou la salpingite aiguë entraînent fréquemment une élévation de l’AC 125 lorsqu’un cancer des ovaires n’est pas présent. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 47 Chapitre II — Tumeurs Carcinome in situ Effectif depuis 2001, modifié en 2002 On considère que de nombreuses tumeurs in situ correspondent à des stades de transition morphologique entre la dysplasie et le cancer invasif. La néoplasie intra-épithéliale cervicale (NIC) est un état précancéreux du col de l’utérus marquée par une croissance anormale du tissu épithélial à la surface du col. Les changements cellulaires du col peuvent rester superficiels pendant longtemps avant d’évoluer en cancer invasif. La NIC fait référence à un spectre ou un ensemble de changements. Le système de classification utilisé se base sur le niveau de développement dysplasique ou sur le niveau d’atypie cellulaire appliqué à la biopsie cervicale : NIC stade I NIC stade II Dysplasie sévère du col de l’utérus NIC stade III N87.0 - Dysplasie légère du col de l’utérus N87.1 - Dysplasie moyenne du col de l’utérus N87.2 - Dysplasie sévère du col de l’utérus NCA D06.9 - Carcinome in situ du col de l’utérus, sans précision (avec ou sans mention de dysplasie sévère) Des normes de codification semblables s’appliquent aux affections suivantes : NIV - Néoplasie intra-épithéliale de la vulve NIVA - Néoplasie intra-épithéliale du vagin NIP – Néoplasie intra-épithéliale de la prostate NIV stade I NIV stade II Dysplasie sévère de la vulve NIV stade III N90.0 — Dysplasie légère de la vulve N90.1 — Dysplasie moyenne de la vulve N90.2 — Dysplasie sévère de la vulve, NCA D07.1 — Carcinome in situ de la vulve (avec ou sans mention de dysplasie sévère) NIVA stade I NIVA stade II Dysplasie sévère du vagin NIVA stade III N89.0 — Dysplasie légère du vagin N89.1 — Dysplasie moyenne du vagin N89.2 — Dysplasie sévère du vagin, NCA D07.2 — Carcinome in situ du vagin (avec ou sans mention de dysplasie sévère) NIP stade I NIP stade II NIP stade III N40 — Hyperplasie de la prostate N40 — Hyperplasie de la prostate D07.5 — Carcinome in situ de la prostate 48 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre II — Tumeurs Intervention correspondante La colposcopie est une méthode fréquemment utilisée pour rechercher des zones anormales sur le col de l’utérus. Le médecin applique sur le col une solution de vinaigre, puis utilise un instrument ressemblant beaucoup à un microscope (appelé un colposcope) pour examiner le col de près. Cette intervention est codifiée sous « Inspection, vagin » dans la CCI. 2.RS.70.CA Inspection, vagin, approche par voie naturelle Tumeur primitive avec métastases Effectif depuis 2001 Lorsqu’un diagnostic de tumeur primitive avec métastases est posé, et que le traitement mis en place concerne les sites primaire et secondaire, le site primaire doit être codifié en tant que diagnostic principal et un code supplémentaire de diagnostic type (1) doit être affecté au site secondaire pour la comorbidité après admission. Tumeurs primitives à plusieurs sièges indépendants Effectif depuis 2001 Pour les malades hospitalisés, chaque tumeur primitive doit faire l’objet d’un code distinct. Cependant, afin de faciliter la récupération des données, le code C97, Tumeurs malignes de sièges multiples indépendants (primitives), peut être utilisé comme code supplémentaire avec le diagnostic type (3) pour indiquer la présence de plusieurs tumeurs primitives de sièges indépendants. Tumeurs secondaires Effectif depuis 2001 Lorsque le traitement mis en place concerne uniquement un site secondaire, la tumeur secondaire doit être codifiée en tant que diagnostic principal, même si la tumeur maligne primitive est toujours présente. La tumeur primitive (ou ses antécédents) doit faire l’objet d’un code supplémentaire avec un type de diagnostic reflétant l’impact sur l’hospitalisation. Tumeur maligne de siège non précisé Effectif depuis 2001 Le code C80, Tumeur maligne de siège non précisé, représente une catégorie unique, dans la mesure où il s’applique aux tumeurs primitives et secondaires. Cette vaste catégorie ne doit être utilisée que lorsque les archives médicales et les éclaircissements apportés par les médecins traitants ne laissent pas d’autre option. Un diagnostic de carcinomatose pourra être codifié sous C80 si le médecin n’a pas indiqué les différents sites métastatiques. Si ces sites sont répertoriés, chacun d’eux doit être codifié. Exemple : Syndrome de Lambert-Eaton C80† G73.1*(3) Tumeur maligne de siège non précisé Syndrome de Lambert-Eaton Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 49 Chapitre II — Tumeurs Tumeur du tissu lymphatique Effectif depuis 2001 Les tumeurs qui prennent leur origine dans les tissus lymphatique et hématopoïétique s’étendent par le biais de cellules circulant dans le corps plutôt que par métastase ou extension directe. Si vous trouvez des informations relatives à plusieurs sites au sein de l’un de ces systèmes, codifiez chaque site comme un siège primitif distinct. Les remarques sur les termes inclus, utilisées au niveau de la catégorie, peuvent indiquer les codes de morphologie applicables à cette catégorie. Les cas de leucémie décrits comme « en rémission » ne peuvent pas être identifiés de façon précise dans la CIM-10-CA. Les termes « en rémission » signifient que l’activité de la maladie s’est atténuée, mais que cette dernière est toujours présente. Le code approprié de la plage C91.- à C95.- doit être affecté au type de leucémie. Il s’agit probablement d’un diagnostic type (3). Tumeurs malignes du foie et des voies biliaires intra-hépatiques Effectif depuis 2002 La CIM-10-CA ne contient plus la catégorie relative aux tumeurs malignes du foie, non précisées comme étant primitives ou secondaires. Comme pour les autres types de cancer, les tumeurs malignes du foie non précisées comme étant primitives ou secondaires sont considérées comme des tumeurs primitives. Ces tumeurs doivent être codifiées sous C22.9, « Tumeur maligne du foie, | sans précision ». Précision de la codification des tumeurs Effectif depuis 2001 Dans la mesure du possible, utilisez les 4e et 5e chiffres de manière très précise pour la codification des tumeurs malignes. L’utilisation du 4e chiffre (.9 – non précisé) est à proscrire. Tumeurs atteignant le tissu adjacent Effectif depuis 2002 L’invasion est l’infiltration et la destruction active des tissus environnants qui restent connectés au site d’origine de la tumeur. Les tumeurs qui ont envahi les sites adjacents ou qui s’étendent à ces sites doivent être codifiées selon leur site d’origine. Exemple : Une tumeur du pancréas qui s’étend au duodénum. C25.9 50 Tumeur maligne du pancréas, partie non précisée Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre II — Tumeurs Tumeurs malignes de tissu ectopique Les tumeurs malignes de tissu ectopique sont codifiées au siège mentionné. Par exemple, les tumeurs malignes ectopiques du pancréas sont codifiées sous le site anatomique « pancréas, sans précision ». C25.9 Tumeur maligne du pancréas, partie non précisée Interventions correspondantes Destruction ou excision de tissu aberrant ou ectopique Codifiez l’excision ou la destruction de tissu aberrant (ou ectopique) d’une glande ou d’un organe par rapport au site anatomique même si le tissu est trouvé hors de ce site et à distance de ce site. Les types les plus courants de tissu aberrant découverts à distance d’une glande ou d’un organe sont le tissu surrénal, endométrial et parathyroïdien. Exemple : Destruction par laparoscopie et électrocautérisation du tissu endométrial trouvé dans la cavité pelvienne (sur les ovaires et l’intestin). 1.RM.59.DA-GX Destruction, utérus et structures environnantes, avec approche endoscopique, dispositif NCA Si vous le souhaitez, vous pouvez sélectionner un attribut de lieu qui indique que le tissu est aberrant (AT) pour accompagner le code d’intervention. Tumeurs dont les limites se chevauchent (sites contigus) Effectif depuis 2001 Une tumeur qui empiète sur deux ou trois sous-catégories contiguës dans une catégorie à trois chiffres, et dont le point de départ ne peut être déterminé, devra être classée dans la sous-catégorie .8 (lésion à localisations contiguës), sauf si cette combinaison est explicitement indexée ailleurs. Exemple : Le carcinome de l’oesophage et de l’estomac est indexé de manière précise en C16.0, « Tumeur maligne du cardia ». Exemple : Affectez le code C02.8 au carcinome de la pointe et de la face inférieure de la langue. Les codes de la pointe et de la surface inférieure appartiennent à la même catégorie à trois caractères, et l’origine ne peut pas être déterminée. Exemple : Le carcinome de la pointe de la langue s’étendant à la face inférieure doit porter le code C02.1, dans la mesure où le siège, la pointe de la langue, est identifié et indiqué. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 51 Chapitre II — Tumeurs Une tumeur qui empiète sur plus de deux sites contigus appartenant à des catégories à trois chiffres distinctes peut également être associée à un code unique distinct. Les codificateurs sont invités à consulter les remarques du chapitre II, Tumeurs, qui contiennent la liste des catégories .8 applicables. Exemple : Le carcinome de sites contigus de l’estomac et de l’intestin grêle est codifié en C26.8. Le carcinome de l’estomac est codifié sous C16.- et celui de l’intestin grêle sous C17.-. Dans la mesure où le site d’origine du néoplasme chevauche deux sites normalement regroupés dans des catégories à 3 caractères différentes, le code attribué est celui qui désigne une lésion à localisations contiguës du tube digestif. Admissions à la suite d’un diagnostic de cancer Effectif depuis 2001 Les patients, une fois le diagnostic de cancer établi, sont le plus souvent admis pour des interventions chirurgicales définitives, des examens de suivi ou des traitements. Il existe des normes de codification générales adaptées à ces cas. L’exérèse d’une tumeur et/ou des tissus contigus fait partie des interventions chirurgicales définitives. Par conséquent, si un patient est admis en chirurgie en vue du retrait de tissus sur un site où une excision tumorale a déjà été effectuée, cette opération doit être codifiée en tant que diagnostic principal d’une tumeur maligne primitive, même si le compte rendu anatomopathologique ne confirme pas la présence d’une affection maligne. Dans de tels cas, le médecin indique le plus souvent le diagnostic d’affection maligne, conformément à la biopsie initiale. Le codificateur doit accepter ce diagnostic même s’il n’est pas étayé par le compte rendu anatomopathologique. Exemple : Mme X a subi une biopsie par aspiration d’une grosseur au sein, dans le cadre d’un acte de chirurgie ambulatoire. Le compte rendu anatomopathologique a révélé la présence d’un carcinome. La patiente a ensuite été admise pour une exérèse locale de la tumeur. Le compte rendu anatomopathologique n’a pas confirmé la présence d’une affection maligne. Ce cas doit être codifié en tant que carcinome du sein (diagnostic principal). Complications d’une maladie maligne Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Les patients peuvent être admis pour des complications liées à une tumeur maligne ou au traitement de cette affection. En règle générale, si un patient est admis uniquement dans le but de traiter une complication précise, vous devez codifier cette complication comme diagnostic principal. 52 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre II — Tumeurs Les complications les plus fréquentes sont notamment : ! Infection bactérienne A40.- ou A41.- (si l’organisme est identifié) ! Neutropénie provoquée par une chimiothérapie (D70.0) avec Y43.1, Y43.2 ou Y43.3 (médicaments induisant des effets indésirables dans le cadre d’un usage thérapeutique) ! Déshydratation (E86.0) ! Hypercalcémie (E83.5) L’affection maligne peut également être codifiée comme diagnostic type (3) secondaire. Les effets secondaires de traitements comme la chimiothérapie doivent être codifiés en tant que diagnostic principal s’ils représentent le motif de l’admission. Lors de l’admission initiale d’un patient pour traitement d’un cancer, les effets secondaires de la chimiothérapie peuvent être codifiés comme comorbidités post-admission, diagnostic type (2), s’ils font l’objet d’un traitement et sont à l’origine de soins hospitaliers supplémentaires. Mise en observation pour suspicion de tumeur maligne Effectif depuis 2001 Le code Z03.1, Mise en observation pour suspicion de tumeur maligne, permet de décrire l’admission pour observation d’un patient présentant des symptômes d’affection maligne, mais que les analyses n’ont finalement pas permis de confirmer. Ce code permet de codifier l’état d’un patient placé en observation pour une suspicion d’affection maligne qui est finalement écartée. Le choix de ce code est basé principalement sur l’issue de l’admission, et le patient n’a pas besoin d’autres traitements ou soins médicaux. Antécédents personnels et familiaux de tumeurs malignes — Utilisation adéquate des codes Z Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Vous ne devez jamais consigner de code de la catégorie Z85, « Antécédents personnels de tumeur maligne », en tant que diagnostic principal. Vous devez toujours affecter un diagnostic facultatif type (3) aux codes de cette catégorie. Vous ne devez désigner des antécédents personnels de tumeur (code Z) que dans les cas suivants : ! ! ! ! La tumeur a été entièrement éradiquée ou excisée. Le site primaire ne fait pas l’objet d’autres traitements. Le site primaire ne présente plus de traces d’affection maligne restante. Une récurrence est apparue sur le site qui avait préalablement été excisé. Vous ne pouvez pas affecter la catégorie Z85, « Antécédents personnels de tumeur maligne », en cas d’antécédents d’une tumeur secondaire. Les instructions répertoriées à la suite de chaque sous-catégorie font référence à des plages de codes précises correspondant aux catégories de tumeurs primitives. Les tumeurs secondaires sont exclues de la plage de codes. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 53 Chapitre II — Tumeurs Exemple : Un patient qui a subi une prostatectomie radicale présente des métastases osseuses. C79.5 Z85.4 Tumeur maligne secondaire des os et de la moelle osseuse Antécédents personnels de tumeur maligne des organes génitaux Affectez un diagnostic principal de la catégorie Z08, « Examen de contrôle après traitement d’une tumeur maligne », aux patients qui présentent des antécédents de tumeur maligne. Exemple : Patient admis pour une cystoscopie de contrôle. Ancien cancer de la vessie traité par radiothérapie. Une formation de trabécules dans la vessie a été notée, mais aucune récidive de la tumeur maligne. Z08.1 Z85.5 N32.8 Exemple : (M) (3) (3) Examen de contrôle après radiothérapie pour tumeur maligne Antécédents personnels de tumeur maligne des voies urinaires Autres troubles spécifiés de la vessie (facultatif) Patient admis pour une cystoscopie de contrôle. Ancien cancer de la vessie traité par radiothérapie. Un carcinome de la vessie a été détecté. C67.9 8010/3 Z08.1 (M) (4) (3) Z85.5 (3) Tumeur maligne de la vessie, sans précision Carcinome SAI (codification facultative) Examen de contrôle après radiothérapie pour tumeur maligne (Code facultatif) Antécédents personnels de tumeur maligne des voies urinaires Antécédents familiaux d’une tumeur maligne Les codes des antécédents familiaux de tumeur maligne se trouvent dans la catégorie Z80.^. Cette catégorie n’est jamais utilisée pour codifier le diagnostic principal. Ces codes sont parfois utilisés pour justifier un examen ou une intervention chirurgicale à titre prophylactique. Admission pour examen de contrôle après traitement d’une tumeur maligne Effectif depuis 2001 La catégorie Z08.- est utilisée lorsqu’un patient est admis en vue d’un examen de surveillance post-thérapeutique et/ou d’un traitement et qu’aucune affection n’est détectée. Des examens de contrôle réguliers sont effectués pour repérer les éventuelles récidives sur le site primaire ou le développement de métastases. 54 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre II — Tumeurs Exemple : Nouveau contrôle d’un cancer de la vessie : 3 mois après électrodessication des tumeurs superficielles. Aucun élément cystoscopique en faveur d’une récidive. Z08.0 (M) Z85.5 (3) 2.PM.70.BA Examen de contrôle après traitement chirurgical d’une tumeur maligne Antécédents personnels de tumeur maligne des voies urinaires Inspection, vessie, approche endoscopique par voie naturelle Ablation d’un organe à titre prophylactique Effectif depuis 2001 Codifiez l’admission en vue de l’ablation chirurgicale des organes ou tissus présentant un risque de malignité ou dans le cadre du traitement d’une tumeur maligne, dans la catégorie Z40, « Opération prophylactique ». Exemple : Un patient est admis pour une orchidectomie bilatérale prophylactique, à la suite d’une précédente résection d’un carcinome de la prostate. Z40.08 Z85.4 (M) (3) 1.QM.89.^^ Exemple : Autres ablations prophylactiques d’organes Antécédents personnels de tumeur maligne des organes génitaux Excision totale, testicule (approche codifiée à l’aide de qualificateurs), attribut de lieu B pour bilatéral Une patiente présentant des antécédents personnels de cancer du sein (pas de maladie résiduelle) choisit de se faire enlever le sein restant. Z40.00 Z85.3 (M) (3) 1.YM.89.^^ Ablation du sein à titre prophylactique Antécédents personnels de tumeur maligne du sein Excision totale, sein (approche codifiée à l’aide de qualificateurs) Tumeurs malignes récurrentes Effectif depuis 2002 Si la tumeur maligne primitive qui avait été éradiquée réapparaît dans le même organe ou tissu, vous devez la codifier en tant que tumeur maligne primitive de ce site en choisissant le code approprié dans la plage C00-C75. Vous pouvez utiliser un code de la catégorie Z85.^ pour signaler les antécédents personnels de tumeur sur ce site. Lorsque les deux codes sont utilisés ensemble, ils signalent aux utilisateurs finals la récurrence d’une tumeur maligne primitive. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 55 Chapitre II — Tumeurs Exemple : Un carcinome canalaire infiltrant du sein droit a été diagnostiqué chez une patiente qui a subi une exérèse locale de l’intégralité de la tumeur. Un an après, elle est revenue avec un nodule dans le même sein, sur le site de l’exérèse locale précédente. Une biopsie par aspiration a mis en évidence un carcinome canalaire infiltrant. Il s’agit d’une récurrence de la tumeur maligne primitive. C50.90 Z85.3 Exemple : Tumeur maligne du sein droit, partie non précisée Antécédents personnels de tumeur maligne du sein Un carcinome canalaire infiltrant du sein droit a été diagnostiqué chez une patiente qui a subi une mastectomie avec ablation de l’intégralité du sein. Un an plus tard, elle est revenue avec un nodule sur le site de la mastectomie précédente. Une biopsie par aspiration a mis en évidence un carcinome canalaire infiltrant. La documentation du médecin ou le compte rendu anatomopathologique signale une récurrence du carcinome canalaire infiltrant dans la paroi thoracique droite (après la mastectomie). C50.90 Z85.3 Exemple : (M) (3) (M) (3) Tumeur maligne du sein droit, partie non précisée Antécédents personnels de tumeur maligne du sein Un carcinome canalaire infiltrant du sein droit a été diagnostiqué chez une patiente, qui a subi une exérèse locale de l’intégralité de la tumeur. Un an après, elle est revenue avec un nodule dans le même sein, sur le site de l’exérèse locale précédente. La documentation du médecin ou le compte rendu anatomopathologique signale un carcinome canalaire infiltrant métastatique au niveau de la peau de la cicatrice de mastectomie. C79.2 Z85.3 (M) (3) Tumeur maligne secondaire de la peau Antécédents personnels de tumeur maligne du sein Admissions en vue d’une chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie — Traitement d’une tumeur maligne Effectif depuis 2001 Ces admissions sont codifiées dans la catégorie Z51, Autres soins médicaux. Les codes corrects qui décrivent l’actuelle affection maligne (affections malignes évolutives et anciennes) doivent être utilisés comme diagnostic type (3). Exemple : Admission en vue d’une séance de chimiothérapie pour le traitement d’une affection maligne évolutive de la bronche souche gauche. Z51.1 C34.01 56 (M) (3) Séance de chimiothérapie pour néoplasme Tumeur maligne de la bronche souche gauche Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre II — Tumeurs Exemple : Admission en vue d’une séance de radiothérapie pour un cancer du sein, précédemment traité par mastectomie radicale modifiée. Z51.0 C50.99 (M) (3) Séance de radiothérapie Antécédents personnels d’une tumeur maligne du sein Si la séance de chimiothérapie ou de radiothérapie est suivie pendant la période d’hospitalisation au cours de laquelle l’intervention chirurgicale définitive est réalisée, l’affection maligne doit être codifiée comme diagnostic principal. Dans ce cas, le code Z51.- peut être utilisé comme diagnostic facultatif supplémentaire. Les interventions utilisées pour codifier la chimiothérapie sont les suivantes : ! 1.ZZ.35.^^ (médicament identifié par les qualificateurs) pour la chimiothérapie systémique ou du corps entier ! 1.^^.35.^^ pour la pharmacothérapie locale de sites anatomiques particuliers (saisissez le caractère alphabétique représentant le site anatomique dans le deuxième champ et identifiez le médicament à l’aide des qualificateurs) Exemple : Chirurgie de réduction d’une tumeur maligne du lobe temporal (avec accès par trous de trépan et utilisation du laser) avec instillation d’une chimiothérapie anticancéreuse dans les méninges cérébrales. C71.2 (M) 1.AN.87.SE-AG 1.AA.35.HA-MO Tumeur maligne du lobe temporal Excision partielle, cerveau, accès par trous de trépan, avec laser Pharmacothérapie (locale), méninges et dure-mère du cerveau, approche percutanée [aiguille], utilisation d’un agent anticancéreux NCA Le code de procédure de la radiothérapie est : ! 1.^^.27.^^ (Indiquez le site anatomique dans le deuxième champ et le type de rayon dans le champ qualificateur.) Exemple : 1.FU.27.JA-DC Rayonnements, glande thyroïde, utilisation de cobalt 60 Les admissions en vue d’une brachythérapie (implantation de matériel radioactif) ne doivent pas être confondues avec les admissions pour radiothérapie. Lorsqu’un patient reçoit un implant radioactif dans le cadre du traitement d’une affection maligne, cette dernière doit être codifiée comme diagnostic principal. La procédure est alors codifiée sous 1.^^.26.^^, les caractères alphabétiques anatomiques étant saisis dans le deuxième champ, et les qualificateurs indiquant les types d’approche et d’implant. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 57 Chapitre II — Tumeurs Exemple : Cancer de la prostate. Patient admis en vue de l’implantation interstitielle de matériel radioactif par endoscopie et par voie naturelle. C61(M) Tumeur maligne de la prostate 1.QT.26.BA-EB Brachythérapie, prostate, approche endoscopique par voie naturelle, utilisation d’un implant interstitiel de matériel radioactif Interventions diagnostiques et thérapeutiques concernées par la codification des tumeurs Effectif depuis 2001 En règle générale, dans la Classification canadienne des interventions, les actes thérapeutiques réalisés sur des sites corporels sont hiérarchisés. En d’autres termes, plus le nombre figurant dans le troisième champ (intervention) est élevé, plus l’intervention est importante ou complexe. Les interventions visant à la destruction ou à l’excision d’un élément sont particulièrement adaptées au traitement des tumeurs. Interventions thérapeutiques La rubrique 1.^^.59.^^ (Destruction, site corporel) comprend l’ablation de tissus, souvent par le biais d’une chaleur intense (laser, cautère), d’un froid intense (cryosonde) ou de substances chimiques (cautérisation chimique). Les tissus ne sont pas retirés, ils sont simplement détruits. La chirurgie de réduction des tumeurs malignes peut parfois être effectuée selon cette procédure, si aucune des parties du corps proprement dite n’est retirée. Exemple : 1.NM.59.BA-AG Destruction, gros intestin, approche endoscopique par voie naturelle et utilisation d’un laser Comprend : Réduction [tumeur], gros intestin Lorsqu’un néoplasme fait l’objet d’une excision locale, cette excision incluant une marge de tissu sain, la procédure est codifiée sous la rubrique 1.^^.87.^^, Excision partielle, site corporel. Il s’agit de l’une des rubriques les plus fréquemment sélectionnées dans le cadre du traitement chirurgical des tumeurs. Exemple : Exérèse locale d’une tumeur du sein. 1.YM.87.LA Remarque : 58 Excision partielle, sein, par approche ouverte avec simple apposition de tissu Il n’existe aucune intervention générique distincte pour la biopsie excisionnelle. Codifiez cette intervention comme une excision partielle du site anatomique touché. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre II — Tumeurs Des greffes cutanées peuvent être envisagées pour corriger le défaut chirurgical (toujours dans la même rubrique). Exemple : Exérèse locale d’une tumeur du sein avec autogreffe pour corriger le défaut chirurgical. 1.YM.87.LA-XX-A Excision partielle, sein, approche ouverte et autogreffe de peau totale pour refermer le défaut 1.^^.89.^^ Excision totale, site corporel Cette rubrique est utilisée lorsqu’une tumeur est excisé en enlevant une partie entière du corps (amputations exceptées). Vous pouvez saisir dans cette rubrique l’élément de réparation du défaut chirurgical utilisé. Exemple : Mastectomie totale simple, avec correction du défaut par greffe 1.YM.89.LA-XX-A Excision totale, sein, avec autogreffe de peau totale 1.^^.88.^^ Excision partielle, avec reconstruction, site corporel Quatre sites corporels sont inclus dans cette rubrique : Paupière (CX), oesophage (NA), vulve (RW) et sein (YM). Cette rubrique inclut les excisions de moindre importance que les excisions radicales, mais qui comprennent une intervention chirurgicale réparatrice, comme la réparation des lambeaux de muscle ou l’implant de prothèses. 1.^^.91.^^ Excision radicale, site corporel Dans la CCI, une excision radicale n’implique généralement pas d’excision totale d’une partie du corps, mais plutôt une large excision partielle qui inclut les structures corporelles adjacentes et qui nécessite une réparation complexe du défaut chirurgical. Cette rubrique est souvent utilisée pour le traitement chirurgical définitif des tumeurs malignes volumineuses. Exemple : Un patient présentant un ostéosarcome de la tête de l’humérus est traité par excision radicale de l’humérus « épargnant le membre » et implant de prothèses. 1.TK.91.LA-PM Excision radicale, humérus, utilisation d’une endoprothèse [tête de l’humérus], aucun tissu utilisé (pour la fermeture du défaut) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 59 Chapitre II — Tumeurs Interventions diagnostiques Les interventions diagnostiques de la CCI jouent un rôle important dans le soin des patients atteints de maladies tumorales. Vous devez connaître plusieurs procédures diagnostiques clés. 2.^^.70.^^ Inspection, site corporel Dans la CCI, l’inspection des sites corporels peut être de nature endoscopique, ouverte, manuelle et transluminale percutanée. ! Si une biopsie est pratiquée, le code de biopsie est utilisé et il n’est pas nécessaire de codifier l’inspection en tant que telle. ! Si une biopsie excisionnelle est pratiquée, le code pour « Excision, partielle, site corporel » est utilisé et le code de biopsie n’est pas indiqué. ! L’approche endoscopique (saisie dans le champ qualificateur) est maintenant favorisée pour de nombreuses interventions diagnostiques. 2.^^.71.^^ Biopsie, site corporel Les biopsies sont pratiquées de nombreuses façons : par endoscopie, par voie naturelle, par aspiration, via une incision ouverte, etc. L’objectif est d’effectuer un prélèvement de tissu ou de tumeur. Une excision complète du tumeur ou du tissu anormal qui inclut une marge de tissu sain est codifiée sous Excision partielle, site corporel (voir remarques précédentes). 60 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre III – Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire Chapitre III — Maladies du sang et des organes hématopoïétiques, et troubles du système immunitaire Hémoglobinose Constant Spring (Hb CSpr) Effectif en 2003 Les thalassémies sont un groupe de troubles héréditaires qui résultent du déséquilibre dans la production de l’une des quatre chaînes d’acides aminés composant l’hémoglobine. Les thalassémies sont classées en catégories en fonction de la chaîne touchée. D’après le manuel Merck, les deux principaux types sont l’alpha-thalassémie (la chaîne alpha est touchée) et la bêta-thalassémie (la chaîne bêta est touchée). Les alpha-thalassémies peuvent généralement être classées dans les catégories suivantes : ! Porteur sain ! Trait d’alpha-thalassémie ! Hémoglobinose H ! Hb CSpr ! Alpha-thalassémie majeure Les manifestations de l’hémoglobinose Constant Spring (Hb CSpr) incluent une anémie modérée à grave avec des maladies fébriles et des infections virales fréquentes, une jaunisse et une splénomégalie. Une splénectomie totale peut être réalisée car ces patients présentent des risques de thrombose des veines splénique et porte. Des transfusions sanguines peuvent être nécessaires. Le code de l’hémoglobinose Constant Spring (Hb CSpr) est D56.0, « Alpha-thalassémie ». Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 61 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Diabète sucré (E10-E14)) Le diabète est-il précisé comme néonatal ? Oui Sélectionnez le code P70.2. Non Le diabète est-il précisé comme gestationnel ? Oui Sélectionnez le code O24.--. Non Le diabète Oui est-il identifié comme une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose ? Sélectionnez le code R73.0. Non Autres diabètes précisés ? Types de complication du diabète Avec hyperosmolarité Oui Pour connaître les codes disponibles, reportez-vous au tableau ci-dessous. Diabète sucré de type 1 Diabète sucré de type 2 Autres types de diabète sucré (Termes inclus : MODY, forme juvénile du DNDI) Diabète (sucré), de type non précisé --- E11.0-- E13.0-- E14.0-- Avec acidose E10.1-- E11.1-- E13.1-- E14.1-- Avec complications rénales E10.2-- E11.2-- E13.2-- E14.2-- Avec complications ophtalmiques E10.3-- E11.3-- E13.3-- E14.3-- Avec complications neurologiques E10.4-- E11.4-- E13.4-- E14.4-- Avec complications vasculaires E10.5-- E11.5-- E13.5-- E14.5-- Avec autres complications précisées Avec complications multiples (par exemple, un ulcère de pied) Sans (mention de) complications E10.6-- E11.6-- E13.6-- E14.6-- E10.7-- E11.7-- E13.7-- E14.7-- E10.9-- E11.9-- E13.9-- E14.9-- Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 63 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Principes généraux de classification pour la codification du diabète sucré Effectif depuis 2001 Les affections qualifiées de « diabétiques » ou « dues au diabète » peuvent être classifiées dans les catégories « avec complications » de la plage de codes E10-E14. Le ou les codes de diabète dotés d’un quatrième caractère compris entre 2 et 7 doivent se voir affecter un code supplémentaire provenant d’autres chapitres afin de décrire précisément l’affection. Les codes E10.9--, E11.9--, E13.9-- et E14.9-- peuvent être utilisés seuls. Remarque : Les informations suivantes sont fournies uniquement à titre de référence, et ne doivent en aucun cas remplacer les documents délivrés par le médecin ou par d’autres dispensateurs de soins. Types de diabète sucré L’Organisation mondiale de la santé procède actuellement à une révision de la classification du diabète sucré qui reflétera plus fidèlement les critères diagnostiques et la terminologie communément admis au niveau international. Le Canada, l’Australie et les États-Unis ont déjà accepté ces critères internationaux et ont modifié en conséquence leur version de la CIM-10. Le diabète se divise maintenant en quatre groupes : type 1, type 2, autres types précisés et diabète gestationnel. Cette nouvelle classification intègre les affections qui ACCOMPAGNENT fréquemment le diabète sucré, que ce dernier soit ou non à l’origine de ces affections. Diabète sucré de type 1 (E10.-) Précédemment appelé diabète sucré insulino-dépendant (DID) ou diabète juvénile. « Bien qu’il puisse survenir à n’importe quel âge, le diabète sucré de type 1 se développe le plus souvent pendant l’enfance et l’adolescence, et est le type prédominant de DS avant 30 ans. Ce type de diabète représente de 10 à 15 % de tous les cas de DS, et est cliniquement caractérisé par une hyperglycémie et une tendance à l’acidocétose diabétique (ACD). Le pancréas produit peu ou pas d’insuline. »2 « Le plus souvent, le diabète apparaît brutalement en quelques jours ou semaines chez des enfants ou des adultes jeunes antérieurement en bonne santé et sans surpoids, alors que, chez les sujets plus âgés, le début peut être plus progressif. »3 Le diabète de type 1 survient probablement après une longue période préclinique asymptomatique, pouvant durer plusieurs années, pendant laquelle les cellules Bêta pancréatiques sont progressivement détruites. Une fois le stade clinique atteint, l’insulinothérapie est nécessaire au début du traitement. Une période dite de « lune de miel » peut néanmoins suivre, pendant laquelle les doses d’insuline peuvent être réduites (on peut même envisager l’absence d’insulinothérapie) en raison d’une récupération partielle de la fonction des cellules Bêta pancréatiques. 2 3 Manuel Merck, 17e édition, Mark H. Beers, Robert Berkow, éd. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, N.J., 2000, p. 162. Cecil, Traité de Médecine Interne, 21e édition, édité par Lee Goldman, MD; J. Claude Bennett, MD. W.B Saunders Company 2000, p. 176. 64 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Les diabétiques instables sont des diabétiques de type 1 qui présentent des variations fréquentes et rapides de la glycémie, sans cause apparente.4 Diabète sucré de type 2 (E11.-) Précédemment appelé diabète sucré non insulino-dépendant (DNID). « Le diabète de type 2 est habituellement diagnostiqué chez les patients de plus de 30 ans, mais il existe également chez les enfants et les adolescents. Il est caractérisé cliniquement par une hyperglycémie et une résistance à l’insuline. L’acidocétose diabétique est rare. Bien que la plupart des patients soient traités par un régime, de l’exercice et des antidiabétiques oraux, certains patients peuvent nécessiter par intermittence ou de façon constante un traitement par insuline pour contrôler l’hyperglycémie et éviter la survenue d’un coma hyperosmolaire hyperglicémique sans cétoacidose. »5 L’insulinothérapie ne permet pas de déterminer le type de diabète et ne constitue pas une preuve de l’insulinodépendance.6 Autres diabètes sucrés précisés (E13.-) Cette catégorie se rapporte à plusieurs conditions principalement caractérisées par des formes de diabète spécifiques et génétiques, ou par un diabète associé à d’autres pathologies ou à l’usage de drogues.7 La forme juvénile du diabète sucré de l’âge mûr (MODY) appartient notamment à cette catégorie. La recherche génétique a permis de mieux comprendre la pathogénèse du MODY, qui était auparavant considérée comme une forme de diabète de type 2. Certaines affections du pancréas exocrine (par exemple, la pancréatite, la mucoviscidose) et les endocrinopathies (par exemple, le syndrome de Cushing) font également partie de cette catégorie.8 Diabète sucré au cours de la grossesse (O24.-) Le diabète sucré gestationnel est une intolérance au glucose de gravité variable, dont le début ou la découverte survient au cours d’une grossesse. La grossesse représente un test de stress métabolique pour le diabète; les femmes qui ne supportent pas ce stress et développent un diabète gestationnel peuvent être obèses, hyperinsulinémiques et insulinorésistantes, ou maigres et présenter un déficit d’insuline relatif. Par conséquent, le diabète gestationnel est un syndrome hétérogène.9 4 5 6 7 8 9 Manuel Merck, 17e édition, Mark H. Beers, Robert Berkow, éd. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, N.J., 2000, p. 163. Manuel Merck, 17e édition, Mark H. Beers, Robert Berkow, éd. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, N.J., 2000, p. 162. Australian Coding Standards - Volume 5 of ICD-10-AM 2nd edition. Association canadienne du diabète 1998 Clinical Practice Guidelines for the Management of Diabetes in Canada. Cecil, Traité de Médecine Interne, 21e édition, édité par Lee Goldman, MD; J. Claude Bennett, MD. W.B Saunders Company 2000, p. 176. Manuel Merck, 17e édition, Mark H. Beers, Robert Berkow, éd. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, N.J., 2000, p. 1047. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 65 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Estimation du niveau de contrôle du diabète sucré Au bout d’un certain temps, le contrôle du diabète peut devenir moins efficace, et ce, quel que soit le type de diabète. La CIM-10-CA a ajouté un 6e chiffre obligatoire à tous les codes de diabète pour indiquer le degré de contrôle de cette maladie. La classification du diabète tient compte des éléments suivants, dans l’ordre : type de diabète, existence de complications associées touchant d’autres systèmes corporels, et stabilisation adéquate par le schéma thérapeutique en cours. Les normes de codification relatives à la sélection du 6e chiffre reposent sur les critères définis dans les Directives de pratiques cliniques de 1998 de l’Association canadienne du diabète concernant le traitement du diabète. Les valeurs cliniques sont les suivantes : Contrôle adapté • • par un régime ou des agents oraux par l’insuline ! ! ! Glycémie à jeun < 10 mmol/l Taux de glucose post-prandial (dans les deux heures qui suivent le repas) < 14 mmol/l Hb glyquée < 140 % de la limite supérieure ContrôIe inadapté • • • par le régime ou les agents oraux, et sans stabilisation par l’insuline par le régime ou les agents oraux, mais correctement contrôlé par l’insuline par l’insuline ! ! ! Glycémie à jeun > 10 mmol/l Taux de glucose post-prandial (dans les deux heures qui suivent le repas) > 14 mmol/l Hb glyquée > 140 % de la limite supérieure Saisie du diagnostic de diabète sucré Effectif depuis 2001 Vous devez choisir un code de diagnostic dans la plage E10-E14 comme « Diagnostic principal » (M) ou comme affection comorbide (1) dès l’apparition d’une période de non-stabilisation du diabète. Ceci signifie qu’il existe des arguments en faveur d’une glycémie à jeun > 10 mmol/l ou d’une glycémie postprandiale (2 heures après le repas) > 14 mmol/l. Vous ne devez jamais affecter un diagnostic type (2) au diabète sucré. Sélection du 6e chiffre à partir des tableaux sur le diabète Effectif depuis 2001 Les dossiers fournis par les médecins doivent toujours être consultés en priorité en matière de niveau de contrôle du diabète d’un patient. Lorsque les dossiers ne contiennent pas ces informations, les comptes rendus de laboratoire doivent être consultés afin de vérifier les taux de glycémie conformément au tableau précédent. Dans la mesure où les valeurs indiquées représentent des limites, une seule valeur de glycémie supérieure ou égale à ces taux permet de détecter un contrôle inadapté du diabète. Lorsque les taux de glycémie restent en dessous de ces valeurs, le diabète du patient est considéré comme étant correctement équilibré. Le 6e chiffre « 9 », qui indique un niveau de contrôle non précisé, ne doit être utilisé que si aucun élément du dossier ne permet de déterminer le niveau de contrôle et les taux de glycémie. 66 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Exemple : Femme de 54 ans se plaignant de douleurs thoraciques. Elle souffre de diabète de type 2 depuis plusieurs années, mais son diabète est correctement équilibré par des comprimés DiaBeta. Lorsque la patiente a été admise, sa glycémie à jeun se situait sans problème à l’intérieur des limites acceptables. R07.4 (M) E11.900 (3) Exemple : Homme de 61 ans avec diabète de type 2, admis pour le traitement d’une hernie inguinale. Son diabète est d’ordinaire bien équilibré par le régime. Cependant, à la suite de l’intervention chirurgicale, il a connu un épisode de nausées et de vomissements, et une valeur de glycémie à jeun de 11 mmol/l a été enregistrée. L’administration d’insuline a été nécessaire pour stabiliser la glycémie du patient. K40.9 (M) R11.3 (3) E11.903 (1) Exemple : N08.3* (3) Diabète sucré de type 1 avec néphropathie diabétique avérée, diabète équilibré par l’insuline Glomérulopathie au cours du diabète sucré (E10-E14† avec le 4e chiffre .2) Homme de 70 ans admis avec un diabète de type 2 non équilibré. Au cours de son hospitalisation, le patient a rencontré une équipe pédagogique sur le diabète qui lui a expliqué le régime alimentaire à suivre pour contrôler son diabète. E11.902 (M) Exemple : Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène Nausées avec vomissements Diabète sucré de type 2 sans (mention de) complications, mal équilibré par le régime alimentaire ou par les agents oraux, mais équilibré par l’insuline Un homme de 45 ans souffrant depuis longtemps d’un diabète sucré de type 1 connu se présente en vue d’une hémodialyse à la suite de l’évolution d’une néphropathie diabétique. Les taux de glucose post-prandiaux sont compris entre 10 et 12 mmol/l pendant son hospitalisation, et son insulinothérapie restera inchangée. E10.211 (M) Exemple : Douleur thoracique, sans précision Diabète de type 2 sans (mention de) complication, correctement contrôlé à l’aide d’un régime ou des agents oraux Diabète sucré de type 2 sans (mention de) complications, mal équilibré par le régime alimentaire ou par les agents oraux (pas d’utilisation de l’insuline pour le stabiliser) Femme de 50 ans présentant un diabète de type 2 relativement bien équilibré par les agents oraux, admise à l’hôpital pour une hystérectomie en raison de fibromes utérins. La patiente était extrêmement angoissée par l’intervention prévue, et un risque de problème de contrôle du diabète à la suite de l’opération existait. La patiente a reçu une dose d’insuline à titre prophylactique. D25.9 (M) E11.900 (3) Léiomyome de l’utérus, sans précision Diabète sucré de type 2 sans (mention de) complications, correctement contrôlé à l’aide d’un régime ou d’agents oraux Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 67 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Remarque : Exemple : Bien que cette patiente ait reçu de l’insuline, le 6e chiffre « 0 » doit être sélectionné, car le diabète est resté correctement équilibré. Diabète sucré de type 2 équilibré par l’insuline au cours de cette hospitalisation. Cependant, les antécédents du patient indiquent que celui-ci ne prenait initialement que des agents oraux et qu’il a commencé un traitement par insuline 3 ans plus tôt. E11.901 (M) Diabète sucré de type 2 sans (mention de) complications, équilibré par l’insuline Diabète sans mention de complications Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Les codes E10.9.--, E11.9--, E13.9.-- et E14.9.-- ne doivent pas figurer dans le même résumé qu’un autre code appartenant à la plage E10.1-E14.7 (inclus). Exemple : Les parents d’un garçon de huit ans l’ont amené car il commençait à « mouiller » son lit. Le médecin a diagnostiqué un diabète juvénile sur la base des analyses de laboratoire. E10.90^ Exemple : Un diabète de type 2 vient d’être diagnostiqué chez le patient, qui est admis car sa glycémie est mal contrôlée. Afin de stabiliser l’état du patient, ce dernier n’a pas reçu d’insuline au cours de son séjour hospitalier. Un conseil diététique a été fourni, et le patient est retourné chez lui sous traitement oral et avec un rendez-vous en consultation de diabète. E11.902 Remarque : 68 Diabète sucré de type 1 sans (mention de) complication, niveau de contrôle à sélectionner en fonction des résultats des analyses de laboratoire (Reportez-vous aux instructions de la classification.) Diabète sucré de type 2 sans (mention de) complications, mal équilibré par le régime alimentaire ou par des agents oraux (pas d’utilisation de l’insuline pour le stabiliser) Pour que vous puissiez codifier le diabète sucré, il doit être clairement documenté par le médecin. Les codificateurs doivent toujours consulter les valeurs de laboratoire consignées dans le dossier du patient et comparer les résultats avec les valeurs identifiées dans la classification pour affecter le dernier chiffre du code de diabète. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Diabète limite Effectif en 2003 D’après l’Association canadienne du diabète,10 le diabète « limite » n’existe pas, bien que ce terme semble être utilisé assez fréquemment. En général, il s’agit d’une expression courante signifiant que la personne souffre d’une forme légère de diabète, ou éventuellement que son traitement est limité à un régime et à de l’exercice. Des problèmes apparaissent lorsque les personnes considèrent que le diabète « limite » ne revêt pas la même importance qu’un diabète « réel » ou que le traitement peut être moins bien suivi que pour le « vrai » diabète. Un diabète est diagnostiqué lorsque les taux de glycémie sont supérieurs à la plage normale acceptée. Vous devez vous souvenir des règles suivantes : il est anormal d’avoir une glycémie à jeun supérieure à 7,0 mmol/l ou un taux de sucre mesuré au hasard (à toute heure de la journée) supérieur à 11,1 mmol/l. Un médecin peut diagnostiquer un diabète lorsque deux mesures de glycémie sont au-dessus de ces plages. Par conséquent, une personne dont la glycémie est égale à 20 mmol/l souffre de diabète, tout comme une personne dont la glycémie est de 12 mmol/l. Le traitement du diabète a deux objectifs principaux : faire disparaître les symptômes liés à une glycémie élevée (tels que la soif, la fréquence de miction et une vision trouble) et éviter les complications liées au diabète. Une personne dont la glycémie atteint juste un taux qui la définit comme diabétique peut ne présenter aucun symptôme. Ce type de personne est souvent qualifiée de diabétique « limite ». Malheureusement, les complications du diabète peuvent apparaître même si la personne ne présente aucun symptôme de glycémie élevée. En ce sens, le diabète peut être très sournois. Il arrive fréquemment qu’une personne présente des ulcères de pied ou des problèmes de rein importants sans avoir réalisé que la glycémie provoquait des lésions. La gravité du diabète de type 2 peut varier au cours du temps. Par exemple, lorsque la glycémie augmente très lentement, le corps s’adapte progressivement et, parfois, aucun symptôme d’avertissement n’apparaît avant que la glycémie soit restée assez élevée pendant plusieurs mois. Exemple : Prenons le cas de madame X, une femme obèse de 40 ans chez qui un diabète sucré de type 2 avait été diagnostiqué. Cette personne a fait beaucoup d’efforts pour suivre son régime alimentaire, a commencé à faire de l’exercice tous les jours et a perdu beaucoup de poids. Ses taux de glycémie sont désormais compris entre 4 et 6 mmol/l. Dans cet exemple, le diabète est bien équilibré mais n’a pas disparu. Madame X doit rester active et continuer à suivre son régime afin de conserver une glycémie normale. Remarque : Le diabète ne disparaît jamais réellement, mais peut être correctement équilibré. E11.900 10 Diabète sucré de type 2 sans (mention de) complications, correctement contrôlé à l’aide d’un régime ou les agents oraux. Cette norme de codification a été approuvée dans son intégralité par l'Association canadienne du diabète en juillet 2002. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 69 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Le malentendu sur les cas « limite » vient en partie du fait que l’on considère que la glycémie est la seule anomalie du diabète. De nombreux changements associés à un diabète de type 2 peuvent n’avoir aucun lien avec la glycémie. La personne peut présenter une hypertension artérielle, une augmentation du taux de cholestérol total et de triglycérides (graisses du sang), de faibles taux de HDL (« bon ») cholestérol, des taux élevés d’insuline, et une résistance accrue des muscles et du foie aux effets de l’insuline. Certaines de ces anomalies peuvent ne pas revenir à la normale même si les taux de glucose sanguin sont bien équilibrés. Par conséquent, les patients doivent continuer à recevoir un traitement adapté.11 Tolérance altérée au glucose La tolérance altérée au glucose (TAG) est un état dans lequel les taux de glycémie ne rentrent pas entièrement dans les plages de diabète décrites auparavant, sans toutefois être totalement normaux. Cet état est diagnostiqué à l’aide d’une épreuve orale de tolérance au glucose : une boisson sucrée est administrée à jeun et les taux de glycémie sont relevés toutes les demi-heures pendant deux heures. Si les taux de glycémie sont moyennement élevés après la prise de la boisson sucrée, la personne souffre d’une tolérance altérée au glucose. Il ne s’agit pas d’un diabète limite mais plutôt d’un état « intermédiaire ». Jusqu’à 5 % des personnes souffrant de TAG peuvent développer un vrai diabète (en général de type 2) tous les ans. Même s’il n’évolue pas vers un diabète de type 2, un TAG présente ses propres problèmes. De nombreuses personnes souffrant de TAG présentent des risques d’hypertension artérielle, de taux élevés de cholestérol et de triglycérides, et de maladies cardiovasculaires, et un risque plus élevé de décès que les personnes dont les taux de glycémie sont plus bas. Dans la CIM-10-CA, la tolérance altérée au glucose est incluse dans la catégorie R73.0, « Anomalie de l’épreuve de tolérance au glucose », avec d’autres termes tels que diabète asymptomatique, diabète latent et prédiabète. Complications aiguës du diabète Effectif depuis 2001, modifié en 2003 En cas d’acidose, utilisez un code de la catégorie E10.1--. Les codes E11.1--, E13.1-- et E14.1-- concernent le diabète avec acidose. L’acidocétose diabétique (généralement observée dans le diabète de type 1) peut annoncer l’apparition d’un diabète de type 1, mais survient le plus souvent (dans plus de 80 % des cas) chez des diabétiques déclarés, à l’occasion d’une maladie intercurrente, d’une réduction inadaptée de la dose d’insuline ou d’oublis d’injection. Les deux principales caractéristiques cliniques de l’acidocétose diabétique sont l’hyperglycémie et une cétonémie à des taux pathologiques.12 Les patients souffrant de diabète de type 2 présentent rarement une acidocétose diabétique. 11 MacManus, R. (révisé en 2001), Diabetes Dialogue, Spring 1996. Borderline Diabetes 12 Cecil, Traité de Médecine Interne, 21e édition, édité par Lee Goldman, MD; J. Claude Bennett, MD. W.B Saunders Company 2000, p. 176. 70 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Le coma hyperosmolaire hyperglycémique sans cétoacidose « est un syndrome caractérisé par une hyperglycémie, une déshydratation extrême et une hyperosmolarité plasmatique conduisant à une altération de la conscience, parfois accompagnée de convulsions ». Il s’agit d’une complication du diabète de type 2 qui présente un taux de mortalité supérieur à 50 %.13 Même si l’intitulé de la condition mentionne un coma hyperosmolaire hyperglycémique sans cétoacidose, vous ne devez considérer qu’il s’agit d’un réel état comateux que si le dossier fourni par le médecin identifie clairement cet état. Comme le mentionne la définition ci-avant, l’hyperosmolarité s’accompagne habituellement d’une altération de la conscience ou de convulsions. Complications chroniques du diabète Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Le quatrième caractère des codes de diabète sucré (plage E10-E14) renvoie aux symptômes généraux. Dans chacune de ces catégories, un code supplémentaire doit être utilisé pour identifier plus précisément les symptômes spécifiques, même si l’intitulé de la rubrique correspondante semble déjà inclure ces informations. Les tableaux de codification du diabète sont organisés de façon à ce que les codes présentés suivent l’évolution de la maladie : les formes les moins graves d’une complication chronique donnée en premier, suivies des formes plus sévères de cette complication. Une néphropathie diabétique apparaît chez environ un tiers des patients qui souffrent de diabète sucré de type 1 et chez un pourcentage moindre des patients qui souffrent de diabète sucré de type 2. Les codes correspondant à ce diagnostic ont en commun le 4e chiffre 2 pour tous les types de diabète; les 5e chiffres sont classés par gravité. Un début de néphropathie diabétique équivaut au stade précoce de l’insuffisance rénale. L’affection peut alors évoluer en néphropathie diabétique avérée, pour aboutir dans certains cas à une insuffisance rénale au stade ultime (IRSU). Reportez-vous à la norme de codification « Néphropathie diabétique ». Exemple : E10.211 (M) N08.3* Exemple : E11.283 (M) N17.9 13 (3) (3) Diabète sucré de type 1 avec néphropathie diabétique avérée, équilibré par l’insuline Glomérulopathie au cours du diabète sucré (E10-E14† avec le 4e chiffre .2) Diabète sucré de type 2 avec autres complications rénales précisées, mal équilibré par le régime alimentaire ou par des agents oraux, mais correctement contrôlé par l’insuline Insuffisance rénale aiguë, sans précision Manuel Merck, 17e édition, Mark H. Beers, Robert Berkow, éd. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, N.J., 2000, p. 176. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 71 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Environ 85 % des diabétiques finissent par développer une rétinopathie diabétique. La rétinopathie simple ne réduit pas la vision de façon significative, mais elle peut évoluer en rétinopathie proliférante avec décollement de la rétine ou hémorragie, et entraîner la cécité.14 « Si l’ischémie rétinienne devient plus sévère, des lésions non prolifératives associées peuvent survenir, incluant des anomalies microvasculaires intrarétiniennes (IRMA), des dilatations capillaires hyperperméables et des irrégularités veineuses. Ces lésions constituent la « phase préproliférante » de la rétinopathie, qui prédit un haut risque de rétinopathie proliférante en un à deux ans. »15 Les cataractes diabétiques apparaissent plus tôt et évoluent plus rapidement vers une opacité mature. Les jeunes personnes souffrant de DID développent parfois des cataractes punctiformes ou métaboliques. Un contrôle inadapté du diabète peut être un facteur prédisposant. La cataracte diabétique se caractérise par un point blanc bilatéral, ou par une opacité punctiforme sous-capsulaire antérieure ou postérieure sur le cristallin. Cet état est généralement précédé d’une myopie soudaine et évolutive. Il est dû à une augmentation de l’accumulation de sorbitol, de fructose et de glucose dans le cristallin. L’opacité peut diminuer ou disparaître avec un meilleur équilibrage de la glycémie. Vous ne devez affecter le code E1-.35^, « Diabète sucré avec cataracte », que lorsque le médecin indique une relation de causalité entre la cataracte et le diabète. Cette information peut apparaître sous la forme « cataracte diabétique » ou « cataracte due au diabète ». Reportez-vous à la norme de codification « Cataractes diabétiques ». La neuropathie diabétique symptomatique, qui présente un risque d’invalidité, touche près de 50 % des diabétiques. Les mononévrites sont des lésions isolées qui touchent les nerfs crâniens ou périphériques. Ces lésions sont douloureuses et pénibles, mais tendent à disparaître spontanément. La neuropathie distale sensori-motrice (symétrique) représente la forme la plus fréquente de neuropathie diabétique. Elle implique tous les nerfs somatiques, mais avec une prédilection pour les localisations distales (comme, par exemple, les pieds et les mains). La neuropathie végétative est à l’origine de problèmes variés et présente en général un pronostic médiocre. Les lésions neuropathiques peuvent générer des anomalies de l’appareil cardiovasculaire, de la peau, du tractus gastro-intestinal, de la vessie et des fonctions sexuelles. Les patients souffrant de neuropathie autonome cardiovasculaire ont davantage de chances de présenter une ischémie myocardique silencieuse ou un infarctus du myocarde silencieux. Un rythme cardiaque et une pression sanguine présentant une réponse imparfaite à l’exercice peuvent également provoquer un accident cardiaque aigu. 14 15 Manuel Merck, 17e édition, Mark H. Beers, Robert Berkow, éd. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, N.J., 2000, p. 720. Cecil, Traité de Médecine Interne, 21e édition, édité par Lee Goldman, MD; J. Claude Bennett, MD. W.B Saunders Company 2000, p. 176. 72 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Les troubles végétatifs pseudomoteurs se caractérisent par une anhidrose distale, une sudation du tronc et de la face, une intolérance à la chaleur et, occasionnellement, des sueurs déclenchées par les prises alimentaires. Les troubles gastro-intestinaux sont fréquents. La constipation est le symptôme le plus fréquent, mais la diarrhée est le plus pénible. La gastroparésie peut entraîner un météorisme, ou des nausées et des vomissements. Le dysfonctionnement de la vessie entraîne une diminution de la fréquence des mictions, une vidange vésicale incomplète, des fuites postmictionnelles et une incontinence par regorgement. Le résidu vésical peut également entraîner des infections urinaires. L’altération des fonctions sexuelles se traduit chez l’homme par une impuissance et une éjaculation rétrograde.16 Exemple : Exemple : G99.0* (3) K59.1 (3) Diabète sucré de type 2 avec neuropathie végétative, niveau de contrôle non précisé Neuropathie du système nerveux autonome au cours de maladies endocriniennes et métaboliques Diarrhée fonctionnelle E10.401† G59.0* G58.7 (3) Diabète sucré de type 1 avec mononévrite, équilibré par l’insuline Mononévrite diabétique Mononévrite de sièges multiples E11.429† Néphropathie diabétique Effectif depuis 2002 Le diabète sucré peut entraîner des lésions dégénératives des reins, en particulier au niveau des capillaires des glomérules. Les tableaux de codification du diabète sont organisés de façon à ce que les codes présentés suivent généralement l’évolution de la maladie : les formes les moins graves d’une complication chronique données en premier, suivies des formes plus sévères de cette complication. La néphropathie diabétique apparaît chez environ un tiers des diabétiques de type 1 et chez un pourcentage moindre des diabétiques de type 2. Les codes correspondants comportent le 4e chiffre 2 pour tous les types de diabète. Les 5e chiffres sont classés par gravité. Le début de néphropathie diabétique est le stade initial de la maladie rénale qui peut ensuite évoluer vers une néphropathie diabétique avérée pour se terminer en insuffisance rénale terminale. Le code à astérisque de la néphropathie diabétique identifié dans l’index alphabétique est N08.3*, « Glomérulopathie au cours du diabète sucré (E10-E14† avec le 4e chiffre .2) ». Lorsque la maladie a évolué en insuffisance rénale terminale, vous devez affecter un code supplémentaire pour l’insuffisance rénale. 16 Cecil, Traité de Médecine Interne, 21e édition, édité par Lee Goldman, MD; J. Claude Bennett, MD. W.B Saunders Company 2000, p. 176. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 73 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Exemple : Un patient souffrant de néphropathie diabétique de type 1 (niveau de contrôle non spécifié) est hospitalisé en vue de l’insertion d’un cathéter de dialyse péritonéale. L’objectif est de traiter son insuffisance rénale terminale par une dialyse péritonéale. Z49.0 (M) E10.229 (3) N08.3* N18.0 (3) (3) Soins préparatoires en vue d’une dialyse Diabète sucré de type 1 avec insuffisance rénale au stade ultime, niveau de contrôle non précisé Glomérulopathie au cours du diabète sucré Insuffisance rénale terminale L’insuffisance rénale SAI a été indexée comme insuffisance rénale non spécifiée. La CIM-10-CA classe le dysfonctionnement rénal chronique et l’insuffisance rénale chronique comme une insuffisance rénale chronique. Exemple : Une insuffisance rénale résultant d’une néphropathie diabétique est diagnostiquée chez un patient souffrant de diabète sucré de type 1. Un traitement par voie orale a été utilisé pour équilibrer ses taux de glycémie. Il a été orienté vers un néphrologue afin de surveiller et de traiter sa maladie rénale. E10.220 (M) N08.3* N19 Exemple : (3) (3) Diabète sucré de type 1 (équilibré par l’insuline) avec néphropathie diabétique et hypertension secondaire. E10.291 (M) N08.3* I15.10 Exemple : (3) (3) Diabète sucré de type 1 avec complications rénales, sans précision, équilibré par l’insuline Glomérulopathie au cours du diabète sucré Hypertension secondaire à d’autres atteintes rénales, bénigne ou non précisée Insuffisance rénale chronique due à un syndrome néphrotique du diabète de type 1. Diabète équilibré par l’insuline. E10.221 (M) N08.3* N18.8 74 Diabète sucré de type 1 avec insuffisance rénale au stade ultime, correctement contrôlé à l’aide d’un régime ou d’agents oraux Glomérulopathie au cours du diabète sucré Insuffisance rénale, sans précision (3) (3) Diabète sucré de type 1 avec insuffisance rénale au stade ultime, équilibré par l’insuline Glomérulopathie au cours du diabète sucré Autres insuffisances rénales chroniques Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Cataractes diabétiques Effectif depuis 2002 Les cataractes d’un patient diabétique ne doivent être considérées comme « diabétiques » que si elles sont définies comme telles. Les cataractes diabétiques apparaissent chez les personnes jeunes et évoluent plus rapidement en opacité mature. Les personnes jeunes souffrant de DID présentent parfois des cataractes punctiformes ou métaboliques. Un contrôle inadapté du diabète peut être un facteur prédisposant. Les vraies cataractes diabétiques sont caractérisées par la présence d’un point blanc bilatéral ou d’opacités punctiformes sous-capsulaires antérieure et postérieure sur le cristallin. Cet état est généralement précédé par une myopie soudaine et évolutive. Il est dû à une augmentation de l’accumulation de sorbitol, de fructose et de glucose dans le cristallin. Ces opacités peuvent diminuer ou disparaître si la glycémie est mieux équilibrée. Vous ne devez affecter le code E1-.35^, « Diabète sucré avec cataracte », que lorsque le médecin indique une relation de causalité entre la cataracte et le diabète. Cette information peut apparaître sous la forme « cataracte diabétique » ou « cataracte due au diabète ». Si aucune relation de causalité n’est indiquée, affectez le code approprié à la cataracte du patient diabétique et le code E1-.90 ^, « Diabète sucré sans (mention de) complication ». (Le choix du sixième chiffre dépend des données contenues dans le dossier.) Ce trouble peut être désigné comme un diagnostic supplémentaire si le traitement de la cataracte est l’élément essentiel. Exemple : Madame X est une dame âgée qui souffre de diabète de type 2 depuis 15 ans et de vision trouble depuis un an. Des cataractes nucléaires sclérosées sont présentes dans chaque oeil. Les fonds d’oeil sont pratiquement clairs et ne montrent aucune modification active de la rétine liée au diabète. La patiente est inscrite pour une extraction de la cataracte gauche avec implant cristallin. H25.11 (M) E11.909 (3) Exemple : Cataracte sénile nucléaire Diabète sucré de type 2, sans (mention de) complication, niveau de contrôle non précisé Michael est un patient de 30 ans souffrant de diabète de type 1. Il présente une cataracte diabétique à l’oeil droit. Son diabète est mal équilibré et son traitement à l’insuline doit être ajusté. E10.354 (M) H28.0* (3) Diabète sucré de type 1 avec cataracte, mal équilibré par l’insuline Cataracte diabétique Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 75 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Diabète avec complications vasculaires Effectif depuis 2001 Une hyperglycémie mal contrôlée conduit souvent, après plusieurs années, à l’apparition de complications microvasculaires et macrovasculaires dont le diagnostic peut être établi avant celui du diabète. L’amputation d’un membre inférieur en raison de maladies vasculaires périphériques graves, de claudication intermittente ou de gangrène est encore relativement fréquente.17 La CIM10-CA dispose d’une nouvelle catégorie traitant des complications vasculaires. Dès qu’un patient souffrant du diabète (diagnostiqué) est traité pour : ! Maladie vasculaire périphérique liée au diabète, utilisez le code .50- avec la rubrique appropriée (E10-E14) ou I79.2*. Exemple : E10.509 I79.2* (3) Diabète sucré de type I avec angiopathie périphérique, niveau de contrôle non précisé Angiopathie périphérique au cours de maladies classées ailleurs ! Gangrène diabétique (par athérosclérose), utilisez le code .51- avec les rubriques appropriées (E10-E14) et I70.2. ! Myocardiopathie diabétique SAI, utilisez le code .58- avec les rubriques appropriées (E10-E14) et I43.8*. Myocardiopathie diabétique traitée par transplantation cardiaque La myocardiopathie diabétique a récemment été intégrée à la classification. Sa codification est soumise aux conventions d’utilisation des dagues et des astérisques la CIM-10-CA. Dans notre méthodologie actuelle de regroupement des maladies analogues, cette modification de la classification peut entraîner des affectations erronées au CMG, comme cela s’était produit avec l’ICD-9-CM ou de la CIM-9. Si une transplantation cardiaque est réalisée pour une myocardiopathie diabétique, organisez les codes de la façon suivante : E10-E14 avec .58- (M) I43.8* (3) 17 Diabète sucré avec autres complications vasculaires précisées Myocardiopathie au cours d’autres maladies classées ailleurs Manuel Merck, 17e édition, Mark H. Beers, Robert Berkow, éd. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, N.J., 2000, p. 168. 76 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Arthropathie diabétique Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Les problèmes articulaires représentent une importante cause de morbidité liée au diabète sucré. Le principal facteur de prédisposition est la polynévrite diabétique. Les troubles proprioceptifs déterminent une anomalie de la distribution du poids corporel et parfois l’apparition d’arthropathies neurogènes.18 Les affections regroupées sous la rubrique « Autres complications cutanées et sous-cutanées » et portant le chiffre 6 en 4e position sont des complications connues du diabète. Pose d’une prothèse articulaire dans le cadre d’une arthrose ou d’une arthropathie diabétique La polynévrite diabétique prédispose le patient à des problèmes articulaires, notamment au niveau du pied, dans la mesure où cette affection conduit à une surcharge pondérale anormale pesant sur les articulations. Lorsqu’un patient diabétique est admis pour la pose d’une prothèse articulaire, vous ne devez pas déduire que l’arthropathie est uniquement d’origine diabétique. D’autres facteurs comme l’obésité peuvent également être impliqués. En outre, l’arthropathie neurogène (nerveuse) est souvent, dans sa phase précoce, confondue avec l’arthrose. Vous ne pouvez utiliser le code .60- avec une rubrique de la plage E10-E14 que si le médecin a clairement établi que l’arthropathie est liée au diabète. Chaque fois qu’une arthrose diabétique est diagnostiquée, cette condition doit aussi être classifiée en tant qu’arthrose secondaire. Cette classification est en effet prise en compte dans les statistiques nationales sur l’arthrose. Exemple : Exemple : Un diagnostic d’osthéoarthropathie diabétique/arthrose du genou est posé pour un patient diabétique, et une opération de mise en place d’une prothèse totale de genou est pratiquée. Les codes de diagnostic doivent être indiqués dans l’ordre suivant : E10-E14 avec 0.60- (M) M14.2* M17.5 (3) (3) Un diagnostic d’arthrose du genou est posé pour un patient diabétique, sans qu’aucune information n’indique clairement que le diabète est l’unique cause sousjacente. Les codes de diagnostic doivent être indiqués dans l’ordre suivant : M17.9 E10-E14 avec .90- 18 Diabète sucré avec complications au niveau des tissus conjonctif et musculo-squelettique Arthropathie diabétique Autres gonarthroses secondaires (M) (3) Gonarthrose, sans précision Diabète sucré sans (mention de) complications Manuel Merck, 17e édition, Mark H. Beers, Robert Berkow, éd. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, N.J., 2000, p. 166. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 77 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Ulcère du pied lié au diabète Effectif depuis 2001, modifié en 2003 L’« ulcère du pied lié au diabète » résulte de l’interaction complexe de plusieurs facteurs. Pour cette raison, cette affection est classifiée dans plusieurs complications portant le chiffre 7 en 4e position (E10.7--, E11.7--, E13.7--, E14.7--). Le pied diabétique se caractérise à des degrés variables par une neuropathie sensori-motrice chronique, une neuropathie végétative et une mauvaise circulation périphérique. La survenue de la cécité peut également réduire l’autonomie du patient. 19 Lorsqu’un cas de pied diabétique est mentionné, attribuez-lui les codes suivants : E1*.70*L97.- Diabète avec complications multiples (plus 6e chiffre pour indiquer le niveau de contrôle) Ulcère de membre inférieur, non classifié ailleurs Diabète avec autres complications multiples précisées L’utilisation du code E10.78- doit être réservée à la classification des patients diabétiques présentant des symptômes multiples qui ne sont pas activement traités lors de la phase de soins en cours. Afin de permettre une recherche ciblée des données relatives au diabète, les symptômes faisant l’objet d’un traitement doivent être classés à l’aide du 4e caractère approprié du code de diabète. Exemple : 19 Une femme de 80 ans est admise pour une fracture de la hanche, à la suite d’une chute chez elle après avoir trébuché sur un tapis. Cette patiente présente depuis de nombreuses années un diabète de type 2, une rétinopathie diabétique préproliférante, une microalbuminurie constante et des signes de paralysie du nerf crânien. La patiente a été traitée par réduction chirurgicale du fémur, et après une semaine de repos au lit, elle a commencé à se déplacer progressivement. S72.090 W01 (M) (9) U98.0 U99.9 E11.780 (9) (9) (3) N39.1 H35.0 G59.0 (3) (3) (3) Fracture du col du fémur non précisée, fermée Chute de plain-pied résultant de glissade, faux pas et trébuchement Lieu de l’événement, domicile En participant à une activité non précisée Diabète de type 2 avec autres complications multiples, correctement contrôlé à l’aide d’un régime ou les agents oraux Protéinurie persistante, sans précision Autres rétinopathies et altérations vasculaires rétiniennes Mononévrite diabétique Cecil, Traité de Médecine Interne, 21e édition, édité par Lee Goldman, MD; J. Claude Bennett, MD. W.B Saunders Company 2000, p. 176. 78 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Exemple : Cette femme de 80 ans présentant un diabète de type 2 a été admise pour insuffisance rénale au stade ultime et a été traitée par hémodialyse. Elle a consulté pour sa gastroparésie diabétique afin de déterminer si une hémigastrectomie était nécessaire. Elle avait été précédemment traitée par antidiabétiques oraux uniquement. Cependant, lors de ce séjour hospitalier, l’administration d’insuline a été nécessaire pour contrôler son hyperglycémie, une valeur de glycémie à jeun de 12 ayant été relevée. E11.223† (M) N08.3* (3) N18.0 (3) E11.423† (1) G99.0* (3) K31.8 (3) Diabète de type 2 avec insuffisance rénale au stade ultime, mal équilibré par le régime alimentaire ou par les agents oraux, mais correctement contrôlé par l’insuline Glomérulopathie au cours du diabète sucré (E10-E14† avec le 4e chiffre .2) Insuffisance rénale terminale Diabète de type 2 avec neuropathie végétative, mal équilibré par le régime alimentaire ou par les agents oraux, mais correctement contrôlé par l’insuline Neuropathie du système nerveux autonome au cours de maladies endocriniennes et métaboliques Autres maladies précisées de l’estomac et du duodénum Déshydratation Effectif depuis 2002 Pour que vous puissiez codifier la déshydratation, cette dernière doit être consignée de manière claire. Si une gastro-entérite ou une diarrhée n’est pas à l’origine de la déshydratation, et que le déséquilibre électrolytique soit suffisamment important pour justifier une réhydratation par des liquides intraveineux, affectez-lui le type (M), (1) ou (2). Exemple : Un homme âgé, vivant seul, est découvert dans un état de confusion mentale et de déshydratation. Son état s’améliore considérablement à la suite de l’administration de liquides intraveineux. Il est renvoyé chez lui et doit recevoir des soins à domicile trois fois par semaine. E86.0 R41.0 Exemple : (M) (3) Déshydratation Désorientation, sans précision Un enfant est admis aux urgences après avoir été extrait d’une voiture où son oncle l’avait laissé en pleine chaleur pendant deux heures. Il souffre de déshydratation et de prostration due à la chaleur, et est traité par l’administration de liquides intraveineux et de bains rafraîchissants. L’assistance sociale a été avertie. T67.4 E86.0 Y06.8 (M) (1) (9) Épuisement dû à la chaleur avec perte de sel Déshydratation Délaissement et abandon, par d’autres personnes précisées * Aucun code de lieu de l’événement ou d’activité n’est nécessaire dans la catégorie Y06. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 79 Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Si la déshydratation entraîne un déséquilibre électrolytique léger et si cet état est consigné mais qu’il n’est pas traité par l’administration de liquides intraveineux, vous ne devez pas le codifier en tant que diagnostic comorbide significatif. Le traitement agressif n’étant pas destiné à cet état, il n’est pas nécessaire de le codifier. Si vous le codifiez néanmoins, vous devez lui affecter un diagnostic type (3). Exemple : Un patient souffrant de diabète de type 1 est admis pour faire stabiliser son état. Sa glycémie aléatoire était > 14 mmol/l au moment de son admission et son diabète est mal équilibré par le protocole DiaBeta. De l’insuline lui est administrée à deux reprises. Il répond bien à ce traitement, et ses taux de glycémie à jeun et aléatoire sont compris dans la plage normale. Le médecin consigne une déshydratation et prescrit une augmentation des boissons. E10.903 (M) E86.0 (3) Diabète sucré de type 1 sans (mention de) complications, mal équilibré par le régime alimentaire ou par les agents oraux, mais correctement équilibré par l’insuline Déshydratation (code facultatif) Reportez-vous également à la norme de codification « Gastro-entérite et diarrhée ». Déficience en acyl-CoA déshydrogénase à chaîne moyenne Effectif en 2003 L’acyl-CoA déshydrogénase à chaîne moyenne (MCAD) est une flavoprotéine tétramérique essentielle à la bêta-oxydation des acides gras à chaîne moyenne. La déficience en MCAD est un dysfonctionnement héréditaire du métabolisme des acides gras. Vous devez codifier cet état en E71.3, « Anomalie du métabolisme des acides gras ». 80 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre V — Troubles mentaux et du comportement Chapitre V — Troubles mentaux et du comportement Dépression postnatale Effectif depuis 2001 La catégorie F53 inclut uniquement les troubles mentaux associés à la puerpéralité qui commencent dans les six semaines après l’accouchement. La dépression postnatale est classée en F53.0, « Troubles mentaux et du comportement légers associés à la puerpéralité, non classés ailleurs ». Vous n’avez pas besoin de sélectionner un code supplémentaire du chapitre XV. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 81 Chapitre VI — Maladies du système nerveux Chapitre VI — Maladies du système nerveux Résection intracrânienne de lésions ou de tumeurs Effectif depuis 2001 Chirurgie de réduction d’une tumeur volumineuse Les tumeurs intracrâniennes ne peuvent pas toutes faire l’objet d’une excision complète. (En effet, la gravité de l’atteinte neurologique engendrée par l’élimination totale de la tumeur risquerait d’annuler les bénéfices de cette opération.) L’excision intramarginale d’une tumeur est généralement appelée « chirurgie de réduction tumorale » (il ne s’agit pas d’une biopsie). Cette opération est souvent réalisée à l’aide d’un aspirateur ultrasonique. Cet instrument d’usage courant est communément appelé « cavitron » ou aspirateur chirurgical ultrasonique au cavitron. À la suite de cette excision intralésionnelle, la chimiothérapie peut être utilisée pour retarder davantage le développement du néoplasme (et le faire régresser). Vous pouvez affecter l’attribut de situation « planifications » à une deuxième résection prévue et effectuée dans le but de terminer la prise en charge chirurgicale de la lésion. N’utilisez pas l’attribut de situation « reprise » puisqu’il s’agit de l’achèvement d’une procédure. Ceci reste valable même si un patient revient des années plus tard à l’hôpital pour une résection tumorale sur le même site. Dans ce cas, la résection doit être codifiée sans utiliser aucun attribut. Cependant, si une nouvelle exploration non planifiée du site d’origine de la résection est nécessaire pour évacuer un hématome ou pour parer un abcès, vous pouvez utiliser l’attribut de situation « reprise ». Plastie de la dure-mère et cranioplastie à la suite d’une résection intracrânienne Le crâne et la dure-mère doivent être incisés pour accéder au cerveau. Bien que l’élévation/la fermeture d’un volet crânien et l’incision/le rapprochement de la dure-mère soient considérés comme faisant partie intégrante de toute intervention intracrânienne effractive, vous devez codifier une réparation concomitante au niveau de la dure-mère et du crâne dans deux cas. 1) La cranioplastie est si importante qu’elle nécessite l’utilisation de plaques et/ou de vis (1.EA.80.^^). 2) La plastie de la dure-mère est si étendue qu’elle nécessite une greffe durale (1.AA.80.^^). Aucune de ces deux situations ne peut être considérée comme normale dans le cadre d’une opération intracrânienne et, pour refléter l’importance de la fermeture du défaut chirurgical, vous devez utiliser des codes distincts lorsque de telles interventions sont pratiquées. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 83 Chapitre VI — Maladies du système nerveux Hiérarchie de codification dans le cadre de la résection de lésions intracrâniennes Afin d’éviter l’attribution de plusieurs codes lors de la description du traitement chirurgical des résections intracrâniennes, les codes de la CCI ont été hiérarchisés. Cette hiérarchisation prend en compte la gravité des lésions neurologiques et la complexité de l’intervention chirurgicale afin d’établir le code unique le plus approprié pour décrire ce type de résection. Les termes inclus et exclus, ainsi que les remarques des codes d’excision vous aident à sélectionner le code adéquat. L’outil de recherche de codes suivant est également proposé comme référence rapide lors de la codification des résections qui empiètent sur les régions du cerveau suivantes : 84 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre VI — Maladies du système nerveux Outil de recherche de codes Début Implique la base du crâne ? Oui 1.EA.92.^^ Non Implique le tronc cérébral ? Oui 1.AP.87.^^ Non Implique un ventricule cérébral ? Peut être désigné comme une résection de la «fosse postérieure». Oui 1.AC.87.^^ Non Implique l'angle pontocérébelleux ? Oui 1.AK.87.^^ Non Implique le cervelet ? Oui 1.AJ.87.^^ Non Implique le cerveau (ou un lobe du cerveau) ? Oui 1.AN.87.^^ Non Implique principalement la région pituitaire ? Oui 1.AF.87.^^ Non Implique principalement l'épiphyse ? Oui 1.AG.87.^^ Non Implique uniquement les méninges ou la dure-mère du cerveau ? Oui 1.AA.87.^^ Fin Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 85 Chapitre VI — Maladies du système nerveux Entretien des systèmes de dérivation du LCR (ventricule, tronc cérébral, canal rachidien) Effectif depuis 2001 Comme pour tout autre cathétérisme à demeure (continu) destiné au drainage dans la CCI, aucun attribut de situation ne permet d’indiquer l’« entretien » au niveau des codes de drainage. En effet, le remplacement de valvules, le déblocage des shunts et le repositionnement des cathéters fait partie intégrante de ce type de cathétérisme. Il est de même assez fréquent de remplacer intégralement un système de cathétérisme continu, destiné à rester longtemps en place, notamment chez les enfants en période de croissance. Entretien partiel Lorsqu’une partie du système de dérivation fait l’objet d’un « entretien », vous devez choisir l’un des codes suivants, en fonction du site d’origine du drainage (lieu du blocage) : 1.AC.54.^^ 1.AP.54.^^ 1.AX.54.^^ Gestion d’un dispositif interne, ventricules cérébraux (par exemple, ventriculo-) Gestion d’un dispositif interne, tronc cérébral (par exemple, syringo-) Gestion d’un dispositif interne, canal rachidien (par exemple, thécal) Notez que le champ qualificateur du code identifie la région anatomique d’arrivée du shunt. Entretien complet Lorsque l’intégralité du système de dérivation est enlevée et qu’un autre système est installé, deux codes doivent être utilisés. L’intervention principale consiste à insérer le nouveau système et l’intervention secondaire, à retirer l’ancien système. Cette intervention est de nouveau codifiée à l’aide des ensembles de codes suivants, en fonction du site d’origine du drainage (emplacement du blocage) : 1.AC.52.^^ 1.AC.55.^^ Drainage, ventricules cérébraux (par exemple, ventriculo-) Retrait d’un dispositif, ventricules cérébraux 1.AP.52.^^ 1.AP.55.^^ Drainage, tronc cérébral (par exemple, syringo-) Retrait d’un dispositif, tronc cérébral 1.AX.52.^^ 1.AX.55.^^ Drainage, canal rachidien (par exemple, thécal) Retrait d’un dispositif, canal rachidien 86 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre VI — Maladies du système nerveux Crises d’épilepsie Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Dans la CIM-10, la plupart des crises sont recensées sous l’épilepsie à l’aide d’une terminologie qui est en train de devenir obsolète en neurologie. Cela pose un problème aux codificateurs qui souhaitent rechercher un code approprié au terme diagnostique utilisé dans les publications cliniques. Le tableau de codes suivant utilise la terminologie standard proposée dans la classification internationale des crises d’épilepsie (voir Epilepsia 22:489, 1981), terminologie que l’on retrouve également dans les manuels médicaux récents. Il fournit également le code CIM10-CA correspondant à chaque ensemble de termes. Cette organisation en catégories est également cohérente avec l’adaptation neurologique de la CIM-10 approuvée par l’Organisation mondiale de la santé. Terminologie standard des crises Crise partielle simple Code CIM-10-CA G40.1 Comprend : crise focale ou locale (sans perte de conscience), crise jacksonienne, crise somatosensorielle ou somatomotrice Crise partielle complexe G40.2 Comprend : crise focale ou locale avec perte de conscience, crises psychomotrices ou psychosensorielles Absence épileptique généralisée Comprend : crise de petit mal Maladie des spasmes en flexion G40.7 G40.4 Comprend : épilepsie myoclonique avec destruction des fibres musculaires rouges (syndrome MERRF) Convulsions toniques G40.3 Convulsions cloniques G40.3 Convulsions tonico-cloniques G40.6 Comprend : crise de grand mal Crise atonique (akinétique) G40.3 Crises, sans précision, induites par l’alcool, les médicaments, le stress, la privation de sommeil ou la photosensibilité Crise d’épilepsie, sans précision G40.5 Description du code CIM-10-CA Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation (focale, partielle) avec crises partielles simples Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation (focale, partielle) avec crises partielles complexes Petit mal, sans crises de grand mal, sans précision Autres épilepsies et syndromes épileptiques généralisés Épilepsies et syndromes épileptiques généralisés idiopathiques Épilepsies et syndromes épileptiques généralisés idiopathiques Crise de grand mal, sans précision (avec ou sans petit mal) Épilepsies et syndromes épileptiques généralisés idiopathiques Syndromes épileptiques particuliers G40.9 Épilepsie, sans précision R56.0 Convulsions fébriles Comprend : convulsion épileptique, SAI Convulsions fébriles Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 87 Chapitre VI — Maladies du système nerveux Terminologie standard des crises Code CIM-10-CA Crise infantile SAI R56.8 Convulsion du nouveau-né Crises SAI P90 R56.8 Comprend : convulsion SAI crise d’épilepsie SAI Description du code CIM-10-CA Convulsions, autres et non précisées Convulsions du nouveau-né Convulsions, autres et non précisées Remarque : Un patient souffrant de crises (d’épilepsie) connues, qui, à son admission, connaît des crises continues (durée supérieure à 30 minutes), est en état de mal épileptique (G41). L’état de mal épileptique est souvent déclenché par un niveau trop faible d’anti-épileptiques chez les patients souffrant de crises connues, mais il peut également être causé par d’autres facteurs, tels qu’une température élevée, un AVC, une tumeur cérébrale, une intoxication par des médicaments ou une intoxication alcoolique, et des lésions cérébrales traumatiques. Lorsque vous sélectionnez un code de la catégorie G41, « État de mal épileptique », il est inutile de choisir un autre code de la catégorie G40, « Épilepsie ». À codifier aussi : tout état associé ou cause externe de la crise. Déficits neurologiques à la suite d’un ictus cérébral Effectif depuis 2002 Les « séquelles » ou « effets tardifs » d’une maladie correspondent à un état actuel causé par un état antérieur. Il n’existe aucune limite de temps pour l’utilisation d’un code de séquelle. L’état résiduel (séquelles) peut apparaître tôt, comme les déficits neurologiques qui suivent un infarctus cérébral. 20 Vous pouvez codifier tous les déficits neurologiques, tels que la paralysie, la dysphagie, l’aphasie, les incontinences urinaire et fécale, qui influent sur la prise en charge et le traitement du patient pendant la phase de soins actifs de l’état, comme des états comorbides. Critères utilisés pour affecter les codes de symptôme suivants : R13 R15 R32 20 88 Dysphagie : vous pouvez lui affecter un diagnostic type (1) si elle nécessite une alimentation par sonde nasogastrique ou intestinale, ou si elle requiert toujours un traitement plus de sept jours après l’ictus cérébral. Incontinence des matières fécales : vous pouvez lui affecter un diagnostic type (1) si elle est toujours présente à la sortie du patient ou si elle dure au moins sept jours. Incontinence urinaire, sans précision : vous pouvez lui affecter un diagnostic type (1) si elle est toujours présente à la sortie du patient ou si elle dure au moins sept jours. Extrait de la NCCH ICD-10-AM, July 2000, General Standards for Diseases. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre VI — Maladies du système nerveux La catégorie G81, « Hémiplégie », a été modifiée dans la CIM-10-CA afin de préciser le type d’hémiplégie et le côté touché (hémisphère dominant ou non dominant). Notez que cette catégorie ne doit être utilisée comme cause principale de codage des diagnostics principaux que lorsque l’hémiplégie (complète) (incomplète) est mentionnée sans autre précision ou est définie comme ancienne ou de longue durée, mais de cause non précisée. Cette catégorie peut être aussi utilisée en codage multiple pour identifier les types d’hémiplégie résultant d’une cause quelle qu’elle soit. Exemple : Patient de 67 ans admis en maison de soins avec un diagnostic d’hémiplégie de l’hémisphère dominant. G81.90 Exemple : (M) Hémiplégie de l’hémisphère dominant, sans précision Patient admis en vue de l’excision de plusieurs lésions cutanées liées à un carcinome basocellulaire (partie inférieure de la jambe). L’examen a montré une hémiparésie résiduelle liée à un ancien accident vasculaire cérébral. Aucun traitement précis n’a été administré pour l’hémiparésie résiduelle pendant cet épisode de soins. C44.7 (M) G81.99 (3) I69.4 (3) Tumeur maligne de la peau du membre inférieur, y compris la hanche Hémiplégie [unilatérale] touchant un hémisphère non précisé, sans précision Séquelles d’accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par un infarctus Vous devez utiliser la catégorie I69, « Séquelles de maladies cérébrovasculaires », pour désigner les états classés dans la plage I60-I67 comme cause de séquelles classées ailleurs. Les séquelles comprennent les maladies précisées comme telles ou comme conséquences tardives ou existantes un an ou plus après le début de la maladie. Vous ne devez pas affecter seul le code I69, « Séquelles de maladies cérébrovasculaires ». Il doit toujours être précédé d’un code qui indique une manifestation tardive, ou séquelle. Vous devez lui affecter un diagnostic type (3). Exemple : Exemple : Patient admis en vue du traitement de crises focales d’épilepsie (un effet tardif de son accident vasculaire cérébral). G40.0 (M) I69.4 (3) Épilepsie et syndromes épileptiques idiopathiques définis par leur localisation (focale, partielle) avec crises à début focal Séquelles d’accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par un infarctus Six mois après un accident vasculaire cérébral, un patient est admis à l’hôpital avec une pneumopathie par aspiration. Cette dernière est suspectée d’être consécutive à une dysphagie que la rééducation n’est pas parvenue à corriger. J69.0 R13.8 I69.4 (M) (3) (3) Pneumopathie due à des aliments et des vomissements Dysphagie, autre et non précisée Séquelles d’accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par un infarctus Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 89 Chapitre VI — Maladies du système nerveux Exemple : Trois mois après un accident vasculaire cérébral, un patient est admis à l’hôpital avec une fracture de la hanche droite due à un trébuchement à domicile. Ce patient présente toujours une hémiparésie résiduelle. S72.090 (M) G81.99 (3) I69.4 (3) W01 U98.0 (9) (9) Fracture du col du fémur non précisée, fermée Hémiplégie [unilatérale] touchant un hémisphère non précisé, sans précision Séquelles d’accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par un infarctus Chute de plain-pied résultant de glissade, faux pas et trébuchement Lieu de l’événement, domicile Pour plus d’informations et pour obtenir des exemples, reportez-vous à la norme de codification concernant les ictus cérébraux, accidents vasculaires cérébraux et accidents ischémiques transitoires du chapitre IX, Maladies de l’appareil circulatoire. 90 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre VII — Maladies de l’oeil et de ses annexes Chapitre VII — Maladies de l’oeil et de ses annexes Cataractes Effectif depuis 2001 Les cataractes devront être codifiées dans la plage H25-H28, aussi précisément que possible à partir de la documentation. ! Les séquelles de cataracte correspondent au code H26.4. ! Les cataractes chez le patient diabétique ne doivent pas être classées en tant que « cataractes diabétiques », à moins que cela soit précisé par le médecin. Dans ce cas, attribuez en premier lieu le code de diabète (E10. -E14, avec le nombre .35 en 4e et 5e positions), suivi du code correspondant à la cataracte diabétique (H28.0*). Reportez-vous à la norme de codification « Cataractes diabétiques ». Le code d’intervention correspondant à une extraction du cristallin est 1.CL.89.^^. Dans la plupart des cas, un seul code est nécessaire pour les extractions réalisées avec insertion concomitante d’une prothèse de cristallin. Le qualificateur approprié est sélectionné en fonction du type d’extraction (par exemple, phacoémulsification) et du type d’implant de cristallin (par exemple, prothèse rigide ou pliée). Exemple : H25.1 1.CL.89.VR-LN Cataracte sénile nucléaire Excision totale, cristallin, de phacoémulsification, avec insertion d’une lentille intraocculaire rigide dans la chambre postérieure Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 91 Chapitre VIII — Maladies de l’oreille et de l’apophyse mastoïde Chapitre VIII — Maladies de l’oreille et de l’apophyse mastoïde Mastoïdectomie Effectif depuis 2001 Vous ne devez codifier la mastoïdectomie que si elle est pratiquée seule dans le cadre du traitement d’un abcès sous-périostique ou d’une mastoïdite, par exemple. Lorsqu’une mastoïdectomie est réalisée pour permettre l’accès à un site plus profond en vue de pratiquer une intervention définitive, elle est considérée comme une approche opératoire et ne doit pas être codifiée. Exemple : 1.DK.87.QR Excision partielle, l’oreille moyenne NCA, afin d’extraire un cholestéatome, approche ouverte, voie transmastoïdienne [mastoïdectomie], tissu Exemple : 1.DM.53.LL Implantation d’un dispositif interne, cochlée, prothèse cochléaire à plusieurs canaux Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 93 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Cardiopathie rhumatismale Effectif depuis 2001 Le rhumatisme articulaire aigu avec ou sans cardiopathie rhumatismale est classé dans le chapitre IX, Maladies de l’appareil circulatoire. La CIM-10-CA suppose que certaines atteintes de la valvule mitrale d’étiologie non précisée sont d’origine rhumatismale. Les codificateurs sont invités à faire particulièrement attention aux remarques sur les termes inclus dans les catégories I05, I07 et I08. L’index alphabétique aidera également les codificateurs à choisir le code approprié. Le rétrécissement mitral est toujours suspecté être d’origine rhumatismale et est codifié sous la rubrique I05.0, Rétrécissement (rhumatismal) de la valvule mitrale. La documentation doit préciser qu’une insuffisance mitrale est d’origine rhumatismale pour que vous puissiez lui attribuer le code I05.1. Dans le cas contraire, choisissez le code I34.0, Insuffisance (de la valvule) mitrale non rhumatismale. Les maladies de la valvule mitrale, de la valvule tricuspide et de plusieurs valvules sont considérées comme étant dues à des affections rhumatismales. Si la documentation fait état de plusieurs troubles des valvules cardiaques, dont un trouble supposé être d’origine rhumatismale, classifiez tous ces troubles comme tels. Considérez la maladie de la valvule aortique comme n’étant pas rhumatismale, sauf si la documentation en fait explicitement état ou si elle associe cette maladie à une affection de la valvule mitrale. Intervention correspondante L’échocardiographie transoesophagienne (ETO) est un outil d’évaluation de l’état des valvules cardiaques. L’ETO est classifiée sous la rubrique 3.IP.30.^^, Échographie cardiaque avec artères coronaires. Vous devez utiliser un code supplémentaire, 3.ID.30.^^ (Échographie de l’aorte, NCA) pour désigner l’évaluation de l’état de l’aorte, si cette opération a été effectuée. Utilisez l’attribut de situation « I » pour saisir l’ETO peropératoire. Hypertension et états pathologiques associés Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Vous devez codifier l’hypertension lorsqu’un tel diagnostic a été posé par le médecin. Vous ne devez pas codifier l’hypertension sur la seule base de relevés élevés de la tension. L’hypertension artérielle bénigne peut parfois être désignée, dans la documentation, comme une hypertension essentielle, une hypertension primitive, une pathologie vasculaire hypertensive, une hypertension artérielle, une hypertension systémique, et une hypertension systolique ou simplement comme une hypertension. Si un médecin déclare que « le patient présente des antécédents d’hypertension », codifiez l’hypertension comme hypertension bénigne. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 95 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Dans la CIM-10-CA, cette maladie porte le code I10.0, Hypertension artérielle bénigne. L’hypertension artérielle maligne correspond à la rubrique I10.1. Cette forme d’hypertension est parfois qualifiée d’« accélérée » ou de « nécrosante ». La CIM-10-CA n’utilise pas de code combiné unique pour les cardiopathies et/ou néphropathies hypertensives. Vous devez utiliser deux codes pour désigner correctement ces états : un code d’hypertension et un code de manifestation pour l’insuffisance cardiaque et/ou rénale. Les pathologies cardiaques suivantes peuvent être associées à l’hypertension essentielle : hypertrophie cardiaque, arythmie, ischémie cardiaque et, plus fréquemment, insuffisance cardiaque congestive. Les médecins utilisent fréquemment des expressions comme « dû à l’hypertension » ou « hypertensif » pour établir un lien entre les deux affections. Si le diagnostic consigné dans le dossier médical mentionne les deux affections de façon indépendante, vous ne devez pas supposer qu’il existe une relation de causalité entre elles. Pour que vous puissiez, en tant que codificateur, choisir le code I11-, Cardiopathie hypertensive, le médecin doit établir l’existence d’une relation de causalité entre la pathologie cardiaque et l’hypertension. Pour plus d’informations et pour obtenir des exemples, reportez-vous à la norme de codification « Insuffisance/Défaillance cardiaque » sous le sous-titre « Hypertension et insuffisance cardiaque ». Le code I12-, Maladie rénale due à l’hypertension artérielle, est utilisé dans les cas où l’hypertension est présente conjointement avec une insuffisance rénale chronique (et non une insuffisance rénale aiguë), une insuffisance rénale sans précision, un rein scléreux sans précision, une néphrite artérioscléreuse, une néphropathie ou une néphrosclérose. En cas d’insuffisance rénale, vous pouvez estimer qu’une relation de causalité existe, même si cette dernière n’a pas été mentionnée explicitement par le médecin. Vous pouvez également codifier dans cette catégorie toute autre néphropathie indiquée comme étant due à l’hypertension. Vous devez attribuer un code supplémentaire à toute insuffisance rénale faisant l’objet d’un traitement. Exemple : Insuffisance rénale chronique et hypertension (cause présumée) I12 N18.9 Exemple : Néphropathie hypertensive Insuffisance rénale chronique, sans précision Insuffisance rénale aiguë, avec hypertension N17.9 I10.0 Insuffisance rénale aiguë, sans précision Hypertension artérielle bénigne Le code I13, Cardionéphropathie hypertensive, suppose qu’il existe une relation de causalité entre l’hypertension, et les atteintes cardiaque et rénale. 96 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Le code I15, Hypertension secondaire, est utilisé pour décrire le résultat direct d’un autre processus morbide. Si une néphropathie est à l’origine de l’hypertension, utilisez le code I15. Toute hypertension associée à la grossesse est classée dans le groupe O10-O16. Lorsque vous codifiez une maladie vasculaire cérébrale avec hypertension, la maladie vasculaire cérébrale doit apparaître en premier. Exemple : Occlusion de l’artère basilaire avec hypertension I65.1 I10 Occlusion et sténose de l’artère basilaire Hypertension essentielle (primitive) Insuffisance/Défaillance cardiaque Effectif depuis 2002 Vous devez rechercher, dans l’index alphabétique, sous le terme pilote « Insuffisance » et le terme secondaire « cœur », l’insuffisance cardiaque (défaillance cardiaque ou insuffisance cardio-pulmonaire) désignée comme post-chirurgicale, liée à ou survenant pendant un acte à visée diagnostique ou thérapeutique, ou compliquant l’intervention chirurgicale. Échec – coeur (aiguë) (brutale) I50.9 – – compliquant – – – chirurgie T81.8 – cardiorespiratoire (voir aussi Insuffisance, coeur) R09.2 – – précisée, pendant ou après un acte à visée diagnostique et thérapeutique T81.8 – – – effet à long terme d’une chirurgie cardiaque I97.1 Comme l’indique le texte ci-dessus, l’insuffisance cardiaque est une complication précoce (reportez-vous à la définition suivante) d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique. Vous devez la codifier comme suit : T81.88 (2) I50.- (3) Y83.9 (9) Autres complications d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs Insuffisance cardiaque, avec le 4e chiffre approprié Intervention chirurgicale, sans précision (code obligatoire) Lorsque l’insuffisance cardiaque est une complication précoce, vous devez affecter un code de cause externe. Dans ce cas, il existe une relation claire de causalité entre l’acte chirurgical réalisé et l’insuffisance cardiaque indiquée. Les données du dossier médical doivent démontrer la relation de causalité. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 97 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Une COMPLICATION PRÉCOCE est une complication qui apparaît dans la période postopératoire ou périopératoire immédiate, c’est-à-dire pendant que le patient se trouve en salle d’opération/salle d’intervention ou pendant la période de surveillance postopératoire de 96 heures. Cette dernière débute au moment où le patient quitte la salle d’opération/d’intervention. Un code de cause externe doit être attribué. Dans ce cas, il existe une relation claire de causalité entre l’acte chirurgical réalisé et la complication indiquée. Exemple : À la suite d’un acte chirurgical, la patiente a été amenée en unité de soins intensifs en vue d’une surveillance postopératoire, où elle a développé une insuffisance cardiaque congestive au cours des premières 24 heures. T81.88 (2) I50.0 Y83.9 (3) (9) Autres complications d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs Insuffisance cardiaque congestive Intervention chirurgicale sans précision Vous devez codifier comme suit l’insuffisance cardiaque spécifiée qui survient pendant le séjour hospitalier et après les 96 heures qui suivent un acte chirurgical, mais dans les 15 jours qui suivent l’intervention : I97.8 - Autres troubles de l’appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, NCA. Ou I97.1 - Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque, selon l’acte chirurgical après lequel l’événement est survenu. Exemple : Madame B, une femme de 65 ans présentant une fracture de la diaphyse du fémur gauche à la suite d’une chute sur du verglas, a été traitée par chirurgie avec une réduction ouverte et une fixation interne. Son évolution postopératoire ne permet pas d’orienter le diagnostic, à l’exception d’un épisode d’insuffisance cardiaque congestive identifié au 8e jour de son séjour. Du furosémide a été ajouté à son traitement. I97.8 (2) I50.0 (3) Autres troubles de l’appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs Insuffisance cardiaque congestive Un code de cause externe n’est pas nécessaire. Un code de cause externe n’est pas nécessaire car l’état est une complication tardive. Elle est survenue plus de 96 heures après que la patiente a quitté la salle d’opération et les données ne démontrent pas le lien de cette complication avec l’acte chirurgical. Vous ne pouvez pas considérer que cet état est DÛ à l’acte chirurgical. Le dossier médical doit contenir des données qui démontrent une relation avec l’acte chirurgical si l’état est apparu au-delà des 96 heures suivant l’intervention. 98 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Si le médecin responsable a désigné l’insuffisance cardiaque comme « après un acte à visée diagnostique et thérapeutique » ou « postopératoire » dans le dossier de la patiente, l’état doit être classé comme une complication tardive car il est apparu après la période de surveillance postopératoire de 96 heures. Vous devez lui affecter l’un des codes suivants. I97.8 - Autres troubles de l’appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, NCA I97.1 - Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque Dans ce cas, il existe une relation claire de causalité entre l’acte chirurgical réalisé et l’insuffisance cardiaque consignée. Les données du dossier médical étayent l’existence de cette relation. Par conséquent, un code de cause externe est également nécessaire. Exemple : Madame Z, une femme de 52 ans, a subi une résection cunéiforme du poumon à la suite d’une affection maligne. Son évolution postopératoire s’est compliquée d’un épisode d’insuffisance cardiaque congestive post-chirurgicale qui est apparu dans les six jours qui suivent l’opération. I97.8 (2) I50.0 Y83.6 (3) (9) Autres troubles de l’appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs Insuffisance cardiaque congestive Ablation d’un autre organe (partielle) (totale) (code obligatoire) Si l’insuffisance ou la défaillance cardiaque indiquée est un effet à long terme d’une chirurgie cardiaque ou si elle est due à la présence d’une prothèse cardiaque, codifiez-la comme suit : I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque Exemple : Monsieur F, un homme de 72 ans, a été admis en vue du traitement d’une insuffisance cardiaque. Ce problème est survenu à plusieurs reprises depuis que le patient a été opéré trois ans auparavant en vue du remplacement d’une valvule pour traiter une endocardite. I97.1 I50.9 Y83.1 (M) (3) (9) Z95.2 (3) Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque Insuffisance cardiaque, sans précision Intervention chirurgicale avec implantation d’une prothèse interne (code obligatoire) Présence de prothèse d’une valvule cardiaque (code facultatif, à utiliser selon le souhait de l’établissement) Vous devez codifier comme suit l’insuffisance cardiaque qui complique les actes chirurgicaux, diagnostiques et thérapeutiques obstétriques : O75.4 - Autres complications d’un acte de chirurgie obstétricale, et d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique I50.- - Insuffisance cardiaque (code supplémentaire facultatif) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 99 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Hypertension et insuffisance cardiaque La CIM-10-CA propose plusieurs codes combinés pour la cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque. Vous devez utiliser deux codes pour rendre correctement ces états : un code pour la cardiopathie hypertensive et un autre pour l’insuffisance cardiaque. Lorsque l’insuffisance cardiaque est associée à une hypertension essentielle, les médecins utilisent souvent des expressions du type « due à une hypertension » ou « hypertensive » pour établir un lien entre les deux états. Si le diagnostic consigné dans le dossier médical mentionne les deux affections de façon indépendante, il n’existe pas nécessairement de relation de causalité entre elles. Le médecin doit documenter la relation de causalité entre l’insuffisance cardiaque et l’hypertension pour que le codificateur puisse affecter le code I11 ou I13. Vous devrez alors codifier l’insuffisance cardiaque associée séparément avec un diagnostic type (1) et placer ce code immédiatement après celui de la cardiopathie hypertensive. Exemple : Insuffisance cardiaque congestive due à l’hypertension (cause mentionnée). I11 I50.0 Exemple : Cardiopathie hypertensive Insuffisance cardiaque congestive Cardiomégalie et hypertension (aucune relation de causalité indiquée). I10.0 I51.7 Fibrillation auriculaire Hypertension artérielle bénigne Cardiomégalie Effectif depuis 2002, modifié en 2003 La fibrillation auriculaire est une pulsation cardiaque anormalement rapide et très irrégulière. Elle est classée comme un trouble fonctionnel. La fibrillation et le flutter auriculaires sont des rythmes cardiaques anormaux dans lesquels les oreillettes, à savoir les cavités supérieures du coeur, se contractent de manière asynchrone avec les ventricules, ou cavités inférieures du coeur. Dans la fibrillation auriculaire, les oreillettes « palpitent » de manière chaotique et les ventricules battent selon un rythme irrégulier. Dans le flutter auriculaire, les oreillettes battent de manière régulière, mais à un rythme plus rapide que les ventricules. 100 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Dans la plupart des cas, la cause de la fibrillation et du flutter auriculaires peut être déterminée. Parfois, l’origine n’est pas documentée. Les causes de ces anomalies des pulsations cardiaques incluent : ! Plusieurs types de cardiopathie ! Stress et anxiété ! Caféine ! Alcool ! Tabac ! Anorexigènes ! Certains médicaments sur ordonnance et sans ordonnance ! Chirurgie à coeur ouvert La fibrillation auriculaire est classée dans la sous-catégorie I48.0. Tous les états classés dans les catégories I44 à I50 sont des troubles fonctionnels du coeur. S’ils apparaissent après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, ils sont classés dans la catégorie suivante de la CIM-10-CA : I97 - Troubles de l’appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs. Toutes les arythmies cardiaques sont incluses dans les troubles fonctionnels du coeur. Pour trouver le code approprié à ces arythmies, sélectionnez le terme pilote « Trouble » et le terme secondaire « coeur (fonctionnel) ». Reportez-vous à la norme de codification « Troubles survenant après un acte à visée diagnostique et thérapeutique ». Un TROUBLE FONCTIONNEL est une perturbation du fonctionnement normal d’un système corporel. Par exemple, une arythmie est un trouble cardiaque (fonctionnel) et la malabsorption, un trouble gastro-intestinal (fonctionnel). Le terme « fonctionnel » apparaît parfois entre parenthèses car il est considéré comme un modificateur non essentiel dans les conventions de codification de la CIM-10. Lorsque la fibrillation auriculaire survient après un acte chirurgical à coeur ouvert, codifiez-la comme suit : I97.1 (2) I48.0 (3) Y83.- (9) Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque Fibrillation auriculaire Opération et autre acte chirurgical à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention L’utilisation de ce code n’est soumise à aucune limite de temps. Vous pouvez l’utiliser si la fibrillation auriculaire apparaît dans la période postopératoire immédiate (dans les 96 heures qui suivent l’acte chirurgical) ou plus tard après l’opération cardiaque. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 101 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Lorsque la fibrillation auriculaire apparaît à la suite d’interventions non classées comme des opérations cardiaques, codifiez-la comme suit : I97.8 (2) I48.0 (3) Y83.- (9) Autres troubles de l’appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs Fibrillation auriculaire Opération et autre acte chirurgical à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention L’ICIS recommande d’utiliser des codes de cause externe afin de montrer la relation existant avec une intervention et pour identifier le type d’acte chirurgical après lequel l’état est apparu. Par exemple, est-il apparu à la suite d’une dialyse rénale ou de la pose d’une prothèse de hanche ? Si l’état apparaît pendant la période postopératoire mais que les données du dossier indiquent qu’il n’a aucun lien avec l’acte, aucun code de cause externe n’est nécessaire. Si la fibrillation auriculaire apparaît pendant la période postopératoire/après un acte chirurgical (après la fin de la surveillance postopératoire, c’est-à-dire 96 heures après une chirurgie non cardiaque et avant la fin du 15e jour qui suit l’opération), l’épisode est généralement dû à l’anxiété ou au stress. Les codificateurs ne trouveront aucune relation de causalité documentée avec l’acte chirurgical. Codifiez cet état comme suit : I97.8 (2) I48.0 (3) Autres troubles de l’appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs Fibrillation auriculaire La fibrillation auriculaire apparaît souvent chez des personnes qui souffrent de différents types de cardiopathie. La fibrillation auriculaire peut également résulter d’une inflammation de l’enveloppe cardiaque (péricardite), d’un traumatisme ou d’une chirurgie thoracique, d’une affection pulmonaire et de la prise de certains médicaments. Vous devez lui affecter un diagnostic type (3). Si la fibrillation auriculaire est traitée de manière indépendante, vous devez évaluer s’il s’agit d’un diagnostic principal, type (1) ou type (2). Interventions correspondantes La fibrillation et le flutter auriculaires sont habituellement traités à l’aide de médicaments et/ou par électrochoc (cardioversion). Dans certains cas, l’ablation d’une petite partie du coeur, l’implantation d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur à synchronisation automatique, ou la procédure de Maze est requise. Si le rythme cardiaque n’est pas rapidement contrôlé, une cardioversion électrique peut être utilisée. La cardioversion, ou électrochoc de la paroi thoracique, est généralement pratiquée dans les situations d’urgence. Un dispositif interrompt brièvement l’activité cardiaque et lui permet de reprendre un rythme normal. 102 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Dans la CCI, la cardioversion est classée sous l’intervention générique « stimulation ». Il est recommandé de sélectionner le code sous la rubrique 1.HZ.09.^^, « Stimulation, coeur NCA ». L’ablation permet de détruire le tissu cardiaque à l’origine de l’arythmie. Le tissu peut être détruit par cathétérisme percutané ou par chirurgie ouverte. L’ablation par cathéter de radiofréquence réalisée dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque peut guérir le flutter auriculaire et contrôler le rythme cardiaque caractéristique de la fibrillation auriculaire. Cette intervention est codifiée sous « Destruction, système de conduction cardiaque ». Le cathétérisme cardiaque est rendu en tant qu’approche par le qualificateur 1. 1.HH.59.GP-AW - Destruction, système de conduction cardiaque, approche percutanée transluminale, radiofréquence (ablation par cathéter du faisceau de His ou des voies accessoires) 1.HH.59.LA-AD - Destruction, système de conduction cardiaque, approche ouverte, utilisation d’une cryosonde 1.HH.59.LA-AW - Destruction, système de conduction cardiaque, approche ouverte, radiofréquence (ablation par cathéter du faisceau de His ou des voies accessoires) Angine de poitrine Effectif depuis 2001, modifié en 2002 I20 — Angine de poitrine Syndrome clinique dû à une ischémie myocardique, et caractérisé par une gêne ou une pression précordiale, typiquement déclenché par l’effort et soulagé par le repos ou la prise de trinitrine sublinguale. I20.0 — Angor de poitrine instable L’angor de poitrine instable (insuffisance coronarienne aiguë; angor pré-infarctus; angor accéléré; syndrome prémonitoire) se caractérise par une augmentation progressive des symptômes angineux, la survenue d’un angor de décubitus (ou angor nocturne) ou l’installation d’un angor de longue durée. Souvent, la première page du dossier médical porte comme seule indication de diagnostic le terme « angor 1 ». Une admission en urgence reflète généralement la présence d’un angor instable. Cependant, le codificateur doit interroger le médecin sur le type précis de l’angor ou sélectionner le code I20.9 - Angine de poitrine, sans précision. Si le diagnostic définitif indiqué dans le dossier ne précise pas si l’angine de poitrine est stable ou non, attribuez-lui le code I20.9, « Angine de poitrine, sans précision ». Sélectionnez le code le plus précis possible lorsque le dossier médical le permet. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 103 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Exemple : I20.0 Angor de poitrine instable Exemple : I20.88 Autres formes d’angine de poitrine Comprend : angor stable Remarque : Vous ne pouvez codifier l’angor de poitrine comme un diagnostic significatif (principal, type (1), type (2) ou diagnostic de transfert) que si le dossier contient des données relatives à un épisode d’angor de poitrine au moment de l’admission ou à tout autre période comprise dans le séjour hospitalier. Cardiopathie ischémique chronique Effectif depuis 2001, modifié en 2002 La cardiopathie ischémique chronique, également appelée cardiopathie artérioscléreuse, cardiopathie athéroscléreuse, insuffisance coronarienne ou athérosclérose coronarienne, correspond au code I25.1, Cardiopathie artérioscléreuse. Le code I25.0 n’est utilisé que pour l’athérosclérose cardiovasculaire, si une telle affection est décrite par le médecin. Aux stades avancés de la maladie, l’athérosclérose cardiovasculaire est souvent associée à une angine de poitrine. Les interventions comme l’angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) et le pontage aorto-coronaire (PAC) visent à traiter l’athérosclérose coronarienne. Par conséquent, vous devez codifier la cardiopathie artérioscléreuse comme diagnostic principal, et non l’angor de poitrine qui l’accompagne. Exemple : Un patient souffrant d’athérosclérose coronarienne a été admis en vue d’un pontage aorto-coronaire (PAC) à froid. Le deuxième jour après l’opération, il présentait un angor de poitrine instable qui a prolongé la durée de son séjour en unité de soins coronariens (USC). I25.19 I20.0 Y83.2 (M) (2) (9) Cardiopathie artérioscléreuse d’un type non précisé de vaisseau, vaisseau d’origine ou greffon Angor de poitrine instable Intervention chirurgicale avec anastomose, pontage ou greffe La saisie du diagnostic dépend toujours des circonstances propres à chaque cas et de la cible du traitement (angor instable ou autre pathologie). Des antécédents d’angor de poitrine sans épisode documenté pendant le séjour hospitalier du patient représentent uniquement un facteur de risque et peuvent être consignés, si l’établissement le souhaite, en tant que diagnostic type (3). 104 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Exemple : Un patient est admis en vue d’une angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) à froid pour traiter une cardiopathie artérioscléreuse. Il a des antécédents d’angor de poitrine. Cette maladie ne se manifeste pas au cours de son séjour. L’angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) réussit et le patient sort au bout de deux jours, après une période d’observation postopératoire. I25.19 I20.9 Exemple : Cardiopathie artérioscléreuse d’un type non précisé de vaisseau, vaisseau d’origine ou greffon Angine de poitrine, sans précision Un patient souffrant d’athérosclérose coronarienne connue s’est présenté aux urgences avec un angor de poitrine instable. Il a ensuite été admis et a subi un pontage aorto-coronaire (PAC). I25.19 I20.0 Remarque : (M) (3) (M) (1) Cardiopathie artérioscléreuse d’un type non précisé de vaisseau, vaisseau d’origine ou greffon Angor de poitrine instable Vous ne devez codifier l’angor de poitrine comme un diagnostic significatif (principal, type (1), type (2) ou diagnostic de transfert) que si les données du dossier indiquent un épisode d’angor de poitrine au moment de l’admission ou à n’importe quel moment au cours du séjour hospitalier. En cas d’occlusion, de thrombose ou de sténose du pontage aorto-coronaire, utilisez le code T82.8, Autres complications de prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires. Cependant, si l’artère greffée s’est sténosée ou est bloquée par une plaque d’athérome, ce problème indique l’évolution normale de la maladie plutôt qu’une complication du pontage en lui-même. Les codificateurs doivent demander des explications au médecin avant d’affecter un code en cas d’occlusion ou de sténose à la suite d’un pontage aorto-coronaire (PAC). Reportez-vous à la norme de codification « Complications des pontages aorto-coronaires ». Interventions correspondantes Dans la CCI, le pontage aorto-coronaire (PAC) est classifié sous la rubrique 1.IJ.76.^^, Pontage, artères coronaires. Le qualificateur permet de désigner le tissu utilisé pour le pontage. La veine saphène est considérée comme un greffon libre, alors que l’artère mammaire interne est un greffon pédiculé. Lorsque des autogreffes pédiculées et libres sont utilisées, sélectionnez le qualificateur des greffes combinées. Codifiez le prélèvement du vaisseau utilisé lors du pontage (par exemple, veine saphène ou artère radiale) si une incision distincte est effectuée dans ce but. Reportez-vous à la norme de codification « Prélèvement de tissu en vue d’une fermeture, d’une réparation ou d’une reconstruction ». Remarque : Vous devez obligatoirement consigner le nombre d’artères ayant subi un pontage dans le champ d’attribut d’étendue. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 105 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Codifiez également tout dispositif de circulation extracorporelle utilisé ou toute endartériectomie. Le dispositif de circulation extracorporelle a toujours une incidence sur les affectations aux CMG. D’autres procédures comme l’hypothermie, la cardioplégie et l’intubation font partie intégrante du pontage coronarien, et n’ont pas besoin d’être codifiées séparément. Complications des pontages aorto-coronaires (PAC) Effectif depuis 2002 Les complications de pontage aorto-coronaire (PAC) qui apparaissent généralement après l’acte chirurgical peuvent inclure l’hypertension postopératoire, les arythmies cardiaques, une hémorragie et une infection des plaies (de la plaie sternale ou de la zone de prélèvement, par exemple la jambe ou le bras). Des accidents vasculaires cérébraux peuvent également survenir. Lors de la codification de ces complications, reportez-vous à la norme de codification « Troubles survenant après un acte à visée diagnostique et thérapeutique ». En cas d’occlusion, de thrombose ou de sténose du pontage aorto-coronaire, utilisez le code T82.8, Autres complications de prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires. Cependant, si l’artère greffée s’est sténosée ou est bloquée par une plaque d’athérome, ce problème indique l’évolution normale de la maladie plutôt qu’une complication du pontage en lui-même. Les pontages aorto-coronaires (qui utilisent habituellement la veine saphène ou l’artère mammaire interne du patient) peuvent devenir complètement ou partiellement bouchés après l’intervention pour une ou plusieurs des raisons suivantes : ! La formation d’un thrombus (caillot) est l’une des causes principales d’occlusion totale de la greffe au cours de l’année qui suit le pontage aorto-coronaire (PAC). La plupart apparaissent dans le mois qui suit l’opération. La formation d’un thrombus dans la greffe survient rarement plus d’un an après l’opération. ! L’athérosclérose est le processus au cours duquel des plaques jaunâtres contenant du cholestérol se déposent sur la membrane du pontage. Les altérations athéroscléreuses apparaissent généralement un an après l’intervention chirurgicale, et souvent après cinq ans ou plus. Les patients dont le taux de cholestérol sanguin est élevé présentent souvent des altérations athéroscléreuses. Une révision des pontages aorto-coronaires (PAC) réalisée un mois après l’acte chirurgical initial indique généralement la formation d’un thrombus, c’est-à-dire le blocage de l’artère greffée par un caillot. Ceci est une « autre » complication de la greffe, codifiée en T82.8., « Autres complications de prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires ». Cependant, si la greffe se bouche au moins un an après l’intervention initiale, ce problème est probablement lié à une évolution naturelle de la maladie. La maladie ou l’affection cardiaque qui nécessite une révision doit être sélectionnée comme diagnostic principal. 106 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire L’occlusion d’un pontage aorto-coronaire (PAC) dans le mois qui suit l’opération est probablement due à une « erreur technique » lors de l’acte chirurgical initial. Vous devez la codifier comme une complication mécanique de la greffe. Si les données sont peu précises, demandez plus d’informations au médecin responsable. Infarctus du myocarde à la phase aiguë Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Dans la CIM-10-CA, la phase aiguë de l’infarctus du myocarde correspond à une durée de 28 jours (4 semaines). La pathologie est ensuite considérée comme chronique. Ceci a été modifié par rapport à la classification précédente. L’infarctus du myocarde de sites contigus est classifié dans la catégorie Infarctus du myocarde « d’autres localisations ». Utilisez la catégorie I21.40-I21.49, Infarctus sous-endocardique aigu du myocarde, pour désigner les infarctus du myocarde sans onde Q. Les expansions sont propres à la localisation. Le code I22.^, Infarctus du myocarde à répétition, permet de désigner une récidive d’infarctus survenant au cours de la phase aiguë de l’infarctus initial ou une extension de la zone d’infarctus initial qui se produit également au cours de la période de 28 jours. Vous devez également classifier sous ce code l’extension d’un infarctus du myocarde. La catégorie I23, Certaines complications récentes d’un infarctus aigu du myocarde, est réservée aux complications pouvant survenir à la suite d’un infarctus du myocarde à la phase aiguë. Ces complications surviennent au cours de la phase aiguë (en général de 2 à 7 jours après l’infarctus). Si ces complications apparaissent en même temps que l’infarctus, elles sont incluses dans le code d’infarctus aigu du myocarde et ne justifient pas l’utilisation d’un code supplémentaire. La cardiopathie ischémique aiguë peut également être désignée par infarctus du myocarde passé inaperçu, infarctus du myocarde interrompu ou infarctus du myocarde évité. Affectez le code approprié de la catégorie I24 à ces diagnostics. La catégorie I25.2, « Infarctus du myocarde, ancien », est principalement un code d’antécédents, bien qu’il ne fasse pas partie du chapitre des codes Z. Vous devez l’affecter en tant que code supplémentaire uniquement si les deux critères suivants sont vérifiés : ! l’« ancien » infarctus du myocarde date de plus de quatre semaines (28 jours); ! actuellement, le patient ne reçoit pas de soins (observation, évaluation ou traitement) pour son « ancien » infarctus du myocarde.21 21 Extrait de la NCCH ICD-10-AM, July 2002, Circulatory System. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 107 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Un infarctus du myocarde décrit comme « chronique » ou qui dure plus de quatre semaines (28 jours) depuis son apparition, et pour lequel le patient reçoit actuellement des soins actifs (observation, évaluation ou traitement) est classé en I25.8, « Autres formes de cardiopathie ischémique chronique ». Interventions correspondantes Les patients admis pour un épisode ischémique cardiaque aigu peuvent être traités à l’aide d’agents thrombolytiques comme la streptokinase ou l’urokinase. Le but de ce traitement est de permettre une reperfusion du coeur par thrombolyse. Dans la CCI, l’administration d’un agent thrombolytique par injection intraveineuse est codifiée sous 1.ZZ.35.HA-C1, « Pharmacothérapie, corps entier NCA, approche percutanée [intramusculaire, intraveineuse, sous-cutanée, intradermique], utilisation d’un antithrombotique ». Remarque : Si un médicament est administré par voie veineuse, vous devez le considérer comme une pharmacothérapie systémique. Si le médicament est injecté dans une artère, codifiez-le toujours comme une pharmacothérapie locale. Les autres interventions pratiquées pour dégager les artères coronaires obstruées par une plaque d’athérome ou un thrombus sont les suivantes : 1.IJ.50.^^ Dilatation, artères coronaires (angioplastie) L’angioplastie par ballonnet est pratiquée à l’aide d’un cathéter cardiaque et par une approche transluminale percutanée. Le chirurgien peut également insérer un extenseur endovasculaire. Cet extenseur est fixé par le déploiement du ballonnet. Entrez le code de l’extenseur dans le champ qualificateur. Pour indiquer le nombre d’artères dilatées ou ayant fait l’objet d’une pose de ballonnet, utilisez l’attribut d’extension. 1.IJ.57.^^ Extraction, artères coronaires (endartériectomie) L’athérectomie peut également être réalisée via une approche transluminale percutanée, à l’aide d’un laser ou d’un trépan fixé au cathéter cardiaque. Si une angioplastie par ballonnet a été pratiquée simultanément, il n’est pas nécessaire de codifier cette dernière intervention. Lorsqu’une intervention thérapeutique est pratiquée via une approche par cathétérisme cardiaque, les codificateurs doivent lire les instructions avec soin afin de déterminer les procédures diagnostiques pour lesquelles des codes supplémentaires doivent être consignés. Les deux exemples mentionnés ci-dessus nécessitent la codification de la thrombolyse et de l’angiographie qui ont été pratiquées simultanément. 108 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Infarctus du myocarde pendant les périodes postopératoire et périopératoire Effectif depuis 2002 Un infarctus du myocarde qui complique l’acte chirurgical, ou qui survient dans la période postopératoire ou périopératoire immédiate (c’est-à-dire en salle d’opération ou pendant la période de surveillance postopératoire de 96 heures qui suit la sortie du patient de la salle d’opération) est codifié sous I21.^ avec un diagnostic significatif type (2). Vous devez utiliser un code de cause externe de la catégorie Y83 ou Y84 afin d’identifier l’éventuel lien avec la procédure. Remarque : L’infarctus du myocarde n’est pas un trouble fonctionnel du coeur. Il désigne une zone localisée de nécrose ischémique du myocarde due à l’interruption de l’irrigation de cette région. Les codes de la CIM-10-CA sont propres au site et reflètent les régions où des lésions structurelles du muscle cardiaque se sont produites. Exemple : Madame W. est une femme de 63 ans qui a été admise pour une hystérectomie totale à froid par voie abdominale. Alors qu’elle était en salle de réveil, elle a subi un infarctus du myocarde sans onde Q de la paroi antérieure. Le Dr Boncoeur l’a reçue en consultation et elle a été admise en unité de soins coronariens (USC). I21.40 (2) Y83.6 (9) Infarctus sous-endocardique aigu du myocarde, de la paroi antérieure Ablation d’un autre organe (partielle) (totale) Un infarctus du myocarde qui survient pendant l’hospitalisation et au cours de la période postopératoire (c’est-à-dire plus de 96 heures après la fin de l’intervention) doit être consigné comme un état comorbide post-admission. Dans ce cas, si aucune relation entre l’infarctus du myocarde et l’intervention chirurgicale n’est documentée, un code de cause externe n’est pas nécessaire. Exemple : Monsieur M, homme de 58 ans ayant subi une prostatectomie radicale. Sept jours après l’intervention, il souffre de douleurs thoraciques intenses. Un infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué. I21.9 (2) Infarctus aigu du myocarde, sans précision Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 109 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Arrêt cardiaque Effectif depuis 2002 Vous ne devez codifier l’arrêt cardiaque ou cardio-respiratoire (I46.0 et I46.9) qui n’apparaît pas à la suite d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique que si une réanimation est effectuée. Exemple : Un homme de 40 ans a subi un arrêt cardiaque aux urgences. Une RCR a été initiée et a permis de le ranimer. Le patient a retrouvé un rythme sinusal normal. I46.0 Exemple : Arrêt cardiaque réanimé avec succès Une femme de 52 ans a subi un arrêt cardiaque. Le code bleu a été déclaré. Une RCR a été initiée. Les tentatives de réanimation ont ensuite été arrêtées et le décès de la patiente a été constaté à 21 heures. I46.9 Arrêt cardiaque, sans précision Le code I46.1, « Mort cardiaque subite, décrite ainsi » n’est que très rarement rencontré en établissement de soins actifs. Pour que vous puissiez affecter ce code à un cas, le médecin doit le documenter comme l’indique le titre. Exemple : Une femme de 80 ans a appelé le 911. Lorsque l’équipe ambulancière est arrivée, cette femme a été retrouvée sans signes vitaux. À l’hôpital, le médecin urgentiste a déclaré son décès et a indiqué « Mort cardiaque subite » sur le certificat de décès. I46.1 Mort cardiaque subite, décrite ainsi Ne codifiez pas l’arrêt cardiaque survenant comme un événement terminal prévu à l’hôpital. Lorsque le médecin consigne « arrêt cardiaque » pour signaler le décès d’un patient hospitalisé, que la cause sous-jacente ou l’état favorisant est connu, et qu’aucune réanimation n’est tentée, AUCUN code de la catégorie I46 n’est affecté à ce cas. Codifiez la cause sous-jacente ou l’état favorisant. Vous pouvez attribuer le code I97.1 ou I97.8 à l’arrêt cardiaque survenant de manière inattendue après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, qu’une réanimation ait été effectuée ou non. Ne codifiez pas les symptômes d’arrêt cardiaque, tels que l’hypotension ou la bradycardie. Exemple : Un patient atteint du SIDA était en phase terminale. Son dossier comportait la mention « Ne pas réanimer ». Le patient a subi un arrêt cardiaque à 11 h 45 et son décès a été constaté. B24 Maladie due au virus de l’immunodéficience humaine [VIH] Ne codifiez pas l’arrêt cardiaque. Codifiez uniquement l’état sous-jacent. 110 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Arrêt cardiaque comme complication postopératoire, ou survenant immédiatement après le réveil L’arrêt cardiaque comme complication d’un acte chirurgical a été indexé dans la CIM-10-CA. Il est fortement recommandé aux personnes en charge de la codification de suivre l’index alphabétique afin de permettre la collecte précise de données. Arrêt, arrêté – – – – – cardiaque I46.9 – compliquant – – chirurgie T81.8 – postopératoire I97.8 – – effet à long terme d’une chirurgie cardiaque I97.1 Codifiez comme suit l’arrêt cardiaque compliquant la chirurgie (cardiaque ou non), c’est-à-dire survenant dans la période postopératoire ou périopératoire immédiate (en salle d’opération/d’intervention ou au cours des premières 96 heures qui suivent la sortie du patient de la salle) : T81.88 (2) — Autres complications d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs. Dans ce cas, il existe un lien réel entre l’acte chirurgical réalisé et l’arrêt cardiaque. Les données du dossier médical appuient la relation de causalité. Vous devez également consigner un code de cause externe approprié. Exemple : Un patient a été admis pour une splénectomie à froid et a subi un arrêt cardiaque en salle d’opération après la fin de l’intervention. Le code bleu a été déclaré et la réanimation du patient a réussi. Le patient a ensuite été transféré en unité de soins intensifs sous la surveillance d’un cardiologue. T81.88 (2) I46.0 Y83.6 (3) (9) Autres complications d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs Arrêt cardiaque réanimé avec succès Ablation d’un autre organe (partielle) (totale) Arrêt cardiaque, événement postopératoire inattendu Codifiez comme suit l’arrêt cardiaque, avec ou sans réanimation réussie, qui survient au cours du séjour hospitalier, pendant la période postopératoire (après la fin de la surveillance postopératoire, c’est-à-dire de 5 à 15 jours après l’opération) : I97.8 (2) Autres troubles de l’appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, NCA I46.0 (3) Arrêt cardiaque réanimé avec succès Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 111 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire (Reportez-vous à l’entrée d’index indiquée ci-dessus, sous « Arrêt cardiaque comme complication postopératoire, ou survenant immédiatement après le réveil ».) Dans ce cas, il n’existe aucun lien entre l’arrêt et l’intervention chirurgicale. Aucun code de cause externe n’est requis. L’utilisation de codes de cause externe est recommandée afin d’identifier la relation ou le lien avec l’intervention. Si un état survient pendant la période postopératoire mais qu’il n’a aucun lien avec l’intervention, aucun code de cause externe n’est requis. Exemple : Un patient a été admis pour la pose à froid d’une prothèse de hanche. Le 5e jour après l’opération, l’infirmière, qui venait relever les signes vitaux du patient, l’a retrouvé sans vie dans son lit. Le médecin a indiqué un arrêt cardiaque sur le certificat de décès. Il s’agit d’un événement terminal inattendu, et l’arrêt est survenu pendant la période postopératoire (complication tardive). I97.8 (2) I46.9 (3) Autres troubles de l’appareil circulatoire après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, NCA Arrêt cardiaque, sans précision Lorsque l’intitulé de code d’un état postopératoire, ou d’une complication d’une opération ou de soins médicaux, ne décrit pas pleinement le problème (par exemple, arrêt cardiaque), les établissements peuvent décider d’ajouter un code supplémentaire afin de fournir plus d’informations sur la nature de l’état. Vous devez toujours affecter un diagnostic type (3) à ce code supplémentaire. Remarque : Les codificateurs ne peuvent pas utiliser un code des catégories I97 et T81.88 pour rendre le même arrêt cardiaque. Interventions correspondantes La réanimation cardio-respiratoire (RCR) est classée en 1.HZ.30.^^, « Réanimation, coeur NCA ». Si la RCR est suivie d’une défibrillation, le seul code requis est 1.HZ.09.^^, « Stimulation, coeur NCA ». Une RCR impliquant un massage cardiaque à coeur ouvert requiert uniquement le code 1.HZ.09.LA-CJ. L’établissement décide si la réanimation cardio-respiratoire doit être rendue comme une intervention. 112 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Cathétérismes cardiaques Effectif depuis 2001 Les patients qui souffrent d’un angor de poitrine instable peuvent subir un angiogramme diagnostique à froid des artères coronaires par cathétérisme cardiaque. Dans la CCI, le code correspondant appartient à la section 3. 3.IP.10.^^ Radiographie du coeur avec artères coronaires Le cathétérisme cardiaque influe toujours sur l’affectation aux CMG. Vous devez donc obligatoirement indiquer le cathétérisme dans le champ de qualificateur de l’approche ou de la technique lorsque cette approche est utilisée dans le cadre d’une intervention. Exemple : Cathétérisme cardiaque réalisé en vue d’une coronarographie, suivi d’une angioplastie transluminale percutanée (par ballonnet) de l’artère auriculo-ventriculaire, artère coronaire gauche traitée par injection d’altéplase. 1.IJ.50.GQ-BD 1.IL.35.HH-C1 3.IP.10.VX Dilatation, artère coronaire, approche percutanée avec dilatateur à ballonnet Pharmacothérapie (locale), vaisseaux cardiaques, approche percutanée, par perfusion, anticoagulant Radiographie, coeur avec artères coronaires, cathétérisme du coeur gauche avec radioscopie, approche percutanée intra-artérielle Pacemakers Effectif depuis 2001 Les personnes présentant des anomalies de la conduction cardiaque sont candidats à l’insertion d’un pacemaker. Les pacemakers perçoivent le rythme cardiaque, puis le régulent. Ces appareils disposent également d’une fonction de surveillance de la cadence cardiaque et du système de conduction propre au coeur, activée uniquement en cas de défaillance du système. Un pacemaker comprend toujours un générateur d’impulsions et une électrode. Lorsqu’un pacemaker est inséré, l’objectif de l’intervention est l’« implantation » d’un dispositif. Cette intervention est codifiée sous la rubrique : 1.HZ.53.^^ Implantation d’un dispositif interne, coeur, NCA. Le type de dispositif inséré et la voie utilisée sont indiqués dans la catégorie du qualificateur. La pose d’un stimulateur cardiaque inclut l’insertion des électrodes épicardiques ou endocardiques. Par conséquent, aucun code supplémentaire n’est nécessaire. Les électrodes endocardiques peuvent être retirées lors d’une procédure ultérieure de remplacement, au moyen d’une approche percutanée à l’intérieur de la veine. Cette procédure est codifiée dans la CCI sous : 1.HD.53.GR-JA, « Implantation d’un dispositif interne, endocarde ». La remise en place ou l’ajustement des électrodes endocardiques est codifié sous 1.HD.54.^^, Gestion d’un dispositif interne, endocarde. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 113 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Les complications mécaniques des stimulateurs cardiaques sont codifiées sous T82.1, « Complication mécanique d’un appareil cardiaque électronique », et peuvent inclure le déplacement des électrodes du stimulateur cardiaque et un dysfonctionnement du générateur. Le code de cause externe correspondant à ce type de complication est Y83.1, Intervention chirurgicale avec implantation d’une prothèse interne. Dans la CIM-10-CA, les patients dont le pacemaker ne nécessite qu’un changement de pile ou une reprogrammation sont codifiés sous la catégorie Z45.0, Ajustement et entretien d’un stimulateur cardiaque. 1.HZ.54.LA-NJ Gestion d’un dispositif interne, coeur, NCA Cette catégorie inclut le remplacement du générateur ou de la pile. 2.HZ.07.^^ Analyse/évaluation, coeur. Utilisez ce code pour les interventions suivantes : Programmation ou reprogrammation d’un stimulateur cardiaque Ajustement du stimulateur cardiaque Analyse électronique du stimulateur cardiaque Évaluation du fonctionnement du stimulateur cardiaque avec ou sans programmation Z95.0 - Présence d’un stimulateur cardiaque; ce code est utilisé comme code de situation. Anévrismes Effectif depuis 2001 Les anévrismes sont traités par la chirurgie selon l’une des cinq méthodes suivantes : 1. Réparation (renforcement de la paroi d’anévrisme) 2. Réparation avec insertion d’un greffon 3. Résection avec remplacement par une greffe 4. Clip 5. Suture ou coagulation sur fil Les codificateurs doivent passer en revue le rapport d’opération afin de déterminer si l’anévrisme est incisé et si un greffon synthétique est cousu à la place pour être ensuite recouvert par la poche anévrismale résiduelle. Cette opération représente une réparation avec insertion de greffe. Elle est codifiée soit sous 1.KA.80.^^, sous 1.ID.80.^^ ou sous 1.IC.80.^^, soit par rapport à un autre site anatomique en fonction de la localisation de la greffe/l’anévrisme. Si un anévrisme aortique est excisé, et que le segment aortique est remplacé par une greffe tubulaire ou bifurquée en Dacron (ou autre), l’intervention correspond à une résection avec remplacement de greffe. Cette opération est codifiée sous 1.KA.87.^^, 1.ID.87.^^ ou 1.IC.87.^^, pour excision partielle de l’emplacement du segment aortique, comme l’indique le rapport d’opération. Les anévrismes des artères cérébrales et précérébrales sont souvent traités par chirurgie (clip ou clampage). Le terme générique désignant l’intervention est « occlusion » (51). Le traitement chirurgical d’un anévrisme par suture ou par coagulation sur fil est codifié sous l’intervention générique « destruction » (59). 114 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Hémorragie cérébrale Effectif depuis 2001 Les hémorragies cérébrales sont classifiées dans les rubriques I60 à I62. Les codificateurs sont invités à rechercher des informations relatives au site précis de l’hémorragie afin de sélectionner le code approprié. Interventions correspondantes Le code 1.JW.51.^^, Occlusion, vaisseaux intracrâniens, est le code d’intervention utilisé pour « clip d’un anévrisme intracrânien ». Les codificateurs sont invités à consulter la section « À codifier aussi » afin d’établir si un second code est nécessaire. L’embolisation d’un vaisseau intracrânien est codifiée dans la même rubrique, avec un ensemble de qualificateurs différent. Si un anévrisme est renforcé au niveau du site de rupture, codifiez cette procédure comme une réparation d’un vaisseau intracrânien (code 1.JW.80.^^). Une hémorragie intracérébrale peut survenir chez des patients hypertendus et qui présentent des vaisseaux cérébraux artérioscléreux. L’évacuation de l’hématome est classifiée sous le terme « drainage » et correspond au code 1.AN.52.^^. La technique est identifiée par le qualificateur. Occlusion et rétrécissement des vaisseaux cérébraux ou précérébraux Effectif depuis 2001 Une occlusion due à un embole, ou à un thrombus et à une sténose, à un rétrécissement ou à une obstruction partielle ou complète, et qui est à l’origine d’un infarctus cérébral est codifiée dans la catégorie I63. Si cette occlusion n’a pas entraîné d’infarctus cérébral, codifiez-la dans la catégorie I65 ou I66, selon le site de l’occlusion (artère cérébrale ou précérébrale). Il est fortement recommandé de lire attentivement le dossier médical afin d’utiliser le code avec le degré de précision maximal. Intervention correspondante Les plaques athéromateuses sont retirées de l’artère carotide selon une procédure standard. Le code correspondant à cette intervention est 1.JE.57.LA-GX (Extraction, artère carotide). Le qualificateur permet de définir l’approche opératoire utilisée, ainsi que l’utilisation de tissu et/ou d’une endoprothèse. L’attribut de lieu indique le site de l’intervention et l’attribut de situation permet de désigner une reprise de la procédure. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 115 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Ictus cérébraux, accidents vasculaires cérébraux (AVC) et accidents ischémiques transitoires (AIT) Effectif depuis 2001, modifié en 2002, 2003 L’ictus cérébral est la mort brusque de cellules cérébrales dans une zone restreinte du fait d’un flux sanguin inadapté. Un ictus survient lorsque l’irrigation sanguine d’une partie du cerveau est interrompue. Lorsque le sang n’apporte plus l’oxygène et les nutriments, et n’élimine plus les déchets, les cellules cérébrales commencent à mourir rapidement. Selon la région du cerveau touchée, un ictus peut provoquer une paralysie, des troubles du langage, une perte de mémoire et des capacités de raisonnement, le coma ou la mort. L’ictus est parfois appelé infarctus cérébral ou accident vasculaire cérébral (AVC), et dure plus de 24 heures. À l’inverse, l’accident ischémique transitoire (AIT) est défini arbitrairement comme un déficit neurologique similaire durant moins de 24 heures. Par le passé, la durée limite définie pour l’AIT était d’une heure. Cette durée a été prolongée pour des raisons pratiques.22 Un ictus implique un événement ischémique ou hémorragique qui provoque des lésions cérébrales. La thrombose et l’embolie cérébrales sont provoquées par des caillots sanguins qui bloquent l’une des artères alimentant le cerveau, soit au niveau du cerveau, soit au niveau du cou. Les hémorragies sous-arachnoïdienne et intracérébrale se produisent lorsqu’un vaisseau sanguin éclate en périphérie du cerveau ou dans le cerveau. Une thrombose cérébrale se produit lorsqu’un caillot sanguin, ou thrombus, se forme à l’intérieur du cerveau, bloquant ainsi le flux sanguin dans le vaisseau touché. Le plus souvent, les caillots se forment à la suite d’un « durcissement » (athérosclérose) des artères cérébrales. L’embolie cérébrale se produit lorsqu’un caillot sanguin situé en un autre point de l’appareil circulatoire se libère. S’il se loge dans l’une des artères qui alimentent le cerveau, au niveau de l’encéphale ou du cou, il peut entraîner un ictus. Exemple : Monsieur X est un homme de 47 ans qui s’est présenté aux urgences à la suite d’un début récent de troubles de l’élocution et de faiblesse dans le bras droit. À son arrivée, la pression artérielle du patient était de 240/140 mmHg. Il a été admis avec un diagnostic d’ictus et inscrit dans l’étude sur l’ictus. Des scanners répétés de sa tête montrent plusieurs infarctus dans les aires de l’artère carotide commune droite et de l’ACM gauche. I63.9 (M) Infarctus cérébral, sans précision L’hémorragie intracérébrale touche les vaisseaux situés à l’intérieur du cerveau, tandis que l’hémorragie sous-arachnoïdienne touche les artères situées à la surface du cerveau, juste sous la membrane arachnoïdienne protectrice. 22 Cecil, Traité de Médecine Interne, 21e édition, édité par Lee Goldman, J. Claude Bennett, 2000, p. 2099 116 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Lorsque vous codifiez un ictus, passez en revue le dossier afin de déterminer sa cause précise. Lorsque le type d’affection et son site d’origine sont identifiés, codifiez l’événement le plus précisément possible dans le groupe I60-I69. Si la cause sous-jacente de l’accident vasculaire cérébral est clairement identifiée comme un syndrome vasculaire cérébral, sélectionnez un code supplémentaire dans la catégorie G46. Par exemple : I61.3 (M) Hémorragie intracérébrale du tronc cérébral G46.3*(3) Syndromes vasculaires du tronc cérébral Si aucune information précise n’est disponible, affectez l’un des codes suivants : I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus G45.9 Accident ischémique cérébral transitoire, sans précision La catégorie I69, « Séquelles de maladies cérébrovasculaires », doit être utilisée pour désigner les états de la plage I60-I67 comme cause des séquelles classées ailleurs. Les séquelles comprennent les maladies précisées comme telles, ou comme conséquences tardives ou existantes un an ou plus après le début de la maladie. Vous ne pouvez pas affecter seul le code I69, « Séquelles de maladies cérébrovasculaires ». Il doit toujours être précédé d’un code qui signale une manifestation tardive, une séquelle. Affectez un diagnostic type (3) au code I69. Reportez-vous à la norme de codification « Déficits neurologiques à la suite d’un ictus cérébral ». Exemple : Patient admis en vue du traitement de crises focales d’épilepsie (crises partielles simples), un effet tardif de son accident vasculaire cérébral. Remarque : le diagnostic est facile à repérer dans le tableau de normes de codification « Crises d’épilepsie ». G40.1 (M) I69.4 (3) Épilepsie et syndromes épileptiques symptomatiques définis par leur localisation (focale, partielle) avec crises partielles simples Séquelles d’accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par un infarctus Épisode récent (d’accident vasculaire cérébral) L’accident vasculaire cérébral est considéré comme une affection « active » (pouvant être classée dans la catégorie I60-I68) lors de l’épisode initial de soins relatif à cet accident. Cet épisode regroupe le séjour en services de soins aigus et tout transfert ultérieur pour rééducation dans un autre établissement afin de poursuivre le traitement des déficits neurologiques associés. Exemple : Une personne est admise au service des urgences avec un infarctus cérébral. I63.9 (M) Infarctus cérébral Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 117 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Exemple : La même personne est maintenant transférée des soins actifs en rééducation afin de réapprendre les activités de la vie quotidienne (AVQ) et d’améliorer son élocution. Les déficits sont une hémiplégie touchant l’hémisphère dominant et une aphasie. Z50.8 I63.9 (M) (3) G81.90 R47.0 (3) (3) Rééducation aux activités de la vie quotidienne (AVQ) Dans le cadre d’un infarctus cérébral survenu deux semaines auparavant Avec déficit neurologique : hémiplégie de l’hémisphère dominant Avec aphasie Extension d’un infarctus ou d’un ictus cérébral Vous devez codifier l’extension d’un infarctus ou d’un ictus cérébral comme un nouvel infarctus ou ictus en utilisant un code des catégories I60-I64 sur la base du niveau de précision donné dans le dossier patient. Si cet événement survient pendant l’hospitalisation du patient, vous pouvez lui affecter un diagnostic type (2). Épisode ancien (d’accident vasculaire cérébral) L’accident vasculaire cérébral est considéré comme un épisode ancien lorsque : ! Tout déficit neurologique a disparu. (Vous pouvez sélectionner le code Z86.7, Antécédents personnels de maladies de l’appareil circulatoire, pour décrire cette situation.) ! Les conséquences de l’accident vasculaire cérébral, qui avait fait l’objet d’un traitement, sont toujours visibles. Elles contribuent à un autre processus morbide ou à un déficit neurologique installé. Exemple : Six mois après un accident vasculaire cérébral, un patient est admis à l’hôpital avec une pneumopathie par aspiration. Cette dernière est suspectée d’être consécutive à une dysphagie que la rééducation n’est pas parvenue à corriger. J69.0 R13.8 I69.4 118 (M) (3) (3) Pneumopathie due à des aliments et des vomissements Dysphagie, autre et non précisée Séquelles d’accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par un infarctus Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Exemple : Trois mois après un accident vasculaire cérébral, un patient est admis à l’hôpital avec une fracture de la hanche droite due à un trébuchement à domicile. Ce patient présente toujours une hémiparésie résiduelle. S72.090 (M) G81.99 (3) I69.4 (3) W01 U98.0 (9) (9) Fracture du col du fémur non précisée, fermée Hémiplégie [unilatérale] touchant un hémisphère non précisé, sans précision Séquelles d’accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par un infarctus Chute de plain-pied résultant de glissade, faux pas et trébuchement Lieu de l’événement, domicile Interventions correspondantes Lorsqu’un ictus est suspecté, une tomodensitométrie (scanner) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) est réalisée afin de déterminer si l’ictus est dû à un caillot sanguin ou à une hémorragie. Cette distinction est primordiale dans le choix de la thérapie. Le traitement d’urgence d’un ictus dû à un caillot sanguin vise à dissoudre le caillot. Dans la CCI, cette « thrombolyse » est codifiée sous 1.ZZ.35.HA-C1, « Pharmacothérapie, corps entier, approche percutanée [intramusculaire, intraveineuse, sous-cutanée, intradermique], utilisation d’un antithrombotique ». Les autres possibilités de traitement agressif sont les suivantes : Angioplastie intracrânienne 1.JW.50.^^ — Dilatation, vaisseaux intracrâniens; Thrombectomie intracrânienne 1.JW.57.^^ — Extraction, vaisseaux intracrâniens; ou Pontage, de vaisseaux IC à IC 1.JW.76.^^ — Pontage, vaisseaux intracrâniens La CCI regroupe de nombreux codes permettant de désigner l’évaluation en vue d’une reprise de l’activité professionnelle et de la rééducation, et de nombreux codes d’ergothérapie et de rééducation professionnelle. Ces codes ne sont habituellement pas considérés comme obligatoires dans le cadre d’une collecte de données standard. Par exemple, l’entraînement de la démarche est codifié sous 1.VZ.02.^^, « Exercice, jambe NCA », dans la CCI. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 119 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Maladie vasculaire périphérique Effectif depuis 2001 La maladie vasculaire périphérique fait généralement référence à l’athérosclérose des artères périphériques. Le code I70.2, Athérosclérose des artères distales, lui est attribué. L’ischémie des membres, les ulcères et la gangrène font partie des manifestations courantes observées dans l’athérosclérose distale avancée. La maladie vasculaire périphérique liée au diabète et sans gangrène est codifiée en tant que diagnostic principal dans la catégorie E10-E14 avec le nombre .50 en 4e et 5e positions, et le code pourvu d’un astérisque I79.2* (Angiopathie périphérique au cours de maladies classées ailleurs). La maladie vasculaire périphérique liée au diabète et avec gangrène est classifiée dans la catégorie E10-E14, avec le chiffre .51 en 4e et 5e positions. La gangrène par athérosclérose est un terme inclus pour le code I70.2. Interventions connexes Angioplastie transluminale percutanée (ATP) avec ou sans insertion d’une endoprothèse (la codification des artériogrammes réalisés avec l’angioplastie est facultative). L’endartériectomie est parfois pratiquée localement pour améliorer le débit. Un pontage peut également être pratiqué afin de revasculariser un membre. Si une artère ou une veine subit un pontage, elle est codifiée par rapport au site anatomique d’origine. Le site de fin de la greffe est représenté par le qualificateur 1. Exemple : Pontage aorto-fémoral utilisant la veine saphène (site d’origine : l’aorte). 1.KA.76.MZ-XX-A 1.KR.58.LA Pontage, aorte abdominale, pontage se terminant dans les vaisseaux des membres inférieurs Prélèvement, veine saphène (Cette intervention est codifiée car une incision distincte a été utilisée pour obtenir le greffon. Reportez-vous à la norme de codification « Prélèvement de tissu en vue d’une fermeture, d’une réparation ou d’une reconstruction ».) L’amputation peut être pratiquée si les tentatives de revascularisation échouent. L’intervention est classifiée comme une « amputation » si l’incision touche l’os et comme une « désarticulation » si l’incision est pratiquée au niveau de l’articulation. Le parage de l’os pratiqué sur un précédent site d’amputation est codifié comme amputation du même site, avec l’attribut de situation « R » pour reprise. 120 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire Bronchopneumopathie chronique obstructive Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Les bronchopneumopathies chroniques obstructives regroupent des troubles respiratoires chroniques fréquents et de nature progressive, qui aboutissent à une dégénérescence et à une obstruction des voies aériennes des poumons. Diagramme de la bronchopneumopathie chronique obstructive23 Bronchite chronique 1 11 3 6 5 8 Emphysème 2 4 BPCO 7 9 Obstruction de l'écoulement de l'air 10 Asthme LÉGENDE : 23 1 Bronchite chronique 2 3 4 5 Emphysème Bronchite chronique avec obstruction = BPCO Emphysème avec obstruction = BPCO Bronchite chronique et emphysème avec obstruction = BPCO 6 7 8 9 Bronchite chronique et asthme avec obstruction = BPCO Emphysème et asthme avec obstruction = BPCO Bronchite chronique, emphysème et asthme avec obstruction = BPCO Asthme 10 11 Obstruction de l’écoulement des gaz Bronchite chronique et emphysème Extrait de la NCCH ICD-10-AM, July 2000, Respiratory System. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 121 Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire Les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) mentionnées comme telles ou décrites comme l’une des affections suivantes sont codifiées sous J44. ! Bronchite asthmatique chronique ! Bronchite emphysémateuse chronique ! Bronchite chronique avec emphysème ! Bronchite chronique avec obstruction des voies aériennes ! Asthme obstructif chronique ! Bronchite chronique obstructive ! Trachéo-bronchite obstructive chronique Les codes correspondant à l’asthme, à la bronchite chronique et à l’emphysème ne doivent pas être utilisés lorsque l’affection est codifiée sous J44.-. Exemple : BPCO avec emphysème J44.8 Exemple : BPCO avec asthme J44.8 Exemple : Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées Asthme J45.90 Exemple : Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées Asthme, sans précision, sans état de mal asthmatique mentionné Asthme avec état de mal asthmatique mentionné J45.91 Asthme, sans précision, avec état de mal asthmatique mentionné L’asthme grave aigu est un synonyme de situation de mal asthmatique. Si un patient atteint de BPCO présente une infection des voies respiratoires inférieures, utilisez le code J44.0. Vous devez également codifier l’infection en choisissant un type de diagnostic selon les circonstances et l’objectif du traitement. Reportez-vous à la norme de codification « Pneumonie chez les patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ». Le code J44.1 correspond à la BPCO avec poussées aiguës. Le code J44.9, Maladies pulmonaires obstructives chroniques, sans précision, désigne la BPCO SAI, sans mention d’infection aiguë des voies respiratoires inférieures ni de poussée aiguë. 122 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire La poussée aiguë de bronchite asthmatique n’est pas codifiée comme une bronchite aiguë, mais plutôt sous le code J44.1, « Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision ». Le code J20.9 est utilisé pour classer la bronchite chronique. Une poussée aiguë lors d’une bronchite chronique est codifiée de la façon suivante : J20.9 – Bronchite aiguë, sans précision J42 – Bronchite chronique, sans précision L’emphysème est classé sous la catégorie J43. Les codificateurs ont pour instruction d’effectuer une recherche dans l’index et de lire attentivement les remarques sur les termes inclus pour codifier ces affections pulmonaires. Pneumonie chez les patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Effectif depuis 2002 Une poussée aiguë de BPCO est définie comme une détérioration clinique aiguë de l’état respiratoire du patient, due à une aggravation de la BPCO sous-jacente. Les infections des voies respiratoires ou les substances irritantes pour ces voies, telles que la fumée de tabac, les vapeurs de peinture, la fumée de barbecue, etc., peuvent déclencher une poussée aiguë de BPCO. Les patients souffrant de BPCO présentent généralement un risque élevé de pneumonie, infection du parenchyme pulmonaire au niveau des voies respiratoires inférieures. Lorsqu’une personne souffrant de BPCO attrape un rhume, ce dernier peut évoluer en bronchite ou en pneumonie. L’infection peut endommager les muqueuses des bronches, et créer ainsi un abri sûr pour la prolifération des bactéries. La CIM-10-CA contient bien plus de codes combinés que les classifications qui la précèdent. Si ces catégories combinées sont correctement utilisées, elles permettront de comparer des données internationales. La CIM-10-CA n’établit aucune relation implicite entre la BPCO et la pneumonie. Si un patient souffre de BPCO et d’une pneumonie surajoutée, la durée du séjour et le traitement peuvent en être modifiés. Chaque fois que la BPCO est associée à une pneumonie en tant que cause principale d’une hospitalisation, vous devez utiliser le code combiné fourni par la CIM-10-CA, suivi du type précis de pneumonie. La bronchopneumopathie chronique obstructive avec poussée aiguë, sans précision, est codifiée sous J44.1. Aucun code supplémentaire n’est requis afin de refléter l’aspect aigu de la poussée de BPCO. De manière similaire, sous « Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures » (J44.0), il n’est généralement pas nécessaire d’utiliser un code supplémentaire afin de refléter l’aspect infectieux. Il peut s’agir d’une infection virale, ou cet aspect peut être désigné comme « infection du thorax » ou « poussée infectieuse de BPCO ». Cependant, si le composant infectieux est précisé et qu’il s’agit d’une affection à part entière, telle qu’une pneumonie, une bronchite aiguë ou une bronchiolite aiguë, vous devez utiliser un code supplémentaire pour définir le type d’infection en vue des études épidémiologiques. Vous devez affecter un diagnostic type (1) à cet état. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 123 Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire Exemple : Exemple : Exemple : Exemple : Un patient traité en maison de soins s’est présenté aux urgences avec une pneumonie acquise dans la communauté. Il a des antécédents anciens de BPCO. J44.0 (M) J18.9 (1) Un homme de 68 ans souffrant d’une BPCO grave a attrapé un rhume banal. Il était traité par son médecin de famille pour une poussée de BPCO. Son état s’est aggravé et il a été amené aux urgences. Une radiographie thoracique a mis en évidence une pneumonie. Il a ensuite été admis en vue du traitement de la poussée de BPCO et de la pneumonie. J44.0 (M) J18.9 (1) Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures Pneumopathie, sans précision Une femme souffrant de BPCO est admise; elle reçoit des antibiotiques en vue du traitement d’une pneumonie à streptocoques. Elle reçoit également de l’oxygène et sa posologie de corticostéroïdes est ajustée afin de prendre en charge les altérations obstructives des voies aériennes. J44.0 (M) J13 (1) Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae Le patient est un homme de 72 ans avec des antécédents de BPCO. Il a été amené avec un essoufflement, un sifflement et une tachycardie. Une poussée aiguë de BPCO déclenchée par les vapeurs de peinture a été diagnostiquée. Des travaux de peinture étaient effectués au domicile du patient. J44.1 Asthme Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures Pneumopathie, sans précision (M) Maladie pulmonaire obstructive chronique avec épisodes aigus, sans précision Effectif depuis 2002, modifié en 2003 L’asthme est une maladie dans laquelle l’inflammation des voies aériennes limite parfois l’écoulement de l’air inspiré et expiré vers et depuis les poumons. Lors d’une crise d’asthme, les muscles de l’arbre bronchique se resserrent et la muqueuse des voies respiratoires gonfle, ce qui réduit l’écoulement de l’air et produit un sifflement caractéristique. La production de mucus augmente. La plupart des personnes asthmatiques subissent des crises de sifflement périodiques séparées par des périodes asymptomatiques. Certains asthmatiques souffrent d’essoufflement chronique et présentent des épisodes d’essoufflement plus important. Les crises d’asthme peuvent durer de quelques minutes à plusieurs jours et peuvent présenter un danger si l’écoulement d’air est limité de manière importante. 124 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire L’état de mal asthmatique est une crise d’asthme grave accompagnée d’un bronchospasme profond et intraitable. Cet état menace la vie du malade, est associé à un spasme bronchiolaire et ne peut pas être inversé par les médicaments. Il est parfois appelé asthme « aigu grave ». D’autres termes désignant l’état de mal asthmatique sont « crise d’asthme intraitable », « asthme réfractaire », « sifflement intraitable grave » et « obstruction des voies aériennes non soulagée par les bronchodilatateurs ». Un code combiné est utilisé pour désigner l’asthme avec ou sans état de mal asthmatique. J45.90 J45.91 Asthme, sans précision, sans état de mal asthmatique mentionné Asthme, sans précision, avec état de mal asthmatique mentionné Affectez un code de la catégorie J44 à l’asthme obstructif chronique ou à la bronchite asthmatique (obstructive) chronique. Dans la CIM-10-CA, tous les cas pédiatriques d’asthme, sans autre indication, sont considérés par défaut comme un asthme extrinsèque. Codifiez l’asthme infantile sous J45.0, « Asthme à prédominance allergique ». Les codificateurs peuvent utiliser la plage comprise entre 0 et 16 ans lorsqu’ils affectent un code d’asthme infantile. Exemple : Un jeune homme de 18 ans a été admis à l’hôpital avec une crise d’asthme. Un bronchodilatateur lui a été administré. Son dossier indique que le jeune homme souffre d’asthme depuis son enfance. J45.00 Exemple : (M) Asthme à prédominance allergique sans état de mal asthmatique mentionné Un jeune homme de 19 ans a été admis à l’hôpital avec un essoufflement et un sifflement. Le jeune homme n’avait pas d’antécédents d’asthme. Des bronchodilatateurs lui ont été administrés. Le diagnostic noté dans le dossier est l’asthme. (Début des symptômes) J45.90 (M) Asthme, sans précision, sans état de mal asthmatique mentionné Insuffisance respiratoire Effectif depuis 2002 L’insuffisance respiratoire peut être classée comme aiguë ou chronique, et doit être codifiée sous la catégorie J96. Cet état ne peut être considéré comme un diagnostic significatif que si l’insuffisance respiratoire survient pendant un épisode de soins précédant une intervention chirurgicale ou dans les 15 jours qui suivent cette intervention. J96.0 J96.1 J96.9 Insuffisance respiratoire aiguë Insuffisance respiratoire chronique Insuffisance respiratoire, sans précision Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 125 Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est un syndrome d’insuffisance respiratoire grave associé à des infiltrats pulmonaires. Cet état est provoqué par divers accidents qui endommagent la membrane alvéolo-capillaire et entraînent ensuite une accumulation de liquides dans les espaces aériens du poumon. Plusieurs affections cliniques sont associées au développement d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). La septicémie et le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) sont les facteurs prédisposants les plus courants associés à l’apparition d’un SDRA. Les lésions traumatiques graves (en particulier les fractures multiples), les lésions graves de la tête et la contusion pulmonaire sont fortement associées à l’apparition du SDRA. Les transfusions multiples, l’aspiration d’eau salée, l’inhalation de fumées et la surdose de narcotiques est également associée au SDRA. Le SDRA est classé sous la catégorie J80. J80 Syndrome de détresse respiratoire de l’adulte N’utilisez pas de code supplémentaire pour l’insuffisance respiratoire si le code J80 est utilisé pour représenter le SDRA. L’insuffisance respiratoire est considérée comme partie intégrante du SDRA. L’insuffisance cardio-respiratoire ou l’arrêt respiratoire est codifié sous R09.2 Arrêt respiratoire Codifiez comme suit l’insuffisance respiratoire, précisée comme survenant pendant une intervention ou comme étant due à un acte à visée diagnostique et thérapeutique, qui se produit dans la salle d’opération ou d’intervention, ou pendant la période de surveillance postopératoire immédiate (c’est-à-dire dans les 96 heures qui suivent la sortie du patient de la salle d’opération/salle d’intervention) : J95.88 (2) J96.0 (3) Y83.^ (9) Autres troubles respiratoires après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs Insuffisance respiratoire aiguë Opération et autre acte chirurgical à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention (code obligatoire) Codifiez comme suit l’insuffisance respiratoire qui se produit pendant l’hospitalisation et au cours de la période postopératoire (après la fin de la surveillance postopératoire de 96 heures mais dans les 15 jours qui suivent l’intervention) : J95.88 (2) J96.0 (3) 126 Autres troubles respiratoires après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs Insuffisance respiratoire aiguë Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire Dans ce cas, il peut n’exister aucun lien établi entre l’insuffisance respiratoire et l’intervention chirurgicale consignée dans le dossier. Les codificateurs ne doivent pas considérer que cette relation existe. Par conséquent, aucun code de cause externe n’est requis. Si le médecin responsable a désigné l’insuffisance respiratoire aiguë comme « postopératoire » dans le dossier du patient et que l’état est apparu après la fin de la période de surveillance postopératoire de 96 heures, cet état est malgré tout classé comme une complication tardive. Cependant, dans ce cas, il existe une relation claire de causalité entre l’acte chirurgical réalisé et l’insuffisance respiratoire. Les données du dossier médical étayent la présence d’une relation de causalité et un code de cause externe est donc requis. Sélectionnez les codes suivants : J95.88 (2) J96.0 (3) Y83.^ (9) Autres troubles respiratoires après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs Insuffisance respiratoire aiguë Acte chirurgical (non précisé) à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention (code obligatoire) Insuffisance pulmonaire L’insuffisance pulmonaire correspond au code J95.1, J95.2 ou J95.3. Les codes J95.1 et J95.2 doivent toujours être accompagnés d’un code de cause externe qui montre la relation avec l’acte chirurgical après lequel l’insuffisance pulmonaire est apparue. J95.1 J95.2 J95.3 Insuffisance pulmonaire aiguë consécutive à une intervention chirurgicale thoracique Insuffisance pulmonaire aiguë consécutive à une intervention chirurgicale non thoracique Insuffisance pulmonaire chronique consécutive à une intervention chirurgicale Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs Effectif depuis 2002, modifié en 2003 J91* Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs L’Organisation mondiale de la santé n’a identifié une relation d’étiologie/de manifestation (dague et astérisque) qu’entre la filariose et l’épanchement pleural. Les codificateurs ne doivent pas considérer qu’il existe une relation d’étiologie/de manifestation d’un épanchement pleural dans d’autres affections. N’affectez pas le code J91* à l’épanchement pleural survenant lors d’une insuffisance cardiaque congestive ou d’une autre affection. Filariose (maladie parasitaire qui entraîne des lésions des valvules des vaisseaux lymphatiques et, à terme, un blocage de ces vaisseaux) avec manifestation de chylothorax. B74.9 Filariose, sans précision J91* Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 127 Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire Intervention correspondante Une thoracocentèse ou une pleurocentèse thérapeutique peut être réalisée pour soulager les symptômes d’épanchement pleural. Cette intervention est codifiée sous la rubrique 1.GV.52.^^, « Drainage, plèvre ». Vous devez sélectionner un qualificateur approprié sur la base des données consignées par le médecin. 128 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire Résection d’une masse (polypes) nasale Effectif depuis 2002 Début La lésion s'étend-elle au rhinopharynx ? Implique-t-elle une rhinopharyngectomie radicale ? Oui Oui Codifiez sous 1.FA.91.^^ Non Non La lésion s'étend-elle dans plusieurs sinus (sans atteindre le rhinopharynx) ? Codifiez sous 1.FA.87.^^ Oui Implique-t-elle une pansinusectomie radicale ? Oui Codifiez sous 1.EY.91.^^ Non Codifiez sous 1.EY.87.^^ Non La lésion s'étend-elle uniquement à un sinus ? Sinus ethmoïdal ? Oui Oui Implique-t-elle une exentération totale ? Oui Codifiez sous 1.EU.89.^^ Non Codifiez sous 1.EU.87.^^ Non Sinus sphénoïdal ? Oui Codifiez sous 1.EV.87.^^ Oui Codifiez sous 1.EX.87.^^ Non Non Sinus frontal ? Non La lésion implique-t-elle les fosses nasales (méat moyen) uniquement ? Sinus maxillaire ? Oui Oui Implique-t-elle une antrectomie radicale ? Fin Oui Non Non Fin Codifiez sous 1.ET.87.^^ Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Codifiez sous 1.EW.87.^^ Codifiez sous 1.EW.91.^^ 129 Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire Réparations nasales Effectif depuis 2002 Début La réparation implique-t-elle à la fois le cartilage et un ou plusieurs os du nez *? Oui Codifiez en tant que réparation du nez.1.ET.80.^^ (Une réduction des cornets ou une turbinectomie peut être pratiquée au cours de cette procédure. Vous ne devez pas la codifier séparément.) Fin Oui Codifiez en tant que réparation du cartilage 1.ES.80.^^ (Une réduction des cornets ou une turbinectomie peut être pratiquée au cours de cette procédure. Vous ne devez pas la codifier séparément.) Fin Oui Codifiez en tant qu'excision partielle du cartilage 1.ES.87.^^ Fin Oui Codifiez en tant que réduction du nez 1.ET.73.^^ Fin Oui Codifiez en tant que réparation de la peau du nez 1.YD.80.^^ Non La réparation implique-t-elle une remise en place du cartilage à l'aide de greffes de cartilage (par exemple, greffes de cloison avec pièce d'espacement) ? Non La réparation implique-t-elle une remise en place du cartilage par résection et courbure, sans greffe de cartilage (par exemple, RSM de la cloison) ? Non La réparation implique-t-elle uniquement une réduction manuelle du cartilage/d'un ou plusieurs os du nez ? Non La réparation implique-t-elle uniquement une suture ou une greffe de peau du nez ? Fin Non 130 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Hernies Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Les hernies sont classées dans le groupe K40-K46, au sein de l’appareil digestif, à l’exception de Q79.0, « Hernie congénitale diaphragmatique » et de Q40.1, « Hernie congénitale hiatale ». Une hernie avec obstruction et gangrène est classifiée parmi les hernies avec gangrène. Une hernie est une anomalie des muscles de la paroi thoracique ou abdominale, ou une anomalie du diaphragme. Par conséquent, toutes les interventions pratiquées sur des hernies thoracique et abdominale sont classées dans le chapitre du système ostéo-articulaire au sein de la CCI. Les interventions pratiquées sur les hernies diaphragmatiques sont classées dans le chapitre de l’appareil respiratoire. Reportez-vous aux rubriques 1.SY.80, « Réparation, muscles du thorax et de l’abdomen » et 1.GX.80, « Réparation, diaphragme ». Lorsque vous codifiez la herniorraphie dans la CCI, sélectionnez un code d’attribut qui indique la nature de la procédure : R Reprise DS Retardé(e), secondaire (cure survenant plus de 14 jours après le traumatisme) DP Retardé(e), primaire (cure survenant de 2 à 14 jours après le traumatisme) A Abandon en cours d’intervention C Convertie (d’une approche endoscopique en opération ouverte) Reportez-vous à la norme de codification « Interventions reprises » lorsque vous choisissez l’attribut de situation « R ». Vous pouvez actuellement indiquer, dans le champ de l’attribut de situation, n’importe laquelle des procédures ci-dessus. Si les utilisateurs de la CCI se trouvent confrontés à des situations où plusieurs de ces procédures s’appliquent, l’établissement doit trancher parmi les interventions proposées. L’attribut de lieu, qui permet d’identifier le type de hernie, est obligatoire lors de la codification des cures de hernie des parois thoracique et abdominale. Le caractère bilatéral de la procédure est également indiqué par cet attribut. Recherchez un attribut de lieu de couleur rose. Le groupeur des maladies analogues recherche ces informations afin d’affecter le CMG correct à ce cas. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 131 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif L’ICIS recommande de codifier toute exploration controlatérale concomitante (2.OT.70.^^) effectuée en même temps qu’une cure de hernie unilatérale. L’exploration controlatérale est une inspection effectuée sur le côté opposé à la cure en cours. Cela signifie que, si une hernie inguinale gauche est en cours de cure, le chirurgien effectue une vérification ou une inspection rapide du côté droit, ce qui lui permet de repérer de petites hernies et de les réparer simultanément. Gastro-entérite et diarrhée Effectif depuis 2001, modifié en 2002 La gastro-entérite est une inflammation de l’estomac et des intestins. La diarrhée SAI est classifiée comme gastro-entérite. Lors de la codification de la gastro-entérite ou de la diarrhée, il est recommandé de faire référence aux termes pilote entérite, gastro-entérite et diarrhée, ces termes étant classifiés comme synonymes. La CIM-10-CA classifie la gastro-entérite en fonction de son origine. Exemple : A00-A09 K52.2 K52.1 K52.0 K52.9 Maladies intestinales infectieuses Gastro-entérite et colite allergiques et alimentaires Gastro-entérite et colite toxiques (réaction à des médicaments ou à d’autres agents) Gastro-entérite et colite dues à une irradiation Gastro-entérite et colite non infectieuses Codifiez toutes les gastro-entérites SAI sous K52.9, « Gastro-entérite et colite non infectieuses, sans précision ». Vous ne devez les considérer comme infectieuses que si ces informations ont été consignées par le médecin responsable. La gastrite, la duodénite et la gastro-duodénite sans mention de gastro-entérite sont classifiées sous la catégorie K29., Gastrite et duodénite. Codifiez comme suit la colopathie fonctionnelle associée à une diarrhée : K58.0 Colopathie fonctionnelle accompagnée de diarrhée Codifiez comme suit la colopathie fonctionnelle non accompagnée d’un symptôme de diarrhée : K58.9 Syndrome de l’intestin irritable, sans diarrhée La diarrhée fonctionnelle correspond au code K59.1. Si cette pathologie survient à la suite d’un acte de chirurgie gastro-intestinale, elle est codifiée sous K91.8, Autres atteintes de l’appareil digestif après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs. La diarrhée fonctionnelle est un signe d’anomalie des voies gastro-intestinales basses. La diarrhée fonctionnelle est un symptôme non spécifique qui ne peut généralement être attribué à aucune cause précise (reportez-vous aux termes exclus de la catégorie K59). 132 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Dans le cas d’admissions en vue du traitement d’une gastro-entérite et d’une déshydratation, classez la gastro-entérite comme le diagnostic principal. Vous devez codifier la déshydratation comme un état comorbide significatif préalable à l’admission, diagnostic type (1), si le déséquilibre électrolytique est suffisamment important pour justifier un traitement par liquides intraveineux et que le médecin indique clairement que ces liquides sont destinés à corriger la « déshydratation ». Reportez-vous à la norme de codification « Déshydratation ». Exemple : Une femme de 74 ans provenant d’une maison de soins est admise à l’hôpital après trois jours de gastro-entérite; elle est déshydratée et reçoit des liquides intraveineux pendant deux jours, avec une surveillance rapprochée des mesures des liquides ingérés et évacués. La culture des selles ne met en évidence aucun organisme. K52.9 E86.0 (M) (1) Gastro-entérite et colite non infectieuses, sans précision Déshydratation Si la déshydratation est légère et qu’elle est traitée par une augmentation des boissons et une surveillance rapprochée des liquides ingérés/évacués, cette déshydratation n’est pas considérée comme un état comorbide significatif. Vous devez la classer comme un diagnostic secondaire type (3). Exemple : Une enfant de quatre ans est admise avec une gastro-entérite infectieuse et une déshydratation. Toute la famille est touchée : la mère, le père, et les trois frères et soeurs, plus âgés. Les liquides ingérés et évacués par l’enfant doivent être mesurés et une augmentation des boissons est prescrite. Aucun liquide intraveineux ne lui est administré. A09 E86.0 (M) (3) Diarrhée et gastro-entérite d’origine présumée infectieuse Déshydratation Hémorragie digestive Effectif en 2001, modifié en 2003 Lorsqu’un diagnostic d’hémorragie digestive est indiqué dans la documentation, les codificateurs sont fortement invités à étudier le dossier médical et/ou à consulter les médecins pour parvenir à un diagnostic plus précis. La CIM-10-CA propose des codes combinés permettant d’identifier l’existence d’une hémorragie pour certaines maladies du tractus gastro-intestinal. Exemple : Gastrite aiguë avec hémorragie K29.0 Gastrite hémorragique aiguë Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 133 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Exemple : Saignement irréductible, hémorroïdes internes I84.1 Hémorroïdes internes avec autres complications Si un code de diagnostic spécifique inclut une hémorragie gastro-intestinale, vous pouvez affecter comme code secondaire facultatif uniquement un code d’hémorragie gastro-intestinale de la plage K92.0-K92.2. Exemple : Hématémèse due à une hémorragie de varices oesophagiennes I85.0 K92.0 (M) (3) Varices oesophagiennes hémorragiques Hématémèse (code facultatif) Si l’hémorragie digestive ne fait pas partie intégrante de l’affection ou si elle joue un rôle important dans le cadre de la prise en charge du patient, un code d’hémorragie digestive supplémentaire doit être attribué pour désigner la condition comorbide pré- ou post-admission, suivant le cas. La maladie faisant l’objet du traitement doit être indiquée en premier. Si un code de diagnostic précis n’inclut pas l’hémorragie gastro-intestinale, vous devez affecter un code de la plage K92.0-K92.2, pour identifier le type d’hemorragie digestive Exemple : Patient admis avec un méléna grave dû à une diverticulite. K57.9 (M) K92.1 (1) Diverticulose de l’intestin, siège non précisé, sans perforation ni abcès Mélaena Lorsqu’un patient est admis pour une recherche (par endoscopie, par exemple) d’hémorragie gastro-intestinale en raison d’antécédents avérés d’hémorragie, sélectionnez un code dans la catégorie K92, Autres maladies du système digestif, même si aucune hémorragie ne survient au cours de l’actuel épisode de soins. Exemple : Hémorragie digestive K92.2 Hémorragie digestive, sans précision Hépatite et cirrhose alcoolique du foie Effectif depuis 2001 L’hypertension portale (K76.6), l’ascite (R18) et l’obstruction des voies biliaires (K83.1) liées à l’hépatite et à la cirrhose alcoolique du foie peuvent être codifiées comme diagnostics type (1) si elles influent de façon importante sur la prise en charge et le traitement du patient. 134 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Varices oesophagiennes hémorragiques Effectif en 2003 Vous pouvez utiliser le code des varices oesophagiennes hémorragiques comme diagnostic principal ou comme autre diagnostic type significatif si le traitement était centré sur cet état. I85.0 Varices oesophagiennes hémorragiques Vous devez codifier les varices oesophagiennes associées à des troubles hépatiques classés sous K70, « Maladie alcoolique du foie », sous K71 « Maladie toxique du foie » et sous K74, « Fibrose et cirrhose du foie », en respectant la convention dague/astérisque. Dans ce cas, affectez un code de la catégorie K70, K71 ou K74, suivi du code à astérisque : I98.2* — Varices oesophagiennes au cours de maladies classées ailleurs Exemple : Un patient souffrant d’une cirrhose alcoolique du foie connue s’est présenté pour cet épisode de soins avec une hémorragie des voies gastro-intestinales supérieures. L’endoscopie a révélé le saignement de varices oesophagiennes. I85.0 K70.3 I98.2* (M) (3) (3) Varices oesophagiennes hémorragiques Cirrhose alcoolique du foie Varices oesophagiennes au cours de maladies classées ailleurs Interventions correspondantes Lors d’une thérapie endoscopique, un endoscope (dispositif équipé d’une source lumineuse et qui permet de visualiser l’intérieur d’une cavité corporelle) est utilisé. Le dispensateur des soins peut injecter un agent de coagulation directement dans les varices ou placer une bande élastique autour des veines hémorragiques. Ce mode opératoire est utilisé lors des épisodes d’hémorragie aiguë et en tant que thérapie prophylactique (préventive). Un traitement sclérosant endoscopique prophylactique (injection d’un produit sclérosant dans les varices) est administré à intervalles réguliers, en général toutes les une à trois semaines, jusqu’à ce que les varices soient oblitérées, puis tous les trois à six mois afin de maintenir l’oblitération. Sélectionnez le code suivant : 1.NA.59.BA-X7, « Destruction, oesophage, approche endoscopique par voie naturelle et utilisation d’un cautère chimique [par exemple, éthanol, adrénaline, soluté hypertonique] ». Le traitement sclérosant endoscopique (injection d’un produit sclérosant dans les varices) est également utilisé pour contrôler les hémorragies aiguës des varices oesophagiennes. Sélectionnez le code suivant : 1.NA.13.BA-X7, « Contrôle d’une hémorragie, oesophage, approche endoscopique par voie naturelle et utilisation d’un cautère chimique ». Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 135 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Ligature élastique des varices oesophagiennes. La ligature élastique contrôle le saignement actif et élimine les varices de manière aussi efficace que le traitement sclérosant. Sélectionnez le code suivant : 1.NA.13.BA-FA, « Contrôle d’une hémorragie, oesophage, approche endoscopique par voie naturelle et cerclage (varices) ». Tamponnement par sonde de Blakemore à double ballonnet ou par sonde de Linton-Nachlas à ballonnet unique. La pose d’une sonde gastrique à ballonnet requiert une confirmation par radiographie. Les saignements actifs peuvent être traités par tamponnement par sonde à ballonnet (tube inséré via le nez dans l’estomac et gonflé à l’air pour appliquer une pression sur les veines hémorragiques). Sélectionnez le code suivant : 1.NA.13.BA-BD, « Contrôle d’une hémorragie, oesophage, approche endoscopique par voie naturelle et tamponnement par sonde à ballonnet (ou sonde de Blakemore) ». Le TIPS (shunt intrahépatique portosystémique transjugulaire) ou le shunt splénorénal distal est constitué d’un cathéter qui est mis en place via une veine vers le foie, où il relie le système de la veine porte au système veineux général et diminue la pression de la veine porte. Sélectionnez le code : 1.KQ.76.^^ — Pontage, veines abdominales NCA Maladie inflammatoire de l’intestin Effectif depuis 2001 Les maladies inflammatoires idiopathiques et chroniques de l’intestin comprennent notamment la rectocolite hémorragique (K51) et la maladie de Crohn (K50). Si la nature exacte de la pathologie n’est pas indiquée clairement dans le dossier médical, utilisez le code K52.8, Autres gastro-entérites et colites non infectieuses précisées. Interventions correspondantes Pharmacothérapie : 1.ZZ.35.^^ Nutrition parentérale totale : 1.LZ.35.^^ Colectomie subtotale : 1.NM.87.^^ En règle générale, les établissements doivent codifier la plupart des interventions dont le numéro est supérieur à 50. Les exceptions à cette règle sont énoncées dans la norme de codification générale, « Sélection des interventions à codifier ». 136 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Anastomoses gastro-intestinales Effectif depuis 2001 La formation d’anastomoses et/ou d’abouchements accompagne fréquemment les interventions chirurgicales gastro-intestinales importantes qui impliquent le retrait d’une partie du tube digestif. Les anastomoses sont souvent qualifiées de termino-terminales, latéro-latérales, ou termino-latérales. Elles ne requièrent pas de code supplémentaire dans la CCI. Les anastomoses et les formations d’abouchement sont intégrées dans le code de la CCI à l’aide du qualificateur adapté. Si nécessaire, une remarque « À codifier aussi » incitera l’utilisateur à codifier une iléostomie temporaire pratiquée pour favoriser la guérison d’une anastomose. Un code de la catégorie Z43, Surveillance de stomies, est affecté aux patients admis pour une fermeture planifiée d’iléostomie ou de colostomie. La catégorie Z93, Stomies, regroupe les différents types de stomie, sans mention de soins particuliers. La sous-catégorie K91.4, « Mauvais résultats fonctionnels d’une colostomie et d’une entérostomie », regroupe tous les mauvais résultats fonctionnels d’une colostomie et d’une entérostomie, tels que les hémorragies et les infections. Interventions par coloscopie Effectif en 2003 Le terme « coloscopie » signifie visualisation de l’intérieur du côlon. Cette intervention est réalisée par un gastro-entérologue ou par un chirurgien. Le côlon, ou gros intestin, est la dernière partie du tube digestif ou tractus gastro-intestinal. Il commence par le caecum, qui est lié à l’extrémité de l’intestin grêle, et se termine par le rectum et l’anus. Le côlon est un tube creux d’environ 1,5 mètres de long. Sa principale fonction est de stocker les aliments non absorbés avant leur élimination. Le principal instrument utilisé pour visualiser l’intérieur du côlon est le coloscope, un tube souple, fin et long équipé d’une minuscule caméra vidéo et d’une source lumineuse à son extrémité. En réglant les différents paramètres du coloscope, le gastro-entérologue peut le guider prudemment dans toutes les directions afin de visualiser l’intérieur du côlon. L’image haute qualité du coloscope est affichée sur un moniteur, et fournit une vue détaillée et nette. La coloscopie est plus précise que la radiographie. Cette intervention permet également de faire passer d’autres instruments via le coloscope. Ces instruments peuvent être utilisés, par exemple, pour retirer sans douleur une grosseur d’aspect douteux ou pour pratiquer une biopsie en vue d’analyses plus poussées. Ainsi, la coloscopie peut contribuer à éviter l’intervention chirurgicale ou à mieux définir le type d’intervention nécessaire. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 137 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Le sigmoïdoscope est une version plus courte du coloscope. Il permet d’effectuer des dépistages uniquement dans la partie inférieure du gros intestin. Le coloscope, quant à lui, est suffisamment long pour inspecter l’intégralité du gros intestin, voire une partie de l’intestin grêle. La coloscopie est une méthode sûre et efficace pour évaluer les problèmes tels que la perte de sang, la douleur et les changements dans les habitudes de défécation, telles que la diarrhée chronique ou les anomalies qui ont déjà pu être détectées par d’autres tests. La coloscopie permet également d’identifier et de traiter les saignements actifs de l’intestin. En outre, la coloscopie est une méthode importante permettant de dépister le cancer du côlon et de traiter les polypes du côlon (masses anormales sur la muqueuse interne de l’intestin). Les polypes sont de tailles et de formes variées et, bien que la plupart d’entre eux ne soient pas cancéreux, certains peuvent évoluer vers un cancer. Cependant, il est impossible de déterminer par la simple observation d’un polype si ce dernier est malin ou potentiellement malin. Par conséquent, la coloscopie est fréquemment utilisée pour retirer les polypes. Cette technique est appelée polypectomie. Vous devez utiliser les groupes de sites anatomiques appropriés suivants lors de la codification des interventions diagnostiques réalisées par le médecin : 2.NK.^^.^^ Comprend : Interventions diagnostiques sur l’intestin grêle Grêle Duodénum Jéjunum et iléon diverticule de Meckel 2.NM.^^.^^ Comprend : Interventions diagnostiques sur le gros intestin Côlon ascendant Caecum Angle du diaphragme Angle droit du côlon Côlon pelvien Côlon [droit, gauche, SAI] Côlon transverse Côlon descendant Valvule iléo-colique Côlon ilio-pelvien Angle gauche du côlon Côlon sigmoïde 2.NQ.^^.^^ Comprend : Interventions diagnostiques sur le rectum Jonction pelvirectale Lorsqu’une intervention thérapeutique et une intervention diagnostique sont réalisées sur le même site anatomique, vous ne devez codifier que l’intervention thérapeutique. 138 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Reportez-vous à la norme de codification intitulée « Interventions diagnostiques et thérapeutiques combinées ». Exemple : Monsieur B se présente avec une douleur abdominale. Un diagnostic provisoire de polypes coliques est établi. Le patient est alors admis pour une coloscopie et une éventuelle polypectomie. L’instrument a été introduit via le rectum et le côlon sigmoïde. Au niveau du côlon ascendant, quelques gros polypes pédiculés ont été découverts. Les polypes ont été excisés à l’anse diathermique et retirés. Les saignements ont été arrêtés par électrocoagulation. Le reste du côlon a été inspecté et n’a montré aucune anomalie. (Bien que l’instrument ait été avancé au-delà du site de la polypectomie, il n’est pas nécessaire de codifier l’inspection du reste du gros intestin.) 1.NM.87.BA Excision partielle, gros intestin, approche endoscopique par voie naturelle, procédure excisionnelle simple Lorsque deux interventions diagnostiques sont réalisées sur deux sites anatomiques distincts lors du même épisode opératoire, codifiez en premier l’intervention au cours de laquelle du tissu a été prélevé afin d’obtenir un diagnostic de pathologie. Exemple : Madame W s’est présentée avec un saignement de la partie inférieure du tractus gastro-intestinal. Elle a été préparée et a subi une coloscopie. Une biopsie rectale a été pratiquée sur le site d’une lésion douteuse. L’instrument a parcouru le gros intestin jusqu’à la valvule iléo-colique. Le côlon ne présentait aucune anomalie. 2.NQ.71.BA 2.NM.70.BA Remarque : Biopsie du rectum, approche endoscopique par voie naturelle Inspection, gros intestin, approche endoscopique par voie naturelle (ou via un abouchement) Lorsque des biopsies sont prélevées sur des sites anatomiques distincts au cours du même épisode opératoire, la biopsie du site le plus profond doit apparaître en premier. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 139 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Interventions endoscopiques diagnostiques réalisées sur la partie inférieure du tractus gastro-intestinal Début Rubriques à utiliser avec cet organigramme : 2.NQ.70 – Inspection, rectum 2.NQ.71 – Biopsie, rectum 2.NM.70 – Inspection, gros intestin (côlon) 2.NM.71 – Biopsie, gros intestin (côlon) Le patient a été admis, puis préparé en vue d'une rectoscopie, d'une proctoscopie ou d'une coloscopie. Une biopsie du rectum a-t-elle été pratiquée ? Oui L'instrument a-t-il été introduit dans le côlon ? Non Codifiez en tant que biopsie du rectum. Fin Non Codifiez en tant que biopsie du rectum. Codifiez en tant qu'inspection du côlon. Fin Oui Une biopsie a-t-elle également été pratiquée sur le côlon ? Non Oui Codifiez en tant que biopsie du côlon. Codifiez en tant que biopsie du rectum. L'instrument a-t-il été introduit dans le côlon ? Oui Non Remarque : 140 Oui Codifiez en tant que biopsie du côlon. Fin Non Codifiez en tant qu'inspection du rectum. Fin Une biopsie du côlon a-t-elle été pratiquée ? Fin Codifiez en tant qu'inspection du côlon. Lorsque l'endoscope atteint l'iléon terminal, le point le plus profond a été atteint et la coloscopie est terminée. Fin Dans de rares cas, l’inspection ou la biopsie de l’intestin grêle doit être consignée lorsque le médecin fait avancer l’instrument dans l’iléon terminal dans le but d’inspecter ce site ou lorsqu’il pratique une biopsie de l’iléon terminal. Ne codifiez pas comme une inspection l’entrée secondaire dans l’iléon terminal. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Fibroscopie oesophago-gastro-duodénale diagnostique Effectif en 2003 Ce schéma fonctionnel s’étend sur deux pages. Début Le patient a été admis et préparé en vue d'une endoscopie du tractus intestinal supérieur. Une biopsie de l'œsophage a-t-elle été pratiquée ? Oui L'instrument a-t-il été introduit dans l'estomac ? Non Codifiez en tant que biopsie de l'œsophage. Fin Non Codifiez en tant que biopsie de l'œsophage. Codifiez en tant qu'inspection de l'estomac. Fin Oui Une biopsie de l'estomac a-t-elle été pratiquée ? Non Oui L'instrument a-t-il été introduit dans l'estomac ? Oui Une biopsie de l'estomac a-t-elle été pratiquée ? 1 Oui L'instrument a-t-il été introduit dans le duodénum ? Non Codifiez en tant que biopsie de l'estomac. Non Codifiez en tant que biopsie de l'estomac. Codifiez en tant qu'inspection du duodénum. Oui Une biopsie du duodénum a-t-elle été pratiquée ? Non Oui Non L'instrument a-t-il été introduit dans le duodénum ? Oui Une biopsie du duodénum a-t-elle été pratiquée ? Codifiez en tant que biopsie du duodénum. Codifiez en tant que biopsie de l'estomac. Oui Non Non Codifiez en tant qu'inspection de l'œsophage. Codifiez en tant qu'inspection de l'estomac. Codifiez en tant qu'inspection du duodénum. Codifiez en tant que biopsie du duodénum. Fin Fin Fin Fin Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 141 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif 1 L'instrument a-t-il été introduit dans le duodénum ? Non Oui Une biopsie du duodénum a-t-elle été pratiquée ? Oui Codifiez en tant que biopsie du duodénum. Codifiez en tant que biopsie de l'estomac. Codifiez en tant que biopsie de l'œsophage. Non Fin Codifiez en tant que biopsie de l'estomac. Codifiez en tant que biopsie de l'œsophage. Codifiez en tant que biopsie de l'estomac. Codifiez en tant que biopsie de l'œsophage. Codifiez en tant qu'inspection du duodénum. Fin Fin Rubriques de la CCI à utiliser avec ce schéma fonctionnel : 2.NA.70 – Inspection, oesophage 2.NA.71 – Biopsie, oesophage 2.NF.70 – Inspection, estomac 2.NF.71 – Biopsie, estomac 2.NK.70 – Inspection, intestin grêle (duodénum) 2.NK.71 – Biopsie, intestin grêle (duodénum) Remarque : 142 Lorsque les biopsies sont pratiquées sur des sites anatomiques distincts au cours du même épisode opératoire, la biopsie du site le plus profond doit apparaître en premier. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XII — Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Chapitre XII — Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Cellulite Effectif depuis 2001, modifié en 2003 La cellulite, ou phlegmon, est un processus inflammatoire diffus qui touche la peau. Il peut résulter de lésions des tissus mous, comme des ponctions, des lacérations ou des ulcères. Même si le phlegmon se caractérise par une douleur, ainsi que par la présence de rougeurs et d’oedèmes, les codificateurs ne doivent pas déduire l’existence d’un phlegmon à partir de ces seuls symptômes. Le médecin doit explicitement poser le diagnostic de « phlegmon » pour qu’un code de la catégorie L03, Phlegmon, soit sélectionné. Un code supplémentaire peut être utilisé pour identifier l’organisme responsable, (par exemple, B95.1, Streptocoques, groupe B). Ce code suit le code approprié de la catégorie L03. Classement des infections de blessures des tissus mous avec phlegmon Une blessure « souillée » des tissus mous est souvent d’emblée associée à une infection, cette dernière pouvant aussi se développer ultérieurement. Cette infection est habituellement traitée par la prise d’antibiotiques oraux, ainsi que par le traitement de la blessure (parage de la plaie, réapposition des tissus et pose de pansement). Un phlegmon peut également se développer. Si le traitement ne consiste qu’en la prise d’antibiotiques oraux, le phlegmon est considéré comme une condition comorbide, alors que la blessure des tissus mous est désignée comme le diagnostic principal. Exemple : Lors d’une randonnée dans les bois il y a deux jours, un jeune homme est tombé dans un ravin. La chute a occasionné de légères lacérations de la partie inférieure de la jambe. Il s’est présenté aux urgences avec un phlegmon, et a été traité par parage de la plaie, pose d’un pansement local et cure d’antibiotiques par voie orale. S81.91 (M) L03.11 W17 U98.8 (1) (9) (9) Plaie ouverte de la partie inférieure de la jambe, zone non précisée, avec complication Phlegmon d’un membre inférieur Autre chute d’un niveau à un autre Autre lieu d’événement précisé Si le traitement implique l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse, le phlegmon est considéré comme le diagnostic principal et la lésion traumatique des tissus mous est enregistrée en tant que diagnostic supplémentaire. Reportez-vous aux définitions des diagnostics type pour choisir celui qui convient le mieux. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 143 Chapitre XII — Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Exemple : Alors qu’elle promenait son chien dans un parc, une femme a été mordue à la main il y a environ 36 heures en essayant de séparer des chiens lors d’une bataille. Elle présente maintenant un phlegmon qui s’étend vers le haut de son bras et est admise à l’hôpital pour un traitement d’antibiotiques par voie intraveineuse. La morsure en ellemême est superficielle. L03.10 S61.91 (M) (3) W54 U98.8 (9) (9) Phlegmon d’un membre supérieur Plaie ouverte du poignet et de la main, partie non précisée, avec complication Morsure ou coup donné par un chien Autre lieu d’événement précisé Le phlegmon est classé par site dans la CIM-10-CA. Lorsque vous codifiez une plaie ouverte avec « phlegmon », considérez-la comme une plaie ouverte avec complication. Ne considérez pas le phlegmon comme un signe d’ « infection post-traumatique d’une plaie ». Vous ne devez attribuer le code T79.3, « Infection post-traumatique d’une plaie, non classée ailleurs » que lorsque le médecin a établi un tel diagnostic. 144 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIII – Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Chapitre XIII — Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Arthrectomie et arthroplastie Effectif depuis 2001 Début L'arthrectomie est-elle concomitante de la prothèse articulaire (utilisation d'une pièce d'épaisseur en ciment antibiotique ou d'une prothèse) ? Oui Codifiez sous implantation, articulation, par site : Acétabulum uniquement 1.SQ.53.^^ Hanche 1.VA.53.^^ Rotule uniquement 1.VP.53.^^ Genou 1.VG.53.^^ Cheville 1.WA.53.^^ Articulation tarsienne 1.WE.53.^^ Articulation tarso-métatarsienne/ DIP/PIP (orteil) 1.WM.53.^^ phalangienne 1.WJ.53.^^ Épaule 1.TA.53.^^ Poignet 1.UB.53.^^ Articulation métacarpienne 1.UG.53.^^ Coude 1.TM.53.^^ Articulation carpienne 1.UC.53.^^ DIP/PIP (doigt) 1.UK.53.^^ Articulation temporo-mandibulaire 1.EL.53.^^ Non Oui L'arthrectomie est-elle concomitante avec une libération articulaire, une extraction d'arthrophyte, une réparation ligamentaire, une excision (ou une autre arthroplastie) ? Non Codifiez sous réparation d'une articulation, par site : Acétabulum uniquement 1.SQ.80.^^ Hanche 1.VA.80.^^ Rotule uniquement 1.VP.80.^^ Genou 1.VG.80.^^ Cheville 1.WA.53.^^ Articulation tarsienne 1.WE.80.^^ Articulation tarso-métatarsienne/ phalangienne 1.WJ.80.^^ DIP/PIP (orteil) 1.WM80.^^ Épaule 1.TA.80.^^ Coude 1.TM.80.^^ Articulation carpienne 1.UC.80.^^ DIP/PIP (doigt) 1.UK.80.^^ Articulation acromio-claviculaire/ sterno-claviculaire 1.TB.80.^^ Poignet 1.UB.80.^^ Articulation métacarpophalangienne 1.UG.80.^^ Articulation temporo-mandibulaire 1.EL.80.^^ Codifiez sous réparation d'une excision partielle de l'articulation, par site : Acétabulum uniquement 1.SQ.87.^^ Hanche 1.VA.87.^^ Rotule uniquement 1.VP.87.^^ Genou 1.VG.87.^^ Cheville 1.WA.87.^^ Articulation tarsienne 1.WE.87.^^ Articulation tarso-métatarsienne/ DIP/PIP (orteil) 1.WM.87.^^ phalangienne 1.WJ.87.^^ Épaule 1.TA.87.^^ Coude 1.TM.87.^^ Articulation carpienne 1.UC.87.^^ DIP/PIP (doigt) 1.UK.87.^^ Articulation acromio-claviculaire/ sterno-claviculaire 1.TB.87.^^ Poignet 1.UB.87.^^ Articulation métacarpophalangienne 1.UG.87.^^ Articulation temporo-mandibulaire 1.EL.87.^^ Fin Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 145 Chapitre XIII – Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Excision (de lésion) de l’os, des tissus mous et de la peau Effectif depuis 2001 Début La lésion excisée implique-t-elle l'os* et d'autres tissus mous ? Oui Non La lésion excisée implique-t-elle uniquement l'os ? Oui Non La lésion excisée implique-t-elle les tissus mous (par exemple, muscle, tendon) avec ou sans atteinte de la peau ? Oui Codifiez sous excision radicale de l'os , par site : Crâne 1.EA.92.^^ Humérus 1.TK.91.^^ Radius/Cubitus 1.TV.91.^^ Pelvis 1.SQ.91.^^ Fémur 1.VC.91.^^ Tibia/Péroné 1.VQ.91.^^ Codifiez sous excision partielle de l'os , par site : Crâne 1.EA.87.^^ Apophyse zygomatique 1.EB.87.^^ Maxillaire 1.ED.87.^^ Mandibule 1.EE.87.^^ Omoplate 1.SN.87.^^ Clavicule 1.SM.87.^^ Côte 1.SL.87.^^ Humérus 1.TK.87.^^ Radius/Cubitus 1.TV.87.^^ Os carpien 1.UC.87.^^ Métacarpien 1.UF.87.^^ Phalange (doigt) 1.UJ.87.^^ Sacrum/Coccyx 1.SF.87.^^ Pubis 1.SW.87.^^ Pelvis 1.SQ.87.^^ Fémur 1.VC.87.^^ Tibia/Péroné 1.VQ.87.^^ Tarse 1.WE.87.^^ Métatarse 1.WJ.87.^^ Phalange (orteil) 1.WL.87.^^ Oui S'agit-il uniquement d'un parage léger de la plaie ? Codifiez sous destruction de tissu mou (par exemple, moignon d'amputation), par site : Bras 1.TX.59.^^ Poignet/Main 1.UY.59.^^ Jambe 1.VX.59.^^ Pied/Cheville 1.WV.59.^^ Non Oui Un lambeau musculaire (nécrosé) non viable est-il excisé ? Non Codifiez sous excision partielle de muscle , par site : Tête/Cou 1.EP.87.^^ Abdomen/Thorax 1.SY.87.^^ Dos 1.SG.87.^^ Bras 1.TQ.87.^^ Jambe 1.VD.87.^^ Non Codifiez sous excision partielle de tissu mou, par site : Tête/Cou 1.EQ.87.^^ Abdomen/Thorax 1.SZ.87.^^ Dos 1.SH.87.^^ Bras 1.TX.87.^^ Poignet/Main 1.UY.87.^^ Jambe 1.VX.87.^^ Cheville/Pied 1.WV.87.^^ La lésion excisée implique-t-elle uniquement la peau et requiert-elle uniquement un parage léger de la plaie ? Oui Non Codifiez sous excision partielle de peau , par site : Cuir chevelu 1.YA.87.^^ Front 1.YB.87.^^ Oreille 1.YC.87.^^ Nez 1.YD.87.^^ Paupière 1.CX.87.^^ Lèvre 1.YE.87.^^ Visage 1.YF.87.^^ Cou 1.YG.87.^^ Aisselle 1.YR.87.^^ Tronc 1.YS.87.^^ Bras 1.YT.87.^^ Main 1.YU.87.^^ Jambe 1.YV.87.^^ Peau NCA 1.YZ.87.^^ Fin 146 Le parage de la plaie est-il suivi d'une greffe/d'un lambeau cutané ? Oui Codifiez sous réparation de peau , par site : Cuir chevelu 1.YA.80.^^ Front 1.YB.80.^^ Oreille 1.YC.80.^^ Nez 1.YD.80.^^ Paupière 1.CX.80.^^ Lèvre 1.YE.80.^^ Visage 1.YF.80.^^ Cou 1.YG.80.^^ Aisselle 1.YR.80.^^ Tronc 1.YS.80.^^ Bras 1.YT.80.^^ Main 1.YU.80.^^ Jambe 1.YV.80.^^ Peau NCA 1.YZ.80.^^ Non Le parage de la plaie est-il suivi d'une couverture cutanée temporaire (par exemple, Dermagraft, allogreffe avec greffon prélevé sur un cadavre ou xénogreffe) ? Oui Codifiez sous pansement de peau , par site : Cuir chevelu 1.YA.14.^^ Front 1.YB.14.^^ Oreille 1.YC.14.^^ Nez 1.YD.14.^^ Paupière 1.CX.14.^^ Lèvre 1.YE.14.^^ Visage 1.YF.14.^^ Cou 1.YG.14.^^ Aisselle 1.YR.14.^^ Tronc 1.YS.14.^^ Bras 1.YT.14.^^ Main 1.YU.14.^^ Jambe 1.YV.14.^^ Peau NCA 1.YZ.14.^^ Non Codifiez sous destruction de peau , par site : Cuir chevelu 1.YA.59.^^ Front 1.YB.59.^^ Oreille 1.YC.59.^^ Nez 1.YD.59.^^ Paupière 1.CX.59.^^ Lèvre 1.YE.59.^^ Visage 1.YF.59.^^ Cou 1.YG.59.^^ Aisselle 1.YR.59.^^ Tronc 1.YS.59.^^ Bras 1.YT.59.^^ Main 1.YU.59.^^ Jambe 1.YV.59.^^ Peau NCA 1.YZ.59.^^ Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIII – Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Réduction, fixation et fusion de fracture d’une articulation Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Début L'articulation est-elle remise en place par réduction uniquement ? (Le type de réduction, orthopédique ou ouverte, est sans importance.) Codifiez sous réduction de l'articulation, par site : Articulation temporo-mandibulaire 1.EL.73.^^ Vertèbres 1.SC.72.^^ Articulation sacro-iliaque 1.SF.73.^^ Épaule 1.TA.73.^^ Coude 1.TM.73.^^ Poignet 1.UB.73.^^ Articulation carpo-métacarpienne ou radio-cubitale 1.UC.73.^^ Articulation métacarpo-phalangienne 1.UG.73.^^ DIP/PIP (doigt) 1.UK.73.^^ Hanche 1.VA.73.^^ Genou 1.VG.73.^^ Cheville 1.WA.73.^^ Articulation intertarsienne 1.WE.73.^^ Articulation tarso-métatarsienne/métatarso-phalangienne (MTP) 1.WJ.73.^^ DIP/PIP (orteil) 1.WM.73.^^ Oui Non Un dispositif de fixation est-il inséré dans l'articulation (avec ou sans réduction concomitante de l'articulation) ? Oui Cette intervention est-elle effectuée dans le but de fusionner l'articulation ? (Remarque : implique souvent des greffes osseuses.) Non Si une incision est pratiquée dans l'interligne articulaire (afin de réparer une fracture) sans utiliser de matériel, codifiez sous Réparation, articulation, par site. Articulation temporo-mandibulaire 1.EL.80.^^ Vertèbres 1.SC.80.^^ Articulation acromio-claviculaire/sternoclaviculaire 1.TB.80.^^ Épaule 1.TA.80.^^ Coude 1.TM.80.^^ Poignet 1.UB.80.^^ Articulation carpo-métacarpienne ou radiocubitale 1.UC.80.^^ Articulation métacarpo-phalangienne 1.UG.80.^^ DIP/PIP (doigt) 1.UK.80.^^ Hanche 1.VA.80.^^ Genou 1.VG.80.^^ Cheville 1.WA.80.^^ Articulation intertarsienne 1.WE.80.^^ Articulation tarso-métacarpienne/métatarsophalangienne (MTP) 1.WJ.80.^^ DIP/PIP (orteil) 1.WM.80.^^ Oui Codifiez sous fusion articulaire, par site : Vertèbres 1.SC.75.^^ Articulation sacro-iliaque 1.SF.75.^^ Épaule 1.TA.75.^^ Coude 1.TM.75.^^ Articulation carpo-métacarpienne ou radio-cubitale 1.UC.75.^^ Poignet 1.UB.75.^^ Articulation métacarpo-phalangienne 1.UG.75.^^ DIP/PIP (doigt) 1.UK.75.^^ Hanche 1.VA.75.^^ Genou 1.VG.75.^^ Cheville 1.WA.75.^^ Articulation intertarsienne 1.WE.75.^^ Articulation tarso-métatarsienne/phalangienne (avant-pied) 1.WJ.75.^^ DIP/PIP (orteil) 1.WM.75.^^ Non Fin Codifiez sous fusion articulaire, par site : Articulation temporo-mandibulaire 1.EL.74.^^ Vertèbres 1.SC.74.^^ Articulation sacro-iliaque 1.SF.74.^^ Épaule 1.TA.74.^^ Articulation acromio-claviculaire/sternoclaviculaire 1.TB.74.^^ Coude 1.TM.74.^^ Poignet 1.UB.74.^^ Articulation carpo-métacarpienne ou radiocubitale 1.UC.74.^^ Articulation métacarpo-phalangienne 1.UG.74.^^ DIP/PIP (doigt) 1.UK.74.^^ Hanche 1.VA.74.^^ Genou 1.VG.74.^^ Cheville 1.WA.74.^^ Articulation intertarsienne 1.WE.74.^^ Articulation tarso-métatarsienne/métatarsophalangienne (MTP) 1.WJ.74.^^ DIP/PIP (orteil) 1.WL.74.^^ Fin Fin Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 147 Chapitre XIII – Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Fractures pathologiques Effectif depuis 2001 Également appelées fractures par tassement ou fractures spontanées, les fractures pathologiques touchent les os et les articulations affaiblis par une maladie préexistante. S’il n’existe pas de blessure traumatique avérée permettant d’expliquer la fracture ou si le médecin établit clairement que la fracture est le résultat d’une maladie sous-jacente (comme un néoplasme, l’ostéoporose, la maladie de Paget ou un trouble endocrinien), la fracture peut être définie comme pathologique. Si la maladie n’est pas explicitement mentionnée dans l’intitulé du code, un code indépendant permettant d’identifier la maladie sous-jacente à l’origine de la fracture doit être attribué avec un diagnostic type (3). Exemple : M84.45 (M) M88.8 (3) Fracture pathologique, non classée ailleurs, région pelvienne et cuisse Maladie de Paget d’autres os La convention dague/astérisque doit être appliquée lorsque vous codifiez la fracture dans le cadre d’une maladie tumorale. Lorsqu’une fracture est due à un néoplasme, ce dernier est codifié en premier en tant que diagnostic principal ou diagnostic type (1), puis la fracture pathologique est codifiée comme diagnostic type (3). En effet, le néoplasme est probablement l’objectif principal des soins. Exemple : C40.2† M90.7* 9182/3 (M) (3) (4) Tumeur maligne des os longs du membre inférieur Fracture osseuse au cours de maladies tumorales Ostéosarcome fibroblastique (La codification de la morphologie est facultative.) Exemple : C79.5 M49.5 Z85.3 8010/6 (M) (3) (3) (4) Tumeur maligne secondaire des os et de la moelle osseuse Tassement vertébral au cours de maladies classées ailleurs Antécédents personnels d’une tumeur maligne du sein (retiré) Carcinome métastatique SAI (La codification de la morphologie est facultative.) La fracture pathologique liée à l’ostéoporose est identifiée par un code unique de la catégorie M80, Ostéoporose avec fracture pathologique. Les codes de cette catégorie établissent clairement la relation de causalité entre la maladie et la fracture. Exemple : 148 M80.95 (M) Ostéoporose avec fracture pathologique, sans précision, région pelvienne et cuisse Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIII – Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Si la cause réelle de la fracture est un traumatisme, ne sélectionnez pas un code de cette catégorie (M80.-). Attribuez le code approprié du chapitre XIX, ainsi qu’un code de la catégorie M81, Ostéoporose sans fracture pathologique, qui permet d’identifier l’ostéoporose existante. Exemple : S32.000 M81.0 W10 U98.0 (M) (3) (9) (9) Fracture d’une vertèbre lombaire, niveau L1, fermée Ostéoporose post-ménopausique Chute dans un escalier et de marches Lieu de l’événement, domicile Fractures de stress Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Également appelées fractures de fatigue ou de marche, les fractures de stress surviennent le plus souvent au niveau des métatarses, des hanches, des talons, et du péroné ou du tibia. Les marathoniens, le personnel militaire, les personnes qui ont les pieds creux, ainsi que celles qui portent des chaussures sans semelles permettant d’absorber les chocs, sont les plus exposés à ce type de fracture. Ce type de fracture est dû à une sollicitation excessive qui provoque la fissure d’un os sain. Ce problème n’est souvent diagnostiqué qu’après la formation de callosités au niveau du site de la fracture. Si la fracture de fatigue touche les vertèbres, attribuez-lui le code M48.4, Fracture vertébrale de fatigue. Pour les autres sites, utilisez le code M84.3, Fracture par sollicitation excessive, non classée ailleurs. La fracture de fatigue de l’os ostéoporotique constitue une exception à cette règle. Ce type de fracture doit toujours être associé au code M80, Ostéoporose avec fracture pathologique. En cas de fracture de fatigue d’une ou plusieurs vertèbres d’un os atteint d’ostéoporose, affectez le 5e chiffre 8 pour désigner le site « vertèbres ». Exemple : Des fractures de fatigue des vertèbres D11 et D12 sont mises en évidence par radiographie chez une dame de 65 ans souffrant d’ostéoporose vertébrale. M80.98 Exemple : (M) Ostéoporose avec fracture pathologique, sans précision, autre site Des fractures de fatigue des 2e, 3e et 4e métatarses sont découvertes chez un coureur de fond souffrant d’ostéoporose (hyperthyroïdie sous-jacente). M80.87 (M) E05.9 (3) Autres ostéoporose (secondaire à un trouble endocrinien) avec fracture pathologique, cheville et pied (Comprend : articulations métatarso-phalangiennes et interphalangiennes) Thyréotoxicose sans précision (Comprend : hyperthyroïdie SAI) Intervention correspondante Codifiez l’arthrodèse sous 1.SC.75.^^, « Fusion, vertèbres ». L’approche chirurgicale, et les dispositifs et greffes utilisés pour la fusion, sont identifiés par les qualificateurs. L’attribut de lieu représente la localisation anatomique de la fracture. L’attribut d’étendue indique le nombre de niveaux réellement touchés par la fusion. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 149 Chapitre XIII – Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Fractures Effectif depuis 2001 Début La fracture est-elle due à un traum atism e obstétrical ? O ui Affectez le code P13.-, «Lésion du squelette due à un traum atism e obstétrical». Non La fracture a-t-elle été provoquée par un traum atism e ? Oui Lors de l'insertion d'une prothèse orthopédique ou d'un dispositif de fixation ? Oui Affectez le code M 96.6, «Fracture osseuse après m ise en place d'une prothèse orthopédique, d'une prothèse articulaire ou d'une lam e osseuse». Non Affectez un code du chapitre XIX : fracture par site. Non La fracture est-elle pathologique (due à une pathologie sousjacente) ? O ui Provoquée par une tum eur sousjacente (plage de codes C00-D48) ? Oui Des vertèbres ? Oui Affectez le code M49.5*, «Tassem ent vertébral au cours de m aladies classées ailleurs». Non Non Causée par une ostéoporose sousjacente ? Non Affectez le code M 90.7*, «Fracture osseuse au cours de m aladies tum orales». O ui A ffectez le code M80.-, «O stéoporose avec fracture pathologique». O ui A ffectez le code M48.4, «Fracture vertébrale de fatigue». Non Affectez le code M84.4, «Fracture pathologique NCA». La fracture est-elle due à la fatigue (surm enage physique) uniquem ent ? O ui Des vertèbres ? Non Affectez le code M84.3, «Fracture par sollicitation excessive NCA». Fin * Codes de manifestation devant être associés à un code supplémentaire désignant la maladie sous-jacente (code avec une dague). 150 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIV – Maladies de l'appareil génito-urinaire Chapitre XIV — Maladies de l’appareil génito-urinaire Néphropathie hypertensive Effectif depuis 2001 Il existe une relation de causalité entre l’insuffisance rénale chronique et l’hypertension. Si une hypertension et une insuffisance rénale chronique, ou de nature non précisée, sont mentionnées, utilisez le code I12, Néphropathie hypertensive. Le code I12 doit être indiqué en premier, suivi par un code des catégories N18 ou N19 définissant le type d’insuffisance rénale concerné. La néphropathie hypertensive associée à une insuffisance cardiaque hypertensive est codifiée sous I13, Cardionéphropathie hypertensive. Appliquez d’autres codes décrivant le type d’insuffisance rénale (N18-N19) et/ou d’insuffisance cardiaque (I50.-). Le code I13 doit figurer en première position dans la codification. Il n’existe aucun lien de cause à effet entre l’hypertension et l’insuffisance rénale aiguë. Si ces deux affections surviennent conjointement, les codes I10, Hypertension essentielle (primitive), et N17.-, Insuffisance rénale aiguë, doivent être utilisés. L’ordre des codes dépend de la pathologie qui fait l’objet du traitement. Exemple : Insuffisance rénale chronique et hypertension Une relation de causalité est supposée. I12 N18.9 Exemple : Hypertension avec atrophie rénale I12 N26.0 Exemple : Néphropathie hypertensive Insuffisance rénale chronique, sans précision Néphropathie hypertensive Atrophie rénale (sénile, terminale) Insuffisance rénale aiguë avec nécrose médullaire rénale et hypertension N17.2 I10.0 Insuffisance rénale aiguë avec nécrose médullaire Hypertension artérielle bénigne Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 151 Chapitre XIV – Maladies de l'appareil génito-urinaire Affections génito-urinaires nécessitant une intervention chirurgicale Effectif en 2003 Les conséquences du travail et de l’accouchement sur le bassin sont une cause courante de cystocèle ou d’urétrocèle. Les symptômes habituellement associés à une cystocèle peuvent inclure l’incontinence urinaire à l’effort, une pollakiurie, ou une sensation de remplissage vaginal ou de pression vaginale. Les symptômes sont aggravés par une augmentation de la pression intra-abdominale liée aux activités telles qu’une station debout prolongée, une toux ou un éternuement. Remarque importante : bien que l’incontinence urinaire à l’effort soit le symptôme le plus fréquemment associé à la cystocèle, elle n’est pas due à la cystocèle et la correction chirurgicale ne règle pas nécessairement à elle seule le problème d’incontinence. L’incontinence urinaire à l’effort est due à la relaxation des structures environnantes de maintien du bassin et à la perte de l’angle urétro-vésical normal. Cystocèles Une cystocèle est une hernie de la vessie. Lorsqu’une cystocèle apparaît seule, sans autre forme de prolapsus génital, sa réparation est rarement chirurgicale sauf si sa taille est si importante qu’elle provoque une rétention d’urine et des infections de la vessie. La méthode la plus courante de réparation d’une cystocèle est la colporraphie antérieure qui est classée sous la rubrique 1.RS.80, « Réparation, vagin NCA » de la CCI. Cette rubrique inclut les interventions chirurgicales suivantes : Réparation, plancher pelvien Colpopérinéorraphie Vaginoplastie Colpopérinéoplastie Correction, cystocèle, rectocèle Réparation, plancher pelvien (bandelette de muscle élévateur, muscles du périnée) Suture, vagin Vaginoplastie (avec ou sans suspension) Vulvo-vaginoplastie Culdoplastie (par exemple, McCall) Correction antérieure et postérieure Colporraphie (antérieure et postérieure) avec ou sans amputation du col de l’utérus Cette réparation peut nécessiter l’utilisation de sutures, de greffes ou de matériaux synthétiques pour renforcer les parois vaginales et corriger la protrusion de la vessie. La colporraphie peut être réalisée en même temps que d’autres interventions telles qu’une hystérectomie vaginale (1.RM.89.CA) lorsque d’autres affections existent. 152 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIV – Maladies de l'appareil génito-urinaire Exemple : À l’examen, les parois vaginales antérieures sont apparues extrêmement relâchées. Une colporraphie antérieure à froid a été programmée afin de corriger la cystocèle. Une incision transverse a été pratiquée par voie antérieure dans les attaches vaginales sur le col de l’utérus. La muqueuse a été disséquée des deux côtés, et le fascia vésicovaginal a été disséqué et mis à nu. Elle a été refermée sous la vessie afin de maintenir cette dernière à l’aide d’une suture à points séparés en Vicryl 2-0, en partant près de l’orifice hyménal et en allant vers le dôme vaginal. La muqueuse en excès a été excisée, puis collée au fascia sous-jacent avec un catgut chromé 0 interrompu. Les bords de l’incision ont été rapprochés et un cathéter à demeure a été inséré. N81.1 (M) 1.RS.80.CA Cystocèle Réparation, vagin, voie vaginale, utilisation de sutures uniquement (avec un attribut de lieu « AN ») Incontinence urinaire à l’effort chez la femme Lorsque l’incontinence urinaire à l’effort est l’indication principale de l’intervention chirurgicale, la réparation touche habituellement l’angle urétro-vésical, où une urétropexie est pratiquée. Cette « fixation du col vésical » doit être classée sous 1.PL.74.^^. Diverses techniques sont disponibles pour élever l’urètre, ainsi que le maintien aponévrotique et musculaire environnant, vers un niveau permettant une fonction urétrale normale. Toute réparation concomitante d’une cystocèle coexistante doit également être codifiée. La rubrique 1.PL.74, « Fixation, col vésical », inclut les procédures suivantes : Bandelette pubo-vaginale Cysto-urétropexie [urétropexie] Colposuspension, Burch Opération, Marshall-Marchetti(-Kranz) Suspension vésico-urétrale, avec fixation sur la symphyse pubienne Suspension vésico-urétrale, avec fixation sur le ligament de Cooper Suspension vaginale, à l’aiguille Suspension urétro-vésicale [sus-pubienne ou rétropubienne] Stabilisation, col vésical Suspension, col vésical (par exemple, technique de Raz) Colpo-urétropexie Plicature, col vésical (par exemple, plicature de Kelly) Colporraphie antérieure avec suture du col vésical (en cas de cystocèle symptomatique) Urétropexie antérieure Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 153 Chapitre XIV – Maladies de l'appareil génito-urinaire Exemple : Une patiente souffrant d’incontinence urinaire et d’une cystocèle est traitée par chirurgie (procédure de Burch et réparation de la cystocèle). N39.3 N81.1 (M) (1) 1.PL.74.PK 1.RS.80.LA Incontinence urinaire d’effort Cystocèle Fixation, col vésical, approche ouverte [rétropubienne], utilisation de sutures Réparation, vagin, approche ouverte, utilisation de sutures uniquement (avec un attribut de lieu « AN ») Rectocèles Une rectocèle est une hernie recto-vaginale provoquée par une lésion du tissu connectif fibreux entre le rectum et le vagin lors de l’accouchement. Elle peut commencer à poser problème après la ménopause. La réparation d’une rectocèle est classée sous 1.RS.80.^^, Réparation, vagin NCA (avec un attribut de lieu « PS »). Cette rubrique comprend les interventions suivantes : Colpopérinéorraphie Vaginoplastie Colpopérinéoplastie Correction, cystocèle, rectocèle Réparation, plancher pelvien (bandelette de muscle élévateur, muscles du périnée) Suture, vagin Vaginoplastie (avec ou sans suspension) Vulvo-vaginoplastie Culdoplastie (par exemple, McCall) Réparation antérieure et postérieure Colporraphie (antérieure et postérieure) avec ou sans amputation du col Entérocèles Une entérocèle est une hernie de l’intestin grêle dans la cloison recto-vaginale. Elle est fréquente chez les femmes qui ont subi une hystérectomie. Le péritoine peut être en contact direct avec l’épithélium vaginal à la suite d’un affaiblissement ou d’une absence des structures de maintien. La réparation du défaut implique la réduction de l’intestin grêle, et la suture des extrémités des aponévroses pubocervicale et recto-vaginale. Si seule cette intervention est réalisée, un code de la rubrique 1.RS.80 permettra de l’identifier correctement. Cependant, cette réparation du défaut apical est parfois suivie d’une suspension du dôme vaginal. Un code supplémentaire est alors requis pour représenter la colpopexie, ou suspension du dôme vaginal, qui restaure la forme et le soutien normaux du dôme vaginal. Vous devez également sélectionner un code de la rubrique 1.RS.74, « Fixation, vagin ». 154 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIV – Maladies de l'appareil génito-urinaire Exemple : Une patiente s’est présentée avec une éversion de la paroi vaginale associée à une entérocèle. Elle avait subi une hystérectomie vaginale plusieurs années auparavant. Elle a été admise pour une sacrocolpopexie abdominale à froid et la réparation de l’entérocèle. Le péritoine de la vessie a été disséqué jusqu’au dôme vaginal sous-jacent. Trois points de suture en Prolene 0 ont été effectués sur le dôme vaginal antérieur supérieur et sur le dôme vaginal postérieur. La maille Marlex a été coupée et liée au dôme vaginal. L’espace rétrorectal a ensuite été ouvert. Une réparation d’entérocèle de Moschcowitz a été effectuée avec une maille Marlex et une seule suture en bourse au Vicryl 0. N99.3 N81.5 (M) (1) 1.RS.74.LA-XX-N 1.RS.80-LA-XX-N Prolapsus de la paroi supérieure du vagin après hystérectomie Entérocèle vaginale Fixation, vagin NCA, approche ouverte [rétropubienne], utilisation de tissu synthétique [par exemple, maille] Réparation, vagin NCA, approche ouverte [rétropubienne], utilisation de tissu synthétique [par exemple, maille] (avec un attribut de lieu « AX ») Prolapsus utérin Le prolapsus utérin est un état dans lequel l’utérus chute en dessous de sa position normale à la suite d’une lésion ou d’une faiblesse des ligaments utéro-sacrés. L’accouchement, un travail physique dur, la vieillesse et un manque d’oestrogène peuvent être à l’origine de cette lésion ou de cette faiblesse. Le prolapsus utérin est souvent décrit par les degrés suivants : • Prolapsus du 1er degré : le col de l’utérus reste dans le vagin. • Prolapsus du 2e degré : le col de l’utérus fait saillie au-delà de l’orifice hyménal. • Prolapsus du 3e degré (procidence complète) : prolapsus avec l’intégralité de l’utérus hors de la vulve. Le traitement chirurgical dépend de la volonté de conserver ou non un utérus fonctionnel. Chez les femmes assez âgées, une hystérectomie peut être réalisée (1.RM.89^^). Dans de nombreux cas, une cystocèle, une rectocèle et une entérocèle accompagnent le prolapsus génital. Une réparation vaginale (1.RS.80.^^) peut alors être pratiquée en même temps que l’hystérectomie. Les femmes plus jeunes qui souhaitent avoir des enfants peuvent opter pour une suspension utérine. Cette intervention est classée sous 1.RM.74, « Fixation, utérus et structures environnantes ». Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 155 Chapitre XIV – Maladies de l'appareil génito-urinaire Péritonite due à une dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) Effectif depuis 2001, modifié en 2002, 2003 La péritonite due à une dialyse péritonéale continue ambulatoire (DCPA) ou la péritonite associée à une dialyse est une inflammation aiguë ou chronique du péritoine, qui survient chez les patients sous dialyse péritonéale. La péritonite peut être liée à l’introduction de bactéries dans le péritoine au cours de la procédure de dialyse, mais elle n’est pas toujours associée à une infection du site de sortie. Ce problème est généralement lié à un nonrespect de la méthode de stérilisation du patient. Cependant, si le patient souffre d’une infection chronique du site de sortie, il présente davantage de risques de souffrir d’un épisode de péritonite causée par le même organisme. Les organismes infectieux les plus fréquents sont le pneumocoque et le staphylocoque. Exemple : Péritonite aiguë chez un patient sous dialyse péritonéale (péritonite de DPCA) K65.0 Z99.2 Exemple : Péritonite due à une infection du site de sortie du cathéter de dialyse péritonéale T85.7 K65.9 Y84.1 Exemple : Péritonite aiguë Dépendance envers une dialyse rénale, bilan de dialyse rénale Infection et réaction inflammatoire dues à d’autres prothèses, implants et greffes internes Péritonite, sans précision Autres actes médicaux à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention : dialyse rénale Dialyse péritonéale, infection du site de sortie du cathéter, pas de péritonite T85.7 Y84.1 Infection et réaction inflammatoire dues à d’autres prothèses, implants et greffes internes Autres actes médicaux à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention : dialyse rénale Dans ces trois exemples, si l’organisme a été identifié, vous pouvez le classer dans le groupe B95-B97 avec un diagnostic type (3). 156 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Le chapitre XV s’articule comme suit : Grossesse se terminant par un avortement (O00-O08) OEdème, protéinurie et hypertension au cours de la grossesse, de l’accouchement et de la puerpéralité (O10-O16) Autres affections maternelles liées principalement à la grossesse (O20-O29) Soins maternels liés au foetus et à la cavité amniotique, et problèmes possibles posés par l’accouchement (O30-O48) Complications du travail et de l’accouchement (O60-O75) Complications principalement liées à la puerpéralité (O85-O92) Autres problèmes obstétricaux, non classés ailleurs (O95-O99) Sujets ayant recours aux services de santé pour des motifs liés à la reproduction (Z30-Z39) Âge gestationnel Effectif depuis 2001 La durée de gestation se mesure à partir du premier jour des dernières règles normales. L’âge gestationnel est exprimé en jours entiers ou en semaines entières (par exemple, les événements qui surviennent 280 à 286 jours entiers après le début des dernières règles normales se sont produits à 40 semaines de gestation). L’âge gestationnel est souvent source de confusion lorsque les calculs sont basés sur les dates des règles. Pour le calcul de l’âge gestationnel et de la date de l’accouchement à partir de la date du premier jour des dernières règles normales, souvenez-vous que le premier jour est considéré comme le jour zéro et non comme le jour un. Ainsi, les jours 0 à 6 correspondent à « la semaine zéro entière », les jours 7 à 13 à la « semaine 1 entière », et la 40e semaine de gestation réelle à la « semaine 39 entière ». Lorsque la date des dernières règles normales n’est pas disponible, le calcul de l’âge gestationnel devra se baser sur les estimations cliniques les plus fiables. Afin d’éviter toute erreur, les tableaux doivent tenir compte des semaines et des jours. Avant terme Moins de 37 semaines entières (moins de 259 jours) de gestation. À terme De 37 semaines entières à moins de 41 semaines entières de gestation. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 157 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Après terme Une grossesse était traditionnellement considérée comme après terme à 42 semaines entières de gestation, soit 294 jours à partir de la date des dernières règles (280 jours à partir de la date de conception). En effet, cet âge gestationnel présentait le risque d’évolution foetale ou néonatale indésirable le plus élevé, en particulier en ce qui concernait la mortalité périnatale. On estime désormais que le risque d’issue périnatale défavorable peut augmenter dès 41 semaines. La catégorie O48, Grossesse prolongée, peut être sélectionnée pour une grossesse qui a dépassé 41 semaines entières, si ces semaines sont désignées comme des dates après terme par le médecin. Trimestres Effectif depuis 2001 Dans cette classification, les trimestres sont définis de la façon suivante : ! Le premier trimestre couvre la période allant jusqu’à la 13e semaine de gestation comprise (< 13 semaines). ! Le deuxième trimestre couvre la période allant de la quatorzième semaine comprise à la vingt-sixième semaine comprise (14–26 semaines). ! Le troisième trimestre correspond à plus de 26 semaines de gestation (> 26 semaines). Mort intra-utérine Effectif depuis 2001 Si la gestation dépasse 20 semaines entières, la rétention du foetus mort est considérée comme une mort intra-utérine. O36.4 — Soins maternels pour mort intra-utérine du foetus (accouchement non réussi) (mortinatalité). Grossesse se terminant par un avortement Effectif depuis 2001 O03-O08 Grossesse se terminant par un avortement Les grossesses se terminant par un avortement sont classifiées dans les catégories O03-O08. L’axe principal est le type d’avortement, et l’axe du 4e chiffre indique la ou les complications associées. Exemple : 003.4 Avortement spontané, incomplet, sans complication O04 Avortement médical Les interruptions de grossesse provoquées comportent quelques options de code supplémentaires. L’entrée « interruption de grossesse légale » est devenue « avortement médical », mais le code de diagnostic n’indique pas la méthode utilisée pour interrompre la grossesse. Cette vaste catégorie recouvre les codes de diagnostic des avortements provoqués par manoeuvre instrumentale ou action médicamenteuse. 158 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Tous les avortements thérapeutiques ou toutes les interruptions de grossesse programmées, quel que soit l’âge gestationnel, doivent être classifiés dans la plage O04O07 dans le dossier de la mère. Lorsque les interruptions de grossesse sont réalisées plus tard dans la gestation, certains établissements peuvent produire un certificat de mortinatalité. Dans ce cas, vous devez utiliser le code P96.4 (Interruption de la grossesse, foetus et nouveau-né) pour désigner le diagnostic principal dans ce rapport. La raison de l’interruption de grossesse doit également être codifiée (par exemple, foetus anencéphale) sur le dossier de la mère. Si l’interruption de grossesse aboutit à une naissance vivante, sélectionnez, pour le dossier de la mère, un code de la catégorie O04 Avortement médical, avec le code Z37.0 Naissance unique, enfant vivant. Certains établissements peuvent enregistrer la naissance vivante et par le fait créer un abrégé pour le nouveau-né, le code P96.4 Interruption de grossesse, foetus et nouveau-né, doit être sélectionner comme code principal pour le dossier de ce nouveau-né. Un code décrivant toute malformation congénitale peut aussi être selectionner comme code supplémentaire ainsi qu’un code de la catégorie Z38. Exemple : Exemple : Avortement thérapeutique avec curetage par succion. O04.9 Avortement médical, complet ou sans précision, sans complication 5.CA.89.GC Interruption chirurgicale de grossesse, voie vaginale, aspiration et curetage Avortement médical pour cause d’anencéphalie fœtale. Déclenchement du travail réussi par introduction vaginale de prostaglandine. Dossier de la mère : O04.9 (M) Avortement médical, complet ou sans précision, sans complication O35.009 (1) Soins maternels pour anencéphalie foetale connue ou suspectée 5.CA.88.YA-I2 Interruption pharmacologique de grossesse, approche par voie naturelle, oxytocines Si le cas décrit ci-dessus a entraîné la rédaction d’un certificat de mortinatalité, les codes suivants s’appliquent : P96.4 Q00.0 (M) (1) Interruption de la grossesse, foetus et nouveau-né Anencéphalie Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 159 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Exemple : Avortement médical à 23 semaines pour anencéphalie foetale. Déclenchement du travail avec Syntocinon intraveineux. Fœtus a survécu une heure. Dossier de la mère : Avortement médical, complet ou sans précision, sans complication O04.9 (M) Soins maternels pour anencéphalie foetale connue (suspectée) O35.009 (1) Naissance unique, enfant vivant Z37.0 (3) 5.CA.88.YA-I2 Interruption pharmacologique de grossesse, ocytocines Si dans l’exemple ci-sessus, un abrégé avait été généré pour le nouveau-né, les codes suivants devraient être sélectionner : P96.4 Q00.0 Z38.00 (M) (1) (0) Interruption de grossesse, foetus et nouveau-né Anencéphalie Naissance unique, à l’hôpital, par voie vaginale O05 Autres formes d’avortement La catégorie « Avortement, sans précision » a été supprimée de la CIM-10-CA. Toutefois, une nouvelle option intitulée « Autres formes d’avortement » a été ajoutée. Les types d’avortement concernés par ce nouveau code sont ceux que s’infligent les patientes, ou ceux qui se produisent à la suite d’un traumatisme ou d’une amniocentèse. O07 Échec d’une tentative d’avortement Le code pour « échec d’une tentative d’avortement » ne doit être utilisé que si la méthode d’interruption de grossesse choisie ne conduit pas à l’avortement et qu’un foetus viable se trouve toujours dans l’utérus. Avortement avec rétention foetale Effectif depuis 2001 Ce cas doit être classifié dans la catégorie O31.1 Poursuite de la grossesse après avortement d’un ou de plusieurs fœtus. Complications consécutives à un avortement, ou à une grossesse extra-utérine ou molaire Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Vous ne devez utiliser un code de la catégorie O08 comme diagnostic principal que si l’épisode de soins vise seulement à traiter une complication, par exemple la complication récente d’un avortement précédent. Vous pouvez l’utiliser comme code supplémentaire facultatif avec les catégories O00-O02 pour identifier les complications associées, et avec les catégories O03-O07 pour donner plus de détails sur la complication. Reportez-vous aux termes inclus fournis dans les sous-catégories de O08 lorsque vous affectez les sous-catégories de 4e caractère O03-O07. 160 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Remarque : Le 4e caractère (sous-catégorie) a été fourni afin d’être utilisé avec les catégories O03-O06 et O08. La distinction est faite entre un épisode de soins au cours duquel une maladie ou une lésion, et les complications ou manifestations résultantes, sont traitées ensemble (« épisode actuel »), et un épisode de soins ciblé sur les complications ou manifestations de maladies ou de lésions déjà traitées (« épisode suivant »). La CIM-10-CA distingue un épisode de soins au cours duquel l’avortement ou les grossesses ectopique et molaire, et les complications résultantes, sont traitées ensemble (reportez-vous aux deux premiers exemples ci-dessous) et un épisode de soins ciblé sur une complication de l’avortement ou des grossesses ectopique et molaire déjà traitée (reportez-vous au troisième exemple ci-dessous). Exemple : Rupture de grossesse tubaire avec choc. (Épisode de soins initial) O00.1 (M) O08.3 Exemple : Avortement spontané incomplet avec perforation de l’utérus. (Épisode de soins initial) O03.3 (M) O08.6 Exemple : Grossesse tubaire Choc consécutif à un avortement, et grossesse extra-utérine et molaire (reportez-vous aux normes de sélection d’un diagnostic type afin de choisir l’affectation appropriée) Avortement spontané, incomplet, avec autres complications non précisées Lésion des organes et des tissus pelviens à la suite d’un avortement ou d’une grossesse extra-utérine ou molaire (reportez-vous aux normes de sélection d’un diagnostic type afin de choisir l’affectation appropriée) À la suite d’un avortement spontané, madame S avait subi une dilatation et un curetage au cours du premier épisode de soins. Elle a été amenée aux urgences deux jours après sa sortie de l’hôpital car elle avait de la fièvre. Des antibiotiques lui ont été administrés pour soigner son endométrite. (Aucun autre code n’est requis car l’avortement a été pratiqué pendant un épisode de soins antérieur.) O08.0 (M) Infection de l’appareil génital et des organes pelviens, consécutive à un avortement, ou à une grossesse extra-utérine ou molaire Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 161 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Infection par les streptocoques du groupe B/sujet porteur de streptocoques du groupe B au cours de la grossesse Effectif en 2003 Les infections dues aux streptocoques du groupe B (SGB) sont assez rares chez les femmes enceintes. Un prélèvement vaginal permet souvent d’identifier les SGB. Cependant, la femme touchée ne présente aucun symptôme et est simplement porteuse de la bactérie. Un traitement antibiotique prophylactique peut être administré à la suite d’une rupture prématurée des membranes ou au cours du travail afin que l’organisme ne soit pas transmis au bébé lors de l’accouchement. Si aucun traitement prophylactique n’est administré, affectez le code suivant : Z22.38 Sujet porteur d’autres maladies bactériennes précisées Si un traitement prophylactique est administré, affectez le code suivant : Z22.38 Sujet porteur d’autres maladies bactériennes précisées Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique Si les données indiquent une infection de l’appareil génito-urinaire due aux streptocoques du groupe B, affectez le code suivant : O23.90Infections de l’appareil génito-urinaire au cours de la grossesse, autres et sans précision Comprend : Infection de l’appareil génito-urinaire au cours de la grossesse SAI B95.1 Streptocoques, groupe B, cause de maladies classées dans d’autres chapitres 162 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Accouchement complètement normal Effectif depuis 2001 Le code Z37.0 (Résultat de l’accouchement, naissance unique, enfant vivant) doit être utilisé comme diagnostic principal pour tout accouchement spontané sans complication. Pour tout accouchement normal, vous devez sélectionner dans la CCI le code d’intervention correspondant. Comprend : Accouchement spontané par présentation du sommet Occipito-iliaque gauche antérieure [OIGA] Occipito-iliaque droite antérieure [OIDA] Enfant vivant unique à terme Mère en bonne santé, ayant accouché Présentations occipito-iliaque postérieure et occipito-iliaque transverse non mentionnées comme persistantes Absence de manipulation foetale ou d’utilisation d’instruments (forceps, par exemple) Certaines interventions obstétriques n’empêchent pas l’utilisation du code Z37.0 comme diagnostic principal [par exemple, déclenchement de l’accouchement pour des raisons pratiques, rupture artificielle des membranes, délivrance artificielle simple (pour des raisons pratiques) et/ou épisiotomie]. Un code de la rubrique Z37.-, Accouchement, devra être utilisé pour tous les accouchements. Le code Z37.0 (Naissance vivante unique) peut être utilisé comme diagnostic principal (voir ci-dessus). Cependant, lorsqu’un code de la plage O10-O99 est applicable, le résultat de l’accouchement doit être ajouté comme diagnostic type (3). Vous trouverez ci-dessous quelques codes de la CCI utilisés pour les accouchements : 5.MD.50.^^ 5.MD.53.^^ 5.MD.54.^^ 5.MD.55.^^ 5.MD.56.^^ 5.MD.60.^^ Accouchement par voie vaginale, assistance manuelle Forceps traction et rotation Ventouse obstétricale Accouchement avec utilisation combinée de ventouse obstétricale et de forceps Accouchement par le siège Césarienne Sélection du sixième chiffre pour la codification obstétrique Effectif depuis 2001 Dans la CIM-10-CA, l’épisode de soins est identifié par le sixième chiffre de la sous-classification. Certaines affections obstétriques ne surviennent qu’à un seul moment au cours de la période obstétricale. Par exemple, un cas de placenta praevia ne peut survenir qu’au cours de la période prénatale. D’autres affections obstétriques, comme l’hypertension, peuvent par contre exister à n’importe quel moment au cours de la grossesse et continuer lors des suites de couche. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 163 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Ainsi, il est essentiel d’identifier : ! la période (prénatale, pendant l’accouchement, ou post-natale) au cours de laquelle la patiente est traitée pour une affection particulière, et ! si l’accouchement a eu lieu ou non au cours de cet épisode de soins. La sous-classification à six chiffres (qui indique l’épisode de soins) a été appliquée aux catégories O10-O99, lorsqu’elle était nécessaire. Les catégories de sixième chiffre sont les suivantes : 1 Accouchement, avec ou sans mention de troubles ante-partum Troubles ante-partum avec accouchement Accouchement SAI Trouble obstétrique pendant l’accouchement Grossesse, accouchement 2 Accouchement, avec mention de complications post-partum Accouchement Grossesse, accouchement 3 } avec ou sans mention de complications ante-partum ou au cours de l’accouchement pendants l’épisode de soins actuel } avec mention de complication post-partum ou de complication des suites de couches au cours de l’épisode de soins actuel Troubles ou complications ante-partum Troubles obstétriques ante-partum, pas d’accouchement au cours de l’épisode de soins actuel 4 Troubles ou complications post-partum Trouble obstétrique post-partum ou puerpéral, ou complication faisant suite à l’accouchement : • au cours de l’épisode de soins précédent • à l’extérieur de l’hôpital, avec une admission ultérieure pour observation de la patiente ou pour traitement 164 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité 9 Épisode de soins non précisé Ne peut pas être utilisé comme sixième chiffre pour la codification des patientes hospitalisées lorsque l’épisode de soins aboutit à l’accouchement. Cependant, lors de la codification de l’avortement, un code provenant du groupe O10-O99 avec le sixième chiffre « 9 » peut être utilisé comme code supplémentaire pour décrire l’affection obstétrique présente. Combinaisons à six chiffres permises L’utilisation de plusieurs codes est fréquente en obstétrique, dans la mesure où la patiente présente souvent plus d’un trouble pouvant influer sur l’épisode obstétrique. L’utilisation de certaines combinaisons de sixièmes chiffres n’a aucune logique lors d’un même épisode de soins : 1 2 3 4 peut peut peut peut être être être être utilisé utilisé utilisé utilisé seul, seul, seul, seul, ou avec 2, mais jamais avec 3, 4 ou 9 ou avec 1, mais jamais avec 3, 4 ou 9 mais jamais avec 1, 2, 4 ou 9 mais jamais avec 1, 2, 3 ou 9 Des sixièmes chiffres différents peuvent être utilisés avec les codes obstétriques lorsqu’une patiente accouche, et présente des affections ante-partum et post-partum. Exemple : Patiente admise en phase de travail. Naissance gémellaire. Hémorragie post-partum, deux jours après l’accouchement, suivie par une phlébothrombose profonde. O30.001 (M) O72.202 (2) O87.102 (2) Grossesse multiple, accouchement Hémorragie du post-partum, tardive et secondaire, accouchement réussi avec mention de complications post-partum Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité, accouchement avec mention de complications post-partum N’oubliez pas de lire attentivement tous les termes exclus et inclus. La CIM-10-CA possède quelques catégories distinctes concernant les affections pouvant survenir avant ou après la naissance (par exemple, la phlébothrombose). Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 165 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Accouchement avec antécédents de césarienne Effectif en 2003 Début La patiente a-t-elle accouché par voie basse au cours de son séjour à l'hôpital ? Oui Sélectionnez O75.701, Autres complications du travail et de l'accouchement, NCA, accouchement par voie vaginale après une césarienne (AVAC), accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum Fin Oui Sélectionnez O66.401, Autres dystocies, échec de l'épreuve du travail après une césarienne, accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum Fin Non La patiente a-t-elle subi un échec de l'épreuve du travail avant la césarienne ? Non La patiente a été admise pour une césarienne de convenance. Sélectionnez O34.201, Soins maternels pour anomalie connue ou présumée des organes pelviens, cicatrice utérine due à une césarienne antérieure, accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum (césarienne de convenance avec antécédents de césarienne) Fin 166 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Organisation des codes de diagnostic en obstétrique Effectif depuis 2001 Si un épisode de soins inclut un accouchement par voie basse, sans utilisation d’instruments, mais que la mère ait été admise pour un trouble ante-partum qui a nécessité un traitement de plus de cinq jours avant la naissance, considérez ce trouble comme le diagnostic principal. Exemple : Une patiente admise avec une hypertension gestationnelle, traitée par repos complet au lit, a accouché d’un petit garçon au sixième jour de son admission. La patiente a eu une déchirure obstétricale du périnée du premier degré 013.001 (M) O70.001 (1) Z37.0 (3) Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse] sans protéinurie importante, accouchement, avec ou sans mention de trouble ante-partum Déchirure obstétricale du périnée, du premier degré Naissance unique, enfant vivant Dans les cas d’hospitalisation où le séjour n’a pas dépassé la durée prévue, si l’accouchement a été effectué par césarienne ou à l’aide d’instruments (forceps ou ventouse), le diagnostic expliquant le motif de l’intervention doit être considéré comme le diagnostic principal. Diabète sucré lors de la grossesse Effectif depuis 2001 Tous les types de diabète (préexistant ou gestationnel) qui surviennent au cours de la grossesse sont classifiés dans cette rubrique. Le choix du 5e chiffre suit les mêmes normes de codification que celles valables pour les catégories E10-E14, Diabète sucré. Pour plus d’informations, reportez-vous à la section du chapitre IV sur les normes de codification relatives au diabète. Les patientes diabétiques sont plus susceptibles de développer une prééclampsie et une éclampsie. Si le dossier de la patiente indique que l’une des deux conditions est présente, utilisez un code supplémentaire. Choisissez également un code du groupe E10-E14 pour désigner les complications diabétiques précises présentes. Exemple : Patiente atteinte de diabète gestationnel admise pour déclenchement du travail. O24.491 Diabète sucré survenant au cours de la grossesse, niveau de contrôle non précisé, accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 167 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Soins maternels liés au foetus et à la cavité amniotique, et problèmes possibles posés par l’accouchement Effectif depuis 2001 Utilisez un code de la plage O32-O34 lorsque ces affections sont diagnostiquées chez la mère avant le début du travail. Lorsque le travail a commencé mais qu’il est rendu difficile par l’une de ces affections, utilisez un code appartenant à la plage O64-O66 (Dystocie). Il n’est désormais plus nécessaire d’utiliser deux codes pour classifier correctement la dystocie. En effet, un seul code appartenant à la plage O64-O66 est suffisant. Exemple : Femme primigeste de 26 ans enceinte de jumeaux, admise pour césarienne en raison d’une présentation par le siège de l’un des jumeaux. La patiente a subi une césarienne segmentaire et les jumeaux sont nés sans problème. O32.501 (M) O30.001 (1) Z37.2 Exemple : (3) Femme primigeste de 26 ans présentant une grossesse gémellaire connue, admise pour début de travail. Le travail évoluait favorablement, le col étant presque complètement dilaté, mais le jumeau A se présentait par le siège. La patiente a subi une césarienne segmentaire et les jumeaux sont nés sans problème. O64.101 (M) O30.001 (1) Z37.2 Exemple : (3) Dystocie due à une présentation du siège, accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum Grossesse multiple, accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum Naissance gémellaire, jumeaux nés vivants Femme multigeste de 27 ans, admise pour césarienne élective en raison d’antécédents de deux césariennes. Naissance unique d’un petit garçon. O34.201 (M) Z37.0 168 Soins maternels pour grossesse multiple avec présentation anormale d’un ou de plusieurs foetus, accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum Grossesse multiple, accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum Naissance gémellaire, jumeaux nés vivants (3) Soins maternels pour cicatrice utérine due à une césarienne antérieure, accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum Naissance unique, enfant vivant Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Exemple : Femme multigeste de 27 ans, admise en phase de travail actif avec une dilatation du col de 6 cm. Cette patiente avait des antécédents de césarienne, mais souhaitait poursuivre le travail dans l’espoir d’un accouchement par voie basse. Après plusieurs heures de travail, il est apparu qu’un accouchement par voie basse ne serait pas possible. Une césarienne a donc été pratiquée. O66.401 (M) Z37.0 Exemple : (3) Autres dystocies, échec de l’épreuve du travail avec antécédents de césarienne, accouchement avec ou sans mention de troubles antepartum Naissance unique, enfant vivant Femme multigeste de 27 ans, admise en phase de travail actif avec une dilatation du col de 6 cm. Cette patiente avait des antécédents de césarienne, mais souhaitait poursuivre l’épreuve du travail. Après deux autres heures de travail, elle a accouché par voie basse d’une petite fille. O75.701 (M) Z37.0 (3) Autres complications du travail et de l’accouchement, accouchement par voie basse avec antécédents de césarienne, accouchement avec ou sans mention de trouble ante-partum Naissance unique, enfant vivant Rupture prématurée des membranes Effectif depuis 2001 Le code O42., Rupture prématurée des membranes, doit être utilisé en cas de rupture spontanée du sac amniotique dans les 24 heures qui précèdent le début des contractions. Les codes de cette rubrique sont sélectionnés en fonction de l’intervalle entre la rupture des membranes et le début du travail. Un deuxième axe permet de codifier l’âge gestationnel (à terme ou avant terme) au moment de la rupture. Exemple : Femme primigeste de 24 ans, à 39 semaines de gestation, admise à 2 heures du matin avec rupture des membranes avérée survenue à 19 heures au cours de la soirée précédant son admission. La patiente a été placée en observation pendant plusieurs heures en raison d’un manque de personnel disponible et le déclenchement du travail n’a pas pu être effectué avant 18 heures. Les contractions ont commencé à 19 h 30 et un petit garçon en bonne santé est né à 22 heures. Les membranes ont été rompues 24,5 heures avant le déclenchement du travail. O42.121 (M) O75.601 (1) Z37.0 (3) Rupture prématurée des membranes à terme, avec début du travail au-delà de 24 heures, accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum Accouchement retardé après rupture spontanée ou non spécifiée des membranes, accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum Naissance unique, enfant vivant Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 169 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Accouchement avant terme Effectif depuis 2001 Utilisez la catégorie O60 lorsque la délivrance du nourrisson se produit avant la fin des 37 semaines de grossesse. Le travail peut être spontané ou déclenché, et suivi d’un accouchement avec utilisation d’instruments chirurgicaux ou par voie basse. Reportez-vous à la norme de codification « Grossesse se terminant par un avortement ». Travail prolongé Effectif depuis 2001 O63.0 : Prolongation de la première période O63.1 : Prolongation de la deuxième période O63.2 : Accouchement retardé du deuxième jumeau, triplé, etc. Dystocie ! > 18 heures pour les femmes primipares ! > 12 heures pour les femmes multipares ! > 2 heures pour les femmes primipares ! > 3 heures pour les femmes primipares sous péridurale ! > 1 heure pour les femmes multipares ! > 2 heures pour les femmes multipares sous péridurale ! plus de 15 minutes entre chaque naissance Effectif depuis 2001, modifié en 2002 ! Travail difficile qui empêche l’accouchement par voie basse (la patiente doit être en phase de travail pour qu’un code de la plage O64-O66 soit attribué). ! Ce code doit être utilisé si le médecin fait état d’une dystocie ou si l’index alphabétique conduit à un code de dystocie (par exemple, présentation occipito-postérieure persistante). ! Consultez les cas relatifs à la dystocie lorsqu’une césarienne est pratiquée en urgence en raison de risques pour la mère. ! Un travail difficile SAI n’est pas nécessairement une dystocie. Il a été ajouté aux termes inclus de la catégorie O62.2--. ! Il n’est pas nécessaire d’utiliser un code supplémentaire pour le travail difficile lorsque vous codifiez un état de la plage O64-O66. Exemple : 170 Grossesse, accouchement à terme, avec dystocie due à une présentation transverse. O64.801 (M) Z37.0 (3) Dystocie due à d’autres positions et présentations anormales, accouchement avec ou sans mention de troubles ante-partum Naissance unique, enfant vivant Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Exemple : Grossesse, accouchement à terme, avec dystocie due à une présentation du siège. Une césarienne (non prévue) est pratiquée. O64.101 (M) Z37.0 (3) Dystocie due à une présentation du siège, accouchement, avec ou sans mention de troubles ante-partum Naissance unique, enfant vivant Lorsque des soins maternels sont prodigués avant le début du travail, sélectionnez un code dans la rubrique appropriée de la plage O31-O34. Aucun code de travail difficile n’est applicable. Exemple : Une présentation du siège a été diagnostiquée chez une patiente à l’échographie. Cette patiente est admise en vue d’une césarienne de convenance (prévue). Le travail n’a jamais commencé. O32.101 (M) Z37.0 (3) Soins maternels pour présentation du siège, accouchement réussi, avec ou sans mention de trouble ante-partum Naissance unique, enfant vivant Un travail difficile peut parfois se terminer par un accouchement par voie basse. Le facteur obstructif peut être éliminé par version et/ou rotation au moment de l’accouchement, ou par certaines manoeuvres avant un accouchement normal par voie basse. Vous pouvez sélectionner un code de la plage O64-O66 pour désigner l’obstruction comme complication du travail. Affectez également un code d’intervention supplémentaire pour la procédure qui permet de résoudre le travail difficile avant un accouchement par voie basse. Travail et accouchement compliqués d’une détresse foetale Effectif depuis 2001 La catégorie O68, Travail et accouchement compliqués d’une détresse foetale, regroupe quatre codes conformes à la déclaration de principe effectuée en août 1997 par le groupe de travail de la SOGC (Société des obstétriciens et des gynécologues du Canada) sur les paralysies cérébrales et la mort apparente du nouveau-né. O68.0– Travail et accouchement compliqués d’une anomalie d’une anomalie du rythme cardiaque du foetus Comprend : Foetus : ! bradycardie ! irrégularité du rythme cardiaque ! tachycardie ! rythme cardiaque du foetus inquiétant Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 171 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité O68.1– Travail et accouchement compliqués par la présence de méconium dans le liquide amniotique Ce diagnostic est maintenant codifié dans cette rubrique plutôt que dans le cadre d’un code de données anormales, ce qui était le cas dans les classifications précédentes. Exclut : Avec anomalie du rythme cardiaque du foetus (O68.2-) O68.2– 068.3— Travail et accouchement compliqués d’une anomalie du rythme cardiaque du foetus avec présence de méconium dans le liquide amniotique Travail et accouchement compliqués de signes d’asphyxie intra-utérine Le diagnostic d’asphyxie intra-utérine doit être confirmé par une anomalie avérée de l’équilibre acido-basique déterminée sur la base d’une cordocentèse, d’un prélèvement du cuir chevelu foetal, d’une évaluation du pH du sang du cordon, de la pression partielle en gaz carbonique (pCO2), etc. Sans une telle évaluation, le diagnostic d’asphyxie intra-utérine devra être codifié en tant que « suspicion ». La SOGC a proposé les valeurs suivantes pour le diagnostic d’asphyxie intra-utérine : ! pH artériel du cordon ombilical <= 7.0 ! déficit en base dans le sang artériel du cordon ombilical > 16 mmol/l La détresse foetale remarquée avant le déclenchement du travail est codifiée dans la catégorie 036.3. Hémorragie du post-partum Effectif depuis 2001 L’hémorragie du post-partum doit être codifiée lorsqu’elle est mentionnée par un obstétricien, un clinicien ou une sage-femme. Les critères d’attribution d’un code de diagnostic de la catégorie O72 sont notamment : ! Accouchement par voie basse avec perte de sang > 500 cm3 au cours de la troisième période de travail, dans le post-partum immédiat ou après les premières 24 heures suivant l’accouchement. ! Accouchement par césarienne avec perte de sang > 1 000 cm3 ou si l’hémorragie est signalée par le médecin lors d’une perte de sang <1 000 cm3. Si ces critères sont remplis, mais que le diagnostic correspondant n’est pas mentionné, consultez le clinicien avant d’attribuer ce code. Une perte de sang survenant au cours des premières 24 heures qui suivent l’accouchement correspond à une hémorragie immédiate du post-partum. Lorsque cette hémorragie est due à la rétention ou à l’incarcération du placenta, elle est codifiée sous O72.0, Hémorragie de la délivrance (troisième période). Les autres causes d’hémorragie, comme l’atonie utérine, sont classifiées sous O72.1, Autres hémorragies immédiates du post-partum. Une perte de sang qui survient entre 24 heures et six semaines après l’accouchement est une hémorragie tardive de la délivrance, classée sous : O72.2, Hémorragie du post-partum, tardive et secondaire. 172 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Complications de l’anesthésie au cours du travail et de l’accouchement Effectif depuis 2001 La sélection du code permettant de classifier les complications maternelles dues à l’administration d’un anesthésique général ou local, d’un analgésique ou d’un autre type de sédation dépend du stade de la grossesse. 029 074 089 Complications d’une anesthésie au cours de la grossesse Complications de l’anesthésie au cours du travail et de l’accouchement Complications de l’anesthésie au cours de la puerpéralité Complications liées aux suites de couche Effectif depuis 2001 Les catégories O88.- (Embolie obstétricale), O91.- (Infections mammaires associées à l’accouchement) et O92.- (Autres mastopathies et anomalies de la lactation associées à l’accouchement) incluent les affections mentionnées même si elles surviennent au cours de la grossesse et de l’accouchement. Vous devez être particulièrement attentif aux termes inclus et exclus dans le chapitre concernant l’obstétrique. Interventions obstétriques Effectif depuis 2001 La section relative à l’obstétrique (section 5) de la CCI est divisée en cinq groupes définis par les différents stades de la grossesse. Les principaux groupes sont, d’après la table des matières, les interventions ante-partum, les interventions foetales, les interventions relatives au travail et à l’accouchement, et les interventions du post-partum. Le groupe 5.AB.^^-5.CA.^^ des interventions ante-partum inclut les interventions diagnostiques, les interventions thérapeutiques et les interventions de soutien pratiquées avant le début du travail. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 173 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Dilatation et curetage Effectif depuis 2001 L’acte de dilatation et de curetage est la seule intervention de la CCI à être présente dans plusieurs sections et plusieurs rubriques de la section 5. Début La patiente est-elle enceinte actuellement ? Oui Affectez un code de la catégorie 5.CA.89.^^, «Interruption de grossesse par chirurgie». Non La patiente vient-elle d'accoucher ou d'avorter ? Oui Affectez un code de la catégorie 5.PC.91.^^, «Interventions sur l'utérus (après l'accouchement)». Non Attribuez le code 1.RM.87.^^, Excision partielle, utérus et structures environnantes Fin 174 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Travail latent et travail actif Effectif depuis 2001 Vous ne devez sélectionner une rubrique appartenant au groupe 5.LC.^^ que lorsque les données médicales appuient explicitement l’utilisation de ces codes. Un travail suivi d’un accouchement au cours de l’épisode de soins devra être considéré comme actif et recevoir le code 5.LD.^^, à moins qu’il ne soit explicitement défini comme latent. Interventions lors de l’accouchement Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Pour chaque accouchement, vous devez sélectionner un code d’intervention dans la plage 5.MD.50.^^-5.MD.60.^^ (inclus). Vous pouvez vous limiter à un seul code dans le cas de naissances multiples pour lesquelles l’accouchement a eu lieu exactement de la même manière. Exemple : 5.MD.50.AA 5.MD.51.ZZ 5.MD.60.AA 5.MD.53.KL 5.MD.56.PA Remarque : Accouchement spontané d’un enfant mâle unique, sans épisiotomie Une mère de 24 ans a accouché avant terme d’un enfant de très petite taille, à son domicile, en l’absence de tout personnel de santé. Grossesse gémellaire de 36 semaines, accouchement par césarienne segmentaire Grossesse gémellaire, mère admise avec dilatation complète Accouchement réussi du premier jumeau, qui se présentait par le sommet, avec utilisation de forceps inférieur associée à une épisiotomie médiolatérale. Deuxième jumeau en présentation par le siège, qui a nécessité une extraction partielle par le siège L’épisiotomie n’est pratiquée qu’une fois; cependant, étant donné qu’elle a été effectuée avant la délivrance du premier jumeau, les deux codes d’intervention sélectionnés doivent inclure l’épisiotomie. Ce principe permet de prendre en compte tous les accouchements avec épisiotomie, qu’ils concernent ou non des naissances multiples. Le groupe 5.PB.^^-5.PD.^^, Interventions du post-partum, inclut des codes concernant les interventions pratiquées à partir de la troisième période du travail (qui comprend l’intervalle entre l’accouchement du nourrisson et la délivrance) et jusqu’à 42 jours après l’accouchement. La réparation d’une déchirure obstétricale est classifiée sous Réparations chirurgicales, post-partum (5.PC.80.^^). Une délivrance artificielle est classifiée dans la catégorie Autres interventions pratiquées à la suite de l’accouchement (5.PC.91.^^). Codifiez comme rupture artificielle des membranes en vue du déclenchement l’acte réalisé en l’absence de contractions dans l’intention de déclencher le travail. Vous pouvez choisir le code suivant : 5.AC.30.AP, « Déclenchement du travail par rupture artificielle des membranes ». Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 175 Chapitre XVI — Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale Chapitre XVI — Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale Faible poids à la naissance Effectif depuis 2001 P05-P08 Anomalies liées à la durée de la gestation et à la croissance du foetus Les enfants nés à terme décrits comme « légers » ou « petits » pour leur âge gestationnel doivent être classifiés sous P05.9, Croissance lente du foetus, sans précision. Les enfants nés avant terme décrits comme « légers » ou « petits » pour leur âge gestationnel doivent être classifiés sous le code P07.- Anomalies liées à une brièveté de la gestation et à un poids insuffisant à la naissance, non classées ailleurs. D’après les directives de l’OMS, le poids à la naissance doit être codifié en priorité. Ainsi, lorsque des enfants nés avant terme présentent un poids à la naissance inférieur à 2 500 grammes, vous devez indiquer en premier le code relatif au faible poids à la naissance. Enfants de faible poids à la naissance Troubles associés Poids compris entre 1 000 et 2 499 g Poids < 999 g Enfant à terme > 37 semaines de gestation Malnutrition du foetus P05.2 --Restriction de croissance P05.9 --intra-utérine Faible poids à la naissance P07.1 --NCA Enfant avant terme > 28 semaines, mais < 37 semaines de gestation Malnutrition du foetus P07.1 P07.0 P05.2 P05.2 P07.3 P07.3 Restriction de croissance P07.1 P07.0 intra-utérine P05.9 P05.9 P07.3 P07.3 Faible poids à la naissance P07.1 P07.0 NCA P07.3 P07.3 Enfant né bien avant terme (< 28 semaines de gestation) Malnutrition du foetus P07.1 P07.0 P05.2 P05.2 P07.2 P07.2 Restriction de croissance P07.1 P07.0 intra-utérine P05.9 P05.9 P07.2 P07.2 Faible poids à la naissance P07.1 P07.0 NCA P07.2 P07.2 Codifiez également toute cause liée à la mère de faible poids à la naissance. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 177 Chapitre XVI — Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale Pour les foetus pesant moins de 1 000 g, mais dont l’âge gestationnel est supérieur à 28 semaines, sélectionnez le code d’immaturité approprié. Exemple : Enfant mâle, accouchement par voie basse à 38 semaines de gestation, avec restriction de croissance symétrique avérée P05.90 Z38.00 Exemple : Restriction de croissance symétrique intra-utérine [RCIU] Naissance unique, à l’hôpital, par voie vaginale Petite fille de 1 700 g, accouchement par césarienne à 28 semaines de gestation P07.1 P07.3 Z38.01 Exemple : (M) (0) (M) (1) (0) Autres poids faibles à la naissance Autres enfants nés avant terme Naissance unique, à l’hôpital, par césarienne Petite fille de 950 g, accouchement par césarienne à 28 semaines de gestation. Outre la prématurité, l’enfant présente des signes de restriction de croissance foetale. P07.0 P07.3 P05.99 Z38.01 (M) (1) (1) (0) Poids extrêmement faible à la naissance Autres enfants nés avant terme Restriction de croissance intra-utérine [RCIU], sans précision Naissance unique, à l’hôpital, par césarienne Asphyxie intra-utérine et mort apparente du nouveau-né Effectif depuis 2001 P20 Asphyxie intra-utérine L’asphyxie intra-utérine est définie par la Société des obstétriciens et des gynécologues du Canada (SOGC) comme une asphyxie survenant avant la naissance. Cette affection doit faire l’objet d’un diagnostic clinique pour que le code correspondant puisse être sélectionné. Les codes incluent des détails permettant de décrire le moment où l’asphyxie a été diagnostiquée, à savoir avant le début du travail, pendant le travail et l’accouchement, ou sans précision. Même si ces nourrissons présentent un indice d’Apgar à 5 minutes compris entre 0 et 5, des preuves cliniques d’asphyxie (pH du cordon <= 7.0) doivent être présentes. P21 Asphyxie obstétricale La mort apparente du nouveau-né (asphyxie obstétricale) est définie comme une asphyxie qui survient au cours de la période néonatale. Ces nourrissons, qui ne présentent aucun signe d’asphyxie intra-utérine, et dont les valeurs de gaz du sang cordonal et l’indice d’Apgar peuvent être normaux, subissent un accident asphyxique après leur naissance. Le code correspondant (P21.9) est rarement utilisé. 178 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XVI — Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale Détresse respiratoire du nouveau-né Effectif depuis 2001 Le diagnostic de syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (P22.0) ne peut être posé qu’en cas d’administration d’un agent tensioactif au nouveau-né. Ce médicament est administré aux nouveau-nés dans les hôpitaux à la fine pointe des soins néonataux, parfois appelés établissements de niveau 3 ou de soins tertiaires. Ces établissements prennent en charge le transfert des nouveau-nés à partir des établissements de niveaux 1 et 2. Si un nourrisson reçoit un agent tensioactif dans l’un de ces établissements, le diagnostic est un syndrome de détresse respiratoire. Ce code est affecté comme diagnostic du trouble principal du nouveau-né, à savoir MCC 15. Cependant, un nourrisson souffrant de cette affection et né dans un hôpital qui ne dispose pas d’une pouponnière de soins spéciaux doit être transféré immédiatement, et peut être transféré ou décéder avant de recevoir l’agent tensioactif. Si le médecin a clairement établi l’existence d’un syndrome de détresse respiratoire, classifiez ce syndrome sous P22.0, même si aucun agent tensioactif n’a été administré avant le transfert ou le décès du nouveau-né. Si l’agent tensioactif n’est pas administré au sein d’un service de néonatalogie, le diagnostic de remplacement est probablement une tachypnée transitoire (P22.1). La tachypnée transitoire et la détresse respiratoire ne doivent jamais être codifiées simultanément. En résumé, tachypnée transitoire plus agent tensioactif égalent syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né, alors que la tachypnée transitoire seule, sans administration d’agent tensioactif, correspond à un diagnostic de tachypnée transitoire. Remarque : Ne codifiez jamais ensemble la tachypnée transitoire et la détresse respiratoire pour identifier le même état. Ictère néonatal Effectif depuis 2002 D’après le manuel Merck, l’hyperbilirubinémie néonatale est diagnostiquée lorsque les analyses de laboratoire mettent en évidence une concentration sérique en bilirubine > 10 mg/dl chez les enfants nés avant terme ou > 15 mg/dl chez les nouveau-nés à terme. L’ictère physiologique n’a généralement pas de signification clinique et disparaît en une semaine. La photothérapie a fait ses preuves en tant que traitement sûr et efficace de l’hyperbilirubinémie, et vise à empêcher l’apparition de niveaux de bilirubine potentiellement toxiques et à réduire les besoins en transfusion d’échange. L’effet maximal est obtenu en exposant le nouveau-né à une lumière bleue visible. Cependant, les lumières bleues empêchent de détecter la cyanose. Par conséquent, une photothérapie utilisant une lumière blanche à large spectre est souvent préférée. Il est recommandé de ne codifier l’ictère néonatal que lorsque le dossier du nouveau-né contient des arguments en faveur de cette affection et/ou en faveur d’un taux élevé de bilirubine associé à un traitement par photothérapie ou transfusion d’échange. La Société canadienne de pédiatrie a publié le tableau suivant comme guide à l’usage des médecins, qui peuvent s’en servir pour décider de commencer une photothérapie en vue de la prise en charge d’une hyperbilirubinémie chez les enfants nés à terme. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 179 Concentrations en bilirubine (µmol/l) Chapitre XVI — Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale 350 Enfants nés à terme sans facteurs de risque 300 250 200 Enfants nés à terme avec facteurs de risque 150 100 50 0 0 24h 48h 72h 98h 120h Nombre d'heures de vie Instructions relatives à l’initiation d’une photothérapie pour le traitement de l’hyperbilirubinémie chez les nourrissons nés à terme avec et sans facteurs de risque. Certains facteurs de risque incluent un âge gestationnel inférieur à 37 semaines, un poids à la naissance inférieur à 2 500 g, l’hémolyse, un ictère moins de 24 h après la naissance, la septicémie et la nécessité d’une réanimation à la naissance. Reproduit avec la permission de la Société canadienne de pédiatrie; extrait de la déclaration Un mode de prise en charge de l’hyperbilirubinémie chez les nourrissons à terme (FN 98-02), publié dans Paediatrics & Child Health (1999 4(2):161-64 et sur le site Web de la SCP. Pour codifier l’ictère associé à d’autres états tels que la prématurité, l’incompatibilité Rh ou les contusions, utilisez l’index afin de trouver le code d’ictère approprié. En recherchant le terme pilote « ictère » et les termes secondaires « foetus ou nouveau-né », vous trouverez les états couramment associés à l’ictère néonatal et répertoriés dans l’index. Si l’ictère est consigné dans le dossier mais qu’il n’est pas traité activement chez le nourrisson en bonne santé (c’est-à-dire si aucune photothérapie n’a été administrée), codifiez-le comme un diagnostic type facultatif. L’établissement décidera si ces données doivent apparaître dans le résumé. Exemple : Le médecin a indiqué « Ictère » et une photothérapie a été administrée. P59.9 Exemple : Nourrisson avant terme avec hyperbilirubinémie, traitée par photothérapie. P59.0 180 Ictère néonatal, sans précision Ictère néonatal associé à un accouchement avant terme Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XVI — Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale Intervention correspondante 1.YZ.12.JA-DQ - Thérapie, peau NCA, utilisation de rayonnements ultraviolets Septicémie néonatale Effectif depuis 2002 Un nouveau-né peut présenter des prédispositions à la septicémie néonatale du fait de certaines complications obstétriques telles que : ! rupture prématurée des membranes (RPDM) survenant 12 à 24 heures avant la naissance ! saignement maternel (placenta praevia, hématome rétro-placentaire) ! toxémie ! accouchement précipité ! infection maternelle Ne codifiez pas la suspicion de septicémie néonatale éliminée par une hémoculture négative même si une antibiothérapie prophylactique a été administrée. Les établissements peuvent choisir d’affecter le diagnostic type (0) facultatif suivant afin de désigner l’antibiothérapie prophylactique. Z29.2 - Autres mesures de chimiothérapie prophylactique (Comprend : Antibiothérapie prophylactique) Les bébés chez qui une septicémie est soupçonnée sont souvent admis en unité néonatale des soins intensifs et la durée de leur séjour est plus longue. Cependant, l’examen du dossier montre que ces nouveau-nés ne présentent pas d’anomalie car la suspicion d’affection a été éliminée. Les établissements peuvent choisir d’affecter le code suivant afin de garder trace de ces cas. Z03.8 — Mise en observation pour suspicion d’autres maladies Il s’agit d’un code facultatif supplémentaire auquel vous devez affecter un diagnostic type (0). Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 181 Chapitre XVII — Malformations congénitales, déformations et anomalies chromosomiques Chapitre XVII — Malformations congénitales, déformations et anomalies chromosomiques Anomalies congénitales Effectif depuis 2001 Les anomalies congénitales sont des affections présentes chez le patient depuis sa naissance, mais qui peuvent ne se manifester que des mois ou des années plus tard. Par conséquent, les codes de ce chapitre permettent de classifier des affections concernant un enfant ou un adulte, selon le moment où l’anomalie a été identifiée. Lors de la codification, il est important de différencier les anomalies congénitales et les anomalies acquises. Exemples : Q62.4 Z90.6 Agénésie de l’uretère Absence acquise d’autres organes des voies urinaires Utilisez comme suit l’index alphabétique : Absence uretère (congénitale) Q62.4 – acquise Z90.6 Certaines anomalies sont uniquement d’origine congénitale. Dans ce cas, l’index alphabétique en fait état : Hyperplasie - rein (congénitale) Q63.3 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 183 Chapitre XVIII — Symptômes, signes et résultats anormaux d’examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs Chapitre XVIII — Symptômes, signes et résultats anormaux d’examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs Découvertes fortuites Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Vous ne devez consigner les découvertes fortuites des comptes rendus d’ECG, d’échocardiographie, etc., que si les anomalies indiquées sont considérées comme cliniquement significatives et qu’elles sont désignées comme telles. Présyncope Effectif en 2003 La présyncope correspond aux symptômes ressentis avant un évanouissement. Les symptômes les plus fréquents incluent la sensation de tête légère ou le vertige. L’ICIS recommande de codifier la présyncope, SAI sous R42, « Étourdissements et éblouissements ». Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 185 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Réactions indésirables et intoxications Effectif depuis 2002 Réactions indésirables Une réaction indésirable peut se produire lorsqu’une substance est prise conformément à la prescription médicale. Cela signifie que la substance appropriée a été administrée correctement. La réaction indésirable peut être désignée comme suit : • Réaction allergique • Effet cumulatif du médicament • Hypersensibilité à un médicament • Réaction iatrogène • Réaction idiosynchrasique • Interaction entre deux médicaments • Réaction paradoxale • Réaction synergique • Toxicité Pour représenter une réaction indésirable, associez le code de la réaction ou de la manifestation à un code de cause externe extrait du tableau des médicaments, sous la colonne « Effet indésirable dans le cadre d’un usage thérapeutique ». Intoxications État apparaissant lorsqu’une substance ou un médicament est pris, et que • Il n’est pas prescrit par un médecin • La posologie prescrite n’est pas respectée • Il s’agit d’une substance non médicamenteuse Les codes d’intoxication sont répertoriés dans la première colonne du tableau des médicaments. Vous devez placer en premier le code d’intoxication, suivi du code de manifestation, du code de cause externe, et enfin du code de lieu d’événement. Exemples de cas • Automédication avec des médicaments sans ordonnance • Médicament prescrit pris avec un médicament sans ordonnance • Tout médicament pris avec de l’alcool • Surdose Remarque : ! Vous devez codifier tous les médicaments pris au moment de l’intoxication. ! L’intoxication est considérée comme accidentelle si aucune lésion auto-infligée n’est consignée. ! L’intoxication par prise de drogues illicites est généralement classée comme accidentelle, sauf si une intention suicidaire ou criminelle est clairement indiquée. ! Si un état apparaît à la suite d’un traitement médicamenteux mal suivi ou de l’interruption de ce traitement, il ne s’agit ni d’une intoxication ni d’un effet indésirable. Codifiez cet état comme une manifestation, suivi du code Z91.1, « Antécédents personnels de non-observance d’un traitement médical et d’un régime ». Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 187 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Exemple : Crise due à une non-observance du traitement médical R56.8 Z91.1 (M) (3) Crise (convulsive), SAI Antécédents personnels de non-observance d’un traitement médical et d’un régime ! Un médicament sans ordonnance n’est pas prescrit par un médecin, mais pris à l’initiative du patient et disponible en vente libre. Ce type de médicament ne doit pas être confondu avec les médicaments en vente libre qui ont été prescrits par un médecin. Tout état provoqué par l’utilisation d’un médicament en vente libre prescrit par un médecin doit être codifié comme une réaction indésirable. Exemple : Une mère a trouvé son fils de huit ans en train de jouer avec des comprimés d’ibuprofène recouverts de sucre. En comptant les comprimés, elle a découvert que dix d’entre eux manquaient. Son fils a admis avoir avalé les « bonbons ». Il a été amené aux urgences avec comme plainte principale des maux d’estomac. T39.3 (M) R10.4 (3) X40 (9) U98.0 Exemple : Une spondylarthrose cervicale venait d’être diagnostiquée chez monsieur B. Son médecin lui avait prescrit un comprimé « Sans douleur » (un anti-inflammatoire non stéroïdien) à 25 mg à prendre une fois par jour. Le patient est retourné au cabinet de son médecin le lendemain. Il se plaignait de nausées et de vomissements, apparus 30 minutes après la prise de la première dose. R11.3 Y45.3 Exemple : (M) (9) Nausées avec vomissements Autres anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] Toxicité de la digoxine; patient avec tachycardie ventriculaire. I47.2 Y52.0 188 (9) Intoxication par d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] Douleurs abdominales, autres et non précisées Intoxication accidentelle par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux, non opiacés et exposition à ces produits Lieu de l’événement, domicile (M) (9) Tachycardie ventriculaire Glucosides cardiotoniques et médicaments d’action similaire agissant essentiellement sur le système cardiovasculaire Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Fracture du crâne et lésion intracrânienne Effectif depuis 2001 Les fractures du crâne accompagnées de lésions traumatiques intracrâniennes sont d’abord codifiées sous les lésions traumatiques intracrâniennes; ce code est suivi d’un code supplémentaire désignant la fracture. Exemple : Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique avec fracture fermée de la base du crâne. Le patient a souffert d’une courte perte de connaissance. S06.610 S02.100 Hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique, sans plaie intracrânienne ouverte, avec perte de conscience de courte durée Fracture fermée de la base du crâne Plaies ouvertes Effectif depuis 2001 Les plaies ouvertes incluent les morsures d’animal, les coupures, les lacérations, l’arrachement de la peau et du tissu sous-cutané, ainsi que les plaies punctiformes avec ou sans pénétration de corps étrangers. Elles ne comprennent pas les amputations traumatiques ou les avulsions qui touchent les tissus plus profonds, tels que le muscle. Pour qu’une plaie ouverte soit classifiée comme « compliquée », elle doit présenter au moins l’un des aspects suivants : ! retard de cicatrisation ! traitement différé ! corps étrangers ! infection grave Si une plaie ouverte communique avec une fracture, elle doit être codifiée comme une fracture ouverte. Il n’est pas nécessaire d’utiliser un autre code pour la plaie ouverte. Fractures (fermées et ouvertes) Effectif depuis 2001 Si la nature (ouverte ou fermée) de la fracture n’est pas précisée, classifiez-la comme une fracture fermée. Si un diagnostic établit l’existence d’une fracture ouverte et d’une fracture fermée sur le même site, seul le code correspondant à la fracture ouverte doit être attribué. Une fracture ne peut pas être qualifiée d’ouverte si une blessure superficielle se trouve à proximité d’une fracture fermée. Vous devez attribuer des codes de lésion distincts pour la fracture fermée et pour la plaie ouverte superficielle. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 189 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Les termes indiquant qu’une fracture est ouverte (avec ou sans retard de guérison) sont les suivants : ouverte par projectile avec corps étranger infectée par perforation fracture nécessitant un parage Les termes indiquant qu’une fracture est fermée (avec ou sans retard de guérison) sont les suivants : comminutive avec enfoncement avec saillie en fissure fracture SAI en bois vert engrenée linéaire en marche d’escalier simple avec déplacement épiphysaire spiroïde Les termes « condyle », « apophyse coronoïde », « branche » et « symphyse » indiquent la portion de l’os qui est fracturée, et non le nom de l’os touché. Traitement des fractures Effectif depuis 2001 Le traitement des fractures, en fonction de la gravité et du foyer de la fracture, peut inclure l’immobilisation, la réduction ou la fixation, voire une combinaison de ces traitements. Exemple : Réduction d’une fracture par traitement orthopédique et application d’un plâtre au niveau du poignet dans une fracture de Pouteau. 1.UB.73.JA 1.UB.03.JA-FQ Réduction, articulation du poignet, approche fermée (externe) Immobilisation, articulation du poignet, utilisation d’un plâtre Lorsque les foyers de fracture atteignent une articulation, le traitement est classifié comme une intervention sur l’articulation et non sur l’os. Exemple : Fixation d’une fracture intertrochantérienne du fémur, avec clou intramédullaire (approche ouverte) 1.VC.74.LA-LQ Exemple : Fixation d’une fracture du col du fémur, avec clou intramédullaire (approche ouverte) 1.VA.74.LA-LQ 190 Fixation, fémur, utilisation d’un clou centromédullaire par approche ouverte Fixation, articulation de la hanche, utilisation d’un clou centromédullaire (approche ouverte) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Luxations Effectif depuis 2001 Une luxation fermée peut également être qualifiée de simple, complète, partielle, sans complication ou de luxation SAI. Une luxation ouverte est parfois appelée fracture avec luxation, luxation infectée ou luxation avec corps étranger. Si la nature (ouverte ou fermée) de la luxation n’est pas précisée, classifiez-la comme une luxation fermée. Une fracture avec luxation est codifiée comme une fracture. Les luxations simples des vertèbres sont codifiées comme suit : S13.1 : Luxation d’une vertèbre cervicale S23.1 : Luxation d’une vertèbre dorsale S33.1 : Luxation d’une vertèbre lombaire Dans le cas de luxations multiples touchant une seule catégorie de vertèbres, n’utilisez le code qu’une fois. Exemple : Luxation des deuxième et troisième vertèbres cervicales S13.1 Luxation d’une vertèbre cervicale Lésions des vaisseaux sanguins Effectif depuis 2001 Lorsque des vaisseaux sanguins sont endommagés à la suite d’une fracture, d’une plaie ouverte ou d’une autre blessure, utilisez un code supplémentaire pour identifier la lésion touchant le vaisseau sanguin. Exemple : Fracture fermée de la diaphyse du fémur avec déchirure de l’artère fémorale commune S72.300 S75.0 Fracture fermée de la diaphyse du fémur Lésion traumatique de l’artère fémorale Contrôle d’une hémorragie Effectif depuis 2002 Le contrôle d’une hémorragie peut être effectué à l’aide de plusieurs interventions de la CCI. Interventions plus invasives : ! (80) Réparation sur le site par réapposition (suture) ! (52) Drainage (d’un hématome) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 191 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Interventions moins invasives : ! (13) Cautérisation (destruction des points d’hémorragie au niveau du site) ! (13) Application topique de pression ou d’agents de traitement au niveau du site ! (13) Instillation ou injection locale d’agents antihémorragiques au niveau du site Alors que les deux premières méthodes de contrôle des hémorragies, « réparation » et « drainage », sont des interventions spécifiques dans la CCI, les trois dernières méthodes sont considérées comme des techniques d’intervention générique de contrôle des hémorragies. Vaisseaux sanguins hémorragiques Le contrôle d’une hémorragie due à un vaisseau sanguin lésé ou sectionné est classé en tant que « réparation » si une suture ou une greffe est nécessaire, ou en tant que « contrôle d’une hémorragie » si seule une embolisation, une compression ou une hémostase est requise. Pour information, consignez les options de qualificateur 1.KV.13.^^ et 1.KV.80.^^ : 1.KV.13.^^ Comprend : Exclut : Contrôle d’une hémorragie, artère NCA Vaso/angiotripsie Compression, artère Embolisation, artère Hémostase, artère avec réparation chirurgicale de l’artère (voir Réparation, artère par site) Pharmacothérapie systémique pour le contrôle de l’hémorragie (voir 1.ZZ.35.^^) 1.KV.13.HA-C2 par injection percutanée (aiguille) d’un agent antihémorragique Comprend : acide aminocaproïque, aprotinine, phytonadione, thrombine, facteur VIII de la coagulation 1.KV.13.JA-C2 1.KV.13.JA-GN 1.KV.13.JN et 1.KV.80.^^ application externe directe d’un agent antihémorragique utilisation d’un dispositif mécanique (par exemple, angiotribe) pression manuelle directe [par exemple, compression externe] Réparation, artère NCA 1.KV.80.LA 1.KV.80.LA-XX-A 1.KV.80.LA-XX-K approche ouverte approche ouverte et autogreffe approche ouverte et homogreffe Hémorragie d’un organe interne Si un vaisseau sanguin situé hors d’un organe a été sectionné et qu’il est en cours de réparation, codifiez-le en fonction du vaisseau sanguin et non de l’organe : 192 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Exemple : Une plaie par couteau à l’abdomen provoque la section de l’artère hépatique qui est réparée par autogreffe. 1.KE.80.LA-XX-A Réparation, artères abdominales, par approche ouverte et autogreffe À l’inverse, si l’organe abdominal est lui-même lésé et qu’il provoque un saignement interne, codifiez le contrôle de l’hémorragie au niveau de l’organe. Exemple : Une plaie par couteau à l’abdomen provoque une lésion du foie avec hémorragie interne et un cautère chimique est utilisé pour contrôler l’hémorragie. 1.OA.13.LA-X7 Contrôle d’une hémorragie, foie, approche ouverte et utilisation d’un cautère chimique Amygdale/tissu lymphoïde, thyroïde, rate et foie Certains organes ne sont « réparés » que dans le cadre du contrôle d’une hémorragie. Pour ne pas dupliquer les catégories de la CCI, aucune intervention de type « Réparation : 80 » n’est disponible pour les amygdales/les végétations adénoïdes, la thyroïde, la rate et le foie. Les termes inclus guident les codificateurs vers l’intervention générique « Contrôle d’une hémorragie » pour ces sites anatomiques précis. Il est recommandé aux établissements d’identifier cette intervention même si le numéro de l’intervention générique est 13. Par exemple : Si vous saisissez « réparation rate » dans la fonction de recherche avancée, vous trouvez le terme d’inclusion suivant : 1.OB.13.^^ Contrôle d’une hémorragie, rate Comprend : Splénorraphie (avec ou sans ligature de l’artère splénique) Plastie de la rate Réparation, rate Fractures dues à un écrasement Effectif depuis 2001 Les blessures par écrasement se caractérisent par une tuméfaction très importante, ainsi que par des ecchymoses de la peau et des tissus mous; des lésions de dégantage concomitantes sont fréquentes. L’absence de pouls est également fréquente. Il peut y avoir ou non présence de fractures. « L’examen des urines peut révéler l’existence d’une hémoglobinurie ou de myoglobinurie. »24 Le traitement consiste généralement en une décompression des tissus mous, un parage des plaies et un déchocage, si nécessaire, ainsi qu’en une fixation de la fracture ou une réparation des autres organes touchés. 24 Current Emergency Diagnosis and Treatment, fourth edition, edited by Charles E. Saunders and Mary T. Ho, Appleton and Lange, Norwalk Connecticut, 1992 pp 77-78. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 193 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Saisissez d’abord le code correspondant aux fractures comme diagnostic principal ou comme diagnostic type (1), suivant le cas. Indiquez ensuite le code correspondant à la lésion par écrasement comme diagnostic secondaire de type (3). Exemple : S62.370 (M) S67.8 (3) W23 (9) U98.5 (9) Fracture (fermée) des 2e et 3e métacarpes Écrasement de la main Compression, écrasement ou blocage dans des objets ou entre des objets Lieu de l’événement, zone de commerce et de service (par exemple, la cuisine d’un hôtel) Écrasement d’un organe interne Effectif depuis 2001 Saisissez d’abord le code correspondant aux lésions traumatiques d’un organe interne comme diagnostic principal ou comme diagnostic type (1), suivant le cas. Indiquez ensuite le code correspondant à la lésion par écrasement comme diagnostic secondaire de type (3). Exemple : S36.110 (M) S36.040 (1) S38.1 (3) V03.0 (9) Hématome hépatique sous-capsulaire de grade II, sans plaie ouverte dans la cavité Rupture vasculaire hilaire ayant abouti à un éclatement total de la rate (grade V sur l’échelle américaine de classification des lésions) Écrasement de parties autres et non précisées de l’abdomen, des lombes et du bassin Piéton blessé dans une collision avec une camionnette, accident en dehors de la circulation (par exemple, le piéton a été écrasé entre la camionnette et un mur alors que le véhicule reculait). Lors des lésions de l’abdomen en particulier, un syndrome d’écrasement peut se produire et endommager sérieusement la fonction rénale. Si la documentation fait état de cette lésion, utilisez le code T79.5, Anurie traumatique. Lésions traumatiques bilatérales Effectif depuis 2002 Vous pouvez identifier les lésions traumatiques importantes bilatérales en utilisant deux fois le même code de la CIM-10-CA. Remarque : Les lésions traumatiques suivantes sont considérées comme importantes : fracture, luxation, amputation, brûlure, écrasement, et lésions traumatiques des nerfs, des vaisseaux sanguins, des muscles/tendons et des organes internes. Affectez deux fois le même code de fracture aux fractures bilatérales identiques, soit une fois pour chaque fracture. 194 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Exemple : Fracture fermée de la diaphyse du fémur, droite et gauche. S72.300 S72.300 Fracture fermée de la diaphyse du fémur Fracture fermée de la diaphyse du fémur Vous ne devez pas identifier deux fois les fractures des côtés droit et gauche d’un même os. Exemple : Fracture de la branche montante (mandibule), côtés gauche et droit. Vous devez codifier cette fracture comme une fracture de plusieurs sites du maxillaire inférieur. S02.670 Fracture du maxillaire inférieur, sites multiples, fermée Écrasement touchant plusieurs sites corporels Effectif depuis 2001 Codifiez chaque lésion conformément aux conventions de codification relatives aux traumatismes multiples, en indiquant d’abord la lésion qui met le plus en danger la vie du malade, suivie de toutes les autres lésions importantes indiquées comme diagnostics type (1). Utilisez un code unique de la rubrique T04, Écrasements de plusieurs parties du corps, comme diagnostic type (3) : .0 .1 .2 .3 .4 .7 .8 .9 Écrasement de la tête avec écrasement du cou Écrasement du thorax avec écrasement de l’abdomen, des lombes et du bassin Plusieurs parties de(s) membre(s) supérieur(s) Plusieurs parties de(s) membre(s) inférieur(s) Écrasement de plusieurs parties des membres supérieurs avec membres inférieurs Écrasement du thorax avec écrasement de l’abdomen, des lombes et du bassin, avec membres Écrasement d’autres associations de parties du corps Écrasements multiples, SAI Brûlures et corrosions Effectif depuis 2001 Le terme « brûlure » englobe les brûlures thermiques, les brûlures liées aux frottements, et celles provoquées par des liquides et des vapeurs non caustiques. Ce terme inclut également les brûlures causées par les appareils de chauffage électriques, l’électricité, le feu, les objets brûlants, la foudre et l’irradiation. Les corrosions sont des brûlures causées par des produits caustiques comme les acides ou les alcalis. Les coups de soleil sont classifiés dans la catégorie L55. Dans la CIM-10-CA, les brûlures et les corrosions sont décrites en fonction de leur degré. Cette terminologie fait référence à la profondeur de la brûlure. Une brûlure au premier degré équivaut seulement à un érythème. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 195 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Elle est également appelée brûlure superficielle. Une brûlure au deuxième degré implique une perte d’épiderme et l’apparition de phlyctènes. Elle est également appelée brûlure d’épaisseur moyenne. Les brûlures au troisième degré touchent toutes les couches de la peau et/ou impliquent une nécrose profonde des tissus sous-jacents. Les brûlures et corrosions de la surface externe du corps sont précisées selon leur localisation dans les catégories T20-T25. Les termes inclus au niveau de chaque catégorie permettent une sélection précise des codes. Les brûlures limitées à l’oeil et aux organes internes sont classifiées dans le groupe T26-T28. La catégorie T29 regroupe les brûlures et corrosions touchant plusieurs parties du corps, et la catégorie T30 permet de classifier les brûlures et corrosions d’une partie du corps non précisée. Les catégories T31 et T32 permettent d’indiquer l’étendue de la surface corporelle atteinte par la brûlure ou la corrosion. Les brûlures touchant un seul site corporel mais présentant des degrés de gravité différents (premier, deuxième et troisième degrés) doivent être codifiées en fonction de la brûlure la plus grave sur ce site corporel. Exemple : Brûlures aux premier, deuxième et troisième degrés de la paroi thoracique T21.3 Brûlure du tronc au troisième degré Une brûlure évolutive est codifiée en fonction du degré de brûlure le plus élevé vers lequel elle évolue. L’étude de la documentation permet de montrer qu’une brûlure désignée initialement comme étant du deuxième degré peut évoluer et, en quelques jours, devenir une brûlure du troisième degré (évolution indiquée par le médecin). Cette brûlure doit être codifiée en fonction du degré vers lequel elle a évolué, c’est-à-dire le troisième degré. Les brûlures par inhalation sont codifiées dans les catégories T27.0 à T27.3, Brûlure des voies respiratoires. L’inhalation de fumée sans brûlures internes des voies respiratoires est codifiée sous T59.8, Effets toxiques d’autres émanations, gaz et fumées précisés. Les brûlures qui ne cicatrisent pas sont considérées comme récentes. Elles sont parfois qualifiées de « nécrosées ». Toute admission ultérieure en vue du traitement des brûlures, y compris en vue d’une greffe cutanée et d’un parage, est codifiée en tant que brûlure récente du site précisé. Les hospitalisations pour le traitement des complications de brûlures, un acte de chirurgie réparatrice ou le traitement des séquelles (cicatrices de rétraction, par exemple) ne sont pas comprises dans le cas précédemment mentionné. Les admissions relatives au changement des pansements posés sur les brûlures doivent être codifiées comme diagnostic principal sous le code Z48.0, Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux. Vous devez choisir le code de brûlure approprié en tant que diagnostic supplémentaire type (3). 196 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Chaque code de lésion par brûlure et/ou par corrosion doit obligatoirement être accompagné d’un code de cause externe et d’un code de lieu de l’événement. Les brûlures sont souvent traitées par parage de la plaie et par greffe. Les complications des greffes sont notamment l’infection, le rejet ou la non-prise. Le code correspondant à ces complications est T86.84, Non-prise, rejet ou infection d’une greffe cutanée. Étendue de la surface corporelle touchée par une brûlure Effectif depuis 2001 Les catégories T31 et T32 permettent de classifier le pourcentage de la surface corporelle atteinte par la brûlure ou la corrosion. L’utilisation de ce code est obligatoire si une lésion traumatique par brûlure ou corrosion incluse dans les catégories T20 à T25 est codifiée. Une brûlure au troisième degré est considérée comme un état significatif, et vous devez affecter un code des catégories T31 et T32 en tant que diagnostic type (1), (2), (W), (X) et (Y) significatif. Les échelles de brûlures vous aideront à sélectionner le code de cette catégorie qui reflète précisément la lésion totale du patient. Exemple : Brûlures du tronc au premier degré (5 % de la surface corporelle atteinte), au deuxième degré (10 % de la surface corporelle atteinte) et au troisième degré (15 % de la surface corporelle atteinte). T21.3 T31.32 Brûlure du tronc au troisième degré Brûlures touchant de 30 à 39 % de la surface corporelle, avec 10 à 19 % de brûlures au troisième degré Affectez également les codes suivants : ! un code de cause externe ! un code de lieu d’événement Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 197 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Attribution d’un diagnostic principal dans le cas de brûlures multiples Effectif depuis 2001 Lorsque plusieurs brûlures touchent plusieurs sites corporels, le site le plus gravement atteint est codifié en tant que diagnostic principal. En cas de brûlures multiples du même degré, le site qui correspond à la plus grande surface corporelle atteinte est codifié en tant que diagnostic principal. Lorsque tous les paramètres sont identiques, les brûlures nécessitant une greffe sont prioritaires sur les autres types de brûlure. Exemple : Brûlures au deuxième degré de l’avant-bras et de la paume de la main, et brûlure au premier degré du visage. T22.2 T23.2 T20.1 Brûlure au second degré d’une épaule et d’un membre supérieur, poignet et main exclus (Ce diagnostic principal a été choisi car cette brûlure présente une gravité supérieure à la brûlure au premier degré du visage et une étendue supérieure à la brûlure de la paume de la main.) Brûlure au second degré du poignet et de la main Brûlure au premier degré de la tête et du cou Affectez également les codes suivants : ! code du pourcentage de surface corporelle brûlée ! un code de cause externe ! un code de lieu d’événement Brûlures touchant plusieurs régions corporelles Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Dans la mesure du possible, des codes distincts doivent être affectés à chaque site de brûlure. Pour la codification des malades hospitalisés, il est déconseillé d’utiliser uniquement la catégorie T29.-, Brûlures et corrosions de parties multiples du corps, si des sites de brûlure précis sont mentionnés dans le dossier médical du patient. Afin de faciliter l’extraction des informations, les établissements peuvent utiliser un code de la catégorie T29 comme code supplémentaire de diagnostic type (3). Le code T29 ne peut être sélectionné comme diagnostic principal que dans le cadre de la codification d’une consultation aux urgences ou pour la codification de malades hospitalisés pour lesquels il n’existe pas d’éléments supplémentaires en faveur de l’utilisation de codes plus précis. Exemple : Brûlure au troisième degré de la cuisse et du pied gauches T24.3 T25.3 T29.3 Brûlure au troisième degré de la hanche et du membre inférieur, sauf cheville et pied Brûlure au troisième degré de la cheville et du pied Brûlures de plusieurs parties du corps, avec mention d’au moins une brûlure au troisième degré Affectez également le code suivant : ! ! ! 198 Code du pourcentage de surface corporelle brûlée Code de cause externe de la lésion traumatique Code de lieu de l’événement Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Brûlures et corrosions dues à des substances à usage topique ou à une irradiation Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Les brûlures et corrosions significatives résultant d’interventions thérapeutiques sont classées dans la catégorie « Brûlures et corrosions, par site » et sont associées à un diagnostic type (M), (2), (W), (X) ou (Y), le code de cause externe indiquant les circonstances de l’intervention thérapeutique. Un code appartenant aux catégories T31-T32 devra également être attribué afin de définir le pourcentage de surface du corps atteint. Les corrosions dues à l’application locale de substances chimiques à usage thérapeutique devront être classées en tant que réactions indésirables survenues dans le cadre d’un usage thérapeutique. Exemple : T20.5 T32.00 (M) (1) Y56.4 (9) Corrosion du premier degré de la tête et du cou Corrosions couvrant moins de 10 % de la surface du corps, avec un pourcentage nul ou non précisé de corrosion du troisième degré Kératolytiques, kératoplastiques et autres médicaments et préparations capillaires entraînant une réaction indésirable dans le cadre d’un usage thérapeutique Les brûlures dues à la radiothérapie sont classifiées en fonction de leur localisation, suivies d’un code de la plage T31. et d’un code de cause externe pour indiquer l’utilisation thérapeutique de rayonnements. À moins de disposer de preuves attestant d’un surdosage (Y63.2, Dose excessive administrée en radiothérapie), considérez les effets secondaires comme liés à un usage thérapeutique. Exemple : T21.0 T31.00 (2) (2) Y84.2 (9) Brûlure du tronc, degré non précisé Brûlures couvrant moins de 10 % de la surface du corps, avec un pourcentage nul ou non précisé de brûlure au troisième degré Acte radiologique et radiothérapie à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention Les brûlures dues à une chaleur excessive lors d’un traitement local sont classifiées en fonction de leur localisation, suivies d’un code de la plage T31.- et d’un code de cause externe pour indiquer la surdose de thérapeutique thermique. Exemple : T25.2 T31.00 (2) (2) Y63.5 (9) Brûlure du second degré de la cheville et du pied Brûlures couvrant moins de 10 % de la surface du corps, avec un pourcentage nul ou non précisé de brûlure au troisième degré Température inadéquate au cours d’une application locale ou d’un tamponnement Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 199 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Ordre de codification des lésions multiples en fonction du degré de gravité Effectif depuis 2001 Si plusieurs lésions sont présentes, codifiez d’abord la lésion la plus sévère (ou celle qui met le plus en danger la vie du patient). La plupart du temps, les lésions traumatiques de la tête (touchant le cerveau ou le crâne) sont prioritaires sur les blessures affectant les organes internes situés à l’intérieur de la poitrine et de la cavité abdominale. Les amputations traumatiques, les brûlures, les fractures et les plaies ouvertes, lorsqu’elles surviennent ensemble, sont codifiées en fonction de leur gravité. S’il existe au moins deux lésions de gravité égale, codifiez d’abord la lésion dont le traitement mobilise le plus de ressources dans l’hôpital, puis les autres lésions. Exemple : T20.2 (M) S66.90 (1) S68.2 (1) Brûlure au second degré de la tête et du cou (traitée par greffe cutanée) Lésion traumatique d’un muscle et d’un tendon non précisés, au niveau du poignet et de la main, lacération (suture après parage de la plaie) Amputation traumatique (complète) (partielle) d’au moins deux doigts Ne codifiez pas les lésions superficielles (cutanées) lorsqu’elles sont associées à des lésions plus graves de la même région corporelle. Effectuez toujours une codification la plus précise possible, même si vous devez sélectionner plusieurs codes provenant de la même rubrique. Exemple : S62.221 (M) S62.501 (1) S62.310 (1) Fracture du col du premier métacarpien, ouverte Fracture de la première phalange (pouce), ouverte Fracture de la diaphyse d’un autre os du métacarpe (2e et 3e), fermée Cette règle générale de codification des blessures multiples présente cependant quelques exceptions. Exception n° 1 : Utilisez un seul code pour identifier les plaies ouvertes multiples. Choisissez l’un des codes suivants : S01.7de la tête S11.7du cou S21.7du thorax S31.7des lombes et du bassin S41.7de l’épaule et du bras S51.7de l’avant-bras S61.7du poignet et de la main S71.7de la hanche et de la cuisse S81.7de la partie inférieure de la jambe S91.7de la cheville et du pied T01.de plusieurs parties du corps (se référer au quatrième chiffre pour les combinaisons de sites corporels) 200 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Exception n° 2 : Utilisez un seul code pour identifier les blessures superficielles multiples. Choisissez l’un des codes suivants : S00.7de la tête S10.7du cou S20.7du thorax S30.7des lombes et du bassin S40.7de l’épaule et du bras S50.7de l’avant-bras S60.7du poignet et de la main S70.7de la hanche et de la cuisse S80.7de la partie inférieure de la jambe S90.7de la cheville et du pied T00.de plusieurs parties du corps (se référer au quatrième chiffre pour les combinaisons de sites corporels) Attribution de codes pour un type unique de blessure touchant une ou plusieurs régions corporelles Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Si le type de blessure est l’un des suivants : fracture, luxation, amputation ou écrasement, et qu’il touche l’un des éléments suivants : nerf, vaisseaux sanguins, muscles, tendons ou organes internes, codifiez chaque site atteint comme diagnostic type (M), (1), (2), (W), (X) ou (Y), selon le cas. Si une lésion traumatique touche plusieurs sites au sein d’une même région corporelle, et qu’un chiffre .7 facultatif correspondant à « sites multiples » soit disponible dans cette rubrique, vous pouvez utiliser ce chiffre. Par exemple, vous pouvez utiliser le code S75.7, Lésion traumatique de multiples vaisseaux sanguins au niveau de la hanche et de la cuisse, au lieu d’identifier chacun des vaisseaux sanguins de ces régions. Bien entendu, vous pouvez les codifier tous si vous le souhaitez. Exception n° 1 : En cas d’écrasement touchant plusieurs parties du corps, codifiez chaque site corporel atteint et attribuez un code de la rubrique T04 comme diagnostic type (3) (reportez-vous aux normes de codification concernant les blessures par écrasement). Exception n° 2 : En cas de brûlure touchant plusieurs parties du corps, codifiez chaque site corporel atteint et attribuez un code de la rubrique T29 comme diagnostic type (3) (Reportez-vous aux normes de codification des brûlures.) Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 201 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Attribution de codes pour plusieurs types de blessure touchant une seule région corporelle Effectif depuis 2001 S’il existe au moins deux types importants de lésion touchant une seule région du corps, suivez les règles de codification précédentes et organisez les lésions selon leur gravité. En outre, affectez toujours l’un des codes suivants comme diagnostic type (3) : S09.7 S19.7 S29.7 S36.7 S37.7 S39.7 (3) (3) (3) (3) (3) (3) S49.7 S59.7 S69.7 S79.7 S89.7 S99.7 (3) (3) (3) (3) (3) (3) Lésions traumatiques Lésions traumatiques Lésions traumatiques Lésions traumatiques Lésions traumatiques Lésions traumatiques et pelviens Lésions traumatiques Lésions traumatiques Lésions traumatiques Lésions traumatiques Lésions traumatiques Lésions traumatiques multiples de la tête multiples du cou multiples du thorax de multiples organes intra-abdominaux de multiples organes pelviens de multiples organes intra-abdominaux multiples multiples multiples multiples multiples multiples de l’épaule et du bras de l’avant-bras du poignet et de la main de la hanche et de la cuisse de la jambe de la cheville et du pied La présence de ce code dans un résumé sera utilisée comme repère, dans la base de données de l’ICIS, pour indiquer la présence de « lésions multiples » importantes aux chercheurs et analystes travaillant sur les statistiques relatives à la sortie d’hôpital des patients admis en traumatologie au Canada. Les blessures suivantes sont considérées comme importantes : fracture, luxation, amputation, brûlure, écrasement, et lésion de nerfs, de vaisseaux sanguins, de muscles, de tendons ou d’organes internes. Si la même région du corps est atteinte par plusieurs types de blessure, cette région présente des lésions « multiples ». Ne codifiez pas les plaies ouvertes et superficielles adjacentes à un seul type important de blessure comme des lésions « multiples ». Exemple : S72.191 S74.00 S76.00 S75.7 (M) (1) (1) (1) S79.7 V86.50 (3) (9) Fracture du trochanter non précisée, ouverte Lacération du nerf sciatique au niveau de la hanche et de la cuisse Lacération de muscles et de tendons de la hanche Lésion traumatique de plusieurs vaisseaux sanguins au niveau de la hanche et de la cuisse Lésions traumatiques multiples de la hanche et de la cuisse Conducteur d’une motoneige blessé dans un accident en dehors de la circulation Ces lésions traumatiques sont toutes considérées comme « importantes » et justifient l’attribution du code de lésions multiples pour une région corporelle unique. 202 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Exemple : S66.60 (M) S61.71 (3) S61.00 (3) W31 U98.6 (9) (9) Lésion traumatique de plusieurs muscles et tendons fléchisseurs au niveau du poignet et de la main Plaies ouvertes multiples du poignet et de la main, compliquées (codification facultative) Plaie ouverte des doigts sans lésion de l’ongle, sans complication (codification excessive) Contact avec des appareils, autres et sans précision Lieu de l’événement, zone industrielle et zone de chantier Les lacérations au niveau de la main ne sont pas considérées comme des lésions importantes. Vous ne devez pas utiliser le code S69.7, Lésions traumatiques multiples du poignet et de la main, car cet accident n’a impliqué qu’un seul type de lésion grave. Il n’est pas nécessaire de codifier les lacérations si elles ne sont présentes qu’au niveau de la lésion des tendons. Attribution de codes pour plusieurs types de blessure touchant plusieurs régions corporelles Effectif depuis 2001 S’il existe au moins deux types importants de lésion touchant plusieurs régions du corps, suivez les règles de codification précédentes et organisez les lésions selon leur gravité. En outre, vous devez toujours affecter le code suivant en tant que diagnostic type (3) : T06.8, Autres lésions traumatiques précisées de plusieurs parties du corps. Conseil de codification : Lorsque le résumé implique l’utilisation de plusieurs codes commençant par la lettre S et présentant un deuxième chiffre différent, vous serez sans doute amené à attribuer le code T06.8, car le deuxième chiffre fait référence aux différentes parties du corps. Par exemple, S06 + S44 = plusieurs types de lésion importante touchant différentes parties du corps. Souvenez-vous que ni les lésions superficielles (3e chiffre = 0), ni les plaies ouvertes (3e chiffre = 1) ne doivent être considérées comme des lésions importantes. Exemple : S06.520 (M) S02.431 S36.201 S36.421 (1) (1) (1) S12.210 S42.281 (1) (1) S42.011 T06.8 V86.00 (1) (3) (9) Hémorragie sous-durale traumatique avec perte de conscience modérée (> 1 heure) Fracture des os malaires et maxillaires, LeFort 3, unilatérale Hématome du pancréas, avec plaie ouverte dans la cavité Lacération du duodénum avec lésion traumatique des canaux biliaires ou du complexe duodénopancréatique Fracture des vertèbres C5–C7, fermée Fracture d’une autre partie de l’extrémité supérieure de l’humérus, ouverte Fracture de la diaphyse claviculaire, ouverte Autres lésions traumatiques précisées de plusieurs parties du corps Conducteur d’une motoneige blessé dans un accident de la circulation Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 203 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Utilisation des codes de lésions traumatiques multiples (sous-catégorie du 4e chiffre 7) Effectif en 2003 L’Organisation mondiale de la santé a indiqué que la codification des lésions traumatiques multiples doit respecter l’instruction suivante au niveau du chapitre : Remarque : Le principe de codification multiple des lésions traumatiques sera appliqué chaque fois que possible. Des catégories de combinaison ont été prévues pour les traumatismes multiples lorsque la nature de chacun d’eux n’est pas indiquée de façon précise ou pour la mise en tableau des causes principales quand il est plus commode de n’enregistrer qu’une seule cause; en dehors de ces cas, les divers composants des lésions traumatiques seront codés séparément. Ceci signifie que l’option .7 disponible dans les codes de lésion traumatique peut être utilisée de deux manières différentes. 1. Codifiez toutes les lésions traumatiques (par exemple, fractures, luxations, brûlures, lésions par écrasement) en fonction du degré de précision le plus élevé en leur attribuant des diagnostics type significatifs. Vous pouvez ajouter un code de la sous-catégorie concernée afin de signaler des lésions multiples (par exemple, S92.7, « Fractures multiples du pied »). Ajoutez ce code en tant que code facultatif supplémentaire avec un diagnostic type (3). Dans ce cas, le code fait office de repère afin d’identifier plus facilement les patients qui souffrent de lésions traumatiques multiples. Exemple : Une patiente est admise à la suite d’un accident de voiture avec plusieurs lésions traumatiques. Trois des lésions consignées sont des fractures ouvertes de la diaphyse du fémur; lésion de l’artère fémorale et de la veine saphène interne au niveau du fémur. S75.0 S75.2 (1) (1) S75.7 (3) S72.301 S79.7 (1) (3) Lésion traumatique de l’artère fémorale Lésion traumatique de la veine saphène interne au niveau de la hanche et de la cuisse Lésion traumatique de plusieurs vaisseaux sanguins au niveau de la hanche et de la cuisse (facultatif) Fracture ouverte de la diaphyse du fémur Lésions traumatiques multiples de la hanche et de la cuisse 2. Si la codification de chaque lésion traumatique se révèle difficile (par exemple, codification d’urgence ou avec plusieurs traumatismes), les établissements peuvent choisir, dans certains cas, d’utiliser l’option .7 en tant que diagnostic type significatif. Les différentes lésions représentées par cette option ne doivent alors pas apparaître dans le résumé. 204 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Exemple : Un homme de 67 ans a été amené aux urgences après avoir été renversé et attaqué par un chien dans un parc. Le propriétaire du chien ne le tenait pas en laisse. Le patient souffrait de plaies assez profondes du nez, des joues et des lèvres. S01.70 (M) Plaies ouvertes multiples de la tête, sans complication (Vous ne devez pas consigner les différentes lésions en tant que diagnostics significatifs.) Codification des lésions multiples non spécifiques — Visites aux urgences et sortie de l’hôpital Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Vous pouvez utiliser les codes de lésions multiples pour désigner le problème principal lors de la rédaction du résumé d’une visite aux urgences. Exemple : Types multiples de lésion traumatique touchant plusieurs parties du corps (par exemple, fractures, lésion de la moelle épinière, lacération d’organes internes, hémorragie endocavitaire, amputation d’un membre) Occupant d’une automobile, passager, blessé dans une collision avec un véhicule lourd ou un autobus, accident de la circulation T06.8 V44.6 Les codes de lésions multiples ne doivent pas faire office de diagnostic principal lors de la saisie d’informations concernant le décès de patients à l’hôpital, sauf si les documents disponibles ne sont pas assez précis pour identifier chaque type de blessure et chaque partie du corps atteinte. Exemple : Le même patient que dans l’exemple précédent a été admis à l’hôpital en vue d’une stabilisation. Il a été transporté en salle d’opération afin de contrôler l’hémorragie, mais est décédé sur la table d’opération. Une enquête judiciaire va suivre. Aucune feuille médico-administrative décrivant les lésions n’est disponible au moment de la rédaction du résumé. T06.8 (M) V44.6 (9) Types multiples de lésion traumatique touchant plusieurs parties du corps (par exemple, fractures, lésion de la moelle épinière, lacération d’organes internes, hémorragie endocavitaire, amputation d’un membre) Occupant d’une automobile, passager, blessé dans une collision avec un véhicule lourd ou un autobus, accident de la circulation Conseil de codification : Ces cas doivent faire l’objet d’une analyse rétrospective pour déterminer si l’attribution de codes plus précis est justifiée (en particulier si la cause du décès est connue à la suite d’une autopsie), dans la mesure où l’attribution des codes pourrait être modifiée de façon à se conformer à la règle de codification générale. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 205 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Complications précoces de traumatismes Effectif depuis 2001 Certaines des complications précoces de traumatismes multiples les plus courantes ont été regroupées sous une catégorie unique, T79, Certaines complications précoces des traumatismes, non classées ailleurs. Lorsqu’une complication de traumatisme, comme une hémorragie ou une infection, survient à la suite d’une intervention thérapeutique ou chirurgicale destinée à réparer le site blessé, sélectionnez le code approprié dans la plage de catégories T80-T88, Complications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs. Exception : Chez un patient souffrant de traumatismes multiples, l’état de choc peut être considéré comme lié aux traumatismes (affectez le code T79.4, « Choc traumatique »), sauf si le médecin indique clairement une autre cause, tel qu’un état de choc lié à l’anesthésie (utilisez le code T88.2, « Choc anesthésique »). 206 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Lésions traumatiques récentes et anciennes Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Début Au cours de ce séjour hospitalier, la lésion traumatique a-t-elle été diagnostiquée comme étant survenue dans les derniers 365 jours ? Oui S'agit-il d'une lésion cutanée, musculaire ou tendineuse de moins de 14 jours ? Oui Codifiez en tant que lésion récente. Non S'agit-il d'une lésion cutanée, musculaire ou tendineuse de 14 jours ou plus, et le traitement est-il terminé ? Oui Codifiez en tant qu'ancienne lésion. Oui Codifiez en tant que lésion récente. Non Le traitement initial (prévu) de la lésion est-il toujours en cours (inclut un plan en plusieurs étapes) ? Non Non Non Codifiez en tant qu'ancienne lésion. Plus d'un an s'est écoulé sans traitement de cette lésion, ou l'âge ou les circonstances de la lésion sont inconnus ou oubliés ? Oui Codifiez en tant qu'ancienne lésion. Ceci s'applique si le traitement initial n'a pas donné les résultats escomptés et a nécessité un autre traitement au cours de ce séjour hospitalier. Par exemple, absence de récupération des capacités fonctionnelles ou absence de cicatrisation due à une infection, qui nécessite un autre traitement. Fin Les visites effectuées uniquement dans le but d’administrer des soins de contrôle (par exemple, pansements, examens et plâtres) ne requièrent qu’un code du chapitre XXI. La codification de la lésion récente par un diagnostic type (3) est facultative. Exemple : Un patient est reçu en consultation en vue du retrait de points de suture à la suite d’une chirurgie abdominale. Z48.0 Surveillance des sutures et pansements chirurgicaux Comprend : Changement de pansement, retrait de points de suture Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 207 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes La sélection d’un code comme diagnostic type (3) dans la plage de catégories des séquelles de lésions anciennes (T90-T98) afin de décrire la nature sous-jacente de l’ancienne lésion est facultative. Exemple : Un patient se présente avec une douleur à l’articulation du genou liée à une ancienne lésion. M25.56 (M) T93.9 (3) Y89.9 (9) Douleur articulaire, jambe Séquelles de lésion traumatique du membre inférieur, sans précision Séquelles de cause externe, sans précision Une LÉSION TRAUMATIQUE RÉCENTE est une lésion pour laquelle la réparation est en cours ou doit être terminée. Lors des admissions ultérieures visant à traiter la lésion d’origine, le diagnostic principal doit rester le code de la lésion récente. Les admissions ultérieures pour une intervention en plusieurs étapes sont donc codifiées en fonction du code de lésion récente. Une LÉSION ANCIENNE est une lésion dont la réparation a été terminée. Cependant, après cette réparation, la capacité fonctionnelle initiale n’a pas été retrouvée, et il est nécessaire de poursuivre un traitement. 208 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes États et complications postopératoires Effectif depuis 2002, modifié en 2003 Définitions : Un TROUBLE (FONCTIONNEL) est une perturbation du fonctionnement normal d’un système corporel. Par exemple, l’arythmie est un trouble cardiaque (fonctionnel) et la malabsorption, un trouble gastro-intestinal (fonctionnel). Le terme « fonctionnel » apparaît parfois entre parenthèses car il est considéré comme un modificateur non essentiel dans les conventions de la CIM-10. Une COMPLICATION PRÉCOCE apparaît dans la période postopératoire ou périopératoire immédiate, c’est-à-dire lorsque le patient est en salle d’opération ou d’intervention, ou pendant la période de surveillance postopératoire de 96 heures qui commence au moment où le patient quitte la salle d’opération/salle d’intervention. Un code de cause externe doit être attribué. Dans ce cas, il existe une relation de causalité claire entre l’acte chirurgical pratiqué et la complication indiquée. Une COMPLICATION TARDIVE apparaît au-delà de 96 heures après la sortie du patient de la salle d’opération/salle d’intervention à la suite d’un acte chirurgical. La complication doit être définie comme « survenant après un acte à visée diagnostique et thérapeutique » ou comme « postopératoire » dans le dossier du patient. Dans ce cas, il existe une relation établie et déclarée entre l’acte chirurgical pratiqué et la complication indiquée. Un code de cause externe est également nécessaire. Un TROUBLE POST-THÉRAPEUTIQUE (sans arguments en faveur d’un lien entre l’état et l’intervention) apparaît plus de 96 heures après la sortie du patient de la salle d’opération/salle d’intervention, et avant la fin des 15 jours qui suivent l’intervention chirurgicale. Aucun code de cause externe n’est requis. Étapes de détermination des troubles et complications postopératoires 1. Lorsque vous sélectionnez les codes des complications qualifiées de post-chirurgicales, postopératoires ou survenant après un acte à visée diagnostique et thérapeutique, vous devez commencer par effectuer une recherche dans l’index. 2. Si la complication d’une procédure n’est pas indexée, ou si elle n’est pas synonyme d’un terme inclus ou indexé, procédez comme suit : Codifiez sous T80-T88 les éléments suivants : - complications précoces d’un acte médical, - complications mécaniques. Choisissez un code dans le chapitre du système approprié : - complications tardives - complication fonctionnelle Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 209 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Un organigramme a été fourni pour vous aider dans ce choix. Début La complication postopératoire est-elle de nature fonctionnelle ? Oui Sélectionnez un code dans le groupe correspondant aux états postopératoires, dans le chapitre du système corporel approprié. Fin Non La complication implique-t-elle l'amputation d'un membre, un rattachement ou l'échec/le rejet d'un organe ? Non Oui Sélectionnez le code approprié sous T86 ou T87. Fin Oui Sélectionnez le code approprié sous T82-T85. Fin Non La complication est-elle de nature mécanique (par exemple, impliquant des dispositifs, des implants ou des greffes) ? Non La complication/ l'état est-il apparu dans les 96 heures qui suivent un acte médical/chirurgical ? Oui Sélectionnez le code approprié sous T80-T88. (Vous pouvez également affecter un second code plus précis pour décrire la nature exacte de la complication/de l'état.) Fin Oui Sélectionnez un code dans le groupe des états postopératoires, sous le chapitre du système corporel approprié. (Vous pouvez également affecter un second code plus précis pour décrire la nature exacte de la complication/de l'état.) Fin Non La complication est-elle apparue > 96 heures après l'acte à visée diagnostique et thérapeutique ? 210 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Ajout de précision : identification précise de la nature de la complication ou de l’état Lorsque l’intitulé de code d’un état ou d’une complication postopératoire, ou de soins médicaux, ne décrit pas précisément le problème, les établissements peuvent choisir d’ajouter un code supplémentaire afin de fournir plus de détails sur la nature de l’état. Ceci est facultatif. Le code supplémentaire doit toujours être affecté en tant que diagnostic type (3). Exemple : Monsieur G se plaint d’une douleur postopératoire intense à la hanche à la suite d’une arthroplastie de cette articulation. Aucun déplacement ou luxation n’est détecté par les radiographies. Une visite de suivi est programmée avec un spécialiste de la prise en charge de la douleur. T85.8 M25.55 Y83.1 Exemple : (2) (3) (9) Autres complications de prothèses, implants et greffes internes, NCA Douleur articulaire, région pelvienne et cuisse (code facultatif) Intervention chirurgicale avec implantation d’une prothèse interne (code obligatoire) Madame W développe une pneumonie six jours après une suspension du col vésical. J95.88 (2) J18.9 (3) Autres troubles respiratoires après un acte à visée diagnostique et thérapeutique Pneumopathie, sans précision Cause externe, établissement d’un lien entre la complication ou l’état et l’intervention Pour identifier une relation de causalité entre une complication ou un état et une intervention médicale ou chirurgicale, vous devez affecter un code de cause externe du chapitre XX (plage de codes Y40-Y84) : Code obligatoire : ! La complication ou l’état apparaît < 96 heures après l’acte à visée diagnostique et thérapeutique ! La complication ou l’état touche le site de la plaie opératoire. ! Une défaillance ou un rejet d’organe se produit (quel que soit le délai). ! Une complication mécanique survient (quel que soit le délai). ! Un accident médical ou une complication médicale se produit. ! Le médecin a établi une relation de causalité entre l’état et l’acte. Code facultatif : ! Le trouble du fonctionnement normal d’un système corporel apparaît > 96 heures après un acte à visée diagnostique et thérapeutique. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 211 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Il est inutile de fournir un code de cause externe lorsque l’intitulé du code indique clairement que l’état découle d’une intervention ou de soins, comme dans les cas suivants : ! Syndromes consécutifs à une intervention gastrique (K91.1) ! Syndrome post-laminectomie NCA (M96.1) ! Lymphoedème après mastectomie (I97.2) ! Syndrome post-chirurgical de l’anse borgne (K91.2) Pour codifier les infarctus du myocarde comme complications précoces d’un acte chirurgical, reportez-vous à la norme de codification « Infarctus du myocarde pendant les périodes postopératoire et périopératoire ». Complications de soins chirurgicaux et médicaux, NCA Effectif en 2003 T81 — Complications d’actes à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs Les codes de la plage T81.0-T81.82 sont utilisés pour classer les complications d’actes chirurgicaux non identifiées dans un chapitre de système corporel précis. Ces complications incluent : ! Hémorragie ou hématome postopératoire ! Choc pendant ou après un acte à visée diagnostique et thérapeutique ! Perforation et déchirure accidentelles au cours d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique ! Désunion d’une plaie opératoire ! Infection après un acte à visée diagnostique et thérapeutique ! Corps étranger laissé accidentellement dans une cavité corporelle ou une plaie opératoire à la suite d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique ! Réaction aiguë à une substance étrangère laissée accidentellement au cours d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique ! Complications vasculaires consécutives à un acte à visée diagnostique et thérapeutique Au Canada, la sous-catégorie T81.8 a été développée pour inclure les codes spécifiques suivants : T81.80 T81.81 T81.82 T81.88 Complication d’un traitement par inhalation Emphysème (sous-cutané) résultant d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique Fistule postopératoire persistante Autres complications d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs Si une complication attribuée à un acte chirurgical n’est pas classée spécifiquement dans l’une des sous-catégories T81, vous pouvez l’affecter en T81.88. 212 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Exemple : Un patient s’est présenté aux urgences avec une douleur due à une incision chirurgicale. Le patient était sorti deux semaines avant cette visite à la suite d’une cholécystectomie à ciel ouvert. Après l’examen physique, le médecin a indiqué un « granulome sur les points de suture ». Autres complications d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs Ablation d’un autre organe (partielle) (totale) T81.88 Y83.6 T88 — Autres complications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs Vous devez utiliser la catégorie T88, « Autres complications de soins chirurgicaux et médicaux, non classées ailleurs », pour identifier les complications de soins chirurgicaux et médicaux. Vous devez affecter les codes des sous-catégories T88.0-T88.7 lorsque vous identifiez les complications des états suivants : ! Immunisations ! Administration d’un anesthésique ! Effet indésirable d’un médicament, sans précision Les complications dues à l’un des éléments suivants sont classées dans la sous-catégorie T88.8, « Autres complications précisées de soins médicaux et chirurgicaux, non classées ailleurs » : ! Photothérapie ! Thérapie ultrasonique ! Sismothérapie ! Applications locales de fomentations, d’emplâtres, etc., non précisées comme une brûlure ! Paraffinome Exemple : Le patient est un garçon de 12 ans qui est retourné aux urgences avec un gonflement des doigts et un resserrement de son plâtre du poignet. Un examen du dossier a montré que le plâtre avait été posé la veille. Le médecin a indiqué « oedème dû à un plâtre serré ». Le plâtre a été changé et le patient est sorti. T88.8 R60.0 Y84.8 (M) (3) (9) Complication de soins chirurgicaux et médicaux, sans précision Oedème localisé Autres actes médicaux à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 213 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Signes et symptômes postopératoires Effectif en2003 Vous ne devez classer les signes ou les symptômes comme des états postopératoires que lorsque les données consignées par le médecin indiquent l’un des éléments suivants : ! Ces signes ou symptômes sont encore présents au moment de la sortie. ! Ils persistent au moins 96 heures après l’acte à visée diagnostique et thérapeutique. ! Aucun diagnostic plus précis n’a été identifié comme la cause du signe ou du symptôme postopératoire. ! Le symptôme est dû à l’acte ou en est le résultat direct. Les signes et symptômes suivants surviennent fréquemment pendant la période qui suit l’acte à visée diagnostique et thérapeutique. Ils sont classés comme diagnostics type (3), sauf s’ils répondent aux critères précédents diagnostic type (2). ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! flatulence arythmie cardiaque confusion bruit cardiaque frottement céphalée constatation d’une élévation de la tension artérielle respiration douloureuse douleur, site précis anémie difficultés à marcher ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! nausée paresthésie rétention d’urine vomissements toux hyperventilation abdomen sensible dysphagie déséquilibre électrolytique dysurie Affectez un diagnostic type (2) au code de symptôme et sélectionnez le code de cause externe approprié pour identifier le trouble post-thérapeutique persistent. Exemple : Le patient a été admis en vue de la résection à froid d’un anévrisme de l’aorte abdominale. Aucun événement particulier ne s’est produit au réveil, à l’exception de « nausées et vomissements postopératoires » persistants. Ce trouble a bien répondu à l’injection IV de liquides et de Gravol. I71.4 (M) R11.3 (2) Y83.2 (9) 214 Anévrisme aortique abdominal, sans mention de rupture Nausées avec vomissements Intervention chirurgicale avec anastomose, pontage ou greffe à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Exemple : Le patient a été admis en vue d’une cure de hernie inguinale à froid. Le lendemain de l’intervention, il souffrait de rétention d’urine. Ce trouble a bien répondu à un sondage intermittent et à une augmentation des boissons. Le patient n’a souffert d’aucun autre trouble par la suite et il est sorti le lendemain, comme prévu. K40.9 (M) R33 (3) Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène Rétention d’urine (facultatif) Code de cause externe (non requis) Pour plus d’informations, reportez-vous à la norme de codification « Utilisation des résultats d’un test diagnostique pour la codification ». Rejet/Échec/Infection d’organes, de greffons et de lambeaux transplantés Effectif depuis 2002 La catégorie T86 a été ajoutée à la CIM-10-CA pour consigner les problèmes spécifiques des organes, des greffons et des lambeaux transplantés. Sélectionnez des codes de cette catégorie lorsque l’organe ou le tissu a été prélevé sur une autre personne (ou sur un animal), et que la complication est une infection, un échec ou un rejet total de cet organe, ce greffon ou ce lambeau. Exemple : Patient admis pour un rejet d’une greffe de rein. T86.100 Y83.0 Rejet d’une greffe de rein Intervention chirurgicale avec transplantation d’un organe entier à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention Les codes de la catégorie T86 ne doivent pas être utilisés lorsque l’origine du greffon ou du lambeau est le patient lui-même. Un lambeau musculo-cutané de sein infecté et nécrosé n’est pas codifié sous T86.841. Lorsque le lambeau est prélevé sur le corps du patient lui-même, il n’est pas classé comme une transplantation. Exemple : Lambeau musculo-cutané de sein infecté et nécrosé. T85.7 Y83.4 Infection et réaction inflammatoire dues à d’autres prothèses, implants et greffes internes Autres interventions chirurgicales à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 215 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Complications liées aux prothèses, aux implants ou aux greffes Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Le groupe T82-T85 contient tous les codes qui décrivent les complications liées à des dispositifs, des implants et des greffes : T82 Complications de prothèses, implants et greffes cardiaques et vasculaires T83 Complications de prothèses, implants et greffes génito-urinaires T84 Complications de prothèses, implants et greffes orthopédiques internes T85 Complications d’autres prothèses, implants et greffes internes La sous-catégorie indique s’il s’agit d’une complication mécanique, d’une infection, d’une réaction inflammatoire ou d’une autre complication. Vous devez utiliser un code de cause externe supplémentaire (chapitre XX) avec tous les codes identifiant une complication liée à un dispositif, à un implant ou à une greffe, afin de désigner les dispositifs impliqués et les circonstances d’apparition de la complication. Si un agent infectieux a été identifié, vous pouvez utiliser un code supplémentaire (B95-B97) pour l’identifier. Il existe trois catégories principales pour classer les complications liées à des dispositifs : Complications mécaniques Arrêt du fonctionnement Déplacement Fracture (prothèse cassée) Fuite Dysfonctionnement Malposition Obstruction Perforation Protrusion Infection*/Inflammation Autres complications (Codifiez également l’organisme, si possible) Embolie Fibrose Hémorragie Douleur Sténose Rétrécissement Thrombose *Reportez-vous également à la norme de codification « Rejet/Échec/Infection d’organes, de greffons et de lambeaux transplantés ». Lorsqu’une complication liée à un dispositif, un implant ou une greffe ne décrit pas précisément le problème, les établissements peuvent choisir d’ajouter un code facultatif supplémentaire pour fournir plus de détails sur la nature de l’état. Vous devez affecter un diagnostic type (3) à ce code supplémentaire. 216 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Exemple : Douleur à la hanche droite liée à une prothèse de hanche. Ni luxation ni déplacement identifié par la radiographie. T84.8 (M) M25.55 Y83.1 (3) (9) Autres complications de prothèses, implants et greffes orthopédiques internes Douleur articulaire, région pelvienne et cuisse Intervention chirurgicale avec implantation d’une prothèse interne à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention Aucune limite de temps n’a été affectée aux complications des catégories T82 à T85. Vous pouvez utiliser ces codes à tout moment après la greffe, l’implantation ou l’insertion de la prothèse. Pour affecter les complications liées à des prothèses, des implants et des greffes, les notes consignées par le médecin doivent être claires. Prélèvement de tissu en vue d’une fermeture, d’une réparation ou d’une reconstruction Effectif depuis 2002 Les tissus corporels prélevés dans le but de fermer un défaut chirurgical ou de pratiquer une réparation doivent être codifiés si une incision distincte est pratiquée pour les obtenir. Exemple : Un lambeau libre fascio-cutané est prélevé sur la cuisse afin de réparer une brûlure grave au visage. 1.YF.80.LA-XX-F 1.YV.58.LA-XX-F Réparation, peau du visage, utilisation d’un lambeau libre Prélèvement, peau de la jambe, lambeau libre, approche ouverte Cependant, si une incision existante est agrandie pour prélever le tissu, il est inutile de codifier le prélèvement. Exemple : Ostéotomie tibiale haute avec transfert de tendon rotulien. 1.VQ.80.LA-KD 1.VS.80.LA-XX-E Réparation, tibia et péroné, approche ouverte et utilisation de fil Réparation, tendons de la partie inférieure de la jambe [entourant le genou], par apposition technique avec transfert de tendon en vue du réalignement Dans l’exemple précédent, ne codifiez pas le prélèvement car aucune incision distincte n’a été pratiquée sur un autre site. Les prélèvements ne sont codifiés que pour refléter l’existence d’un défaut chirurgical distinct (plaie), qui nécessite habituellement ses propres soins et surveillance post-chirurgicaux. Conseil de codification : Le prélèvement d’un lambeau local (en vue de l’avancement, de la rotation ou du réalignement) ne nécessite généralement pas d’incision distincte. Si le qualificateur de tissu est « E », vous n’aurez probablement pas besoin d’un code de prélèvement. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 217 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Exception : Codifiez tous les prélèvements d’une portion de l’intestin. Ce prélèvement est le plus souvent pratiqué dans le cadre des réparations et reconstructions de l’arbre urinaire et de l’oesophage. Étant donné que la création d’un défaut sur le tractus gastro-intestinal requiert toujours une surveillance post-chirurgicale minutieuse, vous devez codifier le prélèvement de l’intestin. Organisation et saisie des complications Effectif depuis 2001 Lorsqu’une complication importante survient au cours de la période incluant l’intervention chirurgicale ou un autre type de soins, cette complication reçoit le plus souvent un code supplémentaire avec un diagnostic type (2). Exemple : C15.2 I64 (M) (2) Y83.2 (9) Tumeur maligne de l’oesophage abdominal Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus Intervention chirurgicale avec anastomose, pontage ou greffe (à la suite d’une oesophagectomie) à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention Cependant, si une complication liée aux soins (après admission) est assez sérieuse pour mobiliser la majeure partie des ressources et pour représenter la plus longue durée de l’hospitalisation, il convient alors d’associer cette complication au diagnostic principal et au diagnostic type (2). Exemple : I64 (M) N92.4 (1) I64 (2) Y83.6 (9) Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus Saignements abondants de la préménopause (admission pour hystérectomie) Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus Ablation d’un autre organe (partielle) (totale) à l’origine de réactions anormales du patient ou de complications ultérieures, sans mention d’accident au cours de l’intervention Si la complication liée aux soins ne représente qu’un problème mineur et n’a d’impact réel, ni sur les ressources, ni sur la durée du séjour, sa codification reste facultative. En cas de codification, il convient de lui assigner un diagnostic type (3). Exemple : R55 Y84.7 (3) (9) Syncope et collapsus Prélèvement de sang Si la complication liée aux soins survient après la sortie de l’hôpital (le patient est par exemple retourné chez lui) et nécessite une admission à l’hôpital pour être prise en charge, il convient de lui affecter un diagnostic principal. Exemple : 218 T81.3 Y83.9 (M) (9) Désunion d’une plaie opératoire, non classée ailleurs Intervention chirurgicale, sans précision Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XX — Causes externes de morbidité et de mortalité Chapitre XX — Causes externes de morbidité et de mortalité Codes de causes externes Effectif depuis 2001 La classification des causes externes de lésions, des effets indésirables et des empoisonnements décrit les événements d’ordre environnemental, et les circonstances et conditions particulières qui sont à l’origine de ces affections. Les codes de causes externes V00 à Y98 sont des codes supplémentaires, consignés comme diagnostic type (9), obligatoires pour tout type de lésion classifié dans les rubriques S00 à T98. Exemple 1 : S88.1 W58 (M) (9) Amputation traumatique entre le genou et la cheville Morsure ou coup donné par un crocodile ou un alligator Les codes de causes externes peuvent être utilisés comme codes supplémentaires avec n’importe quel code des chapitres I à XVIII pour indiquer la cause externe de la lésion traumatique. Exemple 2 : K29.0 Y45.3 (M) (9) Gastrite hémorragique aiguë Autres anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] Lieu de l’événement Effectif depuis 2001 Un code de cette catégorie (U98) doit être utilisé avec tous les accidents et cas d’empoisonnement pouvant être classés dans les catégories W00–Y34, à l’exception des catégories Y06 et Y07. Attribuez systématiquement un diagnostic type (9) au code de la rubrique U89. Les accidents de la circulation, le délaissement et l’abandon, les syndromes liés à un mauvais traitement, les interventions de la force publique, les faits de guerre, et les accidents médicaux ou chirurgicaux ne nécessitent pas l’utilisation d’un code de lieu de l’événement. Type d’activité Effectif depuis 2001 Ces codes (U99) sont facultatifs. Ils permettent de consigner des informations supplémentaires sur l’activité de la personne blessée au moment de l’accident. Ils ne doivent pas être confondus avec les codes indiquant le lieu de l’événement, ni être utilisés à leur place. Les établissements peuvent décider d’utiliser ce code pour indiquer le type d’activité en fonction de leurs exigences internes de saisie des données. Attribuez systématiquement un diagnostic type (9) au code de la rubrique U99. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 219 Chapitre XXI — Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé Chapitre XXI — Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé Observation ou examen de suivi Effectif en 2003 Un examen minutieux de la documentation aidera les codificateurs à distinguer les patients qui subissent un examen et une observation de ceux qui consultent dans le cadre d’une visite de suivi. Z03-Z04 La catégorie Z03, « Mise en observation et examen médical pour suspicion de maladies » regroupe les personnes qui présentent des symptômes ou des arguments en faveur d’un état anormal nécessitant une étude, mais qui, après une période d’examen et d’observation, ne requièrent pas d’autres traitements ou soins médicaux. Vous ne devez pas affecter comme diagnostic ou problème principal un code de cette catégorie si le symptôme à l’origine de l’observation a été identifié dans le dossier. Exemple : Un nouvel immigrant a été mis en observation par l’officier d’immigration car il crachait du sang lorsqu’il toussait. Les services de santé publique ont été contactés et cette personne a été placée en quarantaine. R04.2 Z03.0 Z29.0 Exemple : Hémoptysie Mise en observation pour suspicion de tuberculose Isolement Un patient pédiatrique a été vu en consultation pour des troubles du comportement. L’évaluation initiale était peu concluante et le patient doit être vu de nouveau dans quatre semaines. Z03.2 Exemple : (M) (3) (3) Mise en observation pour suspicion de troubles mentaux et du comportement Infarctus du myocarde : écarté Z03.4 Mise en observation pour suspicion d’infarctus du myocarde Z04 — Examen et mise en observation pour d’autres raisons Exemple : Madame C est venue aux urgences en déclarant qu’elle avait été victime d’un viol. Le médecin l’a examinée et un examen gynécologique a été pratiqué. Elle a été placée sous observation conformément au protocole. Z04.4 (M) Examen et mise en observation après allégation de viol et de séduction Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 221 Chapitre XXI — Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé Remarque : Une simple déclaration de « viol » sur le dossier d’urgence ne justifie pas l’utilisation du code T74.2, « Sévices sexuels ». Pour affecter ce code, le dossier du patient doit contenir suffisamment d’arguments en faveur du viol. Dans tous les cas suspectés, utilisez par défaut « allégation de viol ». Z08-Z09 Les codes d’examen de contrôle après traitement d’une tumeur maligne (Z08) ou d’autres états (Z09) sont utilisés pour classer les visites de surveillance et de contrôle lorsque le traitement principal a été terminé. Vous pouvez affecter un code d’antécédent comme diagnostic supplémentaire facultatif afin de spécifier l’état pour lequel le traitement est terminé. Si l’état a récidivé ou qu’un autre état connexe a été identifié au cours de cette visite, vous ne devez pas utiliser les codes précédents, mais codifier cet état. Exemple : Patient admis pour une cystoscopie de contrôle. Cancer de la vessie précédemment traité par radiothérapie. Une formation de trabécules dans la vessie a été consignée, mais aucune récurrence de la tumeur maligne. Z08.1 Z85.5 N32.8 Exemple : (M) (4) (3) (3) Tumeur maligne de la vessie, sans précision Carcinome SAI (codification facultative) Examen de contrôle après radiothérapie pour tumeur maligne Antécédents personnels de tumeur maligne des voies urinaires Madame X est une patiente de 45 ans avec des antécédents de calculs rénaux. Quatre ans auparavant, elle avait subi une néphrolithotripsie extracorporelle par ondes de choc et elle n’a plus eu de calculs depuis. L’analyse des calculs qui avait été effectuée avait montré qu’ils étaient composés d’oxalate de calcium. Pour éviter la formation d’autres calculs, elle suivait un traitement prophylactique à base de magnésium. Au cours de cette visite, elle ne se plaignait d’aucun symptôme. Ses analyses d’urine 24 heures et son échographie abdominale n’ont révélé aucune anomalie. Madame X continue à être suivie par le Dr R pour ses calculs et elle doit poursuivre son traitement préventif. Elle a un nouveau rendez-vous dans 12 mois. Z09.8 (M) Z87.4 (3) 222 Examen de contrôle après radiothérapie pour tumeur maligne Antécédents personnels de tumeur maligne des voies urinaires Autres affections précisées de la vessie Patient admis pour une cystoscopie de contrôle. Cancer de la vessie précédemment traité par radiothérapie. Un carcinome de la vessie a été détecté. C67.9 8010/3 Z08.1 Z85.5 Exemple : (M) (3) (3) Examen de contrôle après d’autres traitements pour d’autres affections Antécédents personnels de maladies de l’appareil génito-urinaire Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XXI — Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé Dépistage de maladies spécifiques Effectif en 2003 Tests de dépistage et de diagnostic Les tests de dépistage ont pour but de détecter une maladie lorsque la personne présente peu ou pas de signes de cette maladie. Par exemple, la mesure des taux de cholestérol contribue à identifier le risque de maladie cardiovasculaire. Cependant, ces tests sont pratiqués sur des personnes qui ne présentent aucun symptôme de maladie cardiovasculaire. Pour être utiles, les tests de dépistage doivent être précis, relativement peu coûteux, présenter peu de risques, et provoquer peu ou pas de gêne. Ces tests peuvent identifier une maladie ou ses précurseurs chez les personnes asymptomatiques afin de permettre une détection précoce et l’administration d’un traitement chez les personnes positives. Les tests diagnostiques, quant à eux, sont utilisés lors d’une suspicion de maladie. Par exemple, un médecin qui suspecte une cardiopathie grave peut recommander un cathétérisme cardiaque. Ce test ne serait pas un bon test de dépistage car il est onéreux, il peut produire des effets secondaires et s’avère pénible. Cependant, tous ces inconvénients sont justifiés par sa nécessité dans le cadre de l’évaluation d’une maladie. Affectez les codes des catégories Z11, Z12 et Z13, Examen spécial de dépistage des…, comme diagnostic principal si un patient est examiné (par exemple, palpation manuelle externe des seins, radiographie ou imagerie, endoscopie, biopsie, etc.) pour rechercher une maladie ou un trouble précis, et si la maladie pour laquelle il subit un dépistage n’est pas ou n’a jamais été détectée. Si la maladie pour laquelle le patient subit un dépistage est détectée pendant l’épisode de dépistage, affectez-lui un code de diagnostic principal. Il est inutile d’utiliser un code Z11, Z12 ou Z13 avec le code de maladie. Exemple : Une patiente se rend en « consultation mammaire » pour s’inscrire au programme de dépistage du cancer du sein de la Société du cancer. Z12.3 Exemple : Examen spécial de dépistage de tumeur du sein Un patient sans plainte connue se rend en chirurgie ambulatoire pour une coloscopie de dépistage car il présente des antécédents familiaux de cancer du côlon. Z12.1 (M) Z80.0 (3) Examen spécial de dépistage de tumeur de l’intestin Antécédents familiaux de tumeur maligne des organes digestifs Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 223 Chapitre XXI — Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé Exemple : Conformément au protocole de dépistage provincial, les tests suivants ont été pratiqués sur le nouveau-né. Phénylcétonurie : un manque de cette enzyme provoque des concentrations élevées de phénylalanine dans le sang. Des concentrations de phénylalanine élevées peuvent provoquer des lésions cérébrales. Ce problème entraîne habituellement un retard mental grave et irréversible. (Le recueil des données relatives à ce dépistage n’a pas été demandé par l’ICIS.) Z13.8 Examen spécial de dépistage d’autres maladies précisées Comprend : Affections des glandes endocrines et du métabolisme N’utilisez pas de codes d’examen de dépistage spéciaux dans les cas suivants : ! Le patient présente des antécédents de cet état (codifiez en tant que suivi). ! Un signe ou un symptôme est à l’origine de l’examen (codifiez en tant que signe ou symptôme). Exemple : Patient admis pour une cystoscopie de contrôle. Cancer de la vessie précédemment traité par radiothérapie. Une formation de trabécules dans la vessie a été consignée, mais aucune récurrence de l’affection maligne. Z08.1 Z85.5 N32.8 (M) (3) (3) Examen de contrôle après radiothérapie pour tumeur maligne Antécédents personnels de tumeur maligne des voies urinaires Autres affections précisées de la vessie Admission en vue de l’administration d’une pharmacothérapie Effectif depuis 2001 Lorsqu’un patient, chez lequel une affection maligne a précédemment été diagnostiquée, est admis uniquement pour chimiothérapie, utilisez le code suivant comme diagnostic principal, quelle que soit la durée d’hospitalisation du patient. Z51.1, Séance de chimiothérapie pour tumeur Si des patients sont admis uniquement pour une chimiothérapie destinée à traiter des affections autres que des tumeurs malignes, par exemple une rétinite liée au cytomégalovirus (CMV) chez un patient atteint du SIDA, affectez le code suivant comme diagnostic principal. Z51.2, Autres formes de chimiothérapie Le processus morbide peut également être codifié avec un diagnostic type (3). Le code d’intervention de la CCI correspondant à une chimiothérapie systémique est 1.ZZ.35.^^. Attribuez-lui les qualificateurs appropriés en fonction de la dénomination commune des produits et du mode d’administration. 224 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Chapitre XXI — Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé Admission pour insertion d’un dispositif d’accès vasculaire Effectif depuis 2001 Lorsqu’un patient est hospitalisé uniquement dans le but d’insérer un dispositif d’accès vasculaire pour le traitement d’une affection existante, codifiez cette intervention comme diagnostic principal sous Z51.8, Autres formes précisées de soins médicaux. La surveillance du dispositif d’accès vasculaire est codifiée sous Z45.2, Ajustement et entretien d’un dispositif d’accès vasculaire. Le processus morbide peut également être codifié avec un diagnostic type (3). Exemple : Insertion d’un dispositif d’accès vasculaire pour administrer des agents anticancéreux dans le cadre du traitement de la leucémie. Z51.8 C95.9 (M) (3) Autres formes précisées de soins médicaux Leucémie, sans précision Admission pour transfusion sanguine Effectif depuis 2001 Si un patient est admis uniquement pour une transfusion, le code approprié est Z51.3, Transfusion sanguine, sans mention de diagnostic. Ces patients sont généralement vus de façon régulière ou périodique dans le cadre d’un traitement prolongé. La cause sous-jacente peut également être codifiée comme diagnostic type (3) secondaire. Exemple : Patient avec thalassémie majeure admis toutes les 6 semaines pour une transfusion sanguine Z51.3 D56.9 (M) (3) Transfusion sanguine, sans mention de diagnostic Thalassémie, sans précision Si le patient est admis pour un traitement incluant une transfusion, codifiez l’affection. Exemple : Patient leucémique admis pour une nouvelle évaluation de la maladie. Un diagnostic d’anémie a été établi et le patient a reçu une transfusion lors de son séjour. Affectez le code de la leucémie en tant que diagnostic principal. Nourrissons en pension à l’hôpital Effectif depuis 2001 Lorsqu’une patiente est admise pour des soins précoces du post-partum, le nouveau-né en bonne santé peut également être admis en tant que pensionnaire. Si la surveillance et les soins médicaux apportés à l’enfant en bonne santé mobilisent du personnel médical, attribuez le code Z76.2, Surveillance médicale et soins médicaux d’autres nourrissons et enfants en bonne santé. Si, en revanche, la mère s’occupe seule de son enfant, sélectionnez le code Z76.3, Personne en bonne santé accompagnant un sujet malade. Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 225 Annexe A Annexe A Normes de codification des soins ambulatoires Problèmes principaux et autres problèmes liés aux visites en soins ambulatoires Effectif depuis 2002 Interventions réalisées au cours de visites en soins ambulatoires Effectif depuis 2002 Visites en soins ambulatoires pour les services de rééducation Effectif depuis 2002 Visites en soins ambulatoires en vue d’un examen de contrôle ou de soins Effectif depuis 2002 Visites en soins ambulatoires en vue d’une rééducation Effectif depuis 2002 Normes de codification générales Définitions de saisie du diagnostic Effectif depuis 2001, modifié en 2002, 2003, 2004 Diagnostics d’importance équivalente Effectif depuis 2001 Spécificité Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Utilisation des résultats d’un test diagnostique pour la codification Effectif depuis 2003 Affections aiguës et chroniques Effectif depuis 2001 États imminents ou menaçants Effectif depuis 2003 Symptômes ou états sous-jacents Effectif depuis 2003 Signes d’appel d’une affection diagnostiquée Effectif depuis 2001 ! Suspicions d’affections/Diagnostics discutables Effectif depuis 2001, modifié en 2003, 2004 ! Complications de soins médicaux Complications liées à des prothèses, des implants ou des greffes Supprimé en 2002. Reportez-vous à la nouvelle norme de codification « Troubles survenant après un acte à visée diagnostique et thérapeutique » du chapitre XIX Effectif depuis 2001 ! Brûlures et corrosions dues à des substances à usage topique ou à une irradiation Intitulé de 2001 : Codification des affections suspectées Effectif depuis 2001 ! Organisation et saisie des complications Supprimé en 2003. Reportez-vous à la nouvelle norme de codification « Symptômes ou états sous-jacents » Déplacé vers le chapitre XIX en 2002 Effectif depuis 2001 ! Déplacé vers le chapitre XIX en 2002 Effectif depuis 2001 ! Déplacé vers le chapitre XIX en 2002 ! Nouveau titre en 2002 : Complications liées aux dispositifs Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 A–1 Appendice Normes de codification générales (suite) Séquelles Effectif depuis 2001 Admissions via les urgences Effectif depuis 2003 Sélection des interventions à codifier de la section 1 Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Sélection de codes dans les sections 2 et 3 Effectif depuis 2001 Sélection de codes de la section 5 Effectif depuis 2002 Codes composés dans la CCI Effectif depuis 2001 Codes multiples dans la CCI Effectif depuis 2001 Interventions diagnostiques et thérapeutiques combinées Effectif depuis 2001 Interventions annulées Effectif depuis 2001 ! Interventions de chirurgie ambulatoire annulées Titre de 2001 : Procédures annulées Effectif depuis 2001, modifié en 2002 ! Titre de 2001 : Chirurgie ambulatoire annulée Effectif depuis 2001 Interventions abandonnées ! Titre de 2001 : Procédures abandonnées Changement de plan au cours d’une intervention Effectif depuis 2001 Interventions converties Effectif depuis 2001 ! ! Titre de 2001 : Chirurgie modifiée Titre de 2001 : Chirurgie convertie Échecs d’interventions Effectif depuis 2002, modifié en 2003 Interventions reprises Effectif depuis 2003 Interventions endoscopiques Effectif depuis 2001 ! Interventions d’imagerie diagnostique Titre de 2001 : Endoscopies Effectif depuis 2001 ! Titre de 2001 : Imagerie diagnostique Chapitre I — Certaines maladies infectieuses et parasitaires Infections Effectif depuis 2001 Micro-organismes résistants aux médicaments Effectif depuis 2003 Septicémie Effectif depuis 2001 Maladies liées au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) Effectif depuis 2001 Infection à cytomégalovirus (CMV) Effectif depuis 2003 Hépatite virale Effectif depuis 2002 A–2 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Annexe A Chapitre II — Tumeurs Recherche d’arguments en faveur d’un cancer — Résultats sanguins anormaux Effectif depuis 2002, modifié en 2003 Carcinome in situ Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Tumeur primitive avec métastases Effectif depuis 2001 Tumeurs primitives à plusieurs sièges indépendants Effectif depuis 2001 Tumeurs secondaires Effectif depuis 2001 Tumeur maligne de siège non précisé Effectif depuis 2001 Tumeur du tissu lymphatique Effectif depuis 2001 Tumeurs malignes du foie et des voies biliaires intra-hépatiques Effectif depuis 2002 Précision de la codification des tumeurs Effectif depuis 2001 Tumeurs atteignant le tissu adjacent Effectif depuis 2002 Tumeurs dont les limites se chevauchent (sites contigus) Effectif depuis 2001 Admissions à la suite d’un diagnostic de cancer Effectif depuis 2001 Complications d’une maladie maligne Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Mise en observation pour suspicion de tumeur maligne Effectif depuis 2001 Antécédents personnels et familiaux de tumeurs malignes Effectif depuis 2001, modifié en 2002 ! Utilisation adéquate des codes Z Titre de 2001 : Antécédents de tumeur maligne Admission pour examen de contrôle après traitement d’une tumeur maligne Effectif depuis 2001 Ablation d’un organe à titre prophylactique Effectif depuis 2001 Tumeurs malignes récurrentes Effectif depuis 2002 Admissions en vue d’une chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie - Traitement d’une tumeur maligne Effectif depuis 2001 Interventions diagnostiques et thérapeutiques concernées par la codification des tumeurs Effectif depuis 2001 ! ! Titre de 2001 : Admissions uniquement pour chimiothérapie et/ou radiothérapie Titre de 2001 : Interventions diagnostiques et chirurgicales concernées par la codification des tumeurs Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 A–3 Appendice Chapitre IV — Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Principes généraux de classification du diabète sucré Effectif depuis 2001 Saisie du diagnostic de diabète sucré Effectif depuis 2001 Sélection du 6e chiffre à partir des tableaux sur le diabète Effectif depuis 2001 Diabète sans mention de complications Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Diabète limite Effectif depuis 2003 Complications aiguës du diabète Effectif depuis 2001 Complications chroniques du diabète Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Néphropathie diabétique Effectif en 2002 ! Déplacé ici du chapitre XIV en 2003 Effectif en 2002 Cataractes diabétiques ! Déplacé vers le chapitre VII en 2003 Diabète avec complications vasculaires Effectif depuis 2001 Arthropathie diabétique Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Ulcère du pied lié au diabète Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Déshydratation Effectif depuis 2002 Déficience en acyl-CoA déshydrogénase à chaîne moyenne Effectif depuis 2003 Chapitre V — Troubles mentaux et du comportement Effectif depuis 2001 Dépression postnatale Chapitre VI — Maladies du système nerveux Résection intracrânienne de lésions ou de tumeurs Effectif depuis 2001 Entretien des systèmes de dérivation du LCR (ventricule, tronc cérébral, canal rachidien) Effectif depuis 2001 Crises d’épilepsie Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Déficits neurologiques à la suite d’un ictus cérébral Effectif depuis 2002 Accident vasculaire cérébral Effectif depuis 2001, modifié en 2002 ! A–4 Déplacé dans le chapitre IX, Appareil circulatoire. Reportez-vous à la norme de codification « Ictus cérébraux, accidents vasculaires cérébraux et accidents ischémiques transitoires ». Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Annexe A Chapitre VII — Maladies de l’oeil et de ses annexes Cataractes Effectif depuis 2001 Cataractes diabétiques Effectif depuis 2002 ! Déplacé dans le chapitre IV en 2003. Chapitre VIII — Maladies de l’oreille et de l’apophyse mastoïde Mastoïdectomie Effectif depuis 2001 Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire Cardiopathie rhumatismale Effectif depuis 2001 Hypertension et états pathologiques associés Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Insuffisance/Défaillance cardiaque Effectif depuis 2002 Fibrillation auriculaire Effectif depuis 2002, modifié en 2003 Angine de poitrine Effectif depuis 2001, modifié en 2002 ! Angor et athérosclérose coronarienne Titre de 2001 : Angor et athérosclérose coronarienne et Angine de poitrine. Effectif depuis 2001, supprimé en 2002 Reportez-vous à la norme de codification de l’angine de poitrine, chapitre IX. Angine de poitrine Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Reportez-vous à la norme de codification de l’angine de poitrine, chapitre IX. Cardiopathie ischémique chronique Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Complications des pontages aorto-coronaires (PAC) Effectif depuis 2002 Infarctus du myocarde à la phase aiguë Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Infarctus du myocarde survenant dans les périodes postopératoire et périopératoire Effectif depuis 2002 Arrêt cardiaque Effectif depuis 2002 Cathétérismes cardiaques Effectif depuis 2001 Pacemakers Effectif depuis 2001 Anévrismes Effectif depuis 2001 Hémorragie cérébrale Effectif depuis 2001 Occlusion et rétrécissement des vaisseaux cérébraux ou précérébraux Effectif depuis 2001 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 A–5 Appendice Chapitre IX — Maladies de l’appareil circulatoire (suite) Ictus cérébraux, accidents vasculaires cérébraux (AVC) et accidents ischémiques transitoires (AIT) Effectif depuis 2001, modifié en 2002, 2003 Maladie vasculaire périphérique Effectif depuis 2001 ! Titre de 2001 : Accident vasculaire cérébral Reportez-vous au chapitre VI, Système nerveux. Chapitre X — Maladies de l’appareil respiratoire Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Pneumonie chez les patients souffrant de BPCO Effectif depuis 2002 Asthme Effectif depuis 2002, modifié en 2003 Insuffisance respiratoire Effectif depuis 2002 Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs Effectif depuis 2002, modifié en 2003 Résection d’une masse (polypes) du nez Effectif depuis 2002 Réparations nasales Effectif depuis 2002 Chapitre XI — Maladies de l’appareil digestif Hernies Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Gastro-entérite et diarrhée Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Hémorragie digestive Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Hépatite et cirrhose alcoolique du foie Effectif depuis 2001 Varices oesophagiennes hémorragiques Effectif depuis 2003 Maladie inflammatoire de l’intestin Effectif depuis 2001 Anastomoses gastro-intestinales Effectif depuis 2001 Interventions par coloscopie Effectif depuis 2003 Fibroscopie oesophago-gastro-duodénale diagnostique Effectif depuis 2003 Péritonite due à une dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Chapitre XII — Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané Cellulite A–6 Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Annexe A Chapitre XIII — Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif Déchirure du ménisque ou du ligament Effectif depuis 2001, suprimé en 2002 Reportez-vous à la norme de codification du chapitre XIX, « Lésions traumatiques récentes et anciennes ». Arthrectomie et arthroplastie Effectif depuis 2001 Excision (de lésion) de l’os, des tissus mous et de la peau Effectif depuis 2001 Réduction, fixation et fusion de fracture d’une articulation Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Fractures pathologiques Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Titre de 2001 : Réduction, fixation et fusion d’une articulation Titre de 2001 : Fractures pathologiques et fractures de stress Fractures de fatigue Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Titre de 2001 : Fractures pathologiques et fractures de stress Fractures Effectif depuis 2001 Chapitre XIV — Maladies de l’appareil génito-urinaire Néphropathie hypertensive Effectif depuis 2001 Néphropathie diabétique Effectif depuis 2002 ! Déplacé dans le chapitre IV en 2003. Affections génito-urinaires nécessitant une intervention chirurgicale Effectif depuis 2003 Péritonite due à une dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) Effectif depuis 2001, modifié en 2002, 2003 ! Déplacé ici du chapitre XI en 2003. Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité Âge gestationnel Effectif depuis 2001 Trimestres Effectif depuis 2001 Mort intra-utérine Effectif depuis 2001 Grossesse se terminant par un avortement Effectif depuis 2001, modifié en 2004 Avortement avec rétention foetale Effectif depuis 2001 Complications consécutives à un avortement, ou à une grossesse ectopique ou molaire Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Infection par les streptocoques du groupe B/sujet porteur de streptocoques du groupe B au cours de la grossesse Effectif depuis 2003 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 A–7 Appendice Chapitre XV — Grossesse, accouchement et puerpéralité (suite) Accouchement complètement normal Effectif depuis 2001 Sélection du sixième chiffre pour la codification obstétrique Effectif depuis 2001 Accouchement avec antécédents de césarienne Effectif depuis 2003 Organisation des codes de diagnostic en obstétrique Effectif depuis 2001 Diabète sucré lors de la grossesse Effectif depuis 2001 Soins maternels liés au foetus et à la cavité amniotique, et problèmes possibles posés par l’accouchement Effectif depuis 2001 Rupture prématurée des membranes Effectif depuis 2001 Accouchement avant terme Effectif depuis 2001 Travail prolongé Effectif depuis 2001 Dystocie Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Travail et accouchement compliqués d’une détresse foetale Effectif depuis 2001 Hémorragie du post-partum Effectif depuis 2001 Complications de l’anesthésie au cours du travail et de l’accouchement Effectif depuis 2001 Complications liées aux suites de couche Effectif depuis 2001 Interventions obstétriques Effectif depuis 2001 Dilatation et curetage Effectif depuis 2001 Travail latent et travail actif Effectif depuis 2001 Interventions lors de l’accouchement Effectif depuis 2001, modifié en 2002 Chapitre XVI — Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale Faible poids à la naissance Effectif depuis 2001 Asphyxie intra-utérine et mort apparente du nouveau-né Effectif depuis 2001 Détresse respiratoire du nouveau-né Effectif depuis 2001 Ictère néonatal Effectif depuis 2002 Septicémie néonatale Effectif depuis 2002 A–8 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 Annexe A Chapitre XVII — Malformations congénitales, déformations et anomalies chromosomiques Anomalies congénitales Effectif depuis 2001 Chapitre XVIII — Symptômes, signes et résultats anormaux d’examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs Découvertes fortuites Effectif depuis 2001 Titre de 2001 : Arythmies cardiaques Présyncope Effectif depuis 2003 Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes Réactions indésirables et intoxications Effectif depuis 2002 Fracture du crâne et lésion traumatique intracrânienne Effectif depuis 2001 Plaies ouvertes Effectif depuis 2001 Fractures (fermées et ouvertes) Effectif depuis 2001 Traitement des fractures Effectif depuis 2001 Luxations Effectif depuis 2001 Lésions des vaisseaux sanguins Effectif depuis 2001 Contrôle d’une hémorragie Effectif depuis 2002 Écrasement d’un organe interne Effectif depuis 2001 Lésions traumatiques bilatérales Effectif depuis 2002 Écrasement touchant plusieurs sites corporels Effectif depuis 2001 Brûlures et corrosions Effectif depuis 2002 Étendue de la surface corporelle touchée par une brûlure Effectif depuis 2001 Attribution d’un diagnostic principal dans le cas de brûlures multiples Effectif depuis 2001 Brûlures touchant plusieurs régions corporelles Effectif depuis 2001 Brûlures et corrosions dues à des substances à usage topique ou à une irradiation Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Ordre de codification des lésions multiples en fonction du degré de gravité Effectif depuis 2001 Attribution de codes pour un type unique de blessure touchant une ou plusieurs régions corporelles Effectif depuis 2001, modifié en 2003 ! Titre de 2001 : Attribution de codes pour un type unique de blessure touchant plusieurs régions corporelles Attribution de codes pour plusieurs types de blessure touchant une seule région corporelle Effectif depuis 2001 Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004 A–9 Appendice Chapitre XIX — Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes (suite) Attribution de codes pour plusieurs types de blessure touchant plusieurs régions corporelles Effectif depuis 2001 Codification de lésions traumatiques multiples non spécifiques dans le cadre des visites aux urgences et des sorties de patient Effectif depuis 2001, modifié en 2002 ! Titre de 2001 : Saisie de blessures multiples pour une consultation aux urgences et décès d’un patient à l’hôpital Complications précoces de traumatismes Effectif depuis 2001 Lésions traumatiques récentes et anciennes Effectif depuis 2001, modifié en 2002 États et complications postopératoires Effectif depuis 2001, modifié en 2003 Complications de soins chirurgicaux et médicaux, NCA Effectif depuis 2003 Signes et symptômes postopératoires Effectif depuis 2003 Rejet/Échec/Infection d’organes, de greffons et de lambeaux transplantés Effectif depuis 2002 Complications liées aux prothèses, aux implants ou aux greffes Effectif depuis 2001, modifié en 2002 ! Titre de 2001 : Complications de dispositifs Prélèvement de tissu en vue d’une fermeture, d’une réparation ou d’une reconstruction Effectif depuis 2002 Organisation et saisie des complications Effectif depuis 2001 Chapitre XX — Causes externes de morbidité et de mortalité Codes de causes externes Effectif depuis 2001 Lieu de l’événement Effectif depuis 2001 Type d’activité Effectif depuis 2001 Chapitre XXI — Facteurs influant sur l’état de santé et motifs de recours aux services de santé Observation ou examen de suivi Effectif depuis 2003 Dépistage de maladies spécifiques Effectif depuis 2003 Admission en vue de l’administration d’une pharmacothérapie Effectif depuis 2001 Admission pour insertion d’un dispositif d’accès vasculaire Effectif depuis 2001 Admission pour transfusion sanguine Effectif depuis 2001 Nourrissons en pension à l’hôpital Effectif depuis 2001 A–10 ! Titre de 2001 : Admission pour chimiothérapie Normes canadiennes de codification de la CIM-10-CA et de la CCI 2004
