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Prise en charge des
métastastases pulmonaires des
CCR en chirurgie thoracique
Rabinel Pierre
Charot F
Renaud C, Berjaud J, Dahan M, Brouchet L
Service de chirurgie thoracique CHU Larrey
Toulouse
Vendredi 3 Avril 2015
JARCD
Introduction
I- Cas clinique
II- Recommandations
Conclusion
Introduction
I- Cas clinique
II- Recommandations
Conclusion
EPIDEMIOLOGIE
- 50-60% des CCR développent des métastases
- 80-90% non résécables
- 20-34% de métastases synchrones
- 10-20% de métastases pulmonaires (10% isolées)
- Xie des métastases: 10% des résections pulmonaires
NCCN Guidelines For colon/rectal cancer 02.2015
Introduction
I- Cas clinique
II- Recommandations
Conclusion
Mr M… 70 ans, OMS 1, Tabac 45 PA
Mars 2006: ADK du moyen et haut rectum
- pT3N1M0
- Chirurgie (ACA + Plexus nerveux + 3 polypes sessiles)
- Chimiothérapie adjuvante FOLFOX (12 Cycles)
Janvier 2007: Fin des traitements
Juin 2007: Coloscopie de contrôle
- Résection de 2 polypes
Mr M… 70 ans, OMS 1, Tabac 45 PA
Octobre 2010: Douleur basi-thoracique droite
- Localisations secondaires pulmonaires (LSG 7.1mm, LSD
10mm, LM 14mm et 15mm)
- Fibroscopie bronchique: sans anomalie
- Ponction sous scanner: NC
- Ponction sous échoendoscopie: NC
Janvier 2011: Mini-thoracotomie diagnostique
- Wedge LSD
- Adénocarcinome bien différencié compatible avec un
primitif colorectal
Mr M… 70 ans, OMS 1, Tabac 45 PA
Mr M… 70 ans, OMS 1, Tabac 45 PA
Mr M… 70 ans, OMS 1, Tabac 45 PA
Mr M… 70 ans, OMS 1, Tabac 45 PA
Janvier 2011: Chimiothérapie
- FOLFIRI + AVASTIN 6 cycles
Aout 2011: Chirurgie
- LM + Wedge LID + Radiofréquence LSG
Septembre 2011: Chimiothérapie
- Reprise FOLFIRI + AVASTIN
Janvier 2012
- Contrôle coloscopie pas de nouvelle lésion
Mr M… 70 ans, OMS 1, Tabac 45 PA
Janvier 2012: Evolutivité lésions LSG
- XELODA + nouvelle Radiofréquence LSG
Mars 2013: Arrêt des traitements
Mars 2015: Récidive
- Evolutivité pulmonaire hilaire droite et ganglionnaire
médiatisnale
Introduction
I- Cas clinique
II- Recommandations
Conclusion
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PRINCIPES DE LA CHIRURGIE
- Discussion RCP
- Métastases hépatiques // Métastases pulmonaires
- Marge saine + Résection complète + Fonction de
l’organe conservée
- Résection du Primitif R0
- Métastases synchrones pulmonaires:
TTT synchrone ou séquentielle
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PRINCIPES DE LA CHIRURGIE
- Pas d’autres résections de Métastases extra
pulmonaires préalables
- Re-résection possible = Patients sélectionnés +++
- Chirurgie et Radiofréquence = MÊME OBJECTIF
(destruction/ablation de la maladie dans son ensemble)
- Ablation possible quand non résecable mais
accessible a l’ablation complète
NCCN Guidelines For colon/rectal cancer 02.2015
NCCN Guidelines For colon/rectal cancer 02.2015
RÉSÉCABLES SYNCHRONES
Séquences possibles:
- Xie synchrone ou séquentielle + chimio adjuvante
- Chimio neoadjuvante + Xie synchrone ou séquentielle
- Primitif + Chimio adjuvante puis Xie des métastases
Chimiothérapie = 6 mois de traitement péri opératoire
NCCN Guidelines For colon/rectal cancer 02.2015
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RÉSÉCABLES SYNCHRONES
Séquences possibles:
- Association de Chimio puis Xie
+/- Radio-chimio
- Association de Chimio puis Radio-chimio puis Xie +/Association de Chimio
- Radio-chimio puis Xie puis chimio
(Niveau 2B)
Chimiothérapie = 6 mois de TTT péri-opératoire
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Métachrone Résécable
Synchrone NON résécable
Métachrone NON résécable
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RÉSÉCABLES MÉTACHRONES
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RÉSÉCABLES MÉTACHRONES
Séquences possibles:
- Xie
- Chimio néo-adjuvante + Xie
- TTT post opératoires variables
Chimiothérapie: 6 mois de TTT péri-opératoire
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NON RÉSÉCABLES SYNCHRONES
- Réévaluation: 2 mois après début puis tous les 2 mois
- Post-op à respecter = 6 semaines
- Xie synchrone ou séquentielle
- Traitement péri-opératoire = 6 mois
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NON RÉSÉCABLES MÉTACHRONES
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RÉCIDIVES DE MÉTASATASES
- Même situation que pour les métastases
métachrones
- Re-résection possible = Patients sélectionnés +++
Séquences possibles:
- Xie
- Chimio néo-adjuvante + Xie
- TTT post opératoires variables
Chimiothérapie: 6 mois de TTT péri-opératoire
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BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE
- Spirométrie: VEMS + Tiffeneau
- DLCO
- VO2 Max (si VEMS ou DLCO < 80%)
- Scanner thorax SPC
- Scintigraphie pulmonaire
CHIRURGIE POUR MÉTASATASES À LARREY
- Hospitalisations de 7 jours (dont 2 jours en soins intensifs)
- Chirurgie durée moyenne 2h (décubitus latérale + Sonde sélective),
Maximum de 3 lésions
- Drainage par 2 drains 48h
- Post-opératoire centré sur la douleur
- Kinésithérapie respiratoire +++
- Complications (Hémorragique, respiratoire, infectieuse, Cardiaque, …)
Introduction
I- Cas clinique
II- Recommandations
Conclusion