Prise en charge des douleurs lombo
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Prise en charge des douleurs lombo-sacrées Du lumbago au FBSS… Mélanie Laverdière Hôtel Dieu de Lévis 2 février 2012 Objectifs Établir les bases d’une consultation chez un patient douloureux chronique Déterminer le diagnostic différentiel d’une lombalgie chronique Évaluer de façon ciblée un patient tant au questionnaire qu’au niveau de l’examen physique en fonction des différentes caractéristiques des pathologies lombaires Connaître les thérapies infiltratives et médicamenteuses d’une lombalgie Plan Introduction Définitions et terminologie Consultation douleur chronique Classification et diagnostic différentiel Caractéristiques des différentes pathologies lombaires Traitements Conclusion Introduction Douleur lombaires… très fréquentes 40-70% de la population serait touchée à un moment de leur vie Issue long terme favorable Cause première d’incapacité au travail (< 45 ans) Chou et al, Spine, 2009 Au Québec, 30% des demandes de CSST Si absence du travail plus d’un an, retour à vie de 10% Si absence du travail plus de deux ans, retour 0% Chou et al, Spine, 2009 Introduction Plupart des patients d’améliorent dans le premier mois… pour les autres, chemin de la douleur chronique… Littérature très partisane chirurgicale vs infiltrative… Définitions floues, chevauchement variablité technique… des pathologies, Définition La douleur est une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. IASP, www.iasp-pain.org Définition Douleur aigüe: durée de 0-7 jours à la suite d’un traumatisme, d’une maladie ou encore d’une intervention chirurgicale. La cause en généralement connue. Douleur subaigüe: entre le 7e jour et 3 mois Douleur chronique: lorsqu’elle persiste au-delà du temps habituel de guérison d’une maladie, lorsqu’elle accompagne une maladie dégénérative ou inflammatoire, ou qu’elle persiste plus de 3 mois Types de douleur Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleur nociceptive Résulte de la stimulation des nocicepteurs périphériques et de la transmission de l’influx douloureux par un système nerveux central et un système nerveux périphérique intacts Douleur somatique: provenant des tissus cutanés, musculaires, ligamentaires, osseux, articulaires. Elle est localisée et exacerbée à la mobilisation Douleur viscérale: provenant d’un organe interne. Elle peut se présenter comme une douleur sourde et diffuse ou sous forme de coliques. Elle peut être localisée ou référée Douleur neuropathique Est causée par une lésion ou une dysfonction du système nerveux central ou du système nerveux périphérique. Elle peut se présenter sous forme de choc électrique ou de brûlures et est souvent accompagnée de paresthésies (fourmillement, engourdissement) Évaluation initiale Raison de consultation (MD traitant, référant…) HMA Contexte d’apparition et traumatisme initial Durée Localisation et irradiation Type de douleur Intensité (EVA) et horaire journalier (journal) Facteurs aggravants Facteur soulageants Impact (activités, travail, loisirs) Symptômes associés anxiété, perte d’appétit, sx dépressifs, sommeil risque suicidaire (contrat) Allodynie, Hypo/hyperesthésie, hypo/hyperalgésie, changement trophique Drapeaux rouges Age inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans ATCD néoplasie Troubles sphinctériens, anesthésie en selle Faiblesse et trouble sensitif majeur Trauma Douleur constante et progressive Immunosuppression, UDIV ou HIV Malaise généraux (frissons, T) Perte poids Anomalie anatomique (scoliose, cyphose…) Processus infectieux (HZ, abcès épidural, Lyme) Évaluation initiale Antécédents Médicaux (db, MCAS, HTA, ATC, mx neuro) Psy, chirurgicaux et douleur chronique Traitements antérieurs Médication tentée, effet, effets secondaires Réadaptation physique Psychothérapie Thérapies complémentaires et produits naturels Injections/Infiltrations Chirurgies Implantation pompe intrathécale ou neurostimulateur Évaluation initiale Médication Allergies actuelle (posologie et prescripteur) et intolérance Habitudes de vie (ATCD abus) Investigations et consultations Évaluation initiale Évaluation fonctionnelle (Oswestry) Évaluation psychosociale ATCD psy personnels et familiaux Situation familiale actuelle ATCD abus physique, émotionnel et sexuel Scolarité Emploi et degré de satisfaction Invalidité (reconnue, litige) Situation financière Évaluation des gains secondaires Capacité d’adaptation Risque de dépendance aux opioides Évaluation initiale Examen physique ciblé Investigations supplémentaires Impression Plan de traitement Explications et clarification des attentes… Diagnostic différentiel Grande disparité dans la description des pathologies… Donc ici, idée générale… pas de vérité absolue! Classification Selon l’anatomie Selon les symptômes Classification anatomique Classification clinique Douleur lombaire avec irradiation (sciatique, sciatalgie, radiculalgie, radiculopathie…) Hernie discale, IDD, sténose foraminale sténose spinale, syndrome facettaire sacro-iliaque, syndrome muscle pyriforme, FBSS Douleur lombaire axiale Fracture ou métastase, musculaire, syndrome facettaire, IDD, sténose spinale, sacro-iliaque, FBSS Radiculalgies Forme la plus courante de douleur lombaire (hernie discale) Douleur irradiant sur un ou plusieurs dermatomes LS Causée par irritation, inflammation ou compression racine Facteurs de risque homme, obésité, tabagisme, travailleur manuel, station debout prolongée, vibration Radiculalgies Amélioration spontanée des douleurs en 12 semaines chez 60% des patients Évolution naturelle moins bonne chez les femmes Radiculopathie L5 la plus fréquente Hernie discale Évaluation Pire en flexion, assis, toux, levée de charge Amélioration à la marche et en position couchée Radiculopathie L5 la plus fréquente Hernie discale Examen physique Examen neuro sommaire Forces (talon-pointe-squat) Sensibilité (tact/dlr/T) ROT (S1/L3L4) Lasègue + si inférieur à 60° Sensible mais très peu spécifique Lasègue croisé spécifique mais peu sensible Imagerie Non nécessaire si douleur inférieure à 3 mois Selon red flags, plusieurs patients en auront d’emblée IRM TDM Radiculopathie aigüe, rétention urinaire, anesthésie en selle, anomalie neuro bilatérale, néoplasie ou abcès (meilleure visualisation tissus mous) et IRM peu spécifique 20-30% de la population avec imagerie + et clinique – Hernie discale Peu de corrélation entre grosseur hernie et intensité douleur Douleur peut diminuer sans régression de la hernie… EMG pour différencier avec neuropathie périphérique Hernie discale Hernie foraminale ou latérale compression racine du nom de vertèbre supérieure en lombaire Hernie postérieure compression racine du nom de vertèbre inférieure IDD Internal disc disruption IDD Prévalence douleur discogénique lombaire 40% chez patient avec douleur > 6 mois Douleur discogénique sans hernie discale Fissure anneau externe qui est innervé IDD IDD Disque intervertébral: 3 composantes Anneau fibreux Nucleus pulposus Endplates cartilagineux IDD Douleur lombaire axiale avec composante radiculaire Pas d’hernie discale Pas de sténose foraminale IRM + (rehaussement du disque en T2) Discographie/métrie à faire IDD Anneau externe innervé ad 3.5 mm normalement Innervation très complexe du disque Traitements très controversés… Sténose foraminale Mime hernie discale Compression radiculaire par arthrose foraminale Compression racine du nom de la vertèbre supérieure Sténose spinale Canal lombaire étroit N 15mm en AP Minimum 100 mm2 Sténose spinale Secondaire à Arthrose facettaire (articulation zygoapophysaire) Hernie discale, protusion postérieure Hypertrophie ligament jaune Spondylolisthésis Spondylose dégénérative Congénital Syndrome queue de cheval 18 racines nerveuses dans queue de cheval… 2 racines et plus dans syndrome Dysfonction neurologique importante Faiblesse bilatérale (L3-S1) Dysfonction vésicale, intestinale et sexuelle (S2-S4) Secondaire à hernie et plus rarement sténose spinale Sténose spinale Évaluation Pire à la marche et position debout Douleur diminue rapidement en flexion Claudication neurogène Paresthésies Patron irradiation variable +++ Bilatéral mais asymétrique Syndrome facettaire Syndrome facettaire Inflammation facettaire ou articulation zygapophysaire Représente 15–40% douleurs lombaires basses (LBP) ↑ proportionnellement à l’âge Première radio-fréquence 1975 Syndrome facettaire Facette = articulation processus articulaire supérieur (L4) et processus articulaire inférieur (L3) Syndrome facettaire Évaluation Plaintes de douleur lombaire non spécifique Lourdeur Irradiation fesses, post cuisses et rarement ad mollets ↑ extension, marche intense ou position assise prolongée Pas ↑ à la toux, à la flexion et au redressement Syndrome facettaire Arthrose facettaire secondaire discopathie, spondylose Maladie unique dans 20% des cas d’arthrose Arthrose non prédictif de la douleur… imagerie + et pt asymptomatique Déchirure ou avulsion capsule Fracture sous-chondrale ou intra-articulaire Hémorragie intra-articulaire Entrapement méniscal FBSS et sur-utilisation Syndrome facettaire Examen physique Rien de facile ni de clair! Sensibilité palpation articulaire Spasme muscles paravertébraux Perte lordose Diminution extension Test positif Prone Straight Leg Raising Test Pas de déficit sensitif ni moteur Pas de test sensible ni spécifique… Syndrome facettaire Anatomie Branches médianes L1-L4 trajet constant Sort du foramen et passe sur le col du SAP Passe sous ligament mamillo-accessoire Caudalement au SAP Traverse lame Termine sa course dans muscle multifidus Anatomie différente a/n L5 Innerve muscle multifidus, muscle interépineux, ligament interépineux et 2 articulations facettaires Syndrome facettaire Sacro-iliaque Sacro-iliaque Prévalence douleur sacro-iliaque 10-30% des lombalgies Douleur mise en charge MI Debout sur une jambe, propulsion Escaliers SA, Goutte, PAR, psoriasis, Acide urique Trauma, Arthropathie/Fusion lombaire Bilan rhumatologique Sacro-iliaque Fesses > lombaire bas > MI > aine Douleur maximale sous L5 Pas de test validé Sensibilité en médian EIPS (VPP 60%) Sacro-iliaque SI postérieure innervée L3-S1 (rameau post) L5-S1 le plus important SI antérieure innervée par fémoral, obturateur Syndrome pyriforme Compression du nerf sciatique par le muscle pyriforme Syndrome radiculaire FBSS Failed back surgery syndrom Persistance des lombalgies post-chirurgie Axiale et/ou radiculaire Selon littérature 20%... Douleur musculaire Le fameux lumbago, muscles et ligaments paravertébraux Psoas Carré des lombes Douleur vertébrale Avec ou sans irradiation Métastases, discite, fracture Douleur palpation apophyse épineuse (peu spécifique) RX simple (métastase), TDM ou IRM Conclusion La réalité d’un antalgiste… beaucoup de pathologies peu de tests sensibles ou spécifiques flou diagnostic… Mais plusieurs patients sont améliorés par les infiltrations…
