Réconciliation des traitements à l`entrée, durant le séjour et

Réconciliation des traitements
à l’entrée, durant le séjour et à
la sortie de l’hôpital
Louise Mallet, Pharm.D., CGP
Professeure titulaire de clinique
Faculté de pharmacie, Université de Montréal
Pharmacienne en gériatrie,
Centre Universitaire de Santé McGill
2008-09-11
1
Plan
1. Soins Pharmaceutiques
2. Étapes des soins
pharmaceutiques
3. Histoire médicamenteuse
(anamnèse)
4. Continuité des soins
5. Bilan comparatif des
médicaments
6. Conclusion
2
1
Au cœur du programme :
______________________________________________
Les soins
pharmaceutiques
3
Les soins pharmaceutiques
LE PATIENT AU PREMIER PLAN :
UNE APPROCHE INTÉGRÉE,
UN TRAVAIL EN INTERDISCIPLINARITÉ
4
2
La démarche des soins
pharmaceutiques - définition
• Pratique centrée sur le patient;
• Le pharmacien accepte la responsabilité
d’identifier, de prioriser et de trouver une solution
pertinente aux problèmes liés à la
pharmacothérapie d’un patient et à sa condition;
• Le pharmacien accepte sa part de responsabilité
envers les résultats obtenus à l’aide de
médicaments, services et conseils qu’il aura
fournis au patient.
Hepler et Strand. Am J Hosp Pharm 1990
5
Les étapes
Étape 1: Établir une relation de confiance avec le patient
Étape 2: Obtenir et organiser l’information
Étape 3: Évaluer l’information
Étape 4: Élaborer le plan de soins pharmaceutiques
Étape 5: Appliquer et documenter le plan de soins
pharmaceutiques
Étape 6: Réévaluer le plan de soins
Démarche systématique d’évaluation d’un patient
Lamarre D et Goulet J.
6
3
• Médication appropriée pour le problème
de santé
• Médication efficace
• Médication sécuritaire
• Patient observant (adhésion
thérapeutique)
7
Que nous dit la documentation
scientifique?
–Lors d’une hospitalisation, plus de 40% des erreurs de prescription
surviennent à l’étape de l’admission ou du congé.
Dean B. Qual Saf Health Care 2002;11:340-44.
–En milieu pédiatrique, 5.7% des ordonnances comportaient une erreur
et 31% des patients étaient victimes d’au moins une erreur
médicamenteuse au cours de leur hospitalisation. La majorité des
erreurs (77.8%) se produisait lors de l’étape de la prescription.
Fortescue EB. Pediatrics 2003;111:722-9.
8
4
Unintended Medication Discrepancies
at the Time of Hospital Admission
•
•
•
•
•
151 patients admis en médecine interne
Au moins 4 médicaments avant l’admission
Durée de séjour: 7 jrs
Âge moyen: 77 ans
Chez 50% des patients: divergence nonintentionnelle entre les médicaments prescrits lors de
l’admission et les médicaments pris régulièrement par
les patients
• Erreur- la plus fréquente: omission de prescrire un
médicament lors de l’admission
Ref: Cornish P. Arch Intern Med 2005;165:424-9
9
Unité de gériatrie: HRV
Comparaison de l’information recueillie lors de l’histoire
médicamenteuse effectuée par le pharmacien et celle recueillie
par le médecin
Durée moyenne des entrevues effectuées par le pharmacien:
18,5 + 13,5 minutes: (écart de 5 à 60 minutes)
Moyenne de 7,75 médicaments par patient pour le pharmacien
comparativement à 4,98 médicaments par patient pour le
médecin
Concordance pour seulement 57,9% des médicaments
Consultation auprès du pharmacien communautaire, de la
personne-ressource au soins à domicile, du médecin de famille ou
d’un membre de la famille.
Gagné A. Projet de résidence 1999.
10
5
Raisons pour effectuer une
histoire médicamenteuse
Observance du patient;
Oubli de prescrire médicament;
Prescription d’un médicament déjà cessé;
Prescription d’un médicament prescrit au besoin
alors que le patient le prend tous les jours;
Prescription d’un médicament à la posologie inscrite
sur l’étiquette alors que le patient l’utilise de façon
différente;
Prise d’échantillons médicaux.
11
Oubli
9 Patient de 75 ans
9 Histoire médicamenteuse effectuée auprès du
pharmacien communautaire révèle:
9Patient n’a pas renouvelé ses gouttes pour son
glaucome depuis 8 mois
9Oublie de la part du patient de faire son suivi
9A des problèmes de vision avec son œil droit
Consultation demandée.
12
6
Sevrage…
Sevrage
9 Patient de 89 ans admis pour douleurs généralisées,
tremblements.
9 Histoire médicamenteuse révèle:
9Bromazépam 3 mg deux fois par jour
9Témazépam 30 mg au coucher
9Cesser depuis 1 mois et remplacer par clonazépam
0,25 mg par jour
9Patient présente un sevrage aux benzodiazépines
13
Effet indésirable
ƒ Patiente de 75 ans admise avec delirium
ƒ Hyponatrémie (Na: 115 mEq/L; K: 2,9 mEq/L)
Recevait :Hydrochlorothiazide 12.5 mg +
losartan 100 mg
Une semaine avant l’admission HCTZ cessé et
remplacer par losartan seulement
14
7
Informations pertinentes
relatives au patient
– Renseignements généraux
•
•
•
•
•
•
•
Identité du patient
Lieu de résidence, occupation
Assurances
Médecins traitants (coordonnées)
Aidants naturels (coordonnées)
Intervenants-pivots (coordonnées)
Pharmacie (coordonnées)
15
Informations générales
– Données démographiques
•
•
•
•
Âge, sexe
Taille, poids
Ethnie
Grossesse et allaitement
– Habitudes de vie
• Activités physiques
• Tabac, alcool, thé, café, drogues, tisanes
• Alimentation
– Habitudes, restriction, intolérance, allergies
– Profil fonctionnel
• Limitations
16
8
Informations liées aux
médicaments
- Médicaments
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Médicament avec ou sans ordonnance
Produits santé naturel
Échantillon
Nom, posologie, fréquence
Voie d’administration
Durée du traitement
Prescripteur ou autre
Statut
– Médicament actif ou médicament antérieur
Efficacité, adhésion
Effets indésirables: Décrire
Allergie ou Intolérance
Immunisation
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Informations…
• Connaissance, attitude, croyance du patient face à sa
médication
• Outils et instruments
– Instruments médicaux
– Aides à l’observance
• Participation à un projet de recherche
• Thérapie complémentaire actuelle ou passée
• Aide à la prise des médicaments
18
9
Documentation
ƒ
ƒ
ƒ
Note d’évolution du dossier médical
Section pharmacie du dossier médical
Formulaire histoire médicamenteuse
ƒ
ƒ
Évaluation des médicaments à l’admission
Dans les 24 heures suivant l’admission si
possible
19
Surprise, surprise…
20
10
Combien de fioles?
21
22
11
23
Madame Cascade
• Patiente de 85 ans admise pour confusion, tremblements, rigidité,
chutes
• Prend les médicaments suivants:
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Flurazépam 15mg au coucher
Buspirone 5 mg 3 fois par jour
Lévothyroxine 0.05 mg une fois par jour
Sinemet 100/25 deux fois par jour
Amlodipine 5 mg une fois par jour
Calcium 500 mg deux fois par jour
Vitamine D 800 U une fois par jour
Lactulose 15 ml 2 fois par jour au besoin
Latanoprost 0.005% 1 gtte au coucher dans l’oeil droit
24
12
Questions à se poser
ƒ
Comprendre la séquence de la prescription
selon l’histoire médicamenteuse
Flurazépam
ƒ Buspirone
ƒ Sinemet
9
Cascade médicamenteuse:
dicamenteuse:
ƒ
9
Flurazé
Flurazépam + buspirone:
buspirone: CYP 3A4
9
Sinemet
9
Rigidité
Rigidité, tremblements,
tremblements, agitation
25
Madame Confuse
Une dame âgée de 80 ans, admise à l’unité gériatrie pour
chutes et delirium. Avant son admission, elle prenait les
médicaments suivants:
Aténolol 50 mg une fois par jour
Citalopram 10 mg deux fois par jour
Lorazépam 1 mg au coucher
Carbonate de calcium 500 mg deux fois par jour
Vitamine D 400 UI une fois par jour
Atorvastatine 10 mg une fois par jour
26
13
« Journée Brown Bag »
27
Continuité des soins…
• Pourquoi?
– Incidence élevée de problèmes liés à la
pharmacothérapie au retour à domicile
– Études de Gray (1999 et 2001):
• Personnes âgées recevant des services à domicile
• 20 % rapportaient au moins un effet indésirable un
mois suivant le congé
• 44 % étaient non observants à au moins un
médicament 2 semaines suivant le congé
28
14
Paulino et al
• Evaluated the nature and the frequency of DRPS in
community pharmacies among patients discharged from
hospitals in several countries
• 112 community pharmacies in Europe: Austria, Denmark,
Germany, Netherlands, Portugal and Spain.
• 435 patients were included in the study between February and
April 2001
• Drug related problems were identified in 277 patients (63.7%)
• Dosage, drug duplication, drug interactions and prescribing
errors
Paulino E. Pharmacy World and Science 2004:26:353-60.
29
Posthospital medication
discrepancies
• 375 community-dwelling adults >65 years of age
• Comprehensive medication assessment in the
patient’s home within 1 to 3 days after hospital
discharge
• Comparison with prehospital medication regimen and
posthospital medication regimen
Coleman EA. Arch Intern Med 2005;165:1842-7.
30
15
Results
• 14.1% of patients had 1 or more medication
discrepancies
• Mean number of discrepancies : 1.6
• Medication classes: 5 medication classes accounted
for 50% of all medication discrepancies:
anticoagulants (13%), diuretics (10%) , ACEI (10%) ,
lipid-lowering agents (10%) , and PPI (7%)
• 14.3% of patients with medication discrepancies were
rehospitalized at 30 days compared with 6.1% with no
medication discrepancies.
Coleman EA. Arch Intern Med 2005;165:1842-7.
31
Exemples
•
Patient-associated factors
– Did not fill prescription
– Money / financial barriers
– Intentional nonadherence
– Nonintentional nonadherence
• System-associated factors
–
–
–
–
–
–
Prescribed with known allergies/intolerances
Discharge instructions incomplete, inaccurate, illegible
Duplication
Incorrect label
Confusion between brand and generic names
Conflicting information
Coleman EA. Arch Intern Med 2005;165:1842-7.
32
16
Exemples
• Patient-associated factors
– Nonintentional nonadherence: Patient on digoxin 0.25 mg/d before
hospitalization: discharge prescription read: digoxin 0.125 mg/d;
patient had only digoxin 0.25 mg pills and had been taking them
since discharge.
• System-associated factors
– Duplication: Patient on ranitidine before hospitalization; discharge
instructions indicated that she should be on pantoprazole: home
visit- found to be taking both ranitidine and pantoprazole
– Conflicting information: Patient’s discharge instructrions indicated
that she should take « nortriptyline 50 mg at bedtime, her new
prescription bottle indicate « nortriptyline 25 mg at bedtime ».
33
Continuité des soins
• Exemples de problèmes potentiels au
retour à domicile:
– Erreur non détectée sur la prescription de départ
– Délai dans l’application du nouveau régime
thérapeutique
– Utilisation à domicile de médicaments cessés à
l’hôpital
– Inobservance
– Réévaluation de la pharmacothérapie non
optimale
34
17
Interventions
– Programme d’auto administration des
médicaments
– Ordonnance médicale de départ complète
– Plan de soins pharmaceutiques au congé
de l’hôpital
– Suivi téléphonique
– Visite à domicile
35
36
18
37
38
19
39
40
20
Temps de préparation d’un
plan de transfert
„
„
„
„
„
5 minutes
10 minutes
15 minutes
30 minutes
2 heures
41
Temps de préparation
„
„
„
„
„
5 minutes
10 minutes
15 minutes
30 minutes
2 heures
42
21
Quand doit débuter la rédaction du
plan de transfert?
o
o
o
o
Lors de son admission à l’hôpital
Après son congé
La journée de son congé
Aucune de ses réponses
43
Quand doit débuter la rédaction du
plan de transfert?
o
o
o
o
Lors de son admission à l’hôpital
Après son congé
La journée de son congé
Aucune de ses réponses
44
22
Pourquoi le bilan comparatif
des médicaments?
• Institute of Medicine en 1999 publiait que
98,000 Américains décédaient d’erreurs médicales chaque année.
Ref: Kohn LT et coll. Eds. To err is human: building a safer health system. 1999.
•
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations et
Institut canadien pour la sécurité des patients: implantation d’un
bilan comparatif des médicaments.
• Pratiques organisationnelles requises par le Conseil canadien
d’agrément des services de santé
• Intégration du BCM: selon sondage au Canada: 45% de 142
hôpitaux canadiens (Rapport Lilly)
45
Qu’est-ce que le bilan
comparatif des médicaments?
Processus conçu pour prévenir les erreurs
relatives à la médication aux points de
transition du patient soit:
• à admission;
• lors d’un transfert du patient d’une unité à
l’autre lors de son hospitalisation;
• au congé de l’hôpital.
46
23
Quel est le but premier du BCM?
¬ Éliminer les divergences intentionnelles et non
intentionnelles non documentées en comparant tous
les médicaments, à tous les moments critiques des
étapes de soins, pour tous les patients;
¬ Éviter les évènements iatrogènes médicamenteux.
47
Quelles sont les étapes
du BCM?
9Créer le meilleur schéma thérapeutique possible ou une
liste des médicaments pris à domicile par chaque patient
la plus complète et la plus précise possible; nom, dose, voie
d’administration et la fréquence de chaque médicament
9Utiliser cette liste lors de la prescription des médicaments;
9Comparer la liste avec les directives du médecin
relativement à l’admssion, au transfert et/ou au congé;
9Identifier les divergences et les porter à l’attention du
médecin; le cas échéant, apporter des modifications aux
ordonnances;
9Communiquer la liste mise à jour au patient et/ou sa famille et au
soignant.
Réf: Campagne québécoise; Des soins de santé plus sécuritaires Maintenant! Décembre
48
2005
24
BCM: Pour
• Si pas ou peu de pharmaciens: obligation pour tous les
professionnels de faire une liste structurée de médicaments à
l’admission
• Améliore la prescription au congé
• Permet d’avoir le passé et le futur sur un même document
(information utile pour le soignant suivant en ambulatoire)
• Copie demeure au dossier (toujours au même endroit)
49
BCM: Contre
• Implication d’autres professionnels dont la priorité
n’est pas le médicament
– Une seule source d’information par manque de temps
(pharmacien synthèse de plusieurs sources)
– Méconnaissance du contexte de l’officine- produits de vente
libre, produits naturels
– Contexte du patient (adhésion)
– Connaissance pharmacologique (allergie vs intolérance,
cascade médicamenteuse)
– Non utilisation de l’information recueillie pour détecter les
raisons d’hospitalisations liées au médicament
– Imputabilité du pharmacien: qui est responsable?
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25
51
Comment mettre en place?
9Implication de tous les membres de l’équipe: médecins, infirmières,
pharmaciens
9Mise en place de politiques et procédures
9Mise en place de formulaires standardisés: histoire médicamenteuse
et ordonnance de départ
9Programme de formation
9Utilisation du personnel de soutien: technicien en pharmacie à
l’urgence pour faire le lien avec la pharmacie communautaire
9Formation des étudiants dans les différentes facultés
9Évaluation des programmes
9En pleine réflexion chez nous
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26
Comment mettre en place
en Suisse?
Suisse
• Et chez vous???
53
Questions
louise.
louise.mallet @umontreal.
@umontreal.ca
54
27