malaise grave du nourrisson et mort subite - Conf

ITEM 210
MALAISE GRAVE DU NOURRISSON ET MORT SUBITE
- Diagnostiquer un malaise grave du nourrisson.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Expliquer la définition de la mort subite du nourrisson, son épidémiologie, les facteurs de risque et de prévention, et les principes de la prise en charge de la famille.
Zéros
MALAISE GRAVE DU NOURRISSON
- Circonstances,
description du
malaise
1.
Définition
- Hospitalisation
systématique
Epidémiologie
- Bilan complet : gaz
du sang, lactates,
glycémie, CPK, bilan
infectieux, ECG,
radiographie de
thorax, urée,
créatinine,
ASAT/ALAT
2.
Introduction :
Diagnostic :
Anamnèse
- Périmètre crânien
- Si pâleur : HSD,
invagination
- Changement de
positions : RGO
- Informations aux
parents
Examen
physique
- Rassurer les
parents
Signes de
gravité :
Hémodynamique :
Paraclinique
- Fréquence
cardiaque
- Tension artérielle
- Temps de
recoloration
cutanée
3.
Infection
- Cyanose
- SaO2 < 90%
Digestif
- Signes de lutte
- Irrégularité
respiratoire
Cardiaque
Neurologique :
Neurologique
- Bombement de
la fontanelle
Métabolique
- Geignement
Accidentelle
- Troubles de
conscience
- Déficit
neurologique focal
4.
-
Antécédents familiaux de mort subite du nourrisson et de cardiopathie
Antécédents personnels de malaise grave
Déroulement de la grossesse et de l’accouchement
Examen du carnet de santé : développement psychomoteur et vaccinations
Mode de vie : mode de couchage, mode d’alimentation, tabagisme passif
Episode infectieux récent
Signes de RGO, régurgitations postprandiales
Description du malaise : Prodromes : Prise du biberon, changement de position
Modification du comportement
Pendant : Signes de gravité, perte de connaissance
Mouvements anormaux, durée
Postcritique : Récupération lente ou rapide
Délai entre l’épisode et la consultation
- Examen clinique complet, enfant dénudé
- Général : Poids, taille, périmètre crânien, température
- Signes de gravité : cf. ci-contre
- Etiologique : Examen ORL : otoscopie, rhinorrhée postérieure
Neurologique : signes d’HTIC, fond d’œil, palpation de la fontanelle
Auscultation cardio-respiratoire
- NFS-plaquettes, CRP, PCT
- Bilan hépatique, bilan rénal, ionogramme et bilan phosphocalcique
Biologie
- Lactates, CPK : signes de gravité
- Dosage des toxiques sanguins et urinaires (HbCO)
- ECG +/- Holter-ECG : recherche d’un QT long
Morphologie - Radiographie thoracique
- Imagerie cérébrale en cas de signe de focalisation
Infectieux
- En cas de fièvre : hémocultures, ECBU, PL
Endoscopie
- EOGD en cas de signes évocateurs de RGO
Etiologies :
ORL
Respiratoire :
- Accident inopiné et brutal, entrainant des modifications du tonus (hyper- ou
hypotonie) et/ou de la coloration des téguments (pâleur, cyanose) et/ou du
rythme respiratoire (brady-, tachy-, apnées) avec ou sans perte de connaissance
- Prédominance masculine et chez les nourrissons de moins de 6 mois
- Pathologie obstructive : Congénitale : laryngomalacie, angiome
Acquise : hypertrophie amygdale, rhinite, corps étranger
- Coqueluche, bronchiolite
- Sepsis sévère, infection materno-fœtale tardive, méningite, méningo-encéphalite
- Reflux gastro-œsophagien et œsophagite : malaise au changement de position
- Invagination intestinale aigue (accès de pâleur), hernie inguinale étranglée
- Volvulus sur mésentère commun, fistule œso-trachéale
- Douleur aiguë : hyperréactivité vagale
- Troubles du rythme et de la conduction : BAV, QT long congénital
- Cardiopathie malformative : coarctation aorte, Fallot
- Convulsion
- Hématome sous-dural : traumatisme, maltraitance
- Déshydratation
- Hypoglycémie, hypocalcémie, hyper-ammoniémie
- Pathologie métabolique héréditaire : anomalie de la -oxydation des acides gras
- Décubitus ventral
- Intoxication au CO
Prise en charge thérapeutique :
1
Orientation
Conditionnement
Symptomatique
Spécifique
Mesures
associées
-
Hospitalisation systématique 24-48h : bilan étiologique et réassurance parentale
Pose d’une voie veineuse périphérique et monitorage cardio-tensionnel
Prise en charge d’une détresse vitale aiguë
En fonction de l’étiologie retrouvée
Réassurance des parents : pas d’augmentation du risque de mort subite
Reprise des conseils de puériculture : cf. mort inattendue
MORT INATTENDUE DU NOURRISSON
- Mort brutale et
inattendue, pas
d’antécédent,
symptômes sans
gravité
1.
Introduction :
Définition
Epidémiologie
- Examen complet de
l’enfant, du lieu
2.
- Autopsie dans un
centre de référence
avec accord des 2
parents
Conduite à tenir en urgence :
Alerte
- Prévention : Tabac,
infections,
vaccination,
décubitus dorsal, T°C
chambre, RGO
Sur place
- Prise en charge des
parents, de la famille,
soutien psychologique
Facteurs de
risque :
- Terrain :
o Age < 6 mois
o Sexe masculin
o Tabagisme
passif
Fiches
d’intervention
- Antécédents :
o Prématurité
o RCIU
o Pathologie
neurologique,
respiratoire,
maladie
héréditaire
Transfert
- Circonstances :
o Hiver
o Lieu
surchauffé
o Couchage en
décubitus
ventral
3.
Investigations
paracliniques
Etiologies :
- Cf. malaise grave
du nourrisson
Médico-légal
Prélèvements à
ne pas faire :
Autres
- Ionogramme
- Glycémie
- Métabolique :
chromatographie
des acides aminés
- Gaz du sang
-
- Réception de l’appel par le centre 15 :
Conseiller et guider dans des manœuvres de réanimation immédiates
Envoi d’une équipe SMUR spécialisée en urgence
- Tentative de réanimation si l’arrêt cardio-respiratoire paraît récent
- Expliquer aux parents la non-poursuite de la réanimation
- Annonce du diagnostic avec empathie et chaleur et prise en charge des parents
Endroit calme, prononcer les mots « mort » ou « décédé »
En utilisant le prénom de l’enfant
Expliquer qu’il est trop tôt pour conclure à une étiologie précise
Proposer un rapprochement physique avec le nourrisson sans l’imposer
- Si les parents sont absents : Contact téléphonique en urgence
Ne pas annoncer le décès par téléphone
- Entretien avec chacune des personnes concernées
Anamnèse
- Antécédents familiaux de mort inattendue du nourrisson
- Examen du carnet de santé
- Cf. malaise grave du nourrisson
- Enfant déshabillé, en présence des parents s’ils le souhaitent
- Prise de la température rectale en notant l’heure de la prise
Examen de
- Examen cutanéo-muqueux : éruption, hématome…
l’enfant
- Description du siège, recherche de lividités
- Estimation de l’étendue de la rigidité
- Palpation des fontanelles, fond d’œil
- Signes de déshydratation et/ou de dénutrition sévère
- Photographies avec l’accord des parents
- Configuration : literie, couverture, coussins, matelas humide…
Lieu du
- Signes de présence d’animaux
décès
- Signes de tabagisme : odeur, mégots
- Mesure de la température ambiante
- Mesure de détection du CO
- Transfert systématique vers un centre de référence MIN
Centre de référence MIN :
Accueil des
parents
- Social :
o Mère jeune
o Milieu social
défavorisé
o Grossesse
non suivie
- Mort survenant brutalement chez un nourrisson alors que rien, dans ses
antécédents connus, ne pouvait laisser le prévoir
- 0,5-1/1000 naissances vivantes : 200 décès par an en France
- Pic de fréquence entre 2 et 4 mois
- Confirmer la réalité du décès et prise en charge psychologique
- Expliquer les démarches qui vont être effectuées
- NFS-plaquettes, CRP
Biologie
- Toxiques sanguins, urinaires, gastriques, biliaires et capillaires
- Prélèvement d’humeur vitrée
- Conservation : sang, LCR, sérum, urines
- Hémocultures aéro-anaérobies
Infectieux
- ECBU
- Prélèvements nez, pharynx, trachée : Bordet-Gengou, VRS
- Prélèvements de selles : enterovirus
Imagerie
- Imagerie cérébrale
- IRM corps entier si possible
Autopsie
- Autopsie médicale avec accord signé des deux parents
- Autopsie médico-légale si refus et mort suspecte
Certificat de - Obstacle médico-légal si refus d’autopsie et mort suspecte
décès
- Certificat de décès complémentaire après conclusion d’autopsie
Signalement - Signalement judiciaire si un élément douteux est constaté
judiciaire
- Au domicile : signes de maltraitance, refus du transfert
- Au centre MNI : refus d’autopsie ou résultats de l’autopsie
- Etude du cas au cours d’un comité de revue de décès d’enfant
4. Prise en charge et suivi de la famille :
Information des parents sur les résultats définitifs
Suivi médico-psychologique de la famille à long terme
Accompagnement de la fratrie
Rappel des mesures préventives : Couchage en décubitus dorsal, matelas rigide
Pas de couverture ni de coussin
Température fraiche de la chambre : 19°C
Eviction du tabagisme passif