Docteur ma prothèse ne tient pas

CONFÉRENCE À VENIR
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Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016
SPÉCIAL ADF
„Docteur ma prothèse ne tient pas“
Estelle Schittly, Michel Pompignoli
Responsable scientifique : Estelle Schittly
Conférencier : Michel Pompignoli
Modérateur : Marcel Bégin
CONFÉRENCE C65 | MERCREDI 24 NOVEMBRE | DE 11H À 12H
Ce titre est très révélateur et représente la
doléance la plus souvent évoquée par les patients dont l’édentement est compensé par la
mise en place de prothèses amovibles.
S’il s’agit d’un traitement récent, quoi de
plus désarmant qu’un patient déçu après la
pose d’une prothèse, dont l’élaboration a parfois nécessité plusieurs semaines voire plusieurs mois.
Pour le praticien, résoudre ces problèmes
avec pertinence et efficacité sont les souhaits
les plus ardents.
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Prothèse amovible complète
On peut distinguer plusieurs catégories de
doléances de patients traités par prothèses
amovibles complètes (PAC) : douleur, inconfort et manque de rétention. Ces griefs
fréquemment exprimés, handicapent plus
ou moins fortement le patient édenté, engendrant un mal être et réduisant singulièrement sa qualité de vie.
Il faut envisager différentes situations cliniques en fonction de l’arcade concernée, de
l’ancienneté du traitement et enfin de l’origine de cette doléance.
Les solutions et améliorations à apporter
sont ensuite à rechercher, à partir de l’écoute du patient et de la situation clinique,
pour analyser les insuffisances du traitement.
1/ Diagnostic différentiel entre absence de
rétention et instabilité.
La rétention : le contact intime de deux
plaques de verre et d’un liquide interposé caractérise une rétention liée au phénomène
d’adhésion-cohésion. Celui-ci est influencé
par la surface intéressée, l’épaisseur de l’interface et les propriétés physiques du liquide.
En prothèse amovible, la salive constitue l’interface entre l’intrados prothétique et la muqueuse.
Concrètement, en prothèse amovible
complète, les objectifs sont les suivants :
– Pour l’empreinte qualifiée d’« anatomofonctionnelle » :
· surface d’appui maximale compatible
avec le jeu des structures périphériques et
régler les bords de la base en fonction.
· interface d’épaisseur réduite : choisir un
matériau à empreinte « mouillant » pour
éviter l’empreinte de la salive générant
une surépaisseur. Les propriétés physiques de la salive sont connues et non modifiables aisément
La stabilité :doit permettre le jeu fonctionnel
des organes para prothétiques, langue, lèvres, joues sans altération de la « tenue » de la
PAC…
C’est la stabilité occlusale appliquant intimement les bases sur leurs appuis qui participe pour une grande part à la rétention. Une
prématurité ou interférence occlusale,
comme une insuffisance de contacts antagonistes, provoquent déplacement des bases et
perte de rétention.
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Fig. 1 : Fit de Kerr pour l’empreinte des bords et des versants vestibulaires. | Fig. 2 : Espace dévolu à la langue et surfaces stabilisatrices. | Fig. 3 : Équilibration après
transfert sur articulateur. | Fig. 4 : Contrôle de la rétention lors de l’interposition d’un objet dur. | Fig. 5 : Usure des dents en résine compensée par l’égression progressive des dents antagonistes
2/ Pour la mandibule :
Les dires des patients permettent de cerner
le mode de manifestations :
Absence de rétention :
« Quand j’ouvre, même légèrement la bouche, ma prothèse se décolle »
– les causes :
· compression localisée ou interférence
d’une zone ou des bords sur la surface d’appui avec certains éléments anatomiques,
ou bien présence de surfaces d’appui potentielles non exploitées. La relation intime entre la surface de l'intrados prothétique et la muqueuse n'est pas parfaite,
avec pour conséquence un film salivaire
irrégulier.
– les solutions :
· réfection de la base en s’assurant de l’absence de sur-extensions principalement
au niveau des volets linguaux (sens vertical) ou du plancher buccal (épaisseur des
bords).
Instabilité
Au moindre mouvement de la langue, des lèvres ou de la mandibule dans son ensemble,
la prothèse se mobilise.
« Quand je ris, quand je veux prendre un aliment, ma prothèse ne tient plus »
« Quand je mouille ma lèvre avec ma langue, c’est la même chose »
« Je n’arrive pas à mastiquer d’un coté ou de
l’autre sans déstabiliser la prothèse »
– les causes :
· sur-extensions de la base en opposition
avec le jeu fonctionnel des structures périphériques
· versants linguaux ou vestibulaires trop
épais : absence d’exploitation des surfaces
polies stabilisatrices
· problèmes occlusaux
– les solutions
· Tests de stabilité de la base, corrections en
prenant garde de ne pas réduire trop les
bords pour éviter de nuire à la sustentation. Plus la surface d’appui est réduite,
plus le patient sera limité dans ses mouvements fonctionnels. (Fig. 1)
· Tests occlusaux conventionnels et assurance d’être à une DVO correcte
3/ Pour le maxillaire:
« Quand je prends des aliments entre les incisives ma prothèse se décolle du fond »
« Au téléphone mes amies disent que je zézaie »
« Quand je ris, ma prothèse du haut tombe »
Absence de rétention :
– les causes :
· Inefficacité du joint vélo-palatin, mal situé
ou mal préparé
· Insuffisance de comblement des zones
péri-tubérositaires
· versants linguaux ou vestibulaires trop
épais
· situation incorrecte des dents antérieures
· espace dévolu à la langue insuffisant
(Fig. 2)
· surépaisseur de la base prothétique en regard des bosses canines, ou de tout le secteur antérieur.
– les solutions :
· rechercher les sur-extensions des
bases avec des révélateurs comme le Fitchecker® de Kerr.
· réfection de la base et/ou modification des
versants latéraux (surfaces polies stabilisatrices)
Instabilité
– les causes
· sur extension des bases ou compression
d’une zone d’appui
· problèmes occlusaux
– les solutions (communes aux 2 arcades) :
· Enregistrement de la relation centrée (articulé de Tench et Campbell) pour s’assurer
de la présence d’une occlusion intégralement équilibrée harmonieuse et fonctionnelle.
· élimination d’une surcharge occlusale antérieure par une rééquilibration occlusale.
· meulage sélectif : mésial sup et distal inf.,
(MSDI) qui fait reculer l’appui occlusal vers
les molaires et redonne une efficacité au
joint vélo-palatin. (Fig. 3)
· remontage sur articulateur si nécessaire
et équilibration complétée en bouche.
(Fig. 4)
4/ En fonction de la date d’apparition.
Les prothèses viennent d’être mises en
place.
Les prothèses font l’objet de réglages d’adaptation comme les équilibrations occlusales et les rectifications du profil des bases qui
font partie intégrante du traitement
Les prothèses sont anciennes.
La démarche à mener est la suivante, fonction de l’importance du déséquilibre :
– Motifs de la consultation
– Analyse des prothèses
– Rectifications sectorielles
– Réalisation de nouvelles prothèses
L’usage des prothèses s’accompagne souvent au cours du temps d’un déplacement
des appuis vers les dents antérieures. Une
équilibration consistant à réduire ces
contacts améliore la rétention.
Il est toutefois nécessaire de vérifier si l’intrados est toujours adapté aux surfaces d’appui. Un long cheminement vers le déséquilibre occlusal (plusieurs années) peut avoir engendré une résorption des bases osseuses
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Prothèse amovible partielle
En prothèse partielle, il est nécessaire de
détecter :
– les erreurs de préparation préprothétique
comme l’aménagement des courbes fonctionnelles, des surfaces d’appuis dentaires,
les zones de retrait, les logements pour taquets,
– la conception des éléments de sustentation, de stabilisation et de rétention (châssis, crochets, attachements)
1/Manque de rétention
« Docteur, je n’ai qu’à faire « ça » avec ma
langue et l’appareil se soulève ! »
Une fois éliminé un « tic» du patient s’évertuant à mobiliser sa prothèse avec l’extrémité de sa langue, il faut rechercher des causes plus fondamentales dans la conception.
En prothèse amovible partielle à base métal (PPAM), lorsque la rétention assurée
par des crochets s’avère insuffisante il est
souvent inefficace de resserrer les crochets.
Outre le risque de les fracturer, cette démarche engendre souvent une souffrance desmodontale sur la dent support suie d’une récidive.
Deux causes potentielles sont à rechercher.
– équilibration occlusale non aboutie, prématurités ou interférences entre OIM et
ORC
– mauvaise exploitation des zones de retrait.
Si la première cause est facile à solutionner,
la seconde impose la réfection de l’armature
après une analyse sérieuse au paralléliseur et
un dialogue entre l’équipe « praticien/prothésiste » pour discuter du design le plus pertinent des crochets en fonction de la ligne
guide…
En présence d’attachements de précision,
la mise en place de matrices plus rétentives
peut être une solution.
En revanche, si le patient revient quelques
semaines plus tard avec la même requête, il
faut envisager un défaut de réalisation
comme une absence de parallélisme entre
les glissières ou les éléments fixés porteurs
du système d’attachement. La réfection du
châssis, voire des prothèses fixées, est à envisager.
2/Instabilité
« Docteur, quand je mange, mon appareil se
décroche »
– Cause : problème occlusal
– Solution :
L’occlusion et l’aménagement correct des
courbes fonctionnelles doit être au centre
des objectifs préprothétiques et prothétiques. La découverte d’un contact non travaillant en diduction est souvent une piste
salvatrice.
L’aménagement des courbes de Spee et de
Wilson bien contrôlé en amont de la concep-
tion du châssis permet de limiter un maximum les problèmes d’inconfort pour le patient et le temps perdu au fauteuil en réglages. A ce titre, l’articulateur reste le meilleur
allié du praticien pour aborder un éventail de
cas aux difficultés variées, tout en contournant les nombreux écueils, générateurs d’échecs.
3/ En fonction de la date d’apparition.
Si les doléances du patient concernent une
prothèse ancienne, différentes causes d’inconfort peuvent être recherchées.
– présence de dents en résine usées ayant engendré un déséquilibre de l’occlusion avec,
fréquemment, égression des dents antagonistes. (Fig. 5)
– négligence du patient qui n’a pas respecté
ses engagements pour des séances de
maintenance régulières. La fatigue des matériaux peut avoir endommagé des composants du châssis ou altéré les tissus de soutien.
– Solution :
· remontage de nouvelles dents après coronoplasties antagonistes
· réfection de la prothèse
Si les doléances du patient sont exprimées
peu de temps après la pose de la prothèse, il
faut rechercher un problème technique lors
de la fabrication de la PAPM.
En tout état de cause, quel que soit le type
de prothèse et l’origine du problème, il est indispensable de privilégier l’écoute du patient. Parfois, l’orgueil ou la déception du praticien peuvent être à l’origine d’un déni préjudiciable qui l’empêchera de trouver une solution objective.
Le confort du patient doit rester de toute façon au centre des préoccupations de l’équipe
soignante. Le dialogue restera toujours l’élément maitre de la réussite des traitements
prothétiques.
AIR COMPRIMÉ | ASPIR ATION | IM AGE RIE | ODONTOLOGIE CONSE RVATRIC E | HYGIÈ NE
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La 3D selon Dürr Dental.
DÜRR DENTAL AG · Höpfigheimer Straße 17 · 74321 Bietigheim-Bissingen
(c’est notamment le cas pour des prothèses
avec dents résines). Dans des cas extrêmes,
l’élimination chirurgicale de crêtes flottantes doit être envisagée. Dans ce cas, la prothèse d’usage du patient devient une prothèse transitoire. La réfection d’une nouvelle
prothèse doit alors être envisagée après cicatrisation.
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