POLITIQUE QUALITE / SECURITE DES SOINS VERSION 3 2012/2016 Politique élaborée puis validée par la commission qualité sécurité des soins (Q2S) le 31 mai 2012, validée par le COPIL le 12 juin 2012 validée par la CRUQ le 4 septembre 2012 validée par la CME le 19 décembre 2012 Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME 1/6 Politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins La Direction et l’ensemble des agents du Centre Hospitalier du Quesnoy s’engagent dans une démarche continue de la qualité et de la sécurité des soins afin de garantir, le meilleur niveau de qualité, de sécurité et d’accueil pour ses usagers, dans le respect de la maîtrise de coûts et de l’environnement. Pour cela, l’établissement a établi une stratégie conforme aux orientations du projet d’établissement applicable dans l’ensemble des pôles qui le constitue. Dans la continuité de la seconde politique qualité/sécurité des soins mise en œuvre en 2010, cette politique prétend approfondir les outils et la mise en œuvre de l’amélioration du service rendu au patient et de sa satisfaction ainsi que celle de sa famille. Elle a pour objectif principal de garantir la sécurité de l’ensemble des personnes transitant dans l’établissement (patients, visiteurs, prestataires, professionnels) tout en veillant à l’efficience des actions mises en œuvre en les évaluant en continu. L’établissement a fait sienne la définition de la qualité/sécurité de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé). « Démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurent le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction, en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins » Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME 2/6 Objectifs stratégiques Garantir la maîtrise de la qualité des activités de l’établissement Objectifs opérationnels Améliorer les pratiques en favorisant la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) Garantir le respect des droits des patients et promouvoir la bientraitance Garantir la satisfaction des patients et des familles Assurer la conformité de l’établissement au regard des exigences des indicateurs Moyens d’évaluation % d’EPP ayant progressé de niveau d’avancement Fréquence de suivi des résultats 2 fois par an Données 2011 (quand elles existent) progression de 53% des EPP 8 EPP ont progressé, 7 sont restées stables Objectif 2012 à 2016 + 10% par an (soit environ 2 EPP) Rq : la création d’une nouvelle EPP équivaut à un avancement – les EPP de niveau 5 qui sont suivies uniquement au travers d’un indicateur sont exclues du calcul du pourcentage. % d’agents formés à la bientraitance (donné par pôle) 1 fois par an Pas de donnée par pôle en 2011 + 2% par an % d’agent formé à la relation triangulaire (donné par pôle) 1 fois par an Pas de donnée par pôle en 2011 + 2% par an vos droits en tant que patient (personne de confiance, commission des relations avec les usagers, accès au dossier médical...)?) 1 fois par an 85% + 2% par an (2012:87 – 2013:88 – 2014:90 – 2015:92 – 2016:94) Taux de retour (hors USLD) sur le nombre de patient sortants 1 fois par trimestre (à la CRUQ) 1 fois par trimestre (à la CRUQ) 27 % + 5% par an (2012:28 – 2013:30 – 2014:31 – 2015:33 – 2016:34) 76,2 % Maintenir le résultat 0% Tous les indicateurs à 80% de conformité (DEC-TDP-TRD-DTNTRE) Taux de satisfaction sur le respect des droits (Avez-vous été informé(e) de Taux de satisfaction (% de très satisfait hors non réponse) Taux d’atteinte de l’objectif de 80% du ministère de la santé sur les indicateurs publiés 1 fois par an Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME 3/6 nationaux (IPAQSS) 50% des indicateurs publiés ont progressé de 10 points et plus Taux de progression des indicateurs publiés par rapport à l’année précédente 1 fois par an DEC MCO : 55 TDP MCO : 79 TRD MCO : 44 DTN MCO : 60 TRE MCO : 68 DEC SSR : 60 TDP SSR : 65 TRD SSR : 48 DTN SSR : 57 TRE SSR : 57 Objectifs stratégiques Garantir la maîtrise de la qualité des activités de l’établissement Maîtriser les risques associés aux activités de l’établissement Objectifs opérationnels Moyens d’évaluation Fréquence de suivi des résultats Données 2011 (quand elles existent) 100 % des DEC SSR : 70 TDP SSR : 75 TRD SSR : 58 DTN SSR : 67 TRE SSR : 67 Objectif 2012 à 2016 100% des indicateurs avec 10 points de plus que le résultat de l’année précédente si notre résultat est inférieur à 85% DTN Niv 1 MCO : 39 DTN Niv 2 MCO : 14 DTN Niv 1 SSR : 29 DTN Niv 2 SSR : 3 OBJECTIF 2012 : DTN Niv 1 MCO : 49 - DTN Niv 2 MCO : 24 - DTN Niv 1 SSR : 39 - DTN Niv 2 SSR : 13 Taux de progression des indicateurs non publiés (à ce jour DTN niveau 2 et 3) par rapport à l’année précédente 1 fois par an Assurer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPC) et garantir la satisfaction du personnel Evolution de la courbe des âges 1 fois par an Taux d’absentéisme 1 fois par an Plan de formation 1 fois par an Nombre d’indicateur verts / Nb total d’indicateurs 4 fois par an 58% Score agrégé 1 fois par an 95 Pourcentage d’EI avec une criticité majeure 1 fois par an risque minime 51% risque modéré 35% risque majeur 14% Taux de conformité à l’audit croisé 1 fois par an Suivre la courbe dans le bilan social 8,73% Etre inférieur à 10% Pas d’objectif chiffré 87, 1% (données de 2012) Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME OBJECTIF 2012 : DEC MCO : 65 TDP MCO : 85 TRD MCO : 54 DTN MCO : 70 TRE MCO : 78 indicateurs non publiés ont progressé de 10 points et plus Assurer la conformité de l’établissement au regard des exigences des indicateurs nationaux (IPAQSS) Assurer la formation continue des professionnels en cohérence avec le projet et les besoins de l’établissement. S’assurer de la maîtrise des risques majeurs Poursuivre la lutte contre les infections nosocomiales Réduire les risques en analysant les EI et en identifiant les risques a priori Sécuriser l’ensemble des étapes du circuit du 100% des indicateurs avec 10 points de plus que le résultat de l’année précédente si notre résultat est inférieur à 85%, sinon atteinte de 85% pour tous les indicateurs + 5% par an Maintenir la note de « A » au score agrégé 1% de moins par année sur les risques majeurs (base : données 2011) + 2% par an 2013:88,8 – 2014:90,6 – 4/6 médicament Maîtriser et sécuriser le dossier patient Assurer le bon fonctionnement des vigilances Objectifs stratégiques Promouvoir une démarche d’amélioration continue dans les domaines de la qualité et de la sécurité des soins Objectifs opérationnels Évaluer l’avancement de la démarche en suivant les projets qualité/gestion des risques Taux de conformité à la partie dossier patient de l’audit croisé Indicateur IPAQSS tenue du dossier patient Nb d'heures d'accès impossible au DPI (hors mise à jour) et/ou nombre de panne Pourcentage d’alertes ascendantes et descendantes traitées Nombre de FEI liées à l’identitovigilance ayant eu un impact sur le patient 97,4% (données de 1 fois par an 2012) 79% en MCO 65% en SSR 1 fois par an 5 aucune panne de plus d'une heure par trimestre et maximum 2 pannes par trimestre 1 fois par quadrimestre 100% 100% des alertes traitées 2 fois par an 5 0 FEI Fréquence de suivi des résultats Données 2011 (quand elles existent) Pourcentage d’actions prévues réalisées A chaque COPIL 34% Pourcentage d’audits prévus réalisés (tient compte uniquement de la 1 fois par an 44% 2 fois par an 8,8% Nombre de cas étudiés en RMM ou en CREX 1 fois par an 2 cas en RMM Pourcentage de FEI traitées dans les délais à toutes les étapes (soit 20 jours maximum par étape) 1 fois par an Données non pertinentes (mise en place de l’outil) réalisation de l’audit) compte des documents de l’année précédente n’ayant pas été réalisés) Développer une culture « positive de l’erreur » Pourcentage d’actions programmées sur l’année réalisées (actions demandées par le directeur ou par le comité de gestion des risques) Consolider la communication et la structurer en l’organisant au niveau des services Nombre d’heures de formationinformation dédiée à la qualitésécurité des soins (intègre les informations faites lors des comités au cours desquels la qualité est invitée) 80% de dossiers conformes 4 fois par an Moyens d’évaluation Pourcentage de documents de plus de 4 ans devant être vérifiés puis validés ou réactualisés (tient 2015:92,4 – 2016 :94,3 + 2% par an 2013 : 99,3 – 2014 :100 1 fois par an 1 fois par an 77% des actions ont été réalisées (22 actions devaient être réalisées en 2011, 17 l’on était). 219 h (dont 216h pour le logiciel de FEI) Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 - validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME Objectif 2012 à 2016 + 10 points par an (2012:44 – 2013:54 – 2014:64 – 2015:74 – 2016:84) + 10 points par an (2012:54 – 2013:64 – 2014:74 – 2015:84 – 2016:94) + 20 points par an (2012:29 – 2013:49 – 2014 :69 – 2015:89 – 2016 :100) + 2 cas par an (à compter de 2013 toutes les analyses se feront en CREX) Il y aura 5 étapes à compter de fin 2012 (direction-qualité-responsable de service-référent événement-cadre sup ou directeur adjoint) – objectif à évaluer sur la base des données 2012. +2% par an (2012:79 – 2013:80 – 2014:82 – 2015:83 – 2016:86) Minimum 30h par an 5/6 4 articles/doc Poursuivre le déploiement du système de management de la qualité (SMQ) du circuit du médicament 1 fois par an Pourcentage d’actions spécifiques au circuit du médicament réalisé 1 fois par an (attention le planning a été créé en cours d’année 2011) A chaque COPIL dans la phase de préparation de la certification 92% de A et B 10 cotations C en Pourcentage de cotation A et B Certifier le Centre Hospitalier à la quatrième version de certification - commission Q2S - résultats de certification - guide de signalement des FEI et gestion doc - charte de non punition pour les FEI Nombre de documents qualité diffusés Nombre de cotation C ou D sur des PEP 21% V2010 (recommandations levées en juin 2012) Centre Hospitalier Le Quesnoy 90, rue du 8 mai 1945 – 59530 LE QUESNOY Tél. 03 27 14 86 14 – Fax. 03 27 14 86 59 Politique qualité sécurité des soins V3 -2012-12 validée Q2S - COPIL - CRUQ - CME Courriel :- [email protected] Augmenter la communication écrite + 10 points par an (2012:31 – 2013:41 – 2014:51 – 2015:61 – 2016:71) Maintenir les résultats 0 cotation C ou D sur des PEP 6/6