Anesthésie réanimation en chirurgie abdominale par laparotomie
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Anesthésie réanimation en chirurgie abdominale par laparotomie Ph. Sowka Praticien Hospitalier Pôle d’Anesthésie Réanimation CHU-Nice MAJ 04/12/2012 Anesthésie réanimation en chirurgie abdominale par laparotomie Spécificités chirurgicales - Quelques rappels de physiologie - Les voies d’abord par laparotomie - Les drainages - L’aspiration digestive - La préparation mécanique du colon par le PEG Spécificités de l’anesthésie-réanimation - Retentissement respiratoire - Iléus postopératoire - Nausées vomissements postopératoires - Nutrition périopératoire - Phénomènes infectieux - Douleur postopératoire - Réhabilitation postopératoire 2 Domaine très large : - chirurgie pariétale - chirurgie des organes creux - chirurgie des organes pleins - chirurgie des carcinoses péritonéales - chirurgie de l’obésité Touchant des patients souvent en mauvais état général (âgés, dénutris, cancéreux). 3 Cavité péritonéale Les étages sus et sous-mésocoliques sont séparés par le mésocolon transverse foie étage sus-mésocolique méso-colon transverse étage sous-mésocolique colon transverse grand omentum intestin grêle Coupe sagittale médiane de l’abdomen. 4 Physiologie du péritoine - glissement et mobilité des viscères - lutte contre les infections (cloisonnement, grand épiploon) - sécrétion, circulation et résorption du liquide péritonéal - La circulation du liquide explique la possibilité de dissémination des cancers digestifs et surtout ovariens. - Fort pouvoir de résorption : dérivation ventriculo-péritonéale, dialyse péritonéale. 5 Physiopathologie du péritoine Toute irritation ou manipulation du péritoine → douleur et contracture musculaire La résistance du péritoine à l’agression est perturbée par l’anesthésie ou la chirurgie Grand épiploon: rôle anti-infectieux capital • Mobilisation rapide macrophagique et lymphocytaire • Exsudat riche en fibrine → fausses membranes 6 Les voies d’abord du péritoine par laparotomie • Les verticales • Les obliques • Les tranversales 7 Incisions verticales 1. Médiane sus-ombilicale 2. Médiane sous-ombilicale 3. Médiane « à cheval » sur l'ombilic 4. Transrectale ou pararectale interne 5. Pararectale externe 6. Incision de Jalaguier 8 Incisions obliques 1. Sous-costale 2. Bi-sous-costale en ogive 3. Inguinale 9 Incisions transversales 1.Transverse droite sous-costale 2. Transverse gauche sous-costale 3. Incision transversale sus-ombilicale 4. Transverse droite paraombilicale 5. Transverse gauche paraombilicale 6. Transverse droite en fosse iliaque 7. Transversale sus-pubienne 10 Drainages • De la paroi, aspiratif type Redon • De la cavité péritonéale • Prophylactique: zones déclives, hypochondres, Douglas, aspiratif par capillarité type Mikulicz, aspiratif type VAC à travers un bloc de mousse de polyuréthane • Thérapeutique: percutané sous échographie, radio ou scanner 11 Drainages Drain aspiratif de Redon Lame ondulée de Delbet Drainage capillaire de Mikulicz 12 Drainages VAC: Vacuum Assisted Closure 13 Drainages • Liquides surveillés en quantité et en aspect: - Bactériologie/Mycologie - Dosages électrolytiques - Dosages enzymatiques • Retrait progressif en quelques jours après mobilisation • Complications: hémorragie, péritonite ou exclusion par fausses membranes 14 Drainages Le drainage abdominal: -trop souvent appliqué par routine -ne diminue pas le risque de complications après résection hépatique, colique, rectale ou appendicectomie -en revanche le consensus pour le drainage prophylactique demeure après œsophagectomie ou gastrectomie totale (gravité des désunions d'anastomoses œsophagiennes). 15 Aspiration digestive • Doit être justifiée: - surveillance d’une anastomose digestive haute - gastropathie diabétique: atonie ou dilatation aiguë de l’estomac • Complications: - à la pose - à moyen terme (RGO, œsophagite, sinusites) • Recommandations actuelles: - retrait rapide - réalimentation précoce - usage sélectif en postopératoire selon les symptômes ou le statut du patient: haut risque d’inhalation → retour plus rapide d’un transit fonctionnel et diminution des complications respiratoires (pneumopathies, atélectasies) 16 Préparation mécanique du colon par le PEG Résultats controversés de la préparation mécanique. Recommandations de la SFCD en 2005: ne pas réaliser de préparation colique mécanique systématique par PEG avant chirurgie colorectale élective. Méta-analyse de 2008 (Slim K): - en chirurgie colique, la préparation mécanique du colon par le polyéthylène glycol (PEG) confirme son inutilité - l’effet délétère de cette préparation n’est pas confirmé - en chirurgie rectale d’autres études sont nécessaires 17 Anesthésie réanimation en chirurgie abdominale par laparotomie Spécificités chirurgicales - Quelques rappels physiologiques - Les voies d’abord par laparotomie - Les drainages - L’aspiration digestive - La préparation mécanique du colon par le PEG Spécificités de l’anesthésie-réanimation - Retentissement respiratoire - Iléus postopératoire - Nausées vomissements postopératoires - Nutrition périopératoire - Phénomènes infectieux - Douleur postopératoire - Réhabilitation postopératoire 18 Retentissement respiratoire Physiopathologie Dégradation postopératoire de la fonction ventilatoire, selon: - site opératoire - taille de l’incision - douleur postopératoire CV et VEMS ↓ jusqu’à 70% à j1 en chirurgie sus-mésocolique CV et VEMS ↓ jusqu’à 40% à j1 en chirurgie sous-mésocolique 19 Retentissement respiratoire Complications Incidence globale 20% (surtout chirurgie sus mésocolique) ↑ la morbidité et la durée de séjour hospitalier ↓ CRF et ↑ VF: atélectasies postopératoires Facteurs de risque: âge > 60 ans, IMC > 27, cancer, tabac et incision sus ombilicale 20 Retentissement respiratoire Prévention Anesthésie locorégionale: blocs, APD, infiltrations Ventilation non invasive Spirométrie incitative Physiothérapie pulmonaire Kinésithérapie pré et postopératoire Arrêt du tabac au moins 8 semaines avant chirurgie 21 Iléus postopératoire • C’est l’inhibition de la motricité du tractus digestif par l’acte chirurgical et les produits d’anesthésie • Péristaltisme : phénomène automatique • Délais habituels de reprise d’activité - grêle: 4 à 8h - estomac: 24 à 48h - colon et rectum: 48 à 72h • Sortie de l’iléus traduite par la reprise des gaz (bruits hydro-aériques à l’auscultation de l’abdomen) 22 Reprise du transit Heures postop Liu et coll 1997 Peri morph-Bupi Peri Bupi Peri morph PCA morph 80 60 40 20 0 - 2 jours 23 Iléus postopératoire • Iléus paralytique: prolongation inhabituelle de l’iléus postopératoire au-delà de 3 jours après l’acte chirurgical • cliniquement : - disparition des bruits hydro-aériques et absence de transit intestinal (matière et gaz) - nausées /vomissements - douleurs abdominales à type de crampes - distension, météorisme abdominal voire syndrome du compartiment abdominal • peut être source de complications postopératoires - respiratoires par inhalation, atélectasie ou embolie pulmonaire - métaboliques par troubles des échanges hydroélectrolytiques intestinaux 24 Iléus postopératoire Prévention: prise en charge multimodale, anesthésie, douleur postopératoire, chirurgie et traitements médicamenteux Anesthésie: -tous les agents ont une action inhibitrice sur le transit -remplissage vasculaire peropératoire limité -Prévention de l’hypothermie Analgésie: -les morphiniques altèrent la motilité du tractus digestif, quelque soit la voie d’administration -l’APD en position thoracique a une action bénéfique avec les anesthésiques locaux -la lidocaïne intraveineuse permet une diminution de la durée de l’IPO et de la douleur postopératoire -les AINS ↓ l’inflammation locale , ↑ l’analgésie et ont un effet d’épargne morphinique: réduisent la durée de l’IPO 25 Iléus postopératoire Prévention: prise en charge multimodale, anesthésie, douleur postopératoire, chirurgie et traitements médicamenteux Chirurgie: -chirurgie mini-invasive, la laparoscopie un iléus moins important que la laparotomie -SNG non systématique en peropératoire et usage sélectif en postopératoire -l’alimentation orale précoce semble induire l’activation de reflexes gastro-intestinaux et la sécrétion d’hormones digestives -apports hydrosodés réduits en postopératoire récupération plus rapide du transit intestinal Traitements médicamenteux: néostigmine (Prostigmine®), cisapride (Prépulcid®), érythromycine (Erythrocine®) , méthylnaltrexone (Relistor®) : seule molécule avec un bénéfice démontré 26 Nausées/Vomissements Postopératoires 30 % des patients anesthésiés Facteurs favorisants : - femme jeune, non fumeuse, obèse, antécédents de NVPO ou mal des transports - chirurgie abdominale haute ou cœlioscopie - N2O, halogénés, morphiniques Traitements précoces : - dropéridol - sétrons (antagonistes des récepteurs activés par la sérotonine 5-HT3) - dexaméthasone - aprépitant (antagoniste du récepteur de la neurokinine 1=AR-NK1) - efficacité individuelle identique → utilisés en association 27 Nutrition périopératoire • Dénutrition très fréquente: hospitalisation et cancer 50% • Impacte très fortement la morbi-mortalité postopératoire • Evaluation sur critères anthropométriques: - IMC - PMB: périmètre musculaire brachial = périmètre brachial – (π x épaisseur du pli cutané) • Evaluation sur critères anamnestiques : - perte de poids: 5% en 1 mois et 10% en 6 mois - diminution de la prise alimentaire 28 L ’index de masse corporelle • • • • • • • • < 10 10-12.9 13-15.9 16-16.9 17-18.4 18.5-24.9 25-29.9 > 30 Dénutrition grade V Dénutrition grade IV Dénutrition grade III Dénutrition grade II Dénutrition grade I Normal Surpoids Obésité 29 Marqueurs Biologiques • L ’albuminémie – entre 30 et 35 g/l: modérée – < 30 g/l: sévère • La transthyrétinémie (préalbuminémie) – N: 250-350 mg/l – < 170 mg/l: risque 30 Nutrition périopératoire Conséquences de la dénutrition • Altération des processus de cicatrisation • Sensibilité aux infections par modification des mécanismes immunitaires • ↓ des médiateurs hormonaux • ↑ de l’effet médicamenteux des molécules liées à l’albumine • Modification de la flore intestinale 31 Poids corporel (%) 100 80 Conséquences de la dénutrition Anémie Défaut de cicatrisation Bronchopneumopathies Ne marche plus 70 Infections urinaires Grabataire Décès 60 50 1 2 3 4 5 6 Mois 32 Nutrition périopératoire Recommandations: • 35 kcal/kg/j (sur le poids idéal) • 50% de glucides • 1,5 g/kg/j de protéines • vitamines/éléments traces Importance de la renutrition préopératoire 33 Phénomènes infectieux Antibioprophylaxie - intraveineuse - 30 min avant l’acte chirurgical - durée maximale 48h - dose initiale = double dose usuelle - classe I ou II d’Althemeier - protocoles écrits et validés par le CLIN (sur consensus national) ABP ↓ 50% le risque d’infection du site opératoire 34 Phénomènes infectieux Normothermie: l’hypothermie est présente dans 50% des actes de chirurgie par laparotomie. Responsable de: - troubles de la coagulation - ↑ de la fréquence des abcès pariétaux - ↑ de la morbidité vasculaire => donc température > 36°C Ventilation en hyperoxie (controversé) Respect de l’équilibre hémodynamique (vascularisation tissulaire) Strict respect de l’équilibre glycémique (comme toute situation d’agression) Mobilisation et réalimentation précoce 35 Types de chirurgie selon la classification d'Althemeier Conférence de consensus 2002 Taux d'infection Type de chirurgie Type d'intervention Sans ATB Avec ATB Classe I Chirurgie propre Incisions primitivement fermées non drainées, non traumatiques, sans inflammation ni faille dans la technique d'asepsie, en l'absence d'ouverture de l'oropharynx, du tube digestif, de l'appareil génito-urinaire ou des voies respiratoires 1à5% < 1% Classe II Chirurgie proprecontaminée Ouverture de l'appareil génito-urinaire en l'absence d'uroculture positive; ouverture des voies respiratoires du tube digestif dans de bonnes conditions et sans contamination anormale; ouverture de l'oropharynx ou des voies biliaires en l'absence de bile infectée; rupture minimes d'asepsie et drainages mécaniques 5 à 15 % < 7% Classe III Chirurgie contaminée Plaies traumatiques récentes, ouverture du tractus biliaire ou génitourinaire en présence de bile ou d’urines infectées, contamination importante par contenu digestif, inflammations aigue sans pus > 15 % < 15% Classe IV Chirurgie sale Plaies traumatiques souillées, tissus dévitalisés, pus, contamination fécale, perforation viscérale > 30% diminué 36 Douleur postopératoire Gestion de la douleur postopératoire: ↓ la réponse de l’organisme à la douleur Analgésie multimodale: ↑ niveau de l’analgésie et ↓ les besoins en morphiniques • Privilégier l’APD - scores de douleur < à ceux de l’analgésie IV - APD thoracique > APD lombaire > APC morphine • Privilégier les autres ALR: TAP bloc, infiltrations, infiltration continue cicatricielle (analgésie par cathéter multiperforé dans l’espace prépéritonéal) • Prévenir l’hyperalgésie postopératoire 37 Douleur postopératoire L’analgésie morphinique • Développée avec les systèmes d’administration contrôlés par le patient (ACP) • Elle est encore souvent considérée comme la référence en matière d’analgésie postopératoire après chirurgie abdominale • Limites de la technique: - Mauvaise qualité de l’analgésie en conditions dynamiques - Mauvaise utilisation des pompes - Effets secondaires de la morphine - Favorise l’hyperalgésie postopératoire 38 Douleur postopératoire L’analgésie péridurale (APD): •Technique la plus efficace pour contrôler la douleur postopératoire dans les 48 heures qui suivent une laparotomie •APD thoracique > APD lombaire > APC morphine •L’administration d’opiacés en association avec les anesthésiques locaux n’a pas grand intérêt •Les NVPO sont ↘ par rapport à ACP morphine •Les complications respiratoires sont ↘ 39 Douleur postopératoire L’analgésie péridurale (APD): •La durée de l’iléus postopératoire est ↘ •Les désunions anastomotiques seraient ↘ •La survenue d’épisodes thromboemboliques est ↘ •La morbidité cardiaque est ↘ par blocage des afférences sympathiques cardiaque (T1-T5) •La durée de l’APD est variable, dépendant des habitudes et ne dépasse pas 5 jours pour le risque septique 40 Douleur postopératoire La lidocaïne intraveineuse: •Connaît un regain d’intérêt depuis une dizaine d’années. •Analgésique; diminue les besoins en morphine. •En chirurgie abdominale, l’efficacité analgésique est inférieure à celle de la péridurale thoracique pendant la période postopératoire immédiate (48h) mais devient ensuite très comparable. •L’incidence des nausées et vomissements postopératoires est diminuée. •La durée de l’iléus post-opératoire est raccourcie (par effet d’épargne morphinique et effet anti-inflammatoire propre). 41 Douleur postopératoire La lidocaïne intraveineuse: •La lidocaïne intraveineuse est anti-hyperalgésique et antiinflammatoire : elle bloque les récepteurs NMDA et les concentrations plasmatiques post-opératoires de cytokines pro-inflammatoires sont diminuées. •Un protocole prévoit 1,5 à 2 mg/kg de lidocaïne avant l’induction ou l’incision. L’administration continue se fait à 1,5 à 3 mg/kg/h jusqu’à la fin de l’intervention ou jusqu’à 24 heures postopératoires, voire plus. 42 Douleur postopératoire Transversus abdominis plane (TAP bloc) : •Technique décrite en 2001, une injection unique d’anesthésiques locaux entre le muscle oblique interne et le muscle abdominal transverse •Pour la chirurgie abdominale par laparotomie, le bloc doit être bilatéral : 15 à 20ml de la solution d’AL injectés de chaque côté , de préférence sous contrôle échographique. •Il assure une analgésie pariétale mais non viscérale. Il permet une épargne en morphine sur les premières heures postopératoires dans la plupart des études. Sa réelle efficacité ne dure que quelques heures après une injection unique et ne doit pas être surestimée. 43 Douleur postopératoire Transversus abdominis plane (TAP bloc) : 44 Douleur postopératoire Infiltration continue cicatricielle : 45 Douleur postopératoire Infiltration continue cicatricielle : Résultats de Beaussier et coll. 2007 - 42 patients pour une résection colique par laparotomie - Diminution de la consommation de morphine d’environ 50% - Diminution de la douleur au repos et à la mobilisation - Meilleure qualité de sommeil pour les 2 premières nuits - Diminution du délai de la reprise d’un transit complet (74 h vs 105 h) - Diminution de la durée d’hospitalisation (115 h vs 147 h) 46 Douleur postopératoire Hyperalgésie postopératoire •Centrale (sensibilisation centrale) ou périphérique (inflammation) •Variabilité individuelle (sexe féminin, < 60 ans) •Selon le type de chirurgie •Selon les doses de morphiniques •Antihyperalgésiants et antalgiques: AINS, antiCox2, paracétamol, tramadol, néfopam •Antihyperalgésiants et non antinociceptifs: kétamine (Kétalar), gabapentine (Neurotin), prégabaline (Lyrica), clonidine (Catapressan) 47 Douleur postopératoire Relation entre l’intensité de la stimulation et la réponse douloureuse 48 Douleur postopératoire 49 Prévention de la récidive tumorale • Le stress chirurgical et les agents anesthésiques et morphiniques → dysfonction immunitaire périopératoire qui favorise les récidives tumorales. • Mécanisme: inhibition des lymphocytes NK et libération de facteurs d’angiogenèse. • Les techniques locorégionales ↓ la réaction de stress chirurgical et ↓ les besoins en agents anesthésiques, réduisent le risque de récidive tumorale. • La lidocaïne intraveineuse aurait un effet anti tumoral propre sur des cellules cancéreuses humaines. 50 Réhabilitation périopératoire • La réhabilitation multimodale périopératoire (fast-track surgery) = ensemble des procédures : → récupération postopératoire rapide → raccourcissement de la durée d’hospitalisation. • Elle repose sur l'implication de tous les soignants, anesthésiste, chirurgien, rééducateur, infirmier, kinésithérapeute... • Le concept de réhabilitation périopératoire consiste à rediscuter étape par étape, de la phase préopératoire à la phase postopératoire, tous les facteurs susceptibles de retarder la récupération fonctionnelle. 51 Réhabilitation périopératoire • Préparation de l’opéré: évaluation des facteurs péjoratifs • L'anesthésie locorégionale doit être privilégiée - réduit ou évite les anesthésiques et les morphiniques - atténue la réaction de stress et la réaction inflammatoire - Raccourcit la durée de l’iléus post-opératoire en chirurgie abdominale. 52 Réhabilitation périopératoire • Le maintien d'une température corporelle peropératoire proche de la normale; l’hypothermie: - diminue l'efficacité de la réponse immunitaire majore le risque infectieux favorise les troubles de la coagulation majore la morbidité cardiovasculaire en phase de réveil • La réduction des apports liquidiens peropératoires: - diminue la morbidité cardio-pulmonaire améliore la vidange gastrique raccourcit la durée de l'iléus après chirurgie colorectale • L'antibioprophylaxie périopératoire: seules les chirurgies «propre» et «propre-contaminée» sont concernées par l'antibioprophylaxie. 53 Réhabilitation périopératoire • Préférence à une chirurgie dite mini-invasive: la laparoscopie réduit au minimum le préjudice pariétal, la douleur et la durée de l'iléus. • L'infiltration des cicatrices par un anesthésique local est efficace à réduire la douleur et la consommation analgésique postopératoire. • Pour les incisions longues (laparotomie), certaines équipes proposent la mise ne place d'un cathéter permettant l'infiltration continue cicatricielle pendant 48 ou 72h. • Pas de drainage abdominal systématique. • Pas de sonde nasogastrique systématique. 54 Réhabilitation périopératoire • Le drainage vésical ne paraît pas utile en chirurgie digestive en dehors de la chirurgie du rectum. Cependant, le risque de rétention d'urine reste important, d'où une utilisation qui reste fréquente mais qui devrait être limitée à 24 heures. • Analgésie multimodale, ALR, lidocaïne, anti-hyperalgésie qui occupe une place de choix dans les protocoles de réhabilitation accélérée, peut-être capable de diminuer les troubles cognitifs et la fatigue post-opératoire. • Réalimentation, mobilisation et lever précoce dès le 1er jour. Le bénéfice sur le confort, la fréquence des complications postopératoires et la durée de séjour reste cependant à démontrer. 55 Réhabilitation périopératoire En résumé: •Préparation de l’opéré •Anesthésie locorégionale •Normothermie peropératoire •Equilibre hémodynamique peropératoire et réduction des apports liquidiens •Antibioprophylaxie •Préférence à la laparoscopie plutôt qu’à la laparotomie •Prévention de la douleur postopératoire et de l’hyperalgésie: analgésie multimodale, anesthésiques locaux •Mobilisation/kinésithérapie •Réalimentation précoce 56 Conclusion 1 La prise en charge périopératoire se transforme car: • Meilleure connaissance des effets de l’agression chirurgicale sur l’organisme • Meilleure connaissance des produits d’anesthésie, de la douleur postopératoire et des phénomènes d’hyperalgésie • Impact fort de l’état nutritionnel 57 Conclusion 2 Les réponses thérapeutiques s’affinent: • Drainages et aspirations postopératoires non systématiques • Principales complications sont respiratoires surtout en chirurgie sus mésocolique • NVPO fréquentes doivent être traités précocement • APD thoracique basse = technique de référence postopératoire • Utilisation plus large des ALR, infiltrations et lidocaïne intraveineuse 58 Anesthésie-Réanimation pour chirurgie gastrique Introduction I Les interventions II Chirurgie : caractères et impératifs III Terrain : caractères et impératifs IV Justification de l’anesthésie V Rôle de l’IADE 1) Préparation de la salle 2) Accueil du patient et installation 3) Induction 4) Période peropératoire 5) Réveil en SSPI 6) Période postopératoire Conclusion 59 Introduction • Chirurgie majeure • Pathologies néoplasiques fréquentes • Patients de plus en plus âgés : co-morbidités fréquentes et multiples • Risque élevé de complications • Points spécifiques : - nécessité d’un relâchement musculaire optimal - contamination septique par ouverture du tube digestif - insuffisance respiratoire postopératoire obligatoire - analgésie postopératoire de qualité 60 Les interventions Pour ulcère gastrique ou duodénal : • ulcère simple : traitement médical presque toujours efficace • la vagotomie et notamment la supra sélective (Taylor) est aujourd’hui exceptionnelle • la vagotomie est associée à la pyloroplastie • ulcère hémorragique non contrôlé (injection d’adrénaline endoscopique, embolisation de l’artère gastro-duodénale) - suture directe après duodénotomie + vagotomie tronculaire et pyloroplastie - gastrectomie d’exclusion après hémostase directe de l’ulcère : antrectomie + vagotomie + gastro-jéjunostomie - exclusion duodénale avec gastro-entéroanastomose et vagotomie • ulcère perforé : suture simple +/- vagotomie. 61 Les interventions Pour cancer : • gastrectomies partielles 2/3, 3/4, 4/5 + anastomose gastro-digestive, selon les territoires de drainage lymphatique • gastrectomie totale à visée curative avec curage ganglionnaire • gastrectomie totale élargie (rate, queue du pancréas) • œsogastrectomie polaire supérieure pour un cancer du cardia. 62 Les interventions Pour hernie hiatale : responsable de reflux gastro-œsophagien • rapprochement des piliers du diaphragme • manchonnement de l’œsophage abdominal par la grosse tubérosité (Nissen ou Toupet) Accessoirement : • gastrostomie à visée d’alimentation • gastroplasties: anneau, gastric by pass, sleeve gastrique et switch duodénal. 63 Anatomie descriptive de l’estomac incisure cardiale fundus cardia petite courbure grande courbure incisure angulaire pylore corps antre pylorique 64 Vascularisation de l’estomac: les lymphatiques - intérêt chirurgical, explique l’extension des cancers - règle l’étendue des exérèses : 3/4, 4/5, totale, etc territoire hépatique territoire gastrique gauche territoire splénique Le chevauchement des territoires explique la nécessité de gastrectomies le plus souvent totales en cas de cancer. 65 66 Toupet 67 Gastroplastie: anneau gastrique 68 Gastric By Pass 69 Sleeve Gastrectomy / Duodenal Switch 70 Chirurgie: caractères et impératifs 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Caractère réglé ou urgent de l’intervention Chirurgie abdominale sus-mésocolique Incision Chirurgie intra-péritonéale Position peropératoire Chirurgie douloureuse et réflexogène Chirurgie à potentiel hémorragique Chirurgie de durée moyenne à longue Chirurgie à potentiel septique Risque thromboembolique Complications per et postopératoires 71 Terrain: caractères et impératifs Cancer • dénutrition, 30 à 90 % des patients selon les séries = IMC ≤ 18, perte de poids ≥ 10 % ou 5 % en 1 mois : hypoprotidémie et sensibilité aux infections, retard de cicatrisation, modification de la cinétique des produits (forte liaison aux protéines sériques) • tabagisme souvent associé : ↗ x 2,5 du risque de mortalité chez les fumeurs en chirurgie générale et ↗ x 3 du risque de lâchage de suture digestive et d’apparition de fistules • alcoolisme • estomac plein : stase ou retard de vidange gastrique • anémie, troubles hydroélectrolytiques Ulcère • chirurgie réglée : sujet jeune, anxiété majeure (anxiolytiques, antiacides) • urgence : hémorragie réelle à compenser ou perforation avec péritonite et estomac plein 72 Terrain: caractères et impératifs Impératifs : • renutrition et vitaminothérapie à visée immunitaire, entérale (Oral Impact) ou parentérale pendant 8 jours • arrêt du tabac : après 6 à 8 semaines disparition du risque de complications opératoires dues au tabac, mais l’augmentation de secrétions trachéo-bronchiques est maximale lors des 2 premières semaines où les symptômes respiratoires (toux, rhinite, catarrhe) sont majorés ; désinfection, fluidifiants et apprentissage de la kinésithérapie postopératoire. • en urgence pour l’ulcère perforé : équilibrations volémique et hydroélectrolytique, antibiothérapie et aspiration gastrique 73 Justification de l’anesthésie Choix du type d’anesthésie (exemple d’une gastrectomie totale pour cancer) • L’AG est justifiée par : chirurgie de durée moyenne ou longue, niveau d’anesthésie en T4, contrôle de la ventilation donc IOT • L’ALR (péridurale) : bonne indication pour l’analgésie postopératoire - en T7 = pointe de l’omoplate - pose et test (xylo 2% AD) avant l’induction, malade conscient - débutée en peropératoire, après stabilisation hémodynamique : - période postopératoire : les scores de douleur sont < à ceux de l’analgésie iv, même contrôlée par le patient (ACP) - moindre effet sur la durée de l’iléus postopératoire avec AL - moins de NVPO - prévention des complications respiratoires : effet probablement favorable en ↗ la saturation artérielle en oxygène et en ↘ atélectasies et infections respiratoires 74 Justification de l’anesthésie Choix des produits d’anesthésie • sédatif/anxiolytique : - hydroxyzine per os en PM = anti-histaminique et anxiolytique - midazolam avant l’induction = sédatif • hypnotique : tous possibles en fonction du terrain • analgésique : - sufentanil : puissant, bien adapté aux interventions longues, pas d’accumulation (en AIVOC) - rémifentanil : cinétique courte, grande maniabilité, (en AIVOC), nécessite un relais analgésique précoce APD-anesthésique local • curare : ↘ 30% les lésions traumatiques de l’intubation, indispensable en peropératoire; tous possibles selon le terrain • kétamine: à visée anti hyperalgésique postopératoire • dropéridol : pour son effet antiémétique puissant en postopératoire • anesthésique local : ropivacaine 0,2% à débit continu ou PCEA. 75 Rôle de l’IADE 1) Préparation de la salle • prévoir les moyens de contrôle de la température du patient, de son réchauffement et de celui des perfusions • s’assurer de la disponibilité du récupérateur de sang et du matériel de transfusion sanguine • s’assurer de la possibilité d’utiliser le billot (opérateur dépendant) 76 Rôle de l’IADE 2) Accueil du patient et installation • vérification du GS et de la réserve de sang éventuelle • décubitus dorsal 77 Rôle de l’IADE 3) Induction et complément d’installation • • • • • • prudence devant la fréquence du risque d’estomac plein antibioprophylaxie adaptée selon protocole prévention de l’hyperalgésie postopératoire vvc après induction PA par cathétérisme artériel selon le terrain sonde naso-gastrique double courant, type Salem siliconée • sondage vésical avec thermistance • montée du billot et proclive sous contrôle après stabilisation hémodynamique 78 Rôle de l’IADE 4) Période peropératoire • vérifier le niveau de curarisation selon curamètre • compensation hydroélectrolytique (ventre ouvert) • temps douloureux : incision cutanée, écarteurs, montée du billot et traction des mésos ; analgésie à débit continu, adapté aux temps douloureux, idéal = AIVOC • appréciation du saignement • début progressif de l’analgésie péridurale en fonction de la tolérance hémodynamique • complications : hémorragie, plaie diaphragmatique, troubles circulatoires en raison du billot, compression de VCI par luxation du foie ou par mécanisme réflexe (manipulation des anses et des mésos) 79 Rôle de l’IADE 5) Réveil en SSPI • extubation selon les critères cliniques et électriques habituels, après réchauffement • surveillance des drains de Redon, sonde gastrique en aspiration douce • radiographie pulmonaire, bilan sanguin éventuel • poursuite et mise à niveau de l’APD ; titration morphinique le cas échéant • passage en secteur de Soins Intensifs Chirurgicaux 80 Rôle de l’IADE 6) Période postopératoire • prévention de l’hypoxémie : O2, kiné, aérosols, VNI / VSPEP • analgésie postopératoire par morphine PCA ou mieux par APD-AL • apports nutritionnels parentéraux selon l’état nutritionnel préopératoire • suppression de la SNG rapide et réalimentation précoce • prévention de la maladie thrombo-embolique • mobilisation, lever précoce 81 Conclusion • Chirurgie en régression car moindre fréquence des cancers de l’estomac et meilleur traitement de l’ulcère. • La cœliochirurgie trouve également une place plus importante. • La qualité de l’analgésie et de la réhabilitation postopératoires est essentielle pour diminuer la morbi-mortalité de ces interventions. 82 Anesthésie-Réanimation pour chirurgie duodénopancréatique Introduction I Les interventions II Chirurgie : caractères et impératifs III Terrain : caractères et impératifs IV Justification de l’anesthésie V Rôle de l’IADE 1) Préparation de la salle 2) Accueil du patient et installation 3) Induction 4) Période peropératoire 5) Réveil en SSPI 6) Période postopératoire Conclusion 83 Introduction • Chirurgie majeure • Pathologies néoplasiques fréquentes • Patients de plus en plus âgés : co-morbidités fréquentes et multiples • Risque élevé de complications • Points spécifiques : - nécessité d’un relâchement musculaire optimal - contamination septique par ouverture du tube digestif - insuffisance respiratoire postopératoire obligatoire - analgésie postopératoire de qualité - dysrégulation glycémique fréquente 84 Les interventions Pour cancer : chirurgie d’exérèse selon le siège de la lésion et son étendue • duodénopancrétectomie céphalique pour une tumeur de la tête du pancréas ou cancer des voies biliaires intra pancréatiques • splénopancréatectomie gauche pour une tumeur du corps ou de la queue • pancréatectomie totale • ampullectomie • duodénectomie segmentaire Pour tumeur endocrine : insulinome (presque toujours bénin), gastrinome (60% malin), glucagonome (malin) : résections variables 85 Les interventions Pour pancréatite aiguë : exceptionnelle, à distance de l’épisode initial, drainage ou nécrosectomie ; référence : ponction / drainage itératif sous radio ou scanner ; ± jéjunostomie, ± iléostomie, ± cholécystectomie Pour pancréatite chronique : • dérivation / anastomose des faux kystes justifiée par la compression des organes du voisinage (douleur, stase gastrique, cholestase) • dérivation digestive, biliaire ou pancréatique Pour douleurs (cancer ou pancréatite chronique) : pouvant être très intenses et tenaces : splanchnicectomie, alcoolisation cœliaque ou section des filets nerveux au bord supérieur du pancréas. 86 Pancréas: anatomie descriptive Conduit pancréatique principal (WIRSUNG) Conduit pancréatique accessoire (SANTORINI) Dimensions : longueur : 15 cm hauteur : tête 6 cm corps 4 cm queue 2 cm épaisseur : 2 cm poids : 80 g 87 88 Chirurgie: caractères et impératifs 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Chirurgie réglée Chirurgie abdominale sus-mésocolique Incision Chirurgie intra-péritonéale Position peropératoire Chirurgie douloureuse et réflexogène Chirurgie à potentiel hémorragique Chirurgie de durée longue > 3h Chirurgie à potentiel septique Chirurgie à risque de thrombose Complications per et postopératoires 89 Terrain: caractères et impératifs Cancer et pancréatite chronique: • dénutrition, 30 à 90 % des patients selon les séries IMC ≤ 18, perte de poids ≥ 10 % en 6 mois ou 5 % en 1 mois: hypoprotidémie et sensibilité aux infections, retard de cicatrisation, modification de la cinétique des produits (forte liaison aux protéines sériques); carences vitaminiques • tabagisme souvent associé : augmentation x 2,5 du risque de mortalité chez les fumeurs en chirurgie générale et x 3 du risque de lâchage de suture digestive et d’apparition de fistules • alcoolisme : cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire, encéphalopathie et hypertension portale ; problème du sevrage alcoolique • diabète très fréquent • insuffisance pancréatique externe : responsable de diarrhée chronique et de stéatorrhée → troubles hydroélectrolytiques • estomac plein : stase ou retard de vidange gastrique par sténose duodénale • anémie, ictère et troubles de la coagulation par défaut d’absorption de la vitamine K • douleurs : grande consommation d’antalgiques 90 Terrain: caractères et impératifs Tumeurs endocrines: • insulinome : accidents hypoglycémiques avec troubles neurologiques et manifestations adrénergiques • gastrinome : Σ de Zollinger-Ellison (ulcères multiples du duodénum, du jéjunum…) • glucagonome : diabète et perte de poids 91 Terrain: caractères et impératifs Impératifs : préparation selon le terrain • renutrition et vitaminothérapie à visée immunitaire, entérale (Oral Impact) ou parentérale pendant 8 jours • arrêt du tabac : après 6 à 8 semaines disparition du risque de complications opératoires dues au tabac, mais l’augmentation de secrétions trachéo-bronchiques est maximale lors des 2 premières semaines où les symptômes respiratoires (toux, rhinite, catarrhe) sont majorés ; désinfection, fluidifiants et apprentissage de la kinésithérapie postopératoire • équilibration des traitements diabétiques • correction des troubles de l’hémostase • début du sevrage alcoolique • prise en charge cohérente des antalgiques 92 Justification de l’anesthésie Choix du type d’anesthésie (exemple d’une DPC pour cancer de la tête du pancréas) • L’AG est justifiée par : chirurgie de durée moyenne ou longue, niveau d’anesthésie en T4, contrôle de la ventilation donc IOT donc AG • L’ALR (péridurale) : bonne indication pour l’analgésie postopératoire - en T6 ou T7 = pointe de l’omoplate, - pose et test (xylo 2% AD) avant l’induction, malade conscient - débutée en peropératoire, après stabilisation hémodynamique : améliore la protection neurovégétative et diminue la consommation morphinique peropératoire - période postopératoire : les scores de douleur sont < à ceux de l’analgésie iv, même contrôlée par le patient (ACP) - moindre effet sur la durée de l’iléus postopératoire en utilisant des AL - prévention des complications respiratoires : effet probablement favorable en ↗ la saturation artérielle en oxygène et en ↘ atélectasies et 93 infections respiratoires. Justification de l’anesthésie Choix des produits d’anesthésie • sédatif/anxiolytique : - hydroxyzine per os en PM = anti-histaminique et anxiolytique - midazolam avant l’induction = sédatif • hypnotique : tous possibles en fonction du terrain • analgésique : - sufentanil : puissant, bien adapté aux interventions longues, pas d’accumulation (en AIVOC) - rémifentanil : cinétique courte, grande maniabilité, (en AIVOC), nécessite un relais analgésique précoce APD-anesthésique local • curare : ↘ 30% les lésions traumatiques de l’intubation, indispensable en peropératoire; tous possibles selon le terrain • kétamine: à visée anti hyperalgésique postopératoire • dropéridol : pour son effet antiémétique puissant en postopératoire • anesthésique local : ropivacaine 0,2% à débit continu ou PCEA 94 Rôle de l’IADE 1) Préparation de la salle • prévoir les moyens de contrôle de la température du patient, de son réchauffement et de celui des perfusions • s’assurer de la disponibilité du récupérateur de sang et du matériel de transfusion sanguine • s’assurer de la possibilité d’utiliser le billot (opérateur dépendant) 95 Rôle de l’IADE 2) Accueil du patient et installation • vérification du GS et de la réserve de sang éventuelle • décubitus dorsal 96 Rôle de l’IADE 3) Induction et complément d’installation • • • • • • prudence devant la fréquence du risque d’estomac plein antibioprophylaxie adaptée selon protocole prévention de l’hyperalgésie postopératoire vvc après induction PA par cathétérisme artériel selon le terrain sonde naso-gastrique double courant, type Salem siliconée • sondage vésical avec thermistance • montée du billot et proclive sous contrôle après stabilisation hémodynamique 97 Rôle de l’IADE 4) Période peropératoire • vérifier le niveau de curarisation selon curamètre • compensation hydroélectrolytique (ventre ouvert) • surveillance glycémique horaire, apport de glucose et insuline à débit constant • temps douloureux : incision cutanée, écarteurs, montée du billot et traction des mésos ; analgésie à débit continu, adapté aux temps douloureux, idéal = AIVOC • appréciation du saignement et compensation des pertes • début progressif de l’analgésie péridurale en fonction de la tolérance hémodynamique • complications : hémorragie, troubles circulatoires en raison du billot, de la compression de VCI, par mécanisme réflexe (manipulation des anses et des mésos) 98 Rôle de l’IADE 5) Réveil en SSPI • problème du réveil d’un malade souvent polytaré, hypotherme, sortant d’une intervention longue intra abdominale amputant largement sa capacité ventilatoire • extubation selon les critères cliniques et électriques habituels, après réchauffement • surveillance des drains de Redon, sonde gastrique en aspiration douce • radiographie pulmonaire, bilan sanguin éventuel • surveillance glycémique et adaptation de l’apport d’insuline rapide à débit continu • poursuite et mise à niveau de l’APD ; titration morphinique le cas échéant • passage en secteur de Soins Intensifs Chirurgicaux 99 Rôle de l’IADE 6) Période postopératoire • prévention de l’hypoxémie : O2, kiné, aérosols, VNI / VSPEP • analgésie postopératoire par morphine PCA ou mieux par APD-AL • apports nutritionnels parentéraux selon l’état nutritionnel préopératoire • poursuite de l’équilibration glycémique • suppression de la SNG rapide et réalimentation précoce • prévention de la maladie thrombo-embolique • mobilisation, lever précoce 100 Conclusion • La chirurgie d’exérèse pancréatique est une chirurgie lourde sur un terrain à mauvais ou très mauvais risque. • La mortalité postopératoire après duodénopancréatectomie céphalique est inférieure à 2% dans les centres spécialisés, 8 à 12% dans les autres. • La qualité de l’analgésie et de la réhabilitation postopératoires est essentielle pour diminuer la morbimortalité de ces interventions. 101 Anesthésie-Réanimation pour chirurgie colorectale Introduction I) Les interventions II) Chirurgie : caractères et impératifs III) Terrain : caractères et impératifs IV) Justification de l’anesthésie V) Rôle de l’IADE 1) Préparation de la salle 2) Accueil du patient et installation 3) Induction 4) Période peropératoire 5) Réveil en SSPI 6) Période postopératoire Conclusion 102 Introduction • • • • • Chirurgie majeure Pathologies néoplasiques fréquentes Patients de plus en plus âgés : co-morbidités Risque élevé de complications Points spécifiques : - contamination septique par ouverture du tube digestif - insuffisance respiratoire postopératoire modéré - analgésie postopératoire de qualité - le plus souvent chirurgie réglée, mais interventions en urgence fréquentes 103 104 Les interventions Chirurgie réglée : cancer colique ou rectal, diverticulose sigmoïdienne, colite ulcéreuse ou rectocolite hémorragique, angiodysplasie, tumeur villeuse ou polypose familiale : selon localisation et extension • à droite : hémicolectomie (colon ascendant + 2/3 colon transverse) • à gauche : hémicolectomie, résection segmentaire • colectomie totale • chirurgie rectale : amputation abdomino-périnéale (sigmoïde, rectum et appareil sphinctérien + colostomie iliaque gauche définitive), proctectomie (résection du rectum et conservation du sphincter), chirurgie transanale pour les petites lésions basses. 105 Les interventions Chirurgie d’urgence: • occlusion colique: sur cancer exérèse d’emblée et anastomose ou colostomie de décharge et exérèse après bilan, sur un volvulus ou colectasie: intervention si souffrance intestinale • péritonite : résection selon la lésion et son étendue, colostomie ou iléostomie, Hartmann (colectomie gauche + fermeture moignon colorectal + colostomie terminale d’amont et rétablissement secondaire de la continuité) ; causes : perforation sur maladie diverticulaire ou cancer, plaie pénétrante, perforation diastasique • hémorragie: sur ulcération diverticulaire, angiodysplasie • appendicite aiguë. 106 107 Anatomie / vascularisation rectocolique 108 Colectomie droite 109 Hémi-colectomie droite 110 Colectomie transverse 111 Colectomie gauche 112 Hémi-colectomie gauche 113 Amputation abdomino-périnéale 114 Résection antérieure du rectum 115 116 Chirurgie: caractères et impératifs 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Chirurgie réglée Chirurgie abdominale sous-mésocolique Incision Chirurgie intra-péritonéale Position peropératoire Chirurgie douloureuse et réflexogène Chirurgie peu ou pas hémorragique Chirurgie de durée moyenne ou longue Chirurgie à potentiel septique Chirurgie à risque de thrombose Complications per et postopératoires 117 Terrain: caractères et impératifs Cancer: • dénutrition, 30 à 90 % des patients selon les séries = IMC ≤ 17, perte de poids ≥ 10 % en 6 mois ou 5 % en 1 mois: hypoprotidémie et sensibilité aux infections, retard de cicatrisation, modification de la cinétique des produits (forte liaison aux protéines sériques); carences vitaminiques. Cause : atteinte de la filière digestive, hypermétabolisme et effet anorexigène du cancer • âge : co-morbidité associée (diabétique, cardiaque, respiratoire ou rénale) et problèmes d’adaptation aux conditions périopératoires • tabagisme souvent associé : ↗ x 2,5 du risque de mortalité chez les fumeurs en chirurgie générale et ↗ x 3 du risque de lâchage de suture digestive et d’apparition de fistules Recto-colite hémorragique ou maladie de Crohn : sujet jeune, corticothérapie au long cours, dénutrition parfois majeure, pertes hydroélectrolytiques et hémorragiques importantes. Tumeur villeuse hypersecrétante : déséquilibre électrolytique à type d’alcalose hypokaliémique 118 Terrain: caractères et impératifs Urgences • occlusion posant le problème de l’estomac plein et de l’hypovolémie liée à la séquestration liquidienne dans les anses intestinales ou dans le péritoine • péritonite : estomac plein, syndrome généralisé hémodynamique et rénal. 119 Terrain: caractères et impératifs Impératifs : préparation selon le terrain • renutrition et vitaminothérapie à visée immunitaire, entérale (Oral Impact) ou parentérale pendant 8 jours • arrêt du tabac : après 6 à 8 semaines disparition du risque de complications opératoires dues au tabac, mais l’augmentation de secrétions trachéo-bronchiques est maximale lors des 2 premières semaines où les symptômes respiratoires (toux, rhinite, catarrhe) sont majorés ; désinfection, fluidifiants et apprentissage de la kinésithérapie postopératoire • correction d’une anémie • traitement d’une infection urinaire (SV laissée en place plusieurs jours dans l’AAP) • en urgence : équilibrations volémique et hydroélectrolytique, antibiothérapie et aspiration gastrique 120 Justification de l’anesthésie Choix du type d’anesthésie (exemple d’une colectomie gauche) • L’AG est justifiée par : chirurgie de durée moyenne ou longue (ALR seule est trop inconfortable pour cette durée), niveau d’anesthésie en T6 = ligne xyphoïdienne, contrôle de la ventilation donc IOT • L’ALR (péridurale) : bonne indication pour l’analgésie postopératoire - en T9 ou T10 = thoracique basse - pose et test (xylo 2% AD) avant l’induction, malade conscient - débutée en peropératoire, après stabilisation hémodynamique : améliore la protection neurovégétative et diminue la consommation morphinique peropératoire - période postopératoire : les scores de douleur sont < à ceux de l’analgésie iv, même contrôlée par le patient (ACP) - moindre effet sur la durée de l’iléus postopératoire en utilisant des AL - prévention des complications respiratoires : effet probablement favorable en ↑ la saturation artérielle en oxygène et en ↓ atélectasies et infections respiratoires 121 Justification de l’anesthésie Choix des produits d’anesthésie • • • • • • • • sédatif/anxiolytique : - hydroxyzine per os en prémédication = anti-histaminique et anxiolytique - midazolam avant l’induction = sédatif N2O : contre-indiqué dans l’occlusion narcotique : tous possibles en fonction du terrain, y compris les anesthésiques halogénés analgésique : - sufentanil : puissant, bien adapté aux interventions longues, pas d’accumulation - rémifentanil : cinétique courte, grande maniabilité, nécessite un relais analgésique précoce APD-anesthésique local curare : ↓ 30% les lésions traumatiques de l’intubation, indispensable en peropératoire pour obtenir le silence abdominal ; tous possibles selon le terrain kétamine: à visée anti hyperalgésique postopératoire dropéridol : pour son effet antiémétique puissant en postopératoire anesthésique local : ropivacaine 0,2% à débit continu ou PCEA. 122 Rôle de l’IADE 1) Préparation de la salle • prévoir les moyens de contrôle de la température du patient, de son réchauffement et de celui des perfusions • s’assurer de la disponibilité du matériel de transfusion sanguine 123 Rôle de l’IADE 2) Accueil du patient et installation • vérification du GS et de la réserve de sang éventuelle • décubitus dorsal • installation méticuleuse / intervention longue (compressions ou lésions des plexus ou des nerfs) 124 Rôle de l’IADE 3) Induction et complément d’installation • • • • antibioprophylaxie adaptée selon protocole prévention de l’hyperalgésie postopératoire vvc après induction si besoin (NPT en postopératoire) sonde naso-gastrique double courant, type Salem siliconée • sondage vésical avec thermistance • changements de position : proclive ou jambes surélevées (AAP) sous contrôle après stabilisation hémodynamique. 125 Rôle de l’IADE 4) Période peropératoire • vomissements, régurgitations à l’induction • vérifier le niveau de curarisation selon curamètre TOF 1 à 2/4, twitch 25% • compensation hydroélectrolytique (ventre ouvert) • temps douloureux : incision cutanée, écarteurs, traction des mésos ; analgésie à débit continu, adapté aux temps douloureux, idéal = AIVOC • début progressif de l’analgésie péridurale en fonction de la tolérance hémodynamique • complications : hémorragie par blessure splénique en décollant l’angle gauche, troubles circulatoires par mécanisme réflexe (manipulation des anses et des mésos), blessure des uretères → urines hémorragiques à signaler au chirurgien. 126 Rôle de l’IADE 5) Réveil en SSPI • extubation selon les critères cliniques et électriques habituels, après réchauffement • surveillance des drains de Redon ou de Mikulicz, sonde gastrique en siphonnage : aspect et volume des drainages • radiographie pulmonaire, bilan sanguin éventuel • poursuite et mise à niveau de l’APD ; titration morphinique le cas échéant, PCA • passage en secteur de Soins Intensifs Chirurgicaux 127 Rôle de l’IADE 6) Période postopératoire • prévention de l’hypoxémie : O2, kiné, aérosols, VNI / VSPEP • analgésie postopératoire par morphine PCA ou mieux par APD-AL • apport nutritionnel parentéral ou entéral par sonde selon l’état nutritionnel préopératoire, sinon suppression de la SNG rapide et réalimentation précoce • poursuite de l’équilibration glycémique • prévention de la maladie thrombo-embolique • mobilisation, lever précoce 128 Conclusion • Chirurgie fréquente , complications fréquentes également. • Préparation et renutrition du malade, avant chirurgie sous AG et APD postopératoire. • Grand intérêt de la réhabilitation postopératoire, qui est une prise en charge multimodale, avec une éviction ou ablation rapide des sondes et drains, une nutrition entérale précoce et une analgésie permettant une mobilisation et une kinésithérapie intensive à J1. 129 Anesthésie pour appendicectomie Introduction I Chirurgie : caractères et impératifs II Terrain : caractères et impératifs III Justification de l’anesthésie IV Rôle de l’IADE Conclusion 130 Introduction • Chirurgie de l’appendicite ou de l’abcès appendiculaire • Semi-urgence ; clinique : douleur en fosse iliaque droite, hyperthermie et hyperleucocytose. Le diagnostic est parfois atypique, justifiant de l’échographie abdominale voire du scanner. Le tableau d’occlusion est parfois prédominant (personnes âgées). • La technique chirurgicale de référence est la cœlioscopie. 131 appendicectomie 132 Chirurgie: caractères et impératifs 1. Urgence différée 2. Chirurgie intra-abdominale sous-mésocolique. Nécessite un relâchement musculaire moyen, l’AG profonde suffisant souvent chez l’enfant. 3. Petite incision transversale basse de Mc Burney 4. Décubitus dorsal. 5. Durée brève : moins d’une heure. 6. Chirurgie peu douloureuse et peu réflexogène. 7. Chirurgie non hémorragique. 8. Chirurgie contaminée par le contenu digestif ou inflammation aiguë sans pus ; antibioprophylaxie par céfoxitine (C2G). Antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique ou métronidazole si péritonite appendiculaire. 133 Terrain: caractères et impératifs • Pathologie du sujet jeune, mais peut survenir à tout âge. Chez le sujet âgé le diagnostic différentiel est à faire avec le cancer du cæcum. • Vomissements et fièvre peuvent amener une déshydratation modérée ; réhydratation préopératoire par voie veineuse. • L’appendicite banale permet toujours d’attendre 6 heures, délai légal et habituel du jeûn préopératoire. Prudence néanmoins devant la possibilité d’un estomac plein. 134 Justification de l’anesthésie ALR : possible si aucune exploration abdominale n’est envisagée. Rachianesthésie, ponction classique en région lombaire ; anesthésie en T10. Sinon, en particulier chez l’enfant ou l’adulte jeune, AG en considérant à priori l’estomac plein donc IOT. - Sous cœlioscopie : AG, IOT et curarisation pour limiter le niveau de pression du pneumopéritoine donc ventilation contrôlée. - Tous les produits d’anesthésie sont possibles avec une préférence pour ceux à ½ vie courte. 135 Rôle de l’IADE Les différentes phases de la période opératoire sont sans particularité. La période postopératoire : • boissons quelques heures après • alimentation le lendemain • antalgiques mineurs palier 1 suffisants le plus souvent • antibiothérapie 5 à 7 jours si péritonite • prévention par HBPM seulement selon le terrain • NFS à 48 heures pour leucocytes et GR 136 Conclusion Geste chirurgical court, intubation, peu ou pas de complication. 137 Chirurgie abdominale : les interventions Chirurgie gastrique • Pour ulcère gastrique ou duodénal - ulcère simple : traitement médical presque toujours efficace la vagotomie et notamment la supra sélective est aujourd’hui exceptionnelle; elle est associée à la pyloroplastie - ulcère hémorragique non contrôlé (alcoolisation endoscopique, embolisation de l’artère gastro-duodénale) - gastrectomie des 2/3 et anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale - antrectomie - ulcère perforé - suture simple +/- vagotomie • Pour cancer - gastrectomie partielle 2/3, 3/4, 4/5 + anastomose gastro-digestive, selon les territoires de drainage lymphatique - gastrectomie totale à visée curative avec curage ganglionnaire - gastrectomie totale élargie (rate, queue du pancréas) - œsogastrectomie polaire supérieure • Pour hernie hiatale : responsable de reflux gastro-œsophagien - rapprochement des piliers du diaphragme - manchonnement de l’œsophage abdominal: fundoplicature de 360° selon Nissen ou de 270° selon Toupet Accessoirement - gastrostomie à visée d’alimentation - gastroplasties : anneau, gastric by pass, sleeve gastrique et switch duodénal • 138 Chirurgie abdominale : les interventions Chirurgie duodéno-pancréatique • Pour cancer : chirurgie d’exérèse selon le siège de la lésion et son étendue - duodéno-pancréatectomie céphalique pour une tumeur de la tête du pancréas ou cancer des voies biliaires intra pancréatiques - splénopancréatectomie gauche pour une tumeur du corps ou de la queue - pancréatectomie totale - ampullectomie - duodénectomie segmentaire. • Pour tumeur endocrine : insulinome (presque toujours bénin), gastrinome (60% malin), glucagonome (malin) : résections variables. • Pour pancréatite aiguë : exceptionnelle, à distance de l’épisode initial, drainage ou nécrosectomie ; référence : ponction / drainage itératif sous radio ou scanner. • Pour pancréatite chronique : - dérivation / anastomose des faux kystes justifiée par la compression des organes du voisinage (douleur, stase gastrique, cholestase) 139 - dérivation digestive, biliaire ou pancréatique Chirurgie abdominale : les interventions Chirurgie colorectale Chirurgie réglée : cancer colique ou rectal, diverticulose sigmoïdienne, colite ulcéreuse ou rectocolite hémorragique, angiodysplasie, tumeur villeuse ou polypose familiale : selon localisation et extension - à droite : hémicolectomie (colon ascendant + 2/3 colon transverse) - à gauche : hémicolectomie (+ 1/3 colon transverse), résection segmentaire, - colectomie totale - chirurgie rectale : amputation abdomino-périnéale (sigmoïde, rectum et appareil sphinctérien + colostomie iliaque gauche définitive), proctectomie (résection du rectum et conservation du sphincter), chirurgie trans-anale pour les petites lésions basses Chirurgie d’urgence - occlusion colique : sur cancer exérèse d’emblée et anastomose ou colostomie de décharge et exérèse après bilan, sur un volvulus ou colectasie intervention si souffrance intestinale - péritonite : résection selon la lésion et son étendue, colostomie ou iléostomie, Hartmann (colectomie gauche + fermeture moignon colorectal + colostomie terminale d’amont et rétablissement secondaire de la continuité) ; causes : perforation sur maladie diverticulaire ou cancer, perforation diastatique, plaie pénétrante - hémorragie : sur ulcération diverticulaire, angiodysplasie - appendicite aiguë 140
