Lettre ouverte à Madame La Minis tre de la Santé-AB

 Ministère des affaires sociales, de la santé des droits des femmes Madame Marisol TOURAINE 14 avenue Duquesne 75007 PARIS Le 22 décembre 2015 Madame La Ministre, L’arrivée des biosimilaires dans les options thérapeutiques de nos pathologies permettra de réaliser des économies de santé dont nous sommes conscients. Cependant, leur mise en place suscite des préoccupations que nous souhaitons porter à votre connaissance. L'article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2014 donne la notamment possibilité au pharmacien de substituer un biosimilaire à un biomédicament de référence, à la condition de respecter trois conditions principales : -­‐ la substitution est réalisée en initiation de traitement et de manière à garantir la continuité du traitement avec un même médicament ; -­‐ le médecin prescripteur n'a pas exclu la substitution ; -­‐ lorsqu'il substitue, le pharmacien inscrit le nom du médicament sur l'ordonnance et en informe le prescripteur. Le décret d’application, dont la publication est semble-­‐t-­‐il imminente doit préciser les modalités de la substitution qu’aucun autre pays européen n’a encore instaurée. La récente déclaration de l’ANSM nous inquiète particulièrement, notamment la position de Dominique Martin qui a validé ce principe « dans la mesure où chaque traitement est tracé et chaque patient suivi… » lors d’un échange dans un Comité d’interface tenu avec les associations de patients le 7 décembre dernier. Tout d’abord il nous apparaît essentiel de normaliser le vocabulaire utilisé. Nous avons en effet pu remarquer lors des différentes prises de paroles des confusions gênantes entre interchangeabilité et substitution, biosimilaire et générique, switch et commutation, référence ou d’origine et princeps mais aussi l’absence de prise en compte des différences de complexité entre les molécules. Les EPO sont à ce jour les seules molécules pour lesquelles « la substitution » a donné lieu à une alerte de sécurité sanitaire. Le principe d’extrapolation Les AMM des biosimilaires sont délivrées suite à des essais cliniques qui démontrent leur équivalence au produit de référence en terme d’efficacité et de tolérance seulement dans une indication. Il est admis que ces résultats suffisent à prouver la même équivalence dans toutes les indications du produit de référence. Une étude irlandaise1 portant sur un petit nombre de patients MICI constate cependant une moindre efficacité d’un biosimilaire versus traitement de référence. NOR-­‐SWITCH, une étude beaucoup plus vaste sur l’infliximab référence et biosimilaire dans les MICI, est en cours en Norvège et donnera ses résultats en 2016, elle représente une source de données pour cette indication. Aussi, nous demandons à ce que des résultats d’études observationnelles soient produits avant la confirmation de l’utilisation d’un biosimilaire dans une indication, ce qui permettra de s’assurer la confiance nécessaire au succès des biosimilaires durablement. L’immunogénicité La rapport de l’ANSM de 2013 était prudent sur le risque de provoquer une prolifération des anticorps au traitement à l’introduction d’un biosimilaire après traitement de référence. « En effet, pour un même patient, les changements multiples ou fréquents de traitement entre médicaments déclarés similaires (incluant le médicament de référence), pourraient exposer à un risque plus élevé de réponse immunologique contre la protéine d’intérêt thérapeutique et rendre difficile le suivi des effets indésirables, en particulier d’origine immunitaire. ». Ce risque a été particulièrement bien illustré par la « crise de l’Eprex », une érythropoïétine utilisée depuis 1998, pour laquelle une simple modification de la fabrication a entraîné en 2002 165 cas d’érythroblatopénie liées à la prolifération d’anticorps anti-­‐EPO chez des patients insuffisants rénaux, avec des conséquences humaines graves et irréversibles. Nous attirons votre attention sur le fait que déjà certaines structures de l’APHP traitent tous leurs patients et ce quelle que soit la spécialité, en initiation et en commutation pour la forme intra-­‐veineuse (Infliximab) disponible dans les services hospitaliers, et cela en dehors de tout essai clinique et sans accord du CPP. Aussi nous demandons à ce que, dans un premier temps et selon le principe de précaution, seuls les patients naïfs de biomédicaments soient traités par biosimilaire. Traçabilité, pharmacovigilance et substitution Notre inquiétude est grandissante concernant la prochaine mise sur le marché des formes auto-­‐injectables disponibles en pharmacie de ville. Rien n’est opérationnel pour garantir un suivi rigoureux des substitutions en officine. Pire, rien n’est en place pour éviter des changements multiples si le patient vient à changer de pharmacie ou que le stock ne permet pas de fournir le traitement pris précédemment. Le Dossier Pharmaceutique n’est pas suffisamment déployé en ville et à l’hôpital pour garantir un suivi exhaustif. Aucune solution n’est à ce jour fiable pour une information au prescripteur dans un délai raisonnable. 1
https://www.ecco-­‐ibd.eu/index.php/publications/congress-­‐abstract-­‐s/abstracts-­‐
2015/item/p505-­‐biosimilar-­‐but-­‐not-­‐the-­‐same.html L’information au prescripteur n’est pas encadrée et aucune obligation de délai n’est encore prévue. Certains traitements étant à administration hebdomadaire, il est à craindre que les prescripteurs soient informés après plusieurs prises. Les déclarations en pharmacovigilance, dont le patient peut-­‐être à l’initiative, nous semblent de ce fait très menacées. Le rapport 2013 de l’ANSM marquait une conscience de ce problème majeur en précisant qu’ « Il sera en effet impossible d’affirmer, en cas de changement fréquent de médicament, lequel des traitements équivalents est responsable du manque d’efficacité́ ou de l’effet indésirable observé, situations qui pourraient créer une impasse thérapeutique pour certains patients. » La confusion persiste entre la substitution, qui est un acte pharmacien et l’interchangeabilité, un acte médical. La substitution n’est à ce jour permise que pour les seuls génériques et les pharmaciens que nous avons rencontrés ne semblent pas enthousiastes à l’idée de substituer également les biosimilaires. Nous avons tous en mémoire le fiasco des génériques qu’il est essentiel de ne pas reproduire. D’autre part, il nous apparaît surprenant qu’un pharmacien puisse substituer des anticorps monoclonaux quand les médecins spécialistes libéraux tels dermatologues, gastro-­‐
entérologues et rhumatologues ne peuvent même pas en faire la prescription initiale. Aussi, nous demandons à ce que le biosimilaire reste un traitement de prescription et non pas de substitution. Information Les retours que nous avons, sur l’expérience des biosimilaires à l’hôpital, nous confirment également que les patients ne sont pas informés par les prescripteurs de ce qu’est un biosimilaire. Pourtant, tout patient mettant le nom commercial d’un biosimilaire dans un moteur de recherche sera systématiquement confronté à cette terminologie. « Le traitement X est le biosimilaire du traitement Y ». Nous sommes très préoccupés par ce défaut d’information en amont qui risque de générer des pertes de confiance et une moindre adhésion au traitement. Le 26 novembre 2015, les Etats Généraux des biomédicaments dédiés aux biosimilaires, ont réaffirmé une demande des patients au droit de savoir. Nous sommes convaincus que vous serez sensible à la problématique de l’adhésion au traitement qui est en lien direct avec la confiance. Aussi, nous demandons à ce que l’information au malade soit systématique. Pourquoi une accélération des procédures ? Nous sommes bien conscients des économies de santé attendues et les premiers à défendre une gestion saine des dépenses de santé pour garantir la prise en charge des pathologies chroniques.
Les échéances des appels d’offre des hôpitaux en bouclage de leur cahier des charges s’étalent de fin janvier à cet automne. UNIHA doit boucler son cahier des charges ce printemps. Nous nous inquiétons donc ce qui se dessine, avec des appels d’offres sur un lot unique, et la perspective que tous les patients soient finalement sous biosimilaire. Aussi, nous demandons à ce que le décret d’application tienne compte de nos remarques en imposant à minima : -­‐ La présence d’études observationnelles dans toutes les indications principales des traitements références. -­‐ La non substitution par le pharmacien et le maintien des biosimilaires en prescription. -­‐ L’information obligatoire par le prescripteur sur ce qu’est un biosimilaire (cette obligation d’information ne devra pas être déléguée aux hôpitaux de jour ou aux infirmières) -­‐ L’accord préalable du patient avant toute interchangeabilité en cours de traitement, dans le cadre d’une décision médicale partagée La concertation avec les associations concernées permettra de garantir la confiance indispensable de la part des malades mais aussi des différents professionnels de santé impliqués, encore réticents à aborder ce sujet avec leurs patients. Nous ne souhaitons pas que le débat sur la précaution et l’information soit détourné et que le sentiment d’une médecine « au rabais » éclabousse l’arrivée des biosimilaires, comme cela a été le cas pour les génériques qui subissent encore des amalgames ancrés. Nous restons à votre disposition pour en parler et échanger avec vous afin de construire ensemble la réussite de l’arrivée des biosimilaires en France. Signataires Chantal DUFRESNE AFA, Présidente Gérard THIBAUD ANDAR, Président Laurent GRANGE AFLAR, Président Delphine LAFARGE AFS, Présidente Roberte AUBERT France Psoriasis, Présidente William FAHY KOURIR, Président Yvanie CAILLÉ Nathalie MESNY Sonia Tropé Coopération Patients RENALOO, Présidente Groupe CERBER Copie aux sociétés savantes Société Nationale Française des Gastro-­‐Entérologies, GRPso de la SFD, Résopso, Société Française de Rhumatologie) Copie au CISS, Gérard Bapt, Jean-­‐Yves le Déaut, Jean-­‐Louis Touraine, Catherine Lemorton, Thomas Fatome, Dominique Martin, Maurice-­‐Pierre Planel, Jean Debeaupuis, Benoit Vallet Contacts : Sonia Tropé, ANDAR – 06 50 15 04 68 – sonia.trope@polyarthrite-­‐andar.com Anne Buisson, AFA – 06 63 04 37 92 – [email protected] Roberte Aubert, France Psoriasis – 01 42 39 02 55 -­‐ [email protected]