04/01/2016 DUCHATEAU Fanny L3 CR : Eugénie

SNP – Classification en psychiatrie. Sémiologie des États Psychotiques.
04/01/2016
DUCHATEAU Fanny L3
CR : Eugénie MAROZAVA
SNP
Dr. MOREL
8 pages
Classification en psychiatrie. Sémiologie des États Psychotiques.
Plan
A. Classification en psychiatrie
I. Introduction
II. Les 5 axes du DSM
B. Sémiologie des états psychotiques
I. les deux maladies psychotiques : Schizophrénie et troubles bipolaires
II. Quels sont les mécanismes délirants ?
III.
Comment classer ces maladies ?
IV. Évolution de ces maladies
V. Les troubles bipolaires de type I
VI.Mécanismes neurologiques
A. Classification en psychiatrie
I. Introduction
Il existe deux grands types de maladies en psychiatrie : les névroses et les psychoses.
La principale différence qu'on considérait était que dans la névroses le patient a des comportements
fous, mais se rend compte que c'est fou, alors que dans un psychose les gens ne se rendent pas compte qu'ils
sont malades, il s'agit là de l'ancienne définition.
C'est une classification issue de la psychanalyse de Freud par exemple qui n'est plus vraie.
CR : Plus court:) :
Névroses=reconnaissance de trouble
Psychoses=anosognosie
Cette classification est actuellement abandonnée
Actuellement, on utilise plutôt le manuel des diagnostiques statistiques des maladies mentales qui
s'appelle le DSM.
C'est un manuel qui cote chaque personne selon 5 axes, cela a été fait pour isoler des catégories homogènes de
patients qui présentent les même symptômes donc les même maladies et pouvoir faire de la recherche dessus.
En pratique, si vous avez un patient qui ne satisfait pas tous les critères, mais par exemple un seul de ces
critères cela ne veut pas dire qu'il n'a pas cette maladie là. Cette classification sert plutôt à savoir comment
fonctionne cette maladie, les causes... C'est quelque chose qui a été fait au départ pour des fins de recherche.
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II. Les 5 axes du DSM
Axe 1 : Il définit la maladie psychiatrique.
On y trouve :
– Les troubles anxieux, principalement. C'est à dire :phobies, agoraphobie, attaques de panique ,TOC,
troubles anxieux généralisés. Tous ces troubles anxieux vont se traiter non pas avec des anxiolytiques
mais avec des traitements anti-dépresseurs. On peut avoir bien sûr plusieurs de ces troubles.
– Troubles de l’humeur. Il y en a principalement 2 types : les dépressions et les troubles de l'humeur
bipolaires.
– La Schizophrénie
Il existe d'autres catégories sur l'axe 1 non détaillées dans ce cours. Sur cette axe 1 il faut retenir que : mauvaise
nouvelle vous avez une maladie, mais que bonne nouvelle vous avez des médicaments pour cette maladie.
Axe 2 : Ce sont les troubles de la personnalité.
Il comprend une partie des névroses (les névroses hystériques et phobiques par exemple). Ici bonne nouvelle
vous n'avez pas de maladie mais mauvaise nouvelle il n'y a pas de médicaments.
Il y a 3 groupes de troubles de la personnalité :
– Groupe A: qui correspond aux personnalités psychotiques. Dans ce groupe on retrouve les
personnalités paranoïaques. Le parano c'est quelqu'un qui pense qu'il a toujours raison, que le reste
du monde ne vaut rien, que les gens n'ont que des mauvaises intentions envers lui. Et il y a la
personnalité schizoïdique ou schizotypique qui sont des personnalités soit un peu introverties à
connotation sociale avec ou pas des croyances farfelues.
–
Groupe B: C'est un groupe intermédiaire on y trouve les personnalités sociopathiques. Le
sociopathe type, la personnalité anti-sociale type, c'est quelqu'un qui va dire des larcins, qui va faire
des escroqueries, ce sont des « petits voyous », s'ils ne passent pas par la case prison on passe à ce
qui s'appelle les pervers narcissiques. Plus généralement, ce qui les caractérise c'est qu'ils n'ont pas
de considération sociale envers l'autre en tant que personne. On trouve également dans ce groupe les
personnalités histrioniques (ex : Arielle Dombasle).
La personnalité c'est quelque chose qui est constitué au début de l'age adulte, elle est déterminée à partir de
l'age adulte, ça ne veut pas dire qu'on ne peut rien y changer mais ça veut dire qu'elle est constituée et que ce
n'est pas une maladie. Or il y a certains traits qui peuvent être ennuyeux et on peut travailler pour nous en
défaire. Comme il n'y a pas de médicament pour cela ça se travaille en psychothérapie.
–
Groupe C: Personnalités dépendantes etc. ce n'est pas intéressant (dixit la prof).
Axe 3 : Pathologies somatiques associées.
Ce n'est pas tout à fait pareil de faire un épisode dépressif (Axe 1) si vous avez rien de particulier, si vous venez
de perdre votre compagnon, si on vient de vous annoncer qu'il vous reste 6 mois à vivre. Donc on prend en
compte cette dimension là. Par exemple : un deuil c'est comme une dépression ça a exactement les mêmes
symptômes, et au delà de 6 mois on considère qu'un deuil c'est une dépression.
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Axe 4 : Problèmes environnementaux.
Cela peut être des problèmes avec le groupe de soutient (quelqu'un qui a une famille soutenante et présente
n'est pas dans la même situation qu'un orphelin), des problèmes de travail, d'argent, des problèmes avec la loi,
des problèmes de chômage etc.
Axe 5 : Il correspond à une échelle appelée l'EGF (évaluation globale de fonctionnement) qui va de 0 à 100.
Le 0 pourrait correspondre à ce qu'on appelle un Locked-in Syndrome, c'est quelqu'un qui n'a pas un EEG plat
mais qui n'a aucune commande motrice, mais la conscience à priori est intacte et pour avoir 100 il faut être
superman.
Cette classification est celle que l'on utilise aujourd'hui.
B. Sémiologie des états psychotiques
I. Les deux maladies psychotiques : Schizophrénie et troubles bipolaires
Il y a 2 maladies dans cette classification qui peuvent donner des manifestations psychotiques : La
schizophrénie et les troubles bipolaires.
Les manifestations psychotiques ce sont, schématiquement, des perceptions sans objets (hallucinations) et/ou
des idées délirantes. C'est quelque chose qui s'écarte de notre fonctionnement normal.
Voici les explications données à une personne après un premier épisode délirant sur ce qu'il lui arrive et ce que
ça peut être :
L'idée c'est qu'il y a des gens qui sont blonds aux yeux bleus, ce qui peut être un avantage, ces gens sous
l'influence de facteurs de l'environnement, comme le soleil, vont avoir plus de problèmes de santé que les
autres : plus de coups de soleil, plus de cancers de la peau, de rides. Sous l'influence de facteurs de
l'environnement cela donne des maladies.
Les maladies délirantes en psychiatrie fonctionnent de la même façon, certaines personnes ont une
grande sensibilité, ce qui peut être un avantage aussi, mais sous l'influence de facteurs de l'environnement,
ici des stress, on va avoir un certain nombre de problèmes de santé : des troubles de la mémoire, de l'attention,
de la concentration, et notamment les troubles dans l'organisation des idées. Par exemple, je fais ma liste de
courses dans ma tête, le téléphone sonne, soit après je reprend normalement le fil de mon idée soit je ne le
retrouve plus et bien dans les maladie délirantes ce phénomène peut se produire sans aucun élément détracteur,
la pensée commence et elle s'en va ailleurs, ce qui donne des discours décousus.
On peut également avoir des perceptions fausses, on appelle ça des hallucinations, on peut aussi avoir
des croyances fausses, on appelle ça des idées délirantes, on peut être exagérément triste (ça ne veut pas dire
seulement se sentir triste, ça veut dire que tout est difficile, se lever, se doucher, choisir etc) ou exagérément
gai (ce n'est pas seulement être joyeux c'est être au contraire accéléré, très impatient, avoir l'impression que le
monde va au ralenti, avoir un sentiment de toute puissance).
CR : Plus schématiquement, si ça vous dit :
Prédisposition génétique + facteurs de l'environnement (stress, alcool, substances psychoactives) peuvent
donner :
→ troubles dans l'organisation des idées
→hallucinations
→idées délirantes
→dépression de l'humeur
→exaltation de l'humeur
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Soit vous avez ces élément sans les élément thymiques (c'est à dire d'humeur) et là c'est une
schizophrénie.
Soit vous avez en plus les éléments thymiques (oscillations de l'humeur) alors il s'agit alors de troubles
bipolaires.
Ce sont les 2 maladies dites psychotiques (pour le DSM), le plus souvent quand on a ce genre de maladie on
n'est pas pile dans la schizophrénie, ni pile du coté du trouble bipolaire, il y a un continuum entre les deux.
Les études d'épidémiologie génétique montrent ce continuum.
En effet l'épidémiologie de la schizophrénie et des troubles bipolaires sévères avec éléments psychotique
(troubles bipolaires de type 1) est exactement la même.
Voici les chiffres (arrondis pour ce cours) :
– Sur la population générale c'est 1%.
– Si on a un apparenté de premier degrés atteint de schizophrénie, dans cette population là 10% souffrent
de schizophrénie.
– Pour un enfant dont les deux parents sont schizophrènes, on a 30% de personnes qui seront atteintes de
schizophrénie.
– Pour les personnes ayant un jumeau homozygote atteint de la maladie, l'autre est atteint de la maladie
dans 50% des cas.
Cela signifie qu'il y a une influence génétique : plus la charge héréditaire est lourde plus on risque de présenter
la maladie.
Ces maladies ne sont pas complètement disjointes.
On pourrait penser que si mon frère est schizophrène j'ai 10% de chance d'être bipolaire, et ce n'est pas tout à
fait comme ça, il y a une augmentation de risque de présenter des troubles bipolaires, car il y a un certain noyau
dit psychotique qui dépend d'un certain nombre de gènes en commun.
Les stress déclenchants ces maladies sont de 3 ordres :
– Les situations désagréable et qu'on ne peut pas changer (ex :rupture sentimentale)
– Les grands changements. Ex : une patiente est tombée malade pendant un voyage au japon, elle ne
comprenait pas leurs langage, leurs coutumes et a commencé à avoir des hallucinations. Il faut faire des
changements progressifs et habituer son cerveau à ces changements.
– Les toxiques. Il y a 2 variétés : les « méchants toxiques » : l'alcool et cannabis (mais de la même façon
que boire un verre de vin de temps en temps à table, fumer un joint de temps en temps ça n'a jamais tué
personne, dixit la prof), les « très méchants toxiques » : qui sont interdits, ce sont des substances qui
vont avoir une action directe sur le système sérotoninergique et dopaminergique, c'est la cocaïne,
l'extasy, la méthamphétamine, les hallucinogènes, tous ce qui est speed, acide... Tout ce qui est
franchement dysleptique. Ça pour quelqu'un qui a fait un épisode dément, c'est terminé. (alors que le
joint une fois de temps en temps, si vous voulez quoi ! Oui oui elle le re dit)
Donc ça c'est le spectre des maladies psychotique, qui va de la schizophrénie aux troubles bipolaire. Au milieu,
ce DSM délimite une catégorie, qui est très instable sur le plan diagnostique, qui s'appelle le trouble schizoaffectif.
Définition de trouble bipolaire : Quelqu'un qui souffre de troubles bipolaires c'est quelqu'un qui a un moment
donné a présenté un exaltation de son humeur (comme dit précédemment, on peut soit être exagérément triste,
c'est une dépression de l'humeur, ou exagérément gai, c'est une exaltation de l'humeur).
Ce qui fait dire trouble bipolaire c'est qu'à un moment donné il y a eu une épisode d'exaltation de l'humeur.
Soit cet épisode d'exaltation de l'humeur est suffisamment sévère pour avoir entraîné une hospitalisation,
c'est à dire qu'il y a une atteinte très très sévère même sans idées délirantes, ou bien qu'il y a des idées délirantes
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associées, on parle alors de troubles bipolaires de type I.
Soit ce sont des formes atténuées où il n'y a pas d'éléments psychotiques, ce sont des périodes
d'hypomanie.
L'exaltation de l'humeur c'est quelque chose de très proche du sentiment amoureux (quand on est amoureux on
a l'air plus content) soit c'est complètement délirant et on est dans la manie soit c'est quelque chose qui est de
l'ordre de l'hypomanie c'est a dire qu'il y a des gens qui par moment sans qu'il y ait vraiment de raison vont
avoir plus la pèche, avoir plus d'activités, plus de contacts téléphoniques, plus de relations sexuelles,
associatives... de faire des choses en plus (alors que dans une dépression on fait des choses en moins).
II. Quels sont les mécanismes délirants ?
Il y a 4 mécanismes délirants :
• Les Hallucinations
– Sensorielles : auditives, visuelles, cénesthésiques, olfactives. Elles peuvent toucher tous les sens.
– Psychiques : Hallucinations psycho-sensorielles, télépathie, lire les pensées, penser que les
autres devinent ce que l'on pense, le commentaire psychique des actes de la pensée par exemple
« ah tiens elle boit un café »
Il y a une chose qu'on doit toujours vérifier, c'est si on a une commande hallucinatoire. Une commande
hallucinatoire c'est comme une voix qui si elle dit « jette toi par le balcon » tu te jettes par le balcon, ça peut
être simplement « mets la robe rouge pas la verte », mais ça peut être aussi « ne prends plus tes médicaments »,
il y a tout un tas de techniques permettant de faire se rendre compte à la personne que finalement c'est son
cerveau qui produit ça.
•
Imagination
•
Interprétation délirante « Je suis dieu, ce matin quand je suis sortie de chez moi il y avait 3 voitures
blanches garées l'une derrière l'autre », la perception est juste mais la conclusion qui en est tirée est
complètement fausse.
•
Intuition ex : « Je suis dieu. Ce matin je me suis réveillée j'ai su que j'étais dieu, d'un coup ça s'est
révélé à moi et j'ai su. »
Ces mécanismes sont les mêmes dans les 2 maladies.
III. Comment classer ces maladies ?
a) Les délires non thymiques
Si on parle de délires non thymiques (sans éléments d'humeur) c'est à dire qu'on se place du coté de la
schizophrénie, selon les classifications américaines : si c'est pas thymique c'est de la schizophrénie. Dans les
classifications européennes on a décliné tout un tas de variété de maladies. (CR : Pourquoi faire simple si on peut faire
compliqué?)
Selon les mécanismes délirants :
1. Dans le cadre des hallucinations psycho-sensorielles sans éléments d'humeur on trouve :
–
–
–
La BDA (bouffée délirante aiguë) ou épisode délirant aigu.
La schizophrénie.
La psychose hallucinatoire chronique.
Et tout ça pour les américains, c'est de la schizophrénie.
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La différence c'est quoi ?
Pour la BDA/l'épisode délirant aigu, c'est une notion de durée. L'épisode délirant aigu dure moins de 6 mois.
Donc si ça dure plus de 6 mois on passe dans la schizophrénie, si ça dure moins de 6 mois on est dans le trouble
schizophréniforme.
Dans la schizophrénie on dit qu'il y a des symptômes dits positifs ou productifs (des choses qui existent en
plus de notre fonctionnement normal (ex : entendre des voix, avoir des idées délirantes), et puis il y a des
symptômes négatifs, des choses qui existent en moins, dont les gens sont privés, en particulier il y a un débit
verbal qui est pauvre, une difficulté à produire des mots, un nombre de mot inférieur a quelqu'un qui ne souffre
pas de cette maladie, un déficit de motivation (surtout de motivation sociale, ils n'ont pas tendance à aller vers
les autres) défaut d'implication émotionnelle par rapport aux événements de vie, un retrait affectif, réduction
des mimiques (ex:plus de motivation à se laver).
Pour la psychose hallucinatoire chronique, la seule différence c'est que ça commence plus tard et il y a des
symptômes productifs (des hallucinations, des idées délirantes) mais moins de symptômes négatifs (parce que
justement ça commence plus tard).
2. L'interprétation délirante définie ce qu'on appelait avant la paranoïa. C'est la définition : une
paranoïa c'est une maladie dont le mécanisme délirant principal est l’interprétation délirante (l'existence
de cette maladie est remise en cause aujourd'hui, pour les américains ça n'existe pas, la personnalité
paranoïaque existe mais la paranoïa ça n'existe pas).
3. L'intuition délirante on peut la voir de partout.
4. L'imagination délirante c'était ce qu'on appelait avant la paraphrénie.
b) Délires thymiques :
Les délires thymiques vous pouvez les voir, soit quand l'humeur est extrêmement affaissée, soit quand elle est
exaltée, on recrute à peu près tous les mécanismes. On recrute beaucoup intuition délirante et interprétation
délirante.
En résumé, si vous avez un délire où il n'y a pas d'évolution de l'humeur, rien que le mécanisme vous donne la
maladie. Et si vous avez des quelqu'un qui délire et qu'il y a des éléments thymiques (soit exaltation, soit
affaissement de l'humeur) à ce moment là on est plutôt dans les troubles bipolaires.
ATTENTION le thème délirant ne donne pas la maladie c'est le MÉCANISME qui donne la maladie ! Ex :
ne pas dire paranoïaque pour dire persécuté, et ne pas dire maniaque pour dire obsessionnel.
IV. Évolution des ces maladies :
Lors d'un premier épisode délirant on n'a aucun moyen de prédire vers quelle maladie s'orienter, du moins rien
que d'un point de vue symptomatologique on ne peut pas. Ce qui va nous permettre de s'orienter ce sont les
antécédents familiaux. ex : si la mère souffrait d'un trouble bipolaire de type I il y a de fortes chances que ce
soit ça.
Mais s'orienter vers l'une ou l'autre de ces maladies, au final, c'est pas très important car ces deux maladies se
traitent avec à peu près les mêmes médicaments, l'important c'est de retirer les symptômes.
V. Les troubles bipolaires de type I
Troubles bipolaires de type I : Ils sont caractérisé par l'exaltation anormale de l'humeur à un moment donné,
c'est un état maniaque (c'est l'opposé de l'état dépressif).
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Il existe 4 variétés d’état maniaque :
– Glad : C'est une manie joyeuses, le patient est anormalement joyeux.
– Mad : C'est une manie avec des éléments hallucinatoires et/ou délirants (éléments psychotiques). Ces
éléments hallucinatoires et délirants peuvent être congruents à l'humeur ou non congruents.
– Bad : Quand vous êtes en période maniaque vous êtes accéléré et donc vous avez l'impression que le
monde ne va pas assez vite du coup vous devenez rapidement hostile. Irritabilité, hostilité
– Sad : Ce sont les manies mixtes, vous allez avoir à la fois éléments maniaques et éléments dépressifs.
Par exemple : on a les idées qui vont vite, on est impatient, irritable, tendu, mais le contenu de vos idées
est dépressif. C'est grave car il n'y a pas d'inhibition donc il y a un risque suicidaire majeur.
NB : Quand vous avez un trouble bipolaire ce n'est pas obligé qu'il y ait des éléments dépressifs.
VI. Mécanismes neurologiques
Concernant la schizophrénie, on a actuellement un modèle de la façon dont ça fonctionne.
Dans notre cortex, ce trouve des régions qui nous permettent d'établir des routines, cela est permis grâce
à la dopamine présente dans le cortex pré-frontal. Si on est confronté à une situation non routinière il va falloir
aller chercher des informations dans les régions sous corticales (en particulier dans les régions limbiques).
Aussi lors d'une situation non routinière, on va rechercher dans notre routine que faire ex : un pneu crève,
qu'est ce que je peut faire ?, il y a un espèce de rétrocontrôle négatif qui s'exerce sur les régions mesolimbiques.
Si comme dans la schizophrénie vous n'avez pas assez de dopamine dans les régions corticales vous
avez moins de routine donc vous faites beaucoup plus souvent appel à vos régions mésolimbiques antérieures et
comme en plus vous n'avez pas assez de dopamine en pré-frontal vous n'avez pas de rétrocontrôle négatif qui
s'exerce donc il y a un embrasement dopaminergique dans la région limbique et c'est ça qui est responsable des
hallucinations.
Dans le trouble bipolaire c'est moins bien connu. On pense que tout ce qui est délirant il y a une hyperactivité
des régions mésolimbiques mais après les autres mécanismes sont un peu différents.
Il faut savoir que dans ces deux maladies, on a des troubles cognitifs élémentaire (de type attention,
concentration, trouble de la mémoires) mais ils sont plus marqués dans la schizophrénie que dans les troubles
bipolaires en règle générale. Et la différence entre les deux c'est qu'on trouve plus souvent, dans les troubles
bipolaires, des moments entre les épisodes délirants qui sont libres de tout symptôme.
En dehors de c'est deux maladies aussi on en a une troisième : le trouble unipolaire, ce sont simplement des
épisodes dépressifs à répétition mais aucun épisode maniaque, avec parfois des idées délirantes.
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Voilà c'est tout pour ce cours !
Si entre deux révisions vous voulez vous amuser à voir quelles célébrités sont atteintes de troubles bipolaires
vous pouvez aller voir ce site que la prof nous a donné : argos2001.fr.
Il n'y avait pas de diapos pour ce cours et c'était un gros bordel, j'ai essayé de faire un plan en fonction de ce
que disait la prof j'espère que ça a rendu le cours plus clair.
Bon courage à tous pour les révisions, même si je ne sais pas si beaucoup arriveront jusqu'à ce cours.
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