THORAX : TECHNIQUES D’EXPLORATION ET ASPECT NORMAL Objectifs - Identifier les différents moyens d’exploration du thorax et leur indications. - Connaître les techniques de réalisation d’une radiographie du thorax - Connaitre les critères de qualité d’un radiographie de thorax - Connaître le plan d’interprétation d’une radiographie de thorax - Enumérer les images pièges. - Illustrer les signes élémentaires et leur principales étiologies PRERECQUIS - Anatomie topographique des différentes structures thoraciques. - Physiologie de la respiration et de la circulation sanguine. - Physique des rayons X I-Rappel anatomique: poumon médiastin Plan II- Techniques d’exploration du thorax: 1- Radiographie thoracique 2- TDM 3- Autres: Echographie; IRM; angiographie III- Formation de l image radiologique IV- Plan d interpretation d’un e radiographie thoracique de face et Radioanatomie du thorax V- Images piéges et variantes VII- Sémantique de base conclusion I- Rappel anatomique • LA SEGMENTATION PULMONAIRE • Elle découle de la division de l'arbre bronchique. La BS donne naissance : à droite, 3 lobes pulmonaires : supérieur, inférieur, et moyen. à gauche, 2 lobes :supérieur et inférieur. Le médiastin • Colonne de structures situées entre les deux poumons. • Comprend: - l’axe aerodigestif - Les structures cardiovasculaires - Chaînes ganglionnaires et nerveuses. - Thymus I-Rappel anatomique: poumon médiastin Plan II- Techniques d’exploration du thorax: 1- Radiographie thoracique 2- TDM 3- Autres: Echographie; IRM; angiographie III- Formation de l image radiologique IV- Plan d interpretation d’un e radiographie thoracique de face et Radio-anatomie du thorax V- Images piéges et variantes VII-Semantique de base conclusion II- Techniques d’exploration du thorax: 1-Radiographie thoracique: • La radiographie thoracique simple reste l’examen de première intention de toute pathologie thoracique. • Rechercher une anomalie et apporter des éléments au diagnostic. • Numérisation++ ++ : meilleure résolution en contraste; • Demander une RT expose à une irradiation ! 1-Radiographie thoracique: a- incidence de face: Technique de réalisation: • Position debout • Rayon postéro-antérieur • En apnée après inspiration profonde • Omoplates bien dégagées RX • Quels sont les critères techniques d’un bon cliché thoracique de face? 1- IL doit être réalisé de face stricte: équidistance entre les apophyses épineuses et l'extrémité interne des deux clavicules. 2- Il doit être réalisé en inspiration profonde : visualisation des 6 premiers arcs costaux antérieurs 3- Il doit être réalisé en position debout: La poche à air gastrique contient un niveau horizontal. 4- Le noircissement du cliché doit être correct: ni sous exposé ou pas assez pénétré (blanc), ni surexposé ou trop pénétré (noir); les vertèbres dorsales au dessus du cœur visibles ,et les vertèbres retrocardiaques à peine visibles. 5- Les omoplates doivent être bien dégagées Cliché Thoracique de Face LECTURE : Critères de qualité De Face : Distance bord interne des clavicules aux épineuses identiques Debout : Niveau hydro- aérique dans la poche à air gastrique En Inspiration : Sommet de la coupole droite au niveau ou sous la partie antérieure du 6ème arc costal Exposition correcte (ou noircissement) : Rachis et vaisseaux visibles derrière le cœur Vaisseaux vus jusqu’à 1,5 cm de la paroi ? ? b- incidence de profil: - Complémentaire au cliché de face - beaucoup moins fréquemment réalisé que la face - Souvent le profil gauche +++ => côté gauche contre la plaque – Le cœur est plus près de la plaque – => moins d’agrandissement. – Donc : cache moins d’éléments - Zones non visualisées sur la face: . * zone retro-sternale et retro-cardiaque * Culs-de-sac pleuraux et grande scissure. C- AUTRES INCIDENCES : *En décubitus dorsal (au lit) : rayon antéro-postérieur des modifications radiologiques a connaître: • Elargissement de la silhouette cardio-médiastinale • Redistribution vasculaire vers les sommets *En Expiration : petit peumothorax 2-TDM thoracique: • • • Examen de choix; de plus en plus réalisée dans la pathologie thoracique progrès considérable dans le diagnostic des affections respiratoires Grand intérêt dans la radiologie interventionnelle: biopsie scannoguidée. Technique: • en apnée inspiratoire. • coupes depuis l’apex jusqu’en dessous des coupoles diaphragmatiques Injection du PC: • Reconnaître la nature vasculaire d’une anomalie médiastinale; hilaire ou pulmonaire. • Étudier les rapports des vaisseaux avec un processus expansif thoracique. • Étudier la prise de contraste d’une lésion tumorale. 3- Échographie thoracique • Technique de plus en plus réalisée en pratique quotidienne. • N’est réalisée qu’en deuxième intention, sur les données de la radio standard et orientée par celleci. • surtout indiquée dans la pathologie pariétale ou pleurale et chez l’enfant. • Permet de réaliser des ponctions echoguidées • Étudier la nature d’une lésion basale pulmonaire. 4- Autres techniques: * IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE (IRM): Indications : vaisseaux… Masses médiastinales Pathologie cardiaque et des gros * ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE : Principe : opacification des artères pulmonaires et de leurs branches. Indication : (Embolie pulmonaire), Radiologie interventionnelle… * SCINTIGRAPHIE : Technique radioisotopique Indication : embolie pulmonaire I-Rappel anatomique: poumon médiastin Plan II- Techniques d’exploration du thorax: 1- Radiographie thoracique 2- TDM 3- Autres: Echographie; IRM; angiographie III- Formation de l image radiologique IV- Plan d interpretation d’un e radiographie thoracique de face et Radio-anatomie du thorax V- Images piéges et variantes VI-Semantique de base conclusion III- Constituants de l’image radiologique • L'information contenue dans l'image radiographique varie selon la nature du tissu traversé • Quatre tonalités fondamentales: os, graisse,air • (densité) muscle, Opacité = zone de forte tonalité (blanche) Clarté = zone de moindre tonalité (sombre ou noire) IV- Plan d interprétation d’un e radiographie thoracique de face et Radio-anatomie du thorax Analyse en spirale: +++++ 1/ Vérifier le nom et la date. 2/ Critéres de qualité 2/Etude du contenant : • Parties molles • Squelette: épaule, côtes et rachis • Diaphragme et zones de réflexion pleurale 3/Etude du contenu : • Champs pulmonaires et scissures • Médiastin: cœur, trachée et carène • Hiles Contenant a- Parties molles • Les muscles sternocleïdo-mastoïdiens • Les creux susclaviculaires • Les lignes axillaires • La glande mammaire Contenant b- Squelette osseux: • • • • • • • • • Les clavicules Les têtes humérales Les omoplates Les côtes -Arc postérieur -Arc moyen -Arc antérieur Le sternum Les vertèbres dorsales • rechercher anomalies de la structure osseuse à type de lyse ou de condensation anormale. Contenant c-Diaphragme • La coupole diaphragmatique droite est habituellement plus haute que la gauche de 2 à 3 cm( à cause du foie) • La poche à air gastrique est visible 1cm sous la coupole gauche. Audelà de 2 cm, il faut suspecter un épanchement pleural. Contenant d- la plèvre: • A l’état normal, elle n’est pas visible; la cavité pleurale formée par les 2 feuillets pleuraux (viscéral et pariétal) est virtuelle. • Les culs de sac pleuraux latéraux et postérieurs doivent former un angle aigu. • • rechercher un épaississement anormal, de calcifications, décollement. Contenu a- le parenchyme plmonaire: Contenu b-Les bords du médiastin • Alors que le bord gauche du médiastin est « artériel » le bord droit du médiastin est « veineux ». A la recherche d’une déviation ou d’une hypertrophie anormale b-Les bords du médiastin • Calcul de l’index cardiothoracique (ICT): -Mesure du plus grand diamètre de l’arc inférieur droit (a) -Mesure du plus grand diamètre de l’arc inférieur gauche(b) -Mesure du plus grand diamètre thoracique (c) ICT = (a+b)/c et doit être inférieur à 0,5 Contenu c- Les hiles pulmonaires • L’ opacité des hiles est principalement constituée par : - les artères pulmonaires et par les veines pulmonaires supérieures. - Les lymphatiques et les nerfs ne sont pas visibles • Le hile gauche est plus haut que le droit La détection d’une position anormale Cranio-caudale d’un hile est un signe indirect d’une pathologie qui l’attire ou le refoule Contenu d- l’arbre tracheobronchique: 1:Trachée; 2:Bronche souche D; 3: Bronche souche G; 4: Omoplate ; 5: Clavicule; 6:sternum; 7: crosse azygos; 8: Bouton aortique; 9: Artère pulmonaire G; 10: Oreillette G; 11: ventricule G; 12: Oreillette D; 13: artères lobaires inférieures; 14: Culs-de-sac costodiaphragmatiques; 15: Contours du sein V- Cliché Thoracique de Profil: ANOMALIES PARIETALES ANOMALIES PLEURALES ? ANOMALIES PARENCHYMATEUSES ANOMALIES MEDIASTINALES Interprétation d’une RT • Date Nom du patient • Image normale ? – Variante de la normale ou image pathologique • Image pathologique – Opacité? Hyperclarté ? • Localisation de l’anomalie ? – Paroi – Plèvre – Médiastin – Parenchyme pulmonaire (alvéole, bronche vx ) Images anormales associés ? • Étiologie possible des images ? • Rechercher des signes cliniques • Comparaison avec les clichés antérieurs • Proposer une conduite pour avancer dans le diagnostic (examen complémentaire …) I-Rappel anatomique: poumon médiastin Plan II- Techniques d’exploration du thorax: 1- Radiographie thoracique 2- TDM 3- Autres: Echographie; IRM; angiographie III- Formation de l image radiologique IV- Plan d interpretation d’un e radiographie thoracique de face et Radio-anatomie du thorax V- Images piéges et variantes VI- Sémantique de base VI- Images piéges et variantes Les seins: opacités débordant les parois Les pectoraux (sportif) Les mamelons : au centre de l’opacité mammaire avec souvent un contour effacé par endroit Les calcifications chondrocostales (âgé) : disposition étagée et bilatérale Le bord de l’omoplate: peut simuler une opacité para-axillaire Les creux sus-claviculaires (sujet maigre): hyperclareté sus claviculaire Le thymus (chez l’enfant): donne un élargissement mediastinal supérieur; involution avec l’âge Variantes costales: synostose ou agénésie Opacités des seins pseudonodule: mamelon Thymus chez nourisson Calcifications chondro-costales VII-Semantique de base • Opacité Nomenclature - Vocabulaire - Clarté • Forme • Ligne – Opacité linéaire fine entre deux clartés : • Bande – Plus épais Scissure • Bord – Matière / air Bande para-trachéale Bord du médiastin VII-Semantique de base Image : – focalisée – disséminée – diffuse Contours réguliers irréguliers Net Flou (pas de bord identifiable) Opacités homogène non homogène Excavation Bronchogramme aérique NODULE : petite opacité de 5 à 30mm Masse: au delà de 3cm Caractéristiques : Nombre (unique ou multiple) Siège Taille ++ Limites ++ Homogénéité (calcifications, hyperclarté) Etiologies : cancer BP, granulome, tumeur bénigne MICRONODULES : petite opacité de < 5mm Diffus (miliaire) Etiologies : tuberculose, sarcoïdose, silicose, pneumopathie d’hypersensibilité… IMAGE RETICULAIRE : OPACITÉS LINÉAIRES Longueur, régularité. Parfois croisées(réticulé) Etiologies: fibrose, atélectasie en bande… Calcifications : peuvent être pariétales, pleurales, pulmonaires ou médiastinales. bulles : hyperclartés à paroi très fine ou absente. Etiologies : emphysème, pneumatocèle, bronchectasies kystiques… IMAGE CAVITAIRE : Opacité centrée ou surmontée d’une clarté. Epaisseur de la paroi Les contours internes Etiologies: cancer BP excavé, abcès, caverne tuberculeuse… ? Que pensez-vous de cette RP? Les critères de qualité sont-ils respectés? Refaites-vous la radio et pourquoi? Que dites-vous à votre patient? Tous les critères de qualité sont respectés sauf1 La RP n’est pas de face stricte (les extrémités internes des clavicules ne sont pas symétriques) et l’omoplate droite n’est pas dégagée. Cela ne suffit pas pour justifier un nouveau cliché. Cela entrainerai une irradiation supplémentaire inutile. Cette RP est normale. A quelle cause vous attribuez la différence de transparence entre les deux champs pulmonaires? 1. 2. 3. 4. 5. Emphysème Pneumothorax Embolie pulmonaire Cliché asymétrique Mastectomie Réponse : Mastectomie MERCI
