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AFICS : Association de Femmes pour l'Information après Cancer du Sein Association loi 1901 – 11, rue de la Cossonnerie – 75001 PARIS BULLETIN D’ADHESION (adhésion annuelle) NOM : ___________________________ PRENOM :________________________ ADRESSE :___________________________________________________________ CODE POSTAL :_______________VILLE :_________________________________ TEL :______________________ PORTABLE : _______________________ MAIL :____________________________________________ PROFESSION :_____________________________________ Pour les médecins : N° d’inscription à l’Ordre des médecins : ______________ Envoyez le bulletin d’adhésion rempli, accompagné de votre règlement : Par chèque à l’ordre de l’AFICS, adressé au siège : AFICS, 11 rue de la Cossonnerie 75001 PARIS Montant de votre versement : _____________________________ Fait à : __________________ Le _______/_______/_______ Signature : L’AFICS est une association reconnue d’intérêt général, à réception de votre règlement vous recevrez une attestation fiscale
