Rythme cardiaque fœtal Exploration , anomalies

Arythmies
diagnostic anténatal
Coupe 4 cavités tachycardie
novembre 2009
2 oreillettes rythme normal
G. Teyssier CHU Saint Etienne
1
arythmies
2% des grossesses
novembre 2009
G. Teyssier CHU Saint Etienne
2
arythmies
2% des grossesses
Majorité
extrasystoles
Intermittentes
« banales »
novembre 2009
G. Teyssier CHU Saint Etienne
3
arythmies
2% des grossesses
Majorité
extrasystoles
Intermittentes
« banales »
Tachycardies
novembre 2009
G. Teyssier CHU Saint Etienne
4
arythmies
2% des grossesses
Majorité
extrasystoles
Intermittentes
« banales »
Tachycardies
Bradycardies
novembre 2009
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5
arythmies
2% des grossesses
Majorité
extrasystoles
Intermittentes
« banales »
Moins de 10% nécessitent un traitement
Prolongée ou persistante
Tachycardies
Bradycardies
novembre 2009
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6
arythmies
2% des grossesses
Majorité
extrasystoles
Intermittentes
« banales »
Moins de 10% nécessitent un traitement
Prolongée ou persistante
Tachycardies
Mortalité périnatale
surveillance
Bradycardies
novembre 2009
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7
Pourquoi s’inquiéter d’un trouble
rythmique chez un fœtus?

Sous jacent une cardiopathie congénitale

Le trouble du rythme peut révéler



une maladie maternelle
Une affection familiale
Risque de complication et possible décès in
utéro


novembre 2009
Brutal (mort subite in utéro)
Plus progressif, défaillance cardiaque (hydrops) et
risque d’anoxie cérébrale
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8
Comment se détecte un trouble du
rythme
Lors d’un examen systématique du rythme
cardiaque fœtal
 Lors d’un examen à la demande de la
mère sur:

Fœtus bouge moins
 Hydramnios

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Les anciens et les modernes
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10
ECG fœtal
magnetocardiography
Évident
Mais on n’en a
pas!
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11
Echographie doppler
« Le fœtus est mal tourné »
 « La paroi est épaisse »
 Patience
 Trouble rythmique intermittent
 Techniques de base des enregistrements

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12
Echocardiographie Doppler
Morphologie . Reconnaitre le trouble du rythme
Identifier
Contraction
Oreillettes
A
Anomalie structurelle?
Identifier
Contraction
Ventricules
V
synchronisation
temps
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13
Echocardiographie Doppler

Enregistrer simultanément un signal
informant sur la contraction auriculaire et
la contraction ventriculaire
Mode TM
 Mode Doppler

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14
M mode
novembre 2009
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15
Mode TM
o
v
o
o
v
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o
v
o
v
o
v
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v
16
Doppler simultané VCS et aorte
VCS
OD
Ao
VG
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Flux VCS et aorte


Carotidograme
reflet du flux
aortique
Jugulogramme
Reflet VCS
A

Visualisation des 2
flux VCS et aorte
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S
D
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Conduction auriculo ventriculaire
AV
Enregistrement simultané aorte et veine cave supérieure
aorte
Ao
Une contraction auriculaire
A
Puis une ventriculaire
V
VCS
VCS
AV
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VA
19
Mode doppler mitral aorte

Flux mitral fait de 2 ondes E (early peak) et
A (atrial contraction)
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Quels troubles du rythme?
Extrasystoles
Bradycardies
Tachyarythmies
Supraventriculaires
Ventriculaires
Cœur irrégulier
Cœur lent
Cœur rapide
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Extrasystoles auriculaires
bénignes

Rythme fréquence normale mais
irrégularités

Une ESA conduite
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ESA doppler Ao VCI
novembre 2009
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Extrasystoles auriculaires
bénignes

Rythme fréquence normale mais
irrégularités


Une ESA conduite
Impression rythme irrégulier et lent
Une ESA après chaque contraction normale:
bigéminisme
 2 ESA conduite trigéminisme….

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ESA, rythme irrégulier, bradycardie
ESA conduite en
Bigéminisme
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Les extrasystole auriculaires








Fréquentes
ESA isolée avec pause compensatrice…
Rarement en doublet ou triplet (bi ou
trigéminisme)
Pas de décompensation cardiaque
Rarement induit TPSV
Pas de cardiopathie associée
Peuvent persister après la naissance( ECG,
holter)
disparaissent…
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Extrasystoles ventriculaires
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Bradycardies foetales


Moins de 100 à 110 / minute
Transitoire: commune et bénigne


Cardiopathies:





Pendant le travail, témoin d’hypoxie
isomérisme gauche
Transposition corrigée des gros vaisseaux
Lupus maternel anticorps anti SSA
Bradycardie soutenue: QT long, BAV
Autres… (hypokaliémie, tumeurs….)
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Anticorps bloc auriculo-ventriculaire
Découvert dès 2O semaines
 Gravité si rythme inférieur à 55/mn
 Anticorps anti SSA ou anti Ro/La dans
90% des cas
 Mortalité de 15 à 31%
 Possible myocardite associée
 Risque anasarque
 Possible QT long avec ou sans BAV

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BAV et lupus
Traitement anténatal corticoïdes betastimulation
novembre 2009
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30
novembre 2009
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Post natal
Beta bloquants chez la mère
ECG au nouveau né
Parents fratrie
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Post natal
ECG néonatal
Recherche d’un lupus maternel
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tachycardie
Quel fréquence > 180/mn?
 Mais….
 Troubles de la conduction auriculo
ventriculaire qui sont des tachycardie
mais qui donnent un rythme fœtal « limite
normal » (par exemple à 150-160/mn)

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Tachyarythmie (FC> 180/mn)
Tachycardie atriale régulière ou irrégulière
 Tachycardie avec VA court (VA<AV ou
RP’<P’R) +++
 Tachycardie avec VA long (VA>AV ou
RP’>P’R)
 Contractions A et V simultanées
 Flutter (réentrée atriale)
 Tachycardie ventriculaire

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Exemple d’arbre décisionnel
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Tachycardie réciproque orthodromique
VA<AV ou RP’<P’R







90% des Tachycardies
supra ventriculaires
Réentrée
Voie accessoire
Parfois Kent et WPW
Rarement nodal
Début éjection ventriculaire
Conduction 1/1
Onde P’ rétrograde
Début contraction auriculaire
Flux rétrograde important, valve tricuspide fermée
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Anévrysme du septum IA


Reconnu pour être
associé à des accès
de tachycardie
Fœtus avec accès
intermittents de
tachycardie
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Anévrysme du septum IA

Reconnu pour être
associé à des accès
de tachycardie
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Flutter atrial


VCS


Ao
207/mn
414/mn
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
Souvent bloc 2/1
comme sur le schéma
Souvent méconnu si
rythme à 150 à
170/mn
Risque hydrops si 1/1
Ralentir conduction
par Digoxine, Sotalol
Néonatal:
cardioversion
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Tachycardie ventriculaire
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41
Tachycardies - thérapeutique

Risque - bénéfice
Gravité de la défaillance cardiaque in utéro
 Du risque de prématurité


Traitement in utéro
Hémodynamique fœtale (hydrops?)
 Risque des médicaments pour mère-fœtus
 Surveillance mère-fœtus disponibilité mère et
médecin
 Indication réfléchie

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Traitement tachycardie fœtale

Traitement intra
utérin
Transplacentaire
 Fœtal

Médicaments
Digoxine
Flécaine
Sotalol
 Intracordonal
 Intramusculaire
Cordarone
 Intrapéritonéal
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43
messages pour les arythmies
fœtales (1)
Examen de routine: arythmies 2% des
grossesses
 Echocardiographie fœtale fait le diagnostic
du mécanisme et des anomalies
structurelles
 majorité sont des ESA sans conséquence
 Les tachyarythmies par réentrées sont les
plus fréquentes avec le flutter

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messages pour les arythmies
fœtales (2)

tachy ou brady prolongées ou persistantes




Pronostic dépend




Moins de 10% nécessitent traitement
impose surveillance étroite,
risque mortalité périnatale
de l’arythmie,
d’anomalies cardiaques associée
de la présence d’un hydrops
Traitement possible par voie transplacentaire
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