item 91 – infections nosocomiales - Fiches ECN
publicité
ITEM 91 : INFECTIONS NOSOCOMIALES DEFINITION - Infection nosocomiale : infection non présente ni en incubation lors de l’admission, survenant > 48h après l’admission d’un patient dans une structure de soin et < 15j depuis la dernière hospitalisation Infection du site opératoire nosocomiale si survenue dans les 30j post-op ou dans l’année si pose de matériel étranger. PNP Nocosomiale : 1ère cause de mortalité par infection nosocomiale Fréquence selon le site anatomique : IU > PNP > Infection sur KT = Infection du site opératoire > Autre Signalement au CLIN pour toute infection nosocomial Signalement à la DDASS si o Infection à caractère rare ou particulier o Toute décès lié à une infection nosocomiale o Infections suspectes d’êtres causées par un germe présent dans l’eau ou dans l’air environnant o Maladies à DO suspecte d’être d’origine nosocoiale ITEM 91 : PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES DEFINITION - PAVM : PNP (nosocomiale) Acquise sous Ventilation Mécanique PLAS : PNP Liée Aux Soins Source de contamination : oropharyngée +++ FACTEURS DE RISQUE Terrain Chronologie Géographie - IOT – Ré-IOT – Trachéotomie - SNG - Risque d’inhalation : tb de la vigilance – sédation profonde - Etat de choc initial (choc septique – SDRA) - IRC – Age > 60 ans – Dénutrition – δ – OAP - Durée de ventilation prolongée (risque proportionnel à la durée) - Durée d’hospitalisation prolongée - Période post-opératoire (Chir tho et dig par inhibition de la tx via dl pariétale + sidérat° diaphragmatique) Service à risque : Réa – USI - Gériatrie ETIOLOGIES PNP précoce ≤ 5j PNP tardive > 5j Nourrisson Staphylocoque Anaérobies Légionellose Pseudomonas Aspergillus Germes endogènes oropharyngé : Staph – Pneumo – Hib Germes exogène environnementaux : BGN dont pseudomonas aeruginosa – Entérobactéries +/- multiR – Infection polymicrobienne fréquente Epidémie hospitalière de bronchiolite à VRS Coma – TC – Diabète – Toxico Tb de la conscience – Chirurgie colique ID BPCO – VM > 8j – ATB récente Neutropénie prolongée (hémato +++) DIAGNOSTIC Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ Diagnostic positif Un critère radiologique + ≥1/4 critères clinique ou microbio ECBC Aspiration endotrachéale quantitaive (AEQ) LBA Diagnostic microbiologique PDP Autres ≥ 1 opacité parenchymateuse pulmonaire récente ou évolutive 1 : Clinique : Expectorations ou sécrétions purulentes – Fièvre récente > 39°C – Dyspnée – Désaturation 2 : Agurie Légionella Pneumophila 1 positive 3 : Sérologie Légionella positive 4 : Identification du germe causal ≥ 10^7 UFC/ml ≥ 10^5UFC/ml ≥10^4 UFC/ml ou > 5% de cellules contenant des bactéries à l’ED ≥10^3UFC/ml Hémoc – Ponction pleurale - Agurie PRISE EN CHARGE Traitement sympto ATB Administratif O2 – Kinésithérapie respiratoire – ATG - Double – Synergique – Bactéricide – IV – Après les prélèvements - Probabiliste, dirigée contre les germes suspectés – IIairement adapté à l’ATBgramme - Durée : 7-14j /!\ ATB dans les 15 derniers jours = Risque d’ATB résistance PNP précoce PNP tardive C3G non antipyocyanique - Augmentin βlactamines antipyocyanique large spectre = Pipéracilline-Tazobactam +/- aminosides (4-5j) = amikacine +/- glycopeptide Signalement obligatoire au CLIN ITEM 91 : INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES FACTEURS DE RISQUE Liés au traitement Liés au terrain - Sonde vésicale – Durée du sondage - Gestes endo-urologiques - ATB sélective - Femme - > 50 ans - Diabète - Immunodépression - Uropathie sous-jacente - Trauma médullaire avec trouble de la miction Liés à la maladie DIAGNOSTIC Diagnostic positif Clinique ECBU + Diagnostic bactériologique Complications BU ECBU Echo rénale - T° > 38°C en l’absence d’autre point d’appel clinique - SFU le plus souvent absents chez les patients sondés /!\ Pas de manifestation clinique = Colonisation urinaire ≠ Infection urinaire > 10^5 CFU/ml Ou > 10^3 CFU/ml + > 10^4 leucocytes/ml /!\ Non fiable chez les patients sondés E.Coli ++ - Pseudomonas Aeruginosa – Enterobacter – BMR +++ Abcès rénal – PNA obstructive Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ PRISE EN CHARGE Colonisation bactérienne IU Patient sondé Patient non sondé Patient à risque : ID – Grossesse - Prothèse TTT symptomatique ATB TTT étiologique Administratif Surveillance - Ablation de la sonde si possible - ECBU à H48 - TTT si + - Adapté à l’ATBgramme Ne pas traiter TTT adapté à l’ATBgramme (Pas probabiliste) ATG – ATP si fièvre mal tolérée Maintien d’une bonne diurèse - Adapté à l’ATBgramme - Probabiliste uniquement si signes de gravité ou terrain à risque [ID – Grossesse – Diabète] - Durée : 7j si cystite – 14j si PNA – 21j si prostatite - Ablation/changement de sonde - A 48h de l’ATB (Risque de bactériémie à la mobilisation) - Déclaration au CLIN - Isolement du patient - Clinique : T° - Régression des SFU – Allergies - Paraclinique : CRP – Créat – ECBU à J7 et à M1 ITEM 91 : INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE FdR Etiologie Clinique Paraclinique PEC - Score ASA élevé - Classe de contamination d’Altemeier élevée (chirurgie sale) - Longue durée d’intervention - Terrain : Immunodépression – Diabète – Cancer - Staphylocoque doré et à coagulase négative - Germe de la flore digestive - Signes inflammatoires au niveau de la cicatrice – Douleur - Fièvre - Prélèvements locaux - Prélèvements pendant la chirurgie - ATB - Discuter chirurgie : Retrait d’une prothèse – Drainage d’un abcès ITEM 91 : INFECTIONS SUR CATHETER FdR Etiologie Clinique Paraclinique PEC - Terrain : ID – Diabète – Néoplasie – Sujet âgé - Liés au KT : Faute d’asepsie – Manipulation répétées – KTc > KTp Staphylocoque doré et à coagulase négative - Inflammation locale - HC sur KT et en périphérique - Mise en culture du KTc - Retrait du KT : Systématique si périphérique / A discuter si central - ATB PREVENTION Mesures générales - Hygiène du personnel : lavage des mains – port de gants et de masques – asepsie des gestes - Protocoles formalisés écrits - Formation continue / Evaluation des pratiques Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ PNP nosocomiales IU nosocomiales ISO I sur KT - Hygiène environnementale : désinfection des surfaces – stérilisation des instruments – matériels à usage unique – isolement des patients BMR - Action des EOH - Prévention des résistances bactériennes aux ATB - Limiter les indications d’IOT/les manipulations des circuits ventilatoires - Aspirations endotrachéales stériles fréquentes - Privilégier la VNI - Position ½ assise - Pré-op : Arrêt tabac – Kiné respi intensive - Post-op : Kiné respi intensive – TTT ATG – Limiter la sédation – Lever précoce - Limiter les indications des sondages urinaires - Limiter les durées des sondages urinaires - Manipulation en conditions d’asepsie stricte - Système de recueil des urines clos - Système en position déclive - Maintenir une bonne diurèse par hydratation suffisante Pré-op - Limiter la durée d’hospitalisation - ATBprophylaxie si chirurgie à risque - Préparation cutanée : Désinfection – Dépilation Per-op - Respect des règles d’asepsie - Limiter les déplacements et le nombre de personnes dans le bloc Post-op - Hygiène - Pansements réguliers - Asepsie lors de la pose – Pansement occlusif - KT périphérique : Changement toutes les 72h - KTc : Limiter indications et durée – Abord sous-clavier – Changement de la totalité des tubulures de perfusion / 72h Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
