FORMULAIRE UNIQUE Demande de subvention pour les

FORMULAIRE UNIQUE
Demande de subvention pour les projets étudiants
Conditions d’admissibilités :




Le projet est présenté par un ou des étudiants de l’UQO;
Le projet se réalise pendant le trimestre d’automne, d’hiver ou d’été de l’année en cours;
Le formulaire doit être déposé aux divers subventionnaires au moins dix (10) jours
ouvrables avant la réalisation du projet;
Le responsable du projet a l’obligation de remettre un bilan à la suite de l’activité. Le
rapport se trouve en annexe de ce présent document.
Veuillez cocher la ou les subventions demandées :
☐
☐
☐
SUBVENTION — PROJET D’ANIMATION DU MILIEU
Services aux étudiants au campus de Saint-Jérôme
Critères : uqo.ca/saint-jerome/vie-etudiante/guide-lorganisateur#financement
AGE-CEUL
(Association générale des étudiants du campus de Saint-Jérôme)
Lire la politique : projets étudiants
Lire la politique : projets de graduation
FONDS – PROJETS ÉTUDIANTS
Fondation de l’UQO
[email protected]
*L’évaluation des projets se fait de façon individuelle par les subventionnaires selon leurs propres critères.
Important
Veuillez déposer
le
formulaire
à
l’adresse
suivante :
http://uqo.ca/saint-jerome/vie-
etudiante/subvention.
Le montant de la subvention vous sera communiqué par courriel par les responsables des
subventions au moins cinq (5) jours ouvrables après le dépôt du formulaire.
SECTION 1 — RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
1.1.
IDENTIFICATION DU RESPONSABLE
Nom :
Prénom :
Code permanent :
Courriel :
Téléphone :
Adresse :
Programme d’études :
Programme d’études
Le responsable du projet est-il membre d’une association, d’un regroupement ou d’un
comité?
Si oui, lequel : Choisissez un élément.
Le projet est-il initié au nom de l’association, du regroupement ou du comité?
Choisissez un élément.
1.2.
IDENTIFICATION DU COMITÉ-ORGANISATEUR
Nom, Prénom
Courriel
Code permanent
Cycle
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
1
2
3
4
5
7
8
9
10
SECTION 2 – DESCRIPTION SOMMAIRE DU PROJET
2.1. DESCRIPTION DU PROJET
Titre du projet :
Dates du projet :
Début : Choisir une date
Type de projet :
Type de projet
Fin : Choisir une date
Lieu de l’activité :
2
Description sommaire du projet (10 lignes maximum) :
2.2.
AIDE FINANCIÈRE DEMANDÉE
Coût total du projet :
Montant total demandé :
$
Montant demandé par subventionnaire :
$
UQO|Services aux étudiants :
AGE-CEUL :
$
Fondation de l’UQO :
$
$
Émission du chèque à l’attention de :
2.3.
NOMBRE ET PROVENANCE DES PARTICIPANTS
Nombre total de participants attendus
(étudiants/professionnels/professeurs/autres) :
Nombre total d’étudiants attendus provenant de l’UQO :
Admin.
Éducation
Psychoed.
Sciences
infirmières
Travail social
Nombre d’étudiant(s) :
*Pour les délégations, veuillez annexer une liste des participants avec les codes permanents.
2.4.
GRANDES ÉTAPES DU PROJET
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10 :
Date de début
Date de début
Date de début
Date de début
Date de début
Date de début
Date de début
Date de début
Date de début
Date de début
Date de fin
Date de fin
Date de fin
Date de fin
Date de fin
Date de fin
Date de fin
Date de fin
Date de fin
Date de fin
*Exemple : recrutement, inscription, publicité, paiement, financement
3
SECTION 3 – OBJECTIFS VISÉS PAR LE PROJET
3.1. OBJECTIFS DU PROJET
Objectif 1 :
(précisez)
Objectif 2 :
(précisez)
Objectif 3 :
(précisez)
Objectif 4 :
(précisez)
Objectif 5 :
(précisez)
*Les objectifs devront être mesurables et vérifiables.
SECTION 4 – RAYONNEMENT DU PROJET
4.1. IMPACT SUR LA COMMUNAUTÉ
Expliquez brièvement de quelle façon votre projet aura un impact sur la communauté
universitaire.
4.2. VISIBILITÉ DES ORGANISMES SUBVENTIONNAIRES
Quels sont les moyens utilisés pour assurer la visibilité des organismes subventionnaires?
(Insérez le plan de visibilité en annexe, s’il y a lieu)
UQO|Services aux étudiants
AGE-CEUL
Fondation de l’UQO
4
SECTION 5 – BUDGET PRÉVISIONEL
5.1. SOURCES DE FINANCEMENT
Sources
Valeur
$
$
$
$
$
$
$
Confirmée
En attente
☐
☐
☐
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☐
☐
☐
☐
5.2. BUDGET PRÉVISIONNEL
Un budget prévisionnel sur Excel a été créé afin d’avoir un portrait plus exact des besoins
financiers du projet.
Veuillez ouvrir le document ci-dessous, l’enregistrer dans vos documents et le remplir.
Budget
prévisionnel.xlsx
À l’attention des subventionnaires
Projet :
Refusé
Accepté
Montant alloué :
Commentaires :
Signature :
Étudiant rejoint le :
Date :
Cliquez ici pour entrer une date.
(date)
Commentaires :
5