Etude de cas pour le devoir sur table Patient diabétique de type2

Etude de cas pour le devoir sur table
Patient diabétique de type2
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Homme de 49 ans, marié, 2 enfants, DNID diagnostiqué il y a 2 ans traité par metformine,
travail de bureau avec repas d’affaire et sédentaire.
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Prise de poids progressive (+10kg) depuis l’arrêt du tabac il y a 5 ans. Pas de complications
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Taille = 1m82
Poids = 98 kg
IMC = 29.6
Hba1c = 8%
LDL Cs = 1.7g/l
Hypertension traitée
Analyse alimentaire : Vous évaluez les Apports énergétiques spontanés à 2600 kcal/j
Gros consommateur de viande, charcuterie et fromage, il exprime avoir un « bon
coup de fourchette ». La consommation de fruits et légumes est irrégulière. Les
Déjeuners professionnels sont fréquents au restaurant durant avec une
consommation de vin (3 verres/repas). Les repas du soir et le WE sont préparés par
son épouse qui tente de le mettre « au régime » en lui préparant un repas « léger ».
Il ne pratique aucune activité physique depuis près de 15 ans, mais il était très
amateur de vélo.
Questions
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1/ Quels sont les objectifs généraux pour ce patient ?
+/- attendus par le régime
Perte de poids raisonnable (-5-10% du poids)
Baisse de l’Hba1c (et donc réduction des hyperG) ► 7%
Amélioration du profil lipidique (baisse du LDL Cs)
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2/ Quels apports recommandez vous pour ce patient ? (Energie -P-L-G) et justifiez
votre calcul.
Patient en surpoids. On calcule sa DEJ en utilisant un poids normalisé.
Calcul de la DEJ pour un poids « idéal » correspondant à un IMC de 25 soit un poids
de 83 kg.
La DEJ permet de définir un apport énergétique journalier
DEJ = MBXNAP
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Calcul du MB : Formule de Black and al ou Harris et B
Harris et B : AFSSA
MB homme = 0.276+0.0573Xpoids+2.073Xtaille-0.0285xage = 0.276+4.75+3.771.39=7.4 MJ/j=7400 kj = 7400x0.239=1768 kcal/j
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NAP sédentaire : entre 1.4 à 1.6 on prendra 1.5 par exemple
DEJ=1.5X1768 =2652 kcal/j
Les Apports énergétiques spontanés étant évalués à 2600 kcal/j, proposer une ration à 2600 kcal ne
lui permettra pas de perdre du poids (à priori sauf sous évaluation des apports)
1/ Soit on teste une ration équilibrée à 2600 kcal et on réévalue le poids à qq semaines
2/ Soit on propose une réduction de l’apport énergétique de 15 à 30% de ses apports spontanés soit
une ration à 2600-780 (si 30%)=1800 kcal ou 2600- 390 (si 15%) = 2200 kcal
NB : 1800 kcal correspond tout de même à une ration basse pour un homme de cette corpulence, on
privilégiera 2200 kcal
Dans tout les cas, un suivi régulier permettra de réajuster la ration énergétique (1 fois par mois au
minimum)
Energie
P
0.8g/kg
1g/kg
Soit 66-83g/j
15%
L
35-40%
G
45-50%
Dont PS
5-10%
max des
AET
Energie
P
0.8g/kg
1g/kg
Soit 66-83g/j
L
G
GS : 45%
Gc : 55%
Gs Dont
PS
5-10% max
des AET
2600 kcal
390 kcal
97.7g
2200 kcal
330 kcal
82.5g
1800 kcal
270 kcal
67.7g
910-1040kcal
227-260g
1170-1300kcal
101-115g
130-260 kcal
32-65g
770-880kcal
85-97g
990-1100kcal
247-275g
110-220 kcal
27-55g
630-720kcal
70-80g
810-900 kcal
202-225g
90-180 kcal
22-45g
Pa>Pv. Pa plus efficace dans le maintien de la masse maigre (aa
indispensables)
Maintien masse maigre dans le cas d’une perte de poids. Satiétant
Attention aux excès protidiques (DB facteur de risque d’IRC)
Normolipidique
Répartition des Agras selon ANSES
Veiller à l’apport en AGPI et notamment les W3 pour leur propritétés
hypo TAG
et AGMI anti athérogènes et antithrombogènes et hypoCs
Risque Cv accentué pour les DB : contrôle des AG saturés athérogènes et
thrombogènes
Le patient ayant des LDL élevés
Fractionner l’apport en glucides sur la journée
Choisir des aliments à IG bas/moyen
Pas interdits
A limiter car les PS ont souvent un IG élevés font monter la Glycémie
Au cours d’un repas (intégrant P et L) pour éviter les pics
d’hyperGlycémies
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3/ Calculez la ration alimentaire et définir le choix de répartition
Un exemple possible de Ration alimentaire à 2200 kcal/j
Répartition proposée : 3 repas par jour
+ 30g de sucre d’ajout (boissons/laitages)
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4/ Sur quoi allez vous insister concernant le choix des aliments ?
Identification des habitudes alimentaires à modifier en priorité (cf enquète
alimentaire)
Aliments lipidiques : choisir des aliments contenant des AGPI et AGMI, diminuer les
aliments contenant des graisses saturées (fromage,charcuterie et viandes grasses) :
négocier des portions/fréquence avec le patient
Aliments glucidiques : Choisir des aliments à IG modéré/bas : féculents et pain
complet si le patient l’apprécie et limiter les PS ou les inclure aux repas
occasionnellement
Aliments contenant des fibres (et fibres solubles) : augmenter la consommation des
fruits et légumes, céréales et féculents complets. La présence de fibres induit une
élévation plus modérée de la glycémie
Produits laitiers
VPO
Fruits et légumes
Pain /Féculents/PC
Matières grasses
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Demi écrémés ou écrémés
Modérer les apports de fromage
Viandes maigres
Poissons gras
Négocier la fréquence des viandes grasses et charcuteries
Au moins 500g par jour
Diversifier et limiter les fruits à 2 par jour
IG modéré ou bas
Complets, aux graines
Attention aux modes de cuisson qui influencent l’IG des
féculents
Privilégier les huiles d’olive, noix ? colza
Limiter le beurre et la crème
5/ Quels Objectifs spécifiques allez vous déterminer (quelles compétences doit
acquérir le patient ?) et quelles actions allez vous mener avec le patient pour les
atteindre ?
Objectifs spécifiques
 Répartir la ration glucidique sur 3 repas
 Choisir les aliments glucidiques en fonction de leur IG
 Réduire les apports en graisses saturés et améliorer les apports en graisses insaturés
 Augmenter la consommation d’aliments riches en fibres
 Réduire la consommation d’alcool
 Adapter son alimentation à son mode de vie (resto) en Identifier quels aliments
choisir au restaurant – identification des aliments occasionnel/limité
 Initier son épouse aux méthodes de préparation/cuisson pour toute la famille
 Augmenter sa dépense physique
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Actions à mettre en œuvre
 Négocier les objectifs avec le patient selon ses capacités à modifier son
comportement alimentaire
 Informer sur la place des aliments glucidiques : travailler sur la place des féculents à
chaque repas
 Informer sur l’IG des aliments
 Informer sur les fréquences recommandées de consommations d’aliments
gras/sucrés (charcuterie,fromage, fritures,viande grasses, desserts)
 Informer sur les portions recommandées (pain/fec/viande/fromage)
 Informer sur les aliments riches en fibres
 Informer le patient sur les aliments lipidiques au restaurant : apprendre à
reconnaitre les aliments gras (saturés)
 Informer sur la place de l’alcool dans son alimentation quotidienne
 Informer l’épouse sur les modes de cuisson et les choix des matières grasses
 Définir avec le patient le mode de suivi (nombre de consultations, fréquence…)
 Orienter vers une structure ETP en ville : activité physique/ateliers
 Faire un courrier à son médecin traitant
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6/ Quels documents allez-vous remettre au patient ?
Remettre au patient au fur et à mesure des consultations
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Les points négociés lors de la consultation
La répartition conseillée
Liste des aliments à privilégier (au restaurant notamment), selon leur teneur en
graisse et Fréquences de consommation pour certains produits
Liste des aliments contenant des glucides et les équivalences possibles
Des repères visuels ou unités ménagères pour identifier les portions
Recettes et modes de cuisson : pour son épouse