Formation csss Gatineau

2016-01-29
Atelier M&M:
Erreurs communes et
conséquences liées aux
ordonnances de psychotropes
TIN NGO-MINH , MD, FRCPC , PS YCHIATRE CISSSO
PROFESSEUR ADJOINT UNIVE RS ITÉ D’OT TAWA
JOURNÉES S CIE NTIFI QUES MONTE BE LLO 29-30 JANVIER 2016
Objectifs
1.
Analyser les erreurs fréquentes dans les ordonnances de psychotropes et détecter leurs
conséquences cliniques
2.
Décrire les interactions médicamenteuses fréquentes impliquant les psychotropes
3.
Appliquer les recommandations pour une utilisation optimale des psychotropes
Étude de 2 cas!!
Points éducatifs sur les « erreurs » d’ordonnances
sont marqués en rouge!
1
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Sujets qui seront discutés par classe:
Antidépresseurs:
Antipsychotiques:
Risque métabolique
Risque de saignement
Sevrage
Grossesse-allaitement
Substitution (Switch)
Sevrage
Interactions avec Rx
Interactions
QTc
Interaction avec la
Bannir le Luvox
« fumée » et le café
QTc
Dyskinésie de retrait vs tardive
Médicaments « oubliés »
Le Seroquel 25mg
Clozapine
Stabilisateurs de
l’humeur:
Sevrage
Intoxication
Interactions
Lithium
CAS de Mr Lafortune
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Mr Lafortune…
50 ans
Souffre de schizophrénie depuis 30 ans
Rx: Haloperidol Longue Action 150mg IM q4sem, Benztropine 2mg QHS, Ativan 2mg QHS
État: Relativement stable dans la psychose.
...Semble déprimé……
Schizophrénie et dépression: DDx
1.
Trouble dépressif comorbide: jusqu’à 81%
2.
Symptômes négatifs de la schizophrénie (associalité, alogie, affect émoussé, amotivation)
3.
Effets secondaires des antipsychotiques ou SEP: akinésie
...Mr n’est pas déprimé… plutôt inattentif,
se répète….
 VOUS CESSEz LE BENZTROPINE
Lieberman, Essentials of Schizophrenia, APA, 2012
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Arrêt du Cogentin et Ativan
Une médication oubliée: 30 ans d’utilisation d’un anticholinergique et benzodiazepine…
 Arrêt progressif pour éviter un rebond cholinergique (bradycardie, diarrhée, salivation)
... Mr développe des mouvements anormaux
orofaciaux involontaires…
 VOUS RÉDUISEZ LA DOSE
D’HALOPERIDOL
Trouble du mouvement induit par la
médication ou « DIMD »
DIMD (parkinsonisme, dystonie, acathésie, dyskinésie):
• Étude interSePT
• 57,5% avec DIMD (551/980pt)
• Acathésie et parkinsonisme  + de dépression/anxiété
Dyskinésie tardive (DT):
• 58% de DT sur 10-15 ans de traitement avec des antipsychotiques de 1ère
génération (FGA)
• Risque:
• Antipsychotique de 1e génération: 3%
• Antipsychotique de 2e génération: 0,68% (5x moindre)
1) The international suicide prevention trial (interSePT): rationale and design of a trial comparing the relative ability of clozapine and
olanzapine to reduce suicidal behavior in schizophrenia and schizoaffective patients.
2) Atypical antipsychotics CATIE study, drug-induced movement disorder and resulting iatrogenic psychiatric-like symptoms,
supersensitivity rebound psychosis and withdrawal discontinuation syndromes.
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Dyskinésie tardive: facteurs de risques
1.
Âge croissant
2.
Femme
3.
Trouble de l’humeur comorbide
4.
Histoire familiale de trouble de l’humeur
5.
Trouble neurologique organique
6.
Diabète
7.
SEP en début de traitement
8.
Utilisation intermittente d’antipsychotiques
Tardive dyskinesia. Jeste (1993)
Étiologie de la dyskinésie tardive: prolifération
compensatoire de récepteur dopaminergique?
Autre étiologie possible: perte de neurones cholinergiques…
Loss of striatal cholinergic neurons as a basis for tardive and L-dopa-induced dyskinesias, neuroleptic induced supersensitivity psychosis
and refractory schizophrenia
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Points d’enseignement pharmaco
SEP peuvent être confondus pour SSx de la dépression, peuvent causer ++ anxiété  à ne pas
confondre avec une rechute psychotique
Antipsychotique de 1ère génération: 5X de DT que 2e génération
Dyskinésie tardive peut être masqué par l’antipsychotique
Dyskinésie de retrait: à ne pas confondre avec la DT
Éviter l’utilisation d’antipsychotique de 1ère génération
Utilisation de doses minimales d’antipsychotique nécessaire – réévaluer périodiquement
Utilisation minimale et limitée de Rx anticholinergiques pour les SEP
Réviser la médication régulièrement pour ne pas les oublier pendant des années: cogentin, etc
Mr Lafortune…
... La dyskinésie tardive se confirme,
puisqu’elle persiste avec le temps (ce n’est pas de la
dyskinésie de retrait)…
 VOUS SUBSTITUEZ L’HALOPERIDOL
PAR LA CLOZAPINE (indiqué en cas de DT)
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Syndrome de discontinuation des
antipsychotiques
55/81 patients
 11: Dyskinésie de retrait (dystonie aigu, dyskinésie, acathésie);
 39: SSx autonomique: problème de regulation de température, vertige, chute, tachycardie
 8: maux de tête
 26: nausée
 16: insomnie
 46/55: ont du recommencer le traitement
Autres SSx non spécifiques: paresthesia, myalgie, agitation, problème de concentration, anxiété,
dysthimie/dépression, problèmes gastrointestinaux, rêves vivides
Psychose (13x le risque en 3 mois. Risque s’estompe ensuite: 2x rendu à la 2e année)
Syndrome de rebond: histaminergique/cholinergique/serotoninergique
Sevrage dopaminergique: « syndrome de supersensitivité à la dopamine » DSP
Amélioration rapide avec la réintroduction de la médication originale
Peut durer des mois
Neuroleptic discontinuation syndromes 1998
Rapidité de sevrage d’antipsychotiques
Clinical risk following abrupt and gradual withdrawal of maintenance neuroleptic treatment
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Points d’enseignement pharmaco
Sevrage des antipsychotiques n’est pas facile, lié à une risque de rechute important: 13X en 3
mois
Antipsychotiques de 1ère génération: si le patient est sur le Rx de longue date et va relativement
bien, ÉVITER DE CHANGER LE TRAITEMENT!: RISQUES >>> BÉNÉFICES
Risque de démasquer la DT, cause une dyskinésie de retrait
Risque de psychose de type DSP « dopamine supersensitivity psychosis » ≠ rechute en psychose
DSP particulièrement liée à l’utilisation de la clozapine et le quetiapine
Si un changement doit s’opérer: prendre ++++++ de temps pour faire les switch en chassécroisé: http://www.switchrx.ca/ (le faire plus lentement encore que proposé sur le site)
Atypical antipsychotics CATIE study, drug-induced movement disorder and resulting iatrogenic psychiatric-like symptoms,
supersensitivity rebound psychosis and withdrawal discontinuation syndromes.
Points d’information pour les psychiatres
Prophylaxis à la DSP: “For severe cases of schizophrenia, the use of valproic acid or lamotrigine
is preferred in order to prevent drug tolerance to antipsychotic effects. While gabapentin is less
potent than valproic acid or lamotrigine, it is superior to them for reducing anxiety and thus
facilitates the achievement of optimal minimal maintenance drug treatment. One proposed
mechanism explaining the beneficial results of anticonvulsant adjunctive treatment in
schizophrenia is their antikindling effect.”
Traitement à la DSP: “Anticonvulsants (valproic acid, lamotrigine and gabapentin) have been
shown to be efficacious in approximately 50% of patients with supersensitivity psychosis.
We estimate that 50% of cases of treatment-resistant schizophrenia can be related to
supersensitivity psychosis. In patients for whom maintenance treatment is necessary, a minimal
therapeutic dose can be established with the use of an anticonvulsant that will desensitize
patients from chronic antipsychotic or SSRI administration.”
Atypical antipsychotics CATIE study, drug-induced movement disorder and resulting iatrogenic psychiatric-like symptoms,
supersensitivity rebound psychosis and withdrawal discontinuation syndromes 2008
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Mr Lafortune…
... a rechuté après 15 ans de stabilité.
 VOUS l’HOSPITALISEZ PO
POURSUIVRE LA SUBSTITUTION PAR LA
CLOZAPINE QUI SE DÉROULE BIEN. IL
RECOIT SON CONGÉ AVEC LA CLOZAPINE
300mg QHS
Mr Lafortune…
... Va de nouveau moins bien 2 mois après
son congé…
VOUS SOUPCONNEZ QU’IL NE PREND
PAS BIEN SA MÉDICATION!
LES BAS TAUX DE CLOZAPINE et
NORCLOZAPINE SANGUINS PEUVENT
LE CONFIRMER
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Mr Lafortune…
... Prenait pourtant très bien sa
médication…
IL A RECOMMENCÉ À FUMER 1pk/jour
IL N’A PLUS ACCÈS AU PETIT CAFÉ
DE L’HÔPITAL OÙ IL PRENAIT UN
CAFÉ À TOUTES SES SORTIES!
Interactions communes avec la clozapine
Médiées par le CYP450 1A2 dont la clozapine est un substrat
Fumée du tabac (« polyaromatic hydrocarbon »): inducteur 1A2: Diminue le taux de clozapine
par un facteur de 1.5 à 2 dès qu’un patient fume 7 à 12 cigarettes par jours. Prend quelques
jours à 2 semaines à s’opérer.
Caféine: substrat et inhibiteur 1A2: augmente le taux de clozapine par un facteur de 1,7.
Significatif lors qu’un non fumeur prend >1 cafés/jour de plus ou > 3 cafés/jour pour un fumeur.
S’opère en dedans de 24hrs.
“Clearance of clozapine has been shown to decrease when smoking is ceased, with a mean
increase of 72% in plasma clozapine concentrations. It is suggested that daily dose reductions (of
approximately 10% until the fourth day after smoking cessation) should be made whenever
patients cease smoking during treatment with clozapine. Patients who resume smoking after
leaving hospital may need their drugs and doses reviewed to account for this change. Therapeutic
drug monitoring of clozapine is useful”
Atypical antipsychotic dosing the effect of smoking and caffeine
A current review of cytochrome P450 interactions of psychotropic drugs
Smoking and drug interactions
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Points d’enseignement pharmaco
CLOZAPINE:
L’adhésion à ce traitement est très importante
À l’urgence: s’assurer que le patient prenait bien cette médication avant de la
represcrire
Ne pas réduire la dose immédiatement après qu’un patient décide de cesser de fumer
Réduction de la dose sur 4 jours après d’arrêt tabagique: 10%/jour
Si un patient recommence à fumer: la désinduction peut prendre jusqu’à 3 semaines
Induction est en lien avec la fumée (BBQ) et pas la nicotine
Ne pas oublier l’impact du CocaCola et du petit café de l’hopital sur la médication!
Il y a bien d’autre interactions médicamenteuses possible: omeprazole (inducteur
1A2)
Substrats
Inhibiteurs
Inducteurs
Olanzapine: 1A2, 2D6
Bupropion: 2D6
Topiramate: 3A4 léger
Risperidone: 2D6
Duloxetine: 2D6
Fluoxetine Prozac: 2D6, 1A2, 3A4
St John's-wort ou
Millepertuis: 1A2, 3A4
Fluvozamine Luvox: 1A2, 2D6,
3A4, 2C19
Carbamazepine : 1A2, 3A4,
2B6, 2C9, 2C19
Citalopram/Escitalopram: 2D6
Pioglitazone: 3A4
Aripiprazole: 2D6, 3A4
Asenapine: 1A2
Quetiapine/Lurasidone/ziprazidone : 3A4
Clozapine: 1A2, 2D6, 3A4
Haloperidol: 1A2, 2D6, 3A4
Paroxetine Paxil: 2D6
Citalopram/Escitalopram/Prozac/Paxil: 2D6, 3A4
Sertraline: 2D6 (dose dépendant)
Venlafaxine: 2D6
Mirtizapine: 2D6, 1A2, 3A4
Desipramine/nortriptyline: 2D6
Desipramine/nortriptyline: 2D6
Métabolite de Haldol: 2D6
Benzodiazepine: 3A4
An Overview of Psychotropic Drug-Drug Interactions
A current review of cytochrome P450 interactions of psychotropic drugs
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Exemples
Fluoxetine (Prozac) augmente le taux de risperidone de 75%
Effet semblable avec le Paxil, le Zoloft à dose (> 150mg)
Fluvoxamine (Luvox): pan-inhibiteur augmente le taux de presque tous les médicaments, dont
la clozapine
Pioglitazone (Actos) réduit les doses des benzodiazepines via l’interaction 3A4
Autres interactions intéressantes ne dépendant pas du P450
ASA et acide valproique (Epival)
“Valproate free fraction was increased 4-fold in the presence of aspirin compared to Valproate
alone”
An Overview of Psychotropic Drug-Drug Interactions
http://www.drugs.com/pro/valproate.html
Points d’enseignement pharmaco
Majorité des psychothopes sont métabolisés par 2D6 et 3A4
Polymorphisme du P450 2D6: métaboliseur lent (10%), rapide (patients du Moyen-orient, nord de l’Afrique)
Ne plus prescrire la fluvoxamine (luvox) (inbibiteur de tous les P450 importants)
Attention aux interactions avec les médicaments à faible index thérapeuthique: clozapine
Attention aux interactions:
 Inbibiteurs 3A4: Erythromycin et clarithromycin  utiliser azithromycin!
 Inbibiteurs 2D6: Prozac, Paxil
Substrat problématique:
 Métoprolol (2D6 et 3A4)  bradycardie et hypotension avec prozac et paxil…
 Losartan: 2C9, 3A4. Verapamil 1A2, 3A4, 2C9
 Coumadin: 1A2, 2C9, 3A4, 2C19
 Prodrug: Tamoxifen: doit être métabolisé par 2D6 avant d’être actif; analgesics (codeine, oxycodone, hydrocodone)
 Destrometorphan (2D6 et 3A4) qui compétitionne avec les autres substrats
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Mr Lafortune…
... Est en rémission, mais se plaint de
fatigue, de « mouiller son oreiller » et a
gagné beaucoup de poids après à peine 3
mois de traitement avec la clozapine…
Syndrome métabolique et
antipsychotiques
Clozapine
Olanzapine
Métaanalyse, sur 10 semaines:
◦ Clozapine (dose moyenne 468 mg/jour): 4.45kg
◦ Olanzapine (13.2 mg/jour) 4.15 kg
◦ Risperidone (5.9 mg/jour) 2.10 kg
Quetiapine
Asenapine
Risperidone
Étude CATIE 2005:
Paliperidone
Halopreridol
Ziprasidone
Aripiprazole
Latuda
Antipsychotic induced weight gain: a comprehensive research synthesis..
Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia (CATIE trial)
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Suivi métabolique des patients sur
médicaments antipsychotiques
Contrôle:
Début
Histoire
+
4
8
12
semaines
semaines
semaines
Trimestriel
Annuel
+
(familiale et personnelle)
Poids - IMC
Pression artérielle
+
+
+
Glycémie à jeun
+
+
+
Cholestérol
+
+
+
Tour de taille
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Clozapine (Clozaril):
Problèmes métaboliques, effet anticholinergique +++, α-adrénergique, histaminique.
Sialorrhée: 31%  atropine ophthalmique 1% 2 gouttes SL QHS
Index thérapeutique étroit. Le surdosage est dangereux:
Agranulocytose : 0,7 % - surtout durant les 6 premiers mois
3,2% fatal chez les pt qui développent l’agranulocytose
Convulsions : 5% (si dose > 600mg)
Myocardite : 0,1%
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Mr Lafortune…
 VOUS DÉCIDEZ DE SUBSTITUER LA
CLOZAPINE POUR L’ARIPIPRAZOLE
(ABILIFY)
Substitution vers l’aripiprazole…
Aripiprazole = seul dans sa classe, soit un agoniste partiel de la dopamine
Syndrome d’activation:
◦ Antipsychotique sédatif (Clozapine)  Antipsychotique activateur (Aripiprazole)
◦ Apparence de rechute psychotique ou en épisode maniaque en raison de l’agitation
Switching antipsychotic therapy what to expect and clinical strategies for improving therapeutic outcomes
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Points d’enseignement pharmaco
Toujours garder en tête le risque de syndrome métabolique avec les antipsychotiques de 2e
génération
Bilan métabolique après 3 mois puis annuellement
Clozapine: Index thérapeutique étroit. risque d’agranulocytose.
FSC à chaque semaine x 6 premiers mois, puis aux 2 semaines x 6 mois ensuite au mois
pour la durée du traitement
Substitution d’antipsychotiques vers l’aripiprazole: difficile mais intéressant!
Songer à le faire sur une très longue période, plus que les 2-4 semaines recommandés
Utilisation concomitante de benzodiazepine pour faciliter la tâche
CAS de Mme Lachance
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Mme Lachance
 35 ans, travaille à temps plein.
 Se présente avec SSx dépressif
 A déjà fait 2 épisodes antérieurement, sans complication.
 Bonne santé physique. Menstruation abondante. Pas d’autres facteurs médicaux contributoires
 Pas de comorbidités psychiatriques
 Rx présentement: Advil PRN pour douleur menstruelle.
 Rx antérieurs: citalopram 60mg
 VOUS SONGEZ À REPRESCRIRE LE
CITALOPRAM ad 60mg MAIS… VOUS
TOMBEZ SUR CET ARTICLE: QTc prolongation, torsades de
pointes, and psychotropic medications, Beach et al. Psychosomatics 2013:54:1–13
Citalopram (Celexa) et prolongation du
QTc
Celexa: Santé Canada déconseille les prescriptions de > 40mg depuis 2012
◦ Ne pas utilizer si QTc est de plus de 500ms
“In this study, 119 subjects received three different 22-day treatments in random order, separated by
at least 14 days. The first treatment consisted of citalopram 20 mg daily for 9 days, followed by
citalopram 40 mg daily for 4 days, followed by citalopram 60 for 9 days. (…) The final treatment
involved 22 days of placebo. Maximum mean prolongations in the QTc intervals were 8.5 and 18.5 ms
for 20 and 60 mg citalopram, respectively”
“At least 13 studies designed to measure this effect, including five studies involving fluoxetine and five
involving paroxetine, failed to show any association between these agents and QTc prolongation.
Current evidence thus suggests that citalopram may be separate from other SSRIs in its propensity
to prolong the QTc interval.”
Cipralex: Dose maximale demeure 20mg
“Indeed, a thorough QT study of escitalopram (n 113), essentially identical to that performed for
citalopram, found dose-dependent but substantially less marked increases of QTc associated with
escitalopram (4.5 and 10.7 ms for 10 and 30 mg, respectively)”
QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications
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2016-01-29
QTc et ziprazidone (Zeldox)
“Mean changes from baseline in the QTc interval (msec) for ziprasidone were 4.5 (95% CI 1.9–
7.1), 19.5 (95% CI 15.5–23.4), and 22.5 (95% CI 15.7– 29.4) for steady-state doses of 40, 160,
and 320 mg/day, respectively; for haloperidol, –1.2 (95% CI –4.1–1.7), 6.6 (95% CI 1.6–11.7), and
7.2 (95% CI 1.4–13.1) for steady-state doses of 2.5, 15, and 30 mg/day. Although no patient in
either treatment group experienced a QTc interval of 450 msec or greater, the QTc interval
increased 30 msec or more in 11 and 17 ziprasidone-treated patients at 160 and 320 mg/day,
respectively, and in 3 and 5 haloperidol-treated patients at 15 and 30 mg/day, respectively.”
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2016-01-29
Mme Lachance…
 VOUS DÉCIDEZ DE PRESCRIRE LA
VENLAFAXINE. LA DOSE EST TITRÉE ad
225mg PO QAM sur 3 mois.
 Vous remarquez une augmentation de sa
pression diastolique de 10-15 mm Hg…
Ce n’est pas cela qui vous inquiète: ses
menstruations sont de plus en plus abondantes
ISRS et saignement
Récepteurs sérotoninergiques présents sur les plaquettes: affecte leur agrégation
ISRS inhibe le métabolisme de certain AINS, menant à leur accumulation
“More recent studies have suggested that the increased risk of GI bleeding with SSRI use alone
is 30% compared with non-NSAID/non-SSRI use and that the risk with combined intake is 50%
to 60% greater than that with NSAID use alone and -4-fold greater than with non-NSAID/nonSSRI use. The interaction of SSRIs with NSAIDs is at least additive, if not supra-additive.”
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Mme Lachance…
Ce qui vous inquiète encore plus, c’est
qu’elle est toute contente de vous exposer ses
problèmes gynécologiques. Elle parle vite et
parait désinhibée…
VOUS CESSEZ SON ANTIDÉPRESSEUR
ET DÉBUTEZ LE LITHIUM
Points d’enseignement pharmaco
ISRS et QTc: surtout lié au citalopram. S’inquiéter si ECG est anormal ou histoire de famille
d’arrythmie. QTc inquiétant à partir de 470ms pour les femmes et 450ms pour les hommes
ISRS: peut augmenter le risque de saignement, surtout si combiné avec d’autres médicaments
tels ASA, AINS
Dépressions récurrentes: revisiter le diagnostique de bipolarité
Ne pas utiliser un antidépresseur sans stabilisateur de l’humeur
Éviter les médicaments noradrénergiques même avec un stabilisateur de l’humeur:
venlafaxine, duloxetine, desvenlafaxine, tricycliques
MAB: Risque de « switch » sur 3 mois
Sans stabilisateur: HR 2.83
Avec stabilisateur de l’humeur: HR 0.79
Switch en hypomanie peut-être « retardé » par plusieurs mois
The Risk of Switch to Mania in Patients With Bipolar Disorder During Treatment With an Antidepressant Alone and in
Combination With a Mood Stabilizer
Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials.
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2016-01-29
Mme Lachance…
Se plaint de diarrhée, d’irritabilité,
d’insomnie!!!
DDx:
-Effets secondaires du lithium?
-SSx de la maladie bipolaire?
-Autre?
Syndrome de retrait sérotoninergique!
Effets mineurs: « comme la grippe »
Physique: céphalée, étourdissement, vertige, troubles visuels, déséquilibre, tremblement, nausée,
vomissement, diarrhée
Humeur: anxiété, irritabilité
Psychomoteur: paresthésie et agitation
Rarement: “sensation de chocs électricque”, énurisie
Dure typiquement 48hrs – 1 semaines. Jusqu’à 4 semaines
Médicaments les pires: venlafaxine et paroxétine (typiquement 1 semaine après l’arrêt)
Effets majeurs RARES: épilepsie, psychose
Antidepressant Discontinuation Syndrome Consensus Panel Recommendations for Clinical Management and Additional
Research
Withdrawal Symptoms after Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation A Systematic Review
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2016-01-29
Withdrawal Symptoms after Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation A Systematic Review
Mme Lachance…
…s’est stabilisée et est soulagée de pouvoir
expliquer les variations anormales des son
humeur par son diagnostic…
Depuis 1 semaine elle se plaint de douleurs
au dos, faiblesse, nausée/vomissement,
diarrhée, étourdissement, tremblement
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2016-01-29
Toxicité au Lithium: avec les AINS
“Studies have documented the ability of NSAIDs, including ibuprofen and naproxen, to inhibit renal
prostaglandin synthesis and the subsequent excretion of lithium, resulting in lithium accumulation
and the potential for severe CNS and renal toxicity. Taken for 6 days, both ibuprofen 1800 mg/d
and naproxen 750 mg/d were associated with increases in previously stable lithium blood levels,
and the magnitude of the effect varied widely among individuals (mean increases of 34% [range,
12%-66%] and 16% [range, 0%-42%], respectively). Individual cases of 3- to 4-fold increases in
lithium blood levels accompanied by stupor, ataxia, confusion, and renal failure have been reported
after use of ibuprofen 1600 mg/d for 1 week to treat shoulder pain. Dramatic increases in serum
lithium levels (56%-75%) and classic symptoms of lithium toxicity (lethargy, tremors) have been
reported in individual patients taking celecoxib 200 mg/d for >1 month. A controlled clinical trial in
healthy volunteers found that celecoxib 200 to 400 mg/d taken for 1 week significantly decreased
lithium clearance (P < 0.01). Somewhat surprisingly, aspirin appears not to interact with lithium,
although initial monitoring of lithium blood levels is still prudent when aspirin therapy is
introduced. It has been recommended that when patients receiving stable doses of lithium are
prescribed NSAIDs, lithium blood levels be checked every 4 to 5 days until the extent of a
potential interaction (or lack thereof) is established, and reductions in the lithium dose may be
required.”
Hersh EV, Pinto A, Moore PA. Adverse drug interactions involving common prescription and over-the-counter analgesic
agents. Clin Ther 2007; 29: 2477-97
Lithium et diurétique thiazide:
augmentation de 20-40% de la lithémie
Lithium and antihypertensive medication: a potentially dangerous interaction.
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2016-01-29
Points d’enseignement pharmaco
 Sevrage progressif des antidépresseurs: conservateur: 10%/semaine
Sevrage serotoninergique: pas dangereux!
Paroxetine et venlafaxine les plus difficles, surtout en fin de sevrage
Possibilité de substituer par de la fluoxetine (Prozac) pour faciliter le sevrage
Lithium: index thérapeutique étroit
Suivi lithium/epival:
Lithimie: 0.8–1.1 mmol/L et Epival: 400–700 mmol/L
Dosé 12hrs post dose, 5 jrs après le dernier ajustement de la dose
Après 2 valeurs normales consécutives, on répète le test Q3-6 mois
Attention aux interactions avec le lithium: AINS, diurétiques, etc
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar
disorder: consensus and controversies.
Mme Lachance…
…s’est restabilisée avec l’arrêt de
l’ibuprofen
Puisque son moral est meilleur, elle songe
désormais à fonder une famille!
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Grossesse/allaitement et stabilisateur de
l’humeur
Lithium
“It is recommended to use lithium for bipolar disorders if an overall assessment finds an indication for
mood-stabilizing treatment during pregnancy. Lamotrigine can be used. Valproate and carbamazepin are
contraindicated”
“Olanzapine, risperidone, quetiapine and clozapine can be used for bipolar disorders and schizophrenia.”
The risk of Ebstein’s anomaly (right ventricular hypoplasia and displacement of the tricuspid valve) in
children is 1 : 20 000. In children exposed to lithium in the first trimester the risk seems to be between
1:1000 and 1:2000, which is 10–20 times increased compared to the risk of the background population.
Étude: Lancet 2012. Malformation Ebstein PAS significativement different
Lithium et allaitement: 25-75% du taux de lithium de la mère est transmis  contraindiqué
“Sertraline and citalopram are first-line treatment among SSRI. The advantage of sertraline is
that the treatment apparently can be continued during breast-feeding without problems.”
Benzodiazepine: pas teratogène au 1er trimestre; 3e trimestre: « floppy infant syndrome » et « neonatal
withdrawal syndrome ». Excrété dans le lait maternel  contraindiqué
Use of psychotropic drugs during pregnancy and breast-feeding
Sevrage du lithium: risque de rechute
Rechute iatrogénique???
Rechute plus rapide que prévu vs l’histoire naturelle de la maladie
Effects of the rate of discontinuing lithium maintenance treatment in bipolar disorders
Lithium augmentation in treatmentresistant depression: meta-analysis of placebo-controlled studies.
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Mme Lachance…
…a accouché d’une beau bébé! Elle voudrait
allaiter. Elle se sent anxieuse…
Puisque le Lithium et les benzodiazépines
sont contreindiqués en allaitement…
VOUS PRESCRIVEZ de la quetiapine 25mg
PO TID PRN
Traitement de l’anxiété et insomnie:
faible dose de seroquel?
Metabolic consequences of using low-dose quetiapine for insomnia in psychiatric patients
Statistically Significant Increase in Weight Caused by Low-Dose Quetiapine
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MERCI!
[email protected]
Bibliographie
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Bibliographie
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