FORMATION CONTINUE Entraînement physique Bénéfices de la réadaptation n cardio ca ovasculaire e chez l’insuffisant cardiaque Cet article revoit la nature des bénéfices physiologiques et cliniques de l’entraînement physique ainsi que la prescription de l’entraînement physique chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque en discutant quelques perspectives nouvelles. insuffisance cardiaque (IC) peut être définie comme un syndrome clinique complexe caractérisé par des anomalies de la fonction cardiaque et de la régulation neuro-hormonale qui sont à l’origine d’une intolérance à l’effort, d’une rétention hydro-sodée et d’une augmentation de la mortalité. Il paraît donc légitime de s’intéresser à l’entraînement physique (EP) dans l’IC puisque stiques principales. l’intolérance à l’effort en est une des caractéristiques De plus, la capacité physique mesurée par le picc de con consommation hand’oxygène lors d’un test d’effort maximal avec mesures des échanurs de ges gazeux (ergospirométrie) est un des meilleurs prédicteurs té phymortalité dans cette population. L’amélioration de la capacité le sique par l’entraînement physique pourrait donc non seulement améliorer significativement les symptômes et la qualité de vie des patients, mais aussi leur survie. dérée jusqu’à la fin Pourtant, l’insuffisance cardiaque a été considérée des années 80 comme une contre-indication à l’exercice physique et le repos comme une des pierres angulaires de la prise en charge. En ction ventriculaire gauche effet, de rares cas de détérioration de la fonction atients. Depuis D après EP avaient été décrits chez ces patients. maintenant ues randomisés randomisé ont démonenviron 30 ans, plus de 30 essais cliniques com tré les bénéfices et la sécurité de l’EP qui estt considéré comme une recommandation de classe I par les dire directives dee pratique clinique uelle dans dan l’IC associée à une fraction européenne et américaine actuelle he (FEVG) diminuée (1, ( 2). d’éjection ventriculaire gauche Dr méd. Philippe Meyer Genè Genève L’ une ne discrète amélioration selon les études. D’après D les données d’une méta-analyse, l’EP paraît globalement induire in de discrètes améliorations de la FEVG (2,6%) ainsi qu’une faible réduction du volume ventriculaire gauche télédiastolique. télédiastolique Certaines données semblent ne amélioration de la fo indiquer une fonction diastolique également. Sur ré le plan du débit cardiaque, les résultats sont superposables avec une po entation à l’effort après EP (3, 4). possible faible augmentation Adaptations périphériques Adapta que et neuro-hormonales. La production d’oxyde nitrique (NO) NO par l’endothélium vasculaire est dimiuée dans l’IC, réduisan nuée réduisant ainsi la vasodilatation artériolaire dans les res musculaires musculair à l’effort. Plusieurs études indiquent que la territoires dothéli évaluée par des mesures d’augmentation du fonction endothéliale flux sanguin apr après compression transitoire d’un territoire vasculaire pe mé peut être améliorée après un EP. Au niveau musculaire, non seulemen ment la force musculaire est améliorée par l’EP, mais aussi l’activité du m métabolisme enzymatique oxydatif mitochondrial. L’EP a aussi des effets bénéfiques neuro-hormonaux sous la forme d’une réduction de l’activité du système sympathique et d’une diminution de la production de cytokines pro-inflammatoires qui sont des marq queurs de progression de l’IC (3, 4). Bénéfices cliniques Bénéfices physiologiques ues Les mécanismes expliquant l’intolérance ntolérance à l’effort dans l’IC ne sont ion ventriculaire gauche, gauche mais pas uniquement liés à la dysfonction malies complex atoires, musculaires musculair squeaussi à des anomalies complexes ventilatoires, othéliales et neuro-hor lettiques, endothéliales neuro-hormonales.. Cela expl explique que la physiq des sujets ujets atteints d’IC. FEVG est mal corrélée à la capacité physique n similaire, n’agit pas seulement au a niveau hémodynaL’EP, de façon ntral, mais produit également des ada mique central, adaptations périphériquess multiples (fig. 1) (3). Capacité pacité physique. La ca capacité physique aérobie est mesurée par le xygèn (VO2) lors d’un test d’effort maxipicc de consommation d’oxygène al. Chez les insuffisants cardiaque mal. cardiaques, on parle de pic de VO2 et non atients déconditionnés décon atteignent rarement de « VO2 max » car les patients un plateau de VO2 qui définitt une va valeur maximale. L’augmentation du pic de VO2 après un EP aérobie standard atteint environ 15% (2,1 L/kg/min) selon les l études les plus récentes (4). mL/kg/min) Adaptations tions hémodyna hémodynamiques centrales. Les données concernant n de la FEVG à l’effort varient entre l’absence d’effet ou l’amélioration info@gériatrie _ 02 _ 2012 Jusqu’en 2009, les données concernant les bénéfices cliniques potentiels de l’entraînement physique provenaient de méta-analyses dont les résultats semblaient montrer une tendance à la diminution de la mortalité et des hospitalisations (5). Cependant, l’hétérogénéité des études et les résultats souvent très discordants représentaient des limitations importantes à leur interprétation. Une très grande étude randomisée contrôlée d’EP chez les patients IC, « HF-ACTION », financée par un organisme public aux Etats-Unis, a été organisée dans 135 centres de trois pays (États-Unis, Canada et France). Un total de 2'331 patients IC stables d’un âge moyen de 60 ans a été inclus, majoritairement en classe fonctionnelle NYHA II et III avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne de 25%. L’EP était initialement supervisé dans un centre de réadaptation puis les patients étaient autonomes à domicile et devaient effectuer 5 séances de 40 minutes par semaines de vélo stationnaire ou de marche à une intensité modérée (60% à 70% de la réserve de fréquence cardiaque). Les patients du groupe EP ont montré une augmentation significative de leur pic de VO2 de 4% seulement en comparaison 11 FORMATION CONTINUE FIG. 1 Bénéfices physiologiques de l’entraînement physique dans l’insuffisance cardiaque Adaptations centrales Adaptations périphériques sª &%6' јў sª &ONCTIONªDIASTOLIQUE јў sª $ÏBITªCARDIAQUEªËªLEFFORT јў sª !CTIVITϪSYMPATHIQUE љ sª #YTOKINES љ sª &ONCTIONªENDOTHÏLIALE ј sª &ORCEMÏTABOLISMEªMUSCULAIRE јј Amélioration de la capacité physique (ј~15% du pic de VO2) avec le groupe contrôle. Au terme du suivi moyen de 2,5 ans et après ajustement statistique, une discrète réduction de 10% du critère de jugement combinant mortalité et hospitalisation de toute cause a été observée (6). Par ailleurs, l’état de santé général et la qualité de vie des patients ont été aussi améliorés (7). L’EP n’a pas montré d’effet délétère. Les bénéfices modestes de cette étudee sex s’expliquent prinients au programme cipalement par une mauvaise adhésion des patients eint les 120 minutes prescrit puisque seuls 38% des patients ont atteint sions d’activité physique minimale requise par semaine. Trois conclusions peuvent donc être tirées de cette étude : 1. L’EP a un effet discret sur la réduction des hospitalisations et de la mortalité dans l’IC. 2. L’EP a un très bon profil de sécurité chez ces patients. 3. L’adhésion thérapeutique est un problème majeur à long terme. La prescription de l’entraînement physique que dans l’insuffisance cardiaque La prescription de l’EP dépend du niveau u de capacité physique du uts. Elle doit d donc être indipatient, de ses préférences et de ses buts. pales d’EP utilisées util vidualisée. Les deux modalités principales chez les e) en continu eet l’EP de patients IC sont l’EP aérobie (d’endurance) résistance ou de force (8). EP aérobie (d’endurance) en continu continu. Cette modalitéé d’EP, utilisée ieux validans l’étude « HF-ACTION » est la mieux décrit décrite et la mieux ique dée dans la littérature. Ellee consiste à effectuer une activité physique ulant) ou sur un vélo (cyclo-ergomè de type marche (tapis roulant) (cyclo-ergomètre) de façon continue à une intensitéé modérée. Idéalement, l’intensi l’intensité de ts d’une ergospirométrie afin de l’EP devrait se baser sur les résultats ertain pourcentage pourcent ic de VO2 du pati patient. Il est l’adapter à un certain du pic TAB. 1 sité (40% à 50% du pic de recommandé de débuter à une faible intensité d’augmenter VO2), pendant une courte durée (env. 155 minutes) puis d’augment progressivement d’abord l’intensité, puis la durée des séances, ceci semain (tab. 1). de 3 à 5 fois parr semaine nce ou de force. Cette modalité d’EP devrait être effecEP de résistance mplé ie dans le but d’améliorer plus tuée en complément de l’EP aérobie ment la fonction m aire qui est défaillante chez les spécifiquement musculaire uer la contraction d’un groupe patients IC. Elle consiste donc à effectuer ontre une résist ée utilisant par exemple un musculaire contre résistance donnée ulation. Les exercices e p engin de musculation. spécifiques utilisant le poids du corps ou l’usage d’élastiques (Thera-Band®) sont également adaptés. En revanche, les poids libres sont p plutôt déconseillés dans cette nsité est en général basée sur un pou population. L’intensité pourcentage du vé une seule fois (1-RM) (1-R ou sur la poids maximal pouvant être soulevé n de l’leff or sur l’échelle de Borg. rg. Les caracté perception effort caractéristiques de ces és d’EP sont dét au 1. modalités détaillées dans le tableau elles modalités d’EP. Deux nouvelless modalités m Nouvelles d’EP prinl’I : l’entraînement par cipaless sont en cours d’investigation dans l’IC ntervalles (ou intermittent) à haute intensité inten intervalles (EIHI) et l’entraînement respiratoire. L’EIHI est utilisé dep depuis près d’un siècle par les athlètes de haut niveau. Il consiste à aalterner des courtes périodes d’effort à haute intensité avec des co courtes périodes de récupération, epos complet) ou acti passives (repos actives (effort d’intensité plus faible). Une petite étudee randomisée po portant sur 27 patients IC post-infarctu d’une moyenne d’âge de 75 ans avec une FEVG moyenne de tus ié un u protocole d’EP consistant en 4 séries 29% a récemment étudié de 4 minute minutes de marchee à 95% de la fréquence cardiaque maximale FCmax) suivies de 3 minutes de récupération à 50% à 70% de la (FCmax) x. Après 12 semaines, se FCmax. des bénéfices très importants ont été dence cchez les patients du groupe EIHI en comparaison mis en évidence raîn avec un entraînement continu standard sur le plan de l’améliorati du pic de d VO2 (+46%), de la FEVG (+35%) ainsi que sur la tion fon fonction endothéliale et le métabolisme musculaire (9). Cependant, b les bénéfi ces de l’EIHI et surtout sa sécurité devront être confirmés dan de plus grandes études randomisées contrôlées dont certaines dans son en cours. sont Plusieurs études ont démontré que l’entraînement des muscles i inspiratoires permet d’améliorer la capacité physique et la qualité de vie chez les patients IC présentant une faiblesse des muscles inspiratoires. Des dispositifs portables permettent d’effectuer différents types de protocoles qui augmentent la résistance à l’inspiration à un certain pourcentage pression inspiratoire maximale des des patients. Toutefois, des études à plus grande échelle sont nécessaires pour évaluer précisément les bénéfices cliniques de cette nouvelle modalité d’EP (10). Prescription rescription des modalités principale principales d’entraînement physique dans l’insuffisant cardiaque Modalités alités Types Intensité Fréquence Durée des séances Aérobie (endurance) - marche (tapis roulant) v (cyclo-ergomètre) - vélo - 40% à 80% du pic de VO2 - 40% à 70% FCR - échelle de Borg 10 – 14 3 à 5 fois par semaine 15 à 30 minutes Résista Résistance (force) - engins d de musculation - poids du corps - élastiques - 40% à 60% du 1-RM - échelle de Borg <15 - 2 à 3 fois par semaine - 1 à 3 séries - 5 à 25 répétitions 10 à 20 minutes CR : fréquence cardiaque ca * FCR de réserve : (pic de FC - FC de repos) x % intensité + FC de repos d'oxygène ** VO2 : consommation d *** 1-RM : poids maximal ssoulevé une seule fois 12 02 _ 2012 _ info@gériatrie FORMATION CONTINUE FIG. 2 Les objectifs de l’éducation thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque Connaissance des traitements Connaissance des symptômes d’alarme Connaissance de la maladie Éducation thérapeutique Conseils en acitvité physique Conseils diététiques Apports liquides/sel Évaluation des patients La réadaptation cardiovasculaire Chez les patients IC, il est recommandé de débuter un EP dans un programme structuré et supervisé. En Suisse, la plupart des centres de réadaptation cardiaque ambulatoire ou stationnaire propose des programmes spécifiques aux patients IC. Idéalement, une transition vers un EP à la maison devrait être assurée afin d’obtenir des effets ntes p à long terme. Même si l’EP est une des composantes principales des tients peuvent pe centres de réadaptation cardiovasculaire, les patients égalegramm d’éducation ment bénéficier dans le même temps d’un programme uvoir thérapeutique afin de comprendre leur maladie et de mieux pouvoir ré une s’autogérer globalement, intervention qui a également montré amélioration de la qualité de vie et de la survie (fig. 2) (11). Conclusion En complément du traitement médicamenteux et de l’utilisation de n cardiaque, l’EP a défibrillateur ou de dispositif de resynchronisation n charge de l’IC chromaintenant une place reconnue dans la prise en ualité de vie des patients nique. L’amélioration des symptômes et la qualité P bien qu’un discret effet restent les bénéfices primordiaux de l’EP mortal ait aussi pu être de réduction des hospitalisations et de la mortalité démontré chez ces patients. Il est recommandé mandé de débuter un procturé et supervisé de réadapréada gramme d’EP dans un programme structuré IC, mais la transition de l’EP à tation cardiovasculaire spécifique à l’IC, dispensa afin d’en tirer des bénéfices à long terme. domicile est indispensable Dr méd. Philippe ipp Meyer Service de Cardiologie ardi Départementt des spécialités de mé médecine Hôpitaux Universitaires versitaires Genève Rue Gabrielle Perret-Gentil erret-Gentil 4 1211 Genève 14 [email protected] e.ch Dr méd. David Senouf ouf Cardiologue FMH Rue Charles Galland 15 1206 Genève ève Message à rete retenir ◆ De nombreuses mbreuses études ont dém démontré les bénéfices physiologiques de l’entraînement ent physique (EP), n notamment sur l’augmentation de la capacité physique que des patient patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC) chronique avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche diminuée ◆ Un rrécent essai clinique ue randomisé a montré une amélioration de la qualité de vie, une discrète réduction des hospitalisations et de la mortalité et surtout une u très bonne sécurité de l’EP dans cette population ion fragile ◆ L’EP est clairem clairement recommandé dans les directives de pratique clinique actuelles uelle ◆ En Suisse, e divers centres de réadaptation cardio-vasculaire offrent des programmes d’EP structuré combiné également à des ateliers d’éducation thérapeutique Références : 1. 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