Echographie transfontanellaire

Echographie transfontanellaire
Mis à jour Lundi, 21 Septembre 2009 00:03
AUTEURS
Chateil JF
OBJECTIFS et INTERET
L’échographie transfontanellaire (ETF) permet l’exploration morphologique et vasculaire du
contenu intracrânien tant que la fontanelle antérieure est perméable chez le nourrisson.
C’est la méthode de choix pour faire le premier bilan cérébral et le suivi chez le prématuré. Elle
est fiable pour le dépistage des hémorragies, mais plus difficile à interpréter pour le diagnostic
précoce des souffrances anoxo-ischémiques, et notamment des lésions de la substance
blanche, qui sont recherchées systématiquement chez tout grand prématuré en période
néonatale (leucomalacie périventriculaire).
En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale chez un nouveau-né à terme, l’ETF à la
phase initiale permet une première approche, mais l’IRM est l’examen le plus performant pour
faire un bilan précis.
Dans les traumatismes obstétricaux, l’ETF peut être prise en défaut et l’examen à réaliser en
urgence pour faire le bilan des lésions est la tomodensitométrie.
L’ETF est également indiquée chez le nourrisson comme examen de première intention si on
suspecte une pathologie malformative et dans l’exploration d’une augmentation du périmètre
crânien. En fonction du contexte clinique, des résultats de cet examen et du degré d’urgence, il
est souvent utile de réaliser une exploration complémentaire, TDM ou IRM.
TECHNIQUE
L'enfant est placé en décubitus dorsal, ou installé dans un siège bébé adapté, en présence de
l’accompagnant.
Posotion de la sonde pour la réalisation de l'examen
En service de réanimation, l'enfant reste dans son berceau, sur table de réanimation, ou en
incubateur : il peut être nécessaire d’utiliser une protection spécifique de la sonde, en
respectant les consignes d’hygiène propres à l’unité de néonatologie ou de réanimation.
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1) Avec une sonde de fréquence intermédiaire (5-10 mHz), balayage antéro-postérieur et
sagittal de droite à gauche de l'ensemble de l'encéphale.
En coupes frontales, le balayage va des lobes frontaux, au-dessus des orbites, jusqu’à la limite
de visibilité du parenchyme permise par la fenêtre échographique, en arrière des plexus
choroïdes. Au minimum, trois coupes frontales de référence sont nécessaires : antérieure,
médiane et postérieure :
* une coupe frontale antérieure passant par les cornes frontales,
* une coupe frontale médiane passant pas les trous de Monro et le 3e ventricule, permettant de
mesurer le diamètre transversal des ventricules latéraux en cas de dilatation.
Dans le cas de dilatation ventriculaire, les mesures des diamètres transversaux des ventricules
latéraux, au niveau des trous de Monro, peuvent être utiles à l'appréciation de l'évolutivité.
* Une coupe frontale postérieure passant par les plexus choroïdes.
Pour acquérir les coupes sagittales, le balayage va d’une vallée sylvienne à l’autre. Au
minimum, trois coupes de référence sont nécessaires : médiane, sagittales paramédiane droite
et gauche :
* la coupe sagittale médiane passe par le corps calleux, le 3e ventricule et le quatrième
ventricule.
* les coupes sagittales paramédianes droite et gauche passent par le grand axe
antéro-postérieur des ventricules latéraux. Dans le cas de dilatation ventriculaire, les mesures
des diamètres antéro-postérieur des cornes occipitales des ventricules latéraux peuvent être
utiles à l'appréciation de l'évolutivité.
La réalisation d'un doppler pulsé et couleur est recommandée dans les circonstances suivantes
: souffrance cérébrale néonatale grave, dilatation ventriculaire d’allure évolutive, épanchement
péri-cérébral, instabilité cardiorespiratoire chez le prématuré, suspicion de thrombose veineuse
cérébrale, souffle intracrânien. Ceci permet de visualiser les principaux axes vasculaires
artériels et veineux, d’enregistrer un spectre et de faire une mesure de la vitesse systolique
maximale et de l’index de résistance.
2) Avec la sonde haute fréquence, réalisation d'une coupe frontale médiane afin d'apprécier
l'aspect des espaces liquidiens péri-cérébraux (normalité = < 5 mm).
Ceci permet le cas échéant de réaliser un doppler couleur sur le du sinus longitudinal supérieur
puis le coupler au doppler pulsé.
CONDITIONS DE REALISATION
L’examen ne nécessite aucune préparation particulière.
RESULTATS NORMAUX
La caractère normal de l’examen est apprécié sur :
- La morphologie et situation des structures médianes ;
- La taille et l’aspect des cavités ventriculaires : pour la mesure de la taille ventriculaire,
certains préconisent la mesure transversale des ventricules latéraux sur la coupe coronale
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médiane, d’autres la mesure de chaque ventricule latéral au niveau des carrefours
ventriculaires. L’essentiel est de pouvoir fournir un élément de référence qui soit maîtrisé par
l’opérateur et reproductible. Le troisième ventricule, en coupe coronale, a normalement un
diamètre transversal inférieur à 5 mm ;
- la normalité de l’échostructure et de l’échogénicité du parenchyme cérébral,
- l’aspect des espaces péricérébraux, l’absence d’épanchement à ce niveau par rapport aux
méninges ;
- les données de l’analyse vélocimétrique en Doppler.
Document 1 – coupes échographiques de référence
RESULTATS PATHOLOGIQUES
1) En période néonatale, dans le cadre du dépistage d’une anomalie cérébrale anténatale,
l’ETF peut apporter des arguments complémentaires dans les pathologies suivantes :
a. suspicion de malformation cérébrale, en particulier au niveau des structures médianes
(corps calleux, etc.), de la fosse postérieure, mais souvent de façon incomplète à ce dernier
niveau.
b. Suspicion d’infection anténatale à tropisme cérébral : cytomégalovirus, toxoplasmose, etc..
(recherche de calcifications).
c. Elle est également réalisée dans le bilan d’une malformation rachidienne ou médullaire.
En fonction du contexte et du retentissement, les données de l’échographie peuvent être
complétées par une IRM cérébrale.
2) Dans le cadre de la souffrance neurologique du prématuré, l’exploration cérébrale
repose avant tout sur l’ETF.
* Lésions hémorragiques
La zone germinative péri-ventriculaire est fragile, sans autorégulation efficace vis-à-vis des
variations de pression artérielle. L'hémorragie peut rester limitée à la région sous-épendymaire
(grade I), rompre l'épendyme et faire irruption dans la cavité ventriculaire, puis secondairement
inonder tout le système ventriculaire et les méninges : les ventricules peuvent rester de taille
normale (grade II) ou être d'emblée dilatés (grade III). Le grade IV correspond à la présence
d'un hématome intra-parenchymateux. Le diagnostic échographique est en principe sans
difficulté. La TDM n’apporte pas d’élément complémentaire dans ce cadre. L’IRM peut
permettre une meilleure appréciation du parenchyme cérébral.
* Lésions ischémiques
La leucomalacie péri-ventriculaire correspond, à la phase aiguë, à des lésions ischémiques et
inflammatoires localisées au sein de la substance blanche péri-ventriculaire, qui peuvent
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devenir secondairement hémorragiques. Le diagnostic à la phase initiale est difficile en
échographie, une hyper-échogénicité péri-ventriculaire modérée pouvant être normale chez le
prématuré. Secondairement, à partir de la troisième semaine et jusqu'au deuxième mois, les
séquelles deviennent visibles soit sous la forme de cavitations anéchogènes arrondies, situées
à l'angle externe des ventricules latéraux, soit par une diminution de volume de la substance
blanche sans cavitation, visible alors sous la forme d’une dilatation ventriculaire passive
prédominant dans les territoires postérieurs. L’IRM constitue une alternative intéressante
lorsque le diagnostic échographique est hésitant.
3) Chez le nouveau-né à terme :
* En cas de traumatisme obstétrical, l’examen le plus aisé à réaliser en urgence pour faire le
bilan des lésions est la tomodensitométrie. L’ETF peut être prise en défaut.
* En cas de souffrance anoxo-ischémique périnatale, plusieurs types de lésions peuvent être
rencontrées : ischémie des noyaux gris centraux, atteinte cortico-sous-corticale, à
prédominance paracentrale, accident ischémique focal dans un territoire vasculaire. D’autres
atteintes d’origine ischémique peuvent survenir : thrombose veineuse cérébrale, atteinte de la
fosse postérieure.
L’ETF à la phase initiale peut montrer 2 types de signes : l’existence de zones
hyper-échogènes localisées ou plus diffuses, des altérations de l’hémodynamique artérielle.
Une diminution marquée des vitesses systoliques, ou une baisse de l’index de résistance
artérielle en deçà de 0,5 constituent des éléments de mauvais pronostic. Ces éléments ont
surtout une valeur lorsqu’ils sont présents. L’IRM est l’examen le plus performant pour
l’exploration de la souffrance néonatale à terme.
4) Chez le nourrisson :
L’ETF peut constituer une exploration de première intention dans les contextes suivants :
* Augmentation du périmètre crânien : recherche d’une dilatation ventriculaire, d’un
élargissement des espaces péricérébraux, d’une masse intracrânienne.
* En cas de suspicion d’infection cérébro-méningée, l’ETF n’est pas une exploration de
première intention, elle doit être discutée en fonction des données biologiques ;
secondairement, elle peut aider au suivi des lésions.
* En cas de traumatisme crânien avéré ou suspecté (syndrome de l’enfant secoué), il faut lui
préférer la tomodensitométrie.
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (RPC) : se référer au guide du bon usage des examens
Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale : recommandations 01M, 02M
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NOTES, BIBLIOGRAPHIE
1. Couture A, Veyrac C. Transfontanellar Doppler Imaging in Neonates. Berlin: Springer;
2001.
2. André C, Adamsbaum C, Kalifa G. Échographie transfontanellaire. Encyclopédie
Médico-Chirurgicale Radiodiagnostic I-II - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil
locomoteur, Paris: Elsevier [31-621-A-30].
3. Girard N, Chaumoitre K, Millet V, Gire C, Boubred F, Lacroze V, et al. Imagerie des
désordres neurologiques néonataux. J Radiol. 2003 May;84(5):547-78.
4. Barkovich AJ. Pediatric neuroimaging. 4 ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins;
2005
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