I1 VOTRE ACTUALITÉ MÉDICO-SCIENTIFIQUE ❚ BIOLOGIE THYROÏDIENNE ■ Pour qui? Quand? Comment? Combien de temps? Ce sont quatre questions que se posent généralement les médecins impliqués dans le suivi de patients sous hormone thyroïdienne. La première est bien évidemment de savoir chez qui faire ce contrôle? Pr Chantal Daumerie: L’inquiétude des patients sous L-thyroxine est un peu surprenante pour nous endocrinologues car la question du switch n’est pas nouvelle. Elle était en effet déjà apparue lorsque Pr Chantal Daumerie la levothyroxine, commercialisée sous le nom de Elthyrone®, a été retirée de la vente en octobre 2013. Le CBIP signalait à l’époque que, vu la marge thérapeutique toxique étroite de l’hormone thyroïdienne, la lévothyroxine appartient au groupe des médicaments «no switch» dans le cadre de la prescription sous DCI et, dans ce cas, ne pouvait donc pas être simplement substituée. Lors de la transition à une autre spécialité, comme c’était le cas à l’époque, un suivi supplémentaire s’avérait donc nécessaire. Mais ce suivi concerne aussi tous ceux qui voyagent ou qui déménagent à l’étranger, car les hormones thyroïdiennes disponibles chez nos voisins ne sont pas fabriquées de la même manière et nécessitent aussi (occasionnellement) une modification de posologie. Ce problème n’est donc pas neuf, et nous sommes habitués à le gérer sans grande difficulté. Ce qui pose aussi la question de savoir quand effectuer ce suivi… La réaction hypophysaire à une modification thérapeutique est lente. Il n’y a donc aucune urgence à revoir nos patients lorsqu’ils sont passés à la nouvelle formulation, ni même de manière anticipative, sauf lorsqu’ils sont mal équilibrés. Le dosage de la TSH peut donc être réalisé 2 à 3 mois après le début de la prise, sauf exception (en cas de symptômes d’hyperthyroïdie par exemple ou de facteurs de risque). Mais ces cas sont rares. Cette recommandation vaut également pour les patients qui déménagent à l’étranger. Et que faut-il doser? Le dosage de la TSH est largement suffisant. C’est d’ailleurs le «maître-achat» en la matière. Il faut savoir en effet que le taux sanguin de la T4 libre est directement corrélé www.lespecialiste.be au délai entre le moment de la prise de L-thyroxine et le moment de la prise de sang, tandis que le taux de TSH est nettement plus constant et reflète de manière très fiable la réponse hypophysaire à la supplémentation. Dans ce contexte de supplémentation d’hormones thyroïdiennes en cas d’hypothyroïdie primaire, il ne faut jamais adapter le dosage de la L-thyroxine au taux de T4 libre. Cela n’a pas de sens, d’autant que le dosage sanguin des hormones thyroïdiennes est très dépendant de la vitesse d’absorption de la molécule et de l’acidité gastrique. Je profite d’ailleurs de l’occasion pour rappeler que ces hormones doivent être prises régulièrement, une fois par 24h, à distance des repas, idéalement à jeun, une demi-heure environ avant le petit-déjeuner. La prise d’hormones thyroïdiennes doit être séparée d’au moins 4 heures de la prise éventuelle de gélules de calcium, de gélules de fer ou vitamines contenant calcium et fer, ou de pansements gastriques… Les comprimés doivent de plus être conservés à une température inférieure à 25 degrés. Y-a-t-il intérêt à réduire anticipativement les doses? Certainement pas. Je signale à ce titre que les tests réalisés avant la mise de la nouvelle formulation sur le marché ont montré que dans 2/3 des cas, il a été nécessaire de modifier la dose. Ce qui veut dire qu’un patient sur trois ne devra pas modifier son traitement. Par ailleurs, le «surdosage» initial, si tant est qu’il y en a un, n’est pas très important et sans implication clinique, sauf exception. Il existe cependant certains patients pour lesquels il est bon de réduire anticipativement le traitement. Ce sont surtout les patients qui ne sont pas équilibrés au moment du changement de traitement ou ceux qui étaient surdosés, de telle sorte qu’il suffit généralement de réduire les doses de 12,5 à 25 microgrammes pour éviter les mauvaises surprises. Chez les patients «à risque», les patients récemment opérés par exemple, ou les patients cardiaques, voire chez la femme enceinte, nous avons l’habitude de procéder à des contrôles réguliers plus fréquents. Ces précautions ne sont pas exceptionnelles et valent pour tous les médicaments à seuil thérapeutique étroit comme le sont les anti-arythmiques et les antiépileptiques. Dans cette mesure, je pense qu’il est inutile de les «affoler» en les convoquant plus tôt… Reste la question de savoir à quelle fréquence et combien de temps les suivre? Une fois l’équilibre atteint, un contrôle annuel est suffisant, comme c’était le cas avec l’ancienne formulation ou avec les autres hormones thyroïdiennes disponibles sur le marché. Ce qui veut dire que, dans la plupart des cas, un dosage de la TSH suffira. Il est cependant une situation à laquelle nous devons être particulièrement attentifs et avertir nos patients: une fois qu’ils ont changé de traitement, ils ne doivent pas reprendre l’ancienne formulation car ils risquent de déséquilibrer leur thyroïde. Pratiquement donc, nos patients doivent terminer les boîtes qui sont en leur possession avant de passer à la nouvelle formulation et effectuer, 2 à 3 mois après, un contrôle de la TSH. ❚ Dr Dominique-Jean Bouilliez JS1603F La modification de formule de la L-thyroxine a engendré une certaine inquiétude chez de nombreux patients. La crainte de devoir modifier le dosage de leur traitement les entraîne souvent à consulter plus tôt que prévu et à demander une biologie de contrôle. A tort ou à raison? L’avis du Pr Chantal Daumerie, endocrinologue et spécialiste de la thyroïde aux Cliniques Universitaires St Luc (Bruxelles). Le Spécialiste 15-02 ❚ 11 février 2015 175 μg = r 11.78I 2 200 μg = r 12.14 déficience physiologique de l’hormone thyroïdienne en cas d’hypothyroïdie. Suppression de la production du TSH par l’hypophyse. 25 μg = r 6.68 50 μg = r 7.34 75 μg = r 8.42 Ceci est particulièrement recommandé dans les cas suivants : -goitre euthyroïdien mis en évidence par la réponse sécrétoire d’inhiber la sécrétion de TSH, l’efficacité en sera évaluée par une épreuve au TRH. La dose d’entretien efficace est la dose la plus à la TSH après administration orale ou intraveineuse de TRH. -prévention et traitement de complications goitrogènes faible de L-Thyroxine Christiaens qui inhibe complètement la réponse de TSH au TRH. CONTRE-INDICATIONS -Hypersensibilité DENOMINATION DU MEDICAMENT L-THYROXINE CHRISTIAENS® 25 - 50 - 75 - 100 - 125 - 150 - 175 - 200 µg, comprimés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Par comprimé : lévothyroxine sodique hydratée correspondant à lévothyroxine sodique anhydre respectivement 25, 50, 75, 100,125, 150, 175, 200 µg. Excipients : lactose. Les comprimés L-Thyroxine Christiaens 50 µg contiennent du colorant E110, les comprimés L-Thyroxine Christiaens 200 µg contiennent du colorant E124. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimés. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Substitution d’une 100 μg = r 9.14 125 μg = r 9.94 150 μg = r 10.77 consécutives à l’administration à la substance active ou à l’un d’antithyroïdiens dans l’hyperthy- des excipients. -Insuffisance après résection d’un goitre ou lors d’une thyroïdectomie totale pour carcinome thyroïdien afin de L-Thyroxine Christiaens ® réduire les risques de récidives D’ADMINISTRATION Prendre la dose journalière en une seule hypophysaire non traitée et thyréotoxicose non traitée. -Le traitement avec L-Thyroxine Christiaens ne peut pas être La gamme la plus complète POSOLOGIE ET MODE surrénale non traitée, insuffisance commencé en cas d’infarctus du myocarde aigu, de myocardite aiguë et de pancardite aiguë. prise. Comme la résorption est -Un traitement combiné de lévo- diminuée par les repas, il est thyroxine et de thyréostatiques conseillé d’ingérer les comprimés pour l’hyperthyroïdie n’est pas 112 comprimés sécables Blister calendrier Compliance optimale à jeun. Si nécessaire, les comprimés peuvent être dissous dans un peu d’eau (10 à 15 ml) et la suspension ainsi obtenue, qui doit être fraîchement préparée, doit être administrée avec un indiquée pendant la grossesse. EFFETS INDÉSIRABLES Très fréquent (>1/10) ; fréquent (>1/100, <1/10) ; peu fréquent (>1/1.000, <1/100) ; rare (>1/10.000, <1/1.000) ; très supplément de liquide (5 à 10 ml). rare (<1/10.000) Affections Substitution Adultes -Dose initiale endocriniennes Peu fréquent : usuelle : 25 - 50 µg par jour. hypothyroïdie passagère lors de Augmenter progressivement le l’arrêt du médicament. Affections dosage initial en fonction de la cardiaques Fréquent : anomalies réponse clinique (habituellement cardiovasculaires légères (épais- à raison de 25 µg toutes les sissement du septum interven- deux à quatre semaines) jusqu’à triculaire et de la paroi pos- la dose d’entretien. -Dose térieure du ventricule gauche d’entretien : 100 - 200 µg par jour. et augmentation de l’indice de Chez atteints masse ventriculaire gauche). Les d’insuffisance coronarienne ou patients atteints d’une maladie les patients de décompensation cardiaque, instaurer le traitement avec la plus 25µg 50µg 75µg 100µg 125µg 150µg 175µg 200µg grande prudence et de manière très progressive. Commencer le traitement par une très faible cardiovasculaire préexistante peuvent présenter une aggravation de leur maladie cardio- 8 dosages, 8 couleurs : sécurité, simplicité vasculaire. Peu fréquent : hypertrophie du cœur. Réduction de la dose (12,5 µg/jour ou 25 µg tous capacité à l’effort. Lors d’un les 2 jours) et augmenter celle-ci traitement par lévothyroxine très graduellement. Réduire la sodique, aucun effet indésirable dose et prescrire un bêtalytique n’est à escompter si la prépa- si une angine de poitrine ration est utilisée conformément survient au cours du traitement. à la prescription et si les Enfants La dose d’entretien paramètres cliniques et de est généralement de 100 à 150 laboratoire sont suivis. En cas microgrammes par m² de surface de dépassement de la limite du corps. Pour les nouveau-nés de tolérance individuelle de la et les enfants souffrant d’hypo- lévothyroxine sodique ou en cas thyroïdie congénitale pour qui de surdosage, les symptômes un remplacement rapide est cliniques suivants peuvent se cruciale, la dose d’attaque est présenter (caractéristiques de de 10 à 15 microgrammes par l’hyperthyroïdie), principalement kg de poids corporel par jour au si la dose est augmentée trop cours des 3 premiers mois. La rapidement au début du traite- dose doit ensuite être adaptée ment : tachycardie, palpitations, individuellement en fonction des arythmie cardiaque, angine de conclusions cliniques et des poitrine, céphalées, faiblesse niveaux d’hormones thyréotropes et thyroïdes. Pour les enfants atteints d’hypothyroïdie juvénile, la dose d’attaque recommandée est de 12,5 à 50 microgrammes par jour. Cette dose doit être augmentée graduellement toutes les 2 à 4 semaines selon les conclusions cliniques et les niveaux d’hormones thyréotropes et thyroïdes jusqu’à atteindre la dose EXPERT DE LA THYROÏDE musculaire et crampes, flush, fièvre, vomissements, menstruations irrégulières, pseudotumor cerebri, trémulation, agitation, insomnie, hyperhidrose, perte de poids, diarrhée. Dans de tels cas, la dose quotidienne doit être diminuée ou la médication doit être arrêtée pendant quelques jours. Le traitement peut être recommencé avec prudence une fois que ces symptômes ont disparu. quotidienne complète. La dose quotidienne complète doit être administrée aux enfants En cas d’hypersensibilité, des réactions allergiques peuvent survenir. NATURE ET CONTENU au moins une demi-heure avant le premier repas de la journée. Ajuster le traitement DE L’EMBALLAGE EXTÉRIEUR Plaquettes thermo-formées de 112 comprimés à 25 µg, en fonction de l’état clinique et des contrôles des taux de TSH déterminés 50 µg, 75 µg, 100 µg, 125 µg, 150 µg, 175 µg ou 200 µg (plaquette-calendrier PVC-cristal/ selon une technique ultra-sensible. Ceux-ci doivent être ramenés dans les limites PVDC//Alu). TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Takeda Belgium, normales. Dans les cas où la sécrétion thyroïdienne est fortement réduite (voire absente) Chaussée de Gand 615, 1080 Bruxelles Belgique NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR la L-T3 est formée en totalité à partir de l’apport de L-T4, les concentrations de T4 et fT4 seront portées à la limite supérieure de la normale. Au cours de la grossesse ou LE MARCHE L-THYROXINE CHRISTIAENS 25 µg, comprimés : BE184484 - 50 µg, comprimés : BE184441 - 75 µg, comprimés : BE254387 - 100 µg, comprimés : BE184457 - 125 µg, comprimés : BE184843 pendant un traitement aux oestrogènes, les besoins en thyroxine sont accrus. Augmenter la dose d’entretien 150 µg, comprimés : BE184466 - 175 µg, comprimés : BE254396 - 200 µg, comprimés : BE184475 MODE DE DELIVRANCE d’environ 25% Suppression et prophylaxie -Dose d’entretien : 100 - 200 µg par jour. Comme le traitement a pour but Médicament soumis à prescription médicale DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE Février 2014. Date d’approbation : Octobre 2014 www.lespecialiste.be NY/LT/15/0003 - 02/2015 roïdie. -traitement prophylactique Le Spécialiste 15-02 ❚ 11 février 2015