FICHE D`INSCRIPTION A `INITIATION L DE - Croix

Initiation du :
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FICHE D’INSCRIPTION A L'INITIATION DE PREMIERS SECOURS : IPS ou AMD
UNITE LOCALE DE L'ARRONDISSEMENT DE SAINT-OMER
Mlle ,
Mme ,
M. :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Téléphone :
Date de naissance :
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Lieu de naissance :
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Dépt :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Le coût de la formation est de 10€.
Il vous est conseillé de porter une tenue qui vous permettra de prendre les positions allongées et à genou.
Programme:
1. Protection
2. Alerte
3. Arrêt cardiaque
4. Massage cardiaque avec utilisation du défibrillateur
5. Perte de connaissance
Je joins par
Chèque –
Espèces – les
10€ pour valider mon inscription.
En cas de désistement ce montant ne sera pas restitué. De plus votre inscription ne sera définitive qu’à la réception de
votre règlement, et dans la limite des places disponibles. (Chèque à l’ordre de la Croix-Rouge française de
l'arrondissement de Saint-Omer)
Votre adresse mail afin de vous faire parvenir votre confirmation d’inscription :
ATTENTION : Le règlement confirme l’inscription.
Signature:
Dates de la formation IPS ou AMD :
Date
http://stomer.croix-rouge.fr
(Partie à conserver par le participant)
Heure de début
Heure de fin
14h00
15h00
Association reconnue d'utilité publique (J.O. du 28 Avril 1945)
32, rue Allent – 62500 Saint-Omer
Tél. : 03 21 38 30 30 – Fax : 09 82 63 20 42
e-mail : [email protected]