MC-Informations - Mutualité chrétienne

MC-Informations
Analyses et points de vue
259
Périodique trimestriel de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes
mars 2015
10ème Baromètre MCde la facture hospitalière
3000
2500
2000
1500
1000
500
Tickets modérateurs
5.000
0
Anvers
Limbourg
Flandre Occidentale
Flandre Orientale
Braband-Flamand
Liège
Namur
Budget 2015
dépenses réelles
budgets
Chambre à deux lits ou commune
10.000
Suppléments matériels et autres
Brabant Wallon
15.000
Luxembourg
20.000
Hainaut
25.000
Bruxelles
Limbourg
Flandre Occidentale
Anvers
Flandre Orientale
30.000
35.000
Suppléments de chambre
30.000
Suppléments d'honoraires
2000
2001
2002
2003
2004d’€
en millions
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Chambre individuelle
en millions d’€
Braband-Flamand
Namur
Luxembourg
Liège
Hainaut
Brabant Wallon
35.000
Bruxelles
0
25.000
20.000
Nouveaux gouvernements :
Quelles politiques de santé ?
dépenses
15.000
budgets
10.000
5.000
Mais quel est le résultat final de toutes
ces négociations en ce qui concerne le
domaine des soins de santé ?
Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous
Life expectancy is longer in more equal rich countries
Life expectancy in years
Le scrutin du 25 mai 2014 semble remonter
à un passé déjà lointain. Des élections
fédérales ont eu lieu pour la Chambre
des représentants et des élections
régionales pour le Parlement wallon,
le Parlement flamand, le Parlement de
Bruxelles-Capitale et le Parlement de la
Communauté germanophone.
Entre-temps, ces différents niveaux de
pouvoir ont formé de nouveaux gouvernements qui ont arrêté leurs projets
dans un accord de gouvernement global
et dans des notes de politique générale
pour la prochaine législature
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
0
LowIncome inequality
Source : Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)
MUTU
ALITE
CHRE
TIENN
E
La solidarité, c’est bon pour la santé.
Éditorial
Nous avons tous à cœur la bonne santé de notre population et
la mise en place de soins de santé de qualité pour y parvenir.
En plus des soins, la prévention a, dans ce contexte, un rôle
à jouer. De nombreux déterminants, autres que les soins de
santé, influencent en effet la santé. Ils sont classiquement
répartis en facteurs personnels, liés notamment au mode de vie,
au comportement et à l’hérédité (congénital). À ces facteurs
personnels viennent s’ajouter les facteurs environnementaux
qui englobent à la fois l’environnement social et physique.
Il s’agit de déterminants sociaux de la santé qui influencent
l’environnement physique et social. Ces déterminants sociaux
jouent à la fois sur la position socio-économique individuelle
et sur les structures politiques, économiques et sociales de la
société. Il s’agit en d’autres termes notamment de la répartition
des moyens financiers et des ressources.
Influencés par ce courant, Richard Wilkinson et Kate Pickett
ont rédigé un ouvrage intéressant sur lequel nous reviendrons
dans ce numéro. Ils y démontrent que ce n’est pas tant la
richesse globale d’un pays qui détermine la santé, mais bien la
différence de revenus entre les citoyens et, par conséquent, les
inégalités sociales dans la société. L’égalité sociale s’obtient
classiquement par une redistribution via notre sécurité sociale
et une politique fiscale ad hoc. Les pays scandinaves en sont
l’exemple classique et obtiennent d’excellents résultats en la
matière. La Belgique tire quant à elle plutôt bien son épingle du
jeu sur le plan international.
Mais il nous faut cependant rester vigilants. L’article consacré
au budget tend à montrer que le secteur des soins de santé est
celui qui doit contribuer le plus à l’assainissement des finances
publiques, à raison de 22 %. Sur les 3,695 milliards d’euros à
économiser en 2015 au niveau de la sécurité sociale, 1,855
milliard provient des soins de santé. La norme de croissance
annuelle est, en outre, plafonnée à 1,5 % par an. Vous pourrez
prendre connaissance du compte rendu – pratiquement au
2
jour le jour – quant à la façon dont le budget annuel est fixé
en Belgique. Ce sera un véritable défi que de s’assurer que
le patient ne paie pas une partie de l’addition, ce qui ne ferait
qu’accroître l’inégalité et génèrerait une médecine à deux
vitesses.
Ces deux vitesses existent déjà dans les faits en cas d’hospitalisation en chambre individuelle. Comme le montre
clairement notre dixième baromètre hospitalier MC. Le coût de
l’hospitalisation de jour a également progressé en 2013, portant
le montant de la quote-part personnelle à 125 euros, même en
chambre double ou commune. Et pourtant, la différence entre
les hôpitaux est importante. La tendance à une médecine à
deux vitesses est, ici, également à l’affut. La baisse globale de
la facture en chambres doubles ou communes prouve que les
décisions politiques peuvent certainement produire leur effet.
Après lecture des accords gouvernementaux des différents
gouvernements, tous assurent que leur politique profitera
pleinement au patient et à la qualité des soins de santé. Nous
passerons en revue dans ce numéro les différents accords
et notes stratégiques. Une politique de santé sera menée au
niveau fédéral, flamand, wallon, germanophone et bruxellois
(COCOM, COCOF, VGC). Faire collaborer tous ces niveaux de
façon harmonieuse et transparente pour le citoyen constituera
un véritable défi. Il est un fait que les mutualités disposent,
depuis longtemps, d’une expertise dans tous les domaines des
soins de santé, ce qui est fortement apprécié par la population.
Cette expertise, elles souhaitent également la mettre à la
disposition des nouvelles structures mises en place dans le
cadre de la sixième réforme de l’État.
Dr. Michiel Callens
Directeur R&D
MC-Informations 259 • mars 2015
Budget 2015
Négociation sociale atypique et révision du cadre
budgétaire
Pauline van Cutsem, département R&D, ANMC
1. Contexte politique et économique
1.2. Contexte économique : rigueur budgétaire et plan
d’assainissement européen
En 2014, la confection du budget s’est déroulée dans un
contexte particulier, aussi bien d’un point de vue politique
qu’économique. Et ces spécificités ont fortement marqué tant
le processus d’élaboration budgétaire que le contenu final du
budget des soins de santé.
1.1. Contexte politique : gouvernement en formation et virage
à droite
En Belgique, la confection du budget des dépenses pour les
soins de santé est conçue comme un exercice annuel de
plusieurs mois, commençant généralement au printemps et
se clôturant fin octobre. Ce processus implique différentes
étapes de négociation sociale et différents acteurs. Le
gouvernement est bien évidemment une partie prenante
essentielle, fixant le cadre de cette négociation sociale. Or,
cette année, les élections gouvernementales ayant eu lieu en
mai et le gouvernement ayant été formé seulement en octobre,
l’exercice budgétaire s’est caractérisé par l’absence de cet
acteur pendant la majorité du processus, ce qui laissait les
autres acteurs, c’est-à-dire les mutualités, les prestataires de
soins, les représentants des travailleurs et des employeurs
participant à l’exercice budgétaire avec très peu de lignes
directrices pour 2015.
Or, un virage politique important se profilait à l’horizon. Dès
aout 2014 la possibilité d’une coalition dite « suédoise » (MR,
CD&V, OpenVLD et NVA) s’est accrue annonçant ainsi l’arrivée
d’un gouvernent de droite, « néolibéral »1. Pour la première fois
depuis 1999, nous aurions donc un gouvernent qui n’associerait
pas les partis libéraux et socialistes2. Les équilibres, y compris
concernant les soins de santé, risquaient donc d’être fortement
modifiés en comparaison aux gouvernements antérieurs qui
réunissaient le centre-gauche et le centre-droit.
L’impact de l’effort déjà consenti par l’assurance maladie
depuis la crise économique de 2008 ne doit pas être sousestimé. Ainsi, depuis 2009, les marges dégagées par rapport à
l’objectif budgétaire ont contribué à l’équilibre financier de la
sécurité sociale : 4,1 milliards €, dont 1,1 milliard € d’économies
structurelles ont été affectés à l’assainissement des finances
publiques. Les nouveaux besoins ont été en grande partie
« auto-financés » par des économies supplémentaires,
réalisées au sein du budget disponible.
Cependant, le contexte économique restant difficile et les
exigences budgétaires de l’Europe élevées, nous pouvions
raisonnablement nous attendre à ce que la pression sur le
budget des soins de santé reste importante.
La situation économique et la probable arrivée d’un gouvernement de droite prédisait donc une situation d’austérité
accrue, ou à tout le moins maintenue, pour les soins de
santé. Mais les négociations politiques ayant duré pendant la
majorité du processus budgétaire, les acteurs des soins de
santé établissant le budget ont dû faire face à d’importantes
incertitudes contextuelles : pas de certitude quant au degré de
réduction de la norme de croissance, pas d’ordre de grandeur
quant au montant d’économies attendu, etc.
2. Processus budgétaire
L’élaboration du budget des soins de santé débute invariablement au printemps par les premières discussions entre les
prestataires de soins et les mutualités concernant les besoins
des différents secteurs et se clôture généralement en octobre
de l’année qui précède l’exercice budgétaire par l’approbation
1
FANIEL J. (interviewé par O. MOUTON) « Comment caractériser le gouvernement Michel ? », Les analyses du CRISP en ligne, 11 novembre 2014, www.crisp.be.
2
Idem que supra.
MC-Informations 259 • mars 2015
3
du budget au sein du Conseil Général de l’INAMI. Autour des
tables de négociations sont réunis des représentants tant
des prestataires de soins que des mutualités, des employeurs
que des travailleurs et du gouvernement. La participation de
chaque acteur et leur rôle dans le processus d’élaboration ont
été définis légalement en 19943 et affinés en 20054. Cependant,
si la négociation sociale autour du budget des soins de
santé est balisée par un cadre légal, le processus repose
également sur une série de modus vivendi entre les différentes
parties construits au fil du temps et non définis légalement.
La procédure budgétaire est donc constituée d’un ensemble
hétéroclite d’habitus sociaux et de bases légales formant un
équilibre mouvant. Cet ensemble n’est pas entièrement exempt
de tensions entre acteurs concernant la compréhension du rôle
de chacun et ses compétences légitimes.
3. Printemps 2014 : besoins des secteurs
En mai et juin, les Commissions d’accords, mieux connues
sous l’appellation « médicomut » (concertation entre les mutualités et les médecins) et « dentomut » (concertation entre
les mutualités et les dentistes), et les Commissions de conventions (autres organes de concertation) se penchent comme
chaque année sur les besoins à financer dans leurs secteurs.
Cette année, malgré que le contexte économique difficile soit
connu de tous, les demandes de nouveaux besoins ont été
conséquentes en comparaison à la plus grande parcimonie
dont avaient fait preuve les différents secteurs les trois
années précédentes. En effet, la somme de l’ensemble des
besoins officiellement chiffrés et déposés au sein du Comité
de l’Assurance pour l’année 2015 s’élève à plus de 1,43
milliard €. C’est surtout la demande des hôpitaux qui pèse
dans ce montant global. Depuis des années ils allèguent que
le « sous-financement structurel » de leur cadre du personnel
paramédical doit être compensé.
Parallèlement, la marge théorique attendue sur le budget
2015 des soins de santé, à cadre légal inchangé, était alors
estimée par l’INAMI à 1,15 milliard €. Ce qui est également un
montant relativement conséquent par rapport à 2013 et 2014.
Manifestement l’ordre de grandeur des priorités à financer
formulées par les secteurs a plutôt été guidé par l’ampleur
de la marge estimée à cette époque que par les réalités du
contexte économique actuel ou les rumeurs politiques faisant
part du risque de gel de cette marge dans le but de l’affecter à
l’assainissement budgétaire de l’entité fédérale.
Le graphique 1 illustre la demande en matière de nouveaux
financements par année budgétaire et la compare à la marge
disponible à l’origine pour satisfaire à cette demande (avant
possible décision politique d’une confiscation ou d’un gel de
cette marge donc). On observe que ces montants varient
fortement et que la demande est peu adaptée à la marge
disponible.
en million d’€
Graphique 1 : Disparité entre les demandes de nouveaux financements par les secteurs des soins de
santé et la marge disponible
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2007
2008
2009
2010
demande par les secteurs de nouveaux financements
4
2011
2012
2013
2014
2015
marge disponible pour de nouveaux financements
3
Article 14 et suivants, article 38 et suivants de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l’assurance obligatoire des soins de santé et indemnités.
4
Arrêté royal du 1er septembre 2005 en ce qui concerne l’établissement du budget des soins de santé , les compétences de la Commissions de Contrôle
Budgétaires et les documents de clôture des comptes, loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
MC-Informations 259 • mars 2015
4. Septembre 2014 :
élaboration de la proposition mutualiste à
destination du Comité de l’Assurance.
En raison de leur neutralité vis-à-vis des différents secteurs
des soins de santé, les mutualités se sont vu attribuer un rôle
important dans l’arbitrage entre les nombreux « nouveaux
besoins » formulés chaque année par les secteurs.
Elles déduisent du budget disponible et des estimations
techniques calculées par l’INAMI (estimations des dépenses)
la marge pouvant être affectée à des nouvelles initiatives ou
à l’inverse les économies qui seront requises. Cela en vue de
formuler une proposition de répartition de cette marge dans les
différents secteurs afin « d’atteindre » l’objectif budgétaire.
Selon la procédure encore légalement en vigueur en septembre
2014 pour déterminer l’objectif budgétaire de l’année 2015,
le point de départ du calcul était l’objectif budgétaire 2014
(27,862 milliards €). Celui-ci devait être diminué d’un montant
de 3,559 milliards €, correspondant aux transferts des secteurs
des soins de santé désormais à charge des Communautés et
Régions suite à la 6ème réforme de l’Etat. Ensuite on appliquait
à ce montant l’indice santé (estimé à 1,3% en septembre 2014)
et la norme de croissance légale (+3%). Le montant attendu
légalement pour le budget 2015 devait donc être de 25,357
milliards €.
La marge disponible est calculée en soustrayant l’estimation
des dépenses (24,202 milliards €) à l’objectif budgétaire. Ainsi,
avant la prise en compte de toute forme de mesures, la marge
théorique pour 2015 était alors officiellement estimée à 1,155
milliard €, comme déjà mentionné.
Cependant, étant donné l’incertitude politique, on ignorait alors
si la norme de croissance de 3% allait être maintenue, si la marge
disponible allait être gelée, ou si des mesures d’économies
supplémentaires au-delà de la confiscation de cette marge
allaient être demandées par le futur gouvernement. Face à ce
contexte complexe et au nombre important d’incertitudes, les
différentes mutualités ont adopté des positions diverses quant
à l’affectation des marges et l’adaptation du cadre budgétaire
encore officiellement en vigueur. Les positions variaient de
« préserver autant que possible les moyens disponibles pour
les soins de santé comme filet de sécurité pour ceux qui ont
été le plus durement touchés par la crise et ainsi défendre un
maintien de la norme de croissance au montant alors actuel
de 3% » (Mutualités Socialistes) à « considérer le financement
inconditionnel d'un objectif budgétaire en fait surestimé
comme un danger pour la continuité de la sécurité sociale qui,
de la sorte, conduirait à la faillite du système, et ainsi proposer
une norme de croissance plus raisonnable, entre 2 et 2,2% »
(Mutualité Chrétienne et Mutualités Libres). En dépit de ces
divergences, les différentes mutualités estimaient important
de donner aux négociateurs du gouvernement le signal que
les différents partenaires des soins de santé, en tant que cogestionnaires de l’assurance maladie, étaient capables de
prendre leurs responsabilités face au contexte économique
difficile. Compte tenu de la particularité de l’année 2015,
elles convergeaient donc sur la nécessité d’une participation
(raisonnable) des soins de santé à l’assainissement budgétaire
et considéraient donc peu réaliste de limiter leur proposition
à la simple allocation de l’importante marge théorique
officiellement disponible.
Tableau 1 : Budget originel 2015 Montant (en milliers d'€)
(1) Objectif budgétaire 2014
27.861.560
(2) Compétences transférées
3.559.190
(3) Sous-total (1)-(2)
24.302.370
(4) Norme de croissance 3%
729.071
(5) Sous-total (3)+(4)
25.031.441
(6) Inflation 1,3%
325.409
(7) Objectif budgétaire 2015 à politique inchangée (5)+(6)
25.356.850
(8) Estimations techniques des dépenses 2015
24.201.947
(9) Marge disponible (7)-(8)
1.154.903
MC-Informations 259 • mars 2015
5
5. Lundi 6 octobre 2014 : positionnement du Comité
de l’assurance
Le premier lundi d’octobre, il est attendu des mutualités qu’elles
soumettent leur proposition concernant le cadre budgétaire au
Comité de l’assurance5.
Compte tenu de la situation budgétaire difficile les mutualités
se sont abstenues de demander l’ensemble du budget légalement en vigueur pour 2015 (25,357 milliards €), mais ont proposé un budget 2015 qui correspond aux dépenses prévisibles à
politiques inchangées (c’est-à-dire aux estimations techniques
2015) : 24,202 milliards €.
Dans cette proposition de budget, des nouvelles initiatives
dans le domaine des soins dentaires et de la santé mentale
principalement, mais également dans le domaine de
l’accessibilité aux soins, de la kinésithérapie et de la logopédie
ont été défendues, à hauteur de 160 millions €. Pour parvenir
à leur financement, les mutualités proposaient de réaliser des
économies ciblées, dans le secteur des honoraires médicaux
et des médicaments, renforçant l’efficacité du système sans
toucher au patient. Les mesures limitant le gaspillage proposées
par les mutualités dans les autres secteurs (implants, infirmiers,
hôpitaux, bandagistes et orthopédistes) visaient à pouvoir
financer de manière neutre les demandes de nouveaux moyens
formulées par ces secteurs.
Parallèlement, étant donné que cette proposition avait pour effet
de ne pas utiliser la marge théorique disponible, l’assurance
maladie contribuait à hauteur de 1,155 milliard € à la réduction
du déficit de l’Etat fédéral en 2015.
Cette proposition n’a cependant pas pu réunir une majorité
des deux tiers en raison de l’opposition d’une partie des
prestataires de soins, en particuliers des médecins et des
gestionnaires hospitaliers. Les économies demandées étaient
jugées trop élevées par ces prestataires au regard des efforts
que le secteur des soins de santé a déjà consenti les années
précédentes pour contrôler son budget. Etant donné que la première proposition des mutualités ne
récolte que très rarement la majorité des deux tiers au premier
tour, les années précédentes, après avoir acté une série
d’amendements, il était commun d’organiser un 2ème vote au
cours duquel seule une majorité simple était nécessaire pour
approuver la proposition budgétaire. Cette année ce deuxième
tour n’a pas été organisé par la présidence du Comité de
l’Assurance, détenue par l’INAMI.
Les hypothèses concernant les raisons de cette « nonorganisation » diffèrent. L’ l’INAMI aurait-il oublier de mettre
5
6
en place la procédure nécessaire pour permettre ce second
vote ? La possibilité d’un deuxième vote le premier lundi
d’octobre aurait-elle été annulée (car cette procédure est non
constitutionnelle) ? Dans ce cas-là, l’INAMI aurait-il oublié
d’avertir précédemment les différentes parties prenantes de
la modification du modus vivendi des années antérieures?
L’INAMI aurait-il subi des pressions externes de la part du
gouvernement, alors encore en formation, afin que ce dernier
ait carte blanche lors de l’étape suivante de la procédure
budgétaire (à savoir, la « proposition gouvernementale » au
Conseil Général de l’INAMI) ?
Malgré le rejet de leur proposition les différentes mutualités
ont appelé le gouvernement à tenir compte de leur proposition
équilibrée pour le budget 2015.
6. Jeudi 9 octobre 2014, formation et Accord de
Gouvernement.
Début octobre, à la date du rejet de la proposition des
mutualités au Comité de l’Assurance, les différents partis de
la dite « suédoise » étaient encore en négociation en vue de
former un gouvernement. Alors que la date butoire pour la
clôture du budget 2015 était fort proche (3ème lundi d’octobre),
les moyens que ces partis souhaitaient consacrer aux soins de
santé, la vision qu’ils possédaient pour le secteur et le cadre
budgétaire qu’ils envisageaient pour les années à venir, étaient
alors encore totalement inconnus.
Enfin, le 9 octobre, l’Accord de Gouvernement fédéral est
conclu et la nouvelle ministre des Affaires Sociales et des
Soins de Santé, Maggie De Block (OpenVLD), est connue. Le 10
octobre, l’Accord de Gouvernement est rendu public et de plus
amples informations sur le cadre budgétaire pour les soins de
santé peuvent donc être espérées.
Sur les 230 pages que comporte l’Accord de Gouvernement
fédéral une vingtaine sont consacrées à «un système de
soins de santé payable, accessible et de haute qualité» . Elles
énumèrent une série de propositions positives pour l’adaptation
– nécessaire – de notre système de soins de santé : reconvertir
une partie substantielle des lits d’hôpitaux ; concentrer les
soins spécialisés ; développer le dossier électronique du
patient ; réformer le financement des hôpitaux ; simplifier et
faire correspondre la nomenclature au prix de revient réel
des prestations ; rendre le coût du médicament et du matériel
médical plus transparent ; atteindre une prescription plus
efficace des médicaments ; soutenir la première ligne et le
rôle central du médecin généraliste. Outre ces propositions
intéressantes portant sur l’offre et l’organisation des soins,
Au sein de cet organe, les mutualités possèdent 21 sièges, les représentants des médecins 7, les paramédicaux 6, les établissement de soins 5, les
pharmaciens 2, les praticiens de l’art dentaire 1. Les partenaires sociaux et l’industrie pharmaceutique possèdent une voix consultative uniquement.
MC-Informations 259 • mars 2015
le gouvernement dit s’engager à «œuvrer pour une réduction
substantielle des inégalités en soins de santé», à «éliminer les
seuils financiers susceptibles d’entraver l’accès aux soins de
santé», à «revaloriser la profession d’infirmier» et à «interdire
des suppléments d’honoraire aussi dans les chambres à deux
lits en hôpital de jour».
Cependant, ce qui caractérise également cet accord est
l’absence totale de données budgétaires. Alors qu’il semblait
acquis pour le gouvernement que les soins de santé devront
faire l’objet de mesures d’économies drastiques, aucune
annexe ne reprend en détails l’impact en euros des mesures
concrètes qui seront prises. Ainsi, pour peu que les économies
finalement demandées soient trop importantes, les ambitions
politiques contenues dans l’accord de gouvernement se
révèleront peut-être des vœux pieux.
7. Lundi 20 octobre : proposition gouvernementale
au Conseil Général
7.1. Rôle du Conseil Général et articulation avec le Comité de
l’Assurance
Dix jours, et l’attente de la proposition gouvernementale
au Conseil Général, ont finalement encore été nécessaires
pour connaitre les chiffres exacts qu’envisageait le nouveau
gouvernement.
En effet, après l’étape au Comité de l’Assurance, le Conseil
Général joue en principe un rôle-clé dans la procédure
budgétaire. Lors de l’introduction de la réglementation actuelle
en 1993, les «principes élémentaires » énonçaient , en effet,
qu’ « il faut découpler chronologiquement la définition des
grandes enveloppes budgétaires de l’assurance maladie du
conclave budgétaire gouvernemental » et qu’ « il faut que les
décisions soient prises au niveau le plus proche possible de
la réalité quotidienne » (repris de Cours des Comptes (2006), p
28, point 53). C’est donc au Conseil Général de l’INAMI que le
rôle d’approbation finale du budget global des soins de santé et
sa répartition en budgets partiels pour les différents secteurs
a été donné.
pas toujours de la sorte : le Conseil Général a pris l’habitude
d’attendre l’agenda et les lignes directrices du Gouvernement
pour formuler sa propre proposition budgétaire et procéder à
l’approbation du budget.
Les années précédentes, une proposition budgétaire ayant été
adoptée au Comité de l’Assurance, le Conseil Général reprenait
cette proposition dans sa majorité. Mais le Ministre y a malgré
tout quelques fois apporté des modifications importantes. En
témoigne le fait que depuis 2001, le troisième lundi d’octobre,
un document portant le titre éloquent de « Proposition de la
délégation gouvernementale au Conseil Général » de l’INAMI
est dès lors approuvé au Conseil Général.
Cette année, étant donné qu’aucune proposition n’a pu obtenir
la majorité des deux tiers ou la majorité simple lors d’un second
tour au Comité de l’Assurance – étant donné qu’aucun second
tour n’a été organisé – le gouvernement a adressé au Conseil
Général une «proposition de la délégation gouvernementale»
différant substantiellement de la proposition formulée par
les mutualités au Comité de l’Assurance et annonciateur de
coupes budgétaires importantes.
Comme on peut le lire sur le graphique 2, on observe à partir
de 2009 une demande d’économies structurelles6 de la part du
Conseil Général de plus en plus importante au fil des années. On
observe également que le financement de nouvelles initiatives
autorisé par le Conseil Général est en diminution progressive
depuis 2008 et connait une diminution drastique depuis 2012.
L’année 2015 se caractérise sur ce point par l’absence totale du
financement de toute nouvelle initiative.
La dernière tendance importante illustrée par le graphique 2 est
la disparité de plus en plus substantielle, à partir de 2012, entre
le contenu de la proposition mutualiste amenée (et acceptée,
à l’exception de l’année 2015) au Comité de l’Assurance, et la
décision définitive du Conseil Général.
En principe, au sein de cet organe, composé de 5 représentants
du patronat, 5 représentants du gouvernement, 5 représentants
des mutuelles et 5 représentants des syndicats (les prestataires
de soins n’ont qu’une voix consultative dans cet organe), « le
ministre des Affaires Sociales ne peut intervenir qu’en ultime
recours » (repris de Cours des Comptes (2006), p 28, point 53).
Cependant, dans la pratique, les choses ne se présentent
6 Le graphique montre seulement les économies « structurelles » exigées sur les estimations techniques. Il ne tient pas compte des économies
supplémentaires, parfois très conséquentes, comme c’est le cas pour 2012 et 2015, correspondant au gel ou à la confiscation de la marge théorique.
MC-Informations 259 • mars 2015
7
Graphique 2 : Comparaison des propositions de nouvelles initiatives et économies structurelles entre la
proposition des Mutuelles au Comité de l'Assurance et la décision du Conseil Général
700,000
500,000
300,000
100,000
0
-100,000
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
-300,000
-500,000
économies Comité de l’Assurance
économies Conseil Général
nouvelles initiatives Comité de l’Assurance
nouvelles initiatives Conseil Général
7.2. Approbation de la proposition gouvernementale
La note présentée par la jeune délégation gouvernementale a
été approuvée par le Conseil Général de l’INAMI à la majorité
simple, pourcentage suffisant pour une approbation dans cet
organe. En effet, le président du Conseil Général, le patronat
et le gouvernement ont soutenu la proposition. Les syndicats
socialistes et chrétiens ont voté contre. Les Mutualités
Socialistes ont également rejeté la proposition. La Mutualité
Chrétienne et les Mutualités Libres se sont abstenues, ainsi
que le syndicat libéral.
Les mutualités socialistes ont justifié leur vote défavorable
vis-à-vis de la proposition gouvernementale par la crainte que
les coupes budgétaires se fassent au dépend des patients,
car il est notamment question dans cette proposition d’une
réforme augmentant en moyenne le ticket modérateur chez le
spécialiste et du retard de la mise en place de la mesure du
tiers payants social. Egalement dans le viseur des mutualités
socialistes, la trop faible norme de croissance (1,5%) appliquée
sur les budgets futurs et le fait qu’aucune place n’ait été laissée
pour le financement de nouvelles initiatives. Elles considèrent
finalement que la manière dont la proposition gouvernementale
a été amenée et construite « confisque la concertation
sociale »7.
La Mutualité Chrétienne avait accueilli favorablement
les adaptations structurelles formulées dans l’Accord de
Gouvernement telles que l’intention de soutien budgétaire
aux soins de 1er ligne, l’élargissement aux hôpitaux de jour
de l’interdiction des suppléments d’honoraire, la réforme du
7
financement hospitalier... Cependant, elle regrette que, dans
la proposition budgétaire gouvernementale, l’accent soit
exclusivement porté sur les économies, ce qui empêche de
dégager des marges pour de nouvelles initiatives telles qu’une
amélioration de la prise en charge des soins dentaires, le
remboursement de la psychothérapie, une revalorisation des
sages-femmes ou des soins à domiciles. A l’instar de la Mutualité
Socialiste, la Mutualité Chrétienne a également demandé à la
délégation gouvernementale de revenir sur l’importante hausse
du ticket modérateur chez les spécialistes étant donné le faible
taux de conventionnement dans certaines spécialités. Bien que
la Mutualité Chrétienne ait dénoncé le peu de place qui a été
laissée à la négociation, elle a cependant justifié son abstention
par la nécessité de préserver la concertation sociale et le choix
d’accorder du crédit, jusqu’à preuve du contraire, aux mesures
structurelles volontaristes que s’est fixées le gouvernement.
L’abstention des Mutualités Libres a été justifiée différemment.
Les Mutualités libres se sont montrées satisfaites de travailler
avec un gouvernement fixant un cadre de long terme et ont salué
« outre des réformes de structures bienvenues, l’introduction
de critères objectivables pour aider à la gouvernance telles
l’EBM et les recommandations de bonnes pratiques ». De
plus, les Mutualités Libres ont estimé que, par respect pour
la concertation sociale, les mutualités se devaient d’accorder
sa « chance » au nouveau gouvernement. Elles auraient
manifestement voté pour, si, par souci de cohérence avec la
proposition mutualiste déposée au Comité de l’Assurance le 6
octobre, elles ne s’étaient senties obligées de s’abstenir8.
La Libre, 20 octobre 2014, «Soins de santé : les patients risquent de trinquer ». Le Journal du Médecin, « Le front mutuelliste se lézarde », N° 2381, 24 octobre 2014.
8Idem
8
MC-Informations 259 • mars 2015
8. Contenu et impact de la proposition
gouvernementale pour 2015
de croissance réelle était de 2,2%. Ce taux était déjà considéré
comme très modéré et n’a pu être atteint que grâce aux mesures
d’économies déjà prises les années précédentes.
8.1. Objectif budgétaire 2015
Que contient concrètement cette proposition budgétaire
acceptée au Conseil Général ?
L’objectif budgétaire 2015 y a été finalement fixé à 23,846
milliards €. Ce budget est donc de 1,5 milliard € inférieur
à celui qui aurait été légalement en vigueur pour 2015 sans
le changement de cadre demandé par le gouvernement.
L’ensemble de la marge théorique (1,155 milliard €) a donc
été retiré au secteur des soins de santé et récupéré par l’Etat
fédéral à d’autres fins. Cependant, les dernières estimations
techniques ayant évalué les dépenses 2015 à 24,202 milliards €,
ce budget final demande d’acter également 355 millions €
d’économies structurelles supplémentaires, au-delà de
la confiscation de la marge théorique. La somme de ces
économies structurelles est près de 2,5 fois supérieure à
celles contenues dans la proposition mutualiste qui avait été
rejetée par le Comité de l’Assurance. D’autre part, aucun
investissement pour la rencontre de nouveaux besoins n’a été
prévu dans ce budget.
Ce budget permet une croissance nominale de 1,94% pour 2014
et une croissance réelle de 1,44%9. Ces taux sont extrêmement
faibles quand on sait que ces cinq dernières années, le taux
(2) Estimations techniques des
dépenses 2015 et objectif budgétaire
défendu sur le banc mutualiste
9
Pour arriver à l’objectif d’économies de 355 millions €, le
gouvernement a annoncé les 14 mesures suivantes.
Tableau 3 : Mesures d’économies 2015
(en millions d'€)
Marge à chercher
355,13
Mesures
-355,11
1. Dépassement indice pivot 1/3 mois
plus tard
-9,40
2. Sous-exploitation DMG+
-16,98
3. Report tiers-payant
-38,50
4. Révision technique mammographie et
autres corrections techniques
-11,54
5. Taux d’occupation 70% CPF Gand
-5,00
6. Médicaments
-89,00
7. Mesure générale secteurs honoraires -70,36
Tableau 2 : Budget 2015 définitif
Montant (en milliers €)
(1) Objectif budgétaire 2015 avant
changement de cadre légal
8.2. Quelles mesures d’économies pour 2015 ?11
25.356.850
24.201.947
(3) Marge disponible avant changement
de cadre (1)-(2)
1.154.903
(4) Objectif budgétaire final
23.846.039
(5) Participation des soins de santé à
l’effort d’assainissement de l’Etat (1)-(4)
- 1.510.811
(6) Economies structurelles (4)-(2)
- 355.90810
8. Réanimation
-18,95
9. Révision règles de financement
hémodialyse
-23,00
10. Pacemakers
-4,00
11. Implants
-18,75
12. Réduction durée de séjour
accouchement normaux
-11,73
13. Politique proactive
-5,00
14. Simplification tickets modérateurs
spécialistes
-32,89
Solde
0,02
Ce chiffre est calculé selon les dernières estimations du Bureau fédéral du plan (6 janvier 2015) qui estime l’indice santé 2015 à 0.5%. Jusqu’en décembre 2014
l’indice santé pour 2015 était estimé à 1,3% (http://www.plan.be/databases/17-fr-indice+des+prix+a+la+consommation+previsions+de+l+inflation)
10 Différence entre objectif budgétaire final et estimations techniques de l‘INAMI selon les chiffres INAMI
11 Gezondheidszorgbegroting 2015, Voorstel van de regeringsafvaardiging aan de Algemene Raad van het RIZIV, 20-10-2014. « NOTE D’INFORMATION,Budget 2015
des soins de santé » CSC-SERVICE D’ETUDES . 23/10/2014. Le journal du médecin, « 23,85 milliards pour les soins de santé, 355 millions d’économies », 24 octobre
2014, n°2381.
MC-Informations 259 • mars 2015
9
Certaines de ces mesures, pour un total d’environ 60 millions €,
ne sont pas des mesures structurelles à proprement parler
mais des révisions jouant directement sur les estimations
techniques. Il sera donc à confirmer si ces révisions s’avéreront
plus fiables que les estimations de l’INAMI.
Par exemple, le gouvernement attend une économie de 9,4
millions € en raison du dépassement de l’indice pivot un mois
plus tard qu’initialement prévu (1er avril plutôt que 1er mars
comme prévu dans les estimations INAMI).
Le gouvernement entend également ne pas dépenser les
17 millions € prévus pour le DMG+ en raison de la relative
impopularité et de la sous-utilisation de cet outil préventif.
En reportant l’application obligatoire du tiers payant social
chez les généralistes et les dentistes en juillet alors qu’elle
devait démarrer en janvier, la proposition gouvernementale
prévoit 38 millions € d’économies.
En parallèle, 25 millions € devraient être économisés sur les
implants et les dispositifs médicaux invasifs.
Une récente étude du KCE a montré que la durée du séjour en
hôpital pour les accouchements normaux (par voie basse et
sans complications) est supérieure en Belgique par rapport à
nos voisins (4,5 jours de durée moyenne d’hospitalisation contre
2,1 pour nos voisins). Cela s’explique par le fait que beaucoup
de personnes bénéficient d’une couverture hospitalisation
complémentaire et que les alternatives de soins périnataux
à domicile sont peu développées, et peu connues dans notre
pays. En 2015, on devra donc réduire d’un demi-jour la moyenne
des durées de séjours, ce qui devrait engranger 11,7 millions €
d’économies. Cette mesure sera imputée au budget des
hôpitaux. Mais contrairement à la proposition mutualiste faite
au Comité de l’Assurance qui soutenait la demande des sagesfemmes d’introduire un trajet « maternité » pré- et post-natal,
et en opposition aux recommandations de l’étude KCE, rien
n’est prévu pour l’instant pour susciter des prises en charges
alternatives.
Un même raisonnement est appliqué aux mammographies
digitales pour lesquelles un montant de 8,5 millions € sur une
base annuelle avait été prévu mais ne sera pas dépensé, ou
pour le centre de psychiatrie médico-légale de Gand qui a
pris du retard et dont le taux de remplissage ne devrait pas
dépasser les 70% (sous-utilisation : 5 millions €).
Une économie de 8 millions € est également espérée par une
utilisation plus « rationnelle » des pacemakers. En effet, les
belges et les cardiologues en seraient plus consommateurs
que leurs voisins allemands et néerlandais (+25%).
En matière de réanimation, l’application de diverses mesures
déjà proposées à la suite de dépassements budgétaires
ultérieurs (comme le fait de considérer le jour de départ et le
jour d’admission comme un seul jour, par exemple) permet de
soustraire 19 millions €.
Le gouvernement table aussi sur des économies dites
« proactives ». Ce terme vise en fait les mesures administratives
pour éviter les fraudes et gaspillages devant être mises en place
au sein d’une task-force créée à cet effet. Les comportements
prescripteurs donnant lieu à des variations inexplicables seront
sanctionnés. 12 millions € sont ainsi attendus. La répartition de
ces efforts n’est pas connue.
Concernant les mesures structurelles stricto sensu, un
montant de 101,5 millions € devra être dégagé sur le
budget « médicaments », en concertation avec l’ industrie
pharmaceutique et « le cas échéant » les syndicats médicaux.
Puisqu’il y aura un saut d’index pour le personnel hospitalier,
le gouvernement demande à l’ensemble des prestataires de
soins (médecins, infirmiers, kinés, bandagistes, orthopédistes,
audiciens, opticiens, dentistes, maisons médicales,…) un
effort comparable et n’accordera pas l’indexation de la masse
des honoraires. Des révisions de la nomenclature peuvent
compenser cet effort. Au total, 70,4 millions € seront ainsi
économisés.
Le gouvernement prévoit que l’encouragement des patients
dialysés à se soigner à domicile rapportera 8 millions €. Un
plafond que les centres de dialyse devront respecter rapportera
près d’un million € également. 15 millions € sont attendus
de la diminution linéaire des honoraires des médecins. Le
gouvernement espère donc 23 millions € sur le seul poste de
l’hémodialyse .
32,9 millions € d’économies sont attendus par l’entrée en vigueur
d’une réforme conséquente sur les tickets modérateurs des
spécialistes. La proposition s’appuie sur une étude du KCE qui
conclut (à juste titre) que le système de ticket modérateur belge
pour les consultations de spécialistes est complexe et peu
transparent. Ceux-ci ne seront donc à l’avenir plus calculés en
pourcent de l’honoraire mais en valeur absolue. Les variations
entre spécialités seront également lissées. Les bénéficiaires
de l’intervention majorée (BIM) paieront désormais 3 € chez
les spécialistes et les bénéficiaires normaux 12 € quel que soit
l’honoraire. Si pour certaines spécialités, cette réforme tire le
ticket modérateur vers le bas (ex :pédiatrie), pour d’autres, cela
représente une augmentation pouvant aller jusqu’à 45% (ex :
gynécologie). Au total, la simplification et la transparence se
fera au détriment des patients étant donné que le prix moyen
à charge du patient pour une visite chez les spécialistes
augmentera. Les BIM supporteront 0,9 million€ de cette
économie et les patients sans régime préférentiel 39,2 millions €
en plus12.
12 32,9 millions € = 0,9 millions € BRP + 39,2 millions € autres = 40,1 millions € – 7,2 millions € MAF.
10
MC-Informations 259 • mars 2015
8.3. Répartition par secteurs de la charge d’économies
exigées.
Les différentes mesures explicitées ci-dessus se répartissent
sur les différents budgets des secteurs des soins de santé.
En termes absolus, quels sont les secteurs supportant les parts
les plus conséquentes des économies exigées ? La colonne n°5
du tableau 4 montre que les honoraires médicaux supportent
35% de l’effort budgétaire total, les médicaments 27%, la
dialyse 7%, les implants 6,6%, les hôpitaux 3,7%. A cela s’ajoute
le report de la mesure « tiers-payant obligatoire » au 1er juillet
2015 économisant près de 17 millions €, ce qui représente 11%
de l’effort total.
En termes relatifs, quels sont les contributions des différents
secteurs par rapport à leur budget? La colonne 6 du tableau
4 montre qu’en général les secteurs participent à l’effort
d’économie pour 0,5% de leur budget, ce qui correspond en
réalité au saut d’index. Mais certains secteurs s’éloignent
(parfois fortement) de ce pourcentage de contribution. C’est
le secteur « internés »13 qui contribue le plus lourdement à
l’effort budgétaire comparativement à la taille de son budget
(l’économie représente 11% de son budget). Suivent ensuite la
dialyse qui contribue pour 5,8% de son budget, les implants pour
3,1%, les médicaments pour 2,2% et les honoraires médicaux
pour 1,6% de leur budget.
Tableau 4 : Budget originel 2015 1.
Economies
à réaliser
(en millions
d'€)
2.
Contenu des économies
3.
Croissance
2015
estimée14
4.
Croissance
2015
autorisée15
5. % des
économies
totales
portées par
le secteur
6. %
d’économies
versus
budget du
secteur
Médecins
-121,936
DMG+ ; Mammographie; saut
d'index; réanimation; pacemakers;
simplification TM
2,2%
0,7%
35,3%
1,6%
Médicaments
-93,296
médicaments
1,6%
-0,6%
27,0%
2,2%
Hôpitaux
-12,864
réduction durée de séjours
accouchement; saut d'index
5,2%
4,8%
3,7%
0,2%
Infirmières
-7,312
saut d'index
3,9%
3,4%
2,1%
0,5%
Dentistes
-4,64
saut d'index
1,4%
1,3%
1,3%
0,5%
Kinésithérapie
-3,673
saut d'index
3,9%
3,4%
1,1%
0,5%
Bandagistes et orthopédistes
-1,166
saut d'index
1,1%
0,6%
0,3%
0,5%
Opticiens
-0,19
saut d'index
12,1%
11,5%
0,1%
0,5%
Audiciens
-0,309
saut d'index
1,9%
1,3%
0,1%
0,5%
Accoucheuses
-0,104
saut d'index
9,1%
8,5%
0,0%
0,5%
Implants
-22,75
implants/saut d'index
6,8%
3,6%
6,6%
3,1%
Logopédie
-0,484
saut d'index
4,4%
3,8%
0,1%
0,5%
Rééducation
-0,192
saut d'index
2,1%
2,0%
0,1%
0,1%
MRS - MRPA - CDJ
0
-8,0%
-8,0%
0,0%
0,0%
Soins psychiatriques
-0,02
saut d'index
7,6%
7,0%
0,0%
0,5%
Dialyse
-23,862
révision hémodialyse/ saut d'index
1,0%
-4,6%
6,9%
5,8%
Patients chroniques
-0,556
saut d'index
4,7%
4,2%
0,2%
0,5%
Internés
-5,279
CPF Gand/ saut d'index
33,4%
20,1%
1,5%
11,1%
Maison médicales
-0,71
saut d'index
9,2%
8,6%
0,2%
0,5%
Economie via politique proactive
-5
politique proactive
/
/
1,4%
/
Report tiers payant
-16,98
report tiers payant
/
/
11,2%
/
100%
Total
13 Ce terme concerne la prise en charge psychiatrique des détenus. Les personnes qui sont ici concernés sont des personnes ayant commis des infractions,
mais qui ne sont pas condamnées par les tribunaux correctionnels. Elles font par contre l’objet d’une décision d’internement.
14 (Estimations techniques 2014 après 6ème réforme versus Estimations techniques 2015).
15 (Estimations techniques 2014 après 6ème réforme versus Objectif budgétaire 2015)
MC-Informations 259 • mars 2015
11
Le graphique 3 met en regard la taille des secteurs en termes
de dépenses et leur contribution aux économies totales.
On remarquera que ces grandeurs ne sont pas toujours
proportionnelles. En effet, ce ne sont pas forcément les plus
gros secteurs qui contribuent le plus à l’effort d’économie.
C’est particulièrement le cas pour le secteur des hôpitaux, des
maisons de repos, et des implants.
Quel est l’impact sur la croissance autorisée que ces économies
exigeront? Si l’on compare la croissance des dépenses 2015
comme estimée par l’INAMI dans ses dernières estimations
techniques, à la croissance finalement autorisée par la fixation
des objectifs budgétaires partiels, certains secteurs devront
implémenter un changement conséquent de tendance dans
leur trajectoire budgétaire. Par exemple, les colonnes 3 et 4 du
tableau 3 montrent que la croissance du secteur de la dialyse,
préalablement aux économies exigées pour 2015 était estimée
à 1%. Or le secteur devra atteindre un trend de croissance
négatif de -4,6%. La croissance du secteur des implants était
attendue à 6,8%. Il ne faudra pas qu’elle dépasse les 3,6%. La
croissance dans le secteur des médicaments était estimée à
1,6%, or il faudra qu’elle soit de -0,6%. Finalement, la croissance
des honoraires médicaux était estimée à 2,2%. Il ne faudra pas
qu’elle dépasse les 0,7%.
Graphique 3
Dépenses par secteurs
Soins
psychiatriques
1%
Rééducation
2%
Dialyse
2%
Internés
Autres 0%
4%
MRS MRPA CDJ
9%
Implants
3%
Bandagistes en
orthopédistes
1%
Médecins
29%
Kinesitherapistes
3%
Dentistes
3%
Infirmières
5%
Médicaments
22%
Hôpitaux
16%
Effort d'économie par secteurs
Internés
2%
Autres
14%
MRS - MRPA - CDJ / Soins psychiatriques /
Rééducation 0%
Bandagistes en
orthopédistes
0%
Kinesitherapistes
1% Dentistes
1%
Infirmières
2%
12
Band
orth
Médecins
35%
Dialyse
7%
Implants
7%
Hôpitaux
4%
Médicaments
27%
MC-Informations 259 • mars 2015
Kinesither
3
9. Contenu et impact de la proposition
gouvernementale pour 2019
La proposition gouvernementale approuvée le 20 octobre 2014
va plus loin que la simple fixation d’un budget – serré – pour
2015. En effet, elle introduit également un nouveau cadre très
contraignant pour l’ensemble de la législature 2015-2019, en
modifiant de manière substantielle le cadre budgétaire futur.
En effet, la note prévoit que l’objectif budgétaire 2015, raboté
de 1,5 milliard € par rapport à la valeur antérieurement en
vigueur, servira également de nouvelle base de calcul pour le
budget des années suivantes. La norme de croissance qu’on
appliquera à ces budgets futurs était jusqu’ici légalement
fixée à « +3% » par an. Elle sera à l’avenir diminuée de moitié :
+1,5%. La justification (scientifique ou politique) ayant motivé le
choix d’une norme de croissance de 1,5% n’a pas été fournie
par le gouvernement. Or ce chiffre a de quoi surprendre. En
effet, il semble particulièrement faible au regard des taux de
croissances des dépenses publiques de santé observées
les années précédentes et estimées pour l’avenir. En effet, à
titre de comparaison, ces cinq dernières années, le taux de
croissance réelle des dépenses de santé a été très modéré
grâce aux mesures d’économies déjà prise et à cause de la
crise économique. Mais il a quand même atteint 2,17%16. Le
bureau du Plan prévoit que la croissance des dépenses pour
les 5 années à venir sera également de minimum 2,2%.
Autre changement, à priori discret, contenu dans la note
gouvernementale mais dont les conséquences budgétaires
sont importantes: l’abandon de l’indice santé comme outil
d’indexation du budget des soins de santé. En effet, jusqu’ici
l’objectif budgétaire était indexé chaque année à l’aide de
l’indice santé, ce qui se révélaient parfois être une mauvaise
approximation de l’indexation réelle des secteurs. A l’avenir,
l’indexation se fera selon une estimation de la masse d’index
estimée secteur par secteur et non plus globalement. Le
gouvernement n’a pas précisé selon quelle méthode seront
faits ces calculs mais a estimé que cela ne représentera pas
plus de 60% de l’indexation accordée selon l’ancienne méthode
de calcul.
Ce changement passé presque inaperçu pour la majorité des
acteurs des soins de santé alourdit pourtant de 627 millions €
l’effort d’économies à réaliser par le secteur à l’horizon 2019.
Au total, suite au nouveau système de calcul budgétaire
qui a été approuvé le 20 octobre au Conseil Général de
l’INAMI, grâce au soutien du patronat et de la délégation
gouvernementale, le secteur de soins de santé contribuera
à l’effort d’assainissement budgétaire de l’Etat Fédéral pour
une fourchette de 3,167 milliards € à 4,026 milliards €17. Pour
atteindre ce montant, le secteur des soins de santé devra fournir
des économies structurelles pour environ 1,774 milliard €
à l’horizon 201918 . Cela représente un effort annuel moyen
de 296 millions € d’économies structurelles supplémentaires
chaque année19.
Le graphique 4 illustre le changement estimé de tendance
qu’impose ce nouveau cadre budgétaire. On observe que
le budget des soins de santé empruntera à l’avenir une
trajectoire toute autre que celle qu’il avait suivi ces dernières
années. Notamment, depuis 2005, le budget des soins de santé
s’est révélé être régulièrement plus élevé que les dépenses
finalement observées. Ce qui dégageait régulièrement
des marges dans le secteur. Cependant, le nouveau cadre
budgétaire risque d’inverser la tendance : un budget à l’avenir
bien en dessous du trend estimé des dépenses de soins de
santé, équation impossible sans d’importantes économies.
10.Enjeux et risques liés au nouveau cadre
budgétaire
Les nombreux défis à relever, dont la nécessité d’acter
d’importantes économies, modifieront sans aucun doute
le visage de nos soins de santé de demain. Face à ces
changements, certains enjeux nous interpellent…
10.1. Peu d’investissements possibles pour l’adaptation de
notre système de soins
Notre système de soins de santé devra inconditionnellement
s’adapter en profondeur à de nouvelles réalités et besoins liés,
entre autre, au vieillissement de la population et à l’augmentation
des maladies chroniques. Cela nécessitera une première ligne
plus développée, une structure de soins à domicile plus large,
des réponses aux problèmes de dépendance, des structures de
soins alternatives à l’hospitalisation… Or, comme en témoigne
l’absence totale de nouveaux financements dans le budget
2015, le nouveau cadre budgétaire laisse présager très peu
d’oxygène pour investir dans de nouvelles initiatives de santé.
16 Les secteurs transférés aux Communautés et régions ont été gelés dans le calcul de ce chiffre afin de tenir compte seulement des secteurs restant à charge
de l’entité fédérale.
17 Ces chiffres diffèrent si est pris comme point de comparaison respectivement le point de vue du Comité de Monitoring ou la situation légale antérieure au
changement de cadre demandé par le nouveau gouvernement.
18 Idem que supra.
19 Cela signifie non seulement valider les économies de l’année précédente, ce qui est déjà un challenge en soi, mais en plus de cela, il faudra également acter
des nouvelles économies pour minimum 296 millions €. En effet, beaucoup d’économies actées sont très souvent des économies « one-shot » ne se traduisant
pas par un réel changement de tendance.
MC-Informations 259 • mars 2015
13
Graphique 4 : Evolution des dépenses versus budgets
35.000
en millions d’€
30.000
25.000
20.000
dépenses réelles
15.000
budgets
10.000
5.000
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
0
Afin de pouvoir dégager des ressources pour financer les
adaptations nécessaires de notre système de soins, il sera plus
que jamais nécessaire d’améliorer le mode de financement,
l’efficience, la transparence des prix et des tarifs et la qualité
des soins prestés.
10.2. Risque de privatisation et de dualisation des soins de
santé
Lors de la législature précédente, il avait pu être évité que
les économies à réaliser se fasse au détriment du patient.
Mais comment atteindre, pendant encore 5 ans minimum, des
niveaux aussi exigeants d’économies? Si le gouvernement
ne parvient pas à mettre en œuvre les importantes réformes
structurelles auxquelles il s’est engagé dans son accord
gouvernemental, il faudra alors craindre que ces économies
se fassent par des coupes linéaires, en remboursant moins
certains soins, en supprimant certaines prestations des
remboursements, en réduisant linéairement certains prix et
tarifs... Le risque sera alors grand de voir les patients payer
plus de leur poche. Déjà pour 2015, la mesure simplifiant les
tickets modérateurs des spécialistes augmente le prix moyen
pour le patient.
Sous ces conditions, il sera alors difficile de concevoir que les
soins puissent devenir plus accessibles. Et si les inégalités de
revenus croissent, les inégalités en santé suivront la même voie.
En réduisant les budgets des soins de santé sans parvenir à
implémenter des réformes structurelles, on génèrera en réalité
un transfert de charges vers les personnes et une privatisation
des soins.
14
En prenant des mesures très ciblées, comme annoncé par le
gouvernement, les patients des catégories socio-économiques
les plus faibles pourraient bénéficier d’un remboursement plus
important mais dans l’ensemble nous prenons le risque de
glisser d’un système de sécurité sociale financé de manière
solidaire, qui protège tout le monde, vers un système dual:
l’assistance sociale pour les plus démunis et la protection
sociale privatisée pour les autres .
Cette évolution serait d’autant plus inquiétante quand on sait
que la part à charge du patient dans le système de soins belges
est déjà aujourd’hui plus conséquente que chez nos voisins,
comme le montre le graphique 5.
10.3. Risque de destruction d’emplois et de détérioration de
la qualité des soins
L’Accord du Gouvernement comporte des objectifs avant tout
économiques : mener une politique de croissance, renforcer
la compétitivité des entreprises, assainir le budget de l’État,
maîtriser les dépenses sociales, réduire la pression fiscale,
réformer le marché du travail… Le tout devant conduire à la
création d’emplois. Or, si les économies à réaliser dans les
soins de santé risquent d’être douloureuses pour le patient,
elles le seront aussi pour l’emploi de ce secteur. En effet, le
secteur des soins de santé représente un gisement d’emplois
important. Si l’emploi dans les branches d’activité des soins
de santé et de l’action sociale venait à augmenter de 100
personnes, 22 autres emplois seraient créés dans le reste
de l’économie belge20. Cependant sous la ligne budgétaire
MC-Informations 259 • mars 2015
Graphique 5 : Versements nets des ménages et Assurances privées en % des dépenses totales de santé
(Eco Santé 2013, données 2011)
60
50
40
30
Assurances privées
4,4
Versements nets des ménages
20
20,4
10
Su
èd
Lu
e
xe
m
bo
ur
g
Da
ne
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Fin *
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is
Ho
ng
rie
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rtu
ga
Su l
iss
e
0
drastique adoptée, on court le risque d’observer une tendance
inverse. Pour rentrer dans l’objectif, certains gestionnaires
pourraient faire le choix de couper dans les frais de personnel.
En guise d’illustration, on attend déjà de l’économie adoptée
pour 2015, concernant la réduction de la durée des séjours
d’accouchements, la perte de 189 équivalents temps plein. Or
dans certains secteurs, et particulièrement dans ceux liés aux
soins chroniques, un encadrement insuffisant est extrêmement
préjudiciable pour la qualité des soins. Par exemple, des
services comme la gériatrie dans lesquels les besoins seront
croissants, requièrent un taux d’encadrement élevé. Effectuer
de telles coupes serait inquiétant pour la qualité des soins et
questionnerait la cohérence de vision politique de l’Accord de
Gouvernement.
pour 2015, les soins de santé fournissent ainsi 56% de l’effort
d’économies concernant la sécurité sociale et 22% de l’effort
total. Les soins de santé sont donc le secteur de l’économie
belge qui contribuera le plus à l’effort budgétaire pour 201521.
A l’horizon 2019, les efforts sont également conséquents.
En effet, en diminuant à 1,5% la norme de croissance fixée
antérieurement à 3%, en ôtant l’ensemble de la marge qui
existait dans les soins de santé pour l’allouer à d’autres fins et en
revoyant à la baisse l’indexation du budget, au total les soins de
santé perdent 4,026 milliards € à l’horizon 2019 en comparaison
au cadre en vigueur précédemment. Pour respecter ce nouveau
cadre extrêmement contraignant, le secteur des soins de
santé devra fournir des économies structurelles pour environ
1,774 milliard € à l’horizon 201922. Cela représente un effort
annuel moyen de 296 millions € de nouvelles économies
structurelles chaque année.
11.Conclusion
La Mutualité Chrétienne a toujours été convaincue de la
possibilité d’augmenter l’efficacité du système de santé belge
et de diminuer certains gaspillages par des propositions de
mesures d’économies constructives et cohérentes sur le long
terme. Cependant, respecter une norme de 1,5% de croissance
par an sera un vrai challenge. Dans le seul but de protéger les
autres secteurs de la sécurité sociale, la Mutualité Chrétienne
est prête à collaborer en mettant tout en œuvre pour respecter
cet objectif. Cependant, elle souligne que, vu les moyens réduits
accordés au secteur, la question de l’allocation efficace des
La proposition gouvernementale acceptée le 20 octobre au
Conseil Général de l’INAMI modifie substantiellement le cadre
budgétaire de l’Assurance Maladie Invalidité pour 2015 mais
également pour l’ensemble de la législature.
Pour 2015, le secteur voit son budget diminuer de 1,5 milliard d’€
et doit acter 355 millions d’économies structurelles. Sur les
3,695 milliards € d’économies que s’est fixés le gouvernement
20 http://www.inami.fgov.be/news/fr/pdf/planbureau-FR.pdf
21 32% de l’effort 2015 sera financé par de nouvelles recettes. 68% de l’effort sera fourni par des efforts d’économies : 29% de l’économie totale se fera sur
l’administration publique et les institutions publiques et de sécurité sociale (coopération internationale, défense nationales, SNCB, INAMI, mutuelles,…).
39% de l’effort se fera par des coupes dans la sécurité sociale en tant que telle. En ce qui concerne la sécurité sociale, la principale économie concerne les
adaptations budgétaires dans les soins de santé (Projet de plan budgétaire de la Belgique, octobre 2014).
22 Ce chiffre est calculé sous l’hypothèse volontariste d’un trend naturel futur des dépenses des soins de santé de 2,2%.
MC-Informations 259 • mars 2015
15
ressources et l’importance prioritaire de certains chantiers sont
plus actuels que jamais : la nécessité d’un mode de financement
en phase avec les besoins, un système de financement
hospitalier davantage intégré, basé sur les pathologies, une
nomenclature davantage en phase avec la charge de travail
réelle, une plus grande transparence et régulations des prix et
tarifs, un système performant de gestion des données intégrant
les informations de morbidité et de consommation, un système
adapté à la prise en charge de malades chroniques, un meilleur
usage des procédures diagnostiques et thérapeutiques, le
soutien à une première ligne bien structurée…
Si le gouvernement ne parvient pas à implémenter ces mesures
qu’il soutient dans son Accord de Gouvernement, alors
l’objectif d’économies intenses risque de se traduire par des
mesures linéaires, des économies à charge des patients, des
coupes dans l’emploi et un ralentissement des investissements
nécessaires à l’adaptation du secteur. Ces économies seront
alors dangereuses pour la qualité des soins et mèneront à une
médecine plus privatisée, à deux vitesses. Cet ébranlement des
fondements même de notre système de santé, qui se voulait
être de qualité, financé de manière solidaire par tous et pour
tous ne sera pas accepté par la Mutualité Chrétienne.
Crommelynck A. 2010, Budget 2011 : le paradoxe de l’assurance
maladie, les dépenses augmentent, les surplus s’accroissent.
MC-Informations 243 : 27-34.
CSC-SERVICE D’ETUDES, 2014. NOTE D’INFORMATION Budget
2015 des soins de santé. 23/10/2014
De Pape N. 2014. 23,85 milliards pour les soins de santé, 355
millions d’économies . Le Journal du Médecin, 24 octobre 2014,
n°238. p 2.
De Pape N. 2014. Le front mutuelliste se lézarde. Le Journal du
Médecin, 24 octobre 2014, n°238. p 4.
FANIEL J. (interviewé par O. MOUTON) « Comment caractériser
le gouvernement Michel ? », Les analyses du CRISP en ligne, 11
novembre 2014, www.crisp.be
Gillis O. 2012. Budget 2012 : La crise n’épargne pas le secteur de
la santé. Une opportunité pour rendre notre système de soins
plus efficient ? MC-Informations 247 : 3-9.
Gillis O. 2013. Budget 2013 : Un budget qui invite à la
modération. MC-Informations 251 : 8-14.
Hermesse J. 2014. L’austérité touchera la santé »,
Opinions-8/12/2014- disponible sur http://www.mc.be/actualite/
opinions/2014/austerite.jsp
Bibliographie
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ANMC , 2014. Communiqué de presse : la proposition d’un
budget responsable et équilibrée pour les soins de santé a été
refusée-6-10-2014.
Hermesse J. 2014. L’accord de gouvernement. Un progrès
social ?, Opinions- 20-10-2014-disponible sur http://www.mc.be/
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Justaert M. 2014, Communiqué de presse ANMC. Enkele
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Avalosse H., Crommelynck A., de Béthune X . 2009. Rôles,
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La Libre.be, « soins de santé : les patients risquent de trinquer »,
20-10-2014.
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pluriannuelles 2015-2019- 17 juillet 2014. Service Public Fédéral,
budget et Contrôle de Gestion.
Ministère M. De Block, 2014. Gezondheidszorgbegroting 2015,
Voorstel van de regeringsafvaardiging aan de Algemene Raad
van het RIZIV, 20-10-2014.
Comité de l’Assurance-Note CSS 2014-223. Budget 2015.
Assurance soins de santé. Dépenses pour prestations.
Estimations techniques du Service pour les exercices 2014 et
2015. 16 juillet 2014
Mutualité Socialiste 2014, Communique de presse, Les Mutualités ont élaboré une proposition de budget 2014 responsable et
ambitieuse », 6-10-2014.
Cours des comptes, 2006, Estimation et maîtrise des dépenses
de soins de santé. Rapport de la Cour des comptes transmis à
la Chambre des représentants (Cour des comptes, Bruxelles).
Cours des Comptes, 2011. Estimation et maîtrise des dépenses
de soins de santé. Rapport de la Cour des comptes transmis à
la Chambre des représentants ( Cours des comptes, Bruxelles).
Mutualité Socialiste 2014- Communiqué de presse, Déclaration
de politique gouvernementale : réaction des Mutualités Socialistes, 11-10-2014.
Mutualité Socialiste, Communiqué de presse, Budget soins de
santé 2015 : Solidaris-Mutualité Socialiste rejette la proposition
du Gouvernement-20-10-2014.
Projet de plan budgétaire de la Belgique, octobre 2014.
16
MC-Informations 259 • mars 2015
10ème Baromètre MC
de la facture hospitalière
Chambre individuelle : toujours plus chère
Anja Crommelynck (R&D)
Muriel Wantier (Solimut)
Pour la 10e année consécutive, la Mutualité chrétienne (MC) publie l’évolution des montants moyens
d’hospitalisations facturés à ses membres au cours d’une année. Ces données sont basées sur l’analyse
de 1,4 million de factures des membres MC. Les hôpitaux sont chaque fois informés des analyses et ont la
possibilité de réagir.
Depuis le 1er janvier 2013, les suppléments d’honoraires sont interdits pour toutes les hospitalisations
classiques en chambre commune et à deux lits et pour la plupart des interventions chirurgicales en hôpital
de jour en chambre commune ou à deux lits. Le 10e baromètre évalue l’impact de cette mesure garantissant
l’accessibilité financière des soins.
Cette étude permet également de suivre l’évolution de la facture hospitalière et de formuler des recommandations en vue d’une meilleure protection financière des patients hospitalisés.
Résumé des principales constatations
1.Quelles ont été les conséquences de l’interdiction des
suppléments d’honoraires en chambres communes, à
l’exception de l’ hôpital de jour ?
• Malgré l’exception pour l’hôpital de jour, tous les hôpitaux
sauf cinq (CHIREC, Imelda, Iris Zuid, Heilig Hart à Leuven
et les Cliniques de l’Europe) ont complètement supprimé
les suppléments d’honoraires en chambre commune ou à
deux lits.
• Avec cette interdiction, 16 hôpitaux ont perçu 16 millions
d’euros de suppléments d’honoraires de moins qu’en 2012
pour des hospitalisations classiques en chambre commune ou à deux lits. Cette diminution n’a pas été compensée par une croissance des suppléments d’honoraires en
chambre individuelle.
• Le nombre d’admissions en chambres individuelles (avec
supplément de chambre), est resté stable en 2013.
2. Le coût d’une hospitalisation classique en 2013 a augmenté
de 2% en chambre individuelle et a diminué de 6% du coût en
chambre commune ou à deux lits. Une chambre individuelle
a coûté en moyenne 1.391 euros pour 281 euros en chambre
commune ou à deux lits.
3.Par contre, une hospitalisation de jour est devenue plus
chère. +5% pour les interventions chirurgicales de jour, les
chiffres évoluant parallèlement en chambre individuelle
et en chambre commune ou à deux lits. En hospitalisation
chirurgicale de jour, la facture moyenne s’élevait à 660
euros en chambre individuelle contre 125 euros en chambre
commune ou à deux lits.
4.Aussi bien l’augmentation que la diminution des coûts
trouve une explication dans l’évolution des suppléments
d’honoraires mais également dans le prix du matériel
médical. Lors d’une hospitalisation classique, le coût
du matériel diminue, car plus de matériel est devenu
remboursable. Pour les interventions chirurgicales dans les
hôpitaux de jour, on voit une forte augmentation du coût du
matériel pour les interventions par arthroscopie.
5.Un patient paie en moyenne 32 euros par hospitalisation
pour des médicaments non remboursables. Ce montant est
stable depuis plus de dix ans voir en légère diminution mais
très variable d’une admission à l’autre.
MC-Informations 259 • mars 2015
17
8 propositions de la MC pour éviter une médecine duale
La baisse continue de la facture en chambre commune ou à
deux lits atteste que les décisions politiques ont un impact
réel. Les suppléments d’honoraires en chambre commune
ou à deux lits ont été supprimés. Le matériel médical et
les implants sont mieux remboursés mais également
beaucoup plus utilisés. Cependant, les différences
entre hôpitaux restent importantes. Cette tendance à
la dualisation de la médecine doit être combattue. C’est
pourquoi la MC formule huit propositions concrètes :
1. Limiter les suppléments d’honoraires dans les
chambres individuelles à 100% du tarif officiel
Depuis 2004, début de nos analyses, les suppléments
d’honoraires dans les chambres individuelles
connaissent chaque année une forte hausse. Cette
évolution peut conduire vers une scission de l’offre
hospitalière, avec d’un côté des hôpitaux rémunérant
plus le corps médical et proposant des suites de luxe,
de l’autre des hôpitaux modérés dans leurs tarifs, mais
conservant difficilement leurs médecins et éprouvant
des difficultés pour maintenir leur attractivité pour les
patients mieux nantis.
Les hôpitaux ont été construits grâce à des subsides
de l’Etat et sont financés pour le traitement de tous les
patients. Les prestations des médecins qui y travaillent
sont, en grande partie, remboursées par la sécurité
sociale. Il serait donc normal que ces hôpitaux offrent
des soins médicaux identiques et accessibles à tous.
Une limitation des suppléments d’honoraires en chambre
individuelle à maximum 100% devrait y contribuer.
2. Interdire totalement les suppléments d’honoraires en
chambre commune ou à deux lits dans le cadre des
hospitalisations de jour
Depuis le 1er janvier 2013, les suppléments d’honoraires
sont légalement interdits en chambre commune ou
à deux lits en hospitalisation classique. Cette mesure
n’a cependant pas été étendue à l’hospitalisation de
jour. En 2014, quatre hôpitaux permettent toujours aux
médecins de réclamer des suppléments d’honoraires
dans les chambres communes ou à deux lits en
hospitalisation de jour. C’est un non-sens de maintenir
une exception à l’interdiction pour seulement quatre
18
hôpitaux. La MC plaide pour que ceci soit fait le plus
rapidement possible. Ce sera plus sécurisant et plus
transparent pour le patient et plus équitable pour les
hôpitaux.
3. Garantir le libre choix du prestataire quel que soit le
type de chambre
Comme mutualité nous recevons régulièrement des
messages de patients signalant que s’ils veulent
être soignés par un prestataire en particulier, ils sont
forcés de « choisir » une chambre individuelle. Ceci est
totalement inacceptable, le choix du type de chambre
ne peut en aucun cas influencer la décision du médecin
de soigner ou non. Même l’Ordre des Médecins, qui a
été interpellé début de cette année à ce sujet, affirme
que refuser de traiter un patient sur base de son choix
de chambre va à l’encontre du code de déontologie
médicale (avis du 22 février 2014).
4. Fournir au patient, avant son admission, une estimation du coût de son hospitalisation
La variation dans le coût des factures à charge des
patients est énorme. En hospitalisation classique, 10%
des patients paient moins de 50 euros, alors que dix
autres pourcents doivent débourser plus de 1.280 euros.
Pour une hospitalisation sur cent, la facture monte
même à plus de 6.360 euros. Pour éviter les surprises,
il est donc souhaitable que le patient reçoive avant son
hospitalisation, une estimation des frais encourus, soit
au moment de la fixation de la date de l’hospitalisation,
soit encore via un « simulateur de coûts » sur le site
internet de l’hôpital. Fin 2014, 11 hôpitaux mettent déjà
à disposition sur leurs pages web un tel simulateur. La
MC incite fortement les autres établissements à en
faire autant.
5. Réévaluer et diminuer la quote-part du patient dans le
matériel médical
Grâce aux budgets supplémentaires, les implants et le
matériel médical sont de mieux en mieux remboursés
par l’assurance maladie obligatoire (AO). Mais pour le
matériel utilisé lors d’interventions par arthroscopie, la
plupart du temps en hôpital de jour, un remboursement
MC-Informations 259 • mars 2015
avec une quote-part de 55% pour le patient a été prévu
mi-2012. De ce fait, le coût de l’ablation du ménisque,
par exemple, a augmenté de 37% en un an. Cette
évolution nous inquiète ; en effet, chaque année du
nouveau matériel et de nouvelles techniques font leur
apparition, ce que nous applaudissons. Mais, pour
éviter que des montants substantiels pour du matériel
médical ne soit mis à charge du patient, il est important
de prévoir des budgets suffisants.
6. Solidariser les frais des médicaments non remboursables
réellement nécessaire pour garantir le financement
correct des hôpitaux ? La contribution des médecins
aux coûts de fonctionnement de l’hôpital pousse aussi
certains spécialistes à s’installer en cabinet privé où ils
fixent librement leurs tarifs.
Un financement plus correct et transparent des
hôpitaux mettrait un frein à cette hausse continue des
suppléments d’honoraires et à une privatisation larvée
de la médecine. En tant que MC, nous soutenons les
déclarations de l’accord de gouvernement fédéral
visant un financement mixte, avec un financement
prospectif pour les soins pouvant être standardisés.
La MC plaide pour la mutualisation des frais de
médicaments non remboursables. Chaque patient
paierait ainsi un montant fixe de 32 euros par admission,
indépendamment de son usage réel. Cette forme
de forfaitarisation permet d’éviter aux patients une
variation imprévisible du coût des médicaments non
remboursés.
7. Arriver à une facture patient de maximum 200 euros
par admission en chambre commune ou à deux lits, en
hospitalisation classique
Sans suppléments d’honoraires, avec un matériel
médical mieux remboursé et des frais de médicaments
non remboursables mutualisés, il devrait être possible
de limiter dans tous les hôpitaux la facture patient lors
d’une admission en chambre commune ou à deux lits à
200 euros. (En 2013, grâce au mécanisme de protection
du « maximum à facturer » (MAF), seulement 10% des
admissions en chambre commune ou à deux lits ont
eu une facture supérieure à 200 euros, soit 150.789
patients.) Chaque patient serait ainsi assuré de ne pas
avoir à débourser plus de 200 euros par admission.
8. Mettre en œuvre une réforme du financement des hôpitaux menant à plus de transparence et de sécurité, tant
pour le patient que pour le gestionnaire
La croissance continue des suppléments d’honoraires
en chambre individuelle et la grande variation de
ces suppléments entre hôpitaux et médecins posent
des questions sur le mécanisme du financement des
hôpitaux. Quelle est la part des honoraires médicaux
MC-Informations 259 • mars 2015
19
Analyse des factures hospitalières 2013
1. Evolution du nombre d’admissions
En Belgique, nous comptons chaque année 3,4 millions
d’admissions. Quasi la moitié (46 %) sont des hospitalisations
de jour et ce nombre continue à augmenter. Ces dix
dernières années le nombre d’hospitalisations de jour a crû
de 4,5 % en moyenne. Ceci n’est pas uniquement dû au fait
que des traitements existants, réalisés précédemment en
hospitalisation classique, deviennent moins contraignants
suite à des améliorations techniques (par exemple : des
opérations par laparoscopie). De nouvelles formes de
traitements apparaissent, qui n’exigent pas de passer une nuit
à l’hôpital (par exemple : l’administration de médicaments de
chimiothérapie pour le traitement du cancer). Chaque année,
on compte 50.0001 hospitalisations de jour de plus. Le nombre
d’admissions en hôpital de jour en 2013 était de 1,6 million.
Certaines hospitalisations de jour se substituent à des
hospitalisations classiques (par exemple pour le traitement des
varices, de la cataracte, …), mais le nombre d’hospitalisations
classiques continue également à progresser. En 2013, nous
comptons 18.000 hospitalisations classiques de plus qu’en 2012
(croissance de 1 %). Ceci nous amène à un total de 1,8 million
d’hospitalisations classiques au niveau national.
Nous distinguons l’hospitalisation chirurgicale de jour et
l’hospitalisation non chirurgicale de jour. En hôpital non
chirurgical de jour, on retrouve de petites interventions rapides
comme, par exemple, une extraction de racine dentaire,
l’ablation d’une tumeur bénigne par laparoscopie, un examen
radiologique des artères coronaires… La chimiothérapie, la
dialyse rénale et le traitement de la douleur chronique sont
également des traitements fréquents en hospitalisation non
chirurgicale de jour. Nous considérons ces deux derniers types
de traitement comme des prestations ambulatoires et non
comme de véritables admissions hospitalières.
Les interventions en hôpital chirurgical de jour les plus
fréquentes concernent des traitements relevant de
l’ophtalmologie (chirurgie oculaire), de l’orthopédie (chirurgie
du dos et des membres), de la stomatologie (chirurgie de
la bouche et des mâchoires), de l’oto-rhino-laryngologie
(traitement de la sphère nez-gorge-oreilles, en résumé ORL),
de l’urologie (traitements opératoires des voies urinaires
et/ou des organes sexuels masculins) et de la gynécologie
(traitements opératoires des organes reproducteurs féminins).
L’ophtalmologie et l’orthopédie représentent la moitié des
traitements en hospitalisation chirurgicale de jour.
600.946
Graphique 1 : Evolution 2002 – 2013 du nombre d’admissions en Belgique
4.000.000
197 000
3.000.000
706 000
2.000.000
970.991
2.500.000
1.500.000
500.000
1.843.945
1.000.000
1 664 000
Nombre d'admissions
3.500.000
Hôpital classique
1
20
Hôp. non chir. de jour (hors forfaits ambulants)
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
0
Hôp. chirurgical de jour
Dans les hospitalisations de jour, les forfaits ambulants ne sont pas inclus. Les forfaits ambulants concernent les forfaits pour dialyse, pour traitement de
la douleur chronique, les mini-forfaits (supprimés en 2014) et les forfaits pour manipulation de cathéter-à-chambre. Ces forfaits sont très fréquents et leur
nombre augmente fortement, mais ils ne sont pas considérés comme une véritable hospitalisation de jour.
MC-Informations 259 • mars 2015
Dans cette étude, les admissions classiques (les hospitalisations
avec nuitée), sont regroupées par service dans lequel le patient
est soigné. Les cinq services suivants ont été retenus pour les
analyses : chirurgie, médecine interne2, pédiatrie, maternité et
gériatrie et revalidation.
2. Evolution du nombre d’admissions en chambres
individuelles et différences régionales
En Belgique, le montant de la facture hospitalière dépend
principalement du choix de chambre du patient. Un patient
ayant opté pour une chambre individuelle paie un multiple de
ce que paie un patient ayant choisi de partager une chambre
avec une ou plusieurs personnes et ce, non seulement pour la
chambre en elle-même (voir point 5, suppléments de chambre),
mais également pour les prestations de médecin (voir points
3 et 4, suppléments d’honoraires). Afin d’évaluer la facture
du patient, il est donc important de savoir dans quel type de
chambre il a séjourné.
Admissions classiques
La proportion d’admissions en chambres individuelles (calculée
sur base de la proportion d’admissions pour lesquelles un
supplément de chambre a été comptabilisé3), est restée stable
en 2013 (tout comme ces 5 dernières années), à une moyenne de
23% pour une admission classique, 69 % en maternité et 9 % en
gériatrie et revalidation. Par contre, en pédiatrie, le nombre de
chambres individuelles augmente chaque année, et représente
en 2013 38 % des séjours. En 2013 toujours, un hôpital (CHIREC)
a doublé son nombre de chambres individuelles.
La plupart des admissions se fait donc en chambre commune ou
à deux lits, à l’exception de la maternité où l’offre et la demande
de chambres individuelles sont beaucoup plus importantes.
Ces chiffres cachent de grandes différences entre hôpitaux.
Au CHIREC (Bruxelles), CHC Saint-Vincent et Sainte-Elisabeth
(Liège), et l’UZA, il y a respectivement 57 %, 53 % et 50 % de
chambres individuelles. A l’inverse, à l’UZ Leuven et l’UZ Brussel
il n’y en a que 13 % et trois hôpitaux en ont encore moins, 12 %
voire 11 % (Grand hôpital de Charleroi, Centre hospitalier de
Dinant et CH – EpiCURA à Ath).
On peut voir ces différences au niveau provincial dans le
graphique 2.
Graphique 2 : proportion de type de chambre par province, admissions classiques, 2013
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
82%
70%
75%
78%
80%
82%
77%
77%
82%
83%
84%
% ch commune ou 2 lits
18%
30%
25%
22%
20%
18%
23%
23%
18%
17%
16%
% ch individuelle
2
Les patients séjournant dans le service de médecine interne mais ayant subi une intervention chirurgicale sont dans cette étude considérés comme patients
du service de chirurgie.
3
Dans un certain nombre de cas aucun supplément de chambre n’est porté en compte alors que le patient se trouve dans une chambre individuelle (pour des
raisons médicales par exemple). La chambre individuelle n’était donc pas un choix du patient. Dans ce cas, nous considérons qu’il s’agit d’une admission en
chambre commune ou à deux lits.
MC-Informations 259 • mars 2015
21
Hôpital de jour
En hôpital de jour la proportion d’admissions en chambres
individuelles est beaucoup moins importante : 7 % pour des
interventions chirurgicales et 3 % pour des interventions nonchirurgicales. Dans certains cas, on ne parle même pas de
chambre, mais de salles de repos équipées de fauteuils.
Ici aussi, les chiffres abritent de grandes différences entre
hôpitaux. Au CHIREC et à Heilige Familie à Reet, plus de 20 %
des admissions chirurgicales de jour se font en chambre
individuelle. Dans d’autres hôpitaux, on ne comptabilise jamais
de chambre individuelle pour une hospitalisation chirurgicale
de jour.
3. Evolution de la facture moyenne par type de
chambre et différences régionales
Admissions classiques
En 2013, le coût d’une hospitalisation classique a diminué en
moyenne de 1 %. Les admissions en chambre individuelle ont
cependant augmenté de 2 % mais cette augmentation est
compensée dans la moyenne globale par une diminution de 6 %
du coût en chambre commune ou à deux lits.
En 2013, nous notons une moyenne de 281 euros à charge du
patient pour une admission en chambre commune ou à deux
lits. Ce montant est multiplié par 5, soit 1.391 euros à charge
du patient pour une admission en chambre individuelle. La
moyenne, tous types de chambres confondus, s’élève à
533 euros.
Sur la période de 2004 à 2013, cela représente une augmentation
annuelle réelle de 1 % pour les chambres individuelles et une
diminution réelle de 3 % dans les chambres communes ou à
deux lits.
Les raisons de ces évolutions sont développées dans les points
suivants. En résumé, l’augmentation de la facture en chambre
individuelle est causée par une augmentation des suppléments
d’honoraires. La diminution de la facture en chambre commune
ou à deux lits est visible dans trois rubriques : le coût du
matériel (diminution également en chambre individuelle), les
suppléments d’honoraires et les suppléments de chambre (voir
graphique 3).
Graphique 3 : Evolution du coût moyen par admission, par type de chambre
Evolution de la facture patient par rubrique
hospitalisation classique par type de chambre (prix réels, 2013)
Coût moyen à charge du patient en euro
1600
1391
805
831
1400
1200
1000
577
582
617
645
505
500
477
497
658
682
448
444
770
795
800
600
400
200
0
360
341
329
330
17
83
207
16
72
210
2
69
210
2007 2008 2009 2010 2011
chambre à deux lits ou commune
2012
2013
19
18
185
182
150
220
226
229
228
229
230
172
174
193
2004
2005
2006
2007 2008 2009 2010
chambre individuelle
2011
2012
2013
2004
2005
2006
217
281
20
204
219
298
19
202
Tickets modérateurs
22
1364
Suppléments matériels, chambres et autres
MC-Informations 259 • mars 2015
140
15
124
14
115
198
193
195
14
95
193
Suppléments d'honoraires
Hôpital chirurgical de jour
4. Les suppléments d’honoraires
L’évolution de la facture en hôpital de jour montre des
similitudes avec l’évolution en hôpital classique mais la
récente évolution est néanmoins différente. En 2013, là
où nous constatons une diminution globale du coût d’une
hospitalisation classique, on constate une augmentation de
l’hospitalisation chirurgicale de jour de 4 % (dans les deux
types de chambres). L’an dernier toujours, nous notons
une moyenne de 125 euros à charge du patient pour une
admission de jour en chambre commune ou à deux lits. Ce
montant est, ici aussi, multiplié par 5, soit 660 euros à charge
du patient pour une admission de jour en chambre individuelle.
Qu’est-ce qui a changé le 1er janvier 2013 ?
La moyenne, tous types de chambres confondus, s’élève à
161 euros. Sur la période de 2009 à 2013, cela représente
une augmentation annuelle réelle de 3 % pour les chambres
individuelles et de 4 % dans les chambres communes ou à
deux lits (voir graphique 4). Les raisons de ces évolutions sont
développées dans les points suivants mais en résumé, aussi
bien les suppléments d’honoraires que le coût du matériel
causent cette augmentation du coût.
Le 1er janvier 2013, le gouvernement a interdit tous les
suppléments d’honoraires en chambre commune ou à deux
lits dans les hôpitaux classiques mais laissait la possibilité de
facturer des suppléments d’honoraires en hôpital de jour.
Depuis le 1er juillet 2014, l’interdiction est également appliquée
en hôpital de jour aux soins oncologiques et aux personnes
bénéficiaires de l’intervention majorée ou ayant le statut de
« malade chronique »4 . Mis à part pour les soins oncologiques,
les suppléments d’honoraires continuaient d’exister en
chambre commune ou à deux lits dans les hôpitaux de jour.
• On craignait que, pour compenser l’interdiction, il y aurait une
augmentation du nombre d’admissions dans les chambres
simples et du nombre de facturations de suppléments d’honoraires dans les chambres simples et en hôpital de jour. Le
bilan pour 2013 est, cependant, apparu plutôt positif. Malgré
l’exception pour l’hôpital de jour, tous les hôpitaux sauf cinq
(CHIREC, Imelda, Iris Zuid, Heilig Hart à Leuven et les Cliniques de l’Europe) ont complètement supprimé les suppléments d’honoraires en chambre commune ou à deux lits. Là
Graphique 4 : Evolution de la facture patient en hôpital chirurgical de jour, prix 2013
700
635
625
660
600
516
499
475
472
472
491
478
400
465
500
300
55
43 37 26
58 29 26
56 34 26
61 34 26
66 34 24
52 27
66 27
59
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
77
64
2013
81
63
2012
84
52
2011
90
44
2010
80
45
2009
88
38
2008
94
46
2007
104
2006
chambre individuelle
Tickets modérateurs
4
125
50
0
110
100
121
49
30
200
chambre double ou commune
Autres suppléments
Suppléments d'honoraires
Une telle interdiction existait déjà auparavant pour ces patients (loi sur les « patients protégés ») mais la parution de l’interdiction générale au 01 janvier 2013
avait eu comme effet secondaire pervers l’abrogation de cette protection.
MC-Informations 259 • mars 2015
23
où des suppléments d’honoraires ont encore été réclamés en
chambre commune ou à deux lits en hôpital de jour, force est
de constater qu’ils ont fortement augmenté (jusqu’à +35 %
dans les Cliniques de l’Europe).
• Par cette interdiction, 16 hôpitaux ont perçu en 2013 16 millions d’euros de suppléments d’honoraires de moins qu’en
2012 pour des hospitalisations classiques en chambre commune ou à deux lits. Cette diminution n’a pas été compensée par une croissance des suppléments d’honoraires en
chambre individuelle. Ces derniers augmentant de 3 %, ce
qui représente une croissance moindre que les années précédentes.
• Le nombre d’admissions en chambre individuelle est resté stable en 2013 (à l’exception d’un hôpital, voir point 2).
Jusqu’à présent, moins d’un quart des hospitalisations classiques se font en chambre individuelle et seulement 7 % des
hospitalisations de jour.
Les maxima selon les déclarations d’admission
Le pourcentage maximum de suppléments d’honoraires est le
maximum que chaque hôpital convient avec ses médecins. Ce
maximum (par type de chambre) est indiqué sur la déclaration
d’admission que chaque patient reçoit pour signature au plus
tard au début de son hospitalisation. Il est exprimé en pourcent
du tarif officiel par prestation5. Le patient signale son choix de
chambre sur ce document. Sur base des données provenant
de ces déclarations d’admission, nous pouvons déduire que
dans 40 établissements, les médecins ne peuvent réclamer
plus de 100 % de suppléments d’honoraires. Cinq hôpitaux ont
augmenté leurs maxima en 2013 (de 100, 175 ou 200 % à 125 ou
150, 200 ou 275 %). Par ailleurs deux hôpitaux ont ramené leurs
maxima de 300 % à 200 % (Saint-Jean à Bruxelles) et de 400 %
à 300 % (CHIREC, Bruxelles). Les deux hôpitaux qui demandent
encore 400 % en 2013 sont l’hôpital universitaire des Enfants
Reine Fabiola (HUDERF, Bruxelles) et Sainte-Anne – Saint-Remi
(Bruxelles) qui a cependant diminué à 300 % en 2014.
Ces données, mises à jour pour 2014, sont visualisables sur la
carte de la Belgique, graphique 5.
Graphique 5 : suppléments d’honoraires maximum par hôpital en 2014
5
24
Le tarif officiel est égal à la somme du tarif INAMI et de la quote-part personnelle du patient pour la prestation concernée.
MC-Informations 259 • mars 2015
Suppléments d’honoraires réellement comptabilisés :
admissions classiques en chambre individuelle
En plus des maxima, il est également intéressant d’analyser
quels suppléments d’honoraires ont réellement été appliqués
en 2013. Ceux-ci s’élevaient en moyenne à 62 %. Qu’ils soient
moins élevés que les maxima trouve son explication dans
le fait que pour un certain nombre de prestations médicales,
aucun supplément n’est (ne peut être) facturé6. En 2013, ces
suppléments d’honoraires représentaient 804 euros sur une
facture totale de 1391 euros pour les admissions classiques.
Les suppléments d’honoraires ont augmenté de 3 % l’an dernier.
Cette croissance est légèrement inférieure à la croissance
annuelle de 4% que nous avons constatée au cours des dix
dernières années.
L’hôpital bruxellois CHIREC facture toujours les montants
les plus élevés pour des prestations comparables. Ceci
est représenté dans les colonnes « pourcentage moyen de
suppléments d’honoraires » dans le tableau 1. Le classement
se base sur le « pourcentage moyen de suppléments d’hono-
raires » qui est une donnée comparable entre hôpitaux. La
facture totale moyenne à charge du patient n’est par contre
pas comparable car elle dépend de la lourdeur des pathologies
traitées dans l’hôpital. Ainsi un hôpital de type universitaire
présentera en général une facture totale moyenne plus élevée
qu’un hôpital général, même en réclamant un pourcentage de
suppléments d’honoraires moindre.
Avec le recul que nous donne ce 10ème baromètre, nous
constatons que les établissements présents dans ce tableau
sont toujours plus ou moins les mêmes. Les quatre « premiers »
du tableau y sont présents chaque année.
La différence entre hôpitaux est également visible si nous
observons les chiffres par province (Voir graphique 6). Bruxelles
se situe loin devant. Viennent ensuite les provinces du Brabant
wallon (Saint-Pierre, Ottignies) et de Liège (CH Saint-Vincent et
Sainte-Elisabeth). En Flandre, le Brabant Flamand est en tête
avec deux hôpitaux influencés par l’atmosphère bruxelloise (AZ
Jan Portaels, Vilvoorde et RZ Sint Maria à Halle).
Tableau 1 : Top 10 des hôpitaux ayant les suppléments d’honoraires les plus élevés (en pourcentage) en
chambre individuelle, hospitalisation classique
Commune
Hôpital
% Suppl.
d’honoraires
maximum7
% Suppl.
d’honoraires
moyens
Croissance
Suppl.
honoraires en
2013
Facture patient
totale moyenne
Bruxelles8
CHIREC
300%
180%
-0,2%
3.160 €
Rocourt
CHC St. Vincent &
Ste. Elisabeth
275%
161%
7,3%
2.451 €
Bruxelles
Cliniques Universitaires
Hôpital Erasme
300%
149%
2,3%
3.681 €
Gosselies
Clinique Notre-Dame
De Grâce
250%
148%
8,6%
2.470 €
Bruxelles
Cliniques Universitaires
Saint-Luc
300%
140%
4,0%
3.926 €
Brussel
Europaziekenhuizen Cliniques de L'Europe
300%
130%
8,4%
2.688 €
La Louviere
CHU Tivoli
300%
127%
-2,7%
2.213 €
Ottignies
Clinique Saint Pierre
Ottignies
200%
123%
1,5%
2.267 €
Gilly
Grand Hôpital
De Charleroi
200%
122%
5,0%
2.835 €
Bruxelles
CHU Brugmann
300%
115%
3,7%
2.433 €
6
Par exemple les honoraires forfaitaires pour l’imagerie médicale et la biologie clinique
7
Pourcentage mentionné selon la déclaration d’admission
8
Six sites répartis sur Bruxelles et le Brabant wallon
MC-Informations 259 • mars 2015
25
Graphique 6 : Composition de la facture patient par province, admissions classiques 2013
3000
2500
2000
1500
1000
Chambre individuelle
Tickets modérateurs
Limbourg
Anvers
Flandre Occidentale
Flandre Orientale
Braband-Flamand
Brabant Wallon
Liège
Namur
Chambre à deux lits ou commune
Suppléments matériels et autres
Les variations entre hôpitaux sont donc importantes mais c’est
également le type d’intervention qui détermine fortement le
montant des suppléments d’honoraires, conséquence du fait
que les suppléments d’honoraires sont calculés sur base d’un
pourcentage des tarifs officiels. Les traitements les « plus
chers » se pratiquent dans les services de chirurgie et de
maternité. Cela revient à dire que les suppléments d’honoraires
sont surtout facturés lors d’ « interventions techniques » (par
exemple, anesthésie ou interventions chirurgicales). De ce fait,
nous pouvons parler d’une grande inégalité dans la valorisation
des différentes spécialités médicales.
Ces dernières années toute une série d’efforts ont été livrés
pour niveler ces différences notamment en valorisant les
honoraires des gériatres et pédiatres (qui se livrent à plus de
« prestations intellectuelles »), mais cette réévaluation n’est
certainement pas encore finalisée.
Exemple : que coûte un accouchement en hôpital ?
La chambre individuelle représente le choix par excellence
en maternité. La grande majorité des mamans séjournent en
chambre individuelle après un accouchement.
26
Luxembourg
Hainaut
Bruxelles
Limbourg
Flandre Occidentale
Flandre Orientale
Anvers
Braband-Flamand
Luxembourg
Namur
Hainaut
Liège
Brabant Wallon
0
Bruxelles
500
Suppléments de chambre
Suppléments d'honoraires
Dans certains hôpitaux, ce choix est perçu comme une
opportunité de facturer des suppléments d’honoraires et de
chambre importants. De ce fait, l’accouchement en milieu
hospitalier est très souvent onéreux. Pour un accouchement
naturel (sans césarienne), le coût moyen en chambre à deux
lits est de 183 euros et de 1.291 euros en chambre individuelle.
Les différences entre hôpitaux sont grandes et chaque région
semble adopter sa propre tendance en ce qui concerne les
chambres individuelles (graphique 7).
La majorité des admissions en chambre individuelle a lieu en
Flandre. Mais ce type de chambre y est aussi moins onéreux
qu’en Wallonie ou à Bruxelles. En 2013, le coût moyen d’un
accouchement en chambre individuelle en Flandre était de
1.154 euros, en Wallonie de 1.605 euros et à Bruxelles de 2.256
euros.
Les hôpitaux bruxellois se trouvent également dans le top 10 des
hôpitaux les plus chers pour un accouchement : voir tableau 2.
Certains établissements ont cependant une politique tarifaire
modérée. Dans le tableau 3 se trouvent les 10 hôpitaux ayant
la facture moyenne la moins élevée pour un accouchement en
2013.
MC-Informations 259 • mars 2015
Graphique 7 : Coût à charge du patient pour un accouchement par voie naturelle, par type de chambre,
par région
(prix 2013)
Coût moyen à charge du patient en euro
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
09 10 11 12 13 09 10 11 12 13 09 10 11 12 13 09 10 11 12 13 09 10 11 12 13 09 10 11 12 13
individuelle
deux lits ou
commune
individuelle
Flandre
deux lits ou
commune
individuelle
Wallonie
Ticket modérateur
Sup. honoraires
Sup. chambre
deux lits ou
commune
Bruxelles
Autres suppléments
Tableau 2 : Top 10 des hôpitaux les plus chers pour un accouchement par voie naturelle en chambre
individuelle
Commune
Hôpital
Montant suppl
honoraires
(en euros)
Montant suppl
chambre
(en euros)
Montant total
patient
(en euros)
Bruxelles
CHIREC
2.071 €
764 €
3.244 €
Bruxelles
Cliniques Universitaires Saint-Luc
1.670 €
793 €
2.732 €
Gosselies
Clinique Notre-Dame De Grâce
1.879 €
504 €
2.702 €
Brussel
Europaziekenhuizen - Cliniques de L'Europe
1.567 €
832 €
2.680 €
Rocourt
CHC St. Vincent & Ste. Elisabeth
1.847 €
389 €
2.473 €
Bruxelles
Clinique Ste. Anne - St.-Remi
1.558 €
560 €
2.362 €
Liege
CHC Cliniques Saint-Joseph
1.726 €
382 €
2.308 €
Ottignies
Clinique Saint Pierre Ottignies
1.540 €
319 €
2.097 €
Bruxelles
Cliniques Univ. Hopital Erasme
1.100 €
638 €
1.997 €
La louviere
CHU Tivoli
1.582 €
114 €
1.987 €
MC-Informations 259 • mars 2015
27
Tableau 3 : Top 10 des hôpitaux les moins chers pour un accouchement par voie naturelle en chambre
individuelle
Commune
Hôpital
Montant suppl
honoraires
(en euros)
Montant suppl
chambre
(en euros)
Montant total
patient
(en euros)
Roeselaere
H.-Hartziekenhuis Roeselaere-Menen
462 €
155 €
882 €
Maaseik
Ziekenhuis Maas En Kempen
507 €
162 €
888 €
Torhout
Sint-Rembertziekenhuis
452 €
173 €
936 €
Aalst
Algemeen Stedelijk Ziekenhuis
613 €
139 €
940 €
Dendermonde
AZ Sint-Blasius
537 €
150 €
943 €
Zottegem
AZ Sint-Elisabeth
581 €
131 €
963 €
Izegem
Sint-Jozefskliniek
596 €
137 €
968 €
Gent
AZ Sint-Lucas
612 €
159 €
971 €
Arlon
Vivalia
600 €
163 €
975 €
Sint-Truiden
RZ Sint-Trudo
585 €
188 €
985 €
Hôpital chirurgical de jour
La facture pour une chambre individuelle en hôpital
chirurgical de jour peut également être très élevée en raison
des suppléments d’honoraires. En 2013, ceux-ci s’élevaient en
moyenne à 516 euros, soit les 4/5e du total de la facture de 660
euros. Ces suppléments d’honoraires ont également augmenté
de 3 % l’an dernier.
Il est encore plus intéressant de déterminer comment les
suppléments d’honoraires ont évolué en chambre commune
ou à deux lits étant donné que l’interdiction au 1er janvier 2013
n’était pas applicable pour les hôpitaux de jour (l’exception
pour les patients protégés et pour les traitements du cancer
n’est entrée en vigueur qu’à la mi-2014). Néanmoins, comme
déjà mentionné, la plupart des hôpitaux ont complètement
supprimé ces suppléments d’honoraires. Les cinq hôpitaux
qui facturaient encore des suppléments d’honoraires en 2013
se trouvent dans le tableau 4. Les Cliniques de l’Europe ont
finalement aussi supprimé ces suppléments d’honoraires en
chambre commune ou à deux lits. La situation en 2013 était
donc transitoire.
Tableau 4 : Les cinq hôpitaux facturant des suppléments d’honoraires en chambre commune ou à deux lits:
hospitalisations chirurgicales de jour
9
Commune
Hôpital
maximum9
% suppl.
honoraires
moyenne
% suppl.
honoraires
Augmentation
suppl.
Honoraires en
2013
Montant
moyen facture
patient
Bruxelles10
CHIREC
300%
98%
+9%
732€
Bruxelles
Hôpitaux Iris Sud – Iris
Zuid Ziekenhuizen
300%
60%
+7%
457 €
Bonheiden
Imelda Ziekenhuis
150%
21%
+4%
163 €
Bruxelles
Europaziekenhuizen Cliniques de L'Europe
0%
7%
+35%
148 €
Leuven
RZ Heilig Hart Leuven
50%
5%
+11%
101 €
Pourcentage mentionné sur la déclaration d’admission
10 Six sites répartis sur Bruxelles et le Brabant wallon
28
MC-Informations 259 • mars 2015
De par cette situation, l’hôpital CHIREC retire 13 millions d’euros
par an des suppléments d’honoraires en chambre commune ou
à deux lits en hospitalisation de jour. Les autres établissements
du tableau 4 (à l’exclusion des Cliniques de l’Europe) perçoivent
ensemble 8 millions d’euros via de tels suppléments, et tous les
autres hôpitaux 0 euro.
Revenus des hôpitaux issus des montants payés par les
patients en fonction du type de chambre
Le graphique 8 fait apparaître que les montants payés par les
patients en chambre individuelle en hôpital classique sont
supérieurs à ceux payés en chambre commune ou à deux
lits, malgré le fait que le nombre d’admissions en chambre
commune ou à deux lits soit nettement supérieur (voir point 2).
En hospitalisation de jour (tant chirurgicale que non chirurgicale), les montants payés par les patients hospitalisés en
chambre commune ou à deux lits sont bien plus importants
qu’en chambre individuelle mais ce constat ne vaut pas pour
les suppléments d’honoraires.
Remarquons que les suppléments ne sont pas repris dans le
compteur du maximum à facturer. En 2013, les admissions en
chambre individuelle ne représentent que 23 % du total des
admissions mais représentent bien 58 % des montants payés
par les patients pour les hospitalisations classiques. Le montant
total payé par les patients pour les admissions classiques
en chambre individuelle s’élevait à 562 millions d’euros et en
chambre commune ou à deux lits à 413 millions d’euros.
Graphique 8 : Montant total payé par les patients par type d’hospitalisation et type de chambre
(prix 2013)
700.000.000
600.000.000
500.000.000
400.000.000
300.000.000
200.000.000
2008
2009
2010
2011
2012
2013
classique
jour
chir jour
classique
jour
chir jour
classique
jour
chir jour
classique
jour
chir jour
classique
jour
chir jour
classique
jour
chir jour
0
classique
jour
chir jour
classique
jour
chir jour
classique
jour
chir jour
classique
jour
chir jour
classique
jour
chir jour
classique
jour
chir jour
100.000.000
2008
chambre individuelle
2009
2010
2011
2012
2013
chambre double ou commune
autres frais
suppléments d'honoraires
tickets modérateurs
MC-Informations 259 • mars 2015
29
5. Les suppléments de chambre, en chambre
individuelle
Hôpital de jour
Admissions classiques
A ce jour, nous ne parlons plus que des suppléments de
chambre, en chambre individuelle. Ces suppléments ont été
interdits pour les « personnes protégées » en 2006 et pour tout
le monde en 2010.
L’examen des factures fait apparaître une variation énorme dans
les suppléments de chambre. Ceux-ci peuvent aller de 19 euros
par jour à l’UZA à 157 euros aux Cliniques Universitaires SaintLuc. L’ensemble du classement est visible sur le graphique 9.
La moyenne est de 39 euros par jour en hôpital classique. Ce qui
représente une augmentation de 5 % par rapport à 2012.
Il va de soi que les admissions de longue durée entraînent une
proportion plus grande de frais de suppléments de chambre sur
la facture. Le montant moyen de supplément de chambre est
de 241 euros mais dans les services gériatrie et revalidation,
compte-tenu des séjours prolongés, il s’élève en moyenne à
598 euros.
Les chambres individuelles sont moins fréquentes en hôpital
de jour. Le prix facturé est sensiblement le même qu’en
hôpital classique : 44 euros en hôpital chirurgical de jour (une
augmentation de 4 % par rapport à 2012) et 42 euros en hôpital
non chirurgical de jour (+ 7 %).
6. Le coût du matériel
Les implants (par exemple les prothèses de hanche ou de
genou, les stents, les pacemakers mais également les plaques
et les vis, …), et le matériel médical (mini caméras pour les
opérations endoscopiques, cathéters, agrafes de suture…),
sont en pleine expansion. Chaque année apparaissent de
nouveaux implants et matériaux en remplacement des anciens
ou offrant de nouvelles possibilités en médecine. Nous sommes
à la veille de l’introduction sur le marché de matériel fabriqué
sur mesure et de l’impression 3D de matériel médical aux
possibilités encore inconnues. Ces nouveautés technologiques
ont bien entendu un coût ! Heureusement, ces dernières années
le budget pour ce type de matériel a été considérablement
augmenté (annuellement de 4 à 5 %, voir les blocs verts dans
le graphique 10), mais il faut rester vigilant par rapport au coût
élevé qui nous attend, particulièrement en tant que patient.
Graphique 9 : Supplément de chambre en chambre individuelle par hôpital
Kamersupplement per dag in eenpersoonskamers, klassieke opnames 2013
180
kamersupplement per dag (in euro)
160
140
120
100
80
60
40
20
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
57
59
61
63
65
67
69
71
73
75
77
79
81
83
85
87
89
91
93
95
97
99
101
103
105
107
109
0
rangnummer ziekenhuis
30
MC-Informations 259 • mars 2015
millions d'euros
Graphique 10 : Évolution des montants payés globalement pour des implants et du matériel médical
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
(prix 2013)
553
573
635
627
464
479
508
528
105
87
107
90
90
93
72
94
65
129
45
137
26
148
17
151
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Lors de la recherche d’économies il a été décidé de réduire
le budget pour les implants et de geler l’index. Cela semble en
contradiction avec les besoins existants et à venir mais cela
peut également être un signal aux industries pour qu’elles
alignent leurs prix sur le prix réel de production.
L’évaluation des prix proposés constitue la tâche de la
Commission des Prix du SPF Economie. Un producteur qui
souhaite mettre sur le marché un nouveau produit doit déposer
un dossier justifiant son coût. Dans la pratique, ces dossiers
sont rarement transparents et il est donc difficile de donner
une appréciation. De plus, ce ne sont que quelques catégories
d’implants11 qui sont soumises à cette Commission des Prix.
De ce fait, depuis le 01 juillet 2014, est opérationnelle une
commission au sein de laquelle sont représentés des
universités, des mutualités, des dispensateurs de soins et
des fournisseurs d’implants. Cette commission a pour mission
d’évaluer la plus-value de nouveaux implants et supports
médicaux invasifs et de remettre dans les 240 jours auprès
du ministre un avis quant au remboursement. L’effet de cette
commission ne sera donc visible qu’au plus tôt à partir de 2015.
Dépenses INAMI
Suppléments
TM
Intervention chirurgicale en admission classique
En 2011, le remboursement d’une longue liste de matériel
orthopédique a été amélioré (par exemple : plaques et vis pour
le maintien d’un certain nombre de vertèbres dorsales).
Le matériel pour les greffes vasculaires, fréquemment
réalisées, est également mieux remboursé (une greffe
vasculaire est le remplacement par un matériel artificiel d’une
portion d’artère). En 2012, une réglementation plus claire a
été introduite, concernant la facturation de points d’ancrage
pour la suture de tissus mous (par exemple pour les ligaments
croisés), colles (pour la fermeture de tissus difficiles à suturer,
par exemple le traitement en urgence d’une rupture artérielle),
moyens antiadhésifs et hémostatiques (lors d’intervention
sur des nerfs dénudés). L’effet de ces remboursements
est clairement visible sur le graphique 11 (les suppléments
disparaissent, le coût du matériel non remboursé baisse de
24 %).
11 Les quatre catégories soumises à la Commission des Prix sont le matériel orthopédique, ophtalmologique, les supports actifs (avec pile) et les valves
cardiaques. Il s’agit des implants « à haut risque » (catégorie 2 de l’article 35bis).
MC-Informations 259 • mars 2015
31
Graphique 11 : Evolution des coûts de matériel (euros par admission) en service chirurgie
prix 2013
euros par admission
250
-6%
200
Matériel non remboursable
-24%
150
100
Supplément matériel
remboursable
+0%
Ticket modérateur
50
0
2010
2011
2012
Notons que l’utilisation de matériel médical et d’implants est
beaucoup plus fréquente dans le service de chirurgie, là où ces
rubriques représentent 23 % (164 euros) du coût à charge du
patient (indépendamment du type de chambre).
En conclusion, pour les interventions chirugicales en hôpital
classique, on peut dire que le résultat évolue de manière
positive pour le patient, mais pour les hospitalisations
chirurgicales en hôpital de jour, la facture augmente pour le
patient, essentiellement en orthopédie.
Hôpital chirurgical de jour
Les différences entre factures dans les hôpitaux chirurgicaux
de jour trouvent leur explication, en grande partie, dans
l’utilisation ou non de matériel médical. Ceci apparaît dans le
graphique 12 et également dans une série d’exemples.
Exemples d’admissions chirurgicales de jour en ophtalmologie :
• Interventions sur les paupières, par exemple suite à une infection ou un gonflement ;
• Une greffe de cornée, par exemple suite à un Herpès ;
• Un traitement chirurgical pour un glaucome ;
• Le traitement de la cataracte par ablation de la lentille oculaire, suivi ou non de l’implant d’une lentille artificielle.
2013
La dernière intervention constitue un exemple typique
d’intervention avec des coûts élevés pour le patient à cause
du matériel. Le matériel utilisé lors de l’implantation de lentilles
n’est actuellement remboursé que de manière très limitée. Le
ticket modérateur sur le matériel est donc très élevé12.
Exemples d’admissions chirurgicales de jour en orthopédie :
• Suture de ligaments dans le cou-de-pied, par exemple lors
d’une foulure du pied ;
• Correction d’excroissances osseuses à la base du gros orteil
(« bec de perroquet ») par fixation d’un ligament par-dessus ;
• Fixation de la clavicule à l’épaule après déboîtement ;
• Ablation du ménisque (cartilage du genou).
Dans ces interventions, on utilise du matériel (ancres et
vis) remboursés depuis 2012. Dans les hôpitaux de jour, ces
opérations sont effectuées par arthroscopie ou en d’autres
mots via endoscopie. Jusqu’il y a peu, le matériel d’arthroscopie
était à charge des moyens de fonctionnement généraux de
l’hôpital (le BFM), mais depuis le 1er août 2012 il est maintenant
remboursé par prestation avec une part de 55 % à charge du
patient. On constate dès lors que le ticket modérateur pour
des interventions orthopédiques en hôpital de jour ont doublé
(+109 %, de 17 à 35 euros). Dans ce cas précis, une réévaluation
de la quote-part du patient est nécessaire. Cette soudaine
augmentation est visible dans le graphique 13.
12 Le ticket modérateur en ophtalmologie se composait en 2013 en moyenne de 29 euros de marge de délivrance (article 35 et 35 bis), 53 euros de ticket
modérateur pur (10 % du montant Inami, article 35 bis) et 72 euros de marge de sécurité. Les lentilles oculaires (et autres implants ophtalmologiques) ont en
effet une marge de délivrance qui va de 40 % à plus de 100%.
32
MC-Informations 259 • mars 2015
Graphique 12 : Hôpital chirurgical de jour : ventilation de la facture par pathologie
300
281
279
21
18
68
68
8
18
9
21
250
euros par admission
200
150
3
3
58
56
50
0
184
21
22
85
84
9
8
10
10
55
54
2012
2013
126
105
100
184
159
156
102
35
2013
Orthopédie
2012
2013
Ophtalmo
105
99
7
7
49
49
31
32
7
14
7
13
17
2012
100
11
12
2012
2013
Stomato
62
57
9
9
8
2012
10
10
8
2013
ORL
suppl matériel et mat non remb.
médicaments
suppl honoraires
TM matériel
suppl chambre
TM honoraires
58
57
32
31
11
8
11
8
2012
2013
Urologie
Gynéco
frais divers
Graphique 13 : Evolution du coût du matériel (en euro par admission), hospitalisation chirurgicale de jour
en orthopédie
40
euro par admission
35
30
Matériel non remboursable
25
Supplément sur matériel
20
15
Ticket modérateur lié au
matériel
10
5
0
2010
2011
2012
2013
MC-Informations 259 • mars 2015
33
Un exemple concret : pour une ablation d’un ménisque en
opération de jour le patient payait en 2012 une moyenne de
174 euros pour une moyenne de 239 euros (+37 %) en 2013.
Cette grosse augmentation est à imputer à l’introduction d’un
ticket modérateur sur le matériel d’arthroscopie. Le total de
l’ensemble des tickets modérateurs sur le matériel est ainsi
passé de 34 à 92 euros.
7.Médicaments non remboursables
Admissions classiques
Le coût à charge du patient pour les médicaments non
remboursables (par exemple : les antidouleurs), reste très
stable d’année en année, 32 euros par admission, mais peut
varier de manière importante entre patients.
La moitié des patients paie moins de 14 euros pour les
médicaments non remboursables. Pour 90 % d’entre eux, cette
rubrique de la facture reste sous les 70 euros et pour 94 % sous
les 100 euros.
Moins d’un pourcent des patients a une facture de médicaments
supérieure à 1.000 euros. Ce montant peut atteindre 10.000
euros par admission, voire 20.000 euros dans des cas
extrêmes. Cette lourde charge pour une minorité de patients
se prête donc parfaitement à une répartition solidaire sur tous
les patients.
Les médicaments non remboursables sont moins fréquents en
pédiatrie (12 euros par rapport à une moyenne de 32 euros) et
plus fréquents en maternité (41 euros).
Hôpital chirurgical de jour
Lors d’une hospitalisation chirurgicale de jour vous paierez en
moyenne 12 euros (= 15 % de la facture), pour des médicaments
non remboursables. Ce coût est le plus élevé (19 euros), pour
les interventions ophtalmologiques.
34
MC-Informations 259 • mars 2015
1998
37
42
200
19
17
0
36
236
82
1
39
Total à charge du patient par admission
Total des suppléments
Total des TM
Total des coûts variables
Total des tickets modérateurs
TM des honoraires de surveillance
TM de 0,62€/jour pour les médicaments remb.
Les tickets modérateurs sur le prix de la journée
Total des suppléments
Les supp. des honoraires de surveillance
Les suppléments de chambre
90
12
102
104
6,2
15
126
228
178
402
579
162
286
448
36
45
299
20
19
12
52
351
146
0,6
72
81
5
86
109
1,7
15
126
212
2. Les coûts variables - qui dépendent de la durée de séjour
Total des coûts fixes
Total des tickets modérateurs
TM matériels
Tickets modérateurs (TM) des honoraires forfaitaires
TM des honoraires
Suppléments divers
Total des suppléments
Les médicaments D
Matériels non-remboursables
Suppléments de matériels remboursables
Suppléments d’honoraires forfaitaires
Suppléments d’honoraires
2004
181
401
581
90
12
103
105
6,1
16
126
229
36
44
298
20
20
14
54
352
146
0,39
72
2005
199
378
577
83
14
97
103
5,9
16
125
222
34
41
281
20
19
35
74
355
153
0,40
52
202
377
580
75
15
90
104
5,7
16
125
216
364
34
40
287
20
19
38
77
160
0,03
52
198
357
555
71
16
87
100
5,4
15
121
208
33
33
270
19
19
39
77
348
160
0,02
44
200
361
561
68
19
87
101
5,3
16
123
209
33
37
274
18
19
40
78
352
169
0,06
35
212
347
559
57
19
76
98
5,1
16
119
195
171
0,04
23
10
33
35
272
18
19
56
93
364
212
335
546
54
20
74
96
4,9
15
116
190
174
0,04
8
13
32
34
261
18
17
61
96
357
Montants moyens (en euro, prix 2013)
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Annexe 1: Les coûts par admission à charge des patients hospitalisés - Toutes chambres - Toutes pathologies
Admissions 'classiques' dans les hôpitaux généraux - Données* ANMC - Données 2013
HOSPITALISATION CLASSIQUE
Annexe: Tableaux d’aperçu des coûts moyens pour le patient
1. Les coûts fixes - qui ne dépendent pas de la durée de séjour
Suppléments
TM
Supp.
TM
MC-Informations 259 • mars 2015
35
214
323
537
53
20
73
95
4,8
15
115
188
173
0,11
3
8
32
34
250
17
17
65
99
350
2012
215
318
533
55
22
77
96
4,6
15
116
193
168
0,15
0
7
32
35
242
17
18
64
99
341
2013
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
132
111
119
68
418
89
88
280
102
92
91
271
144
87
83
121
88
102
205
22
1
En indice
1998
2013
0%
-1%
-1%
4%
8%
5%
1%
-3%
2%
1%
3%
-3%
39%
-91%
-20%
1%
1%
-3%
-2%
1%
-1%
-1%
-3%
Croiss
2012-2013
36%
64%
100%
18%
1%
19%
24%
0%
3%
28%
47%
18%
0%
9%
0%
8%
9%
45%
4%
4%
0%
8%
53%
40%
60%
104%
10%
4%
14%
18%
1%
3%
22%
36%
6%
6%
45%
3%
3%
12%
19%
64%
32%
0%
0%
Répartition
1998
2013
Total des TM
Total des suppléments
Total à charge du patient (CF et CV)
Les suppléments de chambre
Les suppléments des honoraires de surveillance
Total des suppléments
Les tickets modérateurs sur le prix de la journée
TM de 0,62€/jour pour les médicaments remb.
TM des honoraires de surveillance
Total des tickets modérateurs
Total des coûts variables
2. Les coûts variables - qui dépendent de la durée de séjour
Suppléments d’honoraires
Suppléments d’honoraires forfaitaires
Suppléments de matériels remboursables
Materiels non-remboursables
Les médicaments D
Suppléments divers
Total des suppléments
Tickets modérateurs (TM) des honoraires forfaitaires
TM des honoraires
TM matériels
Total des tickets modérateurs
Total des coûts fixes
1. Les coûts fixes - qui ne dépendent pas de la durée de séjour
Répartion des admissions
*2 Lits et commune
229
1.133
1.363
235
87
322
100
4
16
120
442
718
0,5
3
9
35
46
812
21
18
71
110
921
210
88
298
0
1
1
93
5
15
113
114
16
0,0
3
8
31
31
88
16
17
63
96
184
230
1.161
1.391
241
95
336
101
4
16
121
457
735
0,7
0
9
35
46
826
21
18
70
109
935
210
70
281
0
0
0
95
5
15
115
115
1
0,0
0
6
31
31
70
16
17
63
96
166
Montants moyen en € par admission
2012
2013
1 lit
2 l. et c.*
1 lit
2 l. et c.*
23%
77%
23%
78%
165.991
563.958
163.945
558.126
Annexe 2 : Les coûts à charge du patient par type de chambre. Admissions classiques dans les hôpitaux généraux
Données ANMC - Données 2013 - en euros, prix 2013
Suppléments
TM
Supp.
MC-Informations 259 • mars 2015
TM
36
0%
2%
2%
2%
9%
4%
1%
-2%
0%
1%
3%
-90%
-8%
1%
-2%
2%
-2%
1%
-1%
-1%
1%
2%
0%
-20%
-6%
1%
1%
1%
-92%
-24%
1%
2%
-20%
-2%
1%
-1%
-1%
-10%
-91%
Croissance
2012-2013
1 lit
2 l. et c.*
1%
1%
17%
83%
100%
17%
6%
24%
7%
0%
1%
9%
32%
53%
0%
0%
1%
3%
3%
60%
2%
1%
5%
8%
68%
70%
30%
100%
0%
0%
0%
31%
2%
5%
38%
38%
5%
0%
1%
3%
10%
10%
29%
5%
6%
21%
32%
62%
Répartition
2012
1 lit
2 l. et c.*
17%
83%
100%
17%
7%
24%
7%
0%
1%
9%
33%
53%
0%
0%
1%
3%
3%
59%
2%
1%
5%
8%
67%
75%
25%
100%
0%
0%
0%
34%
2%
5%
41%
41%
0%
0%
0%
2%
11%
11%
25%
6%
6%
22%
34%
59%
Répartition
2013
1 lit
2 l. et c.*
MC-Informations 259 • mars 2015
37
Tickets modérateurs (TM) des honoraires
TM matériels
Les médicaments B et C
TM divers
Total des tickets modérateurs
Total à charge du patient
Suppléments d’honoraires
Suppléments de matériels
Matériels non-remboursables
Les médicaments D
Suppléments de chambre
Suppléments divers
Total des suppléments
Hôpital chirurgical de jour
Nombre d'admissions :
174
51
29
0
15
4
20
120
8
42
4
0
54
2006
186.692
175
55
29
0
15
4
17
120
9
43
3
0
55
2007
194.398
155
54
19
0
13
4
14
104
9
38
3
0
50
2008
197.063
137
55
9
0
12
4
15
95
9
31
3
0
43
144
54
3
6
11
3
16
87
9
45
3
0
57
Montants moyens
2009
2010
214.605
215.383
Annexe 3: Les coûts par admission à charge des patients hospitalisés / Toutes chambres - Toutes pathologies
Admissions 'de jour' dans les hôpitaux généraux - Données ANMC - Données 2013
HOSPITALISATION CHIRURGICALE DE JOUR
Suppléments
TM
148
55
2
7
11
3
15
93
8
44
3
0
55
2011
221.516
153
56
1
7
11
3
16
93
8
49
3
0
60
2012
229.305
161
57
0
6
12
3
16
94
8
55
3
0
66
2013
230.694
5%
10%
41%
100%
2%
-75%
-10%
15%
10%
-1%
2%
1%
12%
-4%
Croissance
2012-2013
1%
35%
0%
4%
8%
2%
10%
59%
5%
35%
2%
Répartition
2013
MC-Informations 259 • mars 2015
Total à charge du patient
Suppléments d’honoraires
Suppléments de matériels
Matériels non-remboursables
Les médicaments D
Suppléments de chambre
Suppléments divers
Total des suppléments
Tickets modérateurs (TM) des honoraires
TM matériels
Les médicaments B et C
TM divers
Total des tickets modérateurs
Nombre d'admissions :
Hôpital chirurgical de jour
2010
2011
2012
2013
598
472
16
0
13
42
17
560
11
23
5
0
38
106
26
9
0
12
1
15
63
9
31
3
0
43
597
472
6
8
12
43
19
551
11
30
4
0
45
113
26
3
6
11
0
15
55
9
46
3
0
58
609
475
5
13
12
43
17
566
10
30
4
0
44
116
26
2
6
11
0
15
60
8
45
3
0
56
635
499
2
12
12
43
15
583
9
39
4
0
52
121
26
1
7
11
0
16
60
8
50
3
0
61
660
516
1
7
14
44
15
597
9
50
4
0
63
125
24
0
6
12
0
16
59
8
56
3
0
66
2 Lits ou
1 lit
2 Lits ou
1 lit
2 Lits ou
1 lit
2 Lits ou
1 lit
2 Lits ou
plus
plus
plus
plus
plus
13.793 200.812 13.747 201.636 14.376 207.140 14.504 214.801 15.301 215.393
6,4%
6,4%
6,5%
6,3%
6,6%
1 lit
2009
Montants moyens
Annexe 4: Les coûts par admission à charge des patients hospitalisés
Admissions 'de jour' dans les hôpitaux généraux - Données ANMC - Prix 2013
Suppléments
TM
38
4%
9%
20%
4%
-1%
-2%
1%
11%
-5%
-6%
-75%
-7%
15%
2 Lits ou
plus
0%
3%
-74%
-37%
16%
4%
-3%
2%
-4%
29%
-5%
5%
1 lit
2012-2013
Croissance
100%
9%
78%
0%
1%
2%
7%
2%
91%
1%
8%
1%
1 lit
100%
53%
19%
0%
5%
10%
0%
13%
47%
6%
45%
2%
2 Lits ou
plus
2013
Répartition
Pourquoi l’égalité est meilleure
pour tous
Hervé Avalosse, département Recherche & Développement
Cet article est paru initialement dans Education Santé 307, janvier 2015
Plus qu’une question, plus que le titre de leur ouvrage,
c’est bien l’affirmation fondamentale à laquelle
Richard Wilkinson et Kate Pickett, épidémiologistes
britanniques, nous invitent à réfléchir au travers de
leur livre très stimulant, toujours clair et pédagogique,
richement illustré de statistiques et solidement
argumenté.
Si leur point de départ concerne les déterminants sociaux de
la santé, leurs conclusions sont beaucoup plus générales: les
sociétés plus égalitaires sont non seulement plus performantes
quant aux indicateurs de santé mais également par rapport
à bien d’autres indicateurs sociaux et de bien-être de leur
population.
Pour soutenir cette thèse, les auteurs ont abondamment
recours à des statistiques internationales où la plupart des
pays riches et développés (dont la Belgique) sont répertoriés
et comparés. De quelle façon? Systématiquement, le matériel
statistique est présenté graphiquement de la façon suivante:
en ordonnée les diverses variables socio-sanitaires (telles
que l’espérance de vie) et en abscisse une échelle d’inégalité.
Plus précisément, il s’agit de classer tous ces pays (ou parfois
les 50 Etats qui composent les États-Unis d’Amérique) selon
le niveau d’inégalité ou de variation d’écarts de revenus en
leur sein. Pour ce faire, les auteurs ont choisi, comme mesure
d’inégalité, le rapport entre les revenus des 20 % les plus
riches et ceux des 20 % les plus pauvres. De sorte que, dans
ces graphiques, les pays plus égalitaires sont situés à gauche
et les pays plus inégalitaires sont situés à droite.
Pourquoi procéder de la sorte? Car, si on se contentait d’une
échelle comme le niveau global de richesse (mesuré, par
exemple, par le revenu moyen par habitant), on n’observerait
pas de relation claire. Par exemple, parmi les pays riches,
l’espérance de vie ne semble pas dépendre du niveau moyen
de richesse atteint (voir graphique 1). Par contre, quand on met
en relation espérance de vie et niveau d’inégalités de revenus
au sein de chacune de ces sociétés, on voit se dessiner une
corrélation: les populations des pays moins inégalitaires (où
donc les revenus sont mieux répartis au sein de la population)
ont une espérance de vie plus élevée que celle des pays plus
inégalitaires (voir graphique 2).
Il en va de même pour bien d’autres indicateurs de santé: santé mentale, mortalité infantile, obésité, grossesse précoce...
Et c’est également vrai pour divers indicateurs sociaux et de
bien-être, comme le niveau d’instruction (réussite scolaire), le
taux d’homicide, la consommation de drogues illicites, la mobilité sociale, la qualité des relations sociales (confiance envers
d’autres).
Wilkinson et Pickett ont synthétisé tous ces indicateurs sous
forme d’un index synthétique de santé et de problèmes sociaux.
Comme on peut le voir aux graphiques 3 et 4, le score atteint
par chaque pays ne dépend pas vraiment du niveau de revenus
mais bien du niveau d’inégalités. La corrélation est très claire
(graphique 4): ce sont bien les pays les moins inégalitaires qui
ont les meilleurs scores par rapport à cet index synthétique,
mais également par rapport à chacun des indicateurs qui le
composent.
Graphique 1: Espérance de vie (hommes et femmes)
MC-Informations 259 • mars 2015
39
Graphique 1: Espérance de vie (hommes et femmes) selon le revenu moyen par habitant
Life expectancy – men and women
Health is related to income differences within rich societies but not to those between them
National income per person ($)
Source : Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)
Graphique 2: Espérance de vie selon le niveau d’inégalités de revenus
Life expectancy is longer in more equal rich countries
r= -0.44
Life expectancy in years
p-value= 0.04
LowIncome inequality
Source : Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)
40
MC-Informations 259 • mars 2015
High
Graphique 3: Index de santé et de problèmes sociaux selon le revenu moyen par habitant
Health and social problems are not related to average income in rich countries
Index of health and social problems
Worse
Better
National income per person ($)
Source : Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)
Graphique 4: Index de santé et de problèmes sociaux selon le niveau d’inégalités de revenus
Health and social problems are worse in more unequal countries
Index of health and social problems
Worse
Better
LowIncome inequality
High
Source : Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)
MC-Informations 259 • mars 2015
41
La conclusion apparait alors imparable: dans nos sociétés
occidentales, santé et bien-être sont davantage liés à l’ampleur
des inégalités de revenus qu’au niveau de revenus lui-même.
Donc, pour améliorer santé et bien-être d’une société comme
la nôtre, il faut non pas se focaliser sur son niveau global de
richesse (car le problème n’est pas le manque de richesse!),
mais bien d’abord combattre et réduire les inégalités sociales
au sein de cette société. CQFD.
Pour les auteurs, les sociétés plus inégalitaires sont également
des sociétés en «dysfonctionnement», où «le tissu social
s’effiloche» du fait que les populations vivent davantage sous
stress (pas seulement ceux qui souffrent de privations, les
mieux nantis également). En effet, malgré leurs tendances
démocratiques et égalitaristes, les sociétés occidentales
développées restent bien des sociétés hiérarchisées, dont le
degré de stratification sociale est mesuré par les inégalités de
revenus: «lorsque les écarts de revenus sont plus importants,
les écarts sociaux sont plus marqués, et la stratification sociale
plus fine».
Le point déterminant est donc bien la position que tout un
chacun occupe au sein de la société, véritable ‘statut social’
que révèlent nos possessions matérielles, notre éducation, nos
goûts mais également notre ‘estime de soi’.
Et nous sommes tous affectés ou vulnérables à cette
hiérarchisation sociale: nous sommes tous anxieux de tenir
notre position (voire de l’améliorer), personne ne désire
être stigmatisé, être ‘déclassé’ et faire partie des ‘perdants’,
ou plutôt être jugé tel par les autres. Or, les sociétés plus
inégalitaires sont celles où ce stress psychosocial est bien plus
intense et la mobilité sociale plus réduite. Cela se traduit par
une dégradation des relations sociales: perte de confiance en
soi, méfiance envers les autres, distance sociale accrue entre
les différents groupes d’individus.
Que ce stress ‘chronique’ ait un impact sur la santé des
populations (adultes mais aussi les enfants) ne devrait plus
étonner personne. «Le statut social et l’intégration sociale sont
aujourd’hui considérés comme des déterminants importants
de la santé de la population. De plus en plus de chercheurs
s’aperçoivent que le stress au début de la vie – intra-utérine,
mais aussi pendant l’enfance et la petite enfance – exerce
une influence non négligeable sur la santé tout au long de
l’existence. […] Globalement, le statut social, les réseaux
sociaux et le stress pendant la petite enfance sont ce que
les chercheurs appellent les ‘facteurs psychosociaux’. Leur
importance va croissant dans les pays riches, développés,
où les niveaux de vie matériels […] sont désormais tellement
élevés qu’ils ont cessé de déterminer directement la santé de
la population».
42
Dans nos sociétés occidentales, santé et bien-être sont
davantage liés à l’ampleur des inégalités de revenus
qu’au niveau de revenus lui-même.
Et les auteurs, au détour de recensions de statistiques ou
de méta-analyses de la littérature scientifique, de donner un
exemple ravageur: la vague de chaleur qui a frappé Chicago
en 1995. «Les afro-américains pauvres qui vivaient dans des
quartiers où la confiance était faible et la criminalité élevée
avaient trop peur d’ouvrir leurs fenêtres et leurs portes ou de
quitter leur domicile pour se rendre dans des centres équipés
de l’air conditionné ouverts par la municipalité. Personne ne se
souciait de ses voisins. Des centaines de personnes âgées et
vulnérables ont perdu la vie. Dans les quartiers hispaniques,
tout aussi pauvres, mais où le niveau de confiance était élevé
et la vie communautaire active, le risque de décès est resté
beaucoup plus faible».
Tout le monde y gagne
À noter encore qu’une société plus égalitaire profite à tout
le monde, y compris aux mieux nantis. En effet, n’avons-nous
pas tous intérêt à vivre dans une société moins ‘brutale’,
moins anxieuse et davantage bienveillante? Mais bien plus
fondamentalement, nos auteurs font état de résultats d’études
montrant que «les personnes de chaque catégorie sociale
– classée selon l’éducation, la classe sociale ou les revenus
– sont en meilleure santé (ou obtiennent de meilleures notes
en lecture-écriture) lorsqu’elles vivent dans une société plus
égalitaire que les gens appartenant à la même catégorie
sociale et vivant dans une société moins égalitaire».
Puisque c’est le facteur critique, que faire pour diminuer les
inégalités de revenus? Quelques pistes de réflexions sont
données (qui n’ont rien de révolutionnaire de notre côté de la
Manche et de l’Atlantique). «Les pays plus égalitaires obtiennent
cette égalité accrue à travers une fiscalité et des prestations
redistributives ainsi qu’un État-providence développé».
Wilkinson et Pickett mettent également en avant l’importance
et la plus-value qu’apporte le secteur non-marchand dans nos
économies (en rappelant qu’il fournit bien des services vitaux
à la population). Ils appellent aussi à davantage de démocratie
sociale au sein des entreprises (participation des salariés aux
décisions, développement de coopératives).
Quant aux écarts grandissants de revenus, ils signalent
l’explosion des revenus au sommet de la pyramide des
sociétés commerciales, la faiblesse des syndicats, l’abandon
des accords sur le partage de la productivité… Cela fait
plutôt référence au contexte socio-économique anglo-saxon
(souvenons-nous des politiques socio-économiques menées
par Ronald Reagan aux États-Unis et par Margaret Thatcher
en Grande-Bretagne). Nos auteurs ajoutent, bien sûr, que tout
ceci ne s’est pas forcément produit partout de la même façon,
MC-Informations 259 • mars 2015
mais ils nous préviennent: «Si les trajectoires sont loin d’être
identiques, la tendance de fond observée aux États-Unis en
matière de répartition des revenus tout au long du 20e siècle
se retrouve dans bon nombre de pays». Ce qui ne présage rien
de bon…
Et la Belgique dans tout cela? Il est très intéressant de
remarquer que notre pays se tient plutôt bien dans les
graphiques présentés. En effet, nous nous situons parmi les
pays plus égalitaires, en compagnie des pays scandinaves,
l’Allemagne et les Pays-Bas n’étant jamais trop loin, mais avec
de meilleures performances… Réjouissons-nous vite car on
peut craindre que cela ne soit qu’un résultat précaire et surtout
le reflet d’un passé récent.
En effet, les statistiques collationnées datent un peu (ce
qui n’enlève rien à la pertinence des thèses et conclusions
générales de l’ouvrage) et il faudra voir l’impact qu’aura eu
la crise économique actuelle sur les inégalités de revenus. Si
ces dernières s’accentuent, alors - comme tout le livre nous
montre qu’il ne peut qu’en résulter une tension accrue sur tout
le corps social - on peut craindre en retour une accentuation
des inégalités sociales et de santé.
Il est grand temps de se pencher sérieusement sur ces questions
et de faire de la lutte contre les inégalités sociales (de santé et
autres) une véritable priorité à long terme de tous les acteurs,
politiques, économiques et sociaux. Justice, réformes sociales
et fiscales sont et doivent encore rester longtemps à l’agenda
de notre démocratie.
Bibliographie
• En français :
Richard Wilkinson et Kate Pickett, Pourquoi l’égalité est
meilleure pour tous. Les petits matins/Institut Vleben/Etopia,
2013. Traduit de l’anglais par André Verkaeren.
• En anglais
Richard Wilkinson and Kate Pickett, The Spirit Level. Why
equality is better for everyone. Penguin Books, 2010
Voir également www.equalitytrust.org.uk où graphiques,
matériel de preuve, réponses à des questions fréquemment
posées sont disponibles.
Et pour les graphiques: http://www.equalitytrust.org.uk/sites/
default/files/attachments/resources/SpiritLevel-jpg_0.pdf
MC-Informations 259 • mars 2015
43
Nouveaux gouvernements :
Quelles politiques de santé ?
Aperçu et première évaluation des divers accords de
gouvernement et notes de politique générale en matière
de soins de santé
Peter Hannes - ANMC, Département Soins
Naïma Regueras - ANMC, Département R&D
Jonathan Bouvy - MC Verviers-Eupen
1.Introduction
Le scrutin du 25 mai 2014 semble remonter à un passé déjà
lointain. Des élections ont alors été organisées à de nombreux
niveaux de pouvoir. Outre le Parlement européen (dont nous
ne parlerons pas dans cet article), des élections fédérales ont
eu lieu pour la Chambre des représentants et des élections
régionales pour le Parlement wallon, le Parlement flamand,
le Parlement de Bruxelles-Capitale et le Parlement de la
Communauté germanophone.
Entre-temps, ces différents niveaux de pouvoir ont formé de
nouveaux gouvernements qui ont arrêté leurs projets dans un
accord de gouvernement global et dans des notes de politique
générale pour la prochaine législature.
Mais quel est le résultat final de toutes ces négociations en ce
qui concerne le domaine des soins de santé ? Afin de conserver
une vue d’ensemble, vous trouverez ci-dessous les documents
(accords de gouvernement et notes de politique générale) dans
lesquels figurent les informations concernées :
• Accord de gouvernement fédéral du 9 octobre 2014 (http://
www.premier.be/sites/default/files/articles/Accord_de_
Gouvernement_-_Regeerakkoord.pdf) et note de politique
générale Soins de santé du 25 novembre 2014 (http://www.
dekamer.be/FLWB/PDF/54/0588/54K0588007.pdf)
• Accord de gouvernement flamand du 22 juillet 2014 (http://
www.vlaanderen.be/int/sites/iv.devlh.vlaanderen.be.int/
files/documenten/REGEERAKKOORD%20-%20VLAAMSE%20
REGERING%202014-19.pdf) et note de politique générale
du ministre Jo Vandeurzen (http://www.jovandeurzen.be/
sites/jvandeurzen/files/Beleidsnota_2014_2019_Welzijn_
Volksgezondheid_Gezin%20%281%29.pdf)
• Projet d’accord de majorité 2014/2019 – Région BruxellesCapitale (17 juillet 2014) (http://www.pouvoirslocaux.irisnet.
be/fr/fichiers/accord-de-majorite-reg-fr.pdf)
• Déclaration de politique du Collège Réuni de la Commission
communautaire commune (17 juillet 2014) (http://www.
pouvoirslocaux.irisnet.be/fr/fichiers/accord-cocom-fr.pdf)
•Accord de politique de la Commission communautaire
française (17 juillet 2014) (http://www.cocof.be/documents/
general/AccordCOCOF.pdf)
• Accord de gouvernement germanophone du
16 septembre 2014.
(http://www.dgparlament.be/desktopdefault.aspx/tabid-4035/)
• Accord de politique de la Vlaamse Gemeenschapscommissie
(Commission communautaire flamande) du 20 juillet 2014
(http://www.raadvgc.be/documenten/Bestuursakkoord_
VGC_2014-2019.pdf)
Il est difficile d’évaluer dès à présent de manière approfondie
des mesures concrètes que prendront les divers gouvernements
sur le plan des soins de santé. Tout dépendra de leur mise en
œuvre définitive dans la politique des nouveaux ministres (voir
encadré). Nous tentons malgré tout une tentative prudente
dans cet article.
• Déclaration de politique régionale wallonne du 23 juillet 2014
(http://www.wallonie.be/sites/wallonie/files/publications/
dpr_2014-2019.pdf)
44
MC-Informations 259 • mars 2015
fédéral : Ministre des Affaires sociales et de la
Santé publique, Maggie De Block ;
Flandre : Ministre flamand du Bien-être, de la Santé
publique et de la Famille, Jo Vandeurzen ;
Wallonie : le Ministre wallon des Travaux publics,
de la Santé, de l’Action sociale et du
Patrimoine, Maxime Prévot ;
Bruxelles :
• membres du Collège réuni de la COCOM
et compétents pour la politique de
la Santé, de la fonction publique, les
finances, le budget et les relations
extérieures, Guy Vanhengel et Didier
Gosuin ;
• Cécile Jodogne, chargée de la Fonction
publique et de la politique de Santé, et
Céline Frémault, chargée de la politique
d'Aide aux Personnes handicapées, de
l'Action Sociale, de la Famille et des
Relations internationales, membres du
Collège
• membre du Collège de la Commission
communautaire
flamande
(VGC),
chargée du Bien-être, de la Santé, de
la Famille, de l’Égalité des Chances, de
l’Intégration, de la Pauvreté, de l’Aide
intégrale à la jeunesse, du Soutien à
l'éducation et de la Fonction publique,
Bianca Debaets ;
Communauté germanophone :
le Ministre de la famille, de la Santé et
des Affaires sociales de la Communauté
germanophone, Antonios Antoniadi.
2.Fédéral
• attention à la collaboration multidisciplinaire des prestataires
de soins ;
• revalorisation de la profession d’infirmier ;
• réforme des services de garde et des postes de garde de médecins généralistes pour décharger les services d’urgence ;
• des objectifs fédéraux en matière de santé sont fixés (cf. les
rapports bisannuels sur la performance des soins de santé et
les résultats de l’enquête santé qui seront publiés début 2015) ;
• examen de la manière dont les activités liées à la santé du
SPF Santé publique peuvent être intégrées dans l’INAMI ;
• encouragement du développement et d’un remboursement
ciblé de la télémédecine ;
•des indicateurs précis de qualité et de sécurité pour les
prestataires seront élaborés ;
• le transport urgent de patients est évalué et actualisé ;
• toutes les décisions en matière d’adaptation de la programmation, d’agrément ou de remboursement de soins sont
confrontées au préalable aux principes de l’Evidence Based
Practice ;
• création d’un groupe de travail « soins efficaces ».
Réduction de la norme de croissance des soins de santé
Il y a toutefois aussi quelques bémols. Nous ne pouvons que
saluer que l’on veuille parvenir à une « trajectoire pluriannuelle
budgétaire stable ». Mais on ne retrouve pas grand-chose de
plus que cette notion dans l’accord de gouvernement. Dans
sa note de politique générale, la ministre De Block annonce
la réduction de la norme de croissance légale pour les soins
de santé (1,5 % au lieu de 3 %). Pour 2015, on devra trouver
355 millions d’euros d’économies. En outre, pour 2018, un
montant supplémentaire de 236 millions devra être économisé
de manière structurelle.
Le gouvernement reconnaît expressément la liberté et la responsabilité qu’ont les dispensateurs de soins et les mutualités
dans le cadre du modèle de concertation. Mais il reconnaît
aussi d’autres acteurs concernés par l’assurance maladie tels
que l’industrie, pour formuler leurs propres propositions dans le
cadre des moyens prévus.
Réduction des inégalités en soins de santé ?
Diverses mesures (positives)
L’accord de gouvernement fédéral et la note de politique
générale Soins de santé contiennent à première vue une
compilation hétéroclite de mesures (positives) :
• stimulation des soins de santé de première ligne ;
• octroi automatique de droits ;
•établissement d’un cadastre des professions de soins de
santé ;
•révision de la nomenclature et mesures pour rendre plus
attractives certaines spécialisations ;
• révision de l’A.R. 78 relatif à l’exercice des professions des
soins de santé (application du principe de la subsidiarité) ;
Compte tenu des mesures d’économies prévues dans divers
secteurs, la mention de la « réduction des inégalités en soins
de santé » dans l’accord de gouvernement est très ambitieuse.
Ce serait déjà un succès que de pouvoir les stabiliser.
Les textes de l’accord de gouvernement et de la note de
politique générale se distinguent d’ailleurs par l’absence d’une
vision de politique globale de santé (concrète) qui intègre tous
les déterminants de la santé. Des mesures (positives) seront
nécessaires dans toute une série de domaines liés à un état de
santé plus précaire : logement, travail, enseignement, cohésion
sociale et participation, … Ce n’est que de cette façon que nous
pourrons réduire les inégalités existantes en matière de santé.
MC-Informations 259 • mars 2015
45
Malades chroniques ?
Large attention aux soins de santé mentale
Dans l’accord de gouvernement, nous ne retrouvons guère de
mesures concernant les malades chroniques. Il semble même
qu’un certain nombre de mesures soient supprimées. Ainsi,
le régime du tiers payant obligatoire élaboré dans la loi sur la
Santé de 2012 n’est plus inscrit que pour les bénéficiaires de
l’intervention majorée (BIM) et ce, uniquement chez le médecin
généraliste. Quid des patients ayant le statut « affection
chronique » et quid chez les autres prestataires de soins ?
Il est en outre question d’une entrée en vigueur à partir du
1er juillet 2015 au lieu du 1er janvier 2015.
L’accord de gouvernement (tout comme le mémorandum de la
MC) accorde une large attention aux soins de santé mentale
(SSM).
Il s’attellera ainsi à : une extension du MAF2 pour les patients
psychiatriques en séjour de longue durée ; une structuration
des projets article 107 3 dans la réglementation et le
financement ; une adaptation - en collaboration avec les entités
fédérées concernées - de l’offre aux besoins de soins de santé
mentale pour les enfants, les jeunes et les patients avec double
diagnostic ; l’étude des possibilités de remboursement de la
psychothérapie.
Hôpitaux
Modernisation du modèle de concertation
Un point positif de l’accord de gouvernement est l’annonce
d’une interdiction des suppléments d’honoraires en chambres
communes et à deux lits en hospitalisation de jour. C’est également l’une des revendications du mémorandum de la MC. D’un
autre côté, force est de constater qu’une autre revendication,
celle du plafonnement des suppléments d’honoraires dans les
chambres particulières en hospitalisation classique, n’est pas
mentionnée dans l’accord de gouvernement.
L’accord de gouvernement mentionne en revanche que
nous devons évoluer vers des soins hospitaliers spécialisés,
intégrés dans un réseau clinique entre hôpitaux. En outre, une
reconversion des lits d’hôpitaux (tous les lits non justifiés et une
partie des lits-T1) vers des soins extra-muros doit avoir lieu.
Il désire également « garantir la sécurité tarifaire par une réforme
du système des conventions et d’accords ». Nous espérons
ainsi stimuler l’augmentation du taux de conventionnement de
nombreuses spécialités.
La concertation entre les prestataires de soins et les
organismes assureurs est maintenue, mais est « modernisée »
et adaptée aux exigences d’une approche transsectorielle. Les
autres acteurs, dont les patients, seront impliqués d’une façon
adaptée (ad rem ?) dans la concertation.
En outre, la prise de décision, la concertation et la mise en
œuvre de l’assurance maladie sont (« en phase avec les règles
de bonne gouvernance ») adaptées pour exclure les conflits
d'intérêts potentiels.
Financement des hôpitaux
Le patient
L’accord de gouvernement mentionne que le système actuel
de financement des hôpitaux doit être soumis à une révision
en profondeur, de préférence, vers un système de financement
mixte, tant avec un financement prospectif pour les soins
pouvant être standardisés qu’avec le maintien du principe
d’un honoraire par prestation médicale. Dans ce cadre, une
attention particulière doit être portée à la réforme du système
existant des retenues sur les honoraires médicaux pratiqué par
les hôpitaux.
Les travaux concernant la réforme du financement des hôpitaux
sont confiés à un groupe de travail, composé de représentants
de tous les acteurs concernés. Le groupe de travail présentera
au gouvernement un rapport semestriel de ses travaux et un
rapport final avant la fin de 2017.
46
À l’instar du mémorandum de la MC, l’accord de gouvernement
plaide pour la transparence de l’information via la facture
destinée au patient.
Le patient doit également disposer d’une information sur la
qualité et le prix des soins, qui sera disponible par le biais d’une
plateforme unique. La mutualité chrétienne espère évidemment
jouer un rôle important à ce niveau, mais ne le retrouve pas en
tant que tel dans l’accord. Il en va de même pour le « dossier
patient électronique généralisé » qui devrait être prêt en 2019.
La note de politique générale indique également que des
initiatives qui font du patient un partenaire actif dans les
soins de santé doivent être stimulées (p. ex. connaissances
en matière de santé, faciliter l’accès au dossier de patient
informatisé).
1
Lits hospitaliers de long séjour en psychiatrie
2
Maximum à facturer
3
Projets dans le cadre de la réforme de la santé mentale (http://www.psy107.be)
MC-Informations 259 • mars 2015
TIC
Concertation avec les entités fédérées
Les technologies de l’information et de la communication (TIC)
jouent un rôle toujours plus important dans la politique de
santé. Elles sont également largement abordées dans l’accord
de gouvernement.
En ce qui concerne MyCareNet4, les contacts administratifs entre
les organismes assureurs et les médecins seront sensiblement
simplifiés, d’ici la fin de la législature, pour ce qui concerne le
traitement des demandes administratives (médicaments, trajets
de soins, …) et de la facturation électronique.
On poursuivra le développement d’eHealth (en collaboration
avec les entités fédérées).
La MC entend bien (continuer à) jouer un rôle de premier plan
à ce niveau.
Des accords seront passés avec les Communautés concernant
la formation et l’apprentissage de nouveaux rôles comme le
case-management, l’éducation, les connaissances en matière
de santé, etc. De même, la concertation sera engagée avec les
Communautés en matière de contingentement des professions
de santé, de transport médical non urgent, de consommation
de psychotropes, d’eHealth, ….
Recherche
L’accord de gouvernement indique que l’on travaillera à
une base légale pour la collecte des données agrégées et
anonymisées à des fins de recherche publique et privée.
Nous ne pouvons qu’encourager cette initiative, mais elle
doit évidemment comporter un engagement réciproque. Les
mutualités devraient ainsi avoir accès, par exemple, au résumé
clinique minimum des hôpitaux5.
Médicaments
L’accord de gouvernement fait également la part belle
aux médicaments. Les mesures (positives) suivantes sont
notamment mentionnées : révision de la liste des médicaments
du Chapitre IV (transfert de certains médicaments du contrôle a
priori vers le contrôle a posteriori), encourager la concertation
médecin-pharmacien, l’intervention de l’assurance maladie
pour les médicaments contre la démence sera alignée sur les
normes internationales, le coût des médicaments et du matériel
médical doit être plus transparent.
On peut toutefois se poser des questions quant à la mention
de ce que « la politique actuelle qui encourage et favorise les
médicaments bon marché sera poursuivie ». La MC entend en
effet aller plus loin que la politique actuelle sur ce plan.
Il ressort de la mention de ce que les « médicaments
(innovateurs) doivent être commercialisés plus rapidement »
que l’industrie pharmaceutique a entamé son travail de lobbying
vis-à-vis du nouveau gouvernement.
INAMI
L’INAMI reçoit un accès direct et simplifié à une plateforme
de données consolidées de facturation et d’attestations dont
les organismes assureurs disposent. Cela implique donc un
renforcement considérable de la détection de la fraude / du
gaspillage / de l’abus et du rôle de l’INAMI.
Les instruments de sanction, les procédures de détection et de
recouvrement dont l’INAMI dispose seront également évalués
et actualisés.
Mutualités
La responsabilité financière des organismes assureurs sera
étendue. Cela figurait également dans le mémorandum de
la MC, mais il manque toutefois une condition essentielle :
contrairement à l’INAMI (voir ci-dessus), l’accord de
gouvernement ne prévoit pas d’instruments de gestion
(optimisés) pour conférer aux organismes assureurs un réel
impact sur la qualité, les prix et les volumes de prestations.
Nous sommes ravis que l’on veuille renforcer le rôle consultatif
et d’information des mutualités à l’égard de leurs membres.
De nombreuses implications financières ont également été
inscrites dans l’accord de gouvernement :
• La transparence financière des organismes assureurs sera
renforcée. En collaboration avec l’INAMI, l’Office de contrôle
des mutualités (OCM) examinera en outre la structure
des coûts des organismes assureurs. Le Gouvernement
demandera au Parlement de donner le mandat à la Cour des
Comptes d’évaluer la formule des paramètres utilisés pour le
calcul des frais administratifs des organismes assureurs.
• L’efficience des organismes assureurs est augmentée.
• La partie variable des frais d’administration est augmentée.
A la MC, nous en prenons connaissance, mais nous tenons
à indiquer clairement que tout cela ne justifie pas une
économie sur nos frais de fonctionnement. Le fonctionnement
des mutualités ne représente que 3,3 % du budget total de
4
MyCareNet est une plateforme centrale orientée service, au profit des prestataires individuels et institutions, par laquelle des informations peuvent être
échangées avec les mutualités, d’une manière simple, fiable et sécurisée.
5
Le Résumé Clinique Minimum (RCM) est un enregistrement par sortie de séjour hospitalier d’informations médicales (diagnostics et procédures), imposé aux
hôpitaux à des fins de politique hospitalière et de financement.
MC-Informations 259 • mars 2015
47
l’assurance maladie. En comparaison : dans les compagnies
d’assurances privées, les frais de fonctionnement atteignent
facilement 20 à 25 %.
Nous faisons déjà de sérieux efforts d’économies. Alors
que notre charge de travail ne cesse d’augmenter (plus
de prestations médicales, plus de médicaments, plus de
personnes bénéficiant de l’intervention majorée, augmentation
du nombre de personnes en incapacité de travail, règles
toujours plus complexes,…), la croissance de nos subventions
de fonctionnement au cours de ces dix dernières années n’a
pas atteint la moitié de la croissance du budget total des soins
de santé. Dans le cadre des réformes envisagées au niveau des
mutualités, nous devrons veiller à ce qu’au final, nos membres
ne doivent pas payer la facture ou à ce que le service ne doive
pas être réduit.
L’accord de gouvernement indique également que nos
assurances complémentaires doivent répondre aux principes
de l’evidence based practice. Nous ne sommes cependant
pas tout à fait certains de ce qu’il faut entendre par « evidence
based practice ». Sans doute, des choses comme le sauna, le
wellness et l’homéopathie sont-elles visées et doivent-elles
être exclues des services et avantages complémentaires des
mutualités. Mais qu’en est-il des primes de naissance, par
exemple ? Ce point devra donc encore être clarifié - espéronsle - en concertation avec les mutualités.
Conclusion politique fédérale
Le texte sur les soins de santé dans l’accord de gouvernement
fédéral contient de nombreux points positifs.
Mais, tout n’est pas rose. Outre le saut d’index, il faudra encore
réaliser des économies de l’ordre de 200 millions d’euros pour
2015.
L’accord de gouvernement fédéral se tait en outre sur
toute une série de sujets pourtant largement abordés dans
le mémorandum de la MC. L’accord de gouvernement ne
mentionne pas les « soins dentaires » (qui ne sont que très
brièvement évoqués dans la note de politique générale), ne
contient guère de mesures (concrètes) concernant les malades
chroniques6 et l’accessibilité (financière) des soins en général.
Il ne dit rien à propos de mesures visant à favoriser le maintien
à domicile et les soins à domicile. De même, le phénomène de
la privatisation des soins n’est pas évoqué.
6
48
3.Flandre
Principes pour une société solidaire
L’accord de gouvernement flamand s’appuie sur ce qui a été
lancé au cours de la précédente législature. Durant cette
nouvelle législature, on misera aussi pleinement sur des soins
en fonction de la demande et sur la désinstitutionalisation des
soins.
Le Gouvernement flamand croit en la force de l’entreprise
sociale afin de pourvoir aux besoins de soins et d’aide et
entend créer tout l’espace nécessaire à cet effet. On allège
la réglementation et simplifie l’administration et on attache
beaucoup d’importance à une bonne gouvernance de société
auprès des partenaires qui aident à réaliser les objectifs
politiques. On attend également une grande efficacité de toute
personne qui travaille dans le secteur des soins et du bien-être.
On attachera également énormément d’importance durant
cette législature aux TIC.
Administrations locales
Le Gouvernement flamand reconnaît les administrations
locales (commune et CPAS) comme des partenaires essentiels
dans la politique du bien-être, de la santé et de la famille et
reconnaît leur rôle de coordinateur, par exemple dans le cadre
d’une approche de proximité qui apportera une assistance aux
personnes nécessitant des soins à leur domicile.
Bruxelles
Le Gouvernement flamand travaillera à une politique adaptée
pour les Flamands à Bruxelles et utilisera à cette occasion la
norme de Bruxelles (30 % de la population bruxelloise sont
considérés comme composant son groupe-cible et 5 % des
moyens qui sont affectés à des compétences communautaires
sont réservés et utilisés pour Bruxelles).
6ème réforme de l’État
L’accord de gouvernement flamand ne dit rien à propos
des modalités d’organisation (concrètes) des compétences
transférées. Il accorde toutefois énormément d’attention à la
concertation et à la participation des parties prenantes. En
vue de la préparation de cette mise en œuvre, on discutera
avec tous les partenaires (caisses d’aide, utilisateurs, entités
administratives, etc.) afin d’aboutir au développement d’un
modèle de concertation pour l’avenir.
la note de politique générale renvoie seulement à une proposition de plan d’action à laquelle on met la dernière main
MC-Informations 259 • mars 2015
Dans sa note de politique générale, le ministre Vandeurzen
indique qu’il entend créer un modèle de concertation
multipartite à l’exemple de celui du VESOC7. Il mettrait en
présence des employeurs et des travailleurs (représentatifs
du secteur), le gouvernement et des partenaires du domaine
politique. Cet organe de concertation pourrait conclure des
accords contraignants. À cet effet, un cadre réglementaire
sera créé.
Les partenaires sociaux et d’autres organisations de la société
civile seront également impliqués dans la composition du
Conseil consultatif stratégique (CCS) BSF.
Il faut également être attentif à la représentativité de ces
organes de concertation. La MC désire évidemment jouer un
rôle important dans ces organes de concertation.
Le souhait est par ailleurs de tendre vers un système de
classification sans équivoque (Bel-Rai) et l’octroi automatique
des droits.
En ce qui concerne l’assurance-soins, on envisage à nouveau
la sanction de la « suspension avec perte de droits en cas
de paiement tardif ». La possibilité de déduire les cotisations
impayées des allocations sera également étendue.
Prévention et promotion de la santé
Le système actuel des objectifs de santé sera encore étendu.
Pour le reste, peu de choses concrètes sont indiquées. En
outre, il semble qu’aucun rôle (supplémentaire) ne soit dévolu
aux mutualités, ce que nous déplorons évidemment.
Une vaste protection sociale flamande
Soins de santé de première ligne
La Vlaamse Sociale Bescherming (VSB) (protection sociale
flamande) évoluera vers une sécurité sociale flamande qui
donne la priorité aux soins à domicile, à la prévention et à
l’augmentation de l’autonomie.
La protection sociale flamande est une assurance sociale,
certes facultative à Bruxelles (cf. l’assurance santé actuelle).
Les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM) devront payer
une prime inférieure.
L’Agence autonomisée interne (AAI) « Zorgfonds » (Fonds
d’assurance soins) existante sera transformée en une AAI VSB
avec intégration des compétences suivantes :
• l’assurance soins ;
• l’allocation d’aide aux personnes âgées (APA) ;
•un financement, en fonction de la demande, des soins
résidentiels aux personnes âgées, de l’accueil dans des
résidences protégées et les maisons de soins psychiatriques
ainsi que l’assistance (spécifique au handicap) des personnes
handicapées8 ;
• la revalidation ;
• les systèmes de la mise en relation avec les revenus en ce
qui concerne le régime de la quote-part personnelle pour les
soins à domicile ;
• les moyens d’aide indépendants de l’âge et les aides à la
mobilité.
La ‘zorgkas’ (caisse de paiement de l’assurance dépendance
en Flandre) assurance soins percevra la cotisation, informera,
traitera la demande, garantira le suivi du dossier, évaluera si les
conditions sont remplies, décidera et procédera au paiement
conformément au décret actuel sur l’assurance soins et son arrêté d’exécution. L’intention est de réaliser des gains d’efficacité
et une meilleure transparence pour le citoyen en combinant
les différentes interventions et les systèmes en une même
couverture sociale flamande. Nous nous réjouissons de voir que
la caisse d’assurance servira de guichet unique en la matière.
À l’instar du mémorandum de la MC, le Gouvernement flamand
estime que le développement et le renforcement des soins de
santé de première ligne sont une nécessité. Il désire en outre
une intégration des diverses structures de première ligne (à
l’occasion de la 6ème réforme de l’État). Il désire une meilleure
structuration du mésoniveau tant au niveau des zones urbaines
régionales qu’au niveau des petites zones urbaines.
Hôpitaux
Le Gouvernement flamand désire positionner et planifier
les hôpitaux dans un réseau. À cet effet, il procédera à
l’élargissement de la portée de la planification stratégique des
soins des hôpitaux. La stimulation du développement de formes
de soins alternatives (résidence-services, maisons de repos,
centres de revalidation) s’inscrit également dans ce cadre.
Il désire mobiliser les hôpitaux, les médecins traitants et les
partenaires des soins résidentiels dans un réseau horizontal.
L’accord de gouvernement flamand indique également qu’il n’y
a de place pour des cliniques privées que dans la mesure où
elles répondent aux mêmes critères de qualité que les hôpitaux
classiques et peuvent donner les garanties nécessaires sur le
plan de la continuité des soins et de la sécurité des patients.
Revalidation
Un projet pour une nouvelle politique flamande de revalidation
est élaboré, compte tenu de l’évolution des besoins de la
population de patients et de l’intégration dans la VSB. Un
fondement décrétal sera conféré aux nouveaux concepts et
modèles de financement.
7
Vlaams Economisch Sociaal Overlegcomité (comité flamand de concertation socio-économique)
8
excepté le paiement du financement personnalisé (« palier 2 ») pour les personnes handicapées
MC-Informations 259 • mars 2015
49
Soins aux personnes âgées
Personnes atteintes d’un handicap
À l’instar du mémorandum de la MC, le Gouvernement flamand
entend miser sur le maintien à domicile le plus longtemps
possible. Le Gouvernement flamand opte à cet égard pour
une approche de proximité où un rôle de coordinateur est
réservé aux autorités locales. Il étudie également la possibilité
d’aboutir à une politique flamande intégrée en matière d'aide à
l’adaptation du logement.
Il désire en outre mettre en place une politique d’aide matérielle
individuelle indépendante de l’âge.
Le Gouvernement flamand prévoit une trajectoire de
croissance pour les services de soins à domicile en fonction
du vieillissement, de la désinstitutionalisation des soins et du
principe de subsidiarité.
Il instaurera un nouveau modèle d’organisation et de
financement pour les soins (résidentiels) aux personnes
âgées et stimulera le développement de modèles innovants.
Les concepts de financement personnalisé dans les soins
aux personnes âgées seront mis à l’épreuve. Il étudiera les
possibilités de reconversion de lits et la possibilité d’une liste
d’attente centrale. À court terme, il pourvoira en outre à la
croissance du nombre de lits.
Le Gouvernement flamand continuera à mettre en œuvre le
décret portant sur « le financement qui suit la personne » qui
prévoit un budget d’assistance de base (montant forfaitaire)
dans le premier pilier et un deuxième pilier pour les personnes
présentant un besoin de soutien plus important (espèces ou
bon/chèque).
Il sera également procédé à une réorganisation et à une
analyse de la VAPH (l’agence flamande pour les personnes
handicapées) compte tenu de l’intégration de l’assistance
spécifique au handicap des personnes handicapées dans la
VSB.
Soins de santé mentale
Le Gouvernement flamand continuera à exécuter et renforcera
le plan d’action flamand en vue de la prévention du suicide.
Il se fondera par ailleurs sur les expériences de la fonction
psychologique de première ligne. Il accordera également une
attention particulière aux circuits de soins pour les enfants
et les jeunes. Le décret sur les trajets conciliant travail et
soins sera mis en œuvre progressivement dans les limites des
possibilités budgétaires existantes.
Démence
Le déploiement du plan de transition des soins de base des
personnes démentes se poursuivra et des concertations seront
entamées avec le gouvernement fédéral sur le rôle du médecin
généraliste, du pharmacien, du kinésithérapeute, …
Flanders’ Care
Flanders’ Care sera maintenu en tant que catalyseur de
l’innovation du système dans les soins (l’organisation de ceuxci).
Aidant proche
Partage des données
Le Gouvernement flamand entend que les aidants proches
soient davantage soutenus et valorisés, notamment par
l’élargissement des possibilités d’accueil temporaires.
Le décret partage des données sera mis en œuvre en vue
de soins davantage orientés vers le client. Une attention
particulière sera accordée à la brochure patients intitulée
« consentement éclairé ».
Soins complémentaires à domicile
Les soins complémentaires à domicile seront réservés aux
personnes nécessitant beaucoup de soins ou en combinaison
avec une aide familiale.
L’accord de gouvernement indique également que les soins
complémentaires à domicile et les chèques services sont
certes complémentaires mais différents.
Le financement de l’aide ménagère destinée aux personnes
nécessitant beaucoup de soins sera intégré dans la trajectoire
de croissance des soins à domicile.
50
Qualité
Le décret sur la qualité sera revu, en ciblant l’attention sur
l’enregistrement des indicateurs de qualité.
Infrastructure
Le nouveau Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden
Aangelegenheden (VIPA) (Fonds flamand de l’infrastructure
affectée aux matières personnalisables) aidera financièrement
certains secteurs et conseillera tous les secteurs sur le plan
financier et de la technique de construction.
MC-Informations 259 • mars 2015
Le Gouvernement flamand investira les moyens limités par
priorité dans l’infrastructure des installations destinées à aider
et à soigner les personnes à leur domicile.
Les subventions actuelles d’infrastructures pour le secteur des
personnes âgées prendront fin (à l’avenir, celles-ci feront partie
du financement à concevoir des soins aux personnes âgées).
Pour le secteur hospitalier, un nouveau système alternatif sera
conçu. Il se rattachera et sera adapté au plan stratégique
flamand en matière de soins pour les hôpitaux.
Pour les installations destinées aux personnes atteintes d’un
handicap, un financement permanent est possible.
Conclusion Flandre
De nombreux éléments du mémorandum flamand de la MC ont
été repris dans l’accord de gouvernement flamand. Nous ne
pouvons que nous en réjouir tout en faisant preuve de prudence.
Il recèle en outre de nombreuses opportunités pour l’avenir sur
le plan de la protection sociale flamande, des caisses d’aide, du
service social et des centres de services régionaux. Il semble
que la zorgkas deviendra la mutualité de Flandre. C’est un beau
défi.
L’accord de gouvernement flamand parle surtout des zorgkassen. On ne sait pas exactement quel rôle est dévolu à la
mutualité en Flandre.
À l’instar de l’accord de gouvernement fédéral, l’accord
de gouvernement flamand insiste régulièrement sur la
« rentabilité ». Il va de soi que nous y sommes favorables,
mais nous tenons à préciser clairement que les missions
supplémentaires pour la caisse d'assurance soins entraînera
aussi des frais supplémentaires. Il n’est donc que logique
qu’une rémunération adéquate soit prévue en contrepartie.
sein de ses organes de gestion. D’autre part, une représentation
minoritaire d’administrateurs publics sera prévue. Des
commissaires du gouvernement disposeront d’un droit de véto.
Il s’agit ici d’un changement majeur par rapport à ce qui existe
au niveau fédéral. En effet, les représentants du gouvernement
présents au Conseil général de l’INAMI ne disposent que d’une
voix délibérative et non d’un droit de véto.
L’accord indique, d’autre part, que des comités de gestion
thématiques (l’un chargé de la santé et des personnes âgées,
l’autre des personnes handicapées) seront créés et pourront
s’appuyer sur des commissions plus spécifiques (à titre
d’exemples : maisons de repos, ambulatoire, etc.).
Dans un esprit de concertation pluridisciplinaire, de coopération
et de partenariat entre acteurs de terrain, les organes de gestion
de l’OIP seront appuyés par des commissions d’avis chargées
d’appréhender les réalités locales. Celles-ci permettront le
développement des collaborations entre tous les acteurs
concernés par la santé, les aînés et les personnes handicapées
et seront, à titre consultatif, les relais de l’évaluation des
besoins et des offres en vue des programmations, sans que la
liberté du patient et du prestataire ne puisse être en aucune
manière entravée. Cela implique une révision en profondeur de
la fonction consultative.
Dès le début de la législature, le Gouvernement associera
les interlocuteurs sociaux et les partenaires des secteurs
concernés à l’élaboration de ce nouveau modèle de gestion.
Un comité de suivi de la mise en place de l’OIP interne au
Gouvernement sera également mis en place.
Renforcer le rôle du médecin généraliste
4.Wallonie
Dans la droite lignée d’une revendication portée depuis
longtemps par la MC, le Gouvernement wallon mettra le patient
au cœur du dispositif de soins et l’incitera à s’adresser au
niveau adéquat de prise en charge, en favorisant le médecin
généraliste comme pivot des parcours de soins du patient.
Transfert de compétences
Le Gouvernement wallon veillera particulièrement à :
Le Gouvernement wallon s’engage dans sa déclaration de
politique régionale à accueillir ses nouvelles compétences dans
le respect de l’accord dit de la « Sainte Emilie » conclu entre
4 partis francophones (PS, CdH, MR, Ecolo) le 19 septembre
2013. Ainsi, un organisme d’intérêt public (OIP) sera créé en
absorbant les OIP et services administratifs actuellement
compétents. Cet OIP gèrera les compétences nouvelles et
actuelles de la Région wallonne en matière de santé, de
personnes âgées et de personnes handicapées et sera soumis
à un contrat de gestion.
• intégrer le rôle du médecin généraliste dans les politiques
de prévention et de promotion de la santé, notamment par la
promotion du dossier médical informatisé via le Réseau santé
wallon ;
Même si l’accord ne donne pas encore beaucoup de détails
quant à la composition de cet OIP et aux rôles des mutualités,
il indique néanmoins que les secteurs concernés, dont les
mutualités et les interlocuteurs sociaux, seront associés au
• mieux articuler les différents acteurs de la première ligne
ainsi que les différentes lignes de soins.
• améliorer les dispositifs favorisant l’installation des médecins
dans les zones de pénurie, notamment les zones rurales ;
• continuer à soutenir les initiatives de pratiques groupées (en
maisons médicales ou en centres médicaux) ;
MC-Informations 259 • mars 2015
51
Favoriser la coopération entre les hôpitaux
Promotion de la santé
Dans ce domaine aussi de nombreuses initiatives positives
sont reprises dans l’accord de gouvernement wallon. En
effet, les investissements hospitaliers représentent un budget
conséquent pour la région, il importe donc d’adapter dès à
présent les politiques menées en la matière aux besoins et aux
capacités spécifiques de la Wallonie. Ainsi, le gouvernement
entend :
Le Gouvernement wallon reconnaît l’importance de mener des
politiques transversales sur l’ensemble des déterminants de la
santé (emploi, logement, sport, alimentation, environnement,
soutien à la parentalité…). Il veillera dès lors à favoriser
l’émergence de réseaux de promotion de la santé afin de
disposer de l’information sur les initiatives prises localement
et d’assurer une plus grande cohérence et une meilleure
couverture du territoire. Autre mesure positive sur laquelle le
mémorandum MC francophone insistait, il s’engage également
(bien qu’il ne précise pas comment) à assurer la complémentarité
et la cohérence des politiques et des dispositifs de promotion
de la santé notamment entre les compétences régionales et
communautaires.
• mettre en place un cadastre des infrastructures permettant de
mieux connaître l’état du parc hospitalier afin d’appréhender
les besoins futurs ;
• sur cette base, élaborer, tenant compte des moyens budgétaires, un plan de construction applicable et fondé sur une
vision de cette politique au niveau de tout le territoire régional,
en favorisant les coopérations afin d’éviter une dispersion
des moyens et en veillant à l’accessibilité aux soins en milieu
rural ;
•veiller, de façon plus générale, à faciliter la collaboration
entre hôpitaux notamment au sein des bassins de soins
(entre autres en évaluant la réglementation relative aux
programmes de cardiologie) ;
• poursuivre la politique actuelle de garanties de la Région sur
les infrastructures hospitalières.
Le Gouvernement veillera à mettre en œuvre le protocole
du 24 février 2014 relatif à l’imagerie médicale qui vise,
entre autres, plus de qualité en diminuant les rayonnements
ionisants et une augmentation du nombre de pet scan agréés
en raison de l’augmentation considérable des indications,
principalement pour les pathologies cancéreuses. Il s’engage
également à mieux adapter l’offre de lits à l’évolution des
besoins notamment en envisageant la reconversion de lits
aigus (en lits de revalidation, lits résidentiels pour personnes
âgées, hospitalisation à domicile, etc.). Enfin, le Gouvernement
mettra l’accent sur la qualité des soins et veillera à promouvoir
le développement et la mise en œuvre des démarches
d’amélioration continue de la qualité.
A noter que les initiatives ci-dessus ont été déclinées pour
la Communauté française compétente pour la politique
relative aux infrastructures hospitalières universitaires et à la
fixation des normes d’agrément. Celle-ci sont reprises dans la
déclaration de politique Communautaire9.
9
52
Santé mentale
Que ce soit dans son mémorandum fédéral ou francophone,
la MC plaide pour un renforcement des soins de santé
mentale. Dans le cadre de la 6ème réforme de l’Etat, une série
de compétences relatives à ce domaine seront transférées
aux Régions, notamment tout ce qui concerne les maisons de
soins psychiatriques et les initiatives d’habitations protégées.
Le Gouvernement wallon s’engage à augmenter l’adéquation
de l’offre de soins de santé mentale et en particulier celle
destinée aux jeunes. Il entend encourager, en concertation
avec la Fédération Wallonie-Bruxelles, le rassemblement de
structures publiques et associatives existantes en « maisons
de l’adolescent » et étendre la réforme « PSY 107 » aux enfants
et aux adolescents.
Aînés
Concernant la santé des aînés et la prise en charge de la
dépendance, la vision développée par le Gouvernement
wallon rencontre de nombreux points de convergence avec le
positionnement MC. Le Gouvernement wallon entend profiter
du transfert de nouvelles compétences dans ce domaine pour
améliorer la complémentarité entre les différentes politiques
menées en faveur des aînés qui relevaient auparavant de
différents niveaux de pouvoir.
Le Gouvernement wallon entend notamment profiter du
transfert de l’allocation pour l’aide aux personnes âgées
(APA) pour jeter les bases d’une couverture autonomie
au bénéfice de tous les Wallons. S’il n’entend pas modifier
les droits des bénéficiaires actuels de l’APA, il souhaite, à
l’avenir, privilégier des réponses concrètes aux situations
de dépendance, à domicile comme en institution, par des
interventions en fonction des besoins et des prestations,
plutôt qu’une logique de supplément de revenus.
Déclaration de politique Communautaire (Communauté française) http://gouvernement.cfwb.be/sites/default/files/nodes/story/6373-dpc2014-2019.pdf
MC-Informations 259 • mars 2015
La Wallonie souhaite également permettre à ses aînés de
rester le plus longtemps possible chez eux et en particulier
aux personnes âgées les moins favorisées. Dans ce cadre,
le Gouvernement plaide pour une indexation des barèmes
concernant les tarifs des soins infirmiers à domicile. En effet,
même si aujourd’hui les tarifs appliqués dépendent du niveau
de revenu des bénéficiaires, ceux-ci n’ont pas été revus depuis
plusieurs années et aujourd’hui nombreux sont ceux qui paient
un prix trop élevé. Le Gouvernement souhaite également une
meilleure articulation des services permettant de rencontrer
des besoins de proximité (aide familiale, aide-ménagère, aide
à domicile) avec le dispositif titres-services. Le positionnement
des MC francophones diverge ici quelque peu. De notre point
de vue, les prestations titres-services sont des prestations
techniques, et non de type social. Les prestations liées au
système Titres-Services devraient être limitées aux prestations
d’aide ménagères et de repassage. Les prestations telles que
la préparation des repas et l’accompagnement doivent être
réservées à du personnel formé et encadré.
Afin d’assurer un continuum de prestations notamment
avant et après une hospitalisation, un centre peut assurer
la coordination entre tous les acteurs qui interviennent au
domicile (infirmières, aide familiale, médecin généraliste…)
voire fournir certains services lui-même. Le Gouvernement
souhaite améliorer l’action de ces centres de coordination de
l’aide et des soins à domicile (en particulier ceux qui fournissent
eux-mêmes certains services) et des centres de court séjour
par une meilleure visibilité. D’autre part, il souhaite également
améliorer l’articulation des différents acteurs de coordination
et de concertation des prestataires à domicile (services
intégrés de soins à domicile (SISD), centres de coordination…)
pour favoriser la cohérence du système.
•évaluer l’applicabilité de l’arrêté royal fixant les normes
d’infrastructures et de fonctionnement pour les maisons de
repos et de soins.
Le Gouvernement entend également permettre à chacun
d’aménager son domicile de façon adéquate pour garantir
l’autonomie, réduire le risque de chute et retarder l’entrée
en institution. Nous regrettons cependant le manque de
propositions concrètes dans ce domaine (possibilité de
faire appel à un spécialiste en la matière, la création ou
le renforcement et le financement d’agences conseil,
associations ou d’initiatives telles celles de SOLIVAL qui offrent
des conseils pour l’aménagement du domicile et la recherche
d’aide techniques doivent pouvoir être mieux soutenues
financièrement…).
Afin de rencontrer les objectifs d’ouverture de places et de mise
en conformité des institutions, le Gouvernement envisagera
une réforme du mécanisme de subsidiation des infrastructures
médico-sociales pour les aînés des secteurs publics et
associatifs. Pour que ces institutions soient accessibles à tous,
le Gouvernement veillera à :
• renforcer le contrôle du prix des établissements d’hébergement et d’accueil des aînés et notamment celui demandé aux
résidents d’une nouvelle maison de repos ou d’une maison de
repos rénovée, en demandant des justificatifs pertinents en
fonction des investissements réalisés et des éventuels subsides obtenus ;
•intégrer un certain nombre de suppléments (comme la
télédistribution ou l’accès à Internet) dans le prix journalier
d’hébergement.
Complémentairement au développement de l’aide à domicile,
le défi de l’allongement de la vie rendra nécessaire de soutenir
les établissements. Le Gouvernement entend dès lors :
Enfin, afin de rendre la gestion des établissements d’hébergement et d’accueil des aînés plus performante, le Gouvernement
entend :
•poursuivre la politique de création de lits de maisons de
repos, de maisons de repos et de soins et de court séjour
ainsi que de mise en conformité des institutions relevant du
secteur public et du secteur associatif ;
• accroître l’autonomie de gestion dans le secteur public ;
• subsidier la construction des lits de maisons de repos et de
court séjour pour lesquels un accord de principe a déjà été
donné par le précédent Gouvernement ;
• susciter le partenariat et mettre en place un statut sui generis
entre le secteur public et l’associatif pour créer et gérer
ensemble des structures d’hébergement pour personnes
âgées.
•adapter la réglementation actuelle afin de favoriser
l’innovation en matière d’accueil des aînés (ex. : résidencesservices médicalisées, résidences-services acquisitives,
coopératives immobilières intergénérationnelles, etc.) ;
• promouvoir les structures intermédiaires entre le domicile et
la maison de repos comme les centres de court séjour, les
résidences-services, les résidences-services sociales ;
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Personnes handicapées
Depuis toujours, la MC plaide pour l’inclusion des personnes
handicapées. Dans ce domaine, de nombreuses initiatives
positives de la Région wallonne peuvent être mentionnées.
Le Gouvernement souhaite développer une réelle inclusion des
personnes handicapées tout au long de la vie et propose de :
•intégrer la spécificité du handicap dans ses politiques et
veiller à assurer la participation des personnes handicapées
et de leur famille aux décisions qui les concernent ;
• soutenir les parents dès la découverte du handicap de leur
enfant ;
• permettre aux personnes handicapées qui le souhaitent de
pouvoir continuer à vivre chez elles (budget d’assistance
personnelle (BAP), logements supervisés, services d’aide
aux activités de vie journalière, etc.) ;
•permettre l’accessibilité à l’offre de logements adaptés
et adaptables notamment par une révision des normes de
construction en partenariat avec le secteur, une formation
des professionnels, la construction de logements publics
directement adaptables, etc.
Finalement, le Gouvernement s’est également engagé à
mettre en place une série de mesures pour favoriser l’emploi
des personnes âgées mais aussi pour les accompagner vers
l’accès à une vie relationnelle, affective et sexuelle épanouie.
• développer l’accueil et la scolarisation des jeunes handicapés ;
Mettre en œuvre la charte associative
•mettre sur pied un plan « accessibilité » étalé et réaliste
afin de rendre les bâtiments, les transports et services
accessibles aux personnes handicapées ;
• faciliter l’information des personnes handicapées en poursuivant la simplification administrative notamment la mise en
œuvre d’un dossier unique.
D’autre part, le Gouvernement s’engage également à évaluer et
poursuivre le plan « grande dépendance », à élaborer un plan
« autisme » destiné à coordonner les actions et les interventions
des différentes entités afin d’assurer le continuum de la prise
en charge dans tous les secteurs (insertion sociale, accueil
scolaire, aides à la mobilité…). De manière générale, il s’engage
à mieux coordonner les politiques de santé et du handicap afin
d’assurer davantage de complémentarité en matière d’accueil
et de prise en charge (double diagnostic, aides à la mobilité,
etc.).
Autre point positif, l’engagement du Gouvernement dans la
reconversion de places d’hébergement en faveur d’alternatives
favorisant davantage l’autonomie afin de réserver un maximum
de places en résidentiel pour les personnes les plus lourdement
dépendantes. D’autre part, il s’engage à soutenir davantage les
familles et aidants de personnes handicapées par la mise sur
pied de groupes d’écoute, de parole et d’échange, à poursuivre
le développement d’initiatives de répit et à diversifier l’offre pour
répondre le plus largement possible aux besoins des familles.
On peut cependant regretter que cette dernière initiative ne
soit pas reprise dans la section consacrée aux aînés.
Dans ce secteur aussi, la Région wallonne souhaite soutenir le
maintien à domicile à travers différentes mesures :
•revoir la nomenclature des aides matérielles et instaurer
une participation financière afin de répondre de manière
efficiente aux besoins réels des bénéficiaires en fonction de
leurs revenus ;
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Le mémorandum francophone de la MC a mis un point
d’honneur à défendre la mise en place d'une véritable charte
associative. La déclaration de politique régionale va dans ce
sens et affirme que les relations avec l’associatif doivent donc
être définies afin que chacun sache clairement quels sont
ses droits et ses devoirs dans le but de concourir à l’intérêt
général, à la défense du bien public et afin de veiller à l’équité
de traitement. La charte associative définit les relations entre
les pouvoirs publics wallon, francophone et de la Cocof, et le
secteur associatif. Cette charte réaffirme la complémentarité
entre action publique et action associative.
Le Gouvernement veillera à :
• finaliser et mettre en œuvre l’accord de coopération avec la
Fédération Wallonie-Bruxelles et la Cocof par une application
effective, dans chaque secteur, des engagements de la
charte, en respectant leurs particularités via des mesures
décrétales et réglementaires ;
•évaluer l’application de la charte à mi-législature afin
d’opérer, le cas échéant, les ajustements nécessaires ;
• inciter les pouvoirs locaux à décliner la charte associative à
l’échelle locale.
Conclusion Wallonie
De nombreux points de convergence ressortent de la comparaison de la déclaration de politique régionale wallonne et du
mémorandum fédéral ou francophone de la MC. Autre point positif, cette déclaration, dans de nombreux cas, ne se contente
pas d’énoncer de grands principes à défendre mais propose
une série de mesures concrètes pour améliorer notre système
de santé et la qualité de vie des Wallons. Le principal défi sera
la réelle capacité de la Région wallonne à mettre en place ces
MC-Informations 259 • mars 2015
mesures étant donné les marges de manœuvres budgétaires
limitées et les contraintes organisationnelles imposées par la
6ème réforme de l’Etat. Sur ce dernier thème, si l’accord précise
bien que les mutualités seront impliquées dans les organes
de gestion de l’OIP, ce qui est une bonne nouvelle en soi, il ne
précise pas encore le rôle et la fonction que les mutualités
occuperont. Seront-elles dotées d’un réel pouvoir décisionnel
ou auront-elles un simple rôle d’avis ? La proposition de décret
sur l’OIP Wallon va dans le premier sens. Affaire à suivre…
2. Le transfert des compétences reposera sur un principe
général de standstill, assurant la préservation des
agréments et financements acquis par les institutions
actives sur le territoire de la Région bruxelloise. Ce principe
s’appliquera également dans le cadre du basculement des
institutions mono-communautaires vers la COCOM. Ce
basculement entraînera, à brève échéance, une évaluation
de l’impact sur la programmation. Un guide de « bonnes
pratiques » sera adressé aux institutions dans le cadre des
basculements et un pacte administratif de simplification
entre les entités sera instauré.
5.Bruxelles
3. La cohérence des politiques de santé, des aînés et des
personnes handicapées menées en Région de BruxellesCapitale.
A Bruxelles, les différentes commissions communautaires se
partagent les compétences relatives à la santé sur le territoire
de la Région Bruxelles-Capitale. Dans cette section nous
analyserons donc les accords de la Commission communautaire
commune (COCOM), de la Commission communautaire
française (COCOF) et de la Vlaams Gemeenschapscommissie
(VGC). La Région Bruxelloise n’étant compétente pour aucune
matière relative à la santé à proprement parler, la déclaration
de politique régionale bruxelloise ne sera pas analysée dans
cet article.
5.1.COCOM
Présidé par le ministre-président du gouvernement de la région
de Bruxelles-capitale, Rudi Vervoot. Le Collège réuni (CR)
est l’organe qui exerce le pouvoir exécutif de la Commission
communautaire commune de la Région bruxelloise. La 6ème
réforme de l’Etat entrainera une augmentation importante
des compétences gérées par la COCOM, notamment dans le
domaine de la santé. Celle-ci devra dès lors mettre en œuvre
une réforme en profondeur de son administration pour répondre
aux nouveaux défis.
Transfert de compétences
L’accord de majorité prévoit les modalités relatives à
l’organisation d’un modèle bruxellois de gestion des
compétences communautaires en matière de santé, d’aide aux
personnes et des allocations familiales au sein d’un organisme
d’intérêt public (OIP). Si le rôle des mutualités n’y est pas
clairement défini, 13 objectifs et principes généraux seront
suivis :
1. La volonté de maintenir le modèle de gestion paritaire qui
prévaut au fédéral en l’adaptant à la réalité bruxelloise
et d’assurer l’implication des interlocuteurs sociaux, des
acteurs et des usagers. Dans ce cadre, un seul OIP sera
créé. Il sera chargé d’assurer la mise en œuvre du principe
de gestion paritaire consubstantiel au transfert des
compétences et participera au renforcement indispensable
de l’Administration du bicommunautaire.
4. La responsabilisation des acteurs et des institutions. En
effet, il est nécessaire d’éviter une dispersion des moyens
budgétaires entre les commissions mono-communautaires
et bicommunautaires sur le territoire régional, dans le
respect de l’autonomie de chacunes. Entre autres,
5. La volonté de voir la gestion bicommunautaire des matières
transférées de santé, d’aide aux personnes et des allocations
familiales se faire en parfaite entente et coordination avec
la Communauté flamande, la Communauté française et la
Région wallonne. Il s’agira, entre autres, d’identifier des
modes de concertations qui seront privilégiés avec les
entités mono-communautaires et la Région, et notamment
la création d’une plateforme de concertation, sur le modèle
de la CIM Santé.
6. La spécificité des décisions et modes de gestion de la
COCOM, de son administration et de son Collège Réuni.
7. Le respect des dispositions en matière d’emploi des langues
en matière administrative et du caractère bicommunautaire
des institutions ressortissant de la COCOM. Le principe
d’un « bilinguisme externe », consubstantiel à la nature
du bicommunautaire, sera respecté, à l’exclusion de
toute demande tendant à un durcissement des conditions
d’agrément et de contrôle quant à l’emploi des langues,
à l’occasion du basculement et suite à la période de
standstill. Ce principe sera exécuté loyalement. Des moyens
d’accompagnement seront prévus pour l’application de ce
principe, dans le cadre des marges budgétaires disponibles.
8. La solidarité entre les personnes et entre les générations
sur la base la plus large, tout en respectant les spécificités
des différentes compétences.
9. L’accès le plus large possible aux prestations pour tous
les citoyens aux niveaux financier, socio-culturel et
géographique au niveau de la Région de Bruxelles-Capitale.
MC-Informations 259 • mars 2015
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10.Le libre choix et la liberté de circulation des acteurs et
des usagers, en assurant la continuité du traitement
administratif, et la reconnaissance réciproque des
opérateurs à l’intérieur de la Région de Bruxelles-Capitale
et entre les différentes entités.
11.La liberté thérapeutique.
12.La qualité des prestations, le développement de l’offre en
fonction des besoins et la recherche de complémentarités
dans l’offre de soins présente sur le territoire des
différentes entités, notamment dans l’offre de proximité
et la spécialisation de pointe, y compris pour ce qui
concerne les conventions de revalidation. Dans ce cadre,
le Bicommunautaire contrôlera adéquatement le respect
permanent des normes d’agrément.
13.La recherche de synergies, de simplifications de gestion
et de décision entre toutes les entités compétentes via
notamment des accords de coopération. Le CR prendra
les initiatives adéquates afin de mettre en place un lieu de
concertation entre toutes les entités compétentes du pays.
Les ordonnances nécessaires à la mise en œuvre de ces
décisions seront déposées à l’Assemblée lors de la rentrée
parlementaire.
Prévention-Promotion-Protection de la santé
Le CR de la COCOM s’engage à développer la promotion et la
prévention santé et à agir sur les déterminants sociaux de la
santé. Il entend l’utiliser comme vecteur de lutte contre les
inégalités sociales de santé et lui attribuer le rôle d’interface
entre les différents secteurs (ambulatoire, logement, cohésion
sociale, environnement, enseignement…) et les politiques
menées en Région bruxelloise. La MC ne peut que saluer cet
engagement.
La COCOM entend à ce titre mener des campagnes de
sensibilisation, renforcer la prévention (par exemple en
poursuivant les politiques de prévention du cancer du sein
et en augmentant les taux de participation au dépistage
organisé, en poursuivant la politique de prévention du cancer
colorectal, promouvoir la socio-prophylaxie pour lutter contre
la tuberculose ou la polyo) et l’éducation à la santé , consolider
la protection sanitaire et intensifier le dépistage et la lutte
contre les maladie transmissibles et les maladies sociales.
D’autre part, une analyse de l’ensemble des politiques
préventives, d’éducation à la santé, de promotion et de
protection de la santé sur le territoire de la Région bruxelloise
sera réalisée. Elle s’attachera à déterminer quelles synergies ou
transferts entre le mono-communautaire et le bicommunautaire,
il y aurait lieu de préconiser afin de rendre ces actions plus
lisibles et efficaces. Ici aussi, la MC soutient cette initiative.
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Le Plan de Santé Bruxellois (PSB)
Pour faire face aux enjeux de santé sur le territoire bruxellois
(évolution démographique, inégalités sociales, allongement de
la vie, évolution de l’offre de soins…), une politique globale de
santé est indispensable et doit s’étendre de la prévention de
la santé et la première ligne de soins aux hôpitaux généraux,
spécialisés, y compris les hôpitaux universitaires et autres
structures post-hospitalisation.
L’objectif du Plan de Santé Bruxellois (PSB), en lien avec
les Communautés œuvrant sur le territoire bruxellois, est
d’accroître l’efficience du secteur de la santé au regard des
besoins de la population. Vu la diversité des acteurs publics et
privés (hôpitaux, MRS, médecins, infirmiers, maisons médicales,
aides et soins à domicile, centres de jour…) et des règles qui
régissent leur fonctionnement, un PSB est nécessaire pour
encadrer les différentes mesures propres à chaque acteur.
Sur plusieurs aspects, ce plan devra être concerté avec le
Gouvernement fédéral qui conserve une grande partie des
compétences en la matière.
Concrètement, le Plan, doté d’objectifs chiffrés clairs et
pluriannuels, vise à :
•Développer des réseaux de soins (concentration de
l’expertise, répartition optimale de l’offre de soins de
proximité, renforcement de la prise en charge en dehors de
l’hôpital, prise en compte de réseaux de soins qui dépassent
le territoire de la capitale).
• Mettre le patient au cœur du dispositif de soins et l’inciter
à s’adresser au niveau adéquat de prise en charge, en
favorisant le médecin de famille comme pivot des parcours
de soins et en décourageant le recours aux urgences
hospitalières. •Intégrer une plateforme de concertation entre tous les
praticiens concernés en vue de mieux organiser l’offre
et rencontrer les besoins spécifiques, de renforcer la
formation continue et d’assurer une communication entre les
professionnels de la santé.
• Développer des projets régionaux inter-réseaux (public, privé
confessionnel et privé non-confessionnel) notamment dans
les domaines suivants : les soins psychiatriques, les fonctions
logistiques (stérilisation du matériel, pharmacie,…), les
marchés publics par la mise en place d’une (de) centrale(s)
pour les achats fréquents et récurrents.
• Soutenir activement l’informatisation des acteurs de la santé
dans le cadre notamment du plan fédéral « e-health ».
MC-Informations 259 • mars 2015
Soins à domicile et soins palliatifs
Besoins nouveaux et pathologies spécifiques
Le CR adoptera un nouveau régime d’agrément des structures
de soins à domicile qui mettent en place des activités
« d’hospitalisation » à domicile. Ce nouveau régime établira
des seuils à atteindre en volume d’activités, de compétences
et d’expériences. L’objectif poursuivi est de faire évoluer ces
services vers des activités plus « lourdes » médicalement, en
alternative à l’hôpital pour certains séjours ou fin de séjours, et
en lien étroit avec les médecins généralistes.
Pour répondre aux demandes spécifiques et aux nouveaux
besoins de prise en charge (notamment des pathologies
gériatriques très dépendantes et psycho-gériatriques, les
revalidations longues voire très longues, les assuétudes (alcool,
drogues) et les problèmes de santé mentale), la politique de santé
publique doit s’adapter et développer de nouvelles initiatives.
En outre, l’offre, historiquement segmentée (entre médecine de
base, santé mentale, planification familiale, assuétudes…) dans
un contexte de raréfaction de l’offre, impacte très fortement les
populations défavorisées. A Bruxelles, l’Observatoire du social
et de la santé sera en charge de l’analyse de l’offre et des
besoins en termes de services et missions de soin et d’aide à
travers la gestion de l’outil de programmation.
En priorité, le CR :
D’autres initiatives étaient clairement défendues dans le
mémorandum francophone de la MC. En effet, si le CR s’engage
à veiller, en outre, au renforcement des centres de coordination
d’aide et de soins à domicile et du SISD (service intégré de
soins à domicile) afin de mettre en place, autour du patient, un
continuum de soins et d’aide, il s’engage également à poursuivre
un objectif de cohérence des agréments des structures de
coordination (éviter que deux structures subsidiées jouent
exactement le même rôle). D’autre part, afin de nourrir la
réflexion sur le maintien à domicile et l’organisation des soins,
il soutiendra la concertation entre les acteurs de l’aide et des
soins à domicile mais également les prestataires de santé, les
hôpitaux et les services de première ligne.
• Soutiendra la création de structures de revalidation longue et
très longue durée ;
•Appuiera la création d’initiatives de prise en charge des
problèmes de santé mentale, en ambulatoire – de première
ligne notamment – comme en hospitalisation, et soutiendra
les « équipes enfants » en santé mentale ;
Dans le domaine de la santé mentale à Bruxelles, les politiques
de prise en charge des soins de santé mentale visant la
désinstitutionalisation, dans le cadre de réseaux de soins
incluant les aides à domicile seront soutenues.
•Poursuivra le renforcement du maillage territorial via des
structures de santé intégrées ou autres pratiques de groupe
implantées dans des quartiers nouveaux et/ou en déficit de
services ;
Le CR intensifiera aussi son soutien à la plateforme pluraliste
des soins palliatifs de Bruxelles. Il lui sera notamment
demandé de soumettre au CR une évaluation sur les besoins
complémentaires éventuels.
•Envisagera la création d’une nouvelle offre de soins de
santé primaire, fusionnant des institutions existantes au
sein d’un centre social de santé global, reposant sur des
économies d’échelle, le développement d’une offre intégrée
et autoporteuse (couverture INAMI) en faveur des personnes
les plus précarisées ;
Secteur hospitalier
Garantir l’accessibilité à des soins hospitaliers de qualité
est une des priorités du CR de la COCOM. Dans ce cadre,
en complément de ce qui est prévu dans le Plan de Santé
Bruxellois (politique d’agrément basée sur un système
d’accréditation international, favoriser les regroupements et
les synergies, développement de structures ambulatoires et
la création de réseaux de soins hôpital-services ambulatoiressoins à domicile), le CR prévoit de mettre en place une série de
mesures améliorant la prise en charge à l’hôpital, telles que la
formation du personnel en matière linguistique et poursuivra
les programmes de Taaltraining et e-learning, le financement
de l’interprétariat social et de médiateurs en langue des signes
ou la restructuration hospitalière (public et privé) pour ajuster
l’offre aux besoins de la population.
• Veillera, dans la limite des marges budgétaires disponibles,
à l’exécution de la décision du CR du 24 avril 2014 chargeant
les trois structures de coordination hospitalière (CBI, ABISP,
Iris) d’élaborer ensemble une analyse chiffrée portant sur la
mise en place, sur le site potentiellement libéré par Sanatia
à Saint-Josse, d’un centre régional dédié aux mises en
observation psychiatriques pour adultes et adolescents
d’une capacité de 30 à 50 places ;
•Veillera au développement adéquat de maisons de soins
psychiatriques et à l’augmentation du nombre de places,
dans le cadre des limites budgétaires disponibles ;
• Poursuivra le projet Hospichild et la maison de répit « Villa
Indigo ».
MC-Informations 259 • mars 2015
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Personnes âgées
Donner aux aînés une réelle place dans la vie urbaine de la
Région bruxelloise est un défi qui nécessite de donner aux
personnes âgées une offre intégrée de services d’accueil et
d’accompagnement (maisons de repos, maintien à domicile,
court-séjour, etc.) et des politiques de soins, de logement, de
mobilité, d’aménagement du territoire, de culture… C’est une
vision que défend également la MC.
En se basant notamment sur les constats réalisés par l’étude
inter universitaire «programmation relative aux structures de
maintien à domicile et d’hébergement pour personnes âgées
à Bruxelles», la COCOM – en concertation avec les entités
mono communautaires et dans un cadre budgétaire adéquat –
établira une programmation des politiques et des services pour
les besoins spécifiques des personnes âgées.
D’autre part, le CR lancera une étude en vue de la création
d’une assurance autonomie pour soutenir le choix du maintien
à domicile via la médecine générale, les services de soins à
domicile, la première ligne de soins ainsi que les soins palliatifs
à domicile. La question de la soutenabilité financière sera au
centre des préoccupations. L’assurance autonomie bruxelloise
assurerait potentiellement le remboursement de prestations
en fonction des besoins et de la situation de dépendance
des bénéficiaires. Le développement de cette assurance
autonomie se fera, comme en Wallonie, au départ de l’APA
(aide aux personnes âgées) transférée intégralement à la
COCOM, transformée selon les principes d’une assurance et
non seulement d’une politique d’assistance, intégrée dans une
gestion paritaire.
Soutenir et développer les alternatives à la maison de repos
est également une des priorités du CR soutenue par la MC.
Pour ce faire, l’ordonnance en matière de diversification des
alternatives aux maisons de repos sera mise en œuvre : mise
en place d’un centre d’accueil de jour et de soins de jour par
commune, télévigilance, création de places de court séjour,
habitations groupées, maisons communautaires, résidences
services, accueil de personnes démentes. Une attention
particulière sera portée aux personnes atteintes d’une maladie
de type Alzheimer et/ou désorientées avec la possibilité de
créer un centre spécialisé dans cette problématique.
Cependant, le CR entend également soutenir le secteur des
maisons de repos, en particulier le secteur public à travers,
notamment, un plan d’investissement et de (re)construction des
MRS publiques, et à certaines conditions, les MRS du secteur
non-marchand social afin de rééquilibrer l’offre par rapport
au secteur privé commercial (objectif : 30% de lits agrées
pour les MRS publiques). D’autres mesures seront également
prises pour améliorer la qualité de vie en maison de repos
(participation accrue des résidents au fonctionnement et à
l’organisation de celle-ci par exemple) et assurer l’accessibilité
financière à ce type de structure (contrôle des prix).
L’offre de lits en MRS sera évaluée et une négociation avec le
fédéral pour l’obtention de nouvelles reconversions de lits sera
ouverte. Le CR évaluera également les besoins en termes de
place dans les MR et en court-séjour. D’autre part, il veillera
à ce que toutes les nouvelles normes soient financièrement
évaluées et concertées avec les pouvoirs organisateurs des
services d’accueil et d’hébergement pour les personnes
âgées afin d’éviter des charges financières complémentaires
que ces services ne sauraient pas assumer. De plus, le CR
participera activement au plan d’action fédéral visant à éviter
la surconsommation médicale dans les maisons de repos.
Finalement, des moyens seront dégagés pour poursuivre
l'amélioration de la participation des personnes âgées aux
structures et services qui les concernent et pour développer
des activités spécifiques d'intégration sociale (notamment
les activités intergénérationnelles telles que les potagers
collectifs, les maisons kangourous, etc.).
Personnes handicapées
Afin d’aboutir à une plus grande cohérence des politiques
liées au handicap au bénéfice des citoyens et d’associer
les partenaires du secteur à la gestion de l’ensemble de
ces politiques, le CR proposera qu’une réflexion puisse être
entamée pour que l’OIP crée au sein de la COCOM puisse
également prendre en charge les compétences actuelles ou
développer des complémentarités en ce qui concerne Phare
et le VAPH10.
Par ailleurs, le CR soutiendra la réalisation d’un plan national
« double diagnostic » et appuiera auprès du Fédéral la création
d’une unité bilingue de lits hospitaliers en Région bruxelloise
dédiés au traitement d’adultes souffrant de double diagnostic
ainsi que la demande de disposer du personnel nécessaire.
Le CR promouvra un label de qualité à la COCOM et dans
l’ensemble des secteurs afin d’assurer des standards de
qualité.
Il soutiendra, dans le cadre des marges budgétaires disponibles,
les initiatives visant à une meilleure organisation des places
existantes de répit pour les personnes handicapées de grande
dépendance. Par ailleurs, le CR demandera à l’Observatoire
social et de la santé de collecter des données et informations
statistiques fiables relatives aux personnes handicapées de
grande dépendance, en vue notamment d’adapter le nombre
de places.
10 Service bruxellois francophone pour les personnes handicapées (PHARE) et néerlandophone (VAPH)
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MC-Informations 259 • mars 2015
5.2. COCOF
Si la plus grande partie de la politique de santé bruxelloise
est actuellement aux mains de la COCOM, c’est encore la
Commission Communautaire Francophone (COCOF) qui est
compétente pour la politique de santé et d’action sociale des
services de santé mono-communautaires francophones. Dans
cette section nous mettrons en avant les mesures prévues
par la COCOF en termes de politique de santé et moins celles
relevant purement de l’action sociale, même si les deux sont
fortement liées et s’influencent mutuellement.
Réforme de l’Etat
Au niveau des réformes institutionnelles (6ème réforme de l’Etat
et Accords de la Ste Emilie), le Collège de la COCOF s’engage
à fixer un calendrier précis des mises en œuvre d’ici le 1er
janvier 2015. Un groupe de travail, technique et politique, sera
mis en place et sera spécialement chargé d’étudier la mise en
œuvre du mécanisme de migration de certaines institutions de
la Commission communautaire française vers la Commission
communautaire commune. Un premier rapport a été rendu en
novembre 2014 sur cette question.
De même, la COCOF participera aux instances de coordination
prévues avec la Région Wallonne et la Fédération WallonieBruxelles. Ce travail de redéfinition et de collaboration est
encadré par les 13 mêmes objectifs et principes généraux que
ceux énoncés par la COCOM (voir plus haut).
Région Bruxelloise, les synergies nécessaires se feront avec
la Commission communautaire commune à travers, entre
autres, l’organisation de conseils consultatifs communs. Nous
regrettons ici l’absence d’initiatives concernant les aidants
proches, acteurs pourtant essentiels du maintien à domicile.
L’ambulatoire
Il s’agira de continuer à développer l’offre de services
ambulatoires accessibles à tous en veillant à maintenir
l’existant, mais également en imaginant de nouvelles synergies
entre le social et la santé, qui sont intimement liés. Le Collège
procédera à l’évaluation du décret ambulatoire. Mais surtout,
l’outil de programmation, qui comportera des indicateurs
fiables, pérennes et évolutifs, permettra de disposer d’une
vision de l’offre et des besoins socio-sanitaires en Région
bruxelloise et donnera au Collège la possibilité de définir des
priorités politiques. Cet outil aidera à définir des priorités pour
de plus en plus d’égalité et d’accès à tous, tout en ciblant l’offre
en fonction des besoins particuliers des Bruxellois.
Dans cette logique, des réflexions seront entamées pour inciter
une meilleure répartition de l’offre des services ambulatoires.
L’objectif est d’élargir cet outil à l’ensemble des services
ambulatoires de la Région bruxelloise et de collaborer avec
la Commission communautaire commune pour la gestion de
celui-ci.
Pour porter ces politiques, il est notamment prévu :
• de mettre en place des recueils de données pour l’ensemble
des secteurs ambulatoires ;
Personnes âgées
La vision développée par la COCOF en termes de politique
de prise en charge de la dépendance et de l’inclusion des
personnes âgées est, sans surprise, extrêmement proche de
la position de la COCOM. L’accord de la COCOF est cependant
plus succinct sur ce qu’il entend mettre en œuvre de manière
concrète, ce qui peut sembler normal étant donné qu’une large
partie de ces compétences seront, à termes, transférées vers
la COCOM.
Il mentionne cependant qu’une attention particulière sera
donnée aux politiques axées sur l’autonomie et le maintien à
domicile des personnes âgées. Cette priorité passe par une
réforme de l’ensemble des politiques régionales (cohésion
sociale, santé mentale, politique culturelle, logement…) pour
placer les personnes âgées au cœur de celles-ci afin de
rencontrer leurs besoins spécifiques. L’offre des services d’aide
à domicile et des centres de jour sera augmentée, en fonction
des moyens budgétaires, et de façon générale, il sera réfléchi à
un plan d’accompagnement et d’accueil des personnes âgées.
Enfin, dans le cadre d’une politique novatrice et concertée en
• de revoir, si nécessaire, les modalités de financement des
secteurs du Social et de la Santé sur base des évaluations et
perspectives: refinancement des services existants, missions
complémentaires, nouvelles collaborations, nouveaux
modèles de services ;
• d’encourager la mutualisation ;
• d’étudier la possibilité de financer le poste de coordinateur
dans tous les services ambulatoires existants ou d’un travail
sur son statut.
Enfin, le Collège envisagera un soutien à la création d’un projetpilote d’un centre social-santé global dans un quartier peu ou
pas desservi actuellement, moyennant l’apport de moyens
budgétaires nouveaux, en concertation avec le secteur.
Au niveau des différents secteurs et dans le cadre des budgets
disponibles, une série de positions plus ciblées sont prises.
MC-Informations 259 • mars 2015
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• Pour les maisons médicales, agrément de nouvelles maisons
médicales pour garantir l’accès à la première ligne à tous ;
• Pour les services d’aide à domicile, simplification administrative, augmentation des financements, révision des tarifs
en collaboration avec la COCOM ;
• Pour les centres de coordination d’aide et de soins à
domicile, développement de la coordination via les centres
de coordination et les SISD, projet de guichet unique avec la
COCOM ;
• Pour la santé mentale, augmentation des places et des
financements des IHP11 ; pérennisation des équipes « enfants
et ado » ;
• Pour le secteur des soins palliatifs, amélioration du financement des services qui pratiquent le soin à domicile ;
• Pour l’aide aux toxicomanes, attention à un accès le plus
universel possible (bas seuil) et reconnaissance des aspects
« aide » et « soin » des politiques liées à la toxicomanie ;
revendication auprès du fédéral de la possibilité d’établir
« une législation favorable aux lieux de consommation à
moindre risque (délivrant des produits de substitution de
manière encadrée) » ; poursuite des politiques de réduction
des risques et développement d’une offre de services dans
les prisons bruxelloises.
La promotion de la santé
Le Collège veillera à la mise en œuvre optimale du transfert
de la compétence « Promotion de la Santé ». En effet, celuici doit assurer l’implémentation du secteur de la promotion de
la santé en région bruxelloise et envisager la juste répartition
des moyens. Pour ce faire, il définira un cadre spécifique
structurel et financier pour ce secteur et assumera la gestion
des programmes en cours.
Il reconnaîtra l’atout de la promotion de la santé comme
interface entre les secteurs (ambulatoire, logement, cohésion
sociale, environnement, enseignement, emploi, éducation
permanente, …) et les politiques menées en Région
bruxelloise. Il intégrera la promotion de la santé dans l’outil
de programmation et dans tous les outils de gestion de la
Commission communautaire française. Enfin, il organisera sa
représentation dans les instances de concertation relatives
aux politiques sociales et de santé.
Les programmes d’action en promotion de la santé sont
décrits par voie de programme quinquennal. Celui-ci décrit
les stratégies d’action et les publics prioritaires, ainsi que les
problématiques de santé prioritaires à traiter. Une réflexion
sera menée sur les organes d’avis et les modalités de définition
des futurs programmes.
Comme évoqué dans le point relatif au transfert de compétences,
une analyse de l’ensemble des politiques préventives, de
promotion et de protection de la santé sur le territoire de la
Région de Bruxelles-Capitale sera réalisée. Elle s’attachera
à déterminer quels synergies ou transferts entre les entités
mono-communautaires et le bicommunautaire il y aurait lieu de
préconiser afin de rendre ces actions plus lisibles et efficaces.
Personnes handicapées
La COCOF entend mener une politique du handicap transversale
et cohérente. Afin d’y parvenir et afin d’associer les partenaires
du secteur à la gestion de l’ensemble de ces politiques, le
Collège de la Commission communautaire française participera
aux réflexions dans le cadre du transfert de compétences sur
la reprise éventuelle par l’OIP Commission communautaire
commune des compétences actuelles de Phare (compétences
de la Commission communautaire française en matière de
handicap), et le cas échéant du VAPH (communauté flamande).
Sans attendre cette migration, le Collège de la COCOF veillera
à renforcer les mécanismes de concertation des acteurs de
la politique des personnes handicapées. Une concertation
renforcée sera également mise en place avec la Région
wallonne en la matière.
Néanmoins, dans l’intervalle, le Collège garantira une meilleure
visibilité et une offre de services accrue aux personnes
handicapées. Le Collège soutiendra une stratégie d’information
et de promotion du service PHARE et collaborera également à la
mise en place d’un guichet unique d’information pour améliorer
l’accueil individuel, la rapidité de traitement des dossiers et la
simplification administrative.
Quatre grandes priorités ont été définies :
•L’inclusion. L’accord prévoit la mise en place progressive
des arrêtés d’application du décret inclusion. Dans ce cadre,
le Collège veillera aussi à faire avancer certains dossiers
tels que la reconnaissance volontariat occupationnel, le
développement de la formation de moniteurs spécialisés
dans les pratiques de handisport, la facilitation de l’octroi des
aides à l’adaptation du logement,…
• La grande dépendance. Le Collège établira une programmation
pluriannuelle d’investissement relative aux places en centre
de jour et d’hébergement ainsi qu’en termes de service
d’aide aux familles. Il veillera également à établir une liste
d’attente centralisée pour l’accueil dans les centres de jour
et les centres d’hébergement, à lutter contre l’exclusion et le
refus d’admission des personnes handicapées de ces mêmes
centres. Il s’engage également à harmoniser les critères
de grande dépendance avec les autres entités fédérées et
11 Initiatives d'habitations protégées
60
MC-Informations 259 • mars 2015
à développer ou renforcer les partenariats avec d’autres
secteurs concernés (enseignement, santé, logement, aide à
la jeunesse, personnes âgées…).
• L’emploi des personnes handicapées. Le Collège s’engage
à favoriser l’accès aux parcours de formation ainsi qu’à
consolider et à diversifier les activités en entreprises de
travail adapté (ETA).
• L’habitat. En matière d’hébergement, le Collège veut intégrer
les besoins des personnes en situation de handicap dans les
politiques de l’habitat, en travaillant en concertation avec
le niveau régional pour poursuivre la diversification des
solutions d’hébergement, leur coordination et multiplier les
logements de transition vers l’autonomie.
5.3. Vlaamse Gemeenschapscommissie (VGC)
(Commission communautaire flamande
Principaux objectifs de la politique de santé de la VGC
La prévention en matière de santé et des soins de santé
de première ligne accessibles et de qualité demeurent les
principaux objectifs de la politique de la santé de la VGC à
Bruxelles. Les jeunes et les adultes socialement vulnérables
constituent à cet égard un groupe-cible important.
Rationalisation et harmonisation du soutien
À ce jour, le paysage néerlandophone du bien-être et de la santé
à Bruxelles consiste en une accumulation d’organisations de
soutien au sein de petites et moyennes asbl. Une collaboration
structurelle doit déboucher sur un réseau robuste de structures
de santé et de bien-être. A cet égard, la préférence ira à un
maximum de synergies et un minimum de structures.
Initiatives dotées d’une plus-value particulière pour Bruxelles
Les initiatives spécifiques en matière de santé dotées
d’une plus-value particulière pour la situation bruxelloise
caractéristique d’une grande métropole et les soins de santé
de première ligne pour les néerlandophones continueront à
bénéficier d’un soutien afin de les préserver, de les développer
et d’en accroître l’accessibilité.
D’une part, les inégalités en matière de santé, avec une
attention particulière pour la prévention en matière de santé,
pour les jeunes et les adultes socialement vulnérables dans
les quartiers défavorisés doivent être éliminées. D’autre part,
les maladies spécifiquement observées dans les grandes
villes (comme la tuberculose et le diabète) seront combattues.
Des soins de santé de première ligne au niveau du quartier,
accessibles au plus grand nombre, se révèlent efficaces à cet
effet. Des subventions continueront à être allouées aux équipes
de première ligne multidisciplinaires débutantes (pratiques
de groupe) et aux projets axés sur une alimentation saine et
l’exercice physique pour les (jeunes) enfants (beweegmaatjes).
Soins aux personnes handicapées
La VGC entamera des concertations avec la Commission
communautaire commune (COCOM) et la Commission
communautaire francophone (COCOF) afin de mettre sur pied
un conseil bilingue pour les personnes handicapées et de créer
un point de contact bilingue pour les demandes d’aide émanant
de personnes handicapées à Bruxelles.
Soins aux personnes âgées
Au cours des prochaines années, la VGC accordera la priorité
au renforcement de la qualité du service aux utilisateurs et à
l’organisation d’un réseau néerlandophone de soins résidentiels
de proximité en liaison avec l’aide à domicile. Elle demande une
programmation flexible à la Communauté flamande de façon à
ce que les soins non résidentiels principalement, comme les
courts séjours et les centres de jour, puissent être développés.
Elle mettra sur pied une campagne intitulée « Verhuis voor het
te laat is » (Déménagez avant qu’il ne soit trop tard) afin d’inciter
les jeunes seniors à déménager vers des logements adaptés.
La VGC plaide également en faveur de l’ancrage du concept de
la coordination des soins dans les centres de services locaux.
Conclusion Bruxelles
Les trois Commissions abordent les mêmes thèmes dans leurs
accords : donner une place plus importante à la prévention et
l’accès à des soins de qualité. La 6ème réforme de l’Etat aura
un impact important sur l’organisation de la compétence santé
sur le territoire de la Capitale. Le transfert d’une partie de ces
compétences directement à la COCOM implique une adaptation
profonde de son administration. Celle-ci affiche d’ailleurs la
volonté de créer en son sein un OIP pour gérer les nouvelles
compétences fondé sur les principes de la gestion paritaire tout
comme en Wallonie. Cependant, si la COCOF expose clairement
sa volonté de soutenir le transfert d’institutions et de services
mono communautaires vers la COCOM, ce n’est pas le cas
du côté flamand. D’autre part, les accords COCOM et COCOF
mentionnent clairement leur intention d’impliquer les acteurs
sociaux dans le futur modèle de gestion même si aucun détail
sur le rôle exact des mutualités n’est donné.
MC-Informations 259 • mars 2015
61
6. Communauté germanophone
Autonomie comme ligne directrice
Comme il est indiqué dans le titre de la déclaration
gouvernementale: « Mettre en œuvre l’autonomie, élargir
l’autonomie », l’évolution du contexte institutionnel semble
être une priorité pour le gouvernement germanophone. D’un
côté il s’agit de la mise en œuvre des nouvelles compétences
transférées par la 6ème réforme de l’État (santé, allocations
familiales, justice), de l’autre, de l’accroissement potentiel
de l’autonomie par le transfert de compétences régionales,
exercée actuellement par la Région wallonne12 (emploi,
aménagement du territoire, logement, tourisme). Une volonté de
collaboration accentuée avec la Région wallonne est exprimée
dans la déclaration gouvernementale. Le Gouvernement semble
en outre vouloir renforcer l’administration en vue des différents
transferts de compétence.
Dialogue social
Le Gouvernement reconnaît les communes, les partenaires
sociaux et le Conseil économique et social, comme partenaire
dans la préparation de la mise en œuvre des nouvelles
compétences. Il n’est pas fait référence à une collaboration
avec les mutualités.
déclaration gouvernementale à la situation financière délicate
des deux hôpitaux germanophones, et à la volonté de pérenniser
ceux-ci. Les axes de travails annoncés sont la mise en place de
synergies entre les deux hôpitaux et la liaison et collaboration
forte avec un plus grand centre de référence/hôpital. Le
gouvernement souhaite en outre participer à l’élaboration
d’un concept d’avenir durable pour les deux hôpitaux – il
affirme vouloir en assurer la pérennité sur son territoire-, avec
l’ensemble des acteurs de la santé et avec une responsabilité
particulière pour les communes. Le Gouvernement envisage
aussi de travailler à l’élaboration d’un concept global pour la
prévention et les soins qui permettrait la coordination étroite de
tous les services de santé de la Communauté germanophone.
Quelques axes sont évoqués : garantir une offre de médecine
générale bien répartie géographiquement, lutter contre le
manque de main d’œuvre et revaloriser les professions de soins.
Seniors
Comme indiqué dans le mémorandum MC, Le Gouvernement
souhaite « promouvoir l’autonomie des aînés ». Il propose
d’opérationnaliser les idées les plus intéressantes (à
examiner) d’un concept global pour la politique des seniors
qui a été élaboré en 2014 dans le cadre du REK (concept de
développement régional). Le Gouvernement veut profiter du
transfert de compétences en matière de soins aux seniors pour
diminuer la bureaucratie et pour mettre en place des initiatives.
Il veut diriger particulièrement son attention vers le personnel
des MR-MRS.
6ème réforme de l’État
Le Gouvernement s’orientera vers les grandes lignes du
rapport du consensus qui s’est dégagé entre les cinq partis il y
a quelques mois13, dans lequel, on ne trouve pas d’orientations
précises tant en ce qui concerne le modèle de gouvernance,
que le contenu des politiques de santé. Ainsi, il est impossible
d’en déduire vers quel modèle institutionnel de gestion des
compétences, la Communauté germanophone se dirige, quels
acteurs elle souhaite impliquer et comment.
Par ailleurs, le Gouvernement insiste sur le fait que les sommes
transférées pour la gestion des nouvelles compétences sont
des sommes non-affectées et qu’il s’octroie l’entière liberté et
responsabilité d’affecter les montants aux secteurs qui lui sont
prioritaires.
Personnes handicapées
Un accent très prononcé est mis sur l’inclusion des personnes
handicapées dans la société, comme dans le mémorandum
MC. C’est un des trois thèmes transversaux de la déclaration
gouvernementale. Dans un registre santé, le soutien aux
familles dans la prise en charge de personnes présentant des
dommages neurologiques et un besoin élevé en termes de prise
en charge constitue un objectif.
Action sociale
Le Gouvernement souhaite la création d’offres d’éducation et
de conseil familial accessibles financièrement, dans les thèmes
de la migration, la maladie, les problèmes comportementaux,
les retards de développement ou le handicap.
Santé
« Assurer une offre de santé de base » est le projet du
Gouvernement. Il est principalement fait référence dans la
12 En vertu de l’article 139 de la Constitution.
13 Gestaltung der neuen Zuständigkeiten, Konsens aus den 5-Parteiengesprächen – Mise en œuvre des nouvelles compétences, consensus qui se dégage des
discussions entre les cinq partis.
62
MC-Informations 259 • mars 2015
Infrastructures
Des moyens supplémentaires devraient être dégagés pour la
création de nouvelles structures de soins pour les seniors.
Conclusions communauté germanophone
Parmi les aspects positifs, on soulignera qu’une volonté de
concertation avec le secteur de la santé en général semble
présente, que dans le domaine des soins aux personnes âgées,
il y a une volonté de prévoir des budgets pour la création de
nouvelles infrastructures ou de projets et qu’il y a une volonté
de promouvoir l’autonomie des aînés ainsi que le fait d’accorder
une importance particulière à l’inclusion sociale des personnes
handicapées.
Cependant, on constate qu’il y a assez peu d’axes concrets en
ce qui concerne la politique du Gouvernement en matière de
santé. La pérennisation des hôpitaux est le seul thème quelque
peu développé. On s’étonne par ailleurs de l’absence du thème
de la santé mentale dans la déclaration gouvernementale qui
fait pourtant partie des compétences transférées de la 6ème
réforme de l’État. Le thème de la gestion de la première ligne de
soins n’est quant à lui qu’effleuré.
Concernant la mise en œuvre du transfert, aucun élément
ne laisse présager du futur modèle institutionnel, toutes les
pistes semblent donc ouvertes. Cependant, le Gouvernement
s’exprime malgré tout pour renforcer l’administration. Le rôle
des organismes assureurs est donc totalement incertain,
d’autant plus qu’il n’apparaît pas du tout dans la déclaration,
les termes « organismes assureurs » ou « mutualités » étant
d’ailleurs absents.
On pourrait ajouter qu’une certaine vision plus globale en
termes de protection sociale, au contraire des autres entités
fédérées du pays, n’apparait jamais dans la déclaration, il est
ici toujours question d’offre de services.
Enfin, il est à regretter qu’aucun critère n’est posé pour la gestion
future de la politique de santé en Communauté germanophone.
Ainsi la qualité et l’accessibilité des soins, thèmes chers à la
MC et repris dans le dernier Mémorandum, n’apparaissent pas
dans la déclaration gouvernementale.
MC-Informations 259 • mars 2015
63
Table des matières
MC-Informations
Éditorial2
Budget 2015
3
Négociation sociale atypique et révision
du cadre budgétaire
10 Baromètre MC
de la facture hospitalière
paraît quatre fois par an (mars, juin,
septembre, décembre) en français et
en néerlandais, et est consultable gratuitement sur : http://www.mc.be/MCInformations.
A cette adresse, vous pouvez vous
inscrire sur un « mail-alert » et serez
ainsi averti lors de la parution d’un
ème
nouveau numéro.
17
Chambre individuelle : toujours plus chère
Pourquoi l’égalité est meilleure
pour tous39
Nouveaux gouvernements :
Quelles politiques de santé ? 44
Aperçu et première évaluation des
divers accords de gouvernement et notes
de politique générale en matière
de soins de santé
Colophon
Editeur responsable
Marc Justaert, Dorpstraat 403, 3061 Leefdaal
Rédacteur en chef
Michiel Callens
Secrétariat de rédaction
Rebekka Verniest et Mieke Hofman
Traduction
Service traduction ANMC
Layout
Service comma ANMC
Impression
Claes-printing (imprimé sur papier recyclé)
Adresse de retour
Gerda Van Hecke, ANMC – Logistique/WP, chaussée de Haecht 579, BP 40,
1031 Brussel, [email protected], 02 246 41 08