Les traumatismes du coude chez l`adulte
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LES TRAUMATISMES DU COUDE CHEZ L’ADULTE L ADULTE Marco Brath Physiothérapeute Un peu d’historique.. Les traumatismes du coude et le manque de mobilité qui s’ensuit, ont été un sujet contrariant qui a laissé des traces écrites depuis l’Egypt ancienne jusqu’à nos jours. Imhotep (environ 3000 à 2500 AC) document l’immobilisation d’une fracture du humérus par une attelle Vingt-cinq siècles plus tard, Hippocrate observait qu’il fallait, après une luxation et réduction d’un coude, l’immobiliser légèrement au d là de delà d l’angle l’ l droit, d i la l position i i la l plus l fonctionnelle f i ll au cas ou une ankylose s’installerait Ambroise A b i Paré P é (1510-1590) (1510 1590) décrit dé it en 1564 dans d « Dix Di li livres de la Chirurgie » l’importance d’une mobilisation précoce après un traumatisme du coude: « il ne faut pas omettre, omettre avec aussi peu de douleurs que possible, de bouger de temps en temps le bras pour éviter une ankylose » Lorenz Heister (chirurgien allemand 1683-1758), recommandait une mobilisation active pour éviter une ankylose après une luxation du coude, et une mobilisation passive à la suite de fractures,, en dehors du dispositif p d’immobilisation Suit une longue période avec divers attelles et orthèses, orthèses ll’arrivé arrivé de l’anesthésie et la radio (Röntgen) vers l’ORIF de nos jours Structures ostéo-articulaires du coude Humérus: 9 deux colonnes,, deux apophyses p p y d’insertions musculaires 9 une trochlée, formée en avant Cubitus: 9 un bec olécranien qui verrouille le coude en extension 9 un bec coronoïdien qqui verrouille le coude en flexion 9 une articulation trochléo-olécranienne (articulation uniaxiale, imposée par la trochlée) Radius: 9 orientation à 15 15° du col du radius 9 permet une rotation de 2x 180° de l’avant-bras L’humérus a deux surfaces articulaires: 1. La trochlée 2. Le capitulum 1 2 Le cubitus bi s’articule i l avec avec l’humérus lh é par l’incisure trochléaire (3) et avec le radius par ll’incisure incisure radiale (4). (4) 3 4 3 Le radius s’articule s articule avec ll’humérus humérus par la Fovéa (5) de la tête radiale, et avec le cubitus par le bord (6) de la tête radiale 4 5 6 Muscles mis en jeu (principaux fléchisseurs) m.biceps brachial, flexion, supination.. m.brachial, principal fléchisseur du coude m.pronator teres, flexion et pronation m.brachioradiale, flexion et pronation …extenseurs m.triceps, caput longum caput médiale caput latérale m.anconé La stabilité (fixité) du coude La capsule articulaire Le ligament collatéral radial (divisé en trois faisceaux) Lee ligament ga e t collatéral co até a ulnaire u a e (divisé en trois faisceaux) Le ligament g annulaire du radius Peu iimporte P t la l position iti de d l’avant-bras, l’ tb l’extrême stabilité du coude est toujours assurée par au moins un des faisceaux du LCR et du LCU, tendu de chaque côté Angle portant (carrying angle), en supination – extension complète C’est C est le valgus physiologique « 11- 14° chez l’homme, 13 – 16 16° chez la femme, femme mais avec des variations entre 5 et 20° » ( (medecine.univ.lille2.fr) ) Medline Plus: « l’angle permets d’écarter les bras ballants des hanches pendant la marche, et est important quand on porte des objets » Indian Journal of Medical Sciences: « l’angle portant se développe par rapport à la pronation de ll’avant-bras avant bras et dépend de la longueur des os. os L L’angle angle est plus important si les os sont plus courts. Donc, l’angle est plus grand chez les personnes de petite taille que chez les grandes. C’est l’abduction de l’épaule qui fait balancer les bras pendant la marche, marche pas ll’angle angle portant portant. Le « carrying angle » nn’est est pas une caractéristique secondaire du sexe de l’individu ». Axe longitudinal: g de l’EDC vers le centre de la tête radiale Repères anatomiques du coude ¾Coude en extension ¾Epicondyles et olécrane sont dans le même plan Ligne de Malgaigne, ou Ligne de Hunter MB MB MB ¾Coude à 90° de flexion ¾Triangle de Nélaton -Base supérieure avec olécrane en bas ¾Vue latérale: alignement de l’épicondyle avec la pointe de ll’olécrane olécrane Un ttraumatisme U ti isolé i lé du d coude d doit d it faire f i rechercher h h une lésion associée à épaule, bras, avant-bras et poignet: 1: ostéo ostéo-articulaire articulaire 2: vasculo-nerveuse A cause du risque de raideur post-traumatique ou postopératoire, p , le coude doit être mobilisé pprécocement LUXATION DU COUDE Luxation L ti postérieure té i (la plus fréquente) Valgus Compression axiale Supination MB Luxation postéro-externe Les luxations du coude sont les pplus fréquentes q après p les luxations de l’épaule. Elles représentent 25% des traumatismes de cette articulation. Les raideurs, raideurs surtout en extension, extension et instabilités secondaires sont les complications tardives les plus fréquentes et les plus connues. La majorité j des patients p progressent p g durant les 6 à 18 mois postp traumatique. Les luxations l i restent le l plus l souvent fermées, f é mais i quandd elles ll sont ouvertes, les traumatismes neuro-vasculaires sont fréquentes Lésions associées: Fracture de l’apophyse coronoïde (cubitus, m.brachiale) Fracture F t dde la l tête têt radiale di l Arrachement de l’épicondyle interne ou externe Toujours rechercher une lésion artérielle et neurologique ÄUn trauma vasculaire est la plus importante complication lors d’une luxation du coude. Risque important de syndrome de loge = une ischémie de la musculature due soit à une compression ou à un t traumatisme ti direct di t (pouls ( l radial di l intact), i t t) soit it à une lésion lé i artérielle (pouls radial absent) ÄParfois on trouve des complications neurologiques: surtout le n. médian, parfois le n. cubital, rarement le n. radial Traitement définitif Testing sous anesthésie: re-luxation? Vérifier la qualité du ligament collatéral ulnaire lors du testing en valgus, en pronation et en supination Sans fracture, et stable au testing: réduction fermée sous sédation immobilisation en attelle le coude fléchi à ~ 90° sédation, 90 , doigts libres et examinables. Rééducation après quelques jours. Sans fracture mais instable: orthèse articulée, avant-bras en pronation Reluxation: immobilisation pendant trois semaines Avec une fracture de la tête radiale/col radial: la réduction se déroule sous anesthésie Une fracture déplacée associée nécessite une ostéosynthèse: ¾ OS apophyse p p y coronoïde ¾ OS olécrâne ¾ OS tête ê radiale di l (ou ( prothèse hè radiale di l temporaire) i ) Dans tous les cas: mobilisation active assistée en douceur dès le 7e jour ¾ Rééducation active assistée en flexion-extension ¾ Combiner petit à petit avec supination-pronation … et en douceur ¾ Eviter les mouvements passifs forcés et les massages, car ils peuvent provoquer un ostéome (m.brachial): ossification d’un hématome intramusculaire, palpable et visible i ibl sur une radio di ¾ OK pour drainage et cryothérapie Fractures de la palette humérale 1. Extra-articulaire (supra-condylienne): 2. Intra-articulaire: 3. Fracture extra-articulaire, multifragmentaire très distale de la métaphyse: Vue AP et latéral du coude gauche (A cause de la petite taille du fragment distal, et l’ostéoporose, une prothèse totale du coude a été choisie) 4. Capitelum p (fracture ( de Mouchet): ) Lésions associées: atteinte de l’artère brachiale et des trois nerfs Physio: mobilisation précoce active assistée avec une OS stable. Prudence avec la propro et supination si OS de la tête radiale Fracture de l’olécrane ¾ Coude douloureux sur traumatisme par choc coude en flexion, ou chute avec le coude en extension forcée Classification : intra ou extra-articulaire, extra articulaire transverse ou oblique, oblique unie ou multi-fragmentaire, déplacée ou non Traitement conservateur : pour une fracture non déplacée dont l’appareil extenseur reste intact. ¾ Immobilisation à 80°° pendant 3-4 semaines puis mobilisation active assistée et passive Traitement chirurgical : 1. Avulsion du triceps = ré-insertion tendineuse 2. Fracture simple p déplacée, p , surtout articulaire 3. Fracture multi-fragmentaire Ostéosynthèse par haubanage d’une fracture de l’olécrane transverse, articulaire, déplacée ¾ La mobilisation précoce prévient la raideur post-traumatique et post-opératoire ¾ Pas d’immobilisation après une ostéosynthèse de l’olécrane Fractures de la tête radiale I I. Fracture peu ou non non-déplacée: déplacée: membre soutenu en bretelle et mobilisation active précoce en F/E et P/S II. Fracture parcellaire déplacée quel que soit le type: elles sont accessibles à une synthèse anatomique et solide (vis) III. Fracture totale multi-fragmentaire où les possibilités de rétablissement ét bli t de d l’anatomie, l’ t i ett surtout t t d’une d’ solidité lidité suffisante pour autoriser la rééducation, sont plus aléatoires IV. Fractures du col, rares chez les adultes, qui peuvent bénéficier dans certains cas d’une chirurgie de stabilisation Traitement initial: immobilisation du coude fléchi à 90° Une fracture déplacée de la tête radiale (luxée) est un traitement urgent (risque de nécrose). Traitement définitif (conservateur): 1. Pour une fracture non déplacée de la tête radiale, la ponction ti de d l’hémarthrose l’hé th soulage. l Membre M b soutenu t en bretelle et mobilisation active précoce en F/E et P/S. 2. Les fractures déplacées doivent être évaluées sous anesthésie de manière à déceler une perte d’amplitude en pro-supination du coude, à différents degrés de flexion. Chirurgical: g 1. Une fracture déplacée: p réduction ouverte et mini-fixation par vissage 2 Une comminution: résection de la tête radiale 2. 3. En cas d’instabilité résiduelle à la résection,, indication à une prothèse de la tête radiale 4. Une diminution di i i d’amplitude: d li d révision i i articulaire i l i et ligamentaire 5. Une instabilité interne: réparation ligamentaire interne et révision du nerf ulnaire Synthèse ou prothèse? Chaque fois qu’une ostéosynthèse anatomique et stable est possible, et autorise une rééducation immédiate, elle doit être préférée. Une résection de la tête radiale ouvre la porte aux complications: ¾ la récidive dd’une une luxation ¾ une instabilité précoce ¾ arthrose postéro-interne p La prothèse de la tête radiale est une bonne solution. Rééd ti Rééducation ¾ Drainage et mobilisation des doigts/main/poignet ¾ Mobilisation du coude act.ass. en flexion-extension, proett supination. i ti Combiner C bi les l mouvements t ¾ Exercices actifs et actifs contre résistance selon progrès et possibilité Se baser sur le protocole opératoire et la prescription. La fracture de la tête radiale est-elle combinée avec une autre lésion? Fracture de l’apophyse coronoïde? Li Ligament t collatéral ll té l ulnaire l i ou/et / t lig. li collatéral ll té l radial? di l? Fracture du olécrane? Coude raide post-traumatique Après un traumatisme important, fracture-luxation ouverte ou fermée, f nécessitant i un traitement i chirurgical hi i l long l avec des d périodes d’immobilisation prolongée, le coude peut se raidir: Articulaire: capsule rétractée, déformation osseuse des surfaces de gglissement suite à une fracture intra-articulaire Extra-articulaire: synostose (soudure) radio-cubitale proximale, pont osseux huméro-cubital h é bi l sur péri-arthropathie éi h hi ostéo-articulaire é i l i ¾ Il faut attendre en général six mois à une année après le traumatisme avant d’entreprendre un geste chirurgical d’arthrolyse y Consignes g générales g ppour la rééducation du coude post-traumatique p q 1. 2 2. 3. 4 4. Rééducation active assistée sans forcer, pas du passive S l Soulager l douleur la d l avec de d glace, l le l drainage, d i les l US Eviter le CPM (Kinetec®) dans un premier temps Encourager le patient à faire les exercices à domicile, domicile comme: - faire « polir » une table - tendre le bras sur un mur - tenir un bâton avec les deux bras, effectuer flexion/extension - faire « les marionnettes » 5 Avec 5. A lle progrès: è faire f i rebondir b di un ballon, b ll jouer j au ping-pong, i nager, tordre un linge (pro/sup), faire du Yo-Yo…
