si les influx d`origine profonde ou superficielle

Somesthésie
La somesthésie est le principal système sensoriel de l'organisme humain. La
stimulation du corps est un besoin fondamental. On peut vivre en étant privé des
autres systèmes sensoriels (cécité, surdité, agueusie ou anosmie), mais par contre la
privation des stimulations somesthésiques provoque des troubles psychologiques,
majeurs et irréversibles.
Récepteurs somesthésiques
La détection de l'information se fait grâce à des récepteurs constitués de neurones
sensitifs périphériques dont le corps cellulaire est situé dans les ganglions spinaux
(ou le "ganglion de Gasser" pour la sensibilité du visage).
Les récepteurs de la somesthésie sont nombreux et spécialisés3 :









Terminaisons libres : nocicepteurs (douleurs) et thermorécepteurs (chaleur et
froid), localisés dans la plupart des tissus.
Disques de Merkel : mécanorécepteurs (pression légère), localisés à la base
de l'épiderme.
Plexus de la racine des poils : mécanorécepteurs (mouvement des poils),
localisés à l'intérieur et autour des follicules pileux.
Corpuscules de Meissner : mécanorécepteurs (pression légère, toucher
discriminant, vibration de basse fréquence), localisés dans la peau glabre
(surtout des lèvres, des mamelons, des organes génitaux externes, du bout
des doigts, et des paupières).
Corpuscules de Krause : mécanorécepteurs, localisés dans le tissu conjonctif
des muqueuses et de la peau glabre près des orifices (lèvres).
Corpuscules de Pacini : mécanorécepteurs (pression intense, vibrations de
haute fréquence), localisés dans les tissus sous-cutanés (périoste, mésentère,
tendons, ligaments, capsules articulaires).
Corpuscules de Ruffini : mécanorécepteurs (pression intense et étirement),
localisés dans la profondeur du derme, l'hypoderme et la capsule articulaire.
Fuseaux neuromusculaires : mécanorécepteurs (étirement des muscles),
localisés dans les muscles.
Fuseaux neurotendineux : mécanorécepteurs (étirement des tendons),
localisés dans les tendons.
1
Tous ces récepteurs, à partir de l'état des tissus de l'organisme, participent à
l'élaboration des différentes sensations corporelle tactiles, thermiques,
proprioceptives, kinesthésiques et nociceptives.
Transmission du signal somesthésique
Les stimuli détectés par les récepteurs somesthésiques sont ensuite transmis par les
nerfs dans la moelle épinière, le tronc cérébral et le cerveau. Les nerfs
somesthésiques sont regroupés en faisceau, en fonction de leur rôle et de leur
origine (faisceau spino-vestibulaire, faisceau spino-thalamique …).
À noter que le système somesthésique est le seul système sensoriel ayant des
projections, souvent directes, sur l'ensemble du névraxe : moelle épinière,
substance réticulée mésencéphalique et diencéphalique, thalamus, hypothalamus,
système limbique, cervelet et cortex cérébral reçoivent des afférences
somesthésiques2.
Ces nombreuses projections expliquent les effets physiologiques et
comportementaux majeurs produits par les stimulations somesthésiques (voir la
section Importance physiologique et psychologique).
Voies ascendantes
On distingue plusieurs voies, toutes organisées sur un modèle à trois neurones et
comportant une synapse au niveau du thalamus.
Voies lemniscales
Voie des colonnes dorsales
La voie des colonnes dorsales véhicule la sensibilité vibrotactile (du tact fin) et
proprioceptive consciente.
Le neurone sensitif du ganglion spinal arrive dans la moelle épinière par le
contingent médian constitué de fibres myélinisées de gros calibre (majoritairement
Aβ).
Une fibre ascendante se projette dans le bulbe rachidien du tronc cérébral et fait
synapse avec un deuxième neurone. Il y a décussation à la base du bulbe de ce
neurone secondaire qui emprunte ensuite le lémnisque médian jusqu'au thalamus
où s'effectue une deuxième synapse dans le noyau ventro-postéro-latéral (VPL).
2
Un troisième neurone se projette ensuite dans la quatrième couche du cortex
cérébral, au niveau de l'aire somesthésique S1 (située en arrière du sillon central).
Voie extra-lemniscale
Voie paléo-spino-thalamique
La voie paléo-spino-thalamique
douloureux.
véhicule
essentiellement
des
messages
Le neurone sensitif du ganglion spinal arrive dans les lames I et II de la substance
grise de la moelle épinière par le contingent latéral constitué de fibres amyélinisées
(fibres C) et de fibres myélinisées de petit calibre (fibres Aδ). Dans la moelle a lieu
la première synapse. Après décussation, le neurone secondaire remonte jusqu'aux
noyaux parafasciculaire et centre médian du thalamus où s'effectue une deuxième
synapse. Un troisième neurone se projette ensuite dans la quatrième couche du
cortex cérébral, au niveau de l'aire somesthésique S1 (située en arrière du sillon
central), dans le cortex frontal etc.
Voie néo-spino-thalamique[
La voie néo-spino-thalamique véhicule la sensibilité thermique, la sensibilité
tactile grossière ainsi que de la douleur.
Le neurone sensitif du ganglion spinal arrive dans les lames III, IV et V de la
substance grise de la moelle épinière par le contingent médian constitué de fibres
myélinisées de petit calibre (Aδ ou c). Dans la moelle a lieu la première synapse.
Après décussation, le neurone secondaire remonte jusqu'au noyau VPL du
thalamus via le système antéro-latéral où s'effectue une deuxième synapse. Un
troisième neurone se projette ensuite dans la quatrième couche du cortex cérébral,
au niveau de l'aire somesthésique S1 (située en arrière du sillon central). +
projection au niveau du cortex sur S2 majoritairement (pas de proprioception,
somatotopie +/-)
Intégration des messages somesthésiques
Les signaux somesthésiques sont traités à tous les niveaux du système nerveux :
3







Moelle épinière : connexions des nerfs sensitifs avec les nerfs moteurs, pour
organiser les réflexes moteurs (retrait à la douleur, extension croisée …).
Substance réticulée mésencéphalique et diencéphalique : augmentation de
l'attention lors de la détection de stimuli corporels.
Thalamus : premiers traitements cognitifs et distribution des informations
somesthésiques dans le cerveau.
Hypothalamus : intégration des stimuli somatosensoriel dans le contrôle
neuroendocrinien et hormonal.
Système limbique : intégration des stimuli somatosensoriel dans les
émotions.
Cervelet : intégration des stimuli somatosensoriel dans le contrôle de
l'équilibre et de la motricité.
Cortex cérébral, traitement conscient des informations tactiles dans
l'homoncule sensitif
Ces nombreux et différents traitements sont à l'origine des différentes sensations
corporelles et de plusieurs fonctions spécialisées :







Baroception : détection de l'état de la pression artérielle.
Viscéroception : détection de l'état des viscères.
Proprioception : détection de la position des articulations et du corps.
Kinesthésie : détection des mouvements des articulations et des organes
internes.
Thermoception : détection de la chaleur et du froid.
Nociception : détection de l'altération d'un tissu de l'organisme.
Tact : détection des stimulations de la peau.
Description
Il existe au niveau de ce territoire, sur le gyrus post-central (circonvolution
pariétale ascendante) une topographie qui correspond à la forme distordue de notre
corps (on parle de somatotopie sensitive qui est comparable à celle de
l'homonculus de Wilder Penfield).
Une surface de cortex correspond à une surface du corps, mais la représentation
d'une partie du corps est d'autant plus étendue sur le cortex que la sensibilité est
fine, complexe, riche dans la zone corporelle considérée: par exemple la
représentation (imagée) des pieds est plus grande que celle des jambes.
4
Ainsi, la sensibilité générale du corps se projette au niveau du lobe pariétal du
cortex cérébral, en arrière du sillon central (scissure de Rolando). On distingue à
son niveau trois territoires successifs :


l'aire 3 correspond à la réception primaire, localisée au niveau de la
circonvolution pariétale ascendante (gyrus post-central).
et les aires 1 et 2 correspondent aux aires psychiques.
LES GRANDES VOIES DE LA SENSIBILITÉ :
On distinguera deux sensibilité :
- la sensibilité extéroceptive ou superficielle
- la sensibilité proprioceptive ou profonde
A. La sensibilité extéroceptive :
Elle vient des téguments et des muqueuses et assure la perception des sensations
tactiles, thermiques et nociceptives.
On distingue deux voies afférentes :
1). La voie lemniscale :
Elle correspond aux faisceaux bulbo-thalamiques de Goll et Burdach. Cette voie
est formée surtout de grosses fibres à conduction rapide et occupe les
cordons postérieurs de la moelle. Elle concerne le tact fin et donc les
récepteurs de MEISSNER (fibre II). Les faisceaux croisent la ligne
médiane au niveau du bulbe, après une synapse dans les deux noyaux gris
(G & B).Puis, dans le tronc cérébral, ils forment le faisceau appelé
lemnisque médian qui se rend après le passage dans le ruban de Reil au
thalamus ou s’établit un deuxième relais. Les fibres issues du thalamus
gagnent alors les divers territoires corticaux.
2). La voie extra-lemniscale :
Elle correspond au faisceau spino-thalamique du croissant de
Déjeurine. Cette voie est formée surtout de petites fibres à conduction lente
et présente un premier relais dans les cornes postérieures de la moelle. Les
fibres passent alors du côté opposé et se regroupent dans le cordon latéral
en formant le faisceau spino-thalamique au niveau du croissant de
5
Déjeurine. Elle concerne le tact grossier, les messages thermiques et
douloureux. Les récepteurs sont donc :
- corpuscule de RUFINI pour le chaud (fibre III) situé dans le derme
- corpuscule de VON KRAUSE pour le froid (fibre III) situé dans le
derme
- récepteur de PACINI pour le tact grossier (fibre III) situé dans
l’hypoderme
- les nocicepteurs (terminaisons libres de la douleur) situé dans
l’épiderme
La voie extra-lemniscale, comme la voie lemniscale, est croisé : la première
dans la moelle, la seconde dans le bulbe.
B. La sensibilité proprioceptive :
Elle achemine les informations captées au niveau des récepteurs proprioceptifs des
articulations, des tendons, des ligaments, des muscles et assure la perception des
sensation posturales.
1). La proprioception consciente :
Elle concerne la sensibilité articulaire (fibre II). Elle empreinte les
mêmes voies que la sensibilité extéroceptive fine, c’est à dire la voie
lemniscale bulbo-thalamique. Et, elle projette donc au niveau de la pariétale
ascendante controlatérale.
2). La proprioception inconsciente :
Elle concerne la sensibilité musculo-tendineuse (fibres Ia et Ib). Les
fibres projettent au cervelet homolatéral.
Pour le membre supérieur, c’est le faisceau spino-cérébelleux croisé
de GOWERS. Les fibres se regroupent dans la zone proprioceptive du
cordon latéral de l’hémi-moelle opposée, montent au pédoncule cérébelleux
supérieur et recroisent la ligne médiane pour se projeter au niveau de
l’hémi-cervelet du même coté.
Pour le membre inférieur et le tronc, c’est le faisceau spinocérébelleux direct de FLECHSIG. Les fibres se regroupent dans la zone
proprioceptive du cordon latéral de l’hémi-moelle homolatérale, montent et
projettent au niveau de l’hémi-cervelet du même coté.
On constate donc une homolatéralité des projections cérébelleuses.
Ces faisceaux spino-cérébelleux ont pour rôle d’informer le cervelet de
l’état de tension du muscle qui permettra l’information des centres
corticaux qui pourront ainsi adapter leur réponse motrice.
La proprioception (du latin proprius signifiant « propre » et du mot
« perception ») désigne l'ensemble des récepteurs, voies et centres nerveux
impliqués dans la somesthésie (sensibilité profonde), qui est la perception de soi6
même, consciente ou non, c’est-à-dire de la position des différents membres et de
leur tonus, en relation avec la situation du corps par rapport à l’intensité de
l’attraction terrestre. On emploie aussi le mot kinesthésie, avec un sens parfois
légèrement différent.
Sommaire
[masquer]



1 Conscience et inconscience
o 1.1 Sensibilité proprioceptive consciente
o 1.2 Sensibilité proprioceptive inconsciente
2 Proprioception et kinesthésie
o 2.1 Bibliographie
3 Références
o 3.1 Articles connexes
Conscience et inconscience[modifier | modifier le code]
Muscles, tendons, os, articulations, (organes réactionnels de la vie de relation),
possèdent une innervation sensitive propre. Les récepteurs, (notamment fuseaux
neuromusculaires et organes neuro-tendineux) sont appelés « éléments
proprioceptifs » car ils réagissent non pas à une excitation venant de l'extérieur
(comme les éléments extérocepteurs des cinq sens) mais à une excitation provenant
de l'organe lui-même. C’est donc une sensibilité très profonde du corps à luimême1.
Les influx nerveux qui y naissent apportent aux centres du névraxe, des
renseignements perçus ou non par la conscience, sur le degré de tonus ou de
contraction des muscles ou sur les positions relatives des différents segments du
corps (sens des attitudes).
Le problème de la conduction des influx sensitifs a été particulièrement difficile à
élucider, pour plusieurs raisons : si les influx d'origine profonde ou superficielle
(proprioceptifs ou extéroceptifs) sont conduits en bloc à la moelle par les nerfs
rachidiens, il n'en est plus de même dans la moelle: les différents influx y sont
véhiculés par des faisceaux différents selon la qualité de sensation. La transmission
des influx proprioceptifs est à l'origine de sensations conscientes et d'une
régulation motrice inconsciente.
Sensibilité proprioceptive consciente
7
Les faisceaux de Goll et de Burdach sont formés par les fibres longues de cellules
en T qui montent sans relais sur toute la hauteur de la moelle jusqu'aux noyaux de
Goll et Burdach. Ils transportent les messages qui viennent des gaines, des tendons
et des enveloppes musculaires ainsi que des capsules articulaires, messages qui
sont à l'origine de la sensibilité proprioceptive consciente. La sensibilité tactile
discriminative emprunte aussi ces voies.
Les fibres de ces faisceaux ne se croisent pas dans la moelle mais dans le bulbe : si
les extrémités nerveuses à gauche sont coupées, il y aura perte de sensibilité à
gauche. Les voies de la proprioception consciente projettent sur le cortex
somesthésique primaire.
Sensibilité proprioceptive inconsciente
Les faisceaux cérébelleux direct et croisé transportent les influx issus des fuseaux
neuromusculaires et des organes neurotendineux de Golgi qui ne donnent pas lieu à
des sensations conscientes. Les deux faisceaux se projettent au niveau du cervelet
et permettent à cet organe d'exercer dans les réactions motrices un rôle de
régulation du tonus musculaire, de coordination des mouvements automatiques et
d'équilibration.
Selon une ligne de partage, il est distingué conscient/inconscient, mais il faut dans
ce cas-même apporter des précisions : en réalité, une régulation motrice
automatique, ou de réflexe plutôt que d'inconscience peut être perçue. Car, en effet,
tous les automatismes n'échappent pas à la conscience.
Précisément dans le cas de la proprioception, il est tout à fait possible de ressentir
non pas le degré absolu de contraction musculaire mais les variations de cette
contraction ou tonus. Elle serait donc à la fois réflexe et consciente (à condition de
vouloir en avoir conscience).
Des dérivations nerveuses montant au cortex supérieur ont été découvertes sur les
faisceaux cérébelleux…
Proprioception et kinesthésie
Kinesthésie (du grec kinesis signifiant 'mouvement' et aisthesis : 'sensibilité') est un
autre terme utilisé parfois à la place de proprioception. La kinesthésie est une
perception consciente de la position et des mouvements des différentes parties du
corps2.
8
Certains différencient les sens kinesthésiques de la proprioception donnant à celleci un sens plus général et à la kinesthésie un sens plus spécifique, en excluant par
exemple le sens de l'équilibre de la kinesthésie. Une infection de l'oreille interne,
par exemple, peut dégrader le sens de l'équilibre. Ceci dégradera le sens
proprioceptif, mais pas le sens kinesthésique. La personne atteinte sera capable de
marcher en utilisant son sens de la vue pour maintenir son équilibre, mais en sera
incapable les yeux fermés (plus de perception de son corps dans l'espace).
Les bagarres sémantiques sur l'utilisation de ces deux termes ne présentent guère
d'intérêt, dans la mesure où ce ne sont pas des notions abstraites ou poétiques
prêtant à interprétation : au contraire les deux termes s'appliquent à des organes
ayant des fonctions très précises. Il serait bien plus intéressant de comprendre le
rôle du mouvement et de la sensibilité profonde appelé proprioception ou
kinesthésie, dans la formation de la personnalité d'un sujet.
Les aspects cliniques de la proprioception sont mesurés lors de tests qui
déterminent la capacité d'un sujet à détecter un mouvement passif extérieur
imposé, ou la capacité à se repositionner dans une position prédéterminée.
Généralement, il est supposé que la capacité de l'un de ces aspects est lié à l'autre,
mais l'expérimentation suggère qu'il n'existe aucune relation forte entre ces deux
aspects. Elle suggère que, bien que liés sur un plan cognitif, ces deux aspects sont
séparés sur un plan physiologique.
Une grande partie de ce qui précède dépend de la notion que la
proprioception est, en substance, un mécanisme de rétroaction : le corps
se déplace (ou est déplacé), puis les informations à ce sujet sont
envoyées au cerveau, à la suite de quoi des ajustements peuvent être
apportés. Plus récemment, des travaux[réf. nécessaire] sur les mécanismes de
l'entorse de la cheville suggèrent que le rôle des réflexes pourrait être,
dans les faits, plus limité à cause de leur long temps de latence (au
niveau de la moelle épinière), alors que l'entorse de la cheville survient
en 100 millisecondes (ms) ou moins. En application, un modèle incluant
une « préaction » (par opposition à la rétroaction) de la proprioception a
été proposé. Ce modèle suggère que le sujet aurait également une
information centralisée sur la position de son corps avant même
d'atteindre cette dernière.
9
La kinesthésie est un élément clé de la mémoire musculaire (processus
de mémorisation du système neuro-moteur) et de la coordination mainœil, et l'entraînement peut améliorer ce sens (par exemple, le dessin de
contours en aveugle).
La capacité à balancer avec précision un club de golf ou à rattraper une
balle demande un sens de la position des articulations finement
ajustable. Ce sens doit devenir automatique (réflexe conditionné) par
l'entraînement afin de permettre à la personne de se concentrer sur
d'autres aspects de la performance, comme la motivation ou de savoir où
se trouvent les autres personnes
SENSIBILITE
L'examen de la sensibilité requiert du temps et de la patience et n'a de
sens que si le malade n'a pas de troubles de la compréhension; il doit être
répété si besoin ; ses résultats sont consignés sur un schéma corporel
(recto/verso) comportant le nom du malade, celui de l'examinateur et la
date de l'examen.
L'examen est conduit de façon comparative entre le côté droit et le coté
gauche et entre les segments distaux et les segments proximaux,
comparant également les membres inférieurs et les membres supérieurs
1. Sensibilité lemniscale (grosses fibres
postérieurs de la moelle, lemnisque médian)
sensitives,
cordons
On examine successivement


La sensibilité au tact au doigt ou à l'aide d'un coton qu'on promène
sur la peau.
La sensibilité profonde, ou proprioceptive.
10
o
o
o
le sens de position d'un segment de membre
(arthrokinesthésie), le malade ayant les yeux fermés : on
recherche des erreurs au sens de position du gros orteil
(S.P.G.O.) ou des doigts de la main. Lors de l'épreuve de
préhension aveugle du pouce, le sujet doit aller prendre son
pouce avec sa main
le sens vibratoire (pallesthésie) à l'aide d'un diapason que l'on
fait vibrer et que l'on pose sur les surfaces osseuses souscutanées (bord antérieur du tibia, chevilles, styloïdes).
2. Sensibilité thermo-algique (petites fibres sensitives et
fibres amyéliniques, faisceau spino-thalamique)
On examine la sensibilité à la douleur avec une épingle et la sensibilité
thermique en utilisant des tubes remplis d'eau chaude ou de glace
fondue.
NB l'épreuve dite « pique-touche », parce qu'elle teste alternativement la
sensibilité lemniscale et la sensibilité thermoalgique, doit être proscrite.
3. Sensibilités élaborées (cortex pariétal)


On peut rechercher une extinction sensitive (en l'absence
d'anesthésie), en stimulant simultanément deux points symétriques,
le malade ayant les yeux fermés : en cas d'extinction, une seule
stimulation est perçue.
On peut aussi demander au malade d'identifier divers objets par la
palpation aveugle pour rechercher une astéréognosie (en l'absence d'anesthésie etde
déficit moteur pouvant gêner la palpation
11
12
Déductions cliniques La lésion des voies sensitives s’exprime par des troubles
dont le caractère est fonction du niveau lésionnel.
- L’atteinte d’un tronc nerveux par traumatisme, compression ou polynévrite
détermine des symptômes globaux, sensitifs & moteurs à topographie tronculaire;
- La lésion portant sur le ganglion rachidien ou sur la radicelle dorsale s’exprime
par une anesthésie du dermatome correspondant.
- la section complète de la moelle se traduit par une anesthésie et une paralysie
sous-jacente;
- l’hémi-section transverse définit le syndrome de Browne-Sequard : paralysie et
perte de la sensibilité profonde homolatérale, et anesthésie côté opposé.
- le tabès détermine une dissociation des sensibilités: anesthésie tactile et profonde,
et conservation des sensibilités thermo-algésiques.
- L’autre type de dissociation – mais en sens inverse - est lié à la syringomyélie,
elle est caractérisée par l’atteinte de la sensibilité thermo-algésique & la
conservation du tact & de la sensibilité profonde.
- Les lésions du tronc cérébral (de nature vasculaire ou tumorale) déterminent une
anesthésie croisée, un syndrome pyramidal et la paralysie d’un ou de plusieurs
nerfs crâniens.
- Les lésions du thalamus (de nature vasculaire) se traduisent par l’atteinte de la
sensibilité profonde, troubles extra-pyramidaux et perception des stimuli très
pénible.
Syndromes sensitifs

Il est habituel de distinguer :


les troubles subjectifs, c'est-à-dire ressentis par le malade et que seul l'interrogatoire permet de
connaître (douleurs, paresthésies…)
les troubles dits objectifs que l'examen met en évidence.
Toutefois, certains énoncés (donc subjectifs) ont plus d'objectivité que certaines anomalies de
l'examen des sensibilités (en principe objectives, mais qui, du fait du malade et aussi du médecin,
comportent parfois une part importante de subjectivité).
I - Les symptomes. L'interrogatoire
13
Les troubles de la sensibilité, quels qu'ils soient, constituent un motif de consultation fréquent.
L'interrogatoire va s'efforcer de faire préciser le trouble, sans suggérer et sans déformer le
discours du patient ; pour ce faire, le mieux est de consigner ses déclarations en utilisant son
vocabulaire. L'interprétation viendra dans un deuxième temps.
1. La douleur
On peut la considérer comme une réponse anormale du système nerveux à un stimulus excessif
qui met en œuvre des récepteurs spécifiques, les nocicepteurs.
Il s'agit d'un phénomène subjectif, individuel et donc différent pour chacun.
L'interrogatoire va s'efforcer de faire préciser les différents caractères de la douleur :








Sa topographie (un point, une zone, un trajet…)
Ses irradiations (parfois à distance, douleurs projetées… )
Sa qualité : le malade compare sa douleur à des sensations qu'il pense connues de son
interlocuteur ; cette description est bien sûr fonction de la personnalité du patient, de sa
culture, de son vocabulaire. Quelques adjectifs médicaux qualifient la douleur : pulsatile
(douleur battante), causalgique (brûlure car « kausis » signifie brûlure en grec) o, térébrante
(broiement ; en fait « terebrare » signifie en latin : percer avec une vrille). Mais il y a aussi des
douleurs comparées à un coup de poignard ou à une décharge électrique.
Son intensité : rien n'est plus difficile à quantifier qu'un phénomène subjectif. Pourtant son
évaluation est importante pour juger de l'urgence de la prise en charge thérapeutique et de
l'efficacité de celle-ci. La douleur intense (hyperalgique), quelle que soit la cause, est toujours
une urgence. Les échelles verbales, numériques ou visuelles analogiques (EVA : Echelle Visuelle
Analogique permettant un chiffrage de 1 à 10) sont utiles en urgence, dans les douleurs aigues.
Dans les douleurs chroniques, de nombreuses échelles ont été proposées, mais c'est surtout par
le retentissement de la douleur sur les activités professionnelles et de loisir, et sur l'humeur ou
plus généralement le comportement, que l'intensité peut être approchée.
Son évolution dans le temps :
L'ancienneté, le rythme diurne ou nocturne, le caractère permanent ou paroxystique (+/période réfractaire), l'évolution dans le temps d'une douleur, une éventuelle périodicité dans
l'année, un horaire particulier, doivent être précisé.
Ses circonstances d'apparition ainsi que les facteurs déclenchants ou majorants (décubitus,
lever, efforts, marche…) sont importants à faire préciser.
Ses conditions de soulagement : (positions, médicaments et la posologie, autres thérapeutiques
antalgiques)
Son contexte biographique (conjugal, familial, professionnel, psychique) est toujours important
à considérer.
2. Paresthésies et dysesthésies
Les paresthésies sont des sensations anormales mais pas réellement douloureuses et
habituellement non motivées par un stimulus extérieur. Le malade parle de fourmillements, de
picotements, de courants d'air, de peau cartonnée, d'impressions d'eau chaude ou froide…Les
paresthésies peuvent être déclenchées dans certaines conditions, comme les fourmis des jambes
croisées, ou être majorées par le contact de la zone paresthésique.
14
Les dysesthésies sont des sensations anormales provoquées par un stimulus ou le contact. Elles
peuvent être plus ou moins pénibles, ou franchement douloureuses.
3. Cenestopathies et psychalgies
Il s'agit de perceptions douloureuses ou de sensations de gêne, éventuellement localisées à un
organe, sans explication pathologique objectivable. La topographie en est souvent vague, la
qualité imprécise, la description prolixe et imagée ; enfin le déclenchement obéit souvent à des
facteurs psychoaffectifs.
On les observe chez le déprimé (avec sentiment de dévalorisation), chez l'anxieux (qui présente
parfois des manifestations végétatives), chez l'hypochondriaque ou chez l'hystérique (voir le
chapitre Troubles somatomorphes).
II - Examen clinique de la sensibilité
Il requiert du temps et de la patience ; il doit être répété si besoin ; ses résultats sont consignés
sur un schéma corporel (recto/verso) comportant le nom du malade, celui de l'examinateur et la
date de l'examen.
L'examen est conduit de façon comparative entre le côté droit et le coté gauche
Les troubles peuvent être complets (anesthésie) ou partiels (hypoesthésie) ; il est plus rare de
provoquer une sensation exagérée (hyperesthésie).
1. Sensibilité superficielle
On examine successivement (et non pas simultanément) :


la sensibilité au tact au doigt ou à l'aide d'un coton qu'on promène sur la peau.
la sensibilité à la douleur avec une épingle et la sensibilité thermique en utilisant des tubes
remplis d'eau chaude et de glace fondue.
2. Sensibilité profonde (ou proprioceptive ou encore arthrokinétique)
On explore



La station debout, pieds joints, yeux fermés. Un signe de Romberg proprioceptif peut apparaître
en cas de déficit (l'axe du corps oscille en tous sens)
le sens de position d'un segment de membre, le malade ayant les yeux fermés : on recherche
des erreurs au sens de position du gros orteil (S.P.G.O.)ou du pouce, lors de l'épreuve de
préhension aveugle du pouce.
le sens vibratoire (pallesthésie) à l'aide d'un diapason posé sur les surfaces osseuses souscutanées (bord antérieur du tibia, chevilles, styloïdes).
3. Sensibilités élaborées
15


On peut rechercher une extinction sensitive v (en l'absence d'anesthésie), en stimulant
simultanément deux points symétriques, le malade ayant les yeux fermés : en cas d'extinction,
une seule stimulation est perçue.
On peut aussi demander au malade d'identifier divers objets par la palpation aveugle pour
rechercher une astéréognosie (en l'absence d'anesthésie et de déficit moteur pouvant gêner la
palpation).
III - Les formes topographiques
1. Les lésions du système nerveux périphérique (voir aussi Syndromes
topographiques périphériques)
Il importe de distinguer les atteintes radiculaires d'une part, les atteintes tronculaires d'autre
part, de préciser si l'atteinte est unique ou diffuse : pour ce faire, la topographie des troubles
(trajet systématisé à un tronc nerveux ou à une racine) importe plus que la qualité de la douleur.
Les circonstances de déclenchement de la douleur peuvent aussi orienter le diagnostic de niveau.
C'est ainsi que la palpation, la pression ou par percussion (signe de Tinel) peut évoquer une
douleur sur le trajet du tronc nerveux. A l'inverse, le déclenchement de la radiculalgie est souvent
le fait des efforts (toux, éternuement) ou des mouvements du rachis ou encore des manœuvres
d'élongation d'une racine (signe de Lasègue par exemple). L'atteinte distale des deux membres
inférieurs est en faveur d'une polyneuropathie longueur-dépendante.
2. Les lésions médullaires
Il est rare que tous les cordons de la moelle soient atteints simultanément, sauf en cas de section
ou de compression avancée. Selon l'atteinte cordonale prédominante, on distingue :



le syndrome cordonal postérieur
Il associe des douleurs en éclair le long du rachis et/ou des membres (signe de Lhermitte que
déclenchent les mouvements brusques de la tête, des paresthésies, ou des impressions (dites
cordonales) telles qu'un épaississement d'un segment de membre, de double peau, d'étau, de
semelle ou de « tapis épais » sous les pieds, d'écoulement liquidien, ou encore de douleurs
projetées (sciatiques cordonales par exemple). L'examen met en évidence des troubles du sens
de position du gros orteil et de la sensibilité vibratoire ; parfois le malade a une démarche
talonnante et s'avère incapable de conserver son équilibre au garde à vous, yeux fermés (signe
de Romberg proprioceptif).
le syndrome spinothalamique
Il comporte des douleurs à caractère thermique (brûlures ou engelures) souvent
particulièrement pénibles.
L'examen met en évidence typiquement une hyperpathie : la piqûre par une épingle est perçue
avec retard, elle diffuse sur une zone plus ou moins étendue, et elle est perçue comme une
brûlure.
le syndrome syringomyélique
Il résulte d'un processus de cavitation centromédullaire (syrinx : flute, myélie : moelle) : il peut
s'agir d'une cavité liquidienne (hydromyélie) ou d'une tumeur (épendymome). Le résultat est
l'interruption de la décussation des deutoneurones de la sensibilité à la douleur, au chaud et au
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froid sur une hauteur de plusieurs métamères. Le trouble réalise une anesthésie thermoalgique suspendue et dissociée (puisque le tact est conservé).
le syndrome de Brown-Séquard
On l'observe dans les compressions latérales de la moelle et associe :
o un syndrome déficitaire pyramidal du côté de la compression
o une syndrome cordonal postérieur du côté de la compression
o une anesthésie thermo-algique du côté opposé à la compression
3. Les lésions du tronc cérébral
Les lésions vasculaires unilatérales peuvent réaliser un syndrome alterne sensitif (syndrome de
Wallenberg : voir Les syndromes du tronc cérébral)
4. Les lésions thalamiques
Elles entraînent des douleurs permanentes controlatérales créant un fond douloureux que
viennent renforcer des paroxysmes déclenchés par le frottement des draps ou des vêtements
(hyperesthésie), les variations de température, les bruits, les émotions. L'examen montre une
hyperpathie (cf supra). Paradoxalement, il existe une hypoesthésie de l'hémicorps du côté
hyperpathique.
5. Les lésions du lobe pariétal
Ces lésions sont corticales et sous-corticales. Elles peuvent entraîner des troubles de la sensibilité
profonde (erreurs au S.P.G.O., astéréognosie du côté opposé) et discriminative (extinction
sensitive) plus souvent que des troubles des sensibilités élémentaires (chaud, froid, douleur
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