Dédicaces - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

Dédicaces
A MES CHERS PARENTS avec tout mon amour
Je dédie cette thèse en premier à mon père.
Tous les mots ne sauraient exprimer ma gratitude et ma
reconnaissance pour ton dévouement et tes sacrifices, tu
as toujours été à mes côtés pour me soutenir et
m’épauler.
Je te dédie cette thèse, puisse tu y trouver le fruit de tes
efforts.
A ma chère mère.
Tous les mots ne pourraient témoigner de ma gratitude,
aussi je te dédie cette thèse comme fruit de ton
dévouement et l’expression de mon profond amour.
A LA MEMOIRE DE MES GRANDS PARENTS
J’aurais souhaité votre présence en ce moment pour
partager ma joie. Vous m’avez toujours fait preuve
d’amour et d’affection, vous êtes toujours présents dans
mon esprit et dans mon cœur. Aussi dans ce moment de
joie, vous avez toutes mes pensées.
Que vos âmes reposent en paix.
A MA TRES CHERE SŒUR ASMAE
Je te remercie pour ton soutien continu. Je suis chanceuse
de t’avoir à mes côtés. Puisses-tu trouver dans son travail
le témoin de mon amour et de mon affection.
A MON FRERE MONTASSER
Tu as rempli mes moments de joie et de bonheur. Je te
souhaite tout ce qu’il y a de meilleur.
A MON MARI REDA avec tout mon amour
Je te remercie pour ton soutien inconditionnel durant
toutes ces longues années d’études.
Ton amour et ton affection remplissent mes jours de
bonheur.
A MON PETIT BEBE ENCORE FŒTUS
Je te remercie d’avoir été gentil et patient durant mes
nuits d’études. Ta présence me tenait compagnie, chacun
de tes petits mouvements m’apportait joie et bonheur.
A MA BELLE FAMILLE
Je vous remercie tout particulièrement pour votre soutien
et affection. Puissiez-vous trouver dans ce travail le
témoin de mon affection et estime.
A MES ONCLES ET TANTES
Je vous remercie pour vos encouragements et je vous
souhaite bonheur, santé et prospérité à vous et vos
enfants.
A MES AMIS
A ma chère amie Fatimzohra, je te remercie pour ton
amitié chère à mon cœur, et je te souhaite tout le
bonheur du monde. Toute mon affection pour ton
admirable famille, que je remercie beaucoup.
A tous mes amis, mes collègues et les étudiants de
médecine.
A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à ma
formation.
Remerciements
Je voudrais exprimer ma très vive gratitude et mes très
sincères remerciements à :
Monsieur le Professeur HIDA MUSTAPHA, président de jury,
chef de service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès. Je vous
remercie pour m’avoir fait l’honneur de présider le Jury de ma
thèse.
Monsieur le professeur BOUABDELLAH YOUSSEF, rapporteur et
encadrant
de thèse, professeur et chef de service de chirurgie
pédiatrique au CHU Hassan II de Fès. Je vous remercie de la
confiance que vous avez portée en moi pour effectuer ce travail. Je
vous remercie de l’avoir dirigé, je vous remercie pour votre
présence et disponibilité, pour votre sympathie et votre sensibilité
dont je fus témoin.
Monsieur le professeur AFIFI MY ABDRRAHMAN, juge de thèse,
professeur au service de chirurgie pédiatrique du CHU
Hassan II de Fès. Je vous remercie d’avoir accepté
faire
partie de mon jury de thèse.
Monsieur le professeur HARANDOU MUSTAPHA, professeur en
réanimation et anesthésie au CHU Hassan II de Fès. C’est un grand
honneur de vous avoir parmi le jury de cette thèse.
Madame le professeur AMARTI RIFFI AFAF, professeur et chef de
service
d’anatomopathologie.
Je
vous
remercie
pour
votre
disponibilité auprès des étudiants ainsi que de l’honneur que vous
me faites en acceptant de faire partie du jury de ma thèse.
Table des matières
I.
Introduction ..................................................................................................... 8
II.
Patients et méthodes: ....................................................................................... 9
1.
Observation 1: ........................................................................................... 10
2.
Observation 2 : .......................................................................................... 13
3.
Observation 3 : .......................................................................................... 16
4.
Observation 4 : .......................................................................................... 19
III. Anatomie des voies biliaires : .......................................................................... 22
A. Voies biliaires intra-hépatiques : .......................................................... 22
B. Voies biliaires extra-hépatiques : ......................................................... 22
1.
Niveau supérieur, convergence biliaire dans la plaque hilaire :.................... 22
2.
Niveau moyen péritonéal : ......................................................................... 23
a.
La voie biliaire accessoire :...................................................................... 23
b.
La voie biliaire principale : ...................................................................... 24
3.
Niveau inférieur rétroduodénal : ................................................................ 26
a.
Portion rétroduodénale : ......................................................................... 26
b.
Portion pancréatique : ............................................................................. 26
c.
Portion intraduodénale ou intramurale : .................................................. 27
C. Structure des voies biliaires : ............................................................... 28
D. Vascularisation des voies biliaires : ...................................................... 28
1.
Vascularisation artérielle : .......................................................................... 28
2.
Vascularisation veineuse : .......................................................................... 29
3.
Drainage lymphatique :.............................................................................. 29
E. L’innervation :...................................................................................... 30
F. Embryologie : ...................................................................................... 30
IV. Epidémiologie : ............................................................................................... 35
V.
Formes Cliniques ............................................................................................ 36
1.
La forme fœtale dite congénitale : .............................................................. 36
2.
La forme périnatale ou post natale : ........................................................... 38
VI. Types Anatomiques ........................................................................................ 39
1.
L'atrésie des voies biliaires complète (a) : ................................................... 41
2.
L'atrésie des voies biliaires avec conservation de la voie biliaire accessoire
(b) : ................................................................................................................. 41
3.
Les atrésies des voies biliaires avec kystes : ............................................... 41
4.
L'atrésie isolée du cholédoque : ................................................................. 42
VII. Etiologies : ..................................................................................................... 42
1.
Etiologie infectieuse: ................................................................................. 46
a.
Les virus des hépatites:........................................................................... 47
b.
Cytomégalovirus: .................................................................................... 47
2
c.
Réovirus: ................................................................................................ 48
d.
Rotavirus des groupes A et C: ................................................................. 49
e.
Autres virus: ........................................................................................... 49
2.
L'atteinte immunitaire: ............................................................................... 50
3.
L’auto immunité dans l’atrésie des voies biliaires ....................................... 52
4.
L’étiologie vasculaire ................................................................................. 53
5.
Les anomalies de la morphogenèse ............................................................ 54
6.
Les causes toxiques ................................................................................... 56
VIII. Histologie ....................................................................................................... 57
IX. Diagnostic positif d’Atrésie des voies biliaires : ............................................... 62
1.
Diagnostic anténatal : ................................................................................ 62
2.
Diagnostic clinique .................................................................................... 62
3.
Diagnostic paraclinique : ........................................................................... 66
a.
Biologie .................................................................................................. 66
b.
Echographie abdominale : ....................................................................... 66
c.
Scintigraphie hépatobiliaire ..................................................................... 70
d.
Autres : .................................................................................................. 71
e.
Biopsie hépatique ................................................................................... 72
3
X.
Diagnostic différentiel : Prise en charge d’une cholestase néonatale : .............. 73
1.
Les principales causes de choléstase néonatale .......................................... 75
a.
Les causes d’origine extrahépatiques : .................................................... 75
b.
Les causes d’origine extra- et intrahépatiques : ...................................... 75
c.
Les causes intrahépatiques (voies biliaires ou hépatocyte) : ..................... 76
2.
Démarche étiologique devant une choléstase néonatale ............................. 77
a.
En cas de décoloration complète et permanente : .................................... 77
b.
En cas de décoloration partielle des selles : ............................................. 84
3.
Erreurs à éviter devant une choléstase ....................................................... 84
XI. Traitement Chirurgical de l’atrésie des voies biliaires : .................................... 87
1.
L’intervention de Kasaï .............................................................................. 87
a.
Description de l’intervention : ................................................................. 88
2.
Compléments techniques : ........................................................................ 96
3.
Suites opératoires et Résultats à court terme :............................................ 99
4.
Les complications précoces : ................................................................... 100
a.
Cholangite ............................................................................................ 100
b.
Ascite ................................................................................................... 102
c.
Occlusion postopératoire ...................................................................... 103
4
d.
5.
Récidive de la rétention biliaire ............................................................. 103
Les éléments pronostiques à court terme: ................................................ 103
a.
L’expérience de l’équipe qui prend en charge l’enfant ........................... 103
b.
L’âge du nourrisson lors de l’opération ................................................. 104
c.
La restauration d’un flux biliaire et la disparition de l’ictère.................. 105
d.
L’histologie du foie ............................................................................... 105
e.
La forme anatomique de l’AVB. ............................................................. 106
f.
l’association d’un syndrome de polysplénie :......................................... 106
g.
Le nombre et la sévérité des épisodes de cholangite ascendante ........... 107
h.
Valeur de la pression portale au moment de l’intervention de Kasaï ....... 107
XII. Devenir à moyen et à long terme de l’atrésie des voies biliaires : ................... 107
1.
Développement physique et mental des non transplantés :....................... 108
2.
Etat hépatique : ....................................................................................... 109
3.
Complications tardives : .......................................................................... 109
a.
Cholangites tardives : ........................................................................... 109
b.
Hypertension portale (HTP) : ................................................................. 110
c.
Complications de l’HTP : ....................................................................... 110
d.
L’hypersplénisme : ................................................................................ 111
5
e.
Les troubles métaboliques : .................................................................. 111
f.
« Bilomes » intrahépatiques : ................................................................ 112
g.
Lithiase biliaire : ................................................................................... 112
h.
Shunts artério-veineux pulmonaires (SAVP) : ......................................... 112
i.
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) : ........................................ 113
XIII. Place de la transplantation hépatique (TH) : ................................................... 114
XIV. Apport de la laparoscopie : ........................................................................... 116
A.
Rôle diagnostique de la laparoscopie : ..................................................... 116
B.
Rôle thérapeutique de la laparoscopie : .................................................... 118
1.
Traitement préopératoire : ....................................................................... 118
2.
Technique opératoire : ............................................................................. 119
a.
Positionnement du malade : .................................................................. 119
b.
Techniques chirurgicales : .................................................................... 120
3.
Résultats de l’intervention de Kasaï laparoscopique :................................ 125
XV. Discussion : .................................................................................................. 130
1.
Population : ............................................................................................. 130
2.
Anamnèse et examen clinique : ............................................................... 130
a.
Déroulement de la grossesse : .............................................................. 130
6
b.
Echographie obstétricale : ..................................................................... 131
c.
Accouchement et période néonatale : .................................................... 131
3.
Diagnostic : ............................................................................................. 131
4.
Traitement chirurgical : ........................................................................... 135
5.
Prise en charge médicale post-opératoire : .............................................. 136
6.
Evolution à distance : ............................................................................... 138
7.
Synthèse :................................................................................................ 142
XVI. Conclusion : ................................................................................................. 149
XVII.
Résumés ................................................................................................. 151
XVIII.
Bibliographie ........................................................................................... 155
7
I.
Introduction
L’atrésie des voies biliaires (AVB) est une maladie rare, survenant en période
néonatale. Elle est le résultat d’un processus inflammatoire destructeur et sclérosant
conduisant au développement d’une fibrose cicatricielle, et à l’oblitération complète
ou segmentaire de la voie biliaire extra-hépatique plus ou moins étendue à la voie
biliaire intra-hépatique. [1]
Sans correction chirurgicale, la mort est inéluctable dans les premières années de
vie, liée au développement d’une insuffisance hépatocellulaire et d’une hypertension
portale.
Cette correction chirurgicale consiste en une hépato-porto-entérostomie (HPE),
généralement intervention de Kasaï. Le succès de cette intervention dépend
principalement du diagnostic précoce de cette affection ainsi que de son traitement
avant l’âge de 60 jours de vie. [2]
Malgré l’amélioration clinique après une HPE, 70% à 80% des enfants avec une
atrésie des voies biliaires, auront éventuellement besoin d’une transplantation
hépatique. Ainsi l’atrésie des voies biliaires constitue t- elle la principale indication
de transplantation du foie chez l’enfant (50% de toutes les indications de
transplantation hépatique effectuées chez l’enfant). [3] Ce qui constitue un coût
important dans les pays développés, et un véritable handicap dans la prise en
charge de ces patients dans les pays pauvres.
8
II.
Patients et méthodes:
Notre travail est une étude rétrospective étalée sur une période de 3 ans depuis
l’année 2005 jusqu’à l’année 2007 et concernant 4 cas d’atrésie des voies biliaires
diagnostiqués et traités aux services de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique de
l’Hôpital Al Ghassani du centre Hospitalier Universitaire (CHU) Hassan II de Fès.
Ce travail s’est basé sur la revue des dossiers cliniques, l’évaluation de la démarche
diagnostique ainsi que de la prise en charge thérapeutique et de l’évolution des
patients.
Pour exploiter ces données nous avons établi des observations médicales
comprenant
les
données
cliniques,
paracliniques,
anatomopathologiques
et
thérapeutiques ainsi que l’évolution qui en a résulté.
9
1. Observation 1:
Il s’agit de l’enfant D.S originaire de la région de Fès, née le 02/12/2005 à terme et
issue de parents consanguins au 1er degré.
Le début de la symptomatologie remonte à 10 jours de vie par l’installation d’un
ictère cutanéo-muqueux d’aggravation progressive avec décoloration complète et
permanente des selles (blanches mastic) et urines foncées.
A l’admission à l’hôpital à 70 jours de vie, l’examen clinique trouvait un retard
statural estimé
à -2 DS, un poids et un périmètre crânien à la moyenne. Il
confirmait l’ictère et la décoloration des selles et retrouvait une hépatomégalie
ferme à bord inférieur tranchant avec une pointe de rate. Le reste de l’examen
clinique était normal, notamment pas de dysmorphie faciale ou d’anomalie
cardiovasculaire ou neurologique.
Le bilan biologique mettait en évidence une cholestase avec une hyperbilirubinémie
à 103 mg/l et une cytolyse avec enzymes hépatiques à 8 fois la normale avec
insuffisance hépato-cellulaire. Dans le cadre du bilan étiologique, l’échographie
abdominale
retrouvait
une
hépatosplénomégalie
modérée
avec
absence
de
visualisation de la vésicule biliaire et présence d’un kyste biliaire hépatique gauche,
sans signe d’hypertension portale ou d’épanchement intrapéritonéal. Un bilan
biologique a éliminé un déficit en alpha-1 antitrypsine et une foetopathie virale.
L’examen cytobactériologique des urines et le test de la sueur n’ont pas été réalisés.
Aucune autre exploration radiologique n’a été réalisée.
Devant la forte suspicion du diagnostic d’atrésie des voies biliaires une laparotomie
exploratrice a été effectuée à 78 jours de vie.
10
Lors de l’exploration chirurgicale le diagnostic d’une AVB complète a été confirmé,
sans autre anomalie associée. La patiente a donc bénéficié d’une hépato-portoentérostomie selon Kasaï I.
La technique opératoire a consisté en :
Une incision transversale droite élargie à gauche.
Ligature et section du ligament rond et section partielle du ligament falciforme.
Luxation du foie à l’extérieur.
Repérage de la vésicule biliaire puis ligature et section du canal et de l’artère
cystique et dissection du vestige jusqu’à la plaque hilaire.
Préparation de l’anse en Roux-Y à l’aide de la première anse jéjunale montante.
Après section du méso de l’anse jéjunale et suture de son bord distal celui-ci est
passé en trans-mésocolique pour être anastomosé latéralement à la plaque hilaire
en 2 plans postérieur puis antérieur.
Une anastomose jéjuno-jéjunale termino-latérale est réalisée à 50 cm de l’angle de
Treitz.
Une biopsie hépatique réalisée en per-opératoire mettait en évidence une cirrhose
hépatique. Un segment de la voie biliaire examiné retrouvait un tissu fibreux et
inflammatoire.
En post-opératoire la patiente a bénéficié d’une antibiothérapie (débutée à J1 en
post-opératoire) à base de céphalosporines de 3ème génération (pendant 10 jours),
de métronidazole (pendant 3 semaines), et d’une corticothérapie (débutée à J16 en
post-opératoire) associée à un traitement adjuvant à base de calcium, vitamine D et
potassium.
11
Le protocole de la corticothérapie a été le suivant : Cortancyl 2 mg/kg/jour pendant
2 à 3 semaines puis dégression par paliers de 0.5 mg par semaine sur 5 semaines
avec surveillance clinique et biologique.
L’évolution clinique en post-opératoire a été marquée par une régression de l’ictère
avec recoloration des selles (selles jaunâtres) à 21 jours de l’intervention. Par contre
sur le plan biologique aucune régression notable de la cholestase et de la cytolyse
n’a été constatée.
A distance de l’intervention, la patiente a été perdue de vue, et on n’a pas réussi à la
contacter par faute de coordonnées. A ce jour on ne connaît pas comment a été son
évolution.
12
2. Observation 2 :
Il s’agit de l’enfant B.Z originaire d’El Hoceima, né le 14/03/2006 à terme et sans
antécédents particuliers.
Le début de la symptomatologie remonte à 20 jours de vie par l’installation d’un
ictère cutanéo-muqueux d’aggravation progressive avec décoloration complète mais
non permanente des selles et urines foncées.
A son admission à l’hôpital à 59 jours de vie, l’examen clinique confirmait l’ictère et
la décoloration des selles qui était devenue permanente et retrouvait une
hépatomégalie isolée sans caractère dur et ferme. Le reste de l’examen somatique
était sans particularité.
Le bilan biologique retrouvait une cholestase avec hyperbilirubinémie à 154 mg/l,
une cyolyse avec SGOT à 221 UI/l mais pas d’insuffisance hépato-cellulaire.
Dans le cadre du bilan étiologique, l’échographie abdominale retrouvait une
hépatomégalie homogène de contours réguliers, la vésicule biliaire n’a pas été
visualisée. Aucun autre bilan radiologique n’a été réalisé. Un bilan biologique a
éliminé un déficit en alfa-1 antitrypsine et une foetopathie virale. Le test de la sueur
et l’examen cytobactériologique des urines n’ont pas été réalisés.
L’enfant a bénéficié à 69 jours de vie d’une laparotomie exploratrice avec hépatoporto-entérostomie type Kasaï 1. A l’exploration chirurgicale, on a confirmé le
diagnostic d’atrésie des voies biliaires complète et on a retrouvé un caecum flottant
associé.
L’intervention chirurgicale s’est déroulée comme décrite dans l’observation du
premier patient.
13
Une biopsie hépatique réalisée en per-opératoire retrouvait des lésions de
cholestase intra-hépatocytaire modérée associée à une fibrose des espaces portes.
En
post-opératoire
le
patient
a
bénéficié
d’une
antibiothérapie
et
d’une
corticothérapie selon le même protocole précédent.
Sur le plan clinique, l’évolution a été marquée par une recoloration des selles (selles
jaunes) et une régression de l’ictère dès le 5ème jour après l’intervention. Le bilan
biologique lui a été marqué par une amélioration de la cholestase avec une
hyperbilirubinémie à 69 mg/l, par contre le bilan de la cytolyse est resté inchangé.
A distance de l’intervention, l’évolution a été marquée par la survenue de deux
épisodes de cholangite bactérienne, et d’une hypertension portale et enfin le décès
du patient.
Le 1er épisode de cholangite est survenu à j15 de l’intervention et le diagnostic a été
retenu de principe devant un syndrome fébrile avec aggravation de l’ictère sans
autre foyer infectieux évident. Une tri-antibiothérapie comprenant céphalosporine
de 3ème génération (pendant 10 jours), de la gentamycine (pendant 5 jours), et du
métronidazole (pendant 3 semaines) a été débutée dès l’admission avec une bonne
évolution de la clinique (apyrexie en 48h) et de la CRP.
Le 2ème épisode de cholangite est survenu à l’âge de 7 mois et demi. Là aussi le
diagnostic de cholangite a été retenu de principe après réalisation d’un bilan ayant
éliminé d’autres foyers infectieux. Aucun germe n’a pu être identifié aux
hémocultures. L’évolution clinique et biologique a été bonne après l’administration
de l’antibiothérapie selon le même protocole précédent. Durant cette hospitalisation,
l’enfant
présentait
déjà
des
signes
d’hypertension
portale
cliniques
et
échographiques.
14
Par la suite le patient a été perdu de vue, après contact téléphonique des parents on
a su que l’enfant est décédé à l’âge d’un an et demi.
15
3. Observation 3 :
Il s’agit de l’enfant J.Y, originaire de Taza et né le 02/02/2006 à terme, sans
antécédents notables.
Le début de la symptomatologie remonte au 7ème jour de vie par la constatation par
les
parents
d’un
ictère
cutanéo-muqueux
d’aggravation
progressive
avec
décoloration complète et permanente des selles et urines foncées.
A son admission à l’hôpital à l’âge de 14 jours de vie, l’examen clinique confirmait
l’ictère et la décoloration des selles mais ne retrouvait pas d’hépatosplnénomégalie
et le reste de l’examen somatique était sans particularité.
Un bilan biologique a confirmé la cholestase, et a retrouvé une cytolyse modérée
mais sans insuffisance hépato-cellulaire.
Dans le cadre du bilan étiologique, l’échographie abdominale était normale. Les
investigations cliniques, biologiques et radiologiques ont éliminé un syndrome
d’Alagille, une foetopathie virale, un déficit en alfa- 1 anti trypsine et une maladie
de Byler. L’examen cytobactériologique des urines était négatif et le test de la sueur
n’a pas été réalisé.
Le diagnostic d’atrésie des voies biliaires a donc été fortement suspecté et une
laparotomie exploratrice a été réalisée le 20/03/2006 à l’âge de 48 jours.
Lors de l’exploration chirurgicale on a retrouvé un foie de cholestase, et le
diagnostic d’atrésie des voies biliaires avec kyste pédiculaire a été confirmé.
D’autres anomalies ont été retrouvées, notamment la présence de deux rates
surnuméraires au niveau ligament gastro-colique et du grand épiploon ainsi qu’une
hétérotopie pancréatique au niveau de la paroi des premières anses grêles.
16
Cependant il n’y avait pas de situs inversus, ni de malrotation intestinale ou
d’anomalies vasculaires associées.
Une hépato-porto-entérostomie a été réalisée selon l’intervention de Kasaï 1comme
décrite dans les observations précédentes.
La biopsie hépatique réalisée en per-opératoire objectivait une cholestase
hépatocytaire modérée, une fibrose portale sans formation de septas et des lésions
de péliose hépatique et de nécrose hépatocytaire.
Un segment de la vésicule biliaire examiné retrouvait un tissu fibreux et
inflammatoire.
Les autres biopsies réalisées du pancréas hétérotopique présumé ont retrouvé un
parenchyme pancréatique sensiblement normal. Par contre, les biopsies des rates
surnuméraires présumées n’ont pas retrouvé de parenchyme splénique mais
seulement une formation d’allure kystique et hémorragique.
Les suites opératoires ont été simples et une antibiothérapie à base de
céphalosporines 3ème génération (pendant 10 jours), de métronidazole (pendant 3
semaines) et de gentamycine (pendant 5 jours) a été débutée dès le 1er jour après
l’intervention, ainsi qu’une corticothérapie qui a été donnée selon le protocole
précédemment décrit.
Une régression de l’ictère ainsi qu’une recoloration des selles a été observée dès le
5ème jour après l’intervention.
Le suivi clinique du patient est assuré par un pédiatre à Taza (Dr manie) ainsi que
par les services de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique de Fès. L’évolution clinique a
été bonne en générale sans aucune complication. Sur le plan biologique, on a eu une
régression d’abord précoce de la cholestase puis une amélioration progressive du
17
bilan de la cytolyse pour enfin avoir un bilan hépatique normal avec un taux de
bilirubine à 7 mg/l.
A la dernière consultation du 07/02/2008, on a trouvé l’enfant J.Y en très bon état
général,
avec
un
bon
développement
staturo-pondéral
et
psychomoteur,
anictérique, les urines sont claires et les selles normalement colorées. Avec un
examen somatique sans particularités.
18
4. Observation 4 :
Il s’agit du nourrisson M.A originaire de Meknès née le 19/08/2007 à terme et issue
de parents consanguins au premier degré.
Le début de la symptomatologie remonte au 1er jour de vie par la constatation par
les
parents
d’un
ictère
cutanéo-muqueux
d’aggravation
progressive
avec
décoloration complète et permanente des selles et urines foncées.
A ce tableau clinique s’ajoutent des épisodes hémorragiques au point de ponction,
dont le premier remonte à J7 de vie, à la suite d’un prélèvement pour groupage dans
le cadre du bilan de son ictère et qui a objectivé une incompatibilité rhésus.
La patiente a été hospitalisée à plusieurs reprises.
D’abord au centre hospitalier provencial de Meknès (pour syndrome hémorragique)
à J10 de vie, où elle a nécessité à plusieurs reprises la transfusion de plasma frais
congelé. Une 2ème hospitalisation à l’hôpital Ibn Al Khatib de Fès à 24 jours de vie,
du 13/09/2007 au 19/09/2007 pour complément de prise en charge, et où elle a
bénéficié d’un bilan biologique montrant une hyperbilirubinémie à bilirubine libre
avec une cytolyse hépatique modérée (GOT à 140 UI/ml et GPT à 135UI/l), sans
insuffisance hépatocellulaire. Une échographie abdominale réalisée au cours de cette
hospitalisation était normale. Durant cette hospitalisation la patiente a du être
transfusée pour son anémie et a reçu de la vitamine K injectable.
Un bilan réalisé le 08/10/2007 montrant une hyperbilirubinémie conjuguée avec
majoration de la cytolyse a motivé l’hospitalisation en service de pédiatrie du CHU
de Fès.
La patiente a été admise au service, le 23/10/2007 à l’âge de 2 mois et 4 jours.
19
A son admission, le nourrisson était en assez bon état général, avec un poids et une
taille à (+2DS) et un périmètre crânien à (+1DS).
L’examen clinique confirmait l’ictère et la décoloration des selles et trouvait un
abdomen souple sans matité, avec un léger débord hépatique sans splénomégalie ni
signes d’hypertension portale ou d’insuffisance hépatocellulaire.
La biologie a confirmé le diagnostic de cholestase avec hyperbilirubinémie à 160
mg/l, et a montré une cytolyse hépatique associée avec des transaminases
supérieures à dix fois la normale et l’absence d’insuffisance hépato-cellulaire.
Dans le cadre du bilan étiologique, l’échographie abdominale était normale.
L’examen ophtalmologique était normal. Un bilan biologique a éliminé un déficit en
alfa-1 antitrypsine et une foetopathie virale. Le test de la sueur n’a pas été réalisé et
un examen cytobactériologique des urines est revenu négatif. Sur le plan
radiologique, une radiographie du rachis ainsi que l’échographie cardiaque sont
revenus normaux.
Après ce bilan une laparotomie avec hépato-porto-entérostomie a été réalisée le
26/11/2007 à l’âge de 97 jours.
L’exploration a retrouvé un foie de cirrhose violacé avec des micronodules et a
confirmé le diagnostic d’atrésie des voies biliaires complète sans autre malformation
associée.
L’intervention a été réalisée selon les techniques décrites précédemment.
Une biopsie hépatique réalisée en per-opératoire retrouvait une cirrhose hépatique.
Les suites opératoires ont été compliquées de vomissements de bile et de sang
noirâtre le premier jour et de réctorragies à J3 en postopératoire qui ont duré 3
20
jours. La patiente a été transfusée plusieurs reprises jusqu’à l’arrêt du saignement
(saignement de la tranche de section du porta hepatis).
Une antibiothérapie à base de céphalosporines 3ème génération (pendant 10 jours),
de métronidazole (pendant 3 semaines) et de gentamycine (pendant 5 jours) a été
débutée dès le 1er jour après l’intervention.
Sur le plan clinique, il n’ya pas eu de régression de l’ictère ni de recoloration des
selles.
La consultation du 06/02/2008 (âgée de 5 mois et demi) trouve un nourrisson avec
un poids de 5 Kg 800 (-2 DS) et une taille de 59 cm (-2 DS). L’examen clinique
trouvait un ictère cutanéo-muqueux généralisé avec décoloration complète des
selles et urines foncées. L’examen abdominal trouve un abdomen distendu avec
circulation veineuse collatérale, une hépatomégalie dure à bord inférieur tranchant
ainsi qu’une splénomégalie modérée et une matité des flancs. Au cours d’une courte
hospitalisation on a réalisé un bilan biologique et une fibroscopie oeso-gastroduodénale (FOGD) dans le cadre du bilan de son hypertension portale. Le bilan
réalisé a objectivé une cholestase avec hyperbilirubinémie à 185 mg/l des PAL à
1004 UI/l des GGT à 274 UI/l, une cytolyse modérée avec GOT à 220 UI/l et GPT à
79 UI/l. La FOGD n’a pas retrouvé de varices œsophagiennes mais un aspect de
gastro-bulbite congestive avec stigmate de saignement ancien.
21
III.
Anatomie des voies biliaires :
La bile, sécrétée par les cellules hépatiques, est d’abord collectée par les voies
biliaires intra-hépatiques. Elle est ensuite conduite du foie jusqu’au duodénum par
les voies biliaires extra-hépatiques (qui se composent de la voie biliaire principale et
de la voie biliaire accessoire).
A. Voies biliaires intra-hépatiques :
Ce sont des canalicules intra-lobulaires, cheminant entre les cellules, qui se
réunissent en canaux péri-lobulaires; ceux-ci se regroupent entre eux pour former
le canal biliaire hépatique droit (qui draine le foie droit) et le canal biliaire hépatique
gauche (qui draine le foie gauche).
B. Voies biliaires extra-hépatiques :
Les voies biliaires extra-hépatiques sont disposées sur trois niveaux :
• Un niveau supérieur, dans les limites de la plaque hilaire ;
• Un niveau moyen, péritonéal, pédiculaire ;
• Un niveau inférieur, dans la loge duodéno-pancréatique.
1. Niveau supérieur, convergence biliaire dans la plaque hilaire :
La réunion des conduits hépatiques droit et gauche se fait dans le hile du foie (porta
hepatis) et constitue le confluent biliaire supérieur ou convergence biliaire. Celle-ci
est entourée par la gaine glissonienne dont l’épaississement au niveau du hile
hépatique forme la plaque portale.
22
2. Niveau moyen péritonéal :
C’est la partie des voies biliaires qui est la plus accessible chirurgicalement ; elle est
représentée par la voie biliaire accessoire qui se jette dans la voie biliaire principale.
a. La voie biliaire accessoire :
• Vésicule biliaire :
Réservoir musculo-membraneux, la vésicule biliaire est appliquée à la face inférieure
du foie, à la limite des foies droit et gauche, dans une fossette.
Longue de 8 à 10 cm, large de 3 à 4 cm, la vésicule biliaire a une morphologie très
variable. On lui distingue classiquement trois portions.
Le fond vésiculaire répond à l'échancrure cystique du bord inférieur du foie. Il est
entièrement péritonisé, et entre dans sa partie ventrale en rapport avec les espaces
péritonéaux entourant le foie, le récessus sous-phrénique droit et le récessus soushépatique droit.
Le corps vésiculaire est orienté d'avant en arrière et de dehors en dedans ; à son
niveau, la capsule de Glisson du foie est épaissie en une plaque vésiculaire, qui se
prolonge
directement,
en
dedans,
avec
la
plaque
hilaire.
Sa face inférieure est en rapport, par l'intermédiaire du péritoine viscéral, avec la
portion droite du côlon transverse, l'angle supérieur du duodénum et la partie
descendante du duodénum.
Le col forme la partie la plus postérieure et la plus étroite de cet organe. Il présente
une disposition en siphon en se dirigeant en avant et en bas, en déterminant des
bosselures dont la plus visible est le bassinet.
23
Le col de la vésicule peut être uni au duodénum ou au côlon par un prolongement
du petit omentum formant le ligament cystico-colique ou le ligament cysticoduodénal.
La section de cette formation permet la mobilisation du col vésiculaire et la
dissection du conduit cystique.
• Le conduit cystique :
Il prolonge le col vésiculaire, en faisant avec le bassinet un angle ouvert en dedans.
De longueur variable, entre 20 et 50 mm, il se dirige en bas et en dedans pour
rejoindre le conduit hépatique commun. Son diamètre est de 4 mm environ.
Les modalités d'abouchement du conduit cystique sont très variables puisqu'il peut
se jeter dans la voie biliaire principale n'importe où entre la convergence biliaire et
l'ampoule de Vater. Exceptionnellement (moins de 2 % des cas), le conduit cystique
se jette dans le conduit hépatique droit ou le conduit sectoriel latéral droit. Ainsi se
trouvent constitués des conduits hépato-cystiques drainant soit la totalité du foie
droit, soit le secteur latéral droit. Cette variante anatomique, qui est la plus
dangereuse, doit être impérativement reconnue lors de la cholécystectomie pour
éviter une lésion de la voie biliaire principale.
b. La voie biliaire principale :
La voie biliaire principale est constituée de deux segments canalaires. Le conduit
hépatique commun, né de la convergence des conduits hépatiques droit et gauche,
se termine à l'abouchement du conduit cystique.
Le conduit cholédoque est constitué de la fusion des conduits cystiques et
hépatiques communs. Il se termine dans la partie descendante du duodénum.
24
Le trajet de la voie biliaire principale, comme le montre la cholangiographie transcystique, est oblique en bas, à droite et en arrière. La longueur de la voie biliaire
principale se situe entre 80 mm et 100 mm ; son diamètre est d'environ 5 mm et
augmente légèrement avec l'âge.
La voie biliaire principale, au niveau de l'étage péritonéal, dans sa portion la plus
chirurgicale, est située dans le ligament hépato-duodénal.
A l'intérieur du ligament hépato-duodénal la voie biliaire principale descend sur la
face antérieure et droite du tronc de la veine porte, qui est elle-même oblique en
haut, à droite et en avant.
De ce fait, en arrière du duodénum, la veine porte dessine avec le conduit
cholédoque le triangle inter-porto-cholédocien.
L'artère hépatique propre, qui monte contre la partie antérieure et gauche du tronc
porte, est située en dedans de la voie biliaire. La division artérielle en rameaux
hépatiques droit et gauche se fait en dessous de la convergence biliaire.
Les courants lymphatiques juxta-biliaires longent le cholédoque ; parmi ses
éléments les plus constants, figure le noeud rétrocholédocien (noeud du confluent
biliaire inférieur).
Cette portion pédiculaire du conduit hépatique commun et surtout du conduit
cholédoque est le site du repérage et de l'isolement des éléments biliaires, après
incision longitudinale de la séreuse péritonéale. C'est toujours à l'intérieur des
feuillets péritonéaux de la partie droite et antérieure du ligament hépato-duodénal
que sont logés le col vésiculaire et le conduit cystique. Entre ces deux éléments et le
conduit hépatique commun se place le pédicule vasculo-nerveux de la vésicule
biliaire ; on l'expose et on le dissèque en attirant en dehors le corps et le col de la
25
vésicule : ainsi on fait apparaître chirurgicalement le triangle de la cholécystectomie,
constitué par le conduit cystique et la vésicule en dessous, la voie biliaire principale
en dedans et en haut la face inférieure du foie. C'est devant ce triangle que passe
l'artère cystique. Après exposition du triangle et incision péritonéale, tous les
éléments du pédicule cystique doivent être identifiés avec soin avant d'être liés et
sectionnés, la voie biliaire accessoire représentant le véritable fil conducteur
chirurgical vers la voie biliaire principale.
3. Niveau inférieur rétroduodénal :
La voie biliaire principale, d'une longueur de 40 mm à 60 mm, continue son trajet en
bas, à droite et en arrière en trois portions distinctes dans la loge duodénopancréatique, en situation rétropéritonéale.
a. Portion rétroduodénale :
Sur 10 à 25 mm, le cholédoque vient croiser la face dorsale de la partie supérieure
du duodénum fixe, qui masque le bord inférieur du triangle inter-portocholédocien.
Le conduit biliaire est croisé par l'artère supraduodénale et, dans un cas sur cinq,
par l'artère gastro-duodénale.
b. Portion pancréatique :
D'une longueur de 20 mm environ, le cholédoque est au contact de la face
postérieure de la tête du pancréas.
26
A l'intérieur du pancréas, passe transversalement en avant du cholédoque le conduit
pancréatique accessoire (canal de Santorini).
Le décollement duodéno-pancréatique ou manoeuvre de Kocher, précédé de la
mobilisation du côlon transverse et de son méso, permet d'examiner le cholédoque
et de le mobiliser par rapport à la face antérieure de la veine cave inférieure qui, à ce
niveau, reçoit les veines rénales.
Le tronçon pancréatique du cholédoque se projette sur la deuxième vertèbre
lombaire. Le cholédoque pénètre alors dans la partie descendante du duodénum à
travers une fenêtre de la tunique musculeuse, dans la configuration la plus
fréquente (60 % des cas) au niveau de la partie moyenne de la deuxième portion
duodénale.
c. Portion intraduodénale ou intramurale :
Il descend obliquement, sur 10 à 15 mm environ, à travers les tuniques de la paroi
duodénale, en formant avec le conduit pancréatique, ou conduit de Wirsung, un
conduit commun (85 % des cas).
Ce conduit hépato-pancréatique de longueur variable débouche au sommet de la
papille duodénale majeure.
Les deux conduits cholédoque et pancréatique, de même que le conduit commun,
possèdent chacun un appareil sphinctérien, circulaire ou spiralé, situé au niveau de
leur portion distale: il s'agit du sphincter d'Oddi.
Le sphincter du conduit commun contribue à former la saillie en relief de la papille
duodénale majeure. Il se confond avec la muscularis mucosae du duodénum.
27
C. Structure des voies biliaires :
La vésicule biliaire est constituée de trois tuniques :
• une tunique muqueuse, plissée, comportant des cryptes glandulaires ;
• une sous-muqueuse ;
• une tunique musculaire, lisse, avec des renforcements circulaires.
La voie biliaire principale comporte seulement deux tuniques :
• une tunique interne, muqueuse, pourvue de glandes ;
• une tunique externe conjonctive élastique avec quelques fibres musculaires.
D. Vascularisation des voies biliaires :
1. Vascularisation artérielle :
Les artères de la voie biliaire principale proviennent essentiellement de l’artère
pancréaticoduodénale supérieure droite, qui naît de la gastroduodénale et passe à la
face antérieure de la voie biliaire. Elle donne à ce niveau plusieurs artérioles qui
s’anastomosent entre elles en un riche réseau épitrochléen. Ce réseau est doublé
par deux autres réseaux intramuraux : l’un dans l’épaisseur de la paroi canalaire,
l’autre sous-muqueux.
La voie biliaire accessoire reçoit sa vascularisation de l'artère cystique qui, au niveau
du col de la vésicule, se divise en deux branches droite et gauche.
Dans les trois quarts des cas, l'artère cystique est unique et « courte » et provient du
rameau droit de l'artère hépatique propre.
28
Dans un quart des cas, l'artère cystique provient d'un point quelconque de l'artère
hépatique propre, elle est dite « longue » et croise par en avant le trajet de la voie
biliaire principale.
2. Vascularisation veineuse :
Les veines cystiques empruntent deux voies de drainage : l'une, venue de la paroi
vésiculaire juxta-hépatique, traverse le lit vésiculaire pour gagner directement la
circulation veineuse hépatique (veines portes accessoires) ; l'autre, la plus étendue,
est constituée des deux veines cystiques qui rejoignent soit la branche droite de la
veine porte soit l'arcade para-biliaire.
Les veines de la voie biliaire principale sont tributaires de la veine porte à partir
d'une arcade para-biliaire antérieure et interne par rapport au conduit biliaire.
3. Drainage lymphatique :
Le drainage de la voie biliaire accessoire est intriqué avec le drainage du foie. A
partir d'un riche réseau muqueux, les vaisseaux lymphatiques gagnent directement
un réseau sous-séreux plus superficiel et forment le groupe du bord droit, le groupe
de la face inférieure, le groupe du bord gauche et dessinent sur la vésicule la lettre
N.
La plupart des collecteurs se rendent soit dans le nœud du col de la vésicule biliaire,
soit dans le nœud de l'hiatus, sous le bord libre du ligament hépato-duodénal.
Les lymphatiques de la voie biliaire principale comprennent des éléments
ganglionnaires de volume variable attenant à tous les niveaux des voies biliaires
29
extra-hépatiques ; en particulier, le nœud de l'hiatus sur le bord libre de l'hiatus de
Winslow en arrière du cholédoque qu'il peut comprimer en cas d'envahissement.
E. L’innervation :
L'innervation sympathique, comme l'innervation parasympathique, dépendent du
plexus cœliaque et du tronc vagal antérieur.
La sensibilité douloureuse est transmise par le nerf grand splanchnique droit et par
le nerf phrénique droit: ceci explique la projection scapulo-cervicale droite des
syndromes douloureux hépatobiliaires.
Les filets nerveux accompagnent les faces antérieure et surtout postérieure de la
voie biliaire principale (nerf postérieur du conduit cholédoque). Ils entourent le
conduit cystique qu'ils permettent de reconnaître : ils doivent en être libérés avant
sa ligature. Ils suivent enfin les bords latéraux de la vésicule biliaire.
F. Embryologie :
L'organogenèse des voies biliaires est encore mal connue. Deux conceptions tentent
d'en éclaircir l'évolution entre la cinquième et la septième semaine de vie
embryonnaire. Selon Streeter et Patten [18], le développement des conduits biliaires
résulterait de la transformation précoce, cellule par cellule, des hépatocytes en
cellules canalaires. Ces conduits biliaires, de disposition plexiforme, seraient
orientés dans les 3 plans de l'espace. Ils se continueraient par un conduit hépatique
commun rejoignant le conduit cystique dans le prolongement du cholédoque.
Cependant, les conduits biliaires, au lieu de se réunir en un conduit unique,
pourraient parfois s'ouvrir séparément dans le conduit cystique.
Selon Lassau et Hureau
[12], les conduits biliaires s'individualiseraient plus
tardivement à partir de bourgeons de l'axe cholécystique ; ces bourgeons
30
coloniseraient le parenchyme hépatique. L'axe cholécystique déterminerait ainsi la
genèse des conduits biliaires.
31
Figure 1 : Les trois niveaux des voies biliaires extra-hépatiques
1. Triangle inter-porto-cholédocien.
2. Artère pancréatico-duodénale postéro-supérieure
32
Figure 2 : Triangles de la cholécystectomie.
A. Triangle hépato-cystique.
5. Canal hépatique commun.
1. Face viscérale du foie.
B. Triangle de Calot.
2. Vésicule biliaire.
1. Artère cystique.
3. Canal cystique.
2. Canal cystique.
4. Canal hépatique droit.
3. Canal hépatique
33
Figure 3 : Etage inférieur rétropéritonéal.
Loge duodéno-pancréatique (vue dorsale).
1. Artère hépatique commune.
2. Artère gastro-duodénale.
3. Artère mésentérique supérieure.
4. Conduit cholédoque.
5.
Artère
pancréatico-duodénale
postérieure et supérieure.
6. Artère cholédocienne.
7.
Artère
pancréatico-duodénale
postérieure et inférieure.
34
IV.
Epidémiologie :
L’atrésie des voies biliaires est la plus fréquente des causes de cholestase
néonatale. [6]
Son incidence est d’environ 1/8000 naissances vivantes en Asie et 1/18000
naissances vivantes en Europe. [3]
La section chirurgicale de l’Académie Américaine de Pédiatrie a établi un
registre national des enfants atteints d’atrésie des voies biliaires. Entre 1976
et 1989 le registre nous procure des informations sur 904 enfants atteints
d’atrésie des voies biliaires. On a noté une prédominance féminine avec un
sex-ratio de 1.4. La distribution raciale était de 62% pour les caucasiens, 20%
pour les noirs, 11% pour les hispaniques, 4.2% pour les asiatiques et 1.5%
pour les américains indiens. [2]
Dans une étude prospective menée à Atlanta en Géorgie sur 57 enfants entre
1968 et 1993, l’incidence calculée de l’atrésie des voies biliaires a été de
1/14000 naissances vivantes avec une prévalence plus élevée chez les
enfants noirs américains par rapport aux enfants blancs, et pour les enfants
nés à terme avec un poids de naissance inférieur à 2500 grammes par
rapport aux enfants nés à terme avec un poids de naissance normal. Elle
retrouvait un caractère saisonnier avec une incidence trois fois plus élevée
chez les enfants nés entre décembre et mars. [3]
En contraste, une récente étude menée en Suède, entre 1987 et 1997,
retrouvait 85 cas d’atrésie des voies biliaires soit une incidence annuelle de 1
35
pour 14000 naissances vivantes. Aucune répartition saisonnière des dates
de naissances n’était mise en évidence. [7]
En France l’étude épidémiologique conduite entre 1986 et 1996, a identifié
461 enfants atteints d’atrésie des voies biliaires (dont 421 enfants nés en
France métropolitaine et 40 enfants nés dans les pays d’outre mer).
L’incidence de l’atrésie des voies biliaires est de 1/19500 naissances vivantes
en France métropolitaine sans variation régionale significative. En revanche
l’incidence est 5,7 fois plus élevée en Polynésie française, témoignant ou
d’une relation avec l’origine ethnique de la population, ou d’un facteur
environnemental non identifié à ce jour. Les études sur la répartition
temporelle et temporo-spatiale des cas n’ont pas apporté d’éléments
convaincants
en
faveur
de
variations
saisonnières
d’incidences
ou
d’épidémies. Il est à noter que les variations saisonnières d’incidences, ont
été retrouvées uniquement dans les études comprenant un nombre réduit de
cas, et non confirmées dans les études avec une large population. [8]
V.
Formes Cliniques
Deux formes cliniques sont classiquement distinguées. [1]
1. La forme fœtale dite congénitale :
Elle concerne 10 à 35% des enfants présentant une atrésie des voies biliaires.
Cette forme d’atrésie des voies biliaires, représenterait un réel syndrome
malformatif, du à un défaut de l’embryogenèse. Dans cette forme clinique, le
syndrome cholestatique est présent
dès la naissance,
sans période
36
anictérique après un ictère physiologique du nourrisson. A l’examen
anatomopathologique, on peut ne pas retrouver de reliquat des canaux
biliaires dans le hile hépatique. Dans 10 à 20% des cas, d’autres
malformations y sont associées en particulier le syndrome de polysplénie.[1]
Ce syndrome est présent chez prêt de 8 à 12% de tous les enfants atteints
d’atrésie des voies biliaires.[3] Il comprend une polysplénie, un foie médian,
une interruption de la veine cave inférieure, une veine porte pré duodénale,
un situs inversus, une malrotation intestinale, un poumon droit bilobé, ou
lévo-isomérisme pulmonaire en cas d’asplénie. La fréquence d’au moins trois
des différents composants varie entre 8 et 27% selon les séries, avec une
prédominance féminine nette. [9 ; 11] L’existence d’un diabète gestationnel
ou d’un faible poids à la naissance est souvent associée. [1] 30% des enfants
avec une atrésie des voies biliaires et syndrome de polysplénie peuvent
également présenter des anomalies cardiaques ( communication inter
auriculaire,
communication
inter
ventriculaire,
défaut
septal,
sténose
pulmonaire, coarctation de l’aorte, hypoplasie du ventricule gauche), qui sont
à rechercher dans tous les cas.[11] D’autres malformations ont également été
rapportées, à noter la présence d’un pancréas annulaire, de malformations
rénales, de syndrome de Kartagener et d’atrésie œsophagienne ou digestive.
Analysant les phases critiques d’organogenèse des différents organes
atteints, ce syndrome semble provenir d’un incident se situant autour de la
cinquième semaine de gestation. [12] Pour certains cas d’atrésie des voies
biliaires, il a été proposé que ces anomalies seraient dues à l’expression
anormale de gènes (mutations acquises ou héréditaires), régulant le
37
développement des voies biliaires ainsi que de ceux déterminant la latéralité
thoracique ou le développement des organes abdominaux.[3]
2. La forme périnatale ou post natale :
Elle
concerne
80%
des
enfants,
et
n’est
pas
associée
à
d’autres
malformations congénitales. Elle est dite forme périnatale ou acquise, car on
pense que des évènements périnataux ou postnataux sont responsables du
déclenchement du processus d’inflammation progressif et destructeur
aboutissant à l’oblitération d’un arbre biliaire normalement développé durant
la période critique des trois premiers mois de vie. [3]
Cliniquement cette forme est caractérisée par une histoire plus longue,
l’ictère et les selles décolorées surviennent entre la deuxième et la quatrième
semaine de vie, après une période anictérique et où les selles sont
normalement colorées.
Mise à part la distinction étiopathogénique pour ces deux formes, leur
présentation phénotypique pourrait apparaître identique, jusqu’à ce qu’une
autre anomalie congénitale, suggérant la forme fœtale, soit découverte.
Il n’y a également pas de différence prouvée dans l’atteinte histologique du
foie des enfants avec la forme fœtale ou ceux avec la forme post-natale. [1]
38
VI.
Types Anatomiques
Plusieurs classifications chirurgicales ont été proposées. La classification
française repose sur les caractéristiques anatomiques du reliquat biliaire
extra-hépatique.
Tableau 1 : Types anatomiques d’AVB
Classification française
Incidence
Description
Niveau suprême de
l’obstruction des
Correspondance dans la
classification Japonaise/USA/UK
VBEH
Type 1
Type 2
≈3%
≈6%
Atrésie limitée au
Cholédoque
Type 1
Canal Hépatique
Type 2
cholédoque
Kyste du hile hépatique
communiquant avec des
VBIH dystrophiques
Type 3
19%
vésicule, canal cystique et
Porta Hépatis
Type 2
Type 4
72%
atrésie extra-hépatique
Porta Hépatis
Type 3
cholédoque perméables
complète
VBEH : voies biliaires extrahépatiques
VBIH : voies biliaires intrahépatiques
39
Nous utiliserons ici un schéma simple, souvent utilisé, des lésions biliaires
extra-hépatiques décrites en six types les plus fréquemment rencontrés.
Figure 4 : Principaux types d’AVB rencontrés.
(Les pointillés représentent les voies biliaires atrésiées)
40
1. L'atrésie des voies biliaires complète (a) :
C’est la forme anatomique la plus fréquente (~ 72% des cas). La vésicule
biliaire est réduite à un cordon blanchâtre, ou à un nodule plus ou moins
enchâssé dans le parenchyme, dont la lumière habituellement virtuelle ne
communique ni avec le canal hépatique ni avec le duodénum. La voie biliaire
principale est également réduite à un reliquat cordonal qui s'évase en cône
aplati au niveau du hile hépatique.
2. L'atrésie des voies biliaires avec conservation de la voie
biliaire accessoire (b) :
Cette forme représente ~ 20% des cas d’AVB. La vésicule biliaire de volume
variable, contient un liquide incolore. La perméabilité du cystique et du
cholédoque jusqu'au duodénum est confirmée par cathétérisme de la
vésicule biliaire puis injection d'un produit de contraste.
3. Les atrésies des voies biliaires avec kystes :
Ces formes sont plus rares et représentent 10 à 20 % des cas.
• Atrésie des voies biliaires avec kyste pédiculaire (c)
• Atrésie des voies biliaires avec kyste hilaire (d), recevant alors
directement les canaux hépatiques.
• Atrésie des vois biliaires avec conservation de la voie biliaire accessoire
41
et présence d'un kyste hilaire (e), le kyste est en général de petit
volume, et contient soit de la bile liquide, ou concrétée, soit un liquide
d'aspect séro-lymphatique.
4. L'atrésie isolée du cholédoque :
Cette forme anatomique est très rare et représente 1% des cas (f).
La
vésicule biliaire communique par le cystique avec les voies biliaires intra
hépatiques.
VII.
Etiologies :
L'atrésie des voies biliaires, demeure encore une affection dont l'étiologie
reste incertaine.
Actuellement, L'atrésie des voies biliaires est considérée comme une réponse
phénotypique du foie et des voies biliaires, à une variété de facteurs
prénataux et périnataux (agents infectieux, toxiques, métaboliques ou
vasculaires), qui perturbent le développement normal ou la maturation de
l'arbre biliaire, et se produisant durant une période spécifique allant de la
période prénatale jusqu'au troisième mois de vie au maximum. Tout ceci
intervient vraisemblablement sur un terrain génétique ou immunologique
particulier. [3]
42
Figure
5:
proposition
de
l'interaction
de
quatre
facteurs
dans
le
développement de l'atrésie des voies biliaires.
L'atrésie des voies biliaires, n'est pas considérée être une maladie héréditaire,
car on a décrit une discordance pour l'atrésie des voies biliaires chez des
jumeaux monozygotes, et la récurrence de l'atrésie des voies biliaires au sein
d'une même famille semble extrêmement rare. [13 ; 14]
Cependant ceci ne peut exclure la possibilité que durant le développement
fœtal, la survenue de mutations sur des gènes clés régulant la morphogenèse
des structures biliaires ou alors l'existence d'une prédisposition génétique
pour une réponse immunitaire aberrante s'exprimant uniquement lors de
43
l'exposition à des agressions exogènes durant une période critique peuvent
être impliqués.
En dépit de la cause initiale de l'agression causant la fibrose progressive de
l'arbre biliaire extra-hépatique, un facteur additionnel causant un deuxième
processus inflammatoire et sclérosant pourrait être l'extravasation de la bile
au niveau de la sous- muqueuse.
Le rôle potentiel de l'extravasation de la bile dans le développement de
l'atrésie des voies biliaires, chez des patients atteints d'atrésie des voies
biliaires, a été décrit en premier en 1901, par Rolleston et Hayne, qui ont
utilisé pour la première fois le terme de cholangiopathie descendante. [15]
Tan et al. ont démontré la présence d'une extravasation de bile au niveau des
reliquats des voies biliaires, chez des patients atteints d'atrésie des voies
biliaires, pouvant être due à des fissures de la muqueuse des voies biliaires
au niveau du hile hépatique. Tan et al. ont par la suite proposé l'existence
d'une étape vulnérable du développement de l'arbre biliaire entre la 11ème et
la 13 ème semaine de gestation. L'extravasation de bile dans les tissus
adjacents
aux
canalicules
biliaires,
entretiendrait
donc
le
processus
d'inflammation et de sclérose des voies biliaires extra-hépatiques les plus
distales. [15]
La pathogenèse de la persistance de l'agression et de la sclérose des voies
biliaires intra-hépatiques après une porto-entérostomie, n'est pas bien
comprise.
44
S'agit-il de la persistance malgré une intervention chirurgicale bien réussie,
d'un obstacle à l'écoulement de la bile qui conduirait à une cirrhose biliaire?
Ou s'agit-il de la persistance d'un processus immun ou auto-immun
affectant les voies biliaires intra-hépatiques? Ou encore s'agit-il d'une
cholangiopathie
composants
bactérienne
bactériens
ou
asymptomatique,
ou
de
lipopolysaccharidiens
qui
l'absorption
conduisent
de
à
l'inflammation des voies biliaires intra-hépatiques?
Il est clair que les cellules épithéliales des canaux biliaires sont parfaitement
capables de secréter un nombre de cytokines et de facteurs de croissance
pouvant recruter les cellules inflammatoires et les cellules stellaires
hépatiques et activer la synthèse d’une matrice extra- cellulaire.
En outre, la cholestase entraine la réduction d’acides biliaires hydrophobes,
ce qui stimule la génération d’un important stress oxydatif, et d’une
dysfonction mitochondriale impliqués dans l’agression hépatocytaire et dans
la mort cellulaire.
Dans le même sens de réflexion, les hépatocytes pourraient aussi participer à
l’induction de la fibrose chez des patients atteints d’atrésie des voies biliaires
à travers la sécrétion de cytokines et de peroxydes régulant la synthèse de
collagène au niveau des cellules stellaires hépatiques. [3]
45
Les théories avancées concernant la pathogenèse de l’atrésie des voies
biliaires, comprennent :
-
Infection virale, réovirus, rétrovirus, cytomégalovirus et autres
-
Atteinte immunitaire
-
Mécanisme auto immun
-
Atteinte vasculaire, artériopathie
-
Un défaut de morphogenèse
-
Mutations héritées :
o gènes présumés de latéralité, associés aux syndromes de
Polysplénie et d’asplénie
o malformations de la plaque ductale
o mutations du gène Jagged 1
o autres gènes
-
Mutations somatiques (acquises)
-
Gènes modificateurs
-
Une atteinte toxique
1. Etiologie infectieuse:
Le caractère saisonnier de l'atrésie des voies biliaires décrit par certains
auteurs pourrait être un argument pour l'origine virale de cette affection. [16]
En outre, plusieurs modèles d'infections virales chez les nouveau-nés de
souris ont pu reproduire les lésions observées dans l'atrésie des voies
biliaires. [17]
46
a. Les virus des hépatites:
En 1974, Benjamen Leading, un pédiatre pathologiste, proposa que l'atrésie
des voies biliaires aussi bien que le kyste du cholédoque et l'hépatite
néonatale idiopathique sont des manifestations variées d'un seul processus
pathogénique causal, et a inventé le terme de cholangiopathies obstructives
infantiles pour décrire ces entités. [18]
Initialement, Leading suggéra l'implication des virus de l'hépatite B, mais de
nombreuses études se sont succédées, et aucune n'a pu démontrer
l'association des virus de l'hépatite A, B ou C avec l'atrésie des voies biliaires.
b. Cytomégalovirus:
Pendant de nombreuses années, le cytomégalovirus a été considéré comme
un possible agent étiologique de l'atrésie des voies biliaires.
Alors qu'une récente étude suisse a montré que la prévalence d'anticorps anti
CMV était supérieure chez les mères d'enfants atteints d'atrésie des voies
biliaires, un groupe canadien n'a pas pu démontrer l'existence de
cytomégalovirus dans les reliquats des voies biliaires de 12 enfants atteints
d'atrésie des voies biliaires.
Même si le cytomégalovirus ne semble pas être impliqué dans la grande
majorité des cas d'atrésie des voies biliaires, on ne peut toutefois pas exclure
son rôle étiologique chez certains enfants atteints d'atrésie des voies
biliaires. [17]
47
c. Réovirus:
On s'est beaucoup intéressé à ce virus dès lors qu'on a trouvé qu'il
provoquait des cholangiopathies oblitérantes chez les souris.
Des antigènes du virus ont été détectés dans des reliquats des voies biliaires
de certains enfants atteints d'atrésie des voies biliaires. Cependant d'autres
études n'ont pas pu reproduire ces résultats, et les études sérologiques des
anticorps anti réovirus n'ont également pas été concluantes.
Deux études ont examiné les tissus hépatobiliaires d'enfants atteints
d'atrésie des voies biliaires, pour mettre en évidence l'infection à réovirus.
Steele et al. n'ont pas réussi à détecter l'ARN viral, au niveau d'anciens
prélèvements hépatiques conservés, en utilisant une RT- PCR (Reverse
Transcriptase Polymerase Chain Reaction). Tyler et al. ont par la suite
rapporté avoir mis en évidence par PCR (Polymerase Chain Reaction)
l'infection à réovirus au niveau de tissu hépatobiliaire fraîchement congelé.
Leur étude a démontré la forte association de l'infection à réovirus chez
environ 50% des patients présentant un kyste du cholédoque. [3 ; 17]
Les disparités entre ces deux entités, pourrait résulter de différents facteurs:
la méthode de préparation des tissus (tissus congelés versus tissus archivés
et fixés), les différentes méthodes d'isolation de l'ARN et l'utilisation lors de
la PCR de différents primeurs de gène du réovirus. [3 ; 17]
48
d. Rotavirus des groupes A et C:
En 1993, Riepenhaff-Talty et al. ont rapporté le développement d'atrésie des
voies biliaires, chez des souris après administration orale de rotavirus du
groupe A. Les mêmes auteurs avaient également mis en évidence la présence
de séquences virales du rotavirus du groupe C chez des patients ayant une
atrésie des voies biliaires. [19 ; 20]
Peterson et al. ont par la suite rapporté qu'une administration d'interféron
alpha (INFα) préalable à l'infestation de ces mêmes souris, prévenait l'atteinte
biliaire, ce qui supporte également l’étiologie virale de l'atrésie des voies
biliaires. [21 ; 22 ; 23]
Parce qu'il existe des similitudes entre les modèles d'infections par réovirus
et rotavirus chez les enfants souris, et qu'il existe au moins une étude dans
chacun des modèles montrant l'association de ces virus à au moins 50% des
cas d'atrésie des voies biliaires, des études supplémentaires sur le rôle de ces
virus, ainsi que d'autres virus associés sont nécessaires.
Ces modèles animaux peuvent constituer de précieux outils pour définir les
mécanismes immunopathologiques de l'atrésie des voies biliaires ou pour
tester de nouvelles thérapeutiques. [17]
e. Autres virus:
Le papilloma virus humain (HPV), a été détecté en utilisant une polymérase
chain réaction (PCR), sur des échantillons conservés de tissu hépatique chez
49
seize parmi dix-huit patients atteints d'atrésie des voies biliaires, et chez
aucun des patients de contrôle en Argentine. [17]
Cependant Dominati- Saad et al. n'ont pas réussi à détecter l'ADN de l'HPV,
chez dix-neuf patients atteints d'atrésie des voies biliaires, ou d'hépatite
idiopathique néonatale. Le rôle possible de l'HPV, ou de l'HHV-6 dans
l'atrésie des voies biliaires, n'est pas encore démontré, des investigations
supplémentaires son nécessaires. [17]
2. L'atteinte immunitaire:
Une réponse inflammatoire ou immunitaire anormale a été proposée dans le
développement d'atrésie des voies biliaires. La théorie suggère qu'une
agression d'origine virale ou toxique de l'épithélium biliaire aboutit à
l'expression sur l'épithélium biliaire de nouveaux antigènes, qui dans un
milieu immunologique génétiquement déterminé (dans le système majeur ou
mineur d'histocompatibilité) seront présentés par les macrophages aux
lymphocytes T circulant, engendrant une réaction cytotoxique T médiée,
aboutissant
à
des
dommages
au
niveau
des
voies
biliaires,
et
à
l'inflammation et la sclérose de celles-ci. [17]
Afin de supporter cette notion, Silveria et al. ont mis en évidence dans une
série européenne, l'association plus fréquente de l'antigène HLA- B12 et des
haplotypes A9- B5 et A28- B53 dans la forme périnatale de l'atrésie des
voies biliaires. [24]
50
D'autres équipes n'ont pas pu reproduire ces résultats, mais ont rapporté
l'association de l'atrésie des voies biliaires avec l'HLA CW4/7 et au Japon
l'association avec l'HLA-A33, B44 et DR6 a été suggérée. [25 ; 26]
Cependant l’équipe espagnole de Jurado et al. n'a détecté aucune association
HLA chez quarante huit patients atteints d'atrésie des voies biliaires. [27]
Les différentes associations du système HLA à l'atrésie des voies biliaires,
retrouvées dans les régions du monde où elle a été étudiée, résulteraient
probablement des différences ethniques entre les populations. [17]
Est également en faveur du mécanisme immunitaire dans la pathogenèse de
l'atrésie des voies biliaires, la mise en évidence d'une expression aberrante
des antigènes HLA-DR, et ICAM-1, au niveau de l'épithélium biliaire de
prélèvements hépatiques chez des patients atteints d'atrésie des voies
biliaires, et non dans les tissus d'enfants sains ou présentant une autre
maladie cholestatique. Ces données appuient l'hypothèse que le mécanisme
entraînant des dommages biliaires inclut l'adhésion des lymphocytes et
l'activation de cellules T cytotoxiques de l'épithélium biliaire. [25]
Les cellules de Kupffer fonctionnent également comme des cellules
présentatrices d'antigènes. Une récente étude japonaise montre la présence
de cellules de Kupffer en plus
grand nombre et en grande taille, dans le
tissu hépatique de patients atteints d'atrésie des voies biliaires au moment
du diagnostic. [28]
Davenport, décrit même que certains marqueurs immunohistochimiques,
comme le CD68 sur les macrophages,
pourraient prédire un moins bon
51
pronostic après une porto-entérostomie. [29] Tout ceci est consistent avec la
fonction des cellules de Kupffer et des macrophages hépatiques qui une fois
activés, sont capables de relâcher les cytokines nécessaires à activer les
cellules étoilées, causant la fibrose, et augmentant la synthèse du collagène.
3. L’auto immunité dans l’atrésie des voies biliaires
L’atrésie des voies biliaires partage certains aspects avec de nombreuses
maladies auto immunes : la prédominance féminine, un probable agent viral
déclenchant et l’expression aberrante de molécules d’histocompatibilité au
niveau de l’épithélium des voies biliaires.
Il a été proposé que l’agression hépatobiliaire dans l’atrésie des voies
biliaires soit médiée par un processus auto immun.
Deux études ont examiné les anticorps circulants chez des patients atteints
d’atrésie des voies biliaires. Vasiliauskas et al., ont rapporté que dix parmi
onze enfants atteints d’atrésie des voies biliaires étaient positifs à la
recherche d’anticorps anti neutrophiles cytoplasmiques de type Ig M et Ig G ,
avec des taux plus élevés d’Ig M ANCA chez des patients atteints d’atrésie
des voies biliaires comparés à d’autres enfants ou adultes avec d’autres
hépatopathies. Burch et al. ont étudié les anticorps des mères d’enfants
atteints d’atrésie des voies biliaires et d’hépatite néonatale idiopathique afin
de
tester
l’hypothèse
du
transfert
d’anticorps
maternels
dans
le
développement de l’atteinte hépato biliaire. Un taux bas d’anticorps anti
RHO, était plus fréquemment observé chez des mères d’enfants atteints
d’atrésie des voies biliaires ou d’hépatite néonatale par rapport à des sujets
52
de contrôle. La possibilité de l’influence de facteurs maternels dans une
agression hépatobiliaire immunomédiée, est une hypothèse provocatrice et
attirante mais qui reste à confirmer.
L’existence de gènes de susceptibilité à des atteintes auto immunes dans
certaines affections, telles que la cholangiopathie sclérosante primitive ou la
cirrhose biliaire primitive, ont poussé à croire que le polymorphisme de
certains gènes régulant la fonction immunitaire, ou la réponse inflammatoire
pourraient fortement prédisposer certaines personnes à développer une
atrésie des voies biliaires.
Il est également possible que des gènes régulant : le métabolisme des
hépatocytes et des cellules épithéliales des voies biliaires ; le transport
canaliculaire d’acides biliaires et de phospholipides ; ainsi que l’apoptose ou
la survie cellulaire pourraient jouer un rôle potentiel dans la protection de
l’épithélium des voies biliaires des différents facteurs d’agression pouvant
causer une atrésie des voies biliaires. [3]
4. L’étiologie vasculaire
Une cause vasculaire ischémique dans la pathogenèse de l’atrésie des voies
biliaires a été proposée basée sur plusieurs modèles expérimentaux, qui ont
tenté de prouver l’existence d’une ischémie in utéro, mais ces expériences
n’ont pu induire que des atrésies de type corrigible. De nombreuses
anomalies vasculaires, veineuses, porte ou artérielles sont pourtant associées
à l’atrésie des voies biliaires, mais sans rôle dans leur pathogenèse. [30]
53
Des études ont mis en évidence une dilatation et une hypertrophie des
branches de l’artère hépatique chez des enfants atteints d’atrésie des voies
biliaires. [31] Toutefois il est difficile de connaître la nature primitive ou
secondaire de ces lésions. Picket et al. ont mis en évidence le développement
d’une obstruction biliaire chez des fœtus de mouton après ligature des
vaisseaux hépatiques. [32]
5. Les anomalies de la morphogenèse
L’hypothèse
d’un
défaut
de
morphogenèse
de
l’arbre
biliaire
dans
l’étiopathogénie de l’atrésie des voies biliaires est très appelante, surtout en
considérant l’existence d’autres anomalies en particulier celles de symétrie
chez 10 à 30% des enfants atteints d’atrésie des voies biliaires. [1]
Yokoyama, en 1993, créa un modèle murin transgénique, appelé inv mice
(inv pour inversion embyonic turning), présentant un situs inversus dans
100% des cas accompagné d’un ictère et suivi de leur décès précoce. [30]
Mazziatti, en 1999, étudia la pathogenèse de l’ictère chez la souris inv, et
démontra la présence d’une cholestase à bilirubine conjuguée, suite à une
obstruction biliaire extra-hépatique mais sans inflammation. [33]
Ces résultats suggèrent la possibilité d’altérations identiques chez l’humain
[34], mais aucune mutation au niveau des gènes déterminant la latéralité n’a
été jusqu’ici associée au développement de l’atrésie des voies biliaires chez
l’homme.
54
Le développent histologique des voies biliaires a été décrit pour la première
fois par Desmet. [35] Selon lui, les canaux biliaires proviennent des
hépatocytes par transformation (métaplasie) des cellules mésenchymateuses
péri portales en cellules bordantes des canaux biliaires. Ainsi les cellules
primitives présumées se différencient en une couche uni puis bi cellulaire, se
remodelant progressivement pour former un canal avec lumière centrale,
entre la 11ème et la 13ème semaine de la vie fœtale. Un remodelage anormal
de ces cellules, aboutit à des malformations de la plaque ductale, pouvant
être le point de départ de nombreuses pathologies biliaires. Selon lui,
l’atrésie des voies biliaires résulterait de l’arrêt du processus de remodelage,
de sorte qu’aucune lumière ne se forme.
Tan et al. démontèrent, par contre que les canaux biliaires dérivent de la
plaque ductale entre la 12ème et la 13ème semaine de gestation, menant à
l’apparition de larges canaux biliaires entourés d’un épithélium épais, dont la
continuité centrale avec l’arbre biliaire extra hépatique est présente durant
toute la grossesse. [1]
Un certain nombre d’enfants avec atrésie des voies biliaires, présentent
également des malformations de la plaque ductale à la biopsie hépatique.
Ceci pourrait suggérer, qu’une induction anormale des facteurs de croissance
hépatocytaires, ou autres anomalies d’adhésion intra cellulaires, survenant
au cours d’une période critique de développement, puissent être à l’origine
des malformations du développement des voies biliaires chez des patients
atteints d’atrésie des voies biliaires, même si aucune preuve de ces
mécanismes n’existe encore. [1]
55
Il a été noté que dans les cas d’atrésie des voies biliaires, l’épithélium biliaire
entourant les canaux fibrosés, présente une grande similarité avec celui du
premier trimestre de gestation. Ainsi l’atrésie des voies biliaires serait la
conséquence d’une absence de remodelage avec la persistance de canaux
biliaires fœtaux entourés d’une couche mésenchymateuse très fine. A la
naissance, le flux biliaire devenant massif, l’extravasation de bile à travers
ces
canaux
biliaires
anormaux,
pourrait
déclencher
un
processus
inflammatoire intense, aboutissant à la fibrose et à la sclérose de celles- ci.
[36]
6. Les causes toxiques
La répartition temporelle et temporo spatiale, décrite par certains auteurs,
tentent
à
suggérer
l’existence
de
facteurs
environnementaux
dans
l’étiopathogénie de l’atrésie des voies biliaires. Mis à part certains agents
infectieux, aucune relation n’a pu être clairement établie entre l’exposition à
un toxique ou l’ingestion maternelle d’une substance et l’apparition d’une
atrésie des voies biliaires chez le nouveau-né.
56
VIII.
Histologie
L’atrésie des voies biliaires est un processus fibro-inflammatoire progressif,
aboutissant à l’oblitération de l’ensemble ou d’une partie des voies biliaires
extra-hépatiques, pouvant éventuellement s’étendre aux petits radicaux
biliaires intra hépatiques.
A l’exploration chirurgicale, les voies biliaires extra-hépatiques sont
partiellement ou totalement remplacées par une corde fibreuse, et la vésicule
biliaire est souvent également atrophique et fibreuse.
Les signes histologiques dans l’atrésie des voies biliaires, sont des signes
indirects suggérant un obstacle biliaire. Il n’existe pas de critères
histologiques pathognomoniques de l’atrésie des voies biliaires.
Précocement dans l’évolution de l’atrésie des voies biliaires, le foie préserve
encore son architecture de base. A l’analyse microscopique, au moins une
partie de l’arbre biliaire extra hépatique est souvent oblitérée par du tissu
fibrotique. Dans des zones moins atteintes, la lumière des canalicules
biliaires est rétrécie par un tissu fibrotique et œdémateux contenant un
infiltrat de cellules mononuclées, de neutrophiles et occasionnellement
d’éosinophiles.
Des modifications hépatiques, secondaires à l’obstacle biliaire apparaissent
incluant :
• La
néoprolifération
ductulaire (figure
6):
correspondant
à
une
dédifférenciation des cellules hépatiques en bordure des espaces
57
portes. Leur présence en quantité importante peut se voire
dans
n’importe quel processus cirrhogène. Ils ne revêtent aucune spécificité
étiologique. Cependant dans le contexte de cholestase néonatale, les
néocanalicules fournissent un argument indirect d’un blocage de la
voie biliaire extra-hépatique. La prolifération ductulaire n’apparaît que
vers l’âge de quatre semaines, elle est parfois précédée d’une
ductopénie. [37]
• L’infiltration inflammatoire des espaces portes
à polynucléaires
neutrophiles (figure 7)
• Les thrombi biliaires extra lobulaires : signe caractéristique mais très
infidèle, conduisant parfois au diagnostic erroné d’hépatite. Ils sont
fonction de la durée d’évolution de la cholestase.
• La fibrose intra et péri portale : est considérée comme l’évolution
inéluctable d’une cholestase prolongée à plus ou moins long terme.
Elle est habituellement à point de départ portal. Cette fibrose est quasi
constante, quelle que soit la durée de cholestase. Son association aux
néocanalicules a une grande valeur d’orientation.
• Les altérations des hépatocytes : la transformation giganto- cellulaire
des hépatocytes est parfois retrouvée, bien qu’elle soit plus habituelle
dans l’hépatite néonatale. Les hépatocytes giganto- cellulaires n’ont
aucune valeur quant au diagnostic étiologique de cholestase. Ils sont
observés dans 25% des cas d’atrésie des voies biliaires, et dans 65%
des cas d’hépatites. Ils sont considérés comme un mode de réaction de
58
la capacité de régénération du foie du nouveau né à une agression, et
non comme étant spécifiques d’une cause particulière. [3 ; 18]
En plus des trois phénomènes lésionnels de base (stase biliaire, prolifération
ductulaire et fibrose), un certain nombre de changements dégénératifs
peuvent apparaître dans les canaux biliaires, sous forme d’irrégularité de
l’épithélium bordant (vacuolisation, pycnose, atrophie et infiltration de
cellules inflammatoires).
Dans certains cas des anomalies de structure des canaux biliaires sont
présents suggérant une malformation de la plaque ductale.
Avec l’évolution de l’affection, la destruction des voies biliaires intra
hépatiques
continue
aboutissant
à
la
disparition
des
voies
biliaires
interlobulaires. La fibrose portale progresse, et si l’obstruction biliaire n’est
pas levée, les lésions progressent avec apparition de nodules de régénération
et fibrose septale définissant une cirrhose biliaire secondaire. (figure 8)
59
Figure 6: prolifération ductulaire
Figure 7 : phénomène fibro-inflammatoire de la voie biliaire extra-hépatique
60
Figure 8 : fibrose portale avec formation de nodules de régénération
(cirrhose)
Figure 9 : transformation giganto-celllaire
61
IX.
Diagnostic positif d’Atrésie des voies biliaires :
1. Diagnostic anténatal :
Le diagnostic anténatal de l’atrésie des voies biliaires est exceptionnel.
La découverte d’une image kystique liquidienne sous hépatique sur une
échographie anténatale, est fortement évocatrice d’atrésie des voies biliaires
de type kystique. Le bilan post natal, confirmera la cholestase, et devra
distinguer une forme kystique d’atrésie des voies biliaires, qui nécessite une
intervention chirurgicale urgente, d’un kyste du cholédoque, dont le
traitement en général peut être différé.
Dans de rares cas, le diagnostic sera évoqué (en cours de grossesse) lors de
la découverte fortuite d’une activité très basse de la gammaglutamyl
transférase (GGT) dans le liquide amniotique entre la 16ème et la 18ème
semaine de gestation, ou d’une activité augmentée de la GGT dans le sang
fœtal. [38]
2. Diagnostic clinique
Après la naissance, la triade clinique caractéristique associe : [38]
• Un ictère qui persiste après deux semaines de vie.
• Une décoloration progressive des selles, et des urines foncées tâchant
les couches, en rappelant que les urines chez un nouveau-né sont
totalement incolores en temps normal.
62
• Une hépatomégalie qui est généralement ferme.
L’état général du bébé est habituellement excellent, et la croissance staturopondérale est normale à ce stade.
Des signes plus tardifs, comme une splénomégalie, une ascite, une
circulation
veineuse
collatérale,
ou
un
syndrome
hémorragique
n’apparaissent habituellement que plus tardivement et sont témoins de
complications (hypertension portale, insuffisance hépatocellulaire).
L’anamnèse ne retrouve en général ni prématurité ni antécédent évocateur de
fœtopathie, ni histoire familiale de cholestase infantile.
Sur le plan clinique, il existe peu d’éléments qui permettent de distinguer
l’atrésie des voies biliaires des autres étiologies de cholestase néonatale, et
en particulier des cholestases dites idiopathiques.
Figure 10 : selles blanches mastic
63
Figure11: urines foncées tachant la couche
Figure12 : urines foncées
64
Figure 13: Eléments cliniques et anamnestiques d’orientation devant une
cholestase néonatale
65
3. Diagnostic paraclinique :
a. Biologie
• Les examens biologiques confirment la cholestase. Augmentation du
taux sérique de bilirubine conjuguée (>de 20% de la bilirubine totale),
une augmentation des gammaglutamyl transférases (2 à 10 fois la
normale), de la phosphatase alcaline et des transaminases.
• Il n’existe pas de parallélisme entre l’importance de la cholestase et le
degré de l’hyperbilirubinémie. La fonction hépatique est quant à elle
conservée durant les premières semaines.
• L’anamnèse, l’examen clinique, le bilan biologique standard, ne sont
en général pas suffisants pour distinguer l’atrésie des voies biliaires
des autres causes de cholestase. D’autres examens complémentaires
sont donc réalisés.
b. Echographie abdominale :
L’échographie abdominale est un examen simple et non invasif, à utiliser en
première intention pour exclure un certain nombre d’affections des voies
biliaires extra-hépatiques telles que le kyste du cholédoque.
L’échographie du foie est réalisée après un jeûne strict, de 12 heures,
l’enfant étant perfusé.
66
L’échographie présente de nombreux pièges chez le nouveau-né et le
nourrisson, car la voie biliaire principale normale n’est pas visible. Elle peut
cependant apporter des arguments en faveur de l’affection mais n’est pas
suffisante au diagnostic. L’atrésie des voies biliaires est suspectée devant :
• Une vésicule biliaire atrophique malgré le jeûne prolongé, ou l’absence
de vésicule biliaire, mais la présence d’une vésicule biliaire n’exclut en
aucun cas le diagnostic, l’atrésie pouvant être limitée au canal
hépatique, la vésicule biliaire peu également ne pas être visible dans
certaines cholestases intra-hépatiques sévères.
Plusieurs études ont rapporté des cas de visualisation échographique
normale de la vésicule biliaire, dans l’atrésie des voies biliaires, comme
ce qui a été rapporté chez 3 parmi 25 enfants présentant une atrésie
des voies biliaires, dans l’étude de Park et al. [39]
Inversement, une vésicule biliaire absente, n’exclut pas le diagnostic
d’hépatite néonatale, ou d’autres causes de cholestases intrahépatiques sévères.
• En cas de mise en évidence d’un kyste au niveau du hile du foie. (Les
vrais kystes du cholédoque ne sont pas, en principe, responsables
d’une cholestase complète à cet âge).
• Le signe de la corde triangulaire est de description récente. Depuis
1996, on rapporte que ce signe, correspondant à une formation
triangulaire fibreuse échogène mesurant 2.5 cm d’épaisseur ou plus,
est un signe bien défini échographiquement, et très spécifique aidant
67
au diagnostic précoce de l’atrésie des voies biliaires. [40]
Dans le passé, l’évaluation échographique, des contours, de la taille et
de la contractilité de la vésicule biliaire était considérée utile pour
différencier l’atrésie biliaire de l’hépatite néonatale et des autres
causes de cholestase chez l’enfant. [41] Cependant Park et al.
rapportent que ces signes sont moins spécifiques que le signe de la
corde triangulaire pour différencier entre ces pathologies. Dans l’étude
de Park et al., sur les 30 enfants atteints d’atrésie biliaire, 25 avaient
un signe de la corde triangulaire. Ainsi la spécificité de ce signe est de
98%, la sensibilité de 84%, la valeur prédictive positive (VPP) de 96% et
la valeur prédictive négative (VPN) de 92%. [39] Ces pourcentages sont
similaires à ceux rapportés dans la littérature.
Lorsque ce signe est couplé à l’examen de la vésicule biliaire, la VPP
augmentait à 100%, alors qu’elle n’est que de 88% lorsqu’un signe positif de
la corde triangulaire est couplé à une image normale de la vésicule biliaire. La
VPP n’est cependant que de 25% en présence d’images anormales de la
vésicule biliaire, avec un signe de la corde triangulaire négative. [42] Des
faux négatifs au signe de la corde triangulaire, peuvent se voir, ou à un stade
précoce de l’affection, (mais ce signe sera présent avec le temps), ou si ce
signe est masqué par une hyper-échogénicité périportale. [39]
68
Figure 14 : (A) Pièce opératoire de la résection de la voie biliaire extrahépatique. (B) et (C) coupes échographiques longitudinales et transversales
montrant le signe de la « corde triangulaire ».
69
• L’exploration échographique doit se pencher sur la mise en évidence
des anomalies appartenant au syndrome de polysplénie renforçant la
présomption diagnostique, comme la présence de rates multiples,
d’une veine porte pré duodénale, l’absence de veine cave inférieure
rétro-hépatique ainsi qu’un situs inversus.
• Farrant et al. Ont récemment étudié les caractéristiques de la vésicule
biliaire dans l’atrésie des voies biliaires par une sonde à haute
fréquence (13 MHz) sur une population de 158 enfants, améliorant
ainsi la sensibilité et la spécificité de cet examen dans l’étude de
l’irrégularité, de la forme et des contours de la vésicule biliaire de 92 et
96,7% respectivement. [43]
L’échographie abdominale étant un examen simple est indispensable pour
exclure un kyste du cholédoque, une lithisase et déterminer des éléments
appartenant au syndrome de polysplénie. L’amélioration des performances
de cet examen peuvent être d’un grand intérêt pour le diagnostic d’atrésie
des voies biliaires.
c. Scintigraphie hépatobiliaire
La scintigraphie hépatobiliaire à l’hépato-IDA (Technétium-99m Imino
Diacetic Acid) évalue le degré de dysfonctionnement hépatocellulaire en
étudiant l’excrétion hépatique d’un radio-isotope et sa sécrétion dans le tube
digestif. Dans la littérature, la sensibilité de la scintigraphie hépatobiliaire
pour le diagnostic de l’atrésie biliaire est élevée atteignant 97 à 100%, par
contre sa spécificité varie entre 33 et 91%. [44] Certes l’excrétion du traceur
70
radioactif peut éliminer le diagnostic d’atrésie des voies biliaires, mais
l’absence d’excrétion, à cause de la faible spécificité de l’examen, nécessite
des investigations supplémentaires, car les cholestases intra-hépatiques
sévères, ou les paucités intra-lobulaires peuvent donner des aspects
similaires à la scintigraphie.
Cet examen n’est donc pas suffisamment discriminant pour être utilisé de
façon rentable. Il n’apporte pas plus d’informations qu’une observation
attentive de la couleur des selles pendant plusieurs jours. C’est pourquoi, il
est actuellement abandonné par la majorité des équipes.
d. Autres :
• Cholangio-IRM.
La cholangio-IRM semblait être un examen prometteur et non invasif pour
distinguer l’atrésie des voies biliaires des autres causes de cholestase, et
pour éviter des explorations chirurgicales inutiles. Cependant, Norton et al.
ont récemment démontré les limites de cet examen pour différencier l’atrésie
des voies biliaires des autres causes de cholestases intra-hépatiques sévères.
[45]
• Cholangio poncréatographie endoscopique rétrograde.
Elle est intéressante en théorie pour exclure le diagnostic d’atrésie des voies
biliaires, mais c’est une technique invasive qui nécessite une équipe
expérimentée et qui doit être réalisée sous anesthésie générale. Cette
technique n’est pas accessible et est limitée à quelques centres dans le
monde.
71
e. Biopsie hépatique
La biopsie hépatique percutanée, constitue le test diagnostique le plus précis
pour différencier l’atrésie des voies biliaires des autres causes de cholestase.
[3] Elle permet en général d’orienter le diagnostic, et en cas de présence
d’éléments histologiques en faveur de l’atrésie des voies biliaires de
proposer rapidement une exploration chirurgicale.
Quand la biopsie hépatique est obtenue avant la laparotomie, elle a une
exactitude diagnostique quand examinée par des pathologistes expérimentés
de 90 à 95%, et si l’échantillon prélevé est suffisamment grand (dix espaces
portes analysables sont recommandés). [3] ; Il s’agit d’une technique invasive
qui n’est pas dénuée de complications.
Le prélèvement hépatique, chez les patients présentant une atrésie des voies
biliaires
montre
une
néoprolifération
ductulaire,
une
cholestase
intracellulaire et intra-canaliculaire, une inflammation portale et périportale
ainsi qu’une fibrose et la présence de thrombi biliaires extra-lobulaires. La
transformation giganto-cellulaire des hépatocytes est retrouvée dans au
moins 25% des cas en particulier si la biopsie est obtenue durant les six
premières semaines de vie. [3] Il est important de noter qu’il existe de
nombreuses similarités histologiques entre l’atrésie des voies biliaires et
d’autres causes de cholestase. De plus, lorsque la biopsie est réalisée
précocement, la prolifération ductulaire et la fibrose portale ne sont pas
caractéristiques et une deuxième biopsie est souvent nécessaire.
72
X.
Diagnostic
différentiel :
Prise
en
charge
d’une
cholestase néonatale :
Les cholestases du nouveau-né sont particulières par leur incidence
relativement élevée (1/2500 naissances), la grande variété de leurs causes et
la gravité du pronostic d’un grand nombre d’entre elles. [46]
Le tableau détaille les diagnostics retenus chez 1086 enfants avec
hyperbilirubinémie conjuguée répertoriés sur une période de 20 ans à
l’Hôpital King’s College en Angleterre. Le haut pourcentage des enfants avec
atrésie des voies biliaires dans cette série reflète l’intérêt et l’expertise de ces
praticiens dans le diagnostic précoce et la correction chirurgicale des
malformations des voies biliaires. [6]
Tableau 2 : enfants avec hyperbilirubinémie conjuguée référés à l’Hôpital
King’s College entre 1970 et 1990
73
L’objectif
principal,
devant
un
nouveau-né
présentant
un
ictère
cholestatique, est d’en identifier rapidement la cause. En particulier il est
extrêmement important de faire le diagnostic précoce d’atrésie des voies
biliaires extrahépatiques, principale cause de cholestase à cet âge, dont le
pronostic dépend beaucoup de la précocité de l’intervention chirurgicale
correctrice.
Tout nouveau-né suspect de cholestase doit recevoir, dès que possible une
injection parentérale de 10 mg de vitamine K pour prévenir les complications
hémorragiques, ou en cas de signes hémorragiques du plasma frais congelé.
Il doit ensuite être orienté sans attendre vers un centre hospitalier où une
équipe
médicochirurgicale
expérimentée
conduira
les
investigations
étiologiques et pourra prendre en charge l’enfant de manière à lui donner les
meilleures chances de survie à long terme.
A côté de la cholestase, il convient de rechercher des éléments cliniques
d’orientation, nécessaires pour la stratégie d’utilisation des examens
complémentaires.
Par exemple :
• Un retard de croissance intra-utérin oriente plus vers une fœtopathie
ou une paucité ductulaire.
• Une pathologie bronchique oriente vers une mucoviscidose.
• Une dysmorphie faciale oriente vers une paucité syndromique.
74
• La survenue d’hypoglycémies sévères néonatales fait suspecter un
déficit en cortisol ou une maladie métabolique (maladie peroxysomiale,
anomalie de la chaine respiratoire mitochondriale).
• Une volumineuse splénomégalie oriente vers une fœtopathie ou une
maladie de surcharge.
1. Les principales causes de choléstase néonatale
•
Les principales causes de cholestase néonatale peuvent être classées en
trois groupes en fonction du siège de la lésion :
a. Les causes d’origine extrahépatiques :
Représentent 5% des cas.
ü Lithiase de la voie biliaire principale
ü Perforation spontanée des voies biliaires
ü Sténose congénitale
ü Dilatation congénitale (kyste du cholédoque)
ü Tumeur (compression extrinsèque)
b. Les causes d’origine extra- et intrahépatiques :
Elles représentent 47,5% des cas. L’AVB en constitue la cause la plus
fréquente.
ü Cholangite sclérosante
75
c. Les
causes
intrahépatiques
(voies
biliaires
ou
hépatocyte) :
Elles représentent 47.5% des cas
ü Infections
-
Fœtopathies (CMV, toxoplasmose, syphilis, rubéole)
-
Infection bactérienne périnatale
-
Infection urinaire postnatale (Escherichia coli)
ü Paucité des voies biliaires
-
Syndrome d’Alagille
-
Paucités non syndromiques
ü Maladies récessives autosomiques
-
Déficit en alpha-1 antitrypsine
-
Mucoviscidose
-
Niemann-Pick type C
-
Maladie de Gaucher
-
Maladies peroxysomiales
-
Cholestases
intrahépatiques
familiales
progressives
(PFIC1-3)
-
Déficit de synthèse des acides biliaires primaires
-
Déficit de synthèse du cholestérol
76
-
Déficit
de
la
chaine
respiratoire
mitochondriale
(la
transmission n’est pas toujours autosomique récessive)
Déficit en citrine
-
ü Cholestase
néonatale
transitoire
(bénigne) :
origine
multifactorielle probable (prématurité, ischémie ou hypoxie
hépatique, infection parentérale….)
ü Divers
-
Hépatite néonatale bénigne
-
Causes
endocriniennes :
panhypopituitarisme,
déficit
hyperplasie
en
cortisol,
congénitale
des
surrénales, hypothyroïdie
-
Angiome
-
Alimentation parentérale exclusive prolongée
-
Syndrome de la bile épaisse
2. Démarche étiologique devant une choléstase néonatale
Un élément essentiel dans la stratégie de démarche étiologique est de
préciser la précocité, l’intensité et la durée de la décoloration des selles.
a. En cas de décoloration complète et permanente :
Il s’agit d’une atrésie des voies biliaires jusqu’à preuve du
contraire. L’échographie abdominale est alors déterminante afin
77
d’éliminer une cause de cholestase d’origine extra-hépatique,
révélant une dilatation des voies biliaires :
-
Lithiase des voies biliaires principales
-
Kyste du cholédoque
-
Autre cause extra-hépatique
En l’absence de dilatation des voies biliaires à l’échographie,
trois autres étiologies sont alors à éliminer :
-
Syndrome d’Alagille : il représente 10 à 15% des causes de
cholestase
néonatale
(1/100000
naissances).
Il
est
caractérisé par l’association de cinq critères majeurs : un
faciès particulier (front bombé, petit menton pointu,
hypertélorisme) (figures 15 et 16), un souffle de sténose
de
l’artère
pulmonaire
ou
de
ses
branches,
un
embryotoxon postérieur bilatéral à l’examen à la lampe à
fente, des anomalies vertébrales à type de vertèbre en
« aile de papillon » (figure 17) et une cholestase chronique
due à une paucité des voies biliaires interlobulaires (figure
18). Le diagnostic est posé sur l’association d’au moins
trois des cinq critères. La paucité des voies biliaires est
définie par l’absence de voie biliaire visible dans plus de
50% des espaces portes sur une biopsie de foie contenant
au moins dix espaces portes. La transmission se fait sur
un mode autosomique dominant, des mutations du gène
78
Jagged1 situé sur le chromosome 20 ont été identifiées
chez 70% des patients. Un diagnostic moléculaire anténatal
est possible, mais dans deux tiers des cas les mutations
sont sporadiques
Figure 15 : Profil plan du visage ;
Figure 16 : front bombant et
menton triangulaire
79
Figure 17: Vertèbre papillon
-
Figure 18: Paucité ductulaire
Déficit en alpha-1 antitrypsine : il représente 5 à 10% des
causes de cholestase néonatale, maladie transmise sur un
mode autosomique récessif. Le gène est situé sur le
chromosome 14. Un diagnostic prénatal de la maladie est
possible. Il n’existe pas de manifestations pulmonaires de
la maladie à l’âge pédiatrique. Le diagnostic est le plus
souvent suggéré par l’absence de pic d’alpha-1 globulines
sur l’électrophorèse des protéines sériques et confirmé par
le dosage pondéral d’alpha-1 antitrypsine et l’étude du
phénotype et du génotype.
-
Mucoviscidose :
cette
maladie
de
transmission
autosomique récessive est exceptionnellement révélée par
80
une cholestase néonatale. Le diagnostic est rapidement
fait à l’étude du dosage de la trypsine immunoréactive, du
test de la sueur et de la recherche de mutations du gène
CFTR localisé sur le chromosome 7.
Si aucun de ces diagnostics n’est retenu, il s’agit à priori d’une
atrésie des voies biliaires. Ce n’est qu’exceptionnellement que
dans cette situation on découvre une cholangite sclérosante de
début néonatal.
81
Décoloration franche et persistante des selles
ê
Échographie abdominale
Dilatation des voies biliaires?
Oui:
Non: Éliminer :
•Lithiase biliaire
•Syndrome d’alagille,
•Kyste cholédoque
•Mucoviscidose,
•Autre cause extrahépatique
•Déficit alpha-1 antitrypsine
ê
Résultats négatifs à Biopsie
Atrésie des voies biliaires
Cholangite sclérosante
ê
Cholangiographie
Figure19 : Arbre décisionnel. Conduite pratique et étapes du diagnostic en
cas de cholestase néonatale.
82
CHOLESTASES = SELLES DECOLORES
DECOLORATION COMPLETE PERMANANTE
AVEC HEPATOMEGALIE FERME
DECOLORATION INCOMPLETE
Syndrome
Polymalformatif
Syndrome d’Alagille
Déficit alpha 1 antitrypsine
AVEBH
Mucoviscidose
Autres causes extra-hépatiques :
§ Lithiase
§ Sténose
§ Kystes du cholédoque
§ Cholangite sclérosante
Autres maladies
métaboliques :
§ Tyrosinose
§ Galactosémi
Cholestases néonatales bénignes
Infections virales, microbiennes
Toxoplasmose
Figure 20 : diagnostic étiologique d’une décoloration des selles
83
b. En cas de décoloration partielle des selles :
Il faut orienter les recherches vers une cause de cholestase
d’origine intra-hépatique :
-
Une infection microbienne sévère est parlante cliniquement
-
Une infection urinaire néonatale peut être responsable de
cholestase, mais les signes de cholestase disparaissent en
quelques jours avec le traitement antibiotique.
-
Les autres causes de cholestase d’origine intra-hépatique
sont
en
général
découvertes
par
des
examens
complémentaires simples.
3. Erreurs à éviter devant une choléstase
Il est utile de rappeler que devant une cholestase du nouveau-né il est
nécessaire de faire rapidement le diagnostic d’une atrésie des voies biliaires,
afin que ces enfants puissent bénéficier rapidement de l’intervention de
Kasaï. Pour un diagnostic précoce, certaines erreurs sont à éviter dans le
diagnostic des cholestases du nouveau-né. [47]
- A la maternité, méconnaitre la valeur d’alerte d’un méconium décoloré
ou de selles blanches au cours des premiers jours de vie. La précocité
de la décoloration des selles est un argument très important en faveur
d’une atrésie des voies biliaires.
84
- Durant le premier mois de vie :
o Porter trop facilement un diagnostic d’ictère simple prolongé ou
d’ictère au lait de mère en méconnaissant les signes de
cholestase et la palpation d’un gros foie. Le dosage de la
bilirubinémie totale et conjuguée doit permettre de confirmer
l’impression clinique.
o Identifier correctement la cholestase mais en méconnaitre
l’importance
et
rassurer
d’ « hépatite
néonatale »
à
tort
de
les
parents
pronostic
bénin.
en
parlant
L’hépatite
néonatale cholestatique n’existe pas en dehors de fœtopathies
infectieuses
et
des
rares
cholestases
accompagnant
une
infection urinaire à Escherichia coli ; dans ce dernier cas l’ictère
disparaît en quelques jours de traitement antibiotique. Une
authentique atrésie des voies biliaires peut d’ailleurs être
associée à une infection anté ou postnatale.
o Etre rassuré à tort par une courbe de croissance normale. Les
enfants atteints d’atrésie des voies biliaires ont le plus souvent
un poids de naissance normal et une croissance normale
pendant les premières semaines.
o Fausser l’interprétation de la couleur des selles par un régime ou
un traitement inappropriés (laits synthétiques ou fer : couleur
grise des selles, amphotéricine orale : couleur orange) ; il faut se
méfier d’une fausse coloration des selles due à des dépôts en
85
surface (mélange avec l’urine, valeur du toucher rectal ; enduit
verdâtre peut être lié à la desquamation intestinale).
o Etre rassuré à tort par un compte rendu échographique décrivant
une vésicule biliaire présente (la présence d’une vésicule biliaire
n’exclut pas le diagnostic d’atrésie des voies biliaires limitée
aux canaux hépatiques).
o Si
le
diagnostic
d’atrésie
des
voies
biliaires
n’est
pas
cliniquement évident et si les examens complémentaires n’ont
pas identifié de cause certaine de cholestase intrahépatique, une
erreur grave est de ne pas poursuivre les investigations. A moins
d’une recoloration franche et rapide des selles, il est alors
essentiel de faire une biopsie hépatique à l’aiguille à la
recherche de signes d’obstacle sur les voies biliaires. L’existence
de ces signes doit conduire à l’opacification des voies biliaires
et/ou à l’intervention dans les délais les plus brefs.
o Etre faussement rassuré par l’absence de signes d’obstacle en
histologie. Ces signes peuvent manquer dans d’authentiques
atrésies des voies biliaires.
86
XI.
Traitement Chirurgical de l’atrésie des voies biliaires :
1. L’intervention de Kasaï
Le traitement chirurgical consiste en une anastomose biliodigestive adaptée
aux lésions particulières de l’atrésie des voies biliaires.
Pendant longtemps, seules étaient considérées comme « curables »
et
bénéficiaient d’une anastomose digestive vraie : [48]
• Les AVB avec vésicule biliaire et voies biliaires d’amont perméables.
• Les AVB avec présence d’un kyste communiquant avec les voies
biliaires au niveau du hile hépatique.
Les autres formes anatomiques, de loin les plus fréquentes, étaient
considérées, alors incurables, et la chirurgie se limitait à une simple
exploration, ou encore à des tentatives de drainage de la bile intrahépatique
par l’interposition de prothèses entre le foie et le tube digestif.
C’est en 1954, que Morio KASAÏ au Japon, a proposé une nouvelle technique
chirurgicale permettant d’améliorer le pronostic vital des enfants atteints
d’AVB, en particulier ceux ayant des formes incurables. Il a eu l’idée de
réséquer le reliquat fibreux de la voie biliaire principale, avec le but d’ouvrir
ainsi la lumière des canalicules biliaires qui pourraient encore être
perméables et fonctionnels au niveau du hile. [47] C’est cette intervention qui
porte le nom d’ « hépato-porto-entérostomie » (HPE), ou selon les cas celui
d’ « hépato-porto-cholécystostomie » (HPC) parce que le raccordement de
87
ces canalicules au tube digestif ou à la voie biliaire accessoire si elle est
intacte n’est possible que par une suture au pourtour de la tranche de
section de la plaque hilaire où se trouvent ces canaux.
a. Description de l’intervention :
-
Installation :
L’enfant est installé à plat dos avec un billot de 5cm de hauteur au dessous
du thorax. Le chirurgien est placé à droite avec un seul aide en face.
-
Incision :
L’incision est horizontale. Elle peut être bi-sous-costale, atteignant de
chaque côté le niveau de la dixième côte ou transversale sus ombilicale
droite élargie à gauche. Elle permet l’extériorisation du foie pour la
dissection du reliquat fibreux de la voie biliaire.
-
Exploration :
Le premier temps opératoire est l’exploration chirurgicale, permettant de
confirmer le diagnostic en règle évident devant l’aspect atrophique de la
vésicule, de déterminer le type anatomique, de rechercher d’éventuelles
malformations associées et ainsi de décider de la technique chirurgicale la
mieux adaptée.
Avant l’exploration biliaire proprement dite, il faut aussi apprécier l’état du
foie. Schématiquement, à l’inspection et à la palpation, trois aspects peuvent
être décrits selon la gravité du retentissement hépatique : foie lisse encore
88
souple et violacé ; foie lisse nettement ferme et violet verdâtre ; foie
granuleux dur et vert en surface.
Une biopsie hépatique est réalisée en début d’intervention afin d’éviter des
lésions consécutives aux temps de l’intervention.
Il faut aussi mesurer la pression portale qui est réalisée par cathétérisme de
la veine ombilicale reperméabilisée. La pression portale est augmentée
atteignant deux à trois fois la normale dans près de deux tiers des cas dès
les premiers mois, du fait de la fibrose hépatique très précoce. Une
opacification du système porte pourrait être réalisée objectivant déjà une
diminution du diamètre du tronc porte et même une circulation à contre
courant avec l’amorce de dérivations hépatofuges. [48]
-
Dissection et réparation :
L’aspect habituel est caractéristique du fait que la vésicule est représentée
par un cordon fibreux à peine plus large que l’artère cystique qui
l’accompagne. La dissection commence par la libération du lit vésiculaire, et
dissection le long du canal cystique vers le cholédoque. Dissection de celuici à rétro jusqu’au hile hépatique. La plaque hépatique, se présentant
souvent comme une masse fibreuse, identifiée grâce à sa position sur le flanc
droit du pédicule hépatique, doit être libérée des structures vasculaires
adjacentes (artère hépatique et veine porte).
Poursuite de la dissection sur le plan postérieur de la veine porte, qui doit
être écartée avec précaution.
89
Excision de la masse fibreuse en disséquant le plus latéralement possible et
en profondeur, sans provoquer de saignement du parenchyme hépatique.
Les auteurs proposent une dissection allant plus loin latéralement. [48] On
peut alors évaluer l’écoulement biliaire en zone centrale mais aussi
latéralement. La pièce de résection doit être orientée par un fil et adressée à
un anatomopathologiste afin qu’il y recherche et mesure d’éventuels
canalicules biliaires résiduels. L’examen à la loupe de la tranche de section,
côté foie, doit s’attacher aussi à y déceler la lumière des mêmes canalicules
qu’il faut à tout prix éviter d’inclure dans les sutures.
Mise en place d’une compresse humide au hile hépatique, le temps de
confectionner une anse jéjunale en Roux-Y de 40 à 50 cm de long.
Anastomose termino-latérale à la plaque hilaire en suturant la paroi jéjunale
au tissu conjonctif périductulaire par points séparés.
Lorsque c’est une formation kystique hilaire qui a été exposée par la
dissection, et que seule sa portion superficielle émerge du hile, l’opération
est plus simple, puisqu’elle se limite à l’ouverture du kyste, après la
radiographie, afin d’y faire porter la suture digestive, c’est alors une « kystojéjunostomie ».en revanche si le kyste est entièrement sous-hépatique avec
une accessibilité simple à son pôle supérieur, il faut poursuivre la dissection
de ses connexions avec le hile, et l’on se retrouve dans la situation de
pratiquer une HPE.
90
En cas de présence d’une vésicule biliaire et de sa lumière, il faut commencer
par une cholangiographie avant toute dissection, afin de préciser l’intégrité
de la voie accessoire. Deux possibilités peuvent être rencontrées :
• La ponction de la vésicule ramène un liquide bilieux coloré, les VBIH
sont opacifiées, mais le cholédoque n’est pas perméable.
Le chirurgien optera alors pour une cholécysto-jéjunostomie (CJ) ou bien
pour une hépatico-jéjunostomie à la Roux (HJ).
• La ponction de la vésicule ramène un liquide incolore. Les VBIH ne sont
pas opacifiées mais le cholédoque est perméable jusqu’au duodénum.
L’anastomose bilio-digestive est alors effectuée entre le fond de la vésicule
biliaire et le pourtour du reliquat fibreux biliaire sectionné au niveau du hile
hépatique nommé porta hépatis. C’est l’hépato-porto-cholécystostomie
(HPC).
91
Figure 21 : Conduite à tenir en per-opératoire (D’après F.Gauthier- Bicêtre)
HPE : hépato-porto-entérostomie ; HPC : hépato-porto-cholécystostomie ; KJ : kysto-jéjunostomie ; KC : kystocholédocostomie ; CJ : cholédoquo-jéjunostomie ; HJ : hépato-jéjunostomie
92
Figure 22 : Différentes options chirurgicales
Figure 23 : Extériorisation du foie
93
Figure 24 : Aspects techniques de l’intervention de Kasaï. A incision du ligament triangulaire et mobilisation du foie
pour meilleure visualisation du porta hépatis. B : détails de la dissection du porta hépatis montrant la ligne de
transection et l’anastomose hépato-digestive
94
Figure 25 : Hépato-porto-entérostomie selon Kasaï I
Figure 26 : hépatoportoentérostomie
95
2. Compléments techniques :
C’est pour tenter de limiter la survenue des cholangites, que différentes
modalités de dérivation externe de l’intestin ont été proposées par les
chirurgiens.
Il s’agit des techniques suivantes :
• Montage en « double Y », (Kasaï II). On sectionne l’anse montée
anastomosée au hile, pour extérioriser son segment proximal en
stomie abdominale sous l’incision pariétale, le circuit étant rétabli par
une anastomose termino-latérale sur le segment distal. La dérivation
n’est ainsi pas totale.
• Une fistule externe complète (Sawaguchi). L’anse montée au hile est
isolée du reste de l’intestin et extériorisée en stomie.
• La technique de Suruga est une stomie en « canon de fusil » sur l’anse
montée au hile.
• Une anastomose de l’anse montée au hile au duodénum a aussi été
proposée.
Les techniques comportant une dérivation externe ont pour inconvénients de
nécessiter une deuxième intervention pour leur fermeture et d’entraîner une
spoliation biliaire et électrolytique si elles sont totales ou d’être inefficaces si
elles ne sont que partielles. De plus le site de la stomie digestive constitue
aussi un endroit d’élection pour des hémorragies du fait du développement
d’une
circulation
collatérale
intense
provoquée
par
les
anastomoses
96
portosystémiques avec le réseau veineux abdominal du fait de l’hypertension
portale persistante, malgré la reprise de la cholérèse. Enfin à noter les
diverses complications opératoires techniques en raison des adhérences
entraînées par ces procédés au moment de l’hépatectomie pour ceux qui
devront subir une transplantation hépatique.
De plus l’expérience a prouvé que ces interventions plus lourdes, ne
diminuent pas le risque de cholangite bactérienne tardive. Pour ces raisons
elles ont été abandonnées. [51]
Actuellement, l’opération initiale de Kasaï, sans dérivation externe dite
« Kasaï I », est la seule qui est pratiquée dans les centres de référence pour
cette chirurgie. [52]
Figure 27 : modification de Sawaguchi
97
Figure 28 : différents types d’intervention
98
3. Suites opératoires et Résultats à court terme :
Une sonde gastrique avec recueil en déclive sans aspiration est laissée en
place 2 ou 3 jours, tant que l’abdomen reste un peu météorisé. La
compensation des pertes hydro électrolytiques se fera par voie intraveineuse
en attendant la reprise du transit.
Il n’y a pas de prise en charge standardisée en postopératoire des enfants
ayant subi une HPE.
Les antibiotiques (triméthoprime-sulfaméthoxasole ou néomycine), sont
administrés en prophylaxie des cholangites bactériennes ascendantes. Les
corticostéroïdes pourraient avoir un rôle bénéfique en postopératoire dans la
prévention des cholangites, et plusieurs études sont en cours pour valider
leur utilisation. [3 ; 53 ; 54 ; 55]
L’acide ursodésoxycolique est également utilisé pour stimuler le drainage
biliaire. [1]
A côté de ces prescriptions, il est également nécessaire d’optimiser la
nutrition de ces enfants et de substituer le déficit en vitamines liposolubles.
La reprise du flux biliaire s’exprime cliniquement par la recoloration des
selles. Il ne faut pas tenir compte des selles encore blanches, témoignant de
l’élimination du contenu colique
préopératoire, ni ensuite de leur aspect
brunâtre du fait de la présence de sang provenant des anastomoses ; c’est la
couleur nettement verte aux alentours du troisième ou quatrième jour qui
99
témoigne de la réussite de l’intervention et du passage de la bile dans
l’intestin.
Un drainage biliaire immédiat est obtenu chez plus de 80% des patients. [36]
Lorsqu’une HPC a été faite, la reprise de la cholérèse est plus lente et les
selles ne deviennent de couleur jaune qu’au bout de 2 ou 3 semaines. [48] A
l’opposé, des selles qui restent mastic après la première
quinzaine
témoignent de l’échec probable de l’intervention.
La disparition de l’ictère se fait dans un délai très variable, c’est la disparition
de l’hyperbilirubinémie conjuguée qui définit le succès de l’intervention.
Lorsque les selles demeurent décolorées après le sixième mois et que l’ictère
persiste ou augmente, l’échec est certain. [48]
Dans
d’autres
cas,
un
certain
flux
biliaire
s’établit,
recolorant
incomplètement les selles et laissant persister un ictère modéré. On parle
alors de résultat intermédiaire ou de succès partiel.
4. Les complications précoces :
a. Cholangite
La cholangite bactérienne ascendante constitue la principale complication
précoce après une HPE. Elle survient dans 40 à 60 % des cas. [3] L’ascension
de microorganismes depuis l’intestin, et la stase biliaire jouent un rôle
important dans la pathogenèse. D’autres mécanismes ont été avancés, mais
n’ont pas encore été prouvés. [56]
100
Le diagnostic et le traitement précoce de la cholangite ascendante est
essentiel pour prévenir la sclérose hépatique, la perte des canaux biliaires
résiduels et la préservation de la fonction hépatique. [57]
Après une HPE, on suspecte une cholangite devant le développement de
fièvre, d’altération de l’état général, de décoloration des selles, d’élévation
des paramètres infectieux, de la bilirubine et des enzymes hépatiques,
d’hépatomégalie, d’une douleur de l’hypochondre droit ou une douleur
abdominale généralisée, ou encore devant l’augmentation soudaine d’un
prurit.[3]
Il est difficile de différencier les causes virales de fièvre et d’altération de la
fonction hépatique, d’une cholangite ascendante. Ainsi dans les six à douze
mois après une HPE, toute fièvre associée à une altération de la fonction
hépatique ou une réduction de la coloration des selles est considérée comme
cholangite et est traitée comme telle.
Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée aux résultats des
hémocultures, ou encore de la mise en culture d’un fragment de parenchyme
hépatique prélevé par ponction. Les principaux microorganismes retrouvés
sont essentiellement des entérobactéries. Selon l’expérience américaine,
l’imipenème a le spectre le plus approprié dans le traitement de cholangite
en l’absence d’hémoculture positive. D’autres utilisent des céphalosporines
de troisième génération et des aminoglycosides. Si la fièvre persiste après 24
à 48 heures de traitement ou en l’absence d’amélioration du bilan hépatique,
des bolus de corticoïdes intraveineux sont donnés durant 5 jours en
association aux antibiotiques. En l’absence de rémission totale après ce
101
protocole, le patient peut également recevoir de la prédisone orale à la dose
de 1mg/Kg pendant 2 à 4 semaines. [3]
Les épisodes de cholangites peuvent être fréquents et sont de mauvais
pronostic. Ces cholangites dites précoces peuvent d’ailleurs être une menace
pendant encore les 2 premières années de vie. Au-delà de 2 ans on parle de
cholangites tardives.
Dans le but de réduire les épisodes de cholangites ascendantes, certains ont
proposé la formation d’une valve intestinale. (Tanaka) [58]
b. Ascite
Une poussée d’ascite postopératoire est assez fréquente chez les enfants
opérés après 3 mois. Elle peut se révéler par l’issue de liquide citrin au
travers de la plaie, dont elle retarde la cicatrisation en provoquant une
désunion partielle. En règle, les diurétiques et les spironolactones permettent
de la contrôler.
Un
cholépéritoine
peut
également
compliquer
une
hépato-porto-
cholécystostomie, où il faut prendre la décision de réintervenir en urgence
pour remplacer le montage par une HPE. Dans les suites d’une HPC, il
importe donc devant un épanchement péritonéal de faire le diagnostic de
bilipéritoine par ponction et analyse du liquide péritonéal avant de
réintervenir.
102
c. Occlusion postopératoire
Alors que c’était une complication relativement fréquente dans les années
1980, les changements des conditions de l’anesthésie actuelle ont fait que le
risque d’occlusion après cette chirurgie n’est pas plus élevé après n’importe
quelle autre intervention abdominale de l’enfant.
d. Récidive de la rétention biliaire
Une récidive précoce de la cholestase chez un enfant devenu anictérique
après l’intérvention peut faire discuter une réintervention, dans l’idée qu’une
fibrose cicatricielle est venue obturer la région de l’HPE. En réalité, une telle
récidive relève plus de l’extension des lésions des VBIH et aussi de
l’insuffisance de perméabilité des canaux du hile. Dans le cas du succès
initial de la première HPE, une deuxième intervention pourrait être tentée,
tout en sachant qu’elle peut être source de nombreuses complications et
surtout d’adhérences ultérieures pouvant compliquer la transplantation. [1 ;
46 ; 57]
5. Les éléments pronostiques à court terme:
a. L’expérience de l’équipe qui prend en charge l’enfant
Les résultats d’une étude anglaise multicentrique entre 1980 et 1982, ont
montré que l’efficacité de l’intervention de Kasaï peut varier du simple au
quadruple en fonction de l’expérience du chirurgien dans ce domaine. [60]
103
En Angleterre et au Pays-de-Galles, une directive ministérielle datant de
1999 a limité à trois le nombre des centres de chirurgie infantile (Londres,
Birmingham, Leeds), dans lesquels l’intervention de Kasaï ou, si besoin une
transplantation hépatique, peuvent être pratiquées pour des enfants atteints
d’AVB. Cette décision a été prise à la suite de données statistiques
objectivant de meilleurs résultats dans les grands centres chirurgicaux. Une
analyse comparative des résultats obtenus après cette limitation de janvier
1999 à juin 2002 dans les trois centres semble justifier cette attitude. [61]
La survie à 10 ans dans les centres réalisant moins de 2 interventions de
Kasaï par an est de 54%, de 60% pour les centres réalisant 3à 5 interventions
par an et de 78% pour le centre pratiquant plus de 20 interventions par an.
[62 ; 63]
b. L’âge du nourrisson lors de l’opération
Déjà en 1968, Kasaï rapporte que la dérivation bilio-digestive réalisée avant
l’âge de quatre mois donne de meilleurs résultats. [64]
La survie globale à 10 ans dans l’étude de Chardot et al. est de 80% si
l’intervention est réalisée avant 45 jours, elle est de 66% si l’intervention est
réalisée après 45 jours. Ce pourcentage diminue progressivement pour être
nul si l’intervention a lieu après l’âge de quatre mois. [62]
Le lien entre la précocité du diagnostic et le pronostic dans l’étude française
de 1986 à 1996 est représenté dans le tableau suivant.
104
Tableau 3 :
Nombre des données
Nombre de
Nombre de
disponibles pour
patients vivants à
patients vivants
l’analyse
5 ans
à 10 ans
≤ 45 jours
111
80.4%±4.1%
80.4%±4.1%
>45 jours
322
68.5%±2.8%
65.6%±3.1%
Survie globale
Age à l’opération de Kasai
Actuellement on estime que l’intervention chirurgicale doit être faite avant 60
jours de vie afin d’obtenir le meilleur bénéfice. [36]
c. La restauration d’un flux biliaire
et la disparition de
l’ictère
Ils constituent des indicateurs précoces du succès de l’HPE. [65]
d. L’histologie du foie
Dans une étude menée par Tan et al. Sur 205 cas d’AVB, ils ont analysé trois
aspects
histologiques :
la
présence
de
reliquats
biliaires,
le
degré
d’inflammation du hile hépatique, et l’extension de l’oblitération à l’arbre
biliaire extra-hépatique. Dans cette série, les enfants n’ayant pas ou peu de
canalicules biliaires au niveau du hile avait une survie à 5 ans inférieure.
Cependant il n’y a pas de corrélation linéaire entre le diamètre des
canalicules biliaires et la probabilité de survie (pas d’avantage de survie
même pour un diamètre supérieur à 300μm). Cependant une totale
oblitération est synonyme d’un pauvre pronostic. Aussi on n’a pas pu
105
objectiver une claire relation entre l’âge jeune à l’intervention et la présence
de canalicules biliaires plus nombreux ou plus larges.
Un résultat inattendu dans cette étude est qui n’a pas été rapporté
précédemment est la corrélation entre l’absence d’inflammation portale et le
pauvre pronostic de survie. Les voies biliaires extra-hépatiques contribuaient
à différents niveaux dans le processus sclérosant mais le degré d’oblitération
n’était pas indicatif du pronostic. [66]
En ce qui concerne le degré de fibrose au moment de l’intervention ; dans
leur étude rétrospective sur 132 enfants, Schweizer et al. trouvent une survie
à 5 ans de 100% en cas de fibrose discrète au moment de la chirurgie, et une
survie de 19% en cas de cirrhose débutante au moment de l’intervention. [67]
e. La forme anatomique de l’AVB.
D’après la large analyse française sur le devenir des enfants ayant été traités
pour atrésie des voies biliaires en France entre 1986 et 1996, la survie à 10
ans était de 100% pour l’atrésie du cholédoque seul, contre 65,4% pour les
AVB complètes. [8]
f. l’association d’un syndrome de polysplénie :
L’association d’un syndrome de polysplénie à l’AVB aggrave le pronostic.
Dans la même étude sus-citée la survie à 10 ans est de 48,3% chez les
enfants avec un syndrome de polysplénie associé contre 69,9% pour les
patients sans syndrome de polysplénie. [8]
106
g. Le nombre et la sévérité des épisodes de cholangite
ascendante
Ils grèvent également le pronostic de ces enfants. (54% de survie à 5 ans si
épisodes de cholangite contre 91% si pas d’antécédents d’infection. [68]
h. Valeur de la pression portale au moment de l’intervention
de Kasaï
Les patients atteints d’AVB présentant une pression portale élevée au
moment de l’intervention de Kasaï ont de moindres chances de réussite de
cette procédure, et un plus grand risque de développer une hypertension
portale même si les niveaux de bilirubine se normalisent après l’opération.
[67]
XII.
Devenir à moyen et à long terme de l’atrésie des voies
biliaires :
Non reconnue, l’AVB conduit à la mort dans les 2 ans. [70]
Lorsque l’intervention de Kasaï permet de rétablir un flux biliaire vers
l’intestin, les selles se recolorent (jaunes ou vertes), et l’ictère régresse
progressivement. La cirrhose biliaire est stoppée ou notablement ralentie, et
des survies avec le foie natif ont été rapportées au-delà de 20 ou 30 ans.
[71 ; 72]
107
Le succès de l’HPE, quand celle-ci est réalisée avant l’âge de 60 à 90 jours de
vie, est associée à une survie à 10 ans de 30 à 40% dans les centres d’Europe
ou d’Amérique du Nord avec une plus grande expérience, par contre la survie
à 10 ans après une HPE réalisée avant l’âge de 60 jours au Japon approche
les 60%. [73] Cette amélioration du pronostic au Japon pourrait être liée à
une prise en charge postopératoire différente, ou alors à des différences
génétiques ou encore dans la technique opératoire.
1. Développement physique et mental des non transplantés :
Dans une étude réalisée entre 1952 et 1993 sur 289 enfants avec AVB qui
ont subi une correction chirurgicale à l’hôpital universitaire de Tohoku,
vingt-deux d’entre eux ont survécu plus de 20 ans, un des 22 patients est
mort à l’âge de 28 ans suite à une défaillance hépatique. Aucun des 21
patients n’a subi de transplantation hépatique.
Tous les patients ont eu un développement physique normal sauf une
patiente qui avait un retard de croissance associé à un syndrome de Turner.
Aucun des patients n’a de retard mental.
En ce qui concerne les caractères sexuels secondaires, toutes les patientes
ont eu leur première menstruation entre l’âge de 10 ans et 16 ans. La
patiente avec syndrome Turner a eu ses menstruations à l’âge de 18 ans
après induction hormonale.
Seize des vingt et un patients ont un mode de vie normal ou proche de la
normal. Pour les autres, la qualité de vie est jugée insatisfaisante en raison
108
de fréquentes hospitalisations pour des complications de leur AVB comme les
cholangites. La qualité de la vie est jugée pauvre chez une patiente suite à
une raison indépendante de son AVB (syndrome de Turner).
Tous les patients ont un emploi. Et la majorité d’entre eux participent
activement à la vie sociale. [71]
2. Etat hépatique :
Dans la même étude [69], la majorité des patients ont une fonction hépatique
normale ou une altération modérée du bilan hépatique après l’âge de 20 ans.
Un des patients a eu une détérioration de sa fonction hépatique à la suite de
nombreux
épisodes
de
cholangites,
et
a
été
proposé
pour
une
transplantation hépatique.
3. Complications tardives :
a. Cholangites tardives :
Nous utilisons le terme tardif pour les cholangites survenant deux ans après
la dérivation bilio-digestive. Elles sont souvent associées à une anomalie des
VBIH. Dans ce cas la récurrence des cholangites est fréquente et le traitement
médical souvent décevant, avec détérioration fréquente de la fonction
hépatique pouvant indiquer une transplantation hépatique.
109
b. Hypertension portale (HTP) :
La cirrhose quasi constante dans l’évolution de l’AVB, expose aux risques de
l’HTP.
Sur les 273 enfants pris en charge et opérés par l’équipe de Bicêtre entre
1968 et 1983, 63 patients (23%) ont survécu avec leur foie natif au moins
vingt ans après la chirurgie. [72]
Des signes cliniques échographiques ou endoscopiques d’HTP, ont été
présents chez 44 des 63 patients (≈70%).
c. Complications de l’HTP :
L’une des principales complications de l’HTP est l’hémorragie digestive. Dans
l’étude de Bicêtre 36,5% des survivants après vingt ans d’évolution de leur
maladie, sans transplantation hépatique, ont eu un ou plusieurs épisodes
d’hémorragie digestive. [72]
La prévention du risque hémorragique peut être envisagée de plusieurs
manières selon le degré de cette hypertension portale ; c’est essentiellement
par une surveillance endoscopique que l’on en pose les indications d’un
traitement préventif.
Le traitement aux bêtabloquants est justifié si les varices sont de grade I ou
II, sans signes rouges, et peu menaçantes, surtout si elles n’ont pas encore
saigné.
110
La sclérothérapie est le traitement qu’il faut préconiser dans le cas de varices
plus grosses, ou qui ont déjà saigné. Leur ligature élastique peut également
être envisagée.
Le shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire (TIPPS) a été
plusieurs fois tenté dans le cas d’hypertension portale secondaire à une AVB ;
l’efficacité de cette technique reste limitée sur ce terrain du fait de la petite
taille des vaisseaux et de la prothèse.
La dérivation porto-systémique est une solution qui a longtemps été
préconisée, mais qui est actuellement remise en question depuis la pratique
de la transplantation hépatique, car les laparotomies répétées rendent plus
difficile la greffe éventuelle ultérieure.
d. L’hypersplénisme :
L’hypersplénisme s’accompagne d’une sévère thrombopénie avec possible
hémorragie du tractus digestif.
e. Les troubles métaboliques :
De nombreux problèmes liés à la dysfonction hépatique et à la cholestase
peuvent apparaître, comme les troubles de la coagulation, par défaut de
synthèse des facteurs de coagulation, la malabsorption des graisses et de
vitamines liposolubles (A, D, E, K), du zinc , du cuivre, du calcium et du fer,
pouvant conduire à de graves hémorragies et à des défauts de croissance
staturo-pondérale.
111
f. « Bilomes » intrahépatiques :
L’évacuation imparfaite de la bile et son accumulation intrahépatique peut se
faire dans des cavités néoformées, souvent nombreuses, facilement visibles à
l’échographie et accessibles à la ponction. Source d’infections répétées, la
présence de ces anomalies constitue aussi un signe d’aggravation. Le
drainage externe sous échographie de ces cavités permet un meilleur
contrôle de l’infection.
g. Lithiase biliaire :
La stase biliaire favorise la formation de lithiases biliaires. Ceux-ci peuvent
également être favorisés par les épisodes de cholangites
h. Shunts artério-veineux pulmonaires (SAVP) :
Cliniquement ils se manifestent généralement par une cyanose et/ou une
dyspnée. Le diagnostic doit être évoqué chez tout enfant ayant une
hépatopathie et présentant une dyspnée et/ou une cyanose, avec un taux
élevé d’hémoglobine à la numération de la formule sanguine, ou une valeur
basse de la pression artérielle en dioxyde de carbone (témoin d’une
hyperventilation), même si la pression artérielle en oxygène est proche de la
normale. [74]
Le diagnostic de SAVP est retenu avec certitude, après réalisation d’une
scintigraphie pulmonaire aux macroaggrégats d’albumine marquée montrant
112
un index crâne sur poumon supérieur à un pour cent. (Normale inférieure à
un pour cent).
Le pronostic est mauvais : cyanose permanente, défaillance multi-organes et
décès. [74]
D’un point de vue thérapeutique, en raison du risque d’aggravation postopératoire d’une hypoxémie sévère, les shunts pulmonaires responsables
d’hypoxémie ont été longtemps considérés comme des contre indications à
une transplantation hépatique. A présent on sait au contraire qu’un SAVP au
cours d’une hépatopathie est l’indication à une TH même s’il n’existe pas
d’insuffisance hépatocellulaire. L’évolution naturelle d’un SAVP pouvant être
rapidement fatale, seul un diagnostic précoce peut sauver l’enfant grâce à la
TH qui permet la régression complète du shunt. [74]
Le SAVP associé à l’HTP, appelé syndrome hépato-pulmonaire, a une
prévalence variable. Elle atteint 30% chez les adultes porteurs d’une cirrhose
avancée. Chez les enfants, la prévalence varie de 0,5% dans les thromboses
de la veine porte et peut atteindre 20% dans l’AVB associée à un syndrome de
polysplénie. En moyenne, tous types de cirrhose confondus chez l’enfant, elle
varie de deux à quatre pour cent. [74]
i. L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) :
L’HTAP est rare, cependant c’est une complication maintenant bien connue
de cirrhose hépatique et/ou d’hypertension portale.
113
Le pronostic de l’HTAP associée à une hypertension portale est sévère. La
survie moyenne après le diagnostic sans traitement, est de 15 mois et la
mortalité à six mois est de 50%. [75]
La TH, réalisée à un stade précoce, permet la régression de l’HTAP. En cas
d’HTAP évoluée, la guérison après greffe reste possible mais la mortalité est
importante.
XIII.
Place de la transplantation hépatique (TH) :
L’atrésie des voies biliaires est la première indication de transplantation
hépatique chez l’enfant (50% des transplantations). [3]
Actuellement, la place de la TH dans la stratégie thérapeutique de l’AVB reste
bien un traitement complémentaire de seconde intention en cas d’échec de
l’opération de Kasaï à restaurer le drainage biliaire et/ou en cas de
complications de la cirrhose.
Dans les premières séries, les résultats des transplantations hépatiques pour
atrésie des voies biliaires étaient moins bons que pour d’autres indications,
en raison des complications dues à l’hépato-porto entéro-anastomose. Dès
lors,
certains
transplantation
auteurs
ont
hépatique
suggéré
primaire,
en
1984
largement
la
possibilité
controversée
d’une
par
de
nombreuses séries et études. [62]
Dans l’étude nationale française réalisée entre 1986 et 1996, Chardot et al.
ont confirmé la supériorité du traitement séquentiel par l’intervention de
Kasaï avec ou sans TH secondaire par rapport à la TH primaire. La survie
114
globale depuis le diagnostic était de 69% chez le groupe de patients qui a
bénéficié de l’intervention de Kasaï avec ou sans TH secondaire, contre 50%
au sein du groupe n’ayant pas eu de contre indications à l’opération de Kasaï
mais qui ont directement été orientés vers la TH primaire. [62] L’hépatoporto-entérostomie retarde la survenue de la défaillance hépatique et la
nécessité
d’une
transplantation
hépatique
permettant
une
croissance
maximale facilitant le geste technique, et l’acquisition d’une immunité
réduisant la morbidité infectieuse post transplantation.
Dans le passé, le taux de décès sur liste d’attente était important en raison
du manque de greffons de foie entier compatible. Dans l’étude de Chardot la
mortalité sur liste d’attente était de 9,6%. [62] Depuis l’avènement des
réductions hépatiques et des foies partagés (split), ou un foie donneur est
partagé entre deux receveurs, les transplantations hépatiques se font
également chez des enfants de moins de 10 Kg.
Les indications de la transplantation sont :
• L’échec
immédiat
de
l’opération
de
Kasaï
qui
conduit
à
la
transplantation hépatique avant l’âge de 3 ans ou parfois avant un an
notamment en cas de phénomène de nécrose hépatique brutale.
• L’échec
secondaire
de
l’intervention
de
Kasaï
conduit
à
la
transplantation hépatique à un âge variable pour des hémorragies
incontrôlables dues à l’hypertension portale, des angiocholites mal
contrôlées par les antibiotiques, des complications cardio-pulmonaires
de
la
cirrhose
et
de
l’hypertension
portale,
une
insuffisance
hépatocellulaire.
115
Il est important de transplanter un enfant dans un état nutritionnel
satisfaisant, avant la survenue d’une insuffisance hépatocellulaire et
l’apparition de complications irréversibles ; mais il est préférable de greffer
un enfant après l’âge d’un an ou ayant un poids de plus de 10 Kg. Le taux de
survie après transplantation hépatique chez les enfants de moins d’un an est
inférieur à celui d’enfants plus âgés. [1]
L’analyse multivariée de l’étude de Chardot montre que les facteurs
influençant le pronostic de la transplantation hépatique sont le degré de
défaillance hépatique au moment de la transplantation hépatique et
l’expérience du centre. [62]
XIV.
Apport de la laparoscopie :
A. Rôle diagnostique de la laparoscopie :
Un diagnostic différentiel précoce entre l’atrésie des voies biliaires et les
autres causes de cholestase néonatale, reste un problème non encore
complètement résolu.
Même si durant les dernières années, on a développé de nombreuses
méthodes d’investigations et de tests fonctionnels, ces tests utilisés de façon
isolée ou associée n’ont pas pu aboutir à une certitude diagnostique.
Les seuls examens de certitude pour le diagnostic d’atrésie des voies
biliaires, sont l’inspection directe de la vésicule biliaire, la cholangiographie
et la biopsie hépatique.
116
Une équipe suisse, a proposé la réalisation au cours de la laparoscopie d’une
biopsie et d’une cholangiographie simultanée par ponction de la vésicule
biliaire. Cette méthode est jugée être plus simple, plus rapide et plus
certaine. [76]
Si durant la laparoscopie :
La vésicule biliaire n’est pas visualisée, la cholangiographie est donc
impossible, mais dans ce cas le diagnostic d’atrésie des voies biliaires est
fortement suspecté et une laparotomie devra être réalisée sous la même
anesthésie, ou en cas d’impossibilité une biopsie hépatique devra au moins
être réalisée.
Si la vésicule biliaire est vide et atrophique, elle est très suspecte d’atrésie
des voies biliaires souvent il est difficile de ponctionner une vésicule
atrophique, et la laparotomie est indiquée.
Dans les autres cas, une opacification biliaire après ponction de la vésicule
biliaire est indiquée.
Ainsi le diagnostic d’atrésie des voies biliaires peut être écarté précocement ;
on pourra éviter les laparotomies blanches en cas de paucité ductulaire. et un
complément d’investigations pour les autres cas de cholestase peut être
entrepris, sans risque de retarder le diagnostic d’atrésie des voies biliaires
seul gage de réussite de l’intervention chirurgicale. [77]
117
B. Rôle thérapeutique de la laparoscopie :
Plusieurs avancées ont été accomplies dans la chirurgie pédiatrique par
coelioscopie durant les deux dernières décennies.
La réparation chirurgicale endoscopique de l’atrésie des voies biliaires était
considérée très difficile jusqu’à récemment.
L’hépato-porto-entérostomie selon Kasaï, est l’intervention de référence de
première intention en cas d’atrésie des voies biliaires, elle permet de retarder
l’échéance de la transplantation hépatique.
L’approche endochirurgicale de l’AVB, serait très appelante si en plus des
avantages de la chirurgie par endoscopie, les patients pourraient bénéficier
de l’absence d’adhésions postopératoires très handicapantes au moment de
la transplantation hépatique.
Si ceci fait ses preuves, et que l’intervention de Kasaï par laparoscopie peut
assurer des résultats aussi bons ou meilleurs que l’intervention de Kasaï à
ciel ouvert, alors l’intervention de Kasaï laparoscopique serait indiquée de
première approche pour la correction de l’atrésie des voies biliaires.
1. Traitement préopératoire :
La préparation intestinale revêt un intérêt particulier lors d’une intervention
sur les voies biliaires.
Un lavement intestinal par du polyéthylène glycol est la procédure de choix,
complétée en préopératoire immédiat par une exsufflation de l’air résiduel au
niveau du sigmoïde.
118
2. Technique opératoire :
a. Positionnement du malade :
Le patient est placé en décubitus dorsal sur la partie la plus déclive de la
table. Le chirurgien se place entre ces deux pieds, et il est aidé par deux
assistants l’un à droite et l’autre à gauche.
Figure 29 : positionnement du malade
119
b. Techniques chirurgicales :
Une intervention de Kasaï laparoscopique nécessite un chirurgien maitrisant
bien les procédures de l’interevention de Kasaï ainsi que les techniques
laparoscopiques.
• L’emplacement des canules :
Ont utilise quatre trocards. Un trocard est placé au niveau ombilical, au
niveau du flanc droit et du flanc gauche, et au niveau de l’hypochondre droit.
Figure 30 : l’emplacement des canules
120
• La rétraction et l’exposition du foie :
Pour une exposition adéquate du foie, on réalise deux sutures percutanées
trans-hépatiques au niveau des lobes droit et gauche du foie. Si nécessaire,
une autre fixation peut être utilisée en sous-xyphoïdien pour attacher le
ligament rond et rétracter le foie vers le haut.
Figure 31 : rétraction du foie
121
• Dissection et résection de l’arbre biliaire :
Une inspection première de la vésicule biliaire est nécessaire pour déterminer
la nécessité de réaliser une cholangiographie.
La dissection et la résection de la voie biliaire atrophique est principalement
réalisée en utilisant un bistouri monopolaire de 3 mm.
Par contre la plaque hilaire est délicatement sectionnée en utilisant des
ciseaux incurvées de 3 mm. Souvent on observera un flux biliaire au travers
des fins canaux biliaires résiduels au niveau du porta hépatis.
En cas de saignement au niveau de la plaque hilaire, il est conseillé de ne pas
réaliser
d’électrocoagulation
mais
uniquement
d’utiliser
un
packing
hémostatique, le temps de préparer l’anse jéjunale à la Roux.
Figure 32 : dissection et résection de la voie biliaire
122
• Construction d’une anse Y à la Roux :
Le ligament de treitz facilement repéré par laparoscopie. L’anse jéjunale
proximale devra être soigneusement marquée à ces deux pôles proximal et
distal. Le segment intestinal marqué est extériorisé au travers du port
ombilical. Les
zones marquées doivent être réséquées afin d’éviter
d’éventuelles complications ultérieures.
L’anse en Y est réalisée en dehors de la cavité péritonéale en utilisant le port
ombilical précédemment élargi par une aponévrotomie verticale de 15 mm.
On réalise une anastomose intestinale termino-terminale.
Figure 33 : la Roux en Y est réalisée en dehors de la cavité péritonéale
123
• L’anastomose bilio-digestive :
Même si l’anastomose au niveau du porta hépatis peut être réalisée
directement, il est recommandé de s’aider de deux sutures percutanées au
niveau des deux coins postérieurs de l’anastomose, cette manœuvre facilitera
l’anastomose au niveau du mur postérieur puisqu’il est aux marges de la
veine porte. L’anastomose au niveau du mur antérieur est facilement réalisée
en utilisant des points séparés.
Figure 34: anastomose bilio-digestive commençant par le mur postérieur
124
3. Résultats de l’intervention de Kasaï laparoscopique :
La première intervention de Kasaï laparoscopique a été réalisée par une
équipe brésilienne en 2001. [78]
Depuis, une grande série a été conduite par Martinez-Ferro et al qui ont
rapporté 41 patients qui ont bénéficié d’une intervention de Kasaï
laparoscopique dans deux centres. [79]
Pour ces patients, l’évaluation des résultats à long terme s’est basée sur
l’appréciation du drainage biliaire qui a été défini comme étant bon si le taux
de bilirubine revenait à 3mg/dl, dans les 3 mois après la chirurgie, le
drainage est considéré comme partiel en cas de régression des taux de
bilirubine sans pour autant revenir à un taux normal, par contre le résultat
est considéré comme pauvre en cas de persistance de taux élevés de
bilirubine avec décoloration des selles.
Tableau 4: comparaison des résultats obtenus par l’intervention de Kasaï
laparoscopique par l’équipe brésilienne de Esteves E et al, et l’équipe
argentine de Martinez-Ferro M et al.
125
Dans l’équipe brésilienne, un seul patient a nécessité une conversion en
raison d’une hémorragie par section accidentelle
d’une veine portale en
position anormale.
Dans l’équipe argentine, aucune conversion n’était nécessaire, mais deux
complications opératoires étaient enregistrées, une section accidentelle de
l’artère hépatique gauche sans conséquences cliniques, et un pneumothorax
per opératoire secondaire à la procédure d’anesthésie et non à l’intervention
chirurgicale elle-même.
La série argentine a été comparée à une analyse rétrospective de 29 patients
ayant bénéficié d’une intervention de Kasaï conventionnelle au niveau de
l’Hôpital National des Enfants de J.P Garrahan.
Opération de Kasaï
Opération de Kasaï
conventionnelle
laparoscopique
Âge à l’intervention (jours)
82.4
79.15
Drainage biliaire bon et partiel
52%
73%
Drainage biliaire pauvre
48%
27%
Transplantation hépatique
51.7%
45.45%
Age
14
13
à
la
transplantation
hépatique
Tableau 5 : comparaison entre l’intervention de Kasaï à ciel ouvert (série de
1997 à 2001) et l’intervention de Kasaï laparoscopique (cas de 2001) à
l’Hôpital National des Enfants de J.P garrahan
126
Aucune différence à l’âge de chirurgie n’était notée, le drainage biliaire
obtenu était meilleur avec la laparoscopie, et un nombre similaire de patients
ont nécessité une transplantation hépatique dans les deux groupes.
Dans une seconde analyse prospective, on a comparé la présence
d’adhésions péritonéales au moment de la transplantation hépatique, entre 6
patients
précédemment
opérés
par
une
intervention
de
Kasaï
conventionnelle, et un autre groupe de six patients opérés par un Kasaï
laparoscopique. Les deux groupes avaient les mêmes caractéristiques
concernant l’âge, le poids et le type de la greffe. Aussi bien le temps
opératoire que l’hémorragie per opératoire étaient meilleurs dans le groupe
traité par laparoscopie. En analysant la présence d’adhésions péritonéales la
majorité des patients dans le groupe traité par laparoscopie ne présentaient
pas d’adhésions. Alors que 100% des patients traités par un Kasaï
conventionnel avaient des adhésions multiples.
Kasaï conventionnel
Kasaï laparoscopique
Hémorragie opératoire
370 ml
170 ml
Temps opératoire
180 min
120 min
Adhésions multiples
6/6 (100%)
0
Adhésion unique
0
1/6 (16.6%)
Tableau 6 : analyse prospective des complications rencontrées au moment de
la transplantation hépatique chez des patients avec atrésie des voies biliaires
ayant subi une intervention de kasaï conventionnelle et laparoscopique.
127
Ainsi en plus des avantages d’une chirurgie laparoscopique (diminution de la
douleur, reprise précoce de l’alimentation orale et une réduction de la durée
d’hospitalisation), une intervention de Kasaï laparoscopique pourraient
apporter d’autres bénéfices au terme d’une meilleure visualisation de la
plaque hilaire sous scopie permettant d’optimiser la dissection. Aussi dans
l’éventualité d’une probable transplantation hépatique, les patients traités
par laparoscopie ne présenteraient pas d’adhésions péritonéales, celles-ci
associées à une néovascularisation due à l’hypertension portale ainsi qu’aux
troubles de la coagulation constituent des difficultés considérables au
moment de la greffe hépatique.
Figure 35 : aspect des cicatrices en post Kasaï laparoscopique
128
Le traitement de l’atrésie biliaire par laparoscopie s’est avéré être possible, et
même commence à être recommandé par certaines équipes. [79] Après une
première expérience par une approche laparoscopique standarde, les
avancées en technologie comme le développement d’instruments offrant des
images tridimensionnelles, et la chirurgie robotique ont déjà été utilisés. [80]
Aussi bien la chirurgie laparoscopique conventionnelle que la chirurgie
robotique donneraient de bons résultats, cette dernière nécessiterait encore
un temps de recul suffisant.
129
XV.
Discussion :
1. Population :
Notre étude a concerné 4 enfants opérés d’atrésie des voies biliaires au
service de chirurgie pédiatrique de l’Hôpital
Al Ghassani- CHU Hassan II.
Tous les enfants étaient nés à terme. Les coordonnées de naissances (poids,
taille et périmètre crânien) n’étaient pas précisées. Deux des enfants étaient
issus de parents consanguins.
Parmi les quatre patients on a deux garçons et deux filles (sexe ratio = 1).
Une prédominance féminine (sexe ratio de 1.4) a été rapportée par la section
chirurgicale de l’Académie américaine de Pédiatrie. [2]
2. Anamnèse et examen clinique :
a. Déroulement de la grossesse :
− 2 grossesses seulement ont bénéficié d’un suivi médical.
− 3 grossesses se sont déroulées normalement.
− Une grossesse a été marquée par une menace d’accouchement
prématuré à 28 semaines d’aménorrhée.
130
b. Echographie obstétricale :
Pour les deux grossesses qui ont bénéficié d’un suivi médical, les résultats
des échographies obstétricales n’étaient pas disponibles. Ceci dit le
diagnostic anténatal de l’atrésie des voies biliaires reste exceptionnel.
c. Accouchement et période néonatale :
Tous les enfants sont nés à terme. Les coordonnées de naissance (poids,
taille et périmètre crânien) n’étaient pas précisés pour tous les enfants.
Tous les enfants ont eu une bonne adaptation à la vie extra-utérine, et
aucune notion de souffrance néonatale n’a été rapportée.
Tous les enfants ont eu une émission normale du méconium dans les 36
heures de vie.
3. Diagnostic :
− Age de constatation des premiers symptômes :
•
Ictère : en période néonatale pour tous.
•
Selles décolorées : 9 jours (âges extrêmes : 1 à 20 jours). 3 des
enfants avaient une décoloration permanente des selles (75%).
•
Urines
foncées :
toujours
constatées
simultanément
à
la
décoloration des selles.
131
•
Hépatomégalie : a été constatée chez 3 des 4 enfants (75%), le
caractère dur et ferme de cet hépatomégalie était noté chez un seul
enfant (25%) à l’âge de 9 semaines.
•
Splénomégalie : découverte une fois à l’âge de 9 semaines.
− Hospitalisation des enfants en moyenne à l’âge de : sept semaines et
demi (âges extrêmes : 2 semaines à 10 semaines).
− Affirmation du diagnostic d’atrésie des voies biliaires en moyenne à :
10 semaines (âges extrêmes : 6 semaines et demi à 13 semaines).
− Au moment du diagnostic étiologique,
Les coordonnées des enfants étaient les suivantes :
• Poids : 4412 grammes+/-.
• Taille : 54.7 cm +/- 3.
Ils présentaient les signes cliniques suivants :
• Ictère, selles décolorées et urines foncées pour tous.
• Hépatomégalie constatée dans 3 cas.
• Splénomégalie constatée dans un cas.
− Bilan biologique hépatique lors du diagnostic : pour un seul patient le
bilan biologique initial n’a pas été retrouvé dans le dossier.
Les valeurs biologiques médianes suivantes étaient relevées :
132
− Bilirubine totale (BT) : 150.9 mg/l ; extrêmes : 103 à 196
(normale< 10 mg/l).
− Bilirubine conjuguée (BC) : 110.6 mg/l ; extrêmes : 82 à 137
(normale< 2 mg/l).
− Bilirubine libre (BL) : 40.4 mg/l ; extrêmes : 21 à 59 (normale<
10 mg/l)
− Gamma glutamyl transférase (GGT) : 642.6 UI/l ; extrêmes : 392
à 1144 ((normale : 12 à 45 UI/l).
− Phosphatases
alcalines
leucocytaires
(PAL) :
725.4
UI/l ;
extrêmes : 479 à 1143 UI/ l (normale 98 à 344 UI/l).
− Sérum
glutamique
oxalo-acétique-transaminase
(SGOT) :270
UI/l ; extrêmes : 221 à 325 (normale< 40 UI/l).
− Sérum glutamique-pyruvique-transaminase (SGPT) : 242 UI/l ;
extrêmes 157 à 304 (normale<45 UI/l).
− Cholestérol : taux de cholestérol disponible dans le dossier d’un
seul patient, il était de 2.61 g/l.
− Albuminémie : taux disponible dans le dossier d’un seul patient,
il était de 36.7 g/l.
− Taux de prothrombine (TP) : 84% ; extrêmes 66 à 100 (normale :
60 à 120%
133
− L’enquête étiologique a compris :
• Le dosage de l’alpha 1 anti trypsine : négatif dans les 4 cas.
• Le test de la sueur : non effectué chez les 4 cas.
• L’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) : négatif dans 2
cas et non déterminé dans 2 cas.
• Les sérologies virales : négatives dans tous les cas.
• Une échographie abdominale a été réalisée dans tous les cas, et
note :
− Absence de détection d’anomalie des voies biliaires dans 3
cas.
− Absence de visualisation de la vésicule biliaire dans un cas.
− Visualisation de la voie biliaire principale dans un cas.
− Aucun élément du syndrome de polysplénie pour les 4
patients.
• Des examens à la recherche d’un syndrome d’Alagille dans un
cas (échographie cardiaque, radiographies du rachis vertébral et
fond d’œil) ne retenant pas ce diagnostic.
• Une scintigraphie hépato-biliaire n’a été réalisée en aucun cas.
• Une biopsie hépatique pré-opératoire n’a été réalisée en aucun
cas.
134
4. Traitement chirurgical :
Une exploration chirurgicale a été effectuée dans les 4 cas. L’intervention a
été réalisée en moyenne à l’âge de 10 semaines.
Aucune opacification per-opératoire n’a été réalisée.
Le compte rendu opératoire a retrouvé :
− Un foie de stase biliaire macroscopiquement dans deux cas (50%), et
un foie de cirrhose dans un cas (25%).
− Une AVB complète dans 3 cas (75%), et une AVB avec kyste pédiculaire
dans un cas (25%), avec cependant dissection dans tous les cas d’une
vésicule biliaire atrophique et vide.
Le type d’intervention opératoire a été une hépato-porto-entérostomie selon
Kasaï 1 dans tous les cas.
Une biopsie hépatique per-opératoire a été réalisée dans les 4 cas. Elle a
montré :
− Dans un cas des lésions de cholestase intra-hépatocytaire modérée
associée à une fibrose des espaces portes.
− Dans
un
cas
une
intense
cholestase
intra-hépatocytaire,
une
prolifération cholangiolaire, des infiltrats lymphocytaires ainsi que des
lésions de fibrose septale d’aspect annulaire.
− Dans deux cas, une cirrhose hépatique constituée.
135
5. Prise en charge médicale post-opératoire :
− La durée moyenne du séjour hospitalier post-opératoire était de : 16
jours (extrêmes 8 à 30 jours). L’hospitalisation a été faite en service de
réanimation puis en service de chirurgie pédiatrique et/ou de pédiatrie
médicale.
− Cette hospitalisation a été simple dans deux cas.
− Dans les autres deux cas, elle a été marquée par :
− La survenue de vomissements de bile et de sang noirâtre à J1
post-opératoire et de réctorragies à J3 post-opératoire et qui ont
duré 3 jours, et nécessités une transfusion sanguine dans un
cas.
− La survenue à J15 post-opératoire d’un épisode de cholangite
bactérienne traitée par tri-antibiothérapie (céphalosporines 3ème
génération, gentamycine et métronidazole) dans un cas.
− Etat clinique des enfants lors de leur sortie de l’hôpital :
− Age moyen : 12 semaines et 4 jours ( extrêmes : 9 semaines à 19
semaines
− Transit bilieux : noté 3 fois sur quatre
− Ictère : en régression dans 3 cas.
− Bilan biologique à la sortie de l’hôpital : le bilan d’un seul patient n’est
pas disponible dans le dossier.
136
− BT : 105 mg/l ; extrêmes : 47.8 à 185
− SGOT : 685 UI/l ; extrêmes : 77 à 361
− SGPT : 152 UI/l ; extrêmes : 77 à 301
− Albuminémie : le taux d’albuminémie n’est pas reporté dans tous
les dossiers.
− TP : 77.7% ; extrêmes : 66 à 100%
− Signes échographiques à la sortie de l’hôpital :
Une échographie abdominale a été réalisée dans deux cas. Elle a
montré dans un cas, une splénomégalie et un épanchement intraabdominal de faible abondance et dans l’autre cas un épanchement
intra-péritonéal de moyenne abondance isolé.
− Traitement à la sortie de l’hôpital :
− Trois enfants sont sortis sous corticothérapie
− Tous les enfants ont eu de la vitamine D2 per os
− Un enfant reçoit de la vitamine k injectable une fois par semaine.
− Alimentation à la sortie de l’hôpital :
Dans les 4 cas, les enfants avaient une alimentation per os exclusive
avec allaitement mixte.
Aucun des enfants n’a bénéficié de lait enrichi.
− Type de suivi à la sortie de l’hôpital :
137
Trois enfants ont bénéficié d’unsuivi médico-chirurgical pédiatrique au
CHU Hassan II de Fès.
Un enfant a été perdu de vue après l’intervention chirurgicale.
6. Evolution à distance :
− Un enfant a été perdu de vue après l’intervention.
− Un enfant a eu une évolution favorable. Il s’agit d’un garçon
actuellement âgé de deux ans. Il a bénéficié d’une prise en charge
médico-chirurgicale.
Ses coordonnées staturo-pondérales au diagnostic étaient normales.
Son âge lors de l’intervention chirurgicale était de 48 jours.
Il présentait une atrésie des voies biliaires avec kyste pédiculaire.
Il a bénéficié d’une hépato-porto-entérostomie selon l’intervention de
Kasaï 1 ainsi que d’une corticothérapie en post-opératoire.
Le bilan hépatique lors de l’intervention chirurgicale retrouvait une
cholestase sans insuffisance hépato-cellulaire.
Le bilan hépatique à la sortie de l’hôpital notait une amorce de
régression de la cholestase. La fonction hépatique était inchangée.
Il y avait une reprise du transit bilieux dès le 5ème jour après
l’intervention.
L’ictère a totalement disparu à l’âge de 5 mois.
138
L’hyperbilirubinémie a régressé progressivement pour devenir normal
depuis l’âge de 7 mois. De même une baisse de la cytolyse est
retrouvée avec actuellement des taux de transaminases à 1.5 fois la
normale.
Enfin le patient n’a pas présenté d’insuffisance hépato-cellulaire.
L’enfant a un bon développement staturo-pondéral et psychomoteur.
− Un enfant a eu une évolution défavorable sans décès.
Il s’agit d’un nourisson âgée actuellement de 6 mois.
Ses
coordonnées
staturo-pondérales
lors
du
diagnostic
étaient
normales.
Son âge lors de l’intervention chirurgicale était de 97 jours.
Elle présentait une AVB complète.
Dès l’exploration chirurgicale un foie de cirrhose a été retrouvé.
Malgré ceci, elle a bénéficié d’une hépato-porto-entérostomie selon
Kasaï 1.
Le bilan hépatique lors de l’intervention chirurgicale retrouvait une
cholestase sans insuffisance hépato-cellulaire.
La biopsie hépatique per-opératoire retrouvait un foie de cirrhose.
Le bilan hépatique à la sortie de l’hospitalisation ne notait aucune de
régression de la cholestase. La fonction hépatique est restée aussi
inchangée.
139
La corticothérapie n’a pas été instaurée en post-opératoire.
Il n’y a pas eu de reprise du transit bilieux ni de régression de l’ictère.
Il n’y a pas eu d’amélioration de la cholestase et de la fonction
hépatique et l’enfant a développé une insuffisance hépato-cellulaire.
L’enfant a développé une hypertension portale. La fibroscopie oesogastro-duodénale n’a pas retrouvé de varices oesophagiennes.
En ce qui concerne l’évolution staturo-pondérale, on a noté une
cassure de la courbe de poids et de la taille, avec un poids à 5800 gr (2 DS) et une taille à 59 cm (-2 DS).
− Un enfant a eu une évolution défavorable avec décès.
Il s’agit d’un garçon qui est décédé à l’âge d’un an et demi.
Il avait bénéficié d’une prise en charge médico-chirurgicale.
Ses
coordonnées
staturo-pondérales
lors
du
diagnostic
étaient
normales.
Son âge lors de l’intervention chirurgicale était de 69 jours.
Il présentait une AVB complète, et a bénéficié d’une intervention
chirurgicale de type Kasaï 1.
Le bilan hépatique lors de l’intervention retrouvait une cholestase sans
insuffisance hépato-cellulaire.
140
Le bilan hépatique à la sortie de l’hôpital notait une amorce de la
régression de la cholestase alors que la fonction hépatique restait
inchangée.
Une reprise du transit bilieux ainsi qu’une régression de l’ictère étaient
notées dès le 4ème jour après l’intervention.
Une corticothérapie a été administrée en post-opératoire.
Les
suites
bactérienne
opératoires
à
J
15
de
ont
été
compliquées
l’intervention
qui
a
d’une
bien
cholangite
répondu
à
l’antibiothérapie.
En ce qui concerne l’évolution du bilan biologique, on a noté une
régression de l’hyperbilirubinémie ainsi qu’une amélioration de la
fonction hépatique.
L’évolution a été greffée par l'installation d'une hypertension portale
ainsi
que
la
survenue
d’un
deuxième
épisode
de
cholangite
bactérienne à l’âge de 7 mois et demie qui a bien répondu à
l’antibiothérapie.
Depuis sa dernière hospitalisation pour cet épisode de cholangite,
l’enfant a été perdu de vue et après avoir contacté ses parents on a
appris que l’enfant est décédé à l’âge d’un an et demi après
aggravation de sa symptomatologie clinique.
141
7. Synthèse :
Notre étude était monocentrique, réalisée sur une population homogène chez
laquelle le même protocole de prise en charge diagnostique et thérapeutique
avait été appliqué par la même équipe médicochirurgicale.
Dans notre étude, l’âge à l’hospitalisation dans notre formation était en
moyenne de 52 jours. Hors le pronostic de ces patients atteints d’atrésie des
voies biliaires repose en grande partie sur la précocité du diagnostic.
Pour un seul patient le délai de consultation était immédiat dès le début de la
symptomatologie et le transfert vers notre formation s’est effectué dans un
délai de 7 jours à l’âge de 2 semaines.
Pour un des patients, la consultation a été tardive (60 jours après la survenue
des symptômes) en raison d’un traitement traditionnel préalable à deux
reprises à base de points de feu.
Pour un autre patient le délai de consultation a été également long de 40
jours pour des raisons inconnues.
Pour le dernier cas, le délai de consultation a été de 7 jours après le début de
la symptomatologie clinique mais le transfert à notre formation ne s’est fait
qu’à l’âge de 2 mois et 4 jours, en raison d’une prise en charge préalable
dans deux centres différents pour syndrome hémorragique et cholestase.
Le diagnostic d’atrésie des voies biliaires doit être considéré comme une
urgence. Tout doit être mis en œuvre pour que le diagnostic soit fait avant
l’âge de 45 jours pour que l’hépato-porto-entérostomie ait les plus grandes
142
chances de succès. Le pronostic de ces patients repose donc sur l’éducation
des parents quand aux signes anormaux d’un ictère du nourrisson, ainsi que
sur la sensibilisation des médecins quant à la qualité de l’examen du premier
mois, examen par le médecin de la couleur des selles, recherche d’une
hépatomégalie et l’exploration de tout ictère persistant au-delà de 15 jours
de vie.
Ainsi, de nombreuses actions d’information devraient être organisées, visant
l’ensemble du corps médical et en particulier les médecins des centres de
santé, les infirmières du pôle de la santé maternelle et infantile et tous les
pédiatres.
Dans le souci de réduire l’âge moyen au diagnostic de l’atrésie des voies
biliaires, plusieurs groupes au Japon et en Taiwan
avaient développé un
nouveau outil donné au mamans et aux pédiatres ; ce sont des cartes
échelonnées comportant une gamme de sept à huit
couleurs de selles
normales et anormales devant faire évoquer l’existence d’une cholestase et
donc jusqu’à preuve du contraire d’une atrésie des voies biliaire (cause la
plus fréquente de cholestase néonatale). Les résultats d’un large dépistage
utilisant cette méthode sont prometteurs. [81 ; 82]
Dans notre étude, conformément aux données de la littérature, les critères
suivants étaient fortement associés au diagnostic d’atrésie des voies
biliaires : nourrissons nés à terme, cholestase précoce et l’existence d‘une
hépatomégalie mais le caractère dur et ferme de celle-ci n’a été retrouvé que
dans un cas (25%). Les caractères permanent et complet de la décoloration
des selles étaient retrouvés dans 75% des cas. Sur le plan biologique,
143
Manolaki et al avaient mis en évidence une augmentation significativement
plus élevée (supérieure à plus de 50% de la valeur seuil) dans l’atrésie des
voies biliaires par rapport aux autres causes de cholestase néonatale. [83],
dans notre étude on aussi constaté une augmentation des GGT supérieure à
1.5 fois la normale chez nos patients.
L’échographie
abdominale,
indispensable
pour
exclure
un
kyste
du
cholédoque, une lithiase et déterminer la présence d’éléments appartenant
au syndrome de polysplénie, n’est pas suffisante pour distinguer une atrésie
des voies biliaires des autres causes de cholestase. L’absence de vésicule
biliaire à l’échographie en général associé au diagnostic d’atrésie des voies
biliaires est un signe peu sensible qui n’a été retrouvé qu’une fois sur quatre
dans notre série. Le signe de la corde triangulaire est de description récente
et est spécifique de l’atrésie des voies biliaires mais est dépendant de
l’opérateur. Dans notre série, malgré que les observations soient récentes, il
n’a jamais été mis en évidence alors que tous les patients avaient une atrésie
des voies biliaires confirmée par la suite à la laparotomie exploratrice. Peutêtre pourrions nous améliorer le performances dans notre centre par la
réalisation de tous les examens par le même opérateur et l’utilisation de
sondes d’échographie de haute fréquence afin de pouvoir augmenter la
sensibilité et la spécificité de cet examen comme ca été démontré dans
l’étude de Farrant et al. [43]
Dans notre série, tous les enfants ont bénéficié d’une laparotomie
exploratrice après la réalisation de quelques explorations biologiques,
ophtalmologiques et radiologiques permettant d’exclure les autres causes de
144
cholestase néonatale, en particulier les foetopathies virales, le syndrome
d’Alagille et le déficit en alfa-1 antitrypsine. Le diagnostic d’atrésie des voies
biliaires a été confirmé lors de la laparotomie exploratrice après une durée
moyenne d’hospitalisation de 22 jours (extrêmes : 8 à 34 jours).
Certaines équipes proposent de réaliser une laparoscopie diagnostique
couplée à la réalisation d’une biopsie hépatique et d’une cholangiographie
per-endoscopique permettant de poser précocement le diagnostic d’atrésie
des voies biliaires et d’éviter des laparotomies blanches. Le diagnostic
d’atrésie des voies biliaires écarté, d’autres investigations pourront être
entreprises sans crainte dans ce cas de retarder le diagnostic d’atrésie des
voies biliaires. [76 ; 77]
Aucun patient n’a bénéficié d’une biopsie hépatique pré-opératoire à but
diagnostique et ceci en raison des éléments fort suspects d’AVB. Dans tous
les cas, on a réalisé une biopsie hépatique chirurgicale au moment de
l’intervention de Kasaï. Ces biopsies offraient des fragments de bonne taille,
permettant à l’anatomopathologiste de faire son analyse dans de bonnes
conditions. Dans deux cas, la biopsie hépatique retrouvait un foie de
cirrhose. Dans les autres cas, la biopsie hépatique retrouvait une stase
biliaire associée à une fibrose portale et une prolifération ductulaire, signes
en faveur d’un obstacle sur les voies biliaires.
Tous nos patients ont bénéficié d’une hépato-porto-entérostomie selon
Kasaï 1. Trois enfants (75%) avaient une atrésie des voies biliaires complète,
et un enfant (25%) avait une atrésie des voies biliaires avec kyste pédiculaire.
Dans tous les cas on a retrouvé une vésicule biliaire atrophique et vide.
145
L’âge moyen à l’intervention de Kasaï était de 10 semaines (extrêmes : 7
semaines à 13 semaines). Ainsi tous les enfants ont été opérés à un âge
tardif, après l’âge théorique de 45 jours.
Dans notre contexte, en raison de l’indisponibilité de la transplantation
hépatique, tout enfant diagnostiqué avec atrésie des voies biliaires, même à
un stade tardif, a bénéficié d’une hépato-porto-entérostomie.
Le patient opéré à l’âge de 7 semaines est actuellement guéri. Un autre
patient opéré à l’âge de 9 semaines a eu d’abord un succès partiel de
l’intervention mais est décédé à l’âge d’un an et demi d’une hypertension
portale.
Le patient qui a été perdu de vue après l’intervention a été opéré à l’âge de
11 semaines. Un transit bilieux était présent et l’ictère était en régression à
la sortie de l’hôpital, mais malheureusement on ne connaît pas son évolution
ultérieure.
Le patient qui a eu un échec immédiat de l’intervention, a été opéré à l’âge
de 13 semaines. Ce patient était déjà au stade de cirrhose au moment de
l’intervention. Ce patient a développé par la suite une hypertension portale. Il
constitue une indication urgente à la transplantation hépatique sans laquelle
sa survie serait très limitée.
De nombreuses études ont rapporté un succès de l’intervention de Kasaï
même si celle-ci a été réalisée à un âge tardif. [84 ; 85]. L’atrésie des voies
biliaires étant la première indication de transplantation hépatique chez
l’enfant, la réalisation d’une dérivation bilio-digestive chez des enfants plus
146
âgés, même en cas de réussite partielle, a le mérite de retarder l’échéance de
la transplantation hépatique.
Les cholangites par leur fréquence, leur sévérité et leur date d’apparition par
rapport à l’opération initiale sont un important facteur de mauvais pronostic,
que les chirurgiens ont tenté d’éviter de nombreuses façons.
Une antibiothérapie prophylactique a été instaurée en post-opératoire dans
tous les cas. Elle est actuellement recommandée par la plupart des équipes ;
mais les durées diffèrent. Dans notre centre l’antibiothérapie est donnée
pour une durée de 10 jours. Malgré cette antibiothérapie, un de nos patients
a développé une cholangite bactérienne précoce à J15 post-opératoire. Peut
être devrons nous prolonger la durée initiale de cette antibiothérapie, et
éventuellement la maintenir à plus long terme en cas de succès partiel,
d’échec ou de cholangites récurrentes.
Une corticothérapie a été instaurée dans trois cas, avec de bons résultats sur
le flux biliaire. En excluant l’enfant qui a été perdu de vue après
l’intervention, un enfant a développé une cholangite bactérienne alors qu’il
était sous corticothérapie, et l’autre patient a eu de bons résultats aussi bien
sur le flux biliaire que sur la régression de l’hyperbilirubinémie.
Hormis le patient qui a été perdu de vue, l’hypertension portale est présente
chez deux de nos patients. Une fibroscopie oesogastroduodénale a été
réalisée chez un seul patient ne montrant pas de varices oesophagiennes.
Hormis le patient qui a eu un succès de l’intervention de Kasaï, les deux
autres patients ont abouti à un degré de fibrose et d’hypertension
147
s’accompagnant d’une dysfonction hépatocellulaire pour laquelle ils auraient
du bénéficier d’une transplantation hépatique. Un patient est décédé à l’âge
d’un an et demi, l’autre patiente actuellement âgée de 6 mois et demi voit
ses chances de vie diminuer de jour en jour.
Il est donc nécessaire de développer la transplantation hépatique, seul
moyen de sauver ses enfants en stade terminal de leur maladie.
En attendant l’instauration de la transplantation hépatique dans notre
service, notre objectif principal est d’optimiser au maximum les chances de
réussite de l’hépato-porto-entérostomie, par un diagnostic précoce de ces
malades et par l’amélioration de la prise en charge post opératoire et du suivi
médicochirurgical à distance.
Notre étude a cependant des limites. Il s’agit d’une étude rétrospective.
Certaines données cliniques ou paracliniques étaient manquantes ou mal
précisées dans les dossiers médicaux. Le faible effectif de cette étude rend
lui aussi difficile l’extrapolation des résultats.
Des études ont montré de meilleurs résultats de l’intervention de Kasaï
quand celle-ci est réalisée par une équipe effectuant au moins deux
interventions par an. Même si l’expérience chirurgicale de notre centre reste
récente, nous nous situons parmi ces centres qui effectuent plus de deux
interventions par an. Et nous sommes conscients que beaucoup reste à faire
pour améliorer nos résultats et notre prise en charge et surtout améliorer les
techniques de la transplantation hépatique qui reste une alternative
obligatoire en cas d’échec de l’intervention de Kasaï.
148
XVI.
Conclusion :
L’atrésie des voies biliaires est une affection congénitale touchant un enfant
sur 8000 à 12000.
Il s’agit d’une affection grave, dont le pronostic vital reste réservé dans notre
pays en l’absence de la transplantation hépatique. La majorité des patients
décèderait dans un tableau d’insuffisance hépatique dans les deux premières
années de vie.
L’annonce d’une telle affection à des parents certains un enfant bien portant
et normal est toujours un drame. En effet, durant les premiers jours voire les
premières emaines de vie rien ne laisse prévoir cette malformation. Le
diagnostic doit être porté devant tout nourrisson portant des signes de
cholestase au-delà de 15 jours de vie.
La réalisation d’une dérivation bilio-digestive est une urgence thérapeutique
pour optimiser le pronostic de survie de ces malades.
Actuellement de cette affection est actuellement séquentiel : opération
précoce de Kasaï, suivi rigoureux et transplantation hépatique au temps
approprié.
Malheureusement, dans notre série de malades le diagnostic a été porté
tardivement chez tous et l’intervention de Kasaï a eu lieu au-delà de 60 jours
de vie.
Le retard diagnostique ainsi que la non disponibilité de la transplantation
hépatique chez nous sont les deux facteurs qui limitent le pronostic de cette
affection.
149
En attendant l’instauration de la transplantation hépatique, l’amélioration du
pronostic de nos malades passerait par un diagnostic précoce, une
optimisation des chances de réussite de l’intervention de Kasaï et une bonne
prise en charge post opératoire ainsi qu’un suivi rigoureux.
150
XVII.
Résumés
151
‫ﻣﻠﺨﺺ‪:‬‬
‫إن رﺗﻖ اﻟﺴﺒﯿﻞ اﻟﺼﻔﺮاوي داء ﺧﻠﻘﻲ ﻧﺎدر ﯾﺤﺪث ﻟﺤﻮاﻟﻲ ‪ 1‬ﻓﻲ ‪ 8000‬إﻟﻰ ‪ 1‬ﻓﻲ ‪ 18000‬ﻣﻮﻟﻮد‬
‫ﺣﻲ‪.‬‬
‫رﺗﻖ اﻟﺴﺒﯿﻞ اﻟﺼﻔﺮاوي ﯾﻤﺜﻞ أﺷﯿﻊ أﺳﺒﺎب اﻟﺮﻛﻮد اﻟﺼﻔﺮاوي داﺧﻞ اﻟﻜﺒﺪ ﻋﻨﺪ اﻟﻤﻮاﻟﯿﺪ وھﻮ ﻣﻦ‬
‫اﻷﻣﺮاض اﻟﺨﻄﯿﺮة اﻟﺘﻲ ﺗﻜﻮن ﻓﯿﮭﺎ ﺣﯿﺎة اﻟﻤﺮﯾﺾ ﻣﻘﯿﺪة ﺑﺈﺟﺮاء ﻋﻤﻠﯿﺔ زرع اﻟﻜﺒﺪ‪.‬‬
‫ﯾﺠﺐ أن ﯾﻜﻮن اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ ﺣﺎﺿﺮا ﻓﻲ ﻓﻜﺮﻧﺎ ﻋﻨﺪﻣﺎ ﯾﺒﻘﻰ اﻟﺮﻛﻮد اﻟﺼﻔﺮاوي ﻗﺎﺋﻤﺎ ﻋﻨﺪ اﻟﺮﺿﯿﻊ ﺑﻌﺪ‬
‫أﺳﺒﻮﻋﯿﻦ ﻣﻦ وﻻدﺗﮫ‪.‬‬
‫ﻋﻤﻠﯿﺔ " ﻛﺎزاي " ﺗﻤﻜﻦ اﺳﺘﻌﺎدة اﻟﺘﺪﻓﻖ اﻟﺼﻔﺮاوي وﻣﻨﻊ أو إﺑﻄﺎء ﺗﻄﻮر اﻟﻤﺮض ﻋﻨﺪ ﻧﺴﺒﺔ ﻣﮭﻤﺔ ﻣﻦ‬
‫اﻟﻤﺮﺿﻰ‪.‬‬
‫ﺗﺸﯿﺮ اﻟﺪراﺳﺎت إﻟﻰ أن اﻻﻧﺠﺎز اﻟﻤﺒﻜﺮ ﻟﮭﺬه اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ﻗﺒﻞ ‪ 60‬ﯾﻮﻣﺎ ﻣﻦ اﻟﻌﻤﺮ ﯾﻌﻄﻲ ﻧﺘﺎﺋﺞ أﻓﻀﻞ ‪.‬‬
‫وﻟﺴﻮء اﻟﺤﻆ ﻓﺎن اﻷﻃﻔﺎل اﻷرﺑﻌﺔ اﻟﺬﯾﻦ ھﻢ ﻣﻮﺿﻮع دراﺳﺘﻨﺎ ﻗﺪ ﺗﻢ ﻛﺸﻒ اﻟﺪاء ﻋﻨﺪھﻢ ﻓﻲ وﻗﺖ ﻣﺘﺄﺧﺮ‬
‫وﻋﻤﻠﯿﺔ "ﻛﺎزاي" ﺗﻤﺖ ﺑﻌﺪ أن ﺗﺠﺎوز ﺳﻨﮭﻢ ‪ 60‬ﯾﻮﻣﺎ‪.‬‬
‫وﻟﺬا ﻓﻤﻦ اﻟﻤﮭﻢ أن ﯾﻜﻮن ﺟﻤﯿﻊ اﻟﻤﮭﻨﯿﯿﻦ اﻟﻌﺎﻣﻠﯿﻦ ﻓﻲ ﻣﺠﺎل اﻟﺼﺤﺔ ﻋﻠﻰ ﻋﻠﻢ ﺑﮭﺬا اﻟﺪاء وﺧﻄﻮرﺗﮫ‬
‫وأن ﻧﻠﻘﻦ اﻵﺑﺎء و اﻷﻣﮭﺎت اﻟﺒﻮادر اﻟﻐﯿﺮ اﻟﻌﺎدﯾﺔ ﻟﻠﯿﺮﻗﺎن ﻋﻨﺪ اﻟﺮﺿﯿﻊ ﻣﻦ أﺟﻞ ﺗﺄﻣﯿﻦ اﻟﻌﻨﺎﯾﺔ اﻟﻤﺒﻜﺮة‬
‫ﻟﮭﺬا اﻟﻤﺮض‪.‬‬
‫ﻓﻲ ﺳﻠﺴﻠﺔ ﻣﺮﺿﺎﻧﺎ ‪ ،‬إن ﻋﻤﻠﯿﺔ "ﻛﺎزاي" ﻛﺎﻧﺖ ﻧﺎﺟﺤﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ واﺣﺪة وأدت إﻟﻰ ﺗﺤﺴﻦ ﺟﺰﺋﻲ ﻓﻲ‬
‫ﺣﺎﻟﺔ أﺧﺮى ‪ .‬أﻣﺎ ﻓﻲ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺜﺎﻟﺜﺔ ﻓﻘﺪ ﺑﺎءت اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ﺑﺎﻟﻔﺸﻞ ﻷن اﻟﻜﺒﺪ ﻛﺎن ﻓﻲ ﻃﻮر اﻟﺘﺸﻤﻊ اﻟﻜﺒﺪي ‪.‬‬
‫و ﻓﻲ اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺮاﺑﻌﺔ ﻓﺈﻧﻨﺎ ﻻﻧﺘﻮﻓﺮ ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻄﯿﺎت اﻟﺘﺘﺒﻊ ﺑﻌﺪ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ‪.‬‬
‫ﻓﻲ اﻧﺘﻈﺎر ﺗﻄﻮﯾﺮ ﻋﻤﻠﯿﺔ زراﻋﺔ اﻟﻜﺒﺪ ﻓﻲ ﺑﻠﺪﻧﺎ ‪ ،‬ھﺪﻓﻨﺎ اﻟﺮﺋﯿﺴﻲ ھﻮ ﺗﺤﻘﯿﻖ أﻗﺼﻰ ﻗﺪر ﻣﻦ اﻟﻨﺠﺎح‬
‫ﺑﻔﻀﻞ ﻋﻤﻠﯿﺔ "ﻛﺎزاي" وﺗﻄﻮﯾﺮ اﻟﻌﻨﺎﯾﺔ ﻣﺎ ﺑﻌﺪ اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﻣﻦ أﺟﻞ ﺗﺤﺴﯿﻦ ﻧﺴﺒﺔ اﻟﻌﯿﺶ اﻹﺟﻤﺎﻟﻲ ﻟﮭﺆﻻء‬
‫اﻟﻤﺮﺿﻰ‪.‬‬
‫‪152‬‬
Abstract
Biliary atresia is a rare disease, occurring in approximately 1 of 8000 to 1 of
18000 live births. It is the most common neonatal cholestatic disorder.
It is a serious disease whose survival remains restricted in the absence of
liver transplantation.
Biliary atresia should be considered in every infant in whom jaundice persists
after two weeks of life.
Kasaï procedure can restore bile flow and prevent or slow progression of
disease in a proportion of patients. Data show that the earlier the Kasaï
procedure is performed (ideally before 60 days of age), the better is the
outcome.
Unfortunately, in our series the disease is often detected late, and Kasaï
procedure is performed after 60 days of age.
It is therefore important that all health professionals be informed and that
the education of parents to the signs of an abnormal cholestatic jaundice be
offered in order to optimize the early management of biliary atresia .
In our series the intervention of Kasai was successful in one case and led to a
partial regression in another and was unsuccessful in one case. In the fourth
case we don’t know the postoperative evolution after Kasaï intervention.
The lack of access to liver transplantation in our country reduces significantly
the chances of survival of these patients.
Waiting to develop liver transplantation, our main objective is to optimize the
success of the hepatoportoenterostomy and the postoperative care of
patients to improve overall outcome.
153
Résumé
L’atrésie des voies biliaires est une affection rare touchant un enfant sur
8000 à 18000. Elle constitue la cause la plus fréquente de cholestase
néonatale.
Il s’agit d’une affection grave dont le pronostic vital reste réservé en
l’absence de la transplantation hépatique.
Le diagnostic doit être évoqué devant tout nourrisson porteur de signes de
cholestase au-delà de deux semaines de vie.
Le traitement actuel de l'atrésie des voies biliaires consiste d'abord à réaliser
une intervention correctrice de Kasaï dans le but de restaurer un flux biliaire
et de prévenir ou ralentir la progression de la maladie. Le pronostic de
l'atrésie des voies biliaires est étroitement lié à la précocité de l'intervention
de Kasaï. Celle-ci
doit être réalisée le plus tôt possible idéalement avant
l’âge de 60 jours.
Dans notre série, l’intervention de Kasaï est malheureusement faite trop tard,
après 60 jours de vie. Et ceci est en rapport avec un retard au diagnostic.
Il est donc important que tous les professionnels de santé soient sensibilisés
et
que
l’éducation
des
parents
aux
signes
anormaux
d’un
ictère
cholestatique soit faite, afin que la prise en charge des enfants ayant une
atrésie des voies biliaires soit la plus précoce.
Dans notre série l’intervention de Kasaï a permis la guérison d’un patient et a
abouti à une régression partielle chez un autre et s’est soldée d’un échec
immédiat dans le troisième cas, dans le dernier cas qui a été perdu de vue,
on ne connait pas le résultat de l’intervention.
Le défaut d’accès à la transplantation hépatique dans notre pays, réduit de
façon considérable les chances de survie de ses patients.
Dans l’attente d’instaurer la transplantation hépatique, notre objectif
principal est d’optimiser le succès de l’hépato-porto-entérostomie ainsi que
la prise en charge postopératoire afin d’améliorer le devenir global de ses
patients.
154
XVIII.
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