traitement chirurgical des metastases du rachis cervical a propos d

Rachis, 1991, vol. 3,
nO
5, p. 433 - 438
ARTICLE ORIGINAL
TRAITEMENT CHIRURGICAL
DES METASTASES DU RACHIS CERVICAL
A PROPOS D'UNE SERIE DE 28 CAS
SURGERY FOR METASTASES OF THE CERVICAL SPINE
ABOUT 28 CASES
SPRAUL J.M. *, PETCHOT PH. **, APOIL A. **, SALHANY G. *, NGUYEN VAN HAU *,
REGNAUD R. *, FEUILHADE DE CHAUVIN P *
* Service Orthopédie, Hôpital Gilles de Corbeil, Corbeil-Essonnes
** Service d'Orthopédie, Hôpital St Antoine Paris
RESUME
SUMMARY
Nous rapportons 28 cas de localisations métastatiques
au niveau du rachis cervical, dont 11 localisations du
rachis cervical supérieur et 19 du rachis cervical inférieur. L'étiologie la plus fréquente est l'adénocarcinome mammaire (7 cas), suivi des cancers urologiques (6
cas), et bronchiques (6 cas).
26 patients (26/28) souffraient de rachialgies qui ont été
régulièrement améliorées, et 10 (10/28) présentaient
des signes de compression médullaire débutante améliorés dans 66 % des cas en post-opératoire immédiat.
Les radiculalgies présentes chez 10 patients (33 %) ne
sont précocement soulagées que dans 19 % des cas,
mais disparaissent après radiothérapie
chez tous les
patients en vie à 6 mois (4 cas).
Ont été réalisées 10 arthrodèses occipito-vertébrales,
12 fixations postérieures par plaque avec laminectomie, et 6 corporectomies dont 2 complétées par fIXation
postérieure. Nous avons noté 10 décès avant le troisième mois, dont aucun n'est directement imputable à la
chirurgie.
La nature histologique de la tumeur impose le pronostic vital, mais aussi fonctionnel, car les 12 patients en
vie à 6 mois (12/18) sont indolores et indemnes de
lésion neurologique.
Ceci nous amène à opérer les malades de pronostic
supérieur à 6 mois, (sein, thyroïde, plasmocytome,.)
ainsi que les patients à l'état général préservé, dont la
brève espérance de vie permet néanmoins de bénéficier
du rôle antalgique et fonctionnel de l'association chirurgie- radiothérapie.
About twenty eight cases of metastases of the cervical
spine, the authors analyze the clinical features and therapeutic indications. 19 men and 9 women, from 21 to 82
years oid, (average 51 years), eleven cases of upper cervicallocalization and nineteen cases of Iower cervicallocaUzation. The most frequent
symptoms
are pain
(93 %) due to spinal fracture, and radiculalgin (33%) or
spinal cord compression (35 %). ln spite of the short life
expectation, the authors think that surgery is indicated in
order to attenuate pain and avoid irreversible cord injury.
The therapeutic procedures are:
- 10 occipito-vertebral arthrodeses by posterior fixation and bone graft.
- 12 posterior fixation with pedicle screw and Roy
Camille's Plate.
- 6 antero-lateral approach with spondylectomy (associated to posterior fixation in two cases) in order to reduce
tumoral volume or to make histological diagnosis.
Surgery has an immediate efficiency against pain
(100 %) and compression (66 %) but delayed efficiency
for radiculalgia (19 %) that disappeared after radiotherapy (25 to 45 Gray). For eleven deceases before the
third month, none is due to surgery, and the best results
are obtained for the breast cancer, the plasmocytome.
So histology involves vital prognosis and quality of clinical results. 12 patients alive at 6 months (43 %) are
asymptomatic. Surgery permits a better quality of life
for patients in the final stages of primary cancer. The
authors propose firstly surgery, followed by radiotherapy, in case of a good prognosis (> 6 months) like breast
cancer, and also on patients with the shortest prognosis
if their pain can be sufficiently reduced by the association of surgery and radiotherapy.
Mots clés: Rachis cervical- Métastase - Chirurgie - Radiothérapie.
Key words:
433
Cervical spine - Metastasis - Surgery - Radiotherapy.
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
DES METASTASES
DU RACHIS CERVICAL
Tableau 1
Les progrès de la médecine ont permis de prolonger la
Localisation
des métastases
survie de patients porteurs de localisations osseuses
secondaires de cancers ostéophiles. De plus en plus fré- - (C5)
quemment, se pose l'indication d'un traitement à visée
-(C6-C7)
(C3,
fémur)
42--(C6)
25Rachis
1Cervi.Inf.
1117
Racbis
1
(C2),
(C2)
(C2)
Prostate de métastases
Rein Sup. (C5,C6,01)
Cervi.
fonctionnelle, chez
des
patients
atteints
à grandes cellules
Primitif
inconnu
Adénocarcinomes
mammaires
Plasmocytomes
solitaires
Lymphome
TOTAL
Sympathoblastome
Cancers
: Vessie
Epidermoïdes
bronchiques
Cancer
deDrologiques
la malin
thyroïde
Larynx
Adénocarcinomes bronchiques
cervicales.
cervicales.
Nb
2371
28
4
Nous rapportons ici 28 cas de métastases du rachis cervical, dont l'étude nous a permis de proposer un schéma
thérapeutique
associant une chirurgie première à la
radiothérapie et à la chimiothérapie.
MATERIEL
30 patients ont été opérés de 1978 à 1990 dans les services du Pr Apoil et du Dr Feuilhade de Chauvin, dont
19 hommes et 9 femmes, de 21 à 82 ans (51 ans)
(Petcho(4).
L'histologie de la tumeur primitive a été retrouvée 23
fois. La localisation cervicale était unique 18 fois, triple
et plus 4 fois (tableau 1). 12 patients souffraient de
localisations étagées du rachis. Les métastases extrarachidiennes et viscérales sont surtout le fait des primitifs urologiques et mammaires (tableau 2).
Il s'agissait de
corps vertébral
l'arc postérieur
isolemment (2
condensant.
lésions lytiques (27 cas), touchant le
de façon isolée (17 cas) ou associée à
(9 cas), plus rarement l'arc postérieur
cas). 1 cancer thyroïdien était ostéo-
Tableau 2
Localisation
-
- --- - -Cote
Bassin
Fémur
Cérébrale
Primitif Hépatique
Pleurésie
Cote
Extra-vertébrale
Fémur
Bassin
Poumon
Cote
Surrénale
Pleurésie
Fémur
Cérébrale
Osseuse
Rachis
Cote
01204
Hépatique
Lymphangite
Omoplate
03-05-06
012
L3
mammaire
Dans notre série, urologique
26
(93 %) des
LI
patients
présentaient
01
Dorso-Iombaire
01O-L3
+011-012
+
humérus
hanche
Adénocarcinome
Epidermoïde
+ hépatique
Bronchique
Bronchique
Cancer
primitifs: pas de métastases
du diagnostic de 012-L4
Lymphome
des cervicalgiesAutres
quiAdénocarcinome
étaient
dans certainslorscas
associées laàlocaIisatidncervicale.
des fractures pathologiques de diagnostic tardif, souvent intenses et invalidantes. 10 (35 %) souffraient de
radiculalgies, 6 (21 %) présentaient une irritation pyramidale et 4 (14 %) une tétraparésie débutante (stade III
selon la classification de TapiO(8) qui motivait l'intervention en urgence.
Le délai moyen d'apparition des métastases a été de 19
mois après le diagnostic du cancer primitif, mais 7 fois
la métastase fut le symptome révélateur de la maladie.
10 autres localisations osseuses étaient associées et 8
patients présentaient des métastases viscérales.
METHODE
Le bilan initial a toujours comporté des clichés standard, des tomographies, une scintigraphie osseuse, et
pour les derniers patients, un scanner cervical qui remplace désormais les opacifications (myélographie aux
hydrosolubles) ou une IRM.
On peut distinguer 4 phases thérapeutiques.
434
des métastases
Visc/le
extra-cervicales.
+ épaule
J.M. SPRAUL
Le traitement pré-opératoire
• Un seul patient a bénéficié de l'embolisation artérielle
d'une métastase richement vascularisée, d'origine rénale, réduisant ainsi le saignement per-opératoire ;
• Deux autres ont reçu une radiothérapie pré-opératoire
qui n'a pas facilité la chirurgie et a retardé la cicatrisation cutanée.
La chirurgie
Au niveau du rachis cervical supérieur (RCS) : arthrodèse cervico-occipitale par plaque de Apoil, associée à
une greffe corticospongieuse (10 cas).
Au niveau du rachis inférieur (RCI) :
• fixation postérieure par plaque de Roy Camille, et
laminectomie décompressive étendue avec pelage de
l'épidurite (12 cas)(5) ;
• abord antérieur avec excision (l à visée diagnostique)
et arthrodèse par greffe antérieure auto ou homogène (4
cas)(2,3) ;
• double abord en un ou deux temps, avec greffe antérieure et 2 plaques de Roy Camille (2 cas)(5,7).
L'immobilisation s'est toujours faite au niveau du rachis
cervical supérieur par une minerve pendant 3 mois, et
au rachis cervical inférieur par une minerve ou un collier cervical simple en cas de montage très stable.
La rééducation
est commencée
dans la minerve et est
associée à la prévention des escarres au points d'appui.
La radiothérapie
post-opératoire
Le volume cible déterminé au mieux sur la TDM, et
une dosimétrie précise ont évité les complications
médullaires post radiques. L'irradiation
a débuté 3
semaines après l'intervention alors que la cicatrisation
cutanée était acquise, et a été systématique en cas de
compression médullaire, aux doses palliatives antalgiques de 20 - 25 Gy (11 cas), et aux doses curatives de
45 Gy (7 cas).
La chimiothérapie
post-opératoire
Elle a été réalisée entre Ils et 130 dès que l'état général
le permettait et après confirmation histologique. Le
cancer primitif était chimio-sensible 4 fois, et 3 malades
ont bénéficié d'une hormonothérapie:
reins(2), prostate(1).
Patiente de 63 ans, métastase de C2 d'un adénocarcinome du
sein sans trouble neurologique. Instabilité CI-C2. Plaque
occipito-C5 + autogreffe.
435
ET COLL.
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
DES METASTASES
RESULTATS
Sur 30 patients, nous déplorons 10 décès (36 %) avant
le 3ème mois :
• 1 homme de 83 ans, décédé à 17 par AVC massif.
• 2 patients porteurs de cancer de la vessie, en très mauvais état général, décédés avant le 2ème mois, après
avoir présenté un sepsis associé à un démontage;
• 1 homme de 57 ans, porteur de métastases en C3, C6
et D12 d'un cancer épidermoïde bronchique, décédé à
130 d'hypercalcémie maligne;
• 1 homme de 60 ans, porteur de métastases C4-C5-C6,
d'un probable adénocarcinome digestif, opéré en urgence pour compression médullaire, décédé à 135, sa tétraplégie se complétant;
• l homme de 46 ans, porteur d'une métastase en CS
d'un cancer épidermoïde bronchique, décédé à J50 de
complications pulmonaires et cérébrales (métastases) ;
• 4 patients s'aggravant par flamblée évolutive de leur
néoplasie malgré la radiothérapie (cancer du rein, cancer de vessie, deux cancers du larynx) et décèdés avant
le 3ème mois ;
• 2 patients ont été perdus de vue, à 6 mois et 2 ans.
(plasmocytomes ).
• 1 patiente est en vie à 2 ans, après corporectomie
C7/Dl pour métastase d'un cancer mammaire, opérée
par double abord.
Sur le plan clinique:
• les cervicalgies disparaissent chez 75 % des patients à
17, et chez 100 % des patients en vie au 6ème mois (10
cas) ;
Il faut noter le rôle bénéfique de l'arthrodèse du RCS et
np ]:1 r:1niothér:1nip ,~llr ]p" nOll]Pllr" :
DU RACHIS CERVICAL
J.M. SPRAUL
ET COLL.
• voie antérieure : 4 greffes antérieures, 2 décès précoces non septiques et 1 défaut d'incorporation partiel,
le patient décèdant à 6 mois;
• double abord: * greffon vissé après corporectomie
C7-Dl, associé à deux plaques de Roy Camille postérieurs C6-D2, dans un deuxième temps. Consolidation à
3 mois avec cèdation précoce des douleurs, la patiente
vivant normalement depuis plus de 2 ans.
* greffon ostéosynthésé par agrafe après corporectomie
C5 associé à deux plaques de Roy Camille postérieure
dans le même temps. Décès à J50 par pneumopathie.
Radiothérapie
post-opératoire
Elle a permis la recalcification du corps vertébral dans
26 % des cas, a eu un effet antalgique rapide et n'a pas
empêché la fusion des greffes ni provoqué de complication médullaire post-radique.
Déambulation
Pour des malades en bon état général, elle s'est faite dès
la première semaine, sous couvert d'une minerve, et à
long terme 10 patients ont regagné leur domicile.
ANALYSE
Mr B., 46 ans, métastase en CS d'un épidermoïde bronchique.
IRM avec injection de GADOLINIUM qui met en évidence
l'epidurite et l'absence de compression medullaire en regard de
CS.
avant diffusion viscérale de leur maladie, doivent être
opérés, l'amélioration fonctionnelle post-opératoire persistant jusqu'au décès.
Selon l'histologie (tableau 3)
Les plus grandes survies se retrouvent en cas de cancer
du sein, plasmocytome, cancer de la thyroïde et correspondent aux meilleurs résultats cliniques.
Selon la symptomatologie
Il faut souligner le pronostic redoutable des cancers
urologiques et ORL, souvent cachectisant et polymétastisant. Les patients atteints de cancers bronchiques,
La survie des patients souffrant de compression médullaire en pré-opératoire, est réduite de moitié (5,5 mois),
malgré l'intervention à visée décompressive.
Tableau 3
, ,,", , ,
VP22
1 mois
el 3Ptlaryngolaryngectomie
mois
Nombre
COlfclusion
cédation
patient
déjà
cédation
rradiéà
60 Gy.
Radiothérapie
métastase
sphémoïdale
partielle
léthale
Amélioration
surie
plan
rachidien
extrème
>2ans
Peu d'eftelde
leur
âge
(82C3ans)
35
211Une
mois
21cllimiorésistanteavec
NCS
1213
cédalion
10
mois
Osseu.
VAl
VP6
VAl
1cMationtotale
6
mois
Traitement
2le
3
11L'in!erventionau
stable
ID
817
ID
C2
1"
1l'VAl
cédation
VA
12Malgré
VP2
5Vise
2ACS
Localisation
2mois
Survie
àMédullaire
4amélioration
mois
SurYie<9
13
Survie
5612Douleurs
mois
méta.
viscérale.
Résultats
20
3Forme
mois
mois
douleurs
61Amélioration
VPI
2le"
C6
18js-1an
Il
1VPI
1néoplasique
2 si
mois
26
1VP2
1ID
VP2
2 mois
24
diagnostic
rétrospectif
4amélioration
mois
et2 6624212(AVC)Les
mois
Rachialgies
Chirurgical
Comp.
Med
Cachexie
s'installent
rapidement
6
perdus
devueà
B
mois
etmodifié
2 ans
constante
par
la
chirurgie
(tétraplégique)
Métastases
Compression
primitifs
Sladelll
n'a
restent
pas
inconnus
révolution
pronostic
avantloute
intervention.
moyenne
aplas
mortelle
aggravée
lotaleavec
mauvais etétat
général engageant
Délai
cédation
Métastases
cérébrales
hépatiques
aggravée
Douleurs
apparition
Pronostic
engagé p'ar
la
tumeur rétro-péritonéale
18
DA2
amélioration
durable
des plan
douleurs
2 mois et 37 mois
mois -4 ans
p,""IIe
Stabilisation
surie
rachidien
'i;~~~;;f'~e
,el
,'d,,,,,
.
la radiothérapie
",,,Ile
VP5
VP2
DAI
DA 1
mais progression de métastases muRiples
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
DES METASTASES
Rachis cervical supérieur: 80 % des patients sont améliorés en post-opératoire
immédiat et à 3 mois, 7
patients (64 %) sont en vie et indolores.
Nous retenons comme bonnes indications les métastases des cancers du sein, cancers thyroïdiens et plasmocytomes, ainsi que celles des cancers bronchiques
limités, dont la qualité de survie est régulièrement améliorée par la chirurgie.
Rachis cervical inférieur: 73 % sont améliorés immédiatement et à 3 mois, sur 6 patients en vie, 5 sont indolores (83 %).
Nous proposons un bilan comportant systèmatiquement
une TDM et/ou une IRM, une chirurgie première assurant la réduction tumorale et la fixation du rachis cervical, suivie dès cicatrisation cutanée d'une radiothérapie
et d'une chimiothérapie.
DISCUSSION
De l'analyse de notre série, il apparaît une différence
nette de pronostic suivant la nature des tumeurs primitives. La survie très courte des patients porteurs de cancers urologiques et ORL ne leur permet pas de bénéficier de l'amélioration
de leurs cervicalgies
par la
chirurgie.
d'adénocarcinome
CERVICAL
Les sujets dont l'espérance de vie est inférieure à 6 mois
ou dont la maladie déjà étendue menace de s'aggraver
en post-opératoire, doivent être exclus de ce schéma
thérapeutique.
Selon la topographie lésionnelle
Dans le cas de métastases
DU RACHIS
La concertation entre chirurgiens et oncologues doit
permettre de réaliser l'adéquation entre la morbidité
acceptable des thérapeutiques et la qualité de survie de
leurs patients.
bron-
chique, l'évolution défavorable à court terme peut être
qualitativement améliorée par la fixation et/ou décompression chez des patients encore en bon état général.
En cas de cancer du sein, les cervicalgies sont toujours
soulagées par la chirurgie et la radiothérapie.
BIBLIOGRAPHIE
Pour les autres types histologiques, le faible nombre de
cas ne permet pas une analyse séparée, mais il semble
logique de réserver la chirurgie aux malades dont la
survie prévisible excède 6 mois.
---------
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3 - ONIMUS M., SCHRAUB S., BERTIN D., BONET J.F.,
GUIDETM.
Le traitement du cancer secondaire du rachis.
Dans cette étude, trois techniques ont été utilisées
(voies postérieure, antérieure, et mixte) suivant l'étendue et la nature histologique des tumeurs. Le choix
entre ces techniques nécessite un bilan précis que nous
apporte aujourd'hui la TDM et l'IRM:
• la voie postérieure(S) nous a permis d'assurer la
décompression et une fixation antalgique, au prix d'un
geste rapide, peu traumatisant et non hémorragique, en
cas de lésions des segments vertébraux moyens et postérieurs.
• la voie antérieure est proposée en cas de lésions localisées ou à titre de diagnostic, permettant la réduction,
voire l'exérèse tumorale en cas d'atteinte corporéale.
• la double voie d'abord est réservée aux exérèses larges
(corporectomies) et permet une ostéosynthèse solide.
Rev. Chir. Orthop., 1985,71,473-482.
4 - PETCHO PH.
5-
6-
7-
CONCLUSION
8-
Le traitement chirurgical des métastases du rachis cervical permet la cèdation rapide des douleurs et l'amélioration des troubles neurologiques chez des malades à la
survie écourtée, dont on préserve ainsi l'autonomie et le
confort.
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