securite sociale : reforme – depassement d`honoraires
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SECURITE SOCIALE : REFORME – DEPASSEMENT D’HONORAIRES Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) est un projet touffu, complexe qui s’étend sur une longue période, avec sans cesse des modifications, des dates reportées. Beaucoup d’informations sont publiées, parfois contradictoires, mêmes les spécialistes ont des difficultés pour s’y retrouver. Que doit faire un « malade-consommateur » : avoir un médecin traitant suivre le parcours de santé, c’est-à-dire passer par son médecin traitant, son avis devra être requis avant de consulter un autre médecin, généraliste ou spécialiste. Cas particulier des spécialistes en accès direct autorisé : gynécologues et ophtalmologues, psychiatre et neurologue, chirurgien dentiste. Se procurer la liste des médecins et de leurs tarifs Demander au praticien sa catégorie, son tarif, voir un devis. Le montant des honoraires doit être affiché dans la salle d’attente Exercer ses talents de « marchandage… » Questions que peut se poser un « malade-consommateur » Lorsque l’on ne suit pas le parcours de santé, le patient est pénalisé 2 fois : augmentation de tarif, diminution du remboursement, pourquoi c’est le spécialiste qui bénéficie d’une augmentation. N’y aura-t-il pas plus de frais pour la SS puisqu’il y aura plus de visites chez le généraliste ? Les spécialistes ne risquent-ils pas de choisir leurs clients ? (ceux qui sont envoyés par leur médecin et ceux hors du parcours de soins) ? Infos diverses qui peuvent faire réfléchir Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) « Les objectifs purement comptables vont faire supporter aux assurés sociaux et donc aux ayants droits de nouvelles charges financières qui se rajoutent au forfait de 1 € sur les actes médicaux, il s’agit : - De l’augmentation de la prise en charge du financement de la CMU par les mutualistes qui passe de 1.75 % de la cotisation à 2.5 % - De l’instauration d’un nouveau taux de remboursement à 15 % pour plusieurs centaines de médicaments, - Du déremboursement de tous les veinotiques indispensables pour le traitement de certaines maladies, - Du forfait de 18 € sur les actes médicaux lourd côtés K dans l’ancienne nomenclature C’est justement à partir de ce montant de 91 euros, correspondant à des actes lourds, que les patients étaient, jusqu’ici, pris en charge à 100 )…. » .(Motion du 12 décembre 2005 Collectifs partenaires sociaux, Mutuelles de France) Dépassement d’honoraires de certains médecins spécialistes : un moyen de pression inacceptable ! « L’UNAF ne peut tolérer que soit à nouveau utilisé le dépassement d’honoraires comme moyen de pression et ce d’autant que les principales victimes en seront les familles aux prises aux situations les plus délicates….mars 2003 Le tact et la mesure dans la fixation des honoraires. Ordre National des Médecins Conseil National de l’Ordre. Mai 1998 « …..Quatre éléments permettent au médecin de mesurer et de justifier le niveau des honoraires demandés. Il s’agit : de la notoriété, du temps passé et de la complexité de l’acte, du service rendu, des possibilités financières du patient…. » Le 23/11/2005, le sénat a procédé à la suppression d'une disposition adoptée à l'assemblée nationale. Celle-ci permettait aux assurés de saisir le médiateur en cas de dépassement d'honoraires qu'ils estimaient irréguliers ou contraire au principe du tact et de la mesure. La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cette disposition de la loi de financement de la SS de 2006. Le recours au Conseil de l'ordre et au Tribunal des affaires de la Sécurité Sociale TASS est une solution suffisante pour sanctionner ce comportement. L'Umespe, la branche spécialiste du premier syndicat de médecins libéraux (CSMF), "appelle tous les médecins spécialistes à renforcer la contestation par l'utilisation du DE [dépassement d'honoraires] dans le cadre légal du règlement conventionnel minimal" qui régit leurs relations avec la Sécurité sociale en l'absence de convention. « La convention de janvier 2005 et la notion de médecin traitant, nient la spécificité de mon métier de généraliste, alors qu’il fait désormais l’objet d’une spécialité à la faculté. Je suis déshabillé de mon rôle social. Cette réforme se résume ainsi : les patients cotisent, les généralistes maîtrisent et les spécialistes encaissent. 19 fev 2005 La mise en oeuvre de la réforme de l'assurance maladie pourrait se traduire par une très forte augmentation des cotisations des mutuelles, de l'ordre de 12%, a affirmé mercredi la Fédération nationale interprofessionnelle des mutuelles (FNIM). PARIS (AFP) - 17 fev 2005 La réforme Douste-Blazy rencontre ses limites. Le retour à l'équilibre de la branche maladie est repoussé à 2008 Le gouvernement a dû trouver de nouvelles recettes pour l'an prochain et programmer un nouveau tour de vis des dépenses maladie Le forfait de 18 euros pour les dépenses supérieures à 91 euros brouille le message sur la responsabilisation des patients La Tribune - article du 12/10/05. Mauvais payeur La Cour des comptes rappelle que l’État demeure mauvais payeur et doit notamment plus de 9 milliards d’euros à la Sécurité sociale. --------Le déficit de la Sécurité Sociale s’accroît, toutes les branches sont dans le rouge, c’est la première fois que cela se produit. Les principes fondateurs de la SS qui garantissent à chacun un égal accès aux soins sont aujourd’hui en souffrance. La pérennité de notre protection sociale collective et solidaire est un enjeu majeur des prochaines années. QUELQUES DEFINITIONS : Secteur 1 : le médecin conventionné en secteur 1 pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C’est le tarif officiel, base de remboursement de l’assurance maladie. Exemple : les honoraires d’un médecin généraliste de secteur 1 sont de 20 €, base de remboursement. Secteur 2 : médecin conventionné en secteur 2 avec option de coordination. Si vous êtes adressé par votre médecin traitant et si le médecin correspondant à adhérer à ‘option de coordination, il pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C’est le tarif officiel, base de remboursement de l’AS; Exemple : les honoraires d’un médecin spécialiste de secteur 2 avec option de coordination sont de 27 €, base de remboursement. Option de coordination Engagement d’un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2 (honoraires libres) de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand le patient lui est adressé par son médecin traitant.Parcours de soins Depuis le 1er juillet dernier, chaque assuré, à partir de l’âge de 16 ans, est incité à rentrer dans un parcours de soins pour bénéficier d'une meilleure prise en charge et conserver son niveau de remboursement. En pratique, il doit désigner un médecin traitant en renvoyant un formulaire à sa caisse de Sécurité sociale Quelle est la différence entre le médecin traitant et le médecin référent ? Quoique semblables en apparence, ces deux dispositifs sont très différents : - Le dispositif du médecin traitant repose sur la liberté de choix : liberté d’en choisir et liberté d’en changer, tandis que le dispositif du médecin référent repose sur une adhésion annuelle ; - Le médecin traitant peut être un généraliste ou un médecin spécialiste, notamment pour les patients souffrant d’affections de longue durée ou de maladies chroniques, tandis que le médecin référent est obligatoirement un médecin généraliste ; - Le tiers-payant n’existe pas dans le dispositif du médecin traitant, alors qu’il est de règle dans le dispositif du médecin référent. Le médecin correspondant est le généraliste ou spécialiste ayant adhéré à l’option de coordination vers lequel le patient est orienté par son médecin traitant. Le dossier médical personnel centralisera les informations (allergies, résultats d’examens, traitements en cours ) Constitué et mis à jour par le médecin traitant, ce dossier sera informatisé dans le strict respect du secret médical. Il sera généralisé mi 2007. En attendant dès le second semestre 2005, le médecin peut accéder, grâce à la carte vitale et avec l’accord du patient, à l’historique des remboursements sur l’année (soins, examens, médicaments, arrêts de travail…) Médiateur : le 23/11/2005, le sénat a procédé à la suppression d'une disposition adoptée à l'Assemblée Nationale. Celle-ci permettait aux assurés de saisir le médiateur en cas de dépassements d'honoraires qu'ils estimaient irréguliers ou contraires au principe du tact et de la mesure. La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cette disposition de la loi de financement de la SS de 2006. Arguments : le recours au Conseil de l'ordre et au Tribunal des affaires de la Sécurité Sociale TASS est une solution suffisante pour sanctionner ce comportement. QUELQUES ADRESSES INTERNET: http://www.ameli.fr http://www.fnath.org/ http://www.web.ordre.medecin.fr/rapport/tactetmesure.pdf http://ms4.addonline.f http://www.atoute.org http://www.conat.net/SPIP/article.php3?id_article=100 http://www.medsyn.fr http://www.fnath.org/ Vous consultez votre médecin traitant : (ou son remplaçant, ou un autre médecin en cas d’urgence ou hors résidence*) Médecin consulté Tarif Remboursement Médecin généraliste secteur 1 20 euros 70 % de 20 euros - 1 euro de participation forfaitaire = 13 euros Médecin généraliste secteur 2 honoraires libres 70 % de 20 euros - 1 euro de participation forfaitaire = 13 euros Exemple : Lorsque vous consultez votre médecin traitant généraliste de secteur 1, vous payez la consultation 20 euros et vous êtes remboursé 13 euros. Vous consultez un médecin correspondant, sur avis de votre médecin traitant : Médecin consulté Tarif Remboursement Médecin spécialiste 27 euros secteur 1 ou 2 avec option de coordination 70 % de 27 euros - 1 euro de participation forfaitaire = 17,90 euros Médecin spécialiste secteur 2 70 % de 23 euros - 1 euro de participation forfaitaire = 15,10 euros honoraires libres Exemple : Lorsque vous consultez un médecin correspondant, spécialiste de secteur 1, vous payez la consultation 27 euros et vous êtes remboursé 17,90 euros. Hors du parcours de soins coordonnés : vous n'avez pas déclaré de médecin traitant déclaré et/ou vous consultez directement un spécialiste sans être orienté par votre médecin traitant : Médecin consulté Tarif Médecin généraliste 20 euros secteur 1 Remboursement 60 % de 20 euros - 1 euro de participation forfaitaire = 11 euros Médecin généraliste 60 % de 20 euros - 1 euro de participation forfaitaire honoraires libres = 11 euros secteur 2 Médecin spécialiste 60 % de 25 euros - 1 euro de participation forfaitaire de 27 à 32 euros = 14 euros secteur 1 Médecin spécialiste 60 % de 23 euros - 1 euro de participation forfaitaire honoraires libres = 12,80 euros secteur 2 Exemple : Lorsque vous consultez directement un médecin spécialiste de secteur 1, vous pouvez payer jusqu'à 32 euros et vous êtes remboursé 14 euros. Cas particulier des spécialistes en accès direct autorisé : gynécologues et ophtalmologues Psychiatre/neurologue chirurgien-dentiste Vous avez déclaré votre médecin traitant : Médecin consulté Tarif Remboursement Consultation pour suivi régulier* 27 euros secteur 1 ou 2 avec option de coordination 70 % de 27 euros - 1 euro de participation forfaitaire = 17,90 euros Consultation en dehors du suivi régulier* 70 % de 25 euros - 1 euro de participation forfaitaire de 27 à 32 euros = 16,50 euros secteur 1 ou 2 avec option de coordination Consultation pour suivi régulier* ou autre secteur 2 honoraires libres 70 % de 23 euros - 1 euro de participation forfaitaire = 15,10 euros * Suivi régulier - Gynécologue : contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG. - Ophtalmologue : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi du glaucome. Vous n'avez pas déclaré votre médecin traitant : Médecin consulté Tarif Remboursement Consultation pour suivi régulier* ou autre 60 % de 25 euros - 1 euro de participation forfaitaire de 27 à 32 euros = 14 euros secteur 1 Consultation pour suivi régulier* ou autre 60 % de 23 euros - 1 euro de participation forfaitaire honoraires libres = 12,80 euros secteur 2 • Suivi régulier : - Gynécologue : contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG. - Ophtalmologue : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi de glaucome. CDAFAL PLFSS
