HIA type 2
publicité
Thyroïdite à l’amiodarone Nicole van Rossum, MD, FRCP Professeure agrégée Université de Sherbrooke Endocrinologue, CIUSSS de l’Estrie-CHUS, installation Fleurimont Objectifs Plan • • • • • • Introduction-rappels physiologiques Types hyperthyroïdies induites par l’amiodarone Évaluation clinique Investigations Décisions thérapeutiques Conclusion INTRODUCTION Amiodarone • Structure chimique similaire aux hormones thyroïdiennes(HT) • Certains effets mimant les HT Amiodarone • • • • • Antiarythmique, classe III Très lipophile T1/2 40 jours T1/2 57 jours (métabolite) Fort contenu en iode Amiodarone • Besoin iode: 150-200 mcg/jour • Contenu iode immense: • 1 co 200 mg = 75 mg! CONTENU IODE 0,150 mg 75 mg • Donc 500 x les besoins quotidiens • Pourquoi est-ce important? Amiodarone Besoins quotidiens Rôle iode production HT Production HT-régulation • Autorégulation surcharge iodée • Limite synthèse et captation iode • Puis rééquilibre • Échappement au bloc • Mais… Désordre régulation surcharge iodée • Persistance du bloc hypothyroïdie • Insuffisance du bloc Utilisation du surplus iode = Hyperthyroïdie • Associé maladie thyroïdienne sous-jacente (auto-immune) Autres effets amiodarone • Effet cytotoxique sur les cellules folliculaires • Induit apoptose • Indépendant de l’iode HYPERTHYROÏDIE INDUITE PAR L’AMIODARONE (HIA) HIA ÉVALUATION CLINIQUE Hyperthyroïdie induite amiodarone (HIA) • Type 1: Induite surplus iode • Type 2: Thyroïdite destructive • Composantes mixtes HIA type 1 • Surutilisation de l’iode disponible • Effet Jod-Basedow • Excès sécrétion HT • Maladie thyroïdienne sous-jacente (GMN autonome, Graves’) HIA type 2 • Thyroïdite (effet cytotoxique) • Libération réserve HT • Plus souvent thyroïde N préamiodarone HIA mixte • Surutilisation iode • Aussi une composante cytotoxique/destruction parenchyme Prévalence • Hyperthyroidie: dépend apport usuel en iode – 2% apport élevé (Amérique du Nord) – 12% apport faible (Europe, Asie, Amér. Sud) • Hypothyroidie: 13-6% (élevé, faible) • 5-6 x + hypothyroïdie avec amiodarone Facteurs de risque • Maladie thyroidienne sous-jacente – Auto-immune – Goitre multi nodulaire autonome • Surtout pour HIA type 1 ou hypothyroïdie • Durée traitement amiodarone Dépistage • • • • HIA peut survenir à n’importe quel moment Même après arrêt! Bilan avant début (TSH) Continuer q 6 mois, ad 12 mois après arrêt HIA-évaluation • Histoire: – Début amio – ATCD maladie thyroïdienne – Douleur cervicale – Sx hyperT4 • Souvent peu de manifestations franches d’hyperT4 • FA • Instabilité anticoag Histoire Type 1 Type 2 • Atcd maladie thyroïdienne • Début récent amio (méd: 3 mois) • Douleur cervicale • Longue durée amio (méd: 30 mois) Figure 1 The Kaplan–Meier event-free survival estimates the onset time of thyrotoxicosis in type 1 AIT (dotted line) and type 2 AIT (continuous line). Luca Tomisti et al. Eur J Endocrinol 2014;171:363-368 © 2014 European Society of Endocrinology HIA-évaluation • E/P: Atteinte oculaire Goitre, souffle thyroïdien Examen physique Type 1 Type 2 • Ophtalmopathie si Graves’ • Goitre multinodulaire/diffus • Souffle thyroïdien • Douleur palpation thyroïde HIA-bilan Bilan: • • • • • • Bilan thyroïdien complet, incluant T4-T3 Ac récepteur TSH (TSI) Échographie-doppler thyroïdien IL-6 ? CRP ? Captation iode ? Bilan • Répéter bilans thyroïdiens (1-3 sem) – Parfois auto-résolutif • T3 souvent abaissée avec amio (effet direct conversion) • T3 moins abaissée HIA type 1 • Ac récepteur TSH (TSI) – peu sensible mais spécifique pour HIA type 1 Bilan-imagerie Doppler thyroïdien – Très utile si patron franc – Souvent frustre – Peu couteux et rapide Doppler thyroïdien Faible vascularisation HIA type 2 Doppler thyroïdien Patron vasculaire frustre… Bilan • IL-6 – Peu utile car délai résultat • CRP – +/- utile car peu spécifique Bilan-imagerie • Captation iode (scintigraphie) – Souvent peu utile car 2 types HIA faible capt – Contenu élevé iode de amiodarone – Si N-: HIA type 1 • Certains suggèrent MIBI, peu utilisé encore Bilans Type 1 • T3 souvent plus élevée • Ac récepteur TSH + si Graves’ sous-jacent • Captation iode N- • Doppler: vascularisation Type 2 • IL-6 • CRP • Captation iode • Doppler: vasc Évaluation clinique-on va pencher vers… HIA type 1 • Maladie thyr. Sous-jacente • Début amio récent • Doppler: vascularisation • Écho: GMN HIA type 2 • Pas de rémission spont. • Parfois rémission spont. • Captation iode • Captation iode • Doppler: vasc • Écho: N HIA PRISE EN CHARGE Considérations • Décider sur poursuite amiodarone • Classe Tx selon étiologie HIA • Intensité dépendra compensation hyperT4 • Évaluer besoin traitement long terme Poursuite amiodarone • Si possible cesser amiodarone – Diminuer surcharge iode – Accélérer retour fonction thyroidienne N – Diminue risque récurrence – Surtout si instable et Sx • Longue T1/2- traitement HIA quand même Poursuite amiodarone • Considérer dronédarone • Si pas alternative, poursuivre amiodarone avec traitement HIA Traitements • Support… • Thionamide (Méthimazole) • Glucocorticoides • Définitifs: – Iode radioactif – chirurgie Traitements Thionamides – Méthimazole de préférence (au PTU) – Plus hautes doses nécessaires 10-30 mg BID – Suivre toxicité (FSC, TFH) Traitements Glucocorticoïdes – Prednisone, 0,5-0,7 mg/kg – Durée minimale usuelle, 3 mois – Effets secondaires à suivre… Autres traitements • Perchlorate – Favorise excrétion iode par thyroïde – Pourrait être utile HIA type 1 – Peu utilisé vu toxicité (aplasie) Traitements Type 1 • Thionamide Type 2 • Glucocorticoides – Prednisone 0,5 mg/kg/jour • I131 si capt OK • Chirurgie si instable et peu réponse au Rx • Si condition mixte: – Méthimazole + glucocorticoides Suivi • Rétablissement euthyr 3-6 semaines (médian) • Bilan q 2-3 semaines • Réévaluer traitement si pas de changement T4-T3 • Considérer traitement définitif si stabilisation difficile Approche Tx Conclusion • Distinguer type HIA selon histoire, écho doppler – Type 1: • • • • Surutilisation iode Maladie thyr sous-jacente Début amio récent Traiter thionamide – Type 2: • Cytotoxique • Glucocorticoide • Souvent situation mixte (MMZ+gluco) • Si possible cesser amiodarone • Très longue demi-vie: peut persister ad 12 mois après arrêt. Questions?
