Document d`information aux patients
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Document d’information aux patients Madame, Monsieur, Un professionnel de santé vous a proposé d’être pris(e) en charge dans le cadre du réseau Osmose. Ce document a pour but de vous informer sur le réseau Osmose, les prestations qui vous sont proposées et vos droits en matière de respect de la confidentialité des données médicales vous concernant. Qu’est-ce que le réseau Osmose ? : • Osmose est un réseau de santé s’adressant aux patients atteints de cancer, aux personnes âgées en situation de dépendance et aux patients nécessitant des soins palliatifs. • Osmose regroupe des professionnels médico-psycho-sociaux exerçant en établissements de santé, en cabinets de ville ou en associations implantées dans le sud du département des Hauts-de-Seine. • Osmose est géré par une association loi 1901 et bénéficie de subventions de l’Assurance Maladie. • Osmose propose des services aux patients et à leur entourage. Ces services sont gratuits. • Osmose ne remplace pas les professionnels sanitaires et sociaux vous prenant en charge. Il vient en appui de ces professionnels, pour assurer, à leur demande ou à la vôtre, la coordination de vos soins. Quelles sont les prestations offertes par le réseau Osmose ? : • L’équipe médicale, infirmière et sociale d’Osmose vous propose : o des visites régulières d’évaluation de votre situation ; o des orientations vers des professionnels ou services répondant à vos besoins (prestations diverses d’aides à la vie quotidienne ; prestataires de matériel médical ; bénévoles associatifs,…) ; o un suivi constant de votre prise en charge ; o une coordination des professionnels impliqués dans vos soins ; o une permanence téléphonique ; o un accompagnement psychologique ; o une évaluation sociale ; o un lieu d’information et des espaces d’échanges. Quels sont vos droits ? : • Votre signature du présent document témoigne de votre accord de prise en charge par le réseau Osmose. Vous êtes toutefois libre d’accepter ou non de bénéficier du réseau Osmose sans que cela soit préjudiciable à votre santé ni à votre prise en charge habituelle. • Votre droit à l’information est garanti par le présent document qui vous signale que des informations médicales et administratives vous concernant sont saisies dans le dossier médical informatisé sécurisé du réseau Osmose, autorisé par la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés. Ce dossier est accessible à l’ensemble des professionnels qui assurent votre prise en charge afin de faciliter la coordination de vos soins. • Vous pouvez refuser que ce dossier soit accessible à tout ou partie des professionnels de santé vous prenant en charge. Pour ce, vous communiquerez au réseau Osmose la liste des professionnels que vous ne souhaitez pas voir accéder à votre dossier. • Conformément à la loi relative aux droits des malades, vous avez un droit de consultation et d’obtention des données médico-sociales vous concernant saisies dans le dossier médical informatisé sécurisé d’Osmose, en vous adressant au médecin coordinateur du réseau. • Conformément à la loi “ Informatique et Libertés ”, vous avez un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant en vous adressant au directeur d’Osmose. • Osmose s’engage à respecter votre vie privée et à assurer le partage sécurisé des informations médicales, sociales et personnelles vous concernant, dans le cadre du secret professionnel partagé. • Vous êtes libre de quitter le réseau à tout moment. Pour cela, vous en en informez le directeur du réseau par courrier. Pour plus de renseignements, contactez le réseau Osmose - par téléphone : au 01 46 30 18 14 - par mail : [email protected] - visitez le site : www.reseau-osmose.fr - ou parlez-en à votre médecin Réseau Osmose 20, avenue Edouard Herriot – Immeuble Le Carnot – Hall 9 – 92350 Le Plessis Robinson Tél. : 01 46 30 18 14 y Fax. : 01 46 30 46 71 Mail : [email protected] y site : www.reseau-osmose.fr Consentement à la prise en charge par le réseau Osmose Je soussigné(e),_____________________________________________________________________________, adresse :___________________________________________________________________________________ date de naissance : ___________________ n° de sécurité sociale : _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ / _ _ téléphone : ________________________________________________________________________________ e-mail : ___________________________________________________________________________________ - reconnais avoir pris connaissance du Document d’Information aux Patients qui m’explique les services proposés par Osmose et mes droits. - donne mon accord pour être pris(e) en charge par Osmose. Fait à _________________, le _________________ Signature du patient ou Signature de la personne signataire en lieu et place du patient * Nom et coordonnées de mon médecin traitant : ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Nom et coordonnées de mon médecin spécialiste : _________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Nom et coordonnées (autres professionnels) : ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ * En cas d’inaptitude du patient à signer le présent document, celui-ci pourra être signé par un membre de son entourage. L’inaptitude du patient à signer ce document devra être constatée par un professionnel de santé (médecin généraliste, médecin spécialiste,…) : Nom et coordonnées de la personne signataire en lieu et place du patient : ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Je soussigné, (nom, coordonnées et fonction du professionnel de santé )________________________________________________ certifie que Mr ou Mme ________________________________ n’est pas apte à pouvoir signer ce document d’information. Signature et cachet du professionnel de santé Document à retourner au réseau Osmose Réseau Osmose 20, avenue Edouard Herriot – Immeuble Le Carnot – Hall 9 – 92350 Le Plessis Robinson Tél. : 01 46 30 18 14 y Fax. : 01 46 30 46 71 Mail : [email protected] y site : www.reseau-osmose.fr
