La douleur aujourd`hui - Faculté de Médecine de Limoges
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Prise en charge de la douleur Instauration d’un traitement antalgique Dr Stéphane Moreau Service Hématologie Clinique et Thérapie Cellulaire CHRU Limoges Introduction DEFINITION « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion ». … grande variabilité qui peut exister entre les personnes dans la perception et l'expression de la douleur face à une même stimulation douloureuse. Définition de l’International Association for the Study of Pain (IASP) Classification neurophysiologique : • Les douleurs par excès de nociception: – La douleur répond à un excès de stimulation des récepteurs périphériques – Provoquée par les traumatismes, fractures, infections, douleurs viscérales, agressions diverses… – Grande majorité des douleurs observées en pratique médicale… bonne réponse aux antalgiques usuels opioïdes ou non opioïdes Classification neurophysiologique : – Les douleurs neuropathiques : • Anciennement douleurs de désafférentation ou douleurs neurogènes • Altération partielle ou totale du système nerveux périphérique ou central générant une hyperactivité des voies nociceptrices Ex: douleurs post-zostériennes, syndrome du membre fantôme… neuropathie diabétique, • Peu sensibles aux antalgiques usuels • Prise en charge par antidépresseurs, antiépileptiques… neurostimulation transcutanée Classification neurophysiologique : • Les douleurs psychogènes: – Quand rien de précis n’explique la douleur… – Absence de lésion anatomique ou décelable – Liée au fonctionnement psychique altéré ou non. – Souvent la révélation d’une anxiété, d’un état dépressif dont parfois elle est le seul signe. – Réponse en général aux traitements antidépresseurs. Classification neurophysiologique : • Les douleurs idiopathiques: – Rares… existent-elles ? – Dues à un abaissement du seuil nociceptif – Ex: fibromyalgie… – Entité très discutée. Douleurs par excès nociception Douleurs neurogènes Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs Sémiologie Rythme mécanique ou inflammatoire Composante continue à type de brûlure ou d’étau. Dysesthésies (fourmillements, picotements) Composante paroxistique, fulgurante, intermittente Topographie Régionale sans topographie neurologique Compatible avec une lésion neurologique périphérique ou centrale Examen clinique Examen neurologique normal Signes d’hypoesthésie, anesthesie Hyperesthésie et/ou modification de la perception douloureuse (hyperalgie, allodynie, hyperpathie) Douleurs répondant habituellement aux antalgiques Lésion nerveuse périphériques ou centrale. Douleurs habituellement Peu sensibles aux antalgiques classiques Douleurs aiguës / chroniques • Douleurs aiguës – Sensation vive et cuisante qui s’inscrit dans un tableau d’évolution rapide – Démarche diagnostique • Douleurs chroniques : – Lancinantes, épuisantes, rebelles aux antalgiques habituels, – Depuis au moins 6 mois – Douleurs inflammatoires/mécaniques/cancéreuses/ neurologiques – Approche pluridisciplinaire Modalités de prise en charge Information du patient : – mécanismes de la douleur – traitements (plurimodalité, durée, effets secondaires) Objectifs réalistes : – soulagement – amélioration de la qualité de vie – limitation du handicap Traitement symptomatique : – instauration progressive par titration Prise en charge de la comorbidité : – anxiété – dépression Traitements médicamenteux Traitements médicamenteux de la douleur par excès de nociception Les paliers de l’OMS Palier 3 Opioïdes forts Morphine Hydromorphone Oxycodone Fentanyl Palier 2 Opiacés faibles Codéïne Dextropropoxyphène Tramadol Néfopam Buprénorphine/Nalbuphine Palier 1 Non opiacés: Paracétamol Aspirine AINS Floctafénine Coanalgésiques Par quel palier antalgique débuter? • Personne ne peut à priori répondre • Sera fonction: – – – – – De votre évaluation clinique initiale, Des antécédents et de la pathologie du patient Du mécanisme de la douleur Des traitements antalgiques antérieurs et de leur efficacité Quelques recommandations... Les 3 paliers de l ’OMS Les médicaments de palier 1 : • Paracétamol • Aspirine • AINS •Floctafénine Les médicaments de palier 2 : • Dextropropoxyfène • Codéine • Tramadol • Néfopam • Poudre d’opuim Les antalgiques de paliers 2 • Opioïdes dits faibles • Douleurs d’intensité modérée à intense. • 3 médicaments: Codéïne, dextropropoxyphène, tramadol • Agonistes mu faibles: bonne affinité pour les récepteurs morphiniques mais faible pouvoir activateur -> pouvoir antalgique moindre La codéine • Médicament de référence du palier 2 • Bio disponibilité 60% • Se transforme pour 10% en morphine • Action antalgique 5 à 6 fois moindre que la morphine – 60 mg de codéine = 10 mg de morphine • Inéffcacité chez 10% des patients: manque d’action du cytochrome P2D6 • Durée d’action 4 à 6 heures • Demie-vie plasmatique: 3 heures, idem au paracétamol Le dextropropoxyphène • Dérivé morphinique de synthèse de la méthadone • Action antalgique légèrement moindre à la codéine • Durée d’action: 4 à 6 heures • Demie-vie plasmatique variable mais longue: 13 heures -> problème de l’association au paracétamol, attention risque de surdosage…surtout chez la personne âgée. • Effets secondaires: constipation, somnolence, nausée, hépatite, céphalées chroniques et hypoglycémies potentiellement graves. • Intérêt de l’adjonction de caféine? RETRAIT DU MARCHE Le tramadol • Efficacité proche de la codéine • Double mécanisme d’action – Morphinomimétique sur les récepteurs mu – Inhibition de la recapture de la sérotonine -> potentiellement actif sur les douleurs neuropathiques ? • Demi-vie plasmatique: 5 à 7 heures -> problème des associations avec le paracétamol, attention risque d’accumulation des métabolites. • Effets secondaires idem, risque d’hypoglycémie • Attention si ATCD épilepsie • Préférer les formes LP Poudre ou extrait d’opium • Lamaline* • Poudre d’opium: gel 10 mg = 1mg de morphine suppo 15 mg = 3 mg de morphine Les médicaments de palier 3 : • Morphine ( sulfate ou chlorhydrate) • Oxycodone • Fentanyl • Hydromorphone Douleur de fond (d’intensité variable) & Accès ou Épisodes Douloureux Transitoires (Intensité sévère ou intolérable) 1. D’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioids and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care. 1998 Jan-Feb; 15(1): 13-22. Quand prescrire un Opioïde de palier 3 ? -Après échec d’un traitement par palier 2 -D’emblée si douleur sévère La prescription d’un antalgique de palier 3 ne dépend pas du stade de la maladie MAIS de la sévérité de la symptomatologie douloureuse. Quels antalgiques de pallier 3 utiliser dans les douleurs de fond ? OPIOÏDES à libération prolongée: • • • • • • • SKENAN* ( sulfate de morphine, durée d’action 12 h) MOSCONTIN* ( sulfate de morphine, action 12h) KAPANOL* ( sulfate de morphine, durée d’action 24 h) MORPHINE* ( chlorhydrate de morphine, action 4 à 6h) DUROGESIC* ( patch de fentanyl, durée d’action 72 h) OXYCONTIN* ( oxycodone, durée d’action 12 h) SOPHIDONE* ( hydromorphone, durée d’action 12 h) Principe actif Équivalence Rapport Morphine IV 20 mg 1/3 Morphine SC 30 mg 1/2 Morphine orale 60 mg 1 Durogesic* 25 µg 2/5 Sophidone* 8 mg 1/7,5 Oxycontin* 30 mg 1/2 ROTATION DES OPIOÏDES Recommandation E.A.P.C. n° 16 : Une petite proportion de patient développe des effets secondaires intolérables avec la morphine orale ou n’obtient pas un contrôle suffisant de la douleur. Chez ces patients, il est recommandé de passer à un autre opioïde ou à une autre voie d’administration. De quoi s’agit-il ? Stratégie thérapeutique visant à remplacer un morphinique par un autre dans l’objectif d’améliorer le rapport bénéfice/risque, en cas d’analgésie inefficace malgré l’augmentation des doses, en cas d’effets secondaires trop importants. Bases physiologiques de la rotation des opioïdes On explique cette amélioration par : la théorie des récepteurs : • Existe des sous types de récepteurs μ , pour lesquels les différents morphiniques utilisés n'auraient pas la même affinité. • Le changement d'opioïde pourrait entraîner la mise au repos de certains sous-types et l'activation d'autres. la théorie des métabolites : • certains métabolites actifs de la morphine (glucuronyl-6-morphine) pourraient être déplacés des récepteurs μ par des métabolites inactifs (glucuronyl-3-morphine) et réduire l'activité globale antalgique. • De plus, certains effets toxiques pourraient être en rapport avec certains métabolites ; Les insuffisances hépatiques ou rénales peuvent aussi modifier le métabolisme de la molécule mère. Indications principales: 1. Défaut d’analgésie (tolérance): 2. Effets secondaires: troubles cognitifs; myoclonies; convulsions; nausées vomissements; prurit… • Analgésie Insuffisante - Envisager action antalgique spécifique Réévaluer la posologie, la voie Vérifier l’observance Traiter les pics douloureux Rechercher autre Douleur (neuropathique) Evaluer la composante anxio-dépressive, l’adhésion • Effets indésirables - Ttmt symptomatique adapté Eliminer une cause autre Rechercher une interaction médicamenteuse Eliminer trouble métabolique Eliminer Infection Rechercher métas (cérébrales) Quelles alternatives en France ? - modification dans les modalités et les voies d’administration de la morphine - passage à l’hydromorphone (sophidone*), au fentanyl en patch (durogésic*), oxycodone Comment ? Totaliser la quantité de morphine consommée par 24 heures, puis utiliser les règles d’équianalgésie, en sachant que certaines études ont démontrées que la rotation des opioïdes permettait nécessaires. une diminution des doses morphiniques Épisodes douloureux transitoires • N’est pas considéré comme épisode douloureux transitoire un événement douloureux survenant avant la fin d’une « couverture » analgésique de la douleur de fond. -> Cela signifie que la douleur de fond n’est pas maîtrisée !!!… Définitions: •Breakthrough Pain: Augmentation transitoire de la douleur sur une douleur de fond bien contrôlée. • Incident Pain : Épisode douloureux transitoire lorsque la douleur est provoquée par une activité ou par les actes douloureux iatrogéniques. Face à des accès douloureux transitoires • Tout d’abord discuter des mesures simples non pharmacologiques : - Changements de position, traitement de la toux, de la constipation... • Ensuite quand la douleur est prévisible : prévenir par une prescription anticipée Quels antalgiques de pallier 3 utiliser dans les accès douloureux transitoires ? OPIOÏDES à libération immédiate: • ACTI-SKENAN* ( sulfate de morphine, action 4 à 6h) • SEVREDOL* (sulfate de morphine, action 4 à 6 ) • ORAMORPH*(sulfate de morphine, action 4 à 6 ) • MORPHINE* (chlorhydrate de morphine, action 4 à 6h) • OXYNORM* (oxycodone, action 4 à 6h) • ACTIC* ( Bâtonnet de fentanyl, durée d’action 4 à 6 h) • ABSTRAL* (fentanyl, durée d’action 4 à 6 h) Calculer une dose de secours de morphiniques … de 1/10ème à 1/6ème de la dose de base en morphiniques. Son but : Permettre un meilleur contrôle de la douleur en complément d’un traitement de fond morphinique. Quand ? Dès que le patient a mal ou avant un soin douloureux. Intervalle minimum de sécurité d’une heure entre deux prises. En principe toutes les 4 heures. La prise de la dose de secours ne doit pas se faire de manière systématique mais à la demande. Son intérêt : Réévaluer le traitement morphinique de base en fonction des doses de secours. Actiq*= Citrate de fentanyl transmuqueux Indication : Accès douloureux paroxystique chez les patients cancéreux bénéficiant d’un traitement de fond morphinique stabilisé. Dosage : 200µg, 400µg, 600µg, 800µg, 1200µg, 1600µg Délai d’action en 5 à 10 minutes. Intervalle entre deux prises : 2 heures Plus de 4 accès douloureux paroxystiques par jour, doivent faire réévaluer le traitement de fond. Intérêt de la forme transmuqueuse : Biodisponibilité 50% : 25% immédiate lors de l’application jugale. 75% du principe sera dégluti et seulement 1/3 (25%) aura une action systémique retardée. « ça ressemble à une sucette, ça le goût d’une sucette… mais ce n’est pas une sucette !!! » Ne pas sucer mais appliquer sur les muqueuses jugales pendant environ 15 minutes, en tournant régulièrement le système. Titration : - Toujours débuter par le dispositif à 200µg - Appliquer le dispositif pendant 15 minutes - Attendre 15 minutes Soulagement satisfaisant même dose sur plusieurs A.D.P. Si efficacité : fin de la titration. Soulagement insatisfaisant Prendre une 2ème unité en 15mn Lors de l’A.D.P. suivant : utiliser dosage supérieur. Continuer titration jusqu’à dose efficace. Attention ! Toujours débuter la titration avec le dispositif à 200µg, quelque soit l’âge, l’intensité de la douleur et le traitement de fond en cours. Il n’y a pas de corrélation entre la dose de base en morphinique et la dose nécessaire en Actiq*. Titration au cas par cas. Quelle voie d’administration ? Toujours privilégier la voie la moins invasive possible : • forme orale • forme transdermique • forme injectable: intraveineuse/sous-cutanée continue/discontinue AMM des antalgiques de palier 3 • Douleurs aiguës intenses et/ou rebelles aux antalgiques de palier 1 et 2 • Pour les douleurs non cancéreuses chroniques, évaluer rapport bénéfice/risque, vis à vis mécanisme de la douleur et efficacité, vis à vis état de dépendance psychique et physique. Æ sulfates de morphine LP ou LI, Durogésic (skenan*, actiskenan*, sevredol*, moscontin*) • Oxynorm*, Oxycontin*, Actiq* sont limitées aux douleurs cancéreuses, en première intention. • Sophidone LP*: douleurs cancéreuses en deuxième intention. Titration de morphine chez l’adulte naïf de morphiniques en cas de douleur aiguë Titration orale Dose initiale de morphine à LI: Patient de 60 kg, naïf de morphine: 10 mg actiskénan Patient fragile: Personne âgée, insuffisance viscérale, état dénutrition sévère… ½ dose soit 5 mg actiskénan Dose initiale de morphine à LI: Adaptation: Évaluation à 1h: Efficace: dose initiale toutes les 4 heures Inefficace: redonner dose initiale toutes les heures sans dépasser 4 prises en 4 heures, jusqu’à efficacité. La somme de la dose initiale et interdose sur 4 heures ayant entraîné le soulagement sera répété toutes les 4 heures. Dose initiale de morphine à LI: Relais: dose totale de morphine sur 24h sera convertie en dose de morphine en LP Interdose de morphine en LI: 1/6ème à 1/10ème de la forme LP Gérer les effets secondaires prévisibles Toujours réévaluer…si EVA>30 et plus de 3 à 4 interdoses/jour -> augmenter la dose de fond jusqu’à 50% de la dose quotidienne totale…adapter les interdoses. Actiskénan 10 mg Évaluation initiale H H 00 H H4 4 H H8 8 H H 12 12 H H 16 16 H 20 JJ 11 H 24 J2 EVA 8 EVA 1 EVA 1 EVA 5 EVA 2 EVA 1 Dose initiale efficace: à renouveler toutes les 4 heures Attention maintenir interdose si nécessaire Dose actiskénan sur 24 heures : 7 x 10 mg = 70 mg H 24 H 36 J2 H 48 J3 Dose de fond: 70 mg/24H : 2 = 35 mg matin et soir soit Skénan 30 mg en pratique x 2 Interdose : 1/6 à 1/10 dose de fond soit Actiskénan 60:6=10 mg Dernière prise orale LP 12 heures Début injection PSE ou /4h Relais morphine orale -> morphine injectable Titration de morphine chez l’adulte naïf de morphiniques en cas de douleur aiguë Titration intra-veineuse Doses de charge et titrations supplémentaires: Dose initiale de charge: 0,1 mg/kg, en général 5 mg IV, jusqu’à 10mg Dilution morphine 1 mg/ml, IV lent Réévaluation après délai de 5 à 7 min: titration supplémentaire de 2 à 3 mg/5 minutes jusqu’à obtention de l’antalgie Entretien après obtention de l’antalgie: par voie IV itératives, à la SE, ou par PCA Par voie IV itérative: • dose de réinjection = dose initiale + titrations supplémentaires • réinjection toutes les 4 heures • Bolus 1/10ème de la dose de base • Chez personne âgée, IR et hépatique, dose de réinjection réduite de 50%, espacées de 6 heures. Modalités d’utilisation de la morphine injectable à la seringue électrique La seringue électrique ne sera branchée en entretien qu’une fois le seuil antalgique atteint. Calcul de la posologie de fond: tableau des équianalgésies -en S/C: diviser dose par 2 -en IV: diviser dose par 3 Si forte dose ou si effets secondaires majeurs : diminuer l’équianalgésie de 20%. Si patient douloureux: conserver l’équianalgésie Bolus: 1/10ème de la dose Normalement, bolus en cas d’ADP, jusqu’à 6/jours, intervalle de 4 heures entre bolus Sauf, si persistance de la douleur : nouveau bolus à 1 heure en S/C et 15 min en IV En cas de douleur provoquée : bolus 1 heure avant en S/C, 15 min avant si IV Stop seringue électrique Morphine SE IV ou S/C 2 heures Prise morphine LP Relais morphine injectable -> morphine orale Modalités d’utilisation du fentanyl en patch: durogésic* • Délai d’action : 12 à 18 heures • Durée d’action : 72 heures • AMM: traitement des douleurs chroniques stables d’origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux antalgiques usuels. • Patch changé toutes les 72 heures; moins de 5% ont une couverture inférieure -> changement toutes les 48 heures. • En cas d’ADP = prescription forme à LI -> réévaluer doses. • Conseils de pose: – Peau glabre et plane, saine. – Changement régulier d’emplacement – Appuyer fermement pour bien coller le dispositif – Date et heure de pose – Si décollement, le recouvrir d’un pansement transparent – Attention si fièvre -> modification de l’absorption – Noter horaires et nombre interdoses – Ne pas multiplier les poses à des horaires différents Dernière prise orale Avant dernière prise orale 12 heures Pose patch Relais morphine orale -> Durogésic* Morphine PSE PSE Même débit 6 heures PSE débit/2 Stop PSE 6 heures Pose patch Relais injectable -> -> Durogésic* Relaismorphine morphine injectable durogésic Relais Morphine injectable Morphine orale Durogésic* 12 heures STOP patch Si douleurs Morphine LI ou Bolus IV, S/C Relais morphine -> Durogésic* Relais durogésic -> injectable morphine injectable ou orale Sept questions essentielles à se poser avant de conclure à l’échec d’un traitement antalgique • Bonne indication d’un bon antalgique du bon niveau OMS ? • Bonne posologie ? • Intervalle adéquats entre 2 prises ? • Bons compléments adjuvants médicamenteux ou autres ? • Traitements adéquats d’une douleur neurologique ou psychogène ? • Bonne observance des traitements ? • Bonne prise en charge relationnelle du patient ? PROTOCOLE SURDOSAGE EN MORPHINIQUE Conduite pratique : 1) Vérifier le bon fonctionnement de la pompe ou de la seringue électrique et la dose (le nombre de comprimés pris) 2) Ventiler au masque avec insufflateur manuel d’oxygène; Scope, constantes, voie veineuse… => Dans tous les cas, prévenir immédiatement le médecin. ++++ 3) Traitement à débuter avant l’arrivée du médecin : 1 ampoule de Narcan à 0,4 mg diluée dans une seringue de 10 ml. 4) En cas de dépression respiratoire patient somnolent, (avec une fréquence entre 4 à 8/mn ), il faut : => Stimuler le patient pour le faire respirer => Injection 1 ml de Narcan IV toutes les 2 minutes jusqu’à obtention d’une fréquence respiratoire de 8 à 10/mn. 5) En cas d’arrêt respiratoire, ou fréquence respiratoire < 4/minutes, patient inconscient : ⇒ Injecter 5 ml de Narcan en IV à renouveler au bout d’une minute en l’absence de reprise respiratoire. ⇒ Si réponse insuffisante, réinjecter une autre ampoule de Narcan diluée dans 10 ml poursuivre les injections au même rythme Effets secondaires des morphiniques • Constipation: constante prévention systématique risque syndrome occlusif Motif fréquent d’arrêt des morphiniques • Nausées, vomissement: dans 1/3 des cas prévention systématique s’estompe en une dizaine de jours • Somnolence : fréquente en début de traitement s’estompe en 2/3 jours « sommeil récupérateur » Attention !! Si somnolence brutale en cours de traitement, se méfier du surdosage • Confusion, hallucination • Myoclonies • Globe vésical : Y penser devant une agitation ou des troubles du comportement, principalement chez la personne âgée. • Prurit • Sueurs • Sevrage • Myosis : signe d’imprégnation morphinique • Dépression respiratoire Gestion de symptômes… et situations de crise à domicile « Je vomis » « Je dors sans cesse » « Je suis trop constipé » … « Je vomis » • Privilégier une approche étiologique ! • Ne pas négliger le traitement adapté SI il est possible ET raisonnable… Recommandations de l’ANAES : Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Décembre 2002 Nausées • Physiopathologie Le centre bulbaire du vomissement (plancher du IVème ventricule) est stimulé par : – le cortex (anxiété, dépression…) – les messages vestibulaires – HIC – Afférences périphériques : sympathique et parasympathique • Etiologies – – – – – Pathologies ORL Pathologies digestives Pathologies médiastinales Radiothérapie abdominale Médicaments Traitements symptomatiques • ANTI DOPAMINERGIQUES – Métoclopramide, métopimazine, dompéridone, alizapride • NEUROLEPTIQUES – Butyrophénones : halopéridol – Phénothiazines : chlorpromazine • ANTI HISTAMINIQUES H1 – Prométhazine • ANTICHOLINERGIQUES – Scopolamine • ANTI SEROTONINERGIQUES (si nausées dues à la chimiothérapie) – Sétrons • CORTICOIDES • PSYCHOTROPES – Benzodiazépines • OCTREOTIDE: sandostatine* « Je suis trop constipé » Facteurs en cause • Décubitus et immobilisme • Alimentation perturbée (++ apport hydrique insuffisant au cours des repas) • Effets iatrogènes multiples : sédatifs, psychotropes, opioïdes forts, antidépresseurs… • Pathologie elle-même : digestive, respiratoire, neurologique Clinique • Y penser tous les jours ! • Interrogatoire systématique ++ • Perception abdominale de scyballes • TR : expliquer, technique irréprochable • Fausses diarrhées : éviter les traitements intempestifs de fausses diarrhées de constipé ou sur fécalome TRAVAIL D’ÉQUIPE Traitements 1. Au moment de l’introduction du traitement opioïde: Education : • hydratation suffisante, alimentation adaptée riche en fibre. • activité physique, verticalisation • environnement favorisant • traitement laxatif osmotique ou stimulant systématique. 2. Au troisième jour sans selle Eliminer une occlusion intestinale • Renforcer les règles hygiénodiététiques • Augmenter la posologie des laxatifs • Traitement rectal • Au 4ème jour sans selle Eliminer un fécalome au toucher rectal • Bithérapie laxative (stimulant + osmotique) +/- lavement rectal • Antagoniste morphinique périphérique : méthylnatrexone SC… Relistor* • Préparation pour investigation colique • Péristaltogène intestinal • Grand lavement • Laxatifs osmotiques … macrogol :forlax*, movicol; lactulose: • Lubrifiants… huile de paraffine*, lubenthyl*, lansoyl*…. • Laxatifs • • • importal… sénékot*… stimulants directs… peristaltine*, jamylène*, Péristaltinogènes intestinaux… mestinon*, prostigmine*… Contre-indication du fait d’un effet cholinergique : asthme, parkinson… Préparations pour fortrans*,X-Prep*… investigations coliques… Colopeg*, Produits par voie rectale… suppositoires et microlavements irritant (l’utilisation prolongée à proscrire (favorise l’insensibilisation rectale et la survenue ultérieure de fécalome) • Antagoniste morphinique périphérique : méthylnatrexone SC… Relistor* Constipation • Y penser ++++++++++ • Adopter une procédure de bon sens : – Si le malade mange : laxatifs oraux dans TOUS les cas – Si le malade ne mange plus : le transit n’est plus aussi essentiel mais se méfier des fécalomes Recommandations de l’ANAES : Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Décembre 2002 « Je dors trop » Les 5 premières questions 1. Depuis quand prenez-vous un opioïde fort ? 2. Depuis quand dormez-vous plus que d’habitude ? 3. Avez-vous augmenté la dose récemment ? 4. Dormez-vous aussi la nuit ? 5. Autres signes nouveaux ? Causes • Soit un rattrapage initial de sommeil, et enfin l’absence de douleur… • Soit un surdosage d’emblée : rare si la progression des doses est normale • Soit un surdosage secondaire – 2 premiers signes : somnolence, bradypnée • Soit une autre cause : chercher ! QUELQUES FAUSSES IDEES REÇUES SUR LES OPIOÏDES «Alors, il est perdu, docteur ?» Les opioïdes forts symbolisent encore souvent pour bien des médecins, et pour le grand public, la fin de vie prochaine, surtout lors des récidives cancéreuses. Le médecin est confronté une fois encore à l’exigence d’une relation d’aide authentique, et à de saines explications lorsque le pronostic vital n’est pas engagé ( pathologies aiguës, curables, ou rhumatologiques …). « Il va devenir toxicomane (ou drogué, ou intoxiqué) » Si les opioïdes forts sont bien adaptés, surveillés, le risque d’addiction est infime en pathologie cancéreuse, très faible dans les autres pathologies, et de toute façon rapidement dépisté par la surveillance. « C’est une drogue, c’est même marqué sur le papier de la boîte ! » Non, ces produits ne sont pas dangereux, mais vont être très efficaces sur la douleur de nociception qui a été identifiée. Ce qui est marqué sur le papier est destiné à éviter les mauvais usages de ce médicament. « Il va perdre la tête » Hormis les quelques cas de confusions, d’hallucinations, surtout chez le sujet âgé, les opioïdes forts sont très bien supportés par l’immense majorité des patients. « Cela veut dire qu’on baisse les bras » Sûrement pas! L’amélioration de la douleur est un facteur positif par le malade, quel que soit son état et quelle que soit sa pathologie ! Dans bien des cas, une douleur calmée permet au malade de vivre mieux, parfois même plus longtemps en raison de sa meilleure adaptation au traitement et à sa communication. « On ne va plus pouvoir arrêter le traitement » Si, facilement, lorsque l’on sait que la douleur est transitoire en raison de la pathologie, ou si un autre traitement la réduit. Mais lors de la récidive des cancers, le traitement antalgique sera longtemps poursuivi en raison même de l’évolutivité. « On va être obligé d’augmenter les doses » Un malade bien calmé ne réclame pas spécialement ses antalgiques, à condition que ceux-ci soient donnés régulièrement, de manière anticipée et à heures adaptées à la galénique. L’accoutumance existe mais n’est pas gênante cliniquement, et reflète bien plus souvent l’aggravation des lésions. « Il va dormir tout le temps, lui qui est déjà si fatigué » Si le patient est fatigué, c’est plus sa maladie que le traitement qui en est responsable. D’autant plus que l’effet sédatif clinique des opioïdes forts n’est notable que les premiers jours, par rattrapage du retard de sommeil et par effet de « détente psychologique » après des douleurs souvent longtemps ressenties. « Cela va sûrement me calmer ! » Le traitement par opioïdes forts n’est pas indiqué dans tous les types de douleurs. Certaines douleurs nécessitent d’autres médicaments, ou l’association avec d’autres méthodes de traitement qui, à chaque patient, doivent être personnalisée. Pour la pratique quotidienne • Les explications : plus efficaces et mieux si elles sont dispensées en présence du malade, sereinement, dans une relation thérapeutique authentique. • Elles sont une occasion supplémentaire de cheminer ensemble dans la compréhension des causes de la douleur (indispensable au malade luimême). • Le médecin prescripteur ne peut sécuriser malade et famille que s’il est lui-même « au clair » avec la signification et les effets des produits ! Les 16 recommandations de Limoges (1999) utilisation des opioïdes hors pathologies cancéreuses 1 - Il n'existe pas de recommandations sur l'utilisation de la morphine en rhumatologie. 2 - Le but n'est pas d'inciter à une utilisation imprudente de la morphine mais d'aider le clinicien à son bon usage quand il a décidé d'y recourir. 3 - La morphine n'est qu'une des possibilités, mais est une possibilité du traitement de la douleur non cancéreuse en rhumatologie. Sélection des patients et évaluation initiale 4 - Pourront être traités par la morphine : les patients douloureux chroniques, non ou insuffisamment soulagés par les thérapeutiques usuelles de la pathologie antérieurement définie (dégénérative, inflammatoire...) 5 - L'évaluation initiale comprendra : • la synthèse de l'histoire de la maladie et des thérapeutiques entreprises, • un avis psychiatrique spécialisé dans le cas de pathologies mal définies, de sujet très jeune, d'abus médicamenteux, de suspicion de troubles psychiatriques, • une évaluation de la douleur et de son retentissement (échelles et indices appropriés). 6 - Ne seront pas traités par la morphine : les patients dont les symptômes ne sont pas médicalement expliqués (douleurs idiopathiques) ou atteints de troubles caractériels sévères ou psychosociaux prédominants. Mise en route pratique du traitement 7 - Une information sera donnée au patient et à ses autres médecins sur les buts, les modalités et les effets indésirables du traitement. 8 - Les buts du traitement seront définis conjointement par le patient et son médecin, qui prendra la responsabilité de la prescription de morphine. 9 - Une surveillance rapprochée, au minimum à J14 et J28, sera instituée pour apprécier les effets indésirables et l'efficacité de la morphine jusqu'à obtention d'une posologie optimale. 10 - La dose initiale préconisée se situera entre 10 et 30 mg de sulfate de morphine à libération prolongée, administrée par voie orale, en tenant compte du terrain. Les posologies faibles seront instituées chez les sujets âgés, insuffisants rénaux ou hépatiques. 11 - Un ajustement posologique se fera par paliers (lors de chaque consultation prévue) en augmentant de 50% la dose journalière. 12 - Un complément antalgique sera prescrit dans le cas de douleurs fluctuantes (paracétamol...) 13 - Une prévention de la constipation sera réalisée systématiquement à l'instauration du traitement (mesures hygiénodiététiques et laxatifs). Évaluation et suivi du traitement 14 - À chaque visite, on recherchera des signes orientant vers un mésusage, un abus ou une dépendance physique. 15 - Toute augmentation trop rapide des doses doit faire reconsidérer l'indication du traitement. 16 - En cas de décision d'arrêt, on diminuera progressivement et on recherchera les signes de sevrage. La morphine et les autres opioïdes dans le traitement de la douleur liée au cancer Recommandation de l’EAPC British Journal of Cancer, 2001;84: 587-593 • 1. La morphine est l’opioïde à utiliser en première intention pour traiter la douleur modérée ou sévère du cancer. • 2. La voie orale est la voie de référence pour administrer la morphine. Dans l’idéal, deux formes galéniques sont requises: une forme à libération immédiate (normale), une forme à libération prolongée (modifiée) pour les douleurs de fond. • 3. Il est plus simple d’effectuer une titration en administrant de la morphine à libération immédiate toues les 4 heures et en donnant la même dose pour les ADP. Cette dose de secours peut être administrée aussi souvent que le patient en a besoin (jusqu’à 1 fois/heure). Il convient de réévaluer la dose de fond tous les jours. • 4. Si la douleur revient constamment avant que la dose suivante n’ait été donnée, la dose de base doit être augmentée. En général, les doses de morphine à libération immédiate ne doivent être prescrites plus que toutes les 4 heures. Les formes à libération prolongées ne doivent pas être administrées plus que toutes les 12 à 24 heures. Le patient doit toujours pouvoir accéder à une dose de secours en cas d’ADP. … • 6. Les patients qui reçoivent de la morphine à libération immédiate toutes les 4 heures peuvent prendre une double dose au coucher. … • 8. Lorsque les patients ne peuvent pas prendre la morphine par voie orale, la voie sous cutanée est choisie en premier. Il n’y a aucune indication à donner de la morphine par voie intramusculaire • 9. Le rapport d’équianalgésie entre la morphine par voie orale et par voie S/C est situé entre 1/2 et 1/3. • 10. La voie S/C est la méthode de choix pour l’administration par voie parentérale continue. • 11. La voie IV peut être préférée chez les patients porteur d’un dispositif IV, qui ont un œdème généralisé, porteur d’érythème, de nodules ou abcès lors d’une perfusion S/C, porteur d’une circulation périphérique de mauvaise qualité… • 12. Le rapport d’équianalgésie entre la morphine par voie orale et par voie IV est situé entre 1/2 et 1/3. • 13. Pas d’indication administration buccale, sus-linguale ou par nébulisation, aucune preuve d’avantage clinique • 14. Le citrate de fentanyl par voie transmuqueuse est un traitement efficace des ADP, chez le patient sous morphine orale ou autre opioïde équilibré. • 15. Pour réussir un traitement de la douleur avec des opioïdes. Il faut non seulement que l’analgésie soit acceptable mais encore qu’il n’y ait pas trop d’effets secondaire… parfois pour obtenir un soulagement adéquat sans effet secondaire trop important, nécessité d’utiliser un autre opioïde ou avoir recours à l’administration par voie médullaire et/ou utiliser des techniques de contrôle de la douleur non médicamenteux. • 16. En cas d’effets secondaires intolérables avec la morphine orale, il est recommandé de passer à une autre voie d’administration ou un autre opioïde. …. • 19. Le fentanyl transdermique est une alternative intéressante et efficace à la morphine orale, mais doit être réservé aux patients dont la douleur est stable. Utile chez les patients qui ne sont pas à même de prendre de la morphine par voie orale. • 20. L’administration des opioïdes par voie médullaire en association avec des anesthésiques locaux ou de la clonidine doit être envisagée dans des cas particuliers: si douleurs difficiles à équilibrer ou si effets secondaires intolérables malgré rotation des opioïdes. Bibliographie • • • • • • • Standards, option et recommandation 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte. Utilisation des nouveaux opioïdes en soins palliatifs. Med pal 2002;1: 69-87. Soins palliatifs: les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgées. G.Laval, B.Sang, M.L. Villard. Le médecin, le malade et la douleur. P.Quéneau, G.Ostermann. Douleurs, soins palliatifs, deuils; module 6. abrégé Masson, 2ème édition. Nouvelles modalités de prise en charge des accès douloureux dans le cancer. Douleurs: vol 6, n° 2, avril 2005. La morphine et les autres opioïdes dans le traitement de la douleur du au cancer: recommandations de l’EAPC. Britiish Journal of Cancer, 2001;84:587-593.
