Anatomie du diaphragme khadraoui

EPH de ROUIBA
Service de chirurgie général
Anatomie du diaphragme
Chef de service :PR Boukerrouche
Responsable: PR Attabi
Encadreur: DR Bourahla
Résidente: DR Khadraoui
PLAN
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I- définition
II-morphologie
III-rapports
IV-vascularisation
V-innervation
VI- quelques pathologies du diaphragme
I-DEFINITION:
• Le diaphragme est une cloison musculo-tendineuse, en forme de voûte
convexe vers le haut et allongée transversalement en basithoracique ,
séparant les cavités thoracique et abdominale.
• c’est le muscle respiratoire principal en forme de dôme marqué par deux
coupoles droite et gauche asymétriques.
• Il comporte des orifices naturels qui permettent le passage d’organes ou de
vaisseaux d’une cavité à l’autre.
• Il peut être le siège de malformations congénitales et de lésions induites
par des traumatismes du thorax ou de l'abdomen.
II- MORPHOLOGIE:
Le diaphragme forme une double coupole à concavité
inférieure.
A l'expiration, le sommet de la coupole droite répond au 4em
espace intercostal, celui de la coupole gauche au 5em espace.
A l’inspiration, les coupoles descendent de deux espaces
intercostaux.
Le diaphragme est constitué d’une multitude de muscles
digastriques (2 corps musculaires séparés par un tendon)
chacun de ces muscles se fixe en périphérie sur la cage
thoracique :
- en avant sur la face postérieure de l'appendice xyphoïde
- latéralement sur la face interne des six dernières côtes
- en arrière sur la partie antéro-latérale des vertèbres
lombaires L2 L3
Les tendons intermédiaires des muscles digastriques
s’entrecroisent au centre du diaphragme et composent
le centre tendineux appelé « centre phrénique».
1- Le centre tendineux du diaphragme
(centre phrénique)
C'est une aponévrose mince et résistante qui a la forme
d'un trèfle à trois folioles, ventrale, droite et gauche.
À l'union des folioles ventrale et droite se trouve le
foramen de la veine cave inférieure, qui est cerné par
deux faisceaux tendineux, les bandelettes semicirculaires.
a) La bandelette semi-circulaire supérieure, tendue
entre les folioles ventrale et droite, passe en arrière du
foramen de la veine cave inférieure.
b) La bandelette semi-circulaire inférieure, tendue
entre les folioles droite et gauche, passe en avant du
foramen de la veine cave inférieure.
2- La partie musculaire périphérique:
Elles comprennent trois parties, ayant une origine embryologique différente, et ne fusionnent que
secondairement au cours de la vie fœtale, limitant entre elles des orifices pour le passage de
différents organes.
a)La partie sternale est constituée de deux faisceaux qui s'insèrent sur la face postérieure du
processus xiphoïde.
Ces faisceaux délimitent des interstices: les fentes de Larrey et la fente de Marfan.
b)La partie costale: Qui s'insère sur la face interne des dernières cotes(6 a 12 )et la partie adjacente
des cartilages costaux correspondants.
c)La partie lombaire : Elle comprend les piliers tendineux droit
et gauche et les piliers musculaires ainsi que le ligament arqué
médian et les ligaments arqués médiaux droit et gauche.
➢ Les piliers tendineux constituent de puissants tendons
longitudinaux:
-le pilier droit, plus épais, se fixe sur la face latérale des
corps vertébraux lombaires L1, L2 et L3, et les disques
intervertébraux correspondants;
-le pilier gauche se fixe sur la face antéro-Iatérale des corps
vertébraux lombaires L1 et L2 et le disque intervertébral
correspondant.
➢ Les piliers musculaires, poursuivant les piliers tendineux en
crânial et ventral délimitent au niveau de T10 un hiatus
musculaire, l’hiatus œsophagien
➢ Le ligament arqué médian forme une arcade tendineuse
unissant les deux piliers en regard de la vertèbre T12. Il limite
en avant l’hiatus aortique
➢ Le ligament arqué médial est une arcade tendineuse
unissant de chaque côté le corps de LI à son processus transvers ,
en passant au-dessus du muscle grand psoas.
C- Les orifices du diaphragme:
Font communiquer la cavité thoracique et la cavité
abdominale.
On distingue des orifices principaux et des orifices
accessoires.
Les orifices principaux
sont au nombre de 3 :
L’orifice de la veine cave inférieure;
L’orifice aortique;
L’orifice œsophagien.
Les orifices accessoires
Orifices antérieurs: la fente de Marfan( rétro
xiphoïdienne)et les fentes de Larrey( costo
xiphoïdienne), pour le passage d’une branche de
l’artère thoracique interne).
Orifices latéraux: entre les différents faisceaux
chondro costaux. Ils livrent passage aux nerfs
intercostaux.
Orifices postérieurs: hiatus médial, hiatus latéral et
hiatus costo lombaire
LES ORIFFICES PRINCIPEAUX:
➢ Le foramen de la veine cave inférieure est situé dans le
centre tendineux et adhère à la veine. Il est large et se
projette au niveau du disque intervertébral T8-T9.il est
aussi traversé par des branches du nerf phrénique droit.
➢ L’hiatus œsophagien: Situé au milieu des fibres charnues,
il se projette au niveau de la vertèbre thoracique T10.IL
est elliptique et livre passage à l'œsophage enveloppé du
fascia phrénico-oesophagien et aux nerfs vagues droit et
gauche.
NB: Le fascia phrénico-oesophagien est un prolongement du
fascia transversalis. Entre ce fascia et l'oesophage se trouve
un tissu cellulaire permettant les mouvements du
diaphragme au cours de la respiralions.
L'anneau musculaire issu des piliers joue le rôle d’un
sphincter extrinsèque essentiel pour la continence gastroœsophagienne. Son altération favorise le reflux gastroœsophagien, responsable du pyrosis.
➢ L’hiatus aortique: Limité par le corps de la vertèbre T12
et le ligament arqué médian, il est traversé par l'aorte et
le conduit thoracique.
III-Les Rapports:
1- La face thoracique:
Elle répond au péricarde qui adhère à la foliole
ventrale, et aux plèvres diaphragmatiques droite et
gauche.
Le diaphragme est uni à la plèvre pariétale par le fascia
phrénico-pleural
2- la face abdominale: Recouverte en grande partie par
le péritoine, elle répond:
• à droite, au lobe droit du foie, au rein droit et à la
surrénale droite;
• à gauche, au lobe gauche du foie, au fundus de
l'estomac, la rate, au rein et à la surrénale gauche.
IV- vascularisation:
1- Les artères :
La vascularisation artérielle est riche, et provient de quatre origines:
a) Les artères thoraciques internes: donnent chacune les artères
péricardiaco-phréniques et musculo-phréniques.
b) Les artères phréniques supérieurs petites branches de l'aorte
thoracique, vascularisent les parties adjacentes du diaphragme.
c) Les cinq dernières artères intercostales qui irriguent la périphérie
du diaphragme.
d) Les artères phréniques inferieurs , branches de l'aorte abdominale,
donnent des rameaux à la face inférieure du diaphragme et les artères
surrénales supérieures.
2- Les veines:
Les veines satellites des artères rejoignent les veines subclavières ou
le système azygos, via les veines intercostales.
Certaines veines se drainent dans les veines hépatiques.
3- Les lymphatiques
Ils se drainent dans les réseaux lymphatiques thoraciques et
abdominaux.
V-innervation:
a) Les nerfs phréniques droit et gauche assurent
chacun l'innervation motrice d'un hémi
diaphragme. naissent dans la région cervicale,
entre les troisième et cinquième segments
médullaires cervicaux Ils descendent dans le
thorax et assurent l'innervation de la plèvre
médiastinale et du péricarde. Ils finissent sur le
diaphragme, assurant son innervation motrice,
permettant sa contraction et son relâchement
b) Les six derniers nerfs intercostaux assurent
l'innervation sensitive.
VI- Quelques pathologies du diaphragme:
1-Pathologies fonctionnels:
Le Hoquet ou la myoclonie phrénoglottique est un réflexe ventilatoire
caractérisé par une succession de contractions inspiratoires spasmodiques,
incontrôlables et involontaires des muscles inspiratoires, Le plus souvent,
le hoquet est momentané, banal et complètement inoffensif lié à une
dilatation de l'estomac, situé près du diaphragme, après un repas trop
copieux ou ingurgité trop rapidement.
dans certains cas pathologiques, il peut se prolonger et devenir nocif pour
la santé. Le hoquet « chronique »qui témoigne d’une affection abdominale
(RGO, cancer de l’œsophage, pathologies du pancréas, abcès sous
diaphragmatique hernie hiatale ) ou nerveuse( parkinson, tumeurs,
hémorragies) métaboliques ( diabète , insuffisance rénale ….)
2-Pathologies neurologiques: l’atteinte nerveuse peut être centrale ou
périphérique
La paralysie phrénique :peut être unilatérale . Elle se traduit par l'immobilité de
l'hémi diaphragme à la radioscopie ou une ascension de la coupole(s)
paralysée(s) lors l’inspiration au TLT Découverte : fortuite ou syndrome restrictif
• Etiologies :
- atteinte N phrénique cervical (trauma)
- médiastinal (trauma, envahissement néoplasique ex neo de la thyroide)
- atteinte encéphalique ou médullaire (tumeur cérébrale, SLA, Guillain
Barré)
le syndrome de Guillain-Barré qui se manifeste par des faiblesses musculaires
pouvant aller jusqu’à la paralysie. Dans le cas du diaphragme, le nerf phrénique
est atteint et des troubles de la respiration apparaissent. Sous traitement, la
majorité des personnes atteintes (75%) récupère leurs capacités physiques.
La sclérose latérale amyotrophique, ou maladie de Charcot, est une maladie
neurodégénérative caractérisée par une paralysie musculaire progressive due à
la dégénérescence des neurones moteurs qui envoient les ordres de mouvement
aux muscles. En évoluant, la maladie peut atteindre les muscles nécessaires à la
respiration. Après 3 à 5 années, la maladie de Charcot peut donc provoquer une
insuffisance respiratoire qui peut entraîner le décès.
2- les pathologies organiques:
Ruptures post-traumatiques :
Une rupture diaphragmatique est souvent intégrée dans un
polytraumatisme, dont elle est un critère de gravité. Un traumatisé
victime d'un choc latéral a trois fois plus de risques d'avoir une
rupture diaphragmatique que celui victime d'un choc frontal. Une
rupture du diaphragme peut être difficile à mettre en évidence en
phase aiguë, car ses signes sont peu spécifiques et l'imagerie, qui
visualise les organes ascensionnés mais plus difficilement la rupture
elle-même, peut être prise en défaut. Ainsi, elle est souvent
méconnue à la phase aiguë, et peut se révéler tardivement. Une fois
diagnostiquée, le traitement chirurgical est la suture par voie
abdominale, souvent préférée à la voie thoracique qui a des
indications limitées. La voie coelioscopie est une nouvelle voie
d'abord, légitime chez un traumatisé stable.
• Siège :
- rupture radiaire* A
- rupture transverse B
- rupture centrale D
- rupture périphérique C (rare)
• Lésions associées : lésion hép, lésion splénique, PNO-hémothorax,
fr côtes, contusions pulm, lésion Ao…
A la Rx Thorax : on peut voir une:
• ascension viscère abdominal (+ ou – signe du collier)
• Sonde naso-gastrique au dessus du diaphragme
• surélévation coupole – déplacement médiastin*
Hernie trans diaphragmatique :
remontée d’un organe de l’abdomen (estomac, foie,
intestins) à travers un orifice du diaphragme. La
hernie peut être congénitale, le trou par lequel passe
l’organe migrateur est une malformation présente dès
la naissance ex hernie de bochdalek.
L’hernie hiatale:
est le passage d'une partie de l'estomac de l'abdomen vers le
thorax au travers de l'orifice hiatal du diaphragme, orifice
normalement traversé par l'œsophage,
Il existe deux types principaux:
- La hernie par glissement (85%). Elle est due à une défaillance des
moyens de fixité de l'œsophage, avec pour conséquence l'ascension
de la jonction œsogastrique vers le thorax au travers de l'orifice
hiatal du diaphragme.
-La hernie par roulement ( 10 %) des cas. Elle est caractérisée par
l'ascension d’une partie de l'estomac à travers l'orifice hiatal, sans
déplacement du cardia
Elle peut également être acquise, le trou est alors la conséquence
d’un choc lors d’un accident de la route par exemple ; dans ce cas
on parle d’éventration diaphragmatique.
ÉVENTRATION DIAPHRAGMATIQUE
c’est une coupole amincie et surélevée, mais
non rompue (=relaxation diaphragmatique) elle
peut être:
• Congénitale (anomalie de migration des
myoblastes dans les replis pleuro-péritonéaux)
ou acquise (atrophie musculaire d'une coupole
paralysée / traumatisme)
Tumeurs : elles sont très rares. Le plus souvent ce sont des tumeurs bénignes (lipomes, angio et
neurofibromes, fibrocytomes). En cas de tumeurs malignes (sarcomes et fibrosarcomes), il y a
souvent complication avec un épanchement pleural.
VII- conclusion:
Le diaphragme est une structure musculo aponévrotique qui sépare
la cavité thoracique et abdominale
Il joue un rôle primordiale dans la respiration.
Il est le siège d’orifices qui permettent le passage de vx et organe a
travers les deux cavités
Ces orifices constituent par contre des points de faiblesses qui
pourraient être a l’origine de pathologies congénitale ou acquises.
Merci