Outil de coordination des soins

Gestion des soins coordonnés
Documentation de la gestion des soins coordonnés
Publié en juin 2016
Figure 1 : Approche de la gestion des soins coordonnés
Bien que cette approche de la gestion des soins coordonnés soit généralement acceptée dans toute la province, il existe une importante
variation dans les cabinets à chaque étape du processus. Bien que chaque cabinet, organisme, région ou maillon santé puisse avoir
divers secteurs d’intervention privilégiés, l'ensemble des pratiques innovantes et des soutiens de mise en œuvre suivant est conçu pour
aider les équipes à améliorer les soins pour les patients au sein des maillons santé et pour favoriser une harmonisation et une
progression continues des pratiques uniformes dans toute la province. Pour en apprendre davantage sur l'amélioration de la qualité,
visitez le qualitycompass.hqontario.ca/portal/getting-started.
L’outil de coordination des soins
L’un des éléments clés de la gestion des soins coordonnés est l’élaboration d’un plan de soins coordonnés (PSC). Comme décrit par
l’Ontario Medical Association, « un plan de soins coordonnés est un plan écrit ou électronique créé et maintenu par le patient ou sa
famille, l’équipe de soins de santé y compris les médecins consultants, le cas échéant, et au besoin, les services communautaires. […] Il
décrit les besoins à court et à long terme du patient, ses objectifs en matière de rétablissement et les exigences relatives à la
coordination, en plus d’identifier qui assume la responsabilité de chaque partie du plan. »1
1
Ontario Medical Association. Key Elements to Include in a Coordinated Care Plan [Internet]. Ontario Medical Association. Juin 2014 [cité en juin 2016].
Accessible à l'adresse : https://www.oma.org/Resources/Documents/CoordinatedCarePlan_June2014.pdf
La documentation pour la gestion des soins coordonnés a été créée en collaboration avec les maillons santé et le groupe de référence clinique.
1
En collaboration avec un groupe de discussion provincial, intersectoriel et interdisciplinaire, le ministère de la Santé et des Soins de
longue durée (MSSLD) a élaboré un outil de coordination des soins normalisé conçu pour les maillons santé. Bien que les maillons santé
ne soient pas tenus d’utiliser ce modèle élaboré par le MSSLD, 79 % des maillons santé indiquent qu’ils utilisent le modèle provincial
de PSC2. Certains maillons santé ont mis en œuvre différents processus en utilisant la version imprimée de l’outil, et les partagent avec
d'autres membres de l’équipe de soins par télécopieur ou un autre moyen sécurisé, tandis que d’autres explorent ou mettent en œuvre
des plateformes électroniques afin de documenter, échanger et mettre à jour le PSC.
Plateformes électroniques pour la documentation, l’échange et la mise à jour du plan de soins
coordonnés
Les maillons santé et le MSSLD ont déterminé qu’une plateforme électronique sécurisée pouvait être un instrument d’habilitation clé de
la documentation, de l’échange et de la mise à jour du plan de soins coordonnés. Le MSSLD a sollicité la participation de certains
maillons santé dans un projet de preuve de concept en 2015 et en 2016 afin d'explorer l’outil de coordination des soins électronique
(OSCe), une plateforme conçue pour « créer, échanger et consulter les plans de soins coordonnés, et échanger des messages sécurisés
au sein du cercle de soins pour les clients des maillons santé »3. Une évaluation de l’OSCe est en cours. De plus, une évaluation
comparative « d'autres solutions majeures en coordination des soins qui ont été mises en œuvre dans différentes régions de la province
au cours des deux dernières années »4 devrait être effectuée pendant le reste de l'année 2016. Pour obtenir de plus amples
renseignements, rendez-vous à http://www.hqontario.ca/Amélioration-de-la-qualité/Ressources-et-outils-en-matière-daméliorationde-la-qualité.
Mise en œuvre
Étapes pour la mise en œuvre
Outils et ressources
1.

Élaborer le plan de soins coordonnés en utilisant
l’approche ci-dessus de la gestion des soins coordonnés
(y compris en obtenant un consentement éclairé de
partager le PSC avec l’équipe de soins).
2.
Documenter le plan en utilisant le modèle de PSC
(typiquement géré par le point de contact unique) en
s'assurant qu’un processus est mis en place pour le
mettre à jour et le partager. Il est essentiel que tous les
membres de l’équipe de soins soient au courant de ce
processus et de leurs responsabilités à cet égard.
3.
Distribuer le modèle de PSC à l’équipe de soins, par
télécopieur ou un autre moyen sécurisé, ou par voie
électronique.
4.
Suivre le processus en place pour la mise à jour du PSC,
puis le documenter en utilisant le modèle de PSC et le
diffuser à nouveau, comme indiqué.
Guide d’utilisation du plan de soins coordonnés (Ministère de
la Santé et des Soins de longue durée, 2015)
Plan de soins coordonnés, détail v.1.1.0 (Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée, 2015)
Plan de soins coordonnés, sommaire v.1.1.0 (Ministère de la
Santé et des Soins de longue durée, 2015)


2
Qualité des services de santé Ontario Rapport trimestriel sur les maillons santé pour la période de juillet à septembre 2015. Ontario : Qualité des
services de santé Ontario, 2015.
3
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Guide d’utilisation du plan de soins coordonnés. Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de
longue durée. Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 2015 [cité en juin 2016]. Accessible à l'adresse
http://www.hqontario.ca/Amélioration-de-la-qualité/Ressources-et-outils-en-matière-damélioration-de-la-qualité
4
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Care Coordination Tool (CCT): Proof of Concept Project Update February 2016 Q’s & A’s. Ontario :
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée; 2016 [cité en juin 2016]. Accessible à l'adresse http://www.hqontario.ca/Amélioration-de-laqualité/Ressources-et-outils-en-matière-damélioration-de-la-qualité
La documentation pour la gestion des soins coordonnés a été créée en collaboration avec les maillons santé et le groupe de référence clinique.
2
Références




Qualité des services de santé Ontario. Rapport trimestriel sur les maillons santé pour la période de juillet à septembre 2015.
Ontario : Qualité des services de santé Ontario, 2015.
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Guide d’utilisation du plan de soins coordonnés. Ontario : Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée. Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 2015 [cité en juin 2016]. Accessible à
l'adresse http://www.hqontario.ca/Amélioration-de-la-qualité/Ressources-et-outils-en-matière-damélioration-de-la-qualité
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Care Coordination Tool (CCT): Proof of Concept Project Update February 2016
Q’s & A’s. Ontario : Ministère de la Santé et des Soins de longue durée; 2016 [cité en juin 2016]. Accessible à l'adresse
http://www.hqontario.ca/Amélioration-de-la-qualité/Ressources-et-outils-en-matière-damélioration-de-la-qualité
Ontario Medical Association. Key Elements to Include in a Coordinated Care Plan [Internet]. Ontario Medical Association. Juin 2014
[cité en juin 2016]. Accessible à l'adresse : https://www.oma.org/Resources/Documents/CoordinatedCarePlan_June2014.pdf
La documentation pour la gestion des soins coordonnés a été créée en collaboration avec les maillons santé et le groupe de référence clinique.
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