QUAND SOIGNER DEVIENT UNE DIFFICULTE

CARLIER-PISANI Stéphanie
Promotion 2013-2016
Travail Ecrit, mémoire de Fin d’Etudes
UE 3.4 S6 et 5.6 S6
LA DOULEUR INDUITE PAR LES SOINS :
QUAND SOIGNER DEVIENT UNE DIFFICULTE
Institut de Formation aux Métiers de la Santé
Centre Hospitalier de Valenciennes
Reproduction interdite
« Si un humain n’est pas capable de percevoir la douleur d’un autre, il serait
justifié de lui retirer sa qualité d’homme. »
Bernard Werber, La Révolution des fourmis
SOMMAIRE
Introduction
1
1ère Partie : De ma situation d’appel à ma question de départ
3
I.
Constat
3
II.
Question de départ
5
2ème Partie : Cadre de référence
I.
Cadre législatif
5
5
A. La douleur, une priorité de santé publique
5
B. Le droit des patients
6
C. La douleur et les soignants
7
II.
8
Cadre théorique
A. La douleur
8
1) Définition
8
2) Les mécanismes générateurs de la douleur
8
a. Les douleurs nociceptives
8
b. Les douleurs neuropathiques
8
c. Les douleurs psychogènes
9
3) Les différents types de douleur
9
4) Les composantes de la douleur
9
a. La composante sensori-discriminative
9
b. La composante affective et émotionnelle
10
c. La composante cognitive
10
d. La composante comportementale
10
5) L’évaluation de la douleur
10
a. Les échelles d’auto-évaluation
10
b. Les échelles d’hétéro-évaluation
11
B. La douleur induite
11
1) Définition
11
2) Epidémiologie
12
3) Comment agir contre les douleurs induites ?
III.
13
a. Les moyens médicamenteux
13
b. Les moyens non médicamenteux
14
4) La prévention des douleurs induites
16
Cadre conceptuel
19
A. La relation soignant-soigné
19
B. Le « prendre soin »
20
C. L’empathie
20
D. La communication
21
E. Les représentations
22
F. Les émotions
23
G. Mécanismes de défense et stratégies d’adaptation des soignants
25
IV.
27
Synthèse du cadre de référence
3ème Partie : Enquête exploratoire
28
I.
Problématique
28
II.
Hypothèses émises
29
III.
Enquête de terrain
29
A. Choix et objectif de mon outil d’enquête
29
B. Choix de l’échantillon et des lieux
30
C. Réalisation des entretiens
30
D. Analyse des entretiens
30
E. Synthèse de mon analyse des entretiens
40
IV.
41
Discussion
Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
43
Introduction
La douleur induite par les soins est au cœur de la profession d’infirmier. En effet, tout au
long de sa carrière, l’infirmier sera confronté à ce type de douleurs que ce soit lors de soins
de confort et de bien-être ou de gestes techniques : une toilette, une mobilisation, une
ponction veineuse ou artérielle, un pansement….
Selon une étude réalisée pour les Etats Généraux de la Douleur en 2005, « la douleur
provoquée par les soins était la deuxième cause de douleur et représentait 29% des causes
de douleur pour les personnes interrogées ».
Par ailleurs, la prise en charge de la douleur est devenue une priorité pour les équipes
soignantes. Le rôle propre infirmier ainsi que leur rôle en collaboration s’accroît dans cette
perspective du fait de la législation indiquée par le Code de Santé Publique.
De plus, plusieurs directives gouvernementales développent une culture antidouleur. En
2001, dans un discours, B. KOUCHNER affirmait « la douleur n’est pas une fatalité, elle
doit être au centre des préoccupations de tout professionnel de santé».
Selon cette perspective, la prise en charge de la douleur induite semble une priorité dans la
politique de santé actuelle pour laquelle les soignants s’impliquent de plus en plus.
Mes années d’expérience en qualité d’aide-soignante et mes stages effectués au cours de la
formation m’ont démontré que dans les services de soins, les infirmiers ressentaient tout de
même des difficultés dans la prise en charge de la douleur induite par les soins.
L’infirmier ressent des émotions et de ce fait, adopte une attitude inappropriée, de manière
inconsciente.
Le soignant, étant à l’origine de la douleur, se retrouve confronté à un dilemme : je fais
mal alors que ma formation et le cœur de mon métier m’engagent à ne pas porter atteinte à
autrui et « agir en toute circonstance dans l’intérêt du patient », selon l’article R.4312-26
du Code de Santé Publique.
L’idéal professionnel de bienfaisance et la relation soignant-soigné se trouvent ainsi
perturbés. Finalement, l’infirmier peut se retrouver en souffrance mais extérioriser ses
1
émotions en équipe ne l’aiderait-il pas à mieux les gérer pour une meilleure prise en charge
des patients ?
Dans un premier temps, j’aborderai mon constat ainsi que ma question de départ.
Puis dans une seconde partie, je présenterai mon cadre de référence avec mon cadre
théorique, conceptuel et législatif ainsi que la synthèse de mon cadre de référence en lien
avec mon sujet de recherche.
Ensuite, dans une troisième partie, j’exposerai ma problématique, mes hypothèses,
l’hypothèse retenue ainsi que l’analyse de mes entretiens avant de conclure par une
discussion.
2
1èrePartie : De ma situation d’appel à ma question de départ
I.
Constat
Lors de mes stages et mon parcours professionnel, j’ai rencontré plusieurs situations
interpellantes, notamment centrées sur la douleur ressentie par le patient au cours des
soins.
La situation qui m’a interpellée se déroule dans le service de Neurochirurgie. Mme L. âgé
de 36 ans est entrée pour une fracture en L4-L5 avec recul du mur postérieur suite à une
chute accidentelle de quelques mètres dans une maison en travaux. De plus, elle présente
une entorse de cheville. Elle est mariée et a deux enfants en bas âge. Nous sommes à J2
postopératoire, du matériel a été posé pour consolider la fracture. Un corset orthopédique a
été prescrit pour compléter le geste chirurgical. Mme L. doit rester en décubitus dorsal
strict jusqu’à l’obtention du corset. Elle évalue sa douleur à 8/10 sur l’échelle numérique
d’évaluation. Pour Mme L., le traitement antalgique consiste en une association
d’antalgiques de palier 1 et 2 remplacé ensuite par un antalgique de palier 3 administré par
le biais d’une P.C.A (Patient Controlled Analgesy) qu’elle gère correctement. Un scanner
de contrôle a été réalisé à J1 postopératoire ne montrant aucune anomalie.
Néanmoins, au moment de la toilette, la douleur persiste voire s’intensifie avec une
évaluation numérique à 9/10.
La patiente crie, verbalise sa douleur et son inconfort lors de sa mobilisation pour ses soins
d’hygiène, et ceci depuis son entrée. Aussi, après avoir parlé avec son mari, il m’informe
qu’elle angoisse déjà quand elle voit l’heure de la toilette arrivée et garde en mémoire des
mauvais souvenirs des soins d’hygiène lorsqu’elle a été hospitalisée à l’âge de 15 ans, pour
une fracture du bassin suite à un accident de la voie publique.
Pour la mobilisation, la présence de plusieurs soignants était nécessaire. Personnellement,
j’appréhendais ce moment pendant lequel je me sentais démunie face à cette douleur.
Que puis-je faire pour soulager Mme L. hormis me dépêcher et la rassurer ?
La toilette était vécue comme de la souffrance pour la patiente alors que ce soin devrait
être ressenti comme agréable, confortable et source de bien-être, ce que j’ai appris durant
ma formation et que j’ai pu constater auprès d’autres patients. J’ai parlé avec l’équipe
soignante de mon ressenti. Elle a verbalisé aussi ce sentiment de frustration, de ne pas
savoir quoi faire pour soulager la patiente, hormis l’administration d’antalgiques prescrits.
3
La prise en charge de Mme L était difficile pour toute l’équipe d’autant plus que la
communication avec la patiente le devenait aussi. Devant cette dame qui hurlait de
douleurs, j’écoutais, j’essayais de faire au mieux mais j’avais l’impression d’être seule au
monde. De plus, chez certains soignants, j’observais même de la fuite, de l’évitement.
Ainsi, qu’est-ce que le soignant peut-il mettre en place dans ces situations ?
Cette situation m’a renvoyée à d’autres situations rencontrées au cours de mon stage de
deuxième année dans le service d’Oncologie où la douleur est omniprésente : notamment
une patiente d’une soixantaine d’années présentant un cancer du sein négligé, hospitalisée
pour une altération de l’état général et surveillance de plaie avec réfection du pansement
quotidiennement. Mme D. est une patiente connue du service et est entrée trois jours
auparavant. C’est le deuxième jour que je prends en charge la patiente. Pour son
pansement, Mme D. préfère que ce soit l’infirmière qui s’en occupe. C’était un pansement
très complexe et assez long qui nécessitait la présence de 2 soignants : un pour la réfection
du pansement et un pour maintenir son bras. Pour ses douleurs, la patiente avait un
traitement de fond, un antalgique à libération prolongée avec des interdoses dans la journée
et notamment avant la réfection de son pansement. Les traitements antalgiques avaient été
réévalués la veille par les médecins suite à ses douleurs post soins. Au cours du pansement,
elle évaluait sa douleur à 8/10 malgré l’administration d’antalgiques. Elle grimaçait
énormément et parfois elle extériorisait sa douleur par un petit cri. . L’infirmière mettait
tout en œuvre pour se dépêcher. Et, à ce moment, j’ai pu remarquer le grimacement de
l’infirmière face à la douleur de la patiente et toujours en train de dire : « je suis vraiment
désolée ». Une fois le pansement terminé, nous, soignants, étions autant soulagés que la
patiente. Pour ma part, la réaction fut identique à celle de l’infirmière. Et la veille, le soin
s’était déroulé de la même manière avec une autre infirmière, son ressenti avait été le
même. Aussi, dans ce service, les infirmières sont formées dans la prise en charge de la
douleur et y sont confrontées régulièrement, la douleur est souvent bien maîtrisée. J’ai
remarqué que j’utilisais aussi souvent l’expression « Désolée, je me dépêche » lorsqu’un
soin est douloureux alors que je sais très bien que ces paroles ne soulageront pas ma
patiente.
Ces situations m’ont amenée à me poser différentes questions :
Le ressenti des soignants, leur représentation de la douleur, influe-t-elle sur la douleur du
patient ?
Pourquoi certains soignants éprouvent-ils un sentiment d’impuissance, de frustration ou
même de culpabilité quand ils n’arrivent pas à soulager la douleur des patients ?
4
Quelle attitude adopter dans ces situations ?
Est-ce que le comportement des soignants peut-il modifier la prise en charge des patients ?
II.
Question de départ
Suite à ce constat, j’ai formulé ma question de départ :
Pourquoi l’infirmière a-t-elle des difficultés dans la prise en soins d’un patient
communicant présentant des douleurs induites par les soins, malgré un traitement
antalgique ?
2ème Partie : Cadre de référence
I.
Cadre législatif
A. La douleur, une priorité de santé publique
La prise en charge de la douleur est récente mais a été abordée dans la législation.
La loi hospitalière, loi Neuwirth du 4 février 1995 affirmait la nécessité que « les
établissements hospitaliers mettent les moyens propres à prendre en charge la douleur des
patients qu’ils accueillent ».
Depuis 1998, trois programmes nationaux de lutte contre la douleur successifs ont été mis
en place :
-
« Plan d’action triennal de lutte contre la douleur 1998-2000 »
-
« Programme de lutte contre la douleur 2002-2005 »
-
« Plan d’amélioration de prise en charge de la douleur 2006-2010 »
Le plan 1998-2000 évoque principalement « le développement de la formation et de
l'information des professionnels de santé sur l'évaluation et le traitement de la douleur ».
C’est à partir du second plan 2002-2005, que la notion de douleur induite est évoquée
autant dire que c’est un concept assez récent. La priorité de ce programme est centrée sur
« la douleur provoquée par les soins et la chirurgie… » et l’un des cinq objectifs est de
« Renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur
provoquée ».
5
Puis, plus précisément, le plan de lutte 2006-2010 développe 4 axes, dont le troisième axe
propose d’ « améliorer les modalités de traitements médicamenteux et d’utilisation des
méthodes non pharmacologiques pour une prise en charge de qualité ». La mesure 19 de
ce plan insiste aussi sur le fait d’« améliorer la prévention des douleurs induites par les
actes de soins ».
Un futur quatrième plan douleur 2013-2017 prévoyait trois nouveaux axes prioritaires
mais n’a pas été mis en place.
B. Le droit des patients
La prise en charge de la douleur est un droit pour les patients. Elle revêt un aspect légal,
éthique et moral que chaque soignant doit intégrer.
La loi n°2002-303 du 4 mars 2002 dite « Loi Kouchner » relative aux droits des malades
et à la qualité du système de santé met en valeur ce droit. En effet, l’article L1110-5 stipule
que « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci
doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ».
Il en est de même avec la Charte du patient hospitalisé (Annexe 1), dans la circulaire du 2
mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées, qui rappelle : « Les
établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des soins. Ils
sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun
une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie. »
Il existe d’autres chartes qui ont été mises en place afin de protéger les personnes âgées et
les enfants.
L’article IX de la Charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap
et de dépendance précise : « Toute personne âgée […] doit avoir accès aux conseils, aux
compétences et aux soins qui lui sont utiles. […] Ils s’appliquent à améliorer la qualité de
vie, à soulager la douleur... »
La Charte de l’enfant hospitalisé, datant de 1988, met l’accent sur la prévention de la
douleur au point 5 : « On évitera tout examen ou tout traitement qui n’est pas
indispensable. On essaiera de réduire au maximum les agressions physiques ou
émotionnelles et la douleur. »
6
C. La douleur et les soignants
Si la prise en charge de la douleur reste un droit pour les patients, elle est aussi un devoir
pour les soignants.
Les soins infirmiers sont réglementés par le Code de la Santé Publique par le décret de
compétence n° 2004-802 du 29 juillet 2004. Par ailleurs, un certain nombre d’articles
réglementaires fixent les objectifs des infirmiers dans les soins en lien avec la douleur,
qu’ils soient du rôle propre ou en collaboration.
Le cinquième alinéa de l’article R. 4311-2 rappelle que « les soins infirmiers ont pour objet
[…] de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur… »
Le rôle propre infirmier :
L’alinéa 19 de l’article R. 4311-5 précise : « Recueil des observations de toute nature […]
évaluation de la douleur »
Le rôle sur prescription médicale :
L’article R. 4311-7 et plus précisément l’alinéa 7 énonce :
« L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application
d’une prescription médicale […] soit en application d’un protocole […]: pose de
dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets »
L’article R. 4311-8 énonce :
« L’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements
antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un
médecin »
Le rôle sur prescription médicale à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout
moment :
L’alinéa 2 de l’article R.4311-9 énonce :
« Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et
intrathécaux ou placés à proximité d’un tronc ou d’un plexus nerveux, mis en place par un
médecin et après que celui-ci a effectué la première injection. »
7
II.
Cadre théorique
A. La douleur
1) Définition
Selon l’IASP1, l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur, « la douleur est
définie comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une
lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes », ce qui explique le
caractère pluridimensionnel de la douleur.
En effet, la douleur reste subjective et personnelle et seul le patient peut l’évaluer et
exprimer lui-même son ressenti. C’est un signal que le corps déclenche pour alerter. On
associe à cette douleur les sensations physiques et les émotions. De plus, cette douleur
ressentie peut être liée à une vraie lésion telle qu’une fracture, par exemple mais parfois
cette lésion n’est pas forcément visible. Le soignant doit donc rester attentif aux douleurs
du patient.
2) Les mécanismes générateurs de douleur
Selon MULLER A. et SCHWETTA M. (2012, p26): « On en distingue schématiquement
trois grandes variétés […] douleurs qualifiées de nociceptives, neuropathiques ou
psychogènes ».
a. Les douleurs nociceptives
Elles sont causées par la stimulation excessive des récepteurs périphériques induite par des
processus lésionnels, inflammatoires, ischémiques ou par des stimulations mécaniques
importantes comme des fractures. C’est une réaction normale de l’organisme qui entraîne
une douleur brève sans réaction générale importante et les douleurs peuvent être d’intensité
variable. Par la suite, il peut apparaître une sensibilisation, une hyperalgésie et des traces
mnésiques.
b. Les douleurs neuropathiques
Elles résultent d’un dysfonctionnement du système nerveux (lésion nerveuse périphérique
ou centrale) et non de lésions tissulaires. Les douleurs sont continues et, ou associées à des
pics spontanés que l’on appelle accès paroxystiques ou provoqués par le mouvement, le
1
International Association for the Study
8
stress, la fatigue. Ces douleurs sont ressenties comme des décharges électriques, des
élancements, des sensations de brûlures, des sensations de froid douloureux et des
picotements dans le territoire des nerfs atteints. Parfois, dans le cas des cancers, par
exemple, ces douleurs sont associées aux douleurs nociceptives ; on parle alors de douleurs
mixtes.
c. Les douleurs psychogènes
Ces douleurs sont liées à des problèmes psychologiques, psychiques ou sociaux des
patients. Il n’y a aucune lésion organique qui pourrait expliquer la survenue de cette
douleur. Toutefois, la douleur est réellement ressentie par le patient
3) Les différents types de douleur
Il existe deux types de douleur : la douleur aiguë et la douleur chronique.
La douleur aigue est une douleur de courte durée, vive et immédiate. Elle est causée par
une stimulation nociceptive de l’organisme, telle une lésion tissulaire, pouvant se
produire sous la forme d’un stimulus thermique (contact de la peau et du feu) ou
mécanique (un pincement, un coup). C’est un signal d’alarme, c’est une douleur qui faut
évidemment prendre en compte, car la stimulation nociceptive va laisser des traces
mnésiques, sensorielles et somatiques ainsi qu’affectives. Elle disparaît lorsque l’on
supprime la cause.
La douleur chronique est une douleur persistante qui dure depuis au moins trois mois
même si la cause de la douleur a disparu. Elle a un impact considérable sur la vie
quotidienne des patients, tant sur le plan physique que psychologique.
4) Les composantes de la douleur
a. La composante sensori-discriminative
D’après MULLER A. et SCHWETTA M., (2012, p29) « Elle correspond aux aspects
qualitatifs et quantitatifs de la sensation douloureuse… » c’est-à-dire c’est ce que ressent
le patient, la description de sa douleur qu’il verbalise. Quelques questions posées au patient
peuvent cerner ce type de composante, telles que : où avez-vous mal exactement ? A quoi
ressemble votre douleur ? Quelle est son intensité ?...
9
b. La composante affective et émotionnelle
D’après MULLER A. et SCHWETTA M., (2012, p29) « Elle correspond aux aspects
désagréables et pénibles de la douleur, ou, pour le dire en d’autres termes, à la façon dont
le patient la ressent. » La composante affective et émotionnelle dépend du caractère et de
la personnalité du patient. C’est dans cette composante que l’on retrouve la subjectivité de
la douleur expliquée dans la définition de la douleur, ci-dessus.
c. La composante cognitive
D’après MULLER A. et SCHWETTA M., (2012, p30) « Elle correspond aux processus
mentaux mis en jeu par la douleur, ou, […] à la signification, consciente ou non, qu’y
accorde le patient. » Différents facteurs entrent en jeu dans ce type de composante : l’âge,
le sexe, l’origine, l’éducation mais aussi de la mémoire d’une douleur précédente.
d. La composante comportementale
D’après MULLER A. et SCHWETTA M.,(2012, p30) « Elle correspond à l’ensemble des
manifestations de la douleur, consciente ou non » On retrouve donc les manifestations non
verbales, c’est-à-dire des attitudes et des mimiques ainsi que des manifestations verbales
telles que les paroles, les cris, les hurlements.
5) L’évaluation de la douleur
L’évaluation de la douleur est importante dans la prise en charge des patients algiques. Elle
permet de montrer au patient que nous avons de la considération pour lui ; celui-ci attend
par ailleurs des soignants qu’ils prennent soin de lui. Toutefois il faut repérer le type de
douleurs avant d’en évaluer son intensité. Concernant les soins, l’évaluation de la douleur
doit se faire avant, pendant et après le soin. De plus, le soignant doit choisir son outil
d’évaluation en fonction des capacités de communication et de compréhension du patient.
a. Les échelles d’auto-évaluation
On trouve dans cette catégorie les échelles visuelles analogiques (EVA : Annexe 2), les
échelles verbales simples (EVS) et les échelles numériques (EN).
L’échelle d’auto-évaluation nécessite une bonne compréhension et communication de la
part du patient. Elle est faite par le patient lui-même, quelque soit son âge, de l’adulte à
l’enfant de 4-6 ans.
10
L’EVA (Evaluation Visuelle Analogique) est une réglette à deux faces : une face qui est
graduée de 0 à 10 et une face avec un curseur que le patient déplace selon l’intensité de la
douleur qu’il ressent. Le patient ne voit pas le côté gradué. En fonction de l’intensité de la
douleur, le soignant obtient le chiffre correspondant à la douleur du patient. Elle reste la
plus fiable et peut être utilisée chez l’enfant à partir de 6-8 ans mais est plus difficile à la
compréhension donc limitée chez la personne âgée (vue, manipulation).
Pour l’EN (Echelle Numérique) , on demande au patient d’attribuer une note entre 0 et 10
en sachant que le 0 signifie qu’il n’y a pas de douleur et 10 correspond à une douleur
maximale, insupportable. Elle peut être utilisée à partir de huit ans. C’est l’échelle que j’ai
le plus utilisée lors de mes stages.
L’EVS (Echelle Verbale Simple) comprend 5 niveaux, on demande au patient d’évaluer
son niveau de douleur selon un chiffre de 0 à 5, chaque chiffre correspondant à un adjectif :
0 (absente), 1 (très faible), 2 (faible), 3 (moyen), 4 (élevé), 5 (très élevé). C’est l’échelle la
plus simple à comprendre. Elle peut être utilisée dès quatre ans.
b. Les échelles d’hétéro-évaluation
Je vais les décrire brièvement mais je n’insisterais pas car mon sujet traite de la personne
communicante, qui évalue verbalement sa douleur.
Ces échelles sont basées sur l’observation du comportement et de la douleur du patient.
Elles sont moins fiables car il y a une part de subjectivité dans l’évaluation. On les utilise
le plus souvent pour les enfants et chez la personne âgée. Elles sont nommées Algoplus,
ECPA2 (Echelle Comportementale de la douleur chez la Personne Agée : Annexe 3),
l’échelle de la douleur neuropathique (DN4 : Annexe 4).
Dans la partie suivante dédiée à la douleur induite par les soins, j’aborderai les traitements
pharmacologiques et non pharmacologiques indispensables dans la prise en charge de ce
type de douleurs mais qui peuvent également être utilisés dans la prise en charge de la
douleur, en général.
B. La douleur induite par les soins
1) Définition
11
Du fait de la théorie sur la douleur, je peux donc affirmer que la douleur induite par les
soins est une douleur aigue par excès de nociception car elle est associée à un soin ou à un
geste et a une durée limitée. Elle est aussi composée des quatre composantes de la douleur
car ces composantes montrent que chaque patient éprouve de manière plus ou moins forte
la douleur. Cette douleur peut ainsi être prévenue.
Ceci coïncide avec la définition de FRANCOIS BOURREAU (2005) dans l’introduction
de la première édition du livre Les douleurs induites : « se dit d’une douleur de courte
durée, causée par le médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue
prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées ».
Mais avant d’arriver à cette définition, l’auteur en a proposé deux autres, les douleurs étant
différentes en fonction des actes et des contextes. Tout d’abord il a défini la douleur
provoquée : « se dit d’une douleur intentionnellement provoquée par le médecin (ou un
soignant) dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur»
puis la douleur iatrogène « se dit d’une douleur causée par le médecin (ou son traitement),
de façon non intentionnelle et n’ayant pu être réduite par les mesures de prévention
entreprises».
Les douleurs induites par les soins ne concernent donc pas seulement les actes réalisés par
les médecins mais aussi ceux réalisés par les soignants.
2) Epidémiologie
Dans leur revue de la littérature scientifique réalisée en 2008, A. Couteaux et E. Collin
soulignaient que la douleur induite par les soins est un domaine assez récent ce qui
explique un faible nombre d’études en lien avec ce sujet.
Néanmoins, S. DONNADIEU affirme:
Ces douleurs induites sont en effet bien réelles ; plusieurs enquêtes, le plus souvent
réalisées à l’initiative de Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD), retrouvent un
taux de 57% de réponses positives à la question « avez-vous eu mal au cours des
dernières semaines lors de votre hospitalisation ? » . Ce taux très élevé excluait
pourtant les patients qui avaient été opérés. Ces douleurs sont, pour la moitié,
induites par des actes courants et, en particulier, des gestes infirmiers.
Les douleurs induites existent bien dans nos pratiques soignantes et sont souvent liées aux
soins de « nursing » et aux gestes techniques de soin. De ce fait, il me semble nécessaire de
les reconnaître pour pouvoir les traiter et les prévenir.
12
3) Comment agir contre la douleur induite ?
a. Les moyens médicamenteux
Il est important de rappeler que ces moyens nécessitent une prescription médicale et
permettent de traiter mais aussi de prévenir les douleurs induites liées aux soins.
Néanmoins, pour qu’ils soient efficaces, il est nécessaire de respecter leur délai et leur
durée d’action (Annexe 5).
Les traitements antalgiques
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) classe les traitements antalgiques selon 3
paliers (Annexe 6) en fonction de leur puissance d’action.
- Les antalgiques du palier 1 sont destinés aux douleurs de faible ou de moyenne intensité.
Ils correspondent aux antalgiques non opioïdes, comme par exemple, le paracétamol,
l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- Les antalgiques du palier 2 sont destinés aux douleurs d’intensité modérée à forte. Ils
correspondent aux antalgiques opioïdes faibles, comme par exemple, la codéine ou le
tramadol. Ils peuvent être associés à des antalgiques de palier 1.
- Les antalgiques du palier 3 sont destinés aux douleurs de très forte intensité voire
rebelles. Ils correspondent aux antalgiques opioïdes, comme par exemple, la morphine. Ils
peuvent aussi être associés à un antalgique de palier 1.
Le MEOPA2
C’est un gaz antalgique incolore, inodore composé d’un mélange d’oxygène et de
protoxyde d’azote, agissant par voie pulmonaire. Le patient est sédaté mais reste conscient.
Il est réservé aux services de soins en milieu hospitalier et en Hospitalisation A Domicile
(HAD). Cependant il peut être utilisé en libéral, comme par exemple, dans les cabinets
dentaires.
Son utilisation est indiquée pour la préparation d’actes douloureux de courte durée comme
pour la toilette, la mobilisation, l’anxiété, la ponction veineuse ou artérielle, lombaire ainsi
que pour les pansements. Cependant il existe des contre-indications lors d’une
hypertension intracrânienne, un traumatisme crânien, une embolie gazeuse, la non
adhésion du patient.
2
Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote
13
L’analgésie apparaît au bout de trois à cinq minutes et dure tant que l’administration est
maintenue, mais pas au-delà de soixante minutes. Il peut être utilisé chez les adultes ainsi
que chez les enfants. Une surveillance des paramètres vitaux est à effectuer après son
utilisation.
L’EMLA®
C’est une crème analgésiante de surface. Elle contient deux anesthésiques locaux, la
lidocaïne et la prilocaïne. Elle est indiquée pour prévenir les douleurs induites :
- par des gestes invasifs tels que la ponction veineuse, artérielle ou chambre implantable, la
pose de cathéters périphériques, la ponction lombaire… Dans ce cas, le délai d’efficacité
varie entre 1h et 1h30 et la durée d’efficacité est de 1h à 2h.
- au niveau des muqueuses, comme par exemple, la réalisation des pansements d’ulcère.
Dans ce cas, le délai d’efficacité est de trente minutes et la durée d’efficacité est de 1h à 2h
b. Les moyens non médicamenteux
Les moyens physiques et psychologiques
Selon P.WANQUET-THIBAULT (2015), ces moyens se définissent « comme l’ensemble
des pratiques se fondant sur les principes physiologiques de la douleur et favorisant sa
limitation ».
Les méthodes physiques ont recours à un contact avec la peau pour stimuler les fibres
nerveuses qui stoppent l’influx douloureux. J’évoquerai donc le toucher, le peau-à-peau, la
neurostimulation, l’acupuncture.
Les méthodes physiologiques utilisent les réactions physiologiques comme les effets de la
chaleur ou du froid ainsi que l’absorption de sucres par le biais de la succion.
Les méthodes psychocorporelles
Selon P.THIBAULT et T. MOREAUX, les méthodes psychocorporelles sont définies
comme « l’ensemble des approches psychothérapeutiques partant du corps, ou se servant
du corps comme médiation, et plus largement comme des méthodes impliquant un travail
corporel à visée psychothérapeutique, prophylactique et préventive. »
Il y a la relaxation qui apporte un bien-être psychique. Le soignant utilise le travail
respiratoire et plus précisément la respiration abdominale. Cette technique permet de
décentrer le patient du soin.
14
L’hypnose est, selon la définition du LAROUSSE, « un état de conscience particulier
entre la veille et le sommeil, provoqué par la suggestion ». Elle nécessite l’intervention
d’un professionnel formé.
La distraction qui, selon P. THIBAULT, se définit comme « l’action de détourner l’esprit
d’une occupation ou d’une préoccupation ; faire diversion ». Cette technique est utilisée
avec les enfants mais s’utilise aussi chez les adultes. Il existe la distraction avec support
telle que les jeux vidéo, la tablette, la télévision, les jeux et celle sans support telle que la
discussion, l’humour, le voyage imaginaire.
Dans ces méthodes, nous pouvons inclure aussi le toucher détente et les pratiques
artistiques notamment la musicothérapie.
Lors de mes stages, j’ai pu constater que les moyens non médicamenteux sont peu ou pas
utilisés dans les pratiques des soignants.
Dans un service d’Oncologie, j’ai remarqué aussi que la mise en place des moyens non
médicamenteux, même si peu utilisée, avait un effet bénéfique sur les douleurs induites par
les soins.
Dans ce même service, j’ai pu assister à la réfection d’un pansement d’ulcère de pied en
associé à la réalisation d’un toucher-détente. Le travail était fait en binôme. L’aide
soignante commence par installer la patiente, met de la musique de relaxation et commence
un toucher-détente au niveau du visage. Lorsque l’infirmière commence le nettoyage de la
plaie à l’eau et au savon, la patiente sursaute. L’aide soignante chuchote alors à la patiente
d’une voix très calme et très douce d’essayer de se concentrer sur la musique et sur le
toucher. La dame a été très réceptive car j’ai pu remarquer que les mains de la patiente
étaient moins crispées, que son visage ne présentait plus de grimacement et qu’elle ne
sursautait plus, la patiente était détendue en quelques minutes. Je voudrais ajouter que
l’adhésion du patient est aussi importante dans cette méthode non médicamenteuse.
En effet, pour appuyer mes ressentis lors de mes stages, le bilan du plan de lutte contre la
douleur 2006-2010, diffusé en mai 2011, stipule que « Toutefois, les thérapies non
médicamenteuses restent très marginales et leur développement se heurte à de nombreux
obstacles ».
Il précise aussi « Les connaissances concernant les méthodes non pharmacologiques ont
peu progressé alors que beaucoup de professionnels s’accordent à penser que ces
techniques ont toute leur place dans le traitement de la douleur »
15
4) La prévention des douleurs induites (Annexe 7 et 8)
Pour S. DONNADIEU (2010) :
La prévention et le soulagement des douleurs provoquées par les soins sont
devenus une exigence éthique, légale et surtout un indicateur de la qualité du
système de santé. Si les moyens antalgiques existent, l’effort doit porter sur leur
application par des personnels formés et en nombre suffisant pour sauvegarder
toute sa valeur à la relation soignant-soigné.
De plus, E. MALAQUIN-PAVANT (2010) ajoute :
Prendre en compte les douleurs induites par les soins nécessite d’identifier - sans
excès ni complaisance - qu’il y a bel et bien des gestes, des soins dont la
réalisation provoque de la douleur aiguë, une majoration de l’inconfort ou de la
souffrance, voire une chronicisation délétère. Outre la légitimité conférée par des
décrets professionnels cadrant les interventions de chaque métier du soin, le rôle
soignant s’articule autour d’éléments-clés garantissant la qualité de la prévention
et du soulagement des douleurs induites ; ces éléments font appel tant aux
connaissances actualisées, au savoir-faire, au savoir-être qu’à la capacité d’autoanalyse individuelle et collective des pratiques de soins.
Ces citations d’auteurs vont venir renforcer mes explications données ci-après.
Il est nécessaire de prévenir les douleurs induites avant, pendant et après le soin. Pour cela,
trois mots sont importants à retenir : anticipation, travail en binôme et traçabilité.
En effet, la prévention avant le soin permet d’amener le soin tout en limitant l’anxiété et
voire de supprimer l’appréhension. Selon E. MALAQUIN-PAVAN c’est « recueillir des
données et analyser ». Le fait d’écouter le patient, d’observer ses comportements, ses
réactions lors du recueil de données permet d’évaluer les difficultés du patient ainsi que les
émotions qu’il peut avoir lors du soin.
La prévention pendant le soin est aussi importante. L’installer dans un environnement
calme et détendu, inviter le patient à uriner avant le soin, permet un confort pour le patient.
De plus, le confort du soignant est aussi important, l’ergonomie de nos gestes permet de
protéger notre corps qui est aussi un outil pour la profession, mais cela permet aussi d’être
bien installé pour éviter une douleur induite par les soins.
Le « après soin » permet au soignant et au soigné de verbaliser le soin, d’informer sur
d’éventuels résultats du soin, de récupérer et pour le soignant de transmettre par écrit et par
oral le déroulement de ce soin.
16
Afin de prévenir les douleurs induites par les soins et pour compléter mon argumentation,
il est nécessaire de reconnaître les facteurs les influençant, avant d’agir. Ils peuvent être
liés à l’environnement, au soin en lui-même, au patient mais aussi au soignant.
Facteurs liés à l’environnement
Si l’endroit où le patient va réaliser son soin ne lui est pas inconnu, ce dernier sera
beaucoup plus en confiance. Il sera donc moins anxieux et stressé et de ce fait sera capable
de mieux faire face à la douleur.
Pour le bien du patient, il est préférable que le lieu soit calme. La relation soignant-soigné
en sera améliorée afin que le soignant puisse agir sur l’anxiété ou le stress du patient. De
plus, selon P. WANQUET-THIBAULT « Les moyens antalgiques mis en place seront
d’autant plus efficaces que le patient sera installé dans un lieu isolé, une ambiance
calme… »
Le moment de la réalisation du soin est aussi important à prendre en compte. Un soin
réalisé la nuit est susceptible d’être plus douloureux car la douleur est potentialisée par
l’anxiété du patient, celle-ci étant plus grande la nuit. P. WANQUET-THIBAULT ajoute
« … patients et soignants se sentent plus anxieux et plus seuls ».
Facteurs liés au soin
En fonction de la nature et du site corporel du soin, le patient répondra d’une manière
différente à la douleur. S’il s’agit d’une partie du corps plus intime, comme la pose d’une
sonde vésicale, le soin peut inquiéter car le patient peut considérer ce soin comme une
agression et comme le souligne P. WANQUET-THIBAULT « L’état d’inquiétude et de
tension augmente le risque de sensation de douleur ».
Nous pouvons aussi parler de la répétition des soins qui est un facteur de douleur en lien
avec la mémorisation de la douleur. P. WANQUET-THIBAULT dit : « … contrairement
aux idées reçues, on ne s’habitue pas à la douleur, du moins de façon universelle ».
Facteurs liés au patient
Tout d’abord, l’ancienneté de la maladie ou du handicap ainsi que son évolution sont des
facteurs à prendre en considération. En effet, le patient peut être agressif, avoir peur des
soins ou ne pas vouloir adhérer. C’est pourquoi, dans ces situations, il est nécessaire de
17
« se préoccuper de la prévention de la douleur dès le premier soin » comme le souligne P.
WANQUET-THIBAULT. La première rencontre avec le patient est importante.
Ensuite, il est important que le patient comprenne que le soin soit nécessaire et de croire
aux traitements pour prévenir les douleurs induites par les soins. D’après P. WANQUETTHIBAULT, « La compréhension de la nécessité du soin pour guérir ou aller mieux peut
avoir une influence sur la capacité de l’individu à en supporter la douleur. »
Puis il faut prendre en compte les représentations que se fait le patient vis-à-vis du soin.
Elle sont subjectives c’est-à-dire personnelles, différentes en fonction du patient et de son
vécu, tout comme la douleur. Pour cela, P. WANQUET-THIBAULT affirme : « Les
moyens d’information concernant les soins et les précautions pour prévenir d’éventuelles
doivent être adaptés avec beaucoup de discernement et faire l’objet de leur bonne
compréhension. »
Enfin, l’âge, le degré de fatigue et l’état psychologique, émotionnel sont à prendre en
considération. Par exemple, une personne âgée démente sera plus sensible à la douleur
d’un soin et devra donc être prévenue. De plus, les propos de P. WANQUET-THIBAULT
coïncide avec les composantes de la douleur que j’ai expliqué auparavant : « la douleur
présente une composante émotionnelle pour laquelle l’individu peut agir en fonction de ses
capacités propres. » Il est donc indispensable de repérer les émotions afin de pouvoir
s’adapter au patient et ainsi prévenir les douleurs.
Facteurs liés aux soignants
Tout d’abord, il est nécessaire que le soignant ait à sa connaissance les moyens antalgiques
et leurs conditions d’administration : délais et durée d’action, anticipation de leur mise en
place.
E. GUILLEMIN (2007) ajoute : « L’infirmière doit aussi être capable de dépister les
signes de douleur, de ne pas les négliger ni les minimiser ».
Puis, le soignant doit faire preuve d’organisation, de connaissance et de maîtrise du geste
avant de commencer un soin. Plus le soignant est organisé, plus son soin sera réalisé avec
rapidité et efficacité. Le patient sera alors plus rassuré, aura plus de confiance envers le
soignant et la sensation de douleurs sera diminuée. De plus, lorsque le soignant maîtrise le
soin, il provoque moins de douleurs et est, dans un même temps, plus disponible pour
écouter le patient de façon active. Ceci coïncide avec les propos d’E. GUILLEMIN
(2007) : « Son niveau de compétence pour la réalisation du soin doit être adapté car un
manque de dextérité gestuelle peut être source de douleur ».
18
Enfin, dans la prévention des douleurs induites par les soins, il est important d’allier le
savoir-faire au savoir-être c’est-à-dire mettre en avant l’attention, la disponibilité,
l’empathie des soignants ainsi que la relation de confiance entre le soignant et le patient.
Ces concepts seront développés dans la partie suivante dédiée au cadre conceptuel.
III.
Cadre conceptuel
A. La relation soignant-soigné
Selon le Dictionnaire des Concepts en soins infirmiers, la relation soignant-soigné se
définit comme : « Une activité d’échange interpersonnel et interdépendant entre une
personne soignée et un soignant, dans le cadre d’une communication verbale, non verbale
(posture, regard, geste, disponibilité). Le soignant intervient en faveur d’une personne en
joignant ses efforts aux siens, dans le but de faire favoriser un soin, un dialogue mature,
une prise de conscience. »
Le but de la relation soignant-soigné est de favoriser la prise en charge thérapeutique. Dans
cette relation, il n’y a pas de mode d’emploi car chacun est différent. En effet, pour A.
MANOUKIAN : « c’est la rencontre entre deux personnes, c’est-à-dire deux caractères,
deux psychologies particulières et deux histoires ».
Le soignant accepte le patient en tant que tel, sans faire de jugement de valeurs, même si
ce dernier raisonne, pense et agit autrement. Le soignant doit aussi rester objectif et
disponible. Même si la relation soignant-soigné est d’ordre professionnel avec des règles
déontologiques, le soignant reste humain. C’est ce qui nous permet d’établir aussi une
relation de confiance.
La relation de confiance peut être définie comme l’instauration d’un climat de sécurité
pour faciliter l’expression de chacun, la confiance étant définie, selon le LAROUSSE,
comme « un sentiment de quelqu’un qui se fie entièrement à quelqu’un d’autre, à quelque
chose ».
L’instauration de cette relation de confiance peut être très rapide ou prendre un peu plus de
temps, ceci dépendra de la personne mais aussi du soignant essentiellement. Selon M.
PHANEUF : « La confiance du client dépend du comportement de l’infirmière, de son
professionnalisme, de sa capacité d’aller vers lui et de lui communiquer son respect ».
19
C’est un gage dans le processus d’acceptation du soin. Le patient sera plus en confiance ce
qui générera moins d’anxiété et limitera ainsi les douleurs induites par le soin.
B. Le « prendre soin »
Le « prendre soin » fait justement partie de la relation soignant-soigné.
« Prendre soin » ne signifie pas « faire une toilette, une injection ou encore un
pansement ». Il faut bien différencier : le « faire des soins » et le « prendre soin » qui se
distinguera dans la manière d’être du soignant, en écoutant, en répondant aux
interrogations du patient, en interprétant les mimiques, en traduisant le non-verbal du
patient. W. HESBEEN, infirmier et docteur en santé publique revient sur le « prendre soin
» en le désignant comme « une attention particulière que l’on va porter à une personne
vivant une situation particulière en vue de lui venir en aide, de contribuer à son bien-être,
de promouvoir sa santé ».
Chaque soin apporté à un patient sera forcément unique car nous ne pouvons, nous,
soignant reproduire deux fois un soin similaire sur différentes personnes. Le soin technique
se fera de la même manière mais l’approche et le contact que nous allons établir ne
pourront être que différents.
C. L’empathie
Dans notre relation avec le patient et dans la prise en charge des douleurs induites par les
soins, l’empathie est aussi un concept important à prendre en compte.
LE ROBERT, dictionnaire culturel de la langue française, définit l’empathie comme « la
capacité de s’identifier à autrui, de ressentir ce qu’il ressent ».
Selon C. ROGERS : « être empathique, c’est percevoir le cadre de référence interne
d’autrui aussi précisément que possible et avec les composants émotionnels et les
significations qui lui appartiennent comme si l’on était cette personne, sans jamais perdre
de vue la condition du « comme si » ».
L’empathie est donc la capacité du soignant à comprendre le patient et à se mettre à sa
place sans pour autant éprouver les mêmes émotions, les mêmes sentiments.
En effet, dans mon contexte de soins, l’attention, la disponibilité et la capacité d’empathie
du soignant sont des éléments fondamentaux dans l’installation d’une relation, au moment
du soin.
20
D. La communication
Il me semble important d’aborder le concept de communication car c’est la base de toute
relation entre le soignant et le patient. En effet, pour établir une relation, il est nécessaire
de communiquer. De plus, ma recherche met en avant le patient communicant.
Etymologiquement, le terme communiquer signifie « mettre en commun ». Il y a une
communication quand on émet ou on reçoit une information. La communication est donc
une mise en relation de deux personnes.
Dans ce concept, on englobera la communication verbale et la communication non verbale,
l’une n’allant pas sans l’autre notamment dans les relations de soins.
L’information passe par la parole, c’est la communication verbale mais aussi par les
gestes, les mimiques, l’intonation, les postures, c’est la communication non verbale.
D’après M. PHANEUF : « La communication est un processus de création et de recréation
d’information, d’échange, de partage, et de mise en commun des sentiments et d’émotions
entre des personnes. La communication se transmet de manière verbale et non verbale, et
de manière plus globale, par la manière d’agir des intervenants.»
Dans l’évaluation de la douleur, la communication est très importante. Elle l’est d’autant
plus lorsque l’évaluation est exprimée verbalement. Elle permet au patient de nous donner
une donnée objective, un chiffre évaluant sa douleur sur une échelle. Ceci nous permettra
de répondre aux besoins du patient, de manière appropriée.
Par ailleurs, il est important d’adapter notre langage au patient pour établir une
communication de qualité. En effet, nous devons faire attention lorsque nous employons
des termes un peu trop techniques car ils peuvent effrayer le patient et mettre ainsi une
barrière à notre relation. Par exemple, au lieu de dire « Je viens vous faire un ECG », il est
préférable de dire « Je vais vous réaliser un électrocardiogramme » en expliquant mes faits
et gestes et en quoi consiste l’examen, la manière dont il se déroulera.
Aussi, la barrière de la langue peut être un frein à la communication et entraver la relation
soignant-soigné.
De plus, même si nous n’en avons pas conscience, le langage du corps est le seul qui soit
sincère, et le geste se transforme en indice d’une bonne écoute. Dans la relation que les
soignants entretiennent avec le corps de l’autre, la communication non verbale est
particulièrement importante. Ce langage du corps inconscient, traduit toutes les sensations
et les sentiments que nous ressentons. Lors de mes stages, j’ai pu remarquer que les
patients nous observent parfois plus que nous, soignants, les observons.
21
Ceci coïncide avec les propos de M. PHANEUF : « Nous accordons une importance
certaine, au langage verbal, mais nous ne réalisons pas toujours la portée du langage non
verbal qui émane de tout ce que nous sommes et de tout ce que nous faisons ».
Quand elle parle de la communication non verbale, elle ajoute même : « La communication
non verbale est un échange sans mots. La chair pense, et le corps parle, même la bouche
se tait ».
Pour conclure, l’importance des mots utilisés, la cohérence entre la communication verbale
et l’attitude des soignants sont des éléments qui aideront ou, à l’opposé, auront une
influence négative sur le déroulement du soin. Il est en effet important, lorsqu’un message
est émis, que son contenu verbal soit congruent avec le message non verbal.
Toutefois, il peut y avoir un obstacle dans la communication établie par le soignant liée à
ses représentations.
E. Les représentations
JC. ABRIC (1999) indique que :
Nous appelons représentation l’ensemble organisé des informations, des croyances,
des attitudes et des opinions qu’un individu (ou un groupe) élabore à propos d’un objet
donné. La représentation est le produit et le processus d’une activité mentale par
laquelle un individu (ou un groupe) reconstitue le réel auquel il est confronté et lui
attribue une signification spécifique.
La douleur n’est pas du tout considérée ni prise en compte de la même manière selon les
cultures ou les religions. Chaque individu a sa propre conception de la douleur et plus
généralement de la souffrance.
Cette notion s’applique aussi bien aux patients qu’aux valeurs des soignants. Ainsi, D. LE
BRETON souligne : « ce ne sont pas seulement les malades qui intègrent leur douleur
dans leur vision du monde, mais également les médecins et les infirmiers qui projettent
leurs valeurs et souvent leurs préjugés sur ce que vivent les patients dont ils ont la
charge ».
En effet, en fonction de leur vécu et de leur histoire personnelle, les patients comme les
soignants ont leur propre représentation du soin. Par exemple, le soignant peut parler de
« petite piqûre » lorsqu’il parle d’une ponction veineuse alors que pour le patient, ce geste
est un bien grand mot, car il peut avoir une phobie des piqûres et voir ce soin comme un
acte très douloureux, une agression; pour le soignant, il s’agit d’un acte banal. Cette
22
différence de représentations peut ainsi mettre un frein dans la communication et donc
dans la relation soignant-soigné.
Il en est de même pour la situation relatée dans mon constat, avec la réfection de
pansement de la patiente souffrant d’un cancer du sein. Ce soin qui était pour nous un acte
douloureux ne l’était pas forcément plus pour la patiente mais notre comportement est
peut-être venu renforcé la douleur de la patient. De ce fait, nos propos que nous lui
avancions n’étaient pas fiables. Cette discordance entre les propos du soignant et son
attitude est alors perçue par le patient.
A ce propos, M. FORMARIER et L. JOVIC ajoutent : « De nombreux travaux relatifs à la
prise en charge de la douleur ont mis en évidence que les malades n’étaient pas
suffisamment soulagés. Et, que cela tenait souvent aux représentations de la douleur tant
chez les malades que chez les soignants. »
Une étude sur les représentations des douleurs induites a été réalisée par le CLUD des
hôpitaux de Toulouse apporte deux approches distinctes de la signification des douleurs
induites par les professionnelles. L’une est centrée sur « l’agir, la prise de distance
émotionnelle, l’opérationnalisation technique en intégrant la prise en charge de la douleur
dans une visée techniciste ». L’autre est plutôt centrée sur « le désir et la volonté de
« prendre soin » de la personne soignée dans une visée humaniste et existentialiste, en
intégrant « la douleur induite par les soins » dans une prise en charge relationnelle
centrée sur le confort, l’écoute, l’humanitude ».
Je peux conclure donc que les représentations des soignants de la douleur induite diffèrent
selon leur personnalité et leur expérience, et chaque soignant influence ses pratiques avec
sa représentation professionnelle de la douleur induite, c’est alors une évaluation
subjective.
F. Les émotions
Le mot « émotion » vient du latin « movere » ce qui signifie « mouvoir ».
D’après le cours de l’Unité d’Enseignement 4.2 S5, « L’émotion est une réaction
précipitée, non réfléchie de l’organisme devant une situation troublante (agréable ou
désagréable). Chaque émotion se manifeste physiquement. »
Le Dictionnaire des Concepts en soins infirmiers reprend la définition de F.LELORD et C.
ANDRE : « L’émotion est une réaction soudaine de tout notre organisme, avec des
composantes physiologiques (notre corps), cognitives (notre esprit) et comportementale
23
(nos actions) ». Cette définition montre bien qu’il y a des modifications aussi bien sur le
plan physiologique, psychologique et comportemental.
L’émotion est à différencier du sentiment qui selon C.MERCADIER « le sentiment se
laisse plus facilement saisir par le langage. ». Le sentiment est une composante de
l’émotion, c’est une manière d’apprécier l’émotion.
L’émotion vient donc de l’intérieur, elle envahit tout notre corps. Elle surgit de manière
vive en réponse à un stimulus. Les émotions dépendent aussi de la personnalité de chacun
ainsi que du contexte et les circonstances dans lesquels l’émotion est ressentie. Elles
peuvent être ressenties comme agréables ou bien au contraire comme éprouvantes.
Les émotions de base sont : la colère, la joie, la peur, la tristesse.
La colère, selon J.Y ARRIVE, « est une réaction face à l’injustice, à la frustration, à la
sensation d’être attaqué. C’est donc un refus, une protestation. Elle indique les limites de
l’acceptable et, parfois aussi, nos propres limites. Elle nous permet de défendre nos
valeurs. »
La peur est une émotion adaptative qui alerte sur un risque, un danger. Elle permet
d’anticiper ce qui va arriver et, éventuellement de s’y préparer. Parfois la peur est ressentie
bien avant que les évènements arrivent, il s’agira alors de crainte, d’appréhension.
La tristesse est une émotion naturelle et peut permettre de se préparer à une acceptation de
la réalité. Elle se manifeste plus particulièrement dans des situations telles qu’une
déception, une perte, un échec.
La joie a une connotation plus positive. Ses manifestations n’ont pas de conséquences
négatives sur les interrelations même s’il existe bien des manifestations physiologiques.
Par ailleurs, il existe des sentiments comme celui de l’impuissance, ressentie par plusieurs
infirmières au cours de mes stages et notamment dans ma situation de départ qui ne relève
pas des émotions mais, au vue de la définition, pourrait en faire partie. Ceci coïncide avec
les propos de C. MERCADIER : « Nous avons élargi les catégories d’émotion […]Il en est
de même pour d’autres sentiments non répertoriés dans les listes d’émotions et éprouvés
par les infirmières lors d’interactions avec les malades, tels le sentiment d’impuissance et
la sensation d’insoutenable ».
L’émotion, aussi spontanée soit-elle, va aussi avoir un impact sur les attitudes du soignant
par exemple et ceci au travers nos mimiques, nos gestes, notre ton, nos expressions. Cela
pourra donc entraver la relation soignant-soigné. C. MERCADIER fait ainsi remarquer :
« Les soignants se doivent de maîtriser leurs affects ». C’est pourquoi, le soignant doit être
24
en mesure de gérer se émotions ; il sera beaucoup plus efficace dans la mise en place d’une
relation de confiance et authentique.
Toutefois, le soignant reste un être humain. C. MERCADIER remarque d’ailleurs : « on
n’est pas des machines face à des machines».
Enfin, pour illustrer ce concept des émotions en lien avec mon thème, je vais prendre
l’exemple de la réfection d’un pansement douloureux. Le non-verbal du patient
douloureux, par exemple les grimaces, va engendrer, chez l’infirmière, sa peur de faire
mal. Pendant l’exécution de la détersion ou à la fin du soin, le patient peut exprimer un
soulagement, l’infirmière sera satisfaite. Par contre si le patient est impatient et est pressé
que le soin se termine avec de l’agacement qu’il verbalise, l’infirmière pourra ressentir de
la colère. Ainsi, C. MERCADIER précise que « Les émotions du malade et de l'infirmière
interagissent en cascade tout au long du soin. Ainsi, les émotions de l'infirmière ont un
impact sur le malade, et vice-versa. »
Tout au long de leur carrière, les soignants sont amenés à ressentir des émotions qui seront
positives ou négatives. La gestion des émotions dépend du vécu de chacun. Pour faire face
à ces émotions, les soignants vont mettre en place des méthodes de protection.
G. Mécanismes de défense et stratégies d’adaptation des soignants
Le Dictionnaire des Concepts en soins infirmiers reprend la définition de J. CHALIFOUR :
« Il s’agit de manœuvres psychologiques inconscientes au service du « moi » qui ont pour
fonction de protéger la personne de son anxiété. Elles servent en quelque sorte d’écran
pour falsifier la réalité en la cachant ou en la rendant davantage acceptable aux yeux de la
personne ».
Les mécanismes de défense sont donc des moyens mis en place, de manière inconsciente,
par les soignants. Ils leur permettent de se protéger, notamment lorsque les soignants se
retrouvent dans une situation qui génère un malaise, du stress, de l’angoisse, de la
souffrance. Toutefois, ces mécanismes peuvent être préjudiciables dans la relation de soins
et exercent une influence sur l’attitude du soignant vis-à-vis du patient, notamment lorsque
ces mécanismes interviennent de manière répétée et inadaptée.
Les mécanismes de défense sont nombreux mais je trouve que ceux, relatés par M.
RUSZNIEWSKI dans son livre Face à la maladie grave (Annexe 9), s’adaptent à la
souffrance des soignants dans la prise en charge des douleurs induites par les soins. Parmi
les mécanismes cités par cette auteure, je m’attarderai sur les principaux en lien avec mon
thème de recherche.
25
La fausse réassurance
Ce mécanisme est mis en place par le soignant qui n’arrive pas à maîtriser sa propre
angoisse. C’est une sorte de mensonge. M. RUSZNIEWSKI
nous explique que cet
échappatoire n’est que temporaire puisque le patient sera confronté à la vérité tôt ou tard.
Le soignant se rassure lui-même. Dans le contexte des douleurs induites, le soignant va
rassurer le patient sur le bon déroulement du soin alors que le soignant ne l’a jamais
effectué et ne sait pas vraiment comment s’y prendre pour ne pas provoquer de douleurs au
patient. De ce fait, le soignant devient moins crédible auprès du patient et n’est plus dans
une relation de confiance.
La fuite et l’évitement
Le soignant va alors éviter tout contact avec le patient. M. RUSZNIEWSKI nous explique
que cela peut revêtir plusieurs aspects. « Le soignant pénètre dans la chambre et sans un
regard pour le malade, consulte le dossier… » . Dans notre contexte de soins, les soignants
ne savent plus quoi faire pour soulager la douleur du patient. Se sentant impuissants face à
la douleur, ils préfèrent ne pas affronter le patient et donc ne pas rentrer dans la chambre.
C’est le comportement qu’ont eu les infirmières dans ma première situation de départ.
La projection ou l’identification projective
Ce mécanisme de défense est tout l’opposé de la banalisation. Ici le soignant, « se substitue
au malade et transfère sur lui certains aspects de sa personnalité. »
« Le soignant n’est plus alors à l’écoute de l’autre mais de lui-même ». M.
RUSZNIEWSKI nous explique combien cette attitude est également préjudiciable au
patient. En effet, le soignant croit alors qu’il est le seul à savoir ce qui est bon pour le
patient. Le soignant ne tient alors plus compte des propres souhaits des patients. Par
exemple, un soin qui paraît très douloureux pour le soignant ne l’est pas du tout pour le
patient. Le soignant va alors tout mettre en œuvre pour prévenir une douleur alors que le
patient est tranquille et n’a besoin de rien.
Suite à ces situations, le soignant va donc s’adapter en développant des stratégies
d’adaptation appelée aussi « coping ». LAZARUS et FOLKMAN définissent le « coping »
comme « la totalité des efforts cognitifs et comportementaux faits par la personne pour
gérer les demandes précises, externes ou internes, qui sont évaluées comme épuisant ou
excédant ses ressources »
26
IV.
Synthèse du cadre de référence
Suite à mon exploitation théorique, j’ai pu remarquer que la politique d’amélioration de la
prise en charge est effective depuis plus de 15 ans, cependant l’intérêt que l’on porte à la
douleur induite par les soins est finalement récent et reste d’actualité. De ce fait, les études
épidémiologiques concernant le sujet sont peu nombreuses.
Par le biais des textes et des chartes, le patient est ainsi protégé et reste acteur de sa santé.
Pour ce qui est du rôle propre de l’infirmière, il a été développé pour la reconnaissance,
l’évaluation et la prévention de la douleur.
Aussi, du fait de la théorie, la douleur induite est une douleur aiguë de type nociceptive qui
est constituée des quatre composantes de la douleur. Celles-ci permettent ainsi de définir
l’intensité de la douleur. De plus, ces composantes aident les soignants à adapter les outils
d’évaluation de la douleur. L’échelle d’auto-évaluation est donc utilisée pour un patient
communicant.
La douleur induite par les soins est aussi une douleur qui est importante à prendre en
considération car elle engendre des conséquences qui peuvent être très importantes dans la
prise en charge des patients. Afin de la prévenir et la traiter, il existe des moyens
médicamenteux et non médicamenteux. A cette prévention viennent s’ajouter les gestes
attentifs des soignants.
Prendre soin ne signifie pas seulement l’acte technique, même s’il doit être maîtrisé. En
effet E. GUILLEMIN (2007) souligne : « son niveau de compétence pour la réalisation du
soin doit être adapté car un manque de dextérité gestuelle peut être source de douleur ».
Le prendre soin englobe aussi la relation soignant-soigné, celle-ci ayant une incidence sur
le ressenti du patient en lien avec la douleur induite. E. GUILLEMIN (2007) ajoute :
« Lorsque la douleur est présente, le lien entre le patient et l’infirmière s’altère. On assiste
alors au face à face de deux solitudes. Celle du patient, avec sa douleur, et celle du
soignant, avec sa culpabilité, ses questionnements ou sa souffrance ». C’est pourquoi il est
important de mettre en place une relation de confiance dans laquelle la communication,
qu’elle soit verbale ou non verbale, joue un rôle fondamental. En effet, la cohérence entre
la communication verbale et l’attitude du soignant est un des éléments qui pourra aider ou,
bien au contraire, avoir une influence négative sur le déroulement du soin. De plus, la
relation peut être entravée aussi par les représentations des douleurs induites par les
soignants. Ainsi, une recherche pour le CLUD des hôpitaux de Toulouse en a conclu : « Ce
27
que je suis (moi soignant) influencerait ma manière de prendre en charge la douleur
induite par les soins ».
J’ai ensuite continué mes recherches qui m’ont amenée à parler des émotions des
soignants. Soigner impliquerait de ne rien laisser paraître. Même si le soignant essaye de se
protéger, il reste un être humain à part entière avec une histoire de vie personnelle, un
vécu, une expérience… Le soignant ne peut pas faire abstraction totale et rester insensible
à la douleur, à la souffrance du patient. Aussi, le fait d’être désarmé devant une douleur
induite et de ne pas savoir quoi faire peut apporter au soignant un sentiment d’impuissance,
ou de frustration.
De ce fait, afin de se protéger et ainsi faire face à un patient algique, les soignants vont
mettre en place des méthodes de protection que l’on appelle mécanismes de défense. Ces
mécanismes mis en place par les soignants vont toutefois altérer la prise en charge du
patient.
Tout au long de mes stages, j’ai pu observer régulièrement que les infirmières fuyaient face
à un patient algique pour lequel tous les moyens antalgiques avaient été mis en place car
elles ne savaient plus quoi faire ou quoi dire. Je me suis souvent posée la question si cela
était dû à un manque de formation dans la prise en charge de la douleur. Et lorsque j’ai
effectué un stage dans un service d’Oncologie, où la douleur fait partie du quotidien des
infirmières, je me suis aperçue qu’il était tout aussi difficile pour ces infirmières de prendre
en charge un patient communicant présentant des douleurs induites par les soins, celles-ci
étant pourtant formées à la prise en charge de la douleur. En effet, comme j’ai pu le décrire
précédemment, elles mettaient en place, de manière inconsciente, des mécanismes de
défense comme l’évitement ou l’identification projective.
L’infirmière peut rencontrer des difficultés techniques dans la prise en charge des douleurs
induites par les soins mais les difficultés se rencontrent également sur le plan relationnel.
3ème Partie : Enquête exploratoire
I.
Problématique
Le cheminement de mes différentes recherches et les différentes situations vécues pendant
les stages m’ont donc amenée à me poser cette question :
28
Comment l’infirmière peut-elle gérer ses émotions lors de la prise en charge d’un
patient communicant présentant des douleurs induites par les soins dans les services
formés aux méthodes non médicamenteuses ?
II.
Hypothèses émises
Pour répondre à cette problématique, j’ai pu émettre deux hypothèses.
La première hypothèse est la suivante :
« Si l’infirmière avait conscience de ses propres mécanismes de défense alors celle-ci
permettrait une meilleure prise en charge des douleurs induites par les soins chez un patient
communicant. »
Après réflexion avec mon guidant mémoire, nous avons décidé de retenir ma deuxième
hypothèse à savoir :
« Si l’infirmière exprimait ses ressentis en supervision d’équipe, alors celle-ci pourrait
mieux gérer ses émotions
lors de la prise en charge d’un patient communicant
présentant des douleurs induites par les soins. »
De plus, face à ma problématique, cette hypothèse me semble la plus pertinente.
A la suite de mon analyse, j’évoquerai si mon hypothèse est validée ou invalidée.
III.
Enquête de terrain
A. Choix et objectif de mon outil d’enquête
Pour répondre à ma problématique et pour valider ou invalider mon hypothèse retenue, j’ai
choisi de faire des entretiens semi directifs auprès d’infirmières diplômées d’État (IDE).
J’ai préféré faire des entretiens semi directifs pour que les infirmières interviewées puissent
s’exprimer plus librement sur ce qu’elles ressentent. De plus, l’entretien va permettre
d’observer les attitudes, les réactions, la posture du soignant qui viendront renforcer ses
dires.
Chaque entretien semi directif a été dirigé avec l’aide de mon guide d’entretien (Annexe
10) qui est composé de six questions ouvertes. Pour chaque question, un objectif a été
défini.
Mon guide d’entretien a été testé par une infirmière libérale qui a travaillé en milieu
hospitalier auparavant ce qui m’a permis de voir la pertinence des questions posées.
29
B. Choix de l’échantillonnage et des lieux
-
Trois infirmières formées aux méthodes non médicamenteuses
-
Trois infirmières avec plus de cinq ans d’ancienneté
-
Lieu :
o Deux infirmières dans un service d’hématologie, en hôpital
o Une infirmière dans un service d’Unité de soins palliatifs, en hôpital
C. Réalisation des entretiens
Avant de m’entretenir avec les infirmières, j’ai pris un premier contact par téléphone avec
le cadre de santé des services où je souhaitais réaliser mes entretiens pour avoir son accord.
Je me suis ensuite présentée, j’ai exposé mon thème de mémoire, ma problématique et
soumis ma demande sur la possibilité de m’entretenir avec une infirmière du service.
J’ai eu un refus d’un cadre de santé qui m’a expliqué que les infirmières utilisaient de
moins en moins les méthodes non médicamenteuses au vue de la charge de travail du
service.
J’ai tout de même obtenu trois rendez-vous dans deux services différents d’un hôpital.
Mon guide d’entretien ayant été validé, j’ai fait signer mes demandes d’autorisation à mon
guidant mémoire.
Pour les trois entretiens, j’ai toujours été bien accueillie. Une salle de réunion ou un bureau
était à ma disposition sauf pour le dernier entretien qui s’est déroulé dans la salle de soins
du service.
Dans un premier temps, les cadres des services m’ont reçue et ont signé mes demandes
d’autorisation d’entretien (Annexes 11 et 12). Puis elles m’ont présentée aux infirmières
avec lesquelles j’allais réaliser mes entretiens.
Avant de commencer chaque entretien, je me suis présentée en tant qu’étudiante de 3ème
année à l’Institut de Formation aux Métiers de la Santé de Valenciennes et j’ai rappelé le
thème de mon mémoire. J’ai demandé l’autorisation de les enregistrer avec mon téléphone,
en leur précisant que tout resterait anonyme.
A partir des réponses, j’ai obtenu des données qualitatives que j’ai retranscris. (Annexe
13).
D. Analyse des entretiens
Pour l’analyse j’ai regroupé les questions en cinq thèmes :
30
-
L’expérience des infirmières
-
La représentation de la douleur induite par les soins
-
La prévention des douleurs induites
-
Les difficultés de prise en charge des douleurs induites
-
Les moyens de gestion des émotions
Thème : Expérience des infirmières
Question 1
Depuis combien de temps êtes-vous diplômée? Depuis combien de temps travaillez-vous
dans ce service ? Quel est votre parcours professionnel ?
L’objectif de cette question est de mettre à l’aise l’enquêté et connaître son ancienneté dans
la profession, son niveau d’expérience, son parcours professionnel
Infirmiers
Années dans la
Années au sein du
Parcours
profession
service
professionnel
29 ans en
hématologie
10 ans en
Hématologie
7 ans en Unité de
Soins Palliatifs
Endocrinologie et
médecine générale
Médecine
polyvalente
IDE3 1
30 ans
IDE 2
12 ans
IDE 3
21 ans
Oncologie
Les infirmières ont entre 12 et 30 ans d’années dans la profession ce qui fait une moyenne
d’environ 20 ans d’expérience.
L’ancienneté au sein de leur service est de plus de cinq ans, allant de 7 à 29 ans.
Les trois infirmières ont toujours travaillé dans des services de médecine.
Je remarque que pour la majorité de ces infirmières, ce sont des professionnels avec un
certain nombre d’années d’ancienneté donc d’expérience professionnelle et au sein même
de leur service qui sont des services formés aux méthodes non médicamenteuses.
L’infirmière est dite experte après cinq années de diplôme d’état, je peux alors dire que les
infirmières choisies sont expérimentées dans leur profession et leur service. Cette notion
est importante puisque le savoir de l’infirmière est un outil pour prévenir et transmettre. Le
savoir-faire est illustré dans la pratique de l’infirmière. De plus, elles ont une très bonne
connaissance des pathologies rencontrées dans le service et une maîtrise des gestes
3
Infirmier Diplômé d’Etat
31
techniques ce qui est important dans la prévention des douleurs induites et dans
l’instauration d’une relation de confiance comme l’a démontré E. GUILLEMIN « un
manque de dextérité peut être source de douleur ».
Question 2
Avez-vous été formée à la pratique des moyens non-médicamenteux ? Si oui, de quelle
manière ?
L’objectif de cette question est de savoir si les soignants sont bien formés aux méthodes
non médicamenteuses afin de respecter mon critère d’inclusion.
Infirmiers
Formation à la pratique
des moyens
médicamenteux
IDE 1
OUI
IDE 2
OUI
IDE 3
OUI
De quelle manière ?
Formation en interne :
art thérapie et toucher
détente
Formation en interne :
aromathérapie, soins
palliatifs et douleurs
Formation en interne puis
un DU4 Soins Palliatifs et
un DU Douleurs
Les trois infirmières ont reçu une formation en interne à la pratique des moyens non
médicamenteux. Mon critère d’inclusion est ainsi respecté.
L’IDE 1 a été formée aux méthodes psychocorporelles comme la théorie le démontre.
L’IDE 1 parle de « musique sous forme de relaxation », de « toucher détente »,
« visualisation ».
L’IDE 2 évoque « l’aromathérapie » qui est aussi une méthode psychocorporelle mais
qu’elle ne pratique pas dans le service car « l’aromathérapie a ses limites dans le service
d’hématologie ».
L’IDE 2 et 3 ont une formation en soins palliatifs et douleurs et notamment un DU de
chaque pour l’IDE 3 ce qui montre qu’elles ont des notions solides en matière de
prévention des douleurs induites, dans l’approche du patient algique et les gestes.
4
Diplôme Universitaire
32
Thème : La représentation des douleurs induites
Question 3
Que signifie pour vous la douleur induite ? Quels sont, pour vous, les soins qui peuvent
générer des douleurs induites ?
L’objectif de cette question est de recueillir les représentations de la douleur induite chez
l’infirmier.
Infirmiers
Définition
Soins
IDE 1
« douleur qu’on crée par un
évènement extérieur »
IDE 2
« douleur provoquée par un
soignant »
IDE 3
« provoquée par les soins,
non volontaire, on peut la
prévenir »,
« lié à un geste, matériel
qu’on met en place ,
technique de soins »
« nursing, soins
traumatiques comme la
ponction, les pansements »
« pansement, toilette,
change, changement de
position »
« soins d’hygiène,
techniques, repas, ponction,
prise de sang… »
L’IDE 1 attribue à la douleur induite une « douleur créée par un évènement extérieur ».
L’IDE 2 et 3 expriment une définition de la douleur induite correspondante à celle de F.
BOUREAU où la douleur induite est « une douleur provoquée » par les soins et techniques
de soins, par les gestes des soignants auprès du patient.
Les définitions attribuées s’exposent à une autre définition de F. BOUREAU de « la
douleur provoquée », ce qui fait plutôt appel à une douleur intentionnellement provoquée.
Cependant, je ne prends pas en compte cette différence de notions car les infirmières m’ont
expliqué leurs définitions en apportant des contextes de soins comme la toilette, le
pansement, la prise de sang, un changement de position… De plus, elles ont bien spécifié
que c’était par rapport aux gestes et aux actes, « évènement extérieur » (IDE 1) « par un
soignant » (IDE 2), « un geste, technique de soins, matériel » (IDE 3).
L’IDE 3 parle de « douleur non volontaire » qui correspond à la définition de la douleur
iatrogène de F. BOUREAU lorsqu’il dit « de façon non intentionnelle ». L’IDE 3 ajoute
« on peut la prévenir ». Ces derniers mots correspondent vraiment à la définition de la
douleur induite donnée par F.BOUREAU « susceptibles d’être prévenues par des mesures
adaptées ».
33
Pour chaque entretien, je me suis demandée quels soins les infirmières considèrent ou
prennent en compte lors de l’utilisation du concept de douleur induite.
Je leur ai donc demandé quels étaient, selon elles, les soins qui provoquent une douleur
induite.
Les trois infirmières m’ont évoqué différents soins comme par exemple « une prise de
sang », « le nursing », « des changements de position », « la réfection d’un pansement »,
« une ponction ».
Effectivement tous ces soins peuvent être douloureux comme nous avons pu le voir
précédemment dans la théorie.
L’IDE 1 a réfléchi avant de répondre à cette question et m’a demandé de lui répéter. J’ai
ressenti que l’infirmière s’interrogeait sur les soins douloureux. Celle-ci souligne ensuite
que tous les actes peuvent être douloureux. Néanmoins, la douleur est une sensation
subjective, chaque personne ressent différemment les soins et chaque soin est vécu
autrement.
Je peux donc en conclure que les trois infirmières ont défini la douleur induite en
adéquation avec la définition de F.BOUREAU et connaissent très bien le concept de la
douleur induite.
Thème : La prévention des douleurs induites
Question 4
Que mettez-vous en place afin de prévenir les douleurs induites par les soins ?
L’objectif de cette question est de connaître les moyens mis en place par l’infirmier dans sa
pratique soignante quotidienne pour prévenir les douleurs induites.
Mots clés
IDE 1
IDE 2
Evaluation des
douleurs
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
OUI
OUI
OUI
Expliquer le soin,
mettre en
confiance, rassurer
Connaissance du
patient et soin
personnalisé
IDE 3
NON
34
Maîtrise du soin,
du geste
Moyen
médicamenteux
Moyen non
médicamenteux
NON
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
Dans le tableau, j’ai pu reprendre les mots clés des entretiens pour définir les moyens mis
en place et exprimés par les trois infirmières afin de prévenir les douleurs induites par les
soins.
L’IDE 1 évalue la douleur « avant le soin », l’IDE 2 « avant et pendant le soin » et l’IDE3
n’a pas évoqué du tout l’évaluation de la douleur.
Comme E. MALAQUIN-PAVAN nous l’a montré, pour prévenir les douleurs, il est
important de les évaluer avant, pendant et après un soin ce qui nous montre que les
infirmières n’ont pas à leur connaissance ce côté de la prévention des douleurs induites.
C’est aussi grâce à la description de la douleur qui est faite par le patient qu’elle devient
compréhensible pour le soignant. Par la suite, le fait d’évaluer permet aux infirmiers de
pouvoir agir face à cette douleur.
En observant le patient pendant le soin, l’infirmière peut remarquer les signes de douleur.
Puis après le soin, le patient peut exprimer l’efficacité ou pas de la pratique utilisée.
Les notions de l’évaluation avant, pendant et après le soin, sont des actions qui tiennent
une place importante dans n’importe quel soin.
L’évaluation est donc un outil pour la prévention des douleurs induites.
Contrairement à la théorie, les trois infirmières n’évaluent pas ou évaluent partiellement la
douleur.
Néanmoins, les trois infirmières évoquent l’administration d’antalgiques avant le soin afin
de diminuer les douleurs pendant le soin ce qui sous-entend qu’elles ont évalué la douleur
mais n’ont peut-être pas pensé à me l’exprimer.
Cette notion est également reprise dans la théorie, en lien avec les moyens médicamenteux
dans la prévention des douleurs induites.
Aussi, pour l’IDE 2 et l’IDE 3, il est important de respecter le délai d’action des
antalgiques avant de réaliser le soin ce qui est aussi en adéquation avec la théorie. L’IDE 2
exprime « prémédication avant le soin et lui diffuser 1h par exemple et différer mon soin
s’il le faut », « attendre de faire le soin après que l’antalgique ait fait effet » et l’IDE 3
ajoute « respecter le délai de la prescription antalgique ».
35
L’IDE 3 est la seule infirmière à m’avoir avancé l’utilisation du « MEOPA » sur
prescription médicale « pour des douleurs insupportables » dans la prévention des
douleurs induites, utilisé comme analgésique pour des soins très douloureux de courte
durée, comme l’affirme la théorie.
Les moyens médicamenteux évoquent la participation médicale, donc la prévention évoque
aussi le rôle en collaboration ce que les trois infirmières avancent car elles utilisent le
mot « prescription ».
Ensuite, pour prévenir les douleurs induites, seules l’IDE 1 et l’IDE 2 expliquent qu’il est
nécessaire de rassurer le patient, de le mettre en confiance et de lui expliquer le soin. C’est
ce qui coïncide avec les propos d’E. MALAQUIN-PAVAN et ceci avant le soin.
L’IDE 1 emploie le terme de « communication adaptée avec le patient », elle parle aussi
de « bien expliquer les choses », « préparation qui va diminuer le stress et engendrer
moins de douleur »
L’IDE 2 exprime « prévenir le patient, instaurer un climat, une relation de confiance […]
patient soit détendu et moins d’appréhension du soin qui est douloureux »
Je remarque donc une autre forme de prévention avant le soin. Apporter des explications,
écouter le patient, permet une prise en charge anticipée du soin douloureux ou
potentiellement douloureux. L’information donnée et recueillie, participe à traiter la
composante psychologique de la douleur. L’information diminue le stress, rassure, favorise
un climat de confiance.
La prévention des douleurs induites nécessite un échange d’informations entre le soignant
et le soigné et donc une communication verbale ou non verbale relatant la relation
soignant-soigné. Et je pense que la relation au patient en matière de douleur induite est une
véritable prévention de la douleur. C’est ce que nous pouvons mettre en parallèle avec les
concepts d’empathie, de relation de confiance, de communication, de prendre soin,
détaillés dans le cadre conceptuel.
Puis les trois infirmières mettent aussi en avant le fait de bien connaître le patient afin de
personnaliser le soin. L’IDE 1 dit : « chaque patient a une approche bien particulière et on
adapte le soin » et l’IDE 3 exprime : « connaître aussi la personne pour savoir s’il a des
craintes par rapport à certains soins ». Le fait d’avoir ces éléments en leur possession va
permettre aux infirmières d’adopter une attitude adéquate, de permettre au patient de se
détendre et lui montrer leur professionnalisme, la base d’une relation de confiance. Et
36
comme le souligne P. WANQUET-THIBAULT, la première rencontre avec le patient est
importante.
Par ailleurs, la maîtrise du soin et du geste est tout aussi nécessaire pour l’IDE 2 et l’IDE 3
dans la prévention des douleurs induites
L’IDE 2 explique : « pas toujours facile quand c’est un premier soin qu’on réalise […] on
peut paniquer et avoir un manque de dextérité et du coup on n’est plus concentré sur le
soin »
L’IDE 3 parle d’ « organiser le soin, connaître le soin et savoir le maîtriser », « mieux on
organisera le soin, plus on minimisera la douleur ».
Les paroles des deux IDE rejoignent les propos d’ d’E. GUILLEMIN (2007) : « Son niveau
de compétence pour la réalisation du soin doit être adapté car un manque de dextérité
gestuelle peut être source de douleur » et ceux de P. WANQUET-THIBAUT qui explique
qu’une bonne organisation du soin et une maîtrise du geste sont des facteurs à prendre en
compte dans la diminution des douleurs. Par ailleurs, l’IDE 2 évoque le travail en binôme
« si on peut être à deux c’est bien » comme les recommandations données sur une brochure
d’un centre hospitalier dans la prévention des douleurs induites. Le confort du patient et du
soignant est important. En effet, le fait d’être à deux va permettre une installation
ergonomique au patient et au soignant qui facilitera le geste du soignant, une meilleure
maîtrise et ainsi une diminution des douleurs.
Enfin, dans la prévention des douleurs induites, les trois infirmières utilisent les moyens
non médicamenteux à des degrés différents.
L’IDE 1 est plus dans « la communication adaptée avec le patient », « la relation », « le
soin personnalisé » comme je l’ai expliqué précédemment.
L’IDE 2, en plus de l’approche relationnelle avant le soin, utilise la distraction qui est pour
elle un bon moyen de « détourner l’attention du patient » pendant le soin.
L’IDE 3 utilise aussi beaucoup la distraction mais aussi la respiration accompagnée et le
toucher détente qui sont trois techniques qui, pour elle, « ne demandent pas beaucoup de
temps ; c’est individuel et pas besoin de support ni d’aide extérieure ».
L’IDE 2 et 3 utilisent donc les méthodes psychocorporelles dans la prévention des douleurs
induites.
37
Thème : Les difficultés dans la prise en charge des douleurs induites
Question 5
Avez-vous déjà été confronté aux douleurs induites ? Si oui, quel a été votre ressenti ?
L’objectif de cette question est de comprendre si l’infirmier a rencontré des difficultés lors
de sa prise en charge et connaître ses émotions, ses réactions.
Infirmiers
Difficulté de
Citations
Mots clés
prise en charge
« c’est nous qui induisons la Culpabilité
douleur »
IDE 1
OUI
«c’est toujours «c’est un peu une souffrance Souffrance
un peu difficile à pour le soignant »
vivre »
« un sentiment d’impuissance
de ne pas avoir un but
Impuissance
pleinement atteint »
« on a l’impression que c’est Culpabilité
nous qui provoquons la
douleur »
« on culpabilise »
Culpabilité
« je suis confuse comme si Culpabilité
c’était de ma faute »
IDE 2
OUI
« oui, on se sent
extrêmement
mal »
« je
restais
vraiment Impuissance
impuissante face au patient »
« c’est un échec… On est en Colère
colère envers nous »
« sentiment d’insatisfaction »
IDE 3
OUI
« c’est une
évidence »
Insatisfaction
« culpabilité dans un sens oui Culpabilité
si je suis en train de lui faire
mal c’est que j’ai mal anticipé
le soin »
Culpabilité
« le patient peut se dire : si j’ai
mal, c’est de sa faute ! »
« un peu de colère parfois »
Colère
« juste la colère au moment »
Colère
38
Mots clés
Difficulté
Culpabilité
Impuissance
IDE 1
IDE 2
IDE 3
X
X
X
X
X
X
X
Colère
X
X
Les trois infirmières ont déjà ressenti des difficultés dans la prise en charge des patients
présentant des douleurs induites par les soins.
L’IDE 1 et 2 ont ressenti principalement de la culpabilité et de l’impuissance. Je peux faire
faire le lien avec la théorie qui dit que la culpabilité et l’impuissance sont bien des
sentiments qui sont souvent exprimés par les soignants, à l’hôpital, comme le souligne C.
MERCADIER, et qui peuvent faire partie de la catégorie des émotions.
L’IDE 2 est vraiment affectée car, pour elle, la réaction des patients induit de la colère
envers elle en plus de l’impuissance et la culpabilité. La colère est bien une émotion que
j’ai pu développer dans la théorie. C’est une réaction envers elle, une réaction de
frustration car comme elle le dit : « c’est un échec ».
L’IDE 3, qui a notamment un DU Soins palliatifs et un DU Douleurs, ressent une seule
difficulté, la colère mais aussi envers elle. Toutefois, dans son discours, j’ai ressenti qu’elle
se sentait bien vis-à-vis de ses émotions dans la prise en charge des douleurs induites. Elle
ne ressent pas du tout d’impuissance ou de frustration comme elle le souligne dans
l’entretien. Elle relativise énormément en affirmant : « on apprend toujours de
l’évènement », « retrouver de l’énergie pour passer à autre chose », « je peux arrêter un
soin si ça se passe mal ».
Les trois infirmières expliquent qu’elles mettent tout en œuvre mais que malgré tout je
m’aperçois qu’elles ressentent des difficultés sur le plan de leurs émotions comme j’ai pu
le constater lors de mes stages et le relater dans ma situation de départ. L’IDE 2 emploie la
même expression que l’infirmière de ma situation de départ « Je suis désolée, je suis
désolée Monsieur !... »
39
Thème : Moyens de gestion des émotions
Question 6
Comment gérez-vous vos émotions face à ces difficultés de prise en charge?
L’objectif de cette question est de connaître les moyens mis en œuvre par le soignant pour
mieux gérer ses émotions et ainsi valider ou pas mon hypothèse.
Pour les trois infirmières, les moyens de gérer leurs émotions passent par la
communication. En premier lieu, toutes les trois évoquent les échanges entre collègues.
La transmission des savoirs, des difficultés, le fait d’être en capacité de passer le relais à
une autre collègue en cas de difficultés sont les moyens qui ont été mis en avant par l’IDE
1 et 2.
L’IDE 1 évoque même « partager sa souffrance, c’est aussi la diminuer un peu ».
L’IDE 2 emploie le mot « débriefer ». Elle explique que de parler de ses émotions en
équipe est nécessaire mais qu’il n’y a pas pour autant des « temps dédiés ».
L’IDE 3, infirmière dans une Unité de Soins Palliatifs, en possession d’un D.U Soins
palliatifs et un D.U douleurs, ajoute aux moyens employés par ses collègues, les moyens
extérieurs au travail pour « se défouler ».
Cette infirmière, pour qui ses émotions ne sont pas un frein dans la prise en charge des
patients présentant des douleurs induites par les soins, contrairement aux IDE 1 et 2, utilise
le mot de « supervision d’équipe une fois par mois, c’est un bonheur » et en donne même
la définition. Pour cette infirmière, c’est un moment très important car ce temps permet
d’échanger ce qu’elle a ressenti dans le mois avec une personne extérieure au service. Par
ailleurs, elle exprime : « on repart plus léger, plus efficace, plus professionnelle »
E. Synthèse de mon analyse des entretiens
Suite à l’analyse de mes entretiens, je peux valider mon hypothèse « Si l’infirmière
exprimait ses ressentis en supervision d’équipe, alors celle-ci pourrait mieux gérer ses
émotions lors de la prise en charge d’un patient communicant présentant des douleurs
induites par les soins. »
Pour mon enquête exploratoire, j’ai pu m’entretenir avec des infirmières expérimentées car
elles avaient toutes au minimum sept ans d’expérience dans la profession, formées aux
40
méthodes non pharmacologiques avec des connaissances et des pratiques différentes
concernant ces méthodes.
Elles ont su expliquer ce qu’est la douleur induite comme F. BOUREAU l’a définie. De
plus, elles ont conscience que la douleur induite par les soins fait partie du quotidien des
infirmières et que le soignant est à l’origine des douleurs induites en dressant une liste
exhaustive de soins douloureux allant des soins de confort et de bien-être jusqu’aux soins
techniques.
De plus, le côté technique est aussi important que le côté relationnel du soin dans la prise
en charge des douleurs induites. En effet, pour les trois infirmières, l’organisation du soin
et la maîtrise du geste restent deux aspects nécessaires dans la prévention. A ceci vient
s’ajouter la prise en compte du patient, l’écoute et la dimension relationnelle qui font partie
intégrante du soin et revêtent un intérêt particulier dans la prise en charge des douleurs.
Dans la prévention, elles utilisent aussi les méthodes psychocorporelles comme méthodes
non médicamenteuses.
Toutefois, malgré la mise en place de différents moyens de prévention, deux infirmières
rencontrent plus de difficultés sur le plan émotionnel telles que de l’impuissance, de la
frustration ou de la culpabilité. La troisième infirmière est au clair avec ses émotions.
Je fais donc le lien avec les moyens mis en place afin de gérer leurs émotions. Les deux
premières infirmières, exprimant plusieurs émotions désagréables, débriefent de leurs
difficultés en équipe, entre collègues, de manière spontanée mais il n’y a pas de temps
dédié. Toutefois, pour la troisième infirmière, les difficultés de prise en charge des
douleurs induites par les soins ne l’affectent pas autant, elle arrive à gérer ses émotions. On
peut remarquer que cette infirmière participe et exprime ses ressentis en supervision
d’équipe qui est un « débriefing » encadré par une psychologue, personne extérieure au
service « qui n’a pas vécu les situations dans le service » comme l’explique l’IDE 3.
Exprimée de deux manières différentes mais se rejoignant, mon hypothèse est ainsi
validée.
Il est donc important pour les infirmières d’exprimer leurs ressentis en supervision
d’équipe. L’état psychologique des soignants ne pourra être que préservé et la prise en
charge des patients, optimisée.
IV.
Discussion
Comme nous avons pu le voir dans la théorie et dans l’enquête exploratoire, la douleur
induite par les soins est le coeur du métier d’infirmière, elle fait partie de notre quotidien.
41
Dans mes entretiens, une infirmière reprend d’ailleurs le même terme que B. KOUCHNER
« pas une fatalité » en parlant de la douleur. La prise en charge des douleurs induites a tout
de même bien évolué. Cette évolution est la conséquence des différents plans de lutte
contre la douleur qui introduisent l’utilisation de différents moyens. Les mentalités des
soignants évoluent vers les pratiques des moyens non médicamenteux.
Toutefois, les traitements non médicamenteux semblent difficiles à pratiquer dans les
services du fait du manque de temps essentiellement, mais aussi par manque de formation.
En effet, j’avance ces propos car j’ai été confronté à des réalités de terrain pour mon
enquête exploratoire. J’ai rencontré des difficultés pour m’entretenir avec des infirmières
formées aux méthodes non médicamenteuses car elles sont peu nombreuses. De plus,
j’aurai voulu questionner une infirmière diplômée de moins de cinq ans formée à ces
méthodes mais ce critère d’inclusion fut impossible à trouver. Pourtant la pratique de ces
méthodes peut être utilisée sur l’initiative des infirmières, elle fait partie de leur rôle
propre.
Par ailleurs, l’une des préoccupations des infirmières est d’améliorer la qualité des soins
qu’elles dispensent. La plupart des méthodes non médicamenteuses impliquent une relation
soignant-soigné. Au quotidien, le fait de réaliser des soins douloureux complique
l’existence d’une relation soignant-soigné satisfaisante.
Donc la prise en charge de la douleur induite est dans la perspective d’une prise en charge
efficace pour le patient et permet aussi à l’infirmière d’être satisfaite de son travail. En
effet, le fait d’effectuer un soin douloureux sans pouvoir agir sur la douleur engendrée
provoque souvent chez les soignants ce sentiment d’impuissance. Le soignant se trouve
alors dans un paradoxe comme E. GUILLEMIN l’exprime : « Au lieu de soulager, il est
source de douleur et, par conséquent, souffre à son tour ».
Comme nous avons pu le voir dans la théorie et l’analyse des entretiens, les sentiments des
soignants face à la douleur induites sont importants à prendre en considération. En effet,
ceci permettrait une prise en charge optimisée du patient mais permettrait aussi de
préserver les soignants d’où l’importance d’exprimer ses ressentis en supervision d’équipe.
Cette supervision d’équipe devrait être organisée en priorité dans les services formés aux
méthodes non médicamenteuses car, comme nous le montre l’analyse, ces infirmières ont
déjà connaissance des attitudes et des gestes à faire dans la prise en charge des patients
présentant des douleurs induites par les soins. Malgré cette formation, l’infirmière reste un
être humain à part entière, avec ses qualités, ses défauts, ses valeurs.
42
Ne rien apporter aux soignants afin qu’ils puissent exprimer leurs sentiments et leurs
émotions peut les amener à subir un état de fragilité psychologique et physique intense que
l’on appelle épuisement professionnel ou plus couramment « burnout ». Cet état ne permet
plus au soignant d’assurer ses responsabilités professionnelles pouvant le conduire à un
abandon de la profession.
Conclusion
Ce thème de mémoire me tenait à cœur, car ayant travaillé en tant qu’aide-soignante dans
les services de chirurgie, la douleur induite par les soins m’a toujours interpellée. J’avais
du mal à supporter l’idée que, nous, soignants, pouvions être source de douleurs alors que
faire mal, donc être responsable de la douleur d’un patient, est contraire à l’idéal de notre
profession. Depuis mon entrée en formation à l’Institut de Formation en Soins Infirmiers,
les cours théoriques et les stages m’ont appris à prendre du recul.
De plus, ce travail de fin d’études m’a permis de faire des recherches et d’approfondir mes
connaissances sur la douleur induite par les soins et les émotions des soignants.
J’ai pu développer différents concepts comme la relation soignant-soigné, le prendre soin,
la communication, les représentations et les mécanismes de défense, tous aussi importants
les uns que les autres dans l’approche des patients présentant des douleurs induites par les
soins. Il en est de même pour les recherches effectuées sur la douleur, la douleur induite et
ses moyens de prévention.
Visiblement, personne n’est indifférent à la douleur de l’Autre et chacun réagit à sa
manière. Toutefois, il m’est apparu que les soignants souffrent. Mes entretiens m’ont
permis de valider mon hypothèse.
Cette approche de ce travail m’a permis de développer une réflexion personnelle et
professionnelle que je mettrai à contribution dans un avenir proche.
43
BIBLIOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE
OUVRAGES
ARRIVE, Jean-Yves. Savoir vivre ses émotions. Retz, 2001, 195p. (p.12-13, p.16, p.20,
p.23, p.25)
BERGER LEVRAULT. Profession Infirmier. À jour le 01/08/2013, réf.531 200. 205 p.
(p.163-167, p.189)
CHAUFFOUR-ADER, Claire, DAYDE, Marie-Claude. Comprendre et soulager la
douleur. 2e ed., Lamarre, 2012, 232 p. (p.6-16, p.161-168)
FORMARIER, Monique et JOVIC, Ljiljana. Les concepts en sciences infirmières. 2e ed.
Mallet conseil, 2009, 328 p. (p.168, p.265-266)
HESBEEN, Walter. Prendre soin à l’hôpital : inscrire le soins infirmier dans une
perspective soignante. Masson, 1997
LE BRETON David. Anthropologie de la douleur. Maillet, 1995.
Les douleurs induites. Nouvelle édition. Institut UPSA de la Douleur, 2010,197 pages
(p.10, p.157, p.161, p169-173, p177-183)
MANOUKIAN, Alexandre, avec la collaboration d’Anne Massebeuf. La relation soignant
soigné, 3e ed. Lamarre, 2008, 223 p. (p.8)
MERCADIER, Catherine. Le travail émotionnel des soignants à l’hôpital. Deli Arslan,
2002, 2008, 286 p. (p.13, p.43-45)
MULLER, A., METZER, C., SCWHETTA, M. et al. Soins infirmiers et douleur. 4e ed.
Masson, 2012, 372 p. (p.26, p.31, p.33, p.205)
PAILLARD, Christine. Dictionnaire des concepts en soins infirmiers. 2e ed. SETES, 2015,
522 p. (p.113, p.154, p.249, p.328)
PHANEUF, Margot. La relation soignant-soigné. Chenelière éducation, 2e trimestre 2011,
306 p. (p.72)
QUENEAU P. Livre blanc de la douleur. Paris : Comité d’organisation des états généraux
de la douleur, 2005.
WANQUET-THIBAULT, Pascale. Douleurs liées aux soins. Lammarre, 2015, 166 p. (p.7,
p.10-14, p.29, p.92, p.102, p.111, p.114, p.118-121)
SITES INTERNET
Discours de Monsieur Bernard Kouchner [en ligne]. (consulté le 25/11/2015)
Disponible sur http://www.cnrd.fr/IMG/doc/Discours_de_B._Kouchner_2001.doc
LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé (1) [en ligne].
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000227015&date
Texte=&categorieLien=id (consulté le 15/10/2015)
Charte de la personne hospitalisée[en ligne].
http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/flyer_a5_couleur.pdf (consulté le 12/11/2015)
Charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de
dépendance[en ligne].
http://framework.agevillage.com/documents/pdfs/FNG_charte_complete_com.pdf
(consulté le 12/11/2015)
Charte de l’enfant hospitalisé[en ligne].
http://socialsante.gouv.fr/IMG/pdf/Promouvoir_la_bientraitance_dans_les_ets_de_sante_Annexes2.pd
f (consulté le 12/11/2015)
http://www.sfetd-douleur.org/plans-douleur[en ligne]. (consulté le 13/12/2015)
http://www.sfetd-douleur.org/sites/default/files/u3/docs/plan_douleur_1998.pdf [en ligne].
(consulté le 13/12/2015)
http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/programme_lutte_douleur_2002-2005.pdf [en ligne].
(consulté le 25/11/20115)
http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_amelioration_prise_en_charge_douleur_20062010.pdf [en ligne]. (consulté le 25/11/2015)
Evaluation du Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 – 2010 [en
ligne].
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr20110315_evaldouleur20062010.pdf (p.51 et p.52)
(consulté le 25/11/2015)
MOLEY MASSOL, I. La souffrance des soignants et leurs mécanismes de défense [en
ligne]. Disponible sur :
http://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/13123.pdf (consulté le 28/01/2016)
THIBAULT, P, MOREAUX, T. La place des méthodes psycho corporelles dans la prise
en charge et la prévention de la douleur provoquée par les soins chez l’enfant, l’adulte et
la personne âgée. [en ligne].
Disponible sur : http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/no8_moreaux.pdf (consulté le 14/11/2015)
LAROUSSE. Définition du mot hypnose [en ligne].
http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/hypnose/41134 (consulté le 22/02/2016)
PEOC'H, Nadia, LOPEZ, Ghyslaine, CASTES, Nadine. Représentations et douleur
induite : repère, mémoire, discours…Vers les prémisses d’une compréhension
RECHERCHE EN SOINS INFIRMIERS, n° 88, 2007/03, pages 84-93, fig., réf.bibl.,
ISSN 0297-2964, FRA [en ligne].
Disponible sur : http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Rsi/88/84.pdf (consulté le 10/12/2015
ARTICLES PERIODIQUES
GUILLEMIN, Emmanuelle. Les soignants et la douleur induite par les soins. In Revue de
l’infirmière. Mai 2007, N°130, p.23
LANGLOIS, Géraldine. L’émotion dans le soin. In L’infirmière magazine, Juillet 2010,
N°262, p22-26
COURS MAGISTRAUX DE L’IFMS
UE 1.3 S1 : Loi du 04/03/2002 et la Charte du patient hospitalisé
UE 2.11 S1 : Les antalgiques
UE 1.1 S2 : La relation soignant-soigné
UE 4.2 S2 : Initiation à la relation d’aide et Communication non verbale
UE 4.2 S3 : la relation d’aide
UE 4.2 S5 : Le stress
UE 4.7 S5 : soins palliatifs, la douleur
ANNEXES
SOMMAIRE DES ANNEXES
ANNEXE 1 : Charte de la personne hospitalisée
I
ANNEXE 2 : Echelle Visuelle Analogique
II
ANNEXE 3 : Echelle Comportementale de la douleur chez la Personne Agée
III
ANNEXE 4 : Evaluation de la douleur neuropathique DN4
IV
ANNEXE 5 : Les différents paliers des antalgiques selon l’OMS
V
ANNEXE 6 : Antalgiques et délais d’action
VI
ANNEXE 7 : Mémo - Prévenir les douleurs induites
VII
ANNEXE 8: Prévention des douleurs induites (Poster)
VIII
ANNEXE 9: La souffrance des soignants et leurs mécanismes de défense
IX
ANNEXE 10 : Guide d’entretien
XII
ANNEXE 11 : Demande d’autorisation 1
XIII
ANNEXE 12 : Demande d’autorisation 2
XIV
ANNEXE 13 : Retranscription des entretiens
XV
-
Entretien le 14/03/2016 : Infirmière n°1
XV
-
Entretien le 02/04/2016 : Infirmière n°2
XVIII
-
Entretien le 13/04/2016 : Infirmière n°3
XX
ANNEXE 1 : Charte de la personne hospitalisée
Source : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/flyer_a5_couleur.pdf
I
ANNEXE 2 : Echelle Visuelle Analogique
Source : http://www.antalvite.fr/pdf/echelle_visuelle_analogique.htm
II
ANNEXE 3 : Echelle Comportementale de la douleur chez la Personne Agée
Source : http://www.neuroscoop.net/download/Echelle_ECPA.pdf
III
ANNEXE 4 : Evaluation de la douleur neuropathique DN4
Source : UE 4.7 S5 TD La douleur en soins palliatifs du 17/09/2015
IV
ANNEXE 5 : Antalgiques et délais d’action
Source : Gestion Electronique des Documents du Centre Hospitalier de Valenciennes et
UE 4.7 TD Soins palliatifs et la douleur
V
ANNEXE 6 : Les différents paliers des antalgiques selon l’OMS
Source : 2.11 S1 Cours magistral Les antalgiques mineurs et majeurs
VI
ANNEXE 7: Mémo – Prévenir les douleurs induites
Source : Gestion Electronique des Documents du Centre Hospitalier de Valenciennes
VII
ANNEXE 8 : Prévention de la douleur induite (Poster)
Source : http://www.cnrd.fr/Douleur-induite-lors-dela.html?id_document=632#documents_portfolio
VIII
ANNEXE 9 : La souffrance des soignants et leurs mécanismes de défense
IX
X
XI
ANNEXE 10 : Guide d’entretien
Guide d’entretien semi-directif
Je suis actuellement en 3ème année d’infirmière à l’IFMS de Valenciennes.
Je réalise mon travail de fin d’études sur la gestion des émotions des soignants dans la
prise en charge des douleurs induites par les soins.
Cet entretien est strictement anonyme et m’aidera à valider ou non mon hypothèse de
travail.
Question 1
Depuis combien de temps êtes-vous diplômé?
Depuis combien de temps travaillez-vous dans ce service ?
Quel est votre parcours professionnel ?
Objectif : mettre à l’aise l’enquêté et connaître son ancienneté dans la profession, son
niveau d’expérience, son parcours professionnel
Question 2
Avez-vous été formé à la pratique des moyens non-médicamenteux ? Si oui, de quelle
manière ?
Objectif : savoir si les soignants sont bien formés aux méthodes non médicamenteuses afin
de respecter mon critère d’inclusion.
Question 3
Que signifie pour vous la douleur induite ?
Quels sont, pour vous, les soins qui peuvent générer des douleurs induites ?
Objectif : recueillir les représentations de la douleur induite chez l’infirmier.
Question 4
Que mettez-vous en place afin de prévenir les douleurs induites par les soins ?
Objectif : connaitre les moyens mis en place par l’infirmier dans sa pratique soignante
quotidienne pour prévenir les douleurs induites.
Question 5
Avez-vous déjà été confronté aux douleurs induites ? Si oui, quel a été votre ressenti ?
Objectif : comprendre si l’infirmier a rencontré des difficultés lors de sa prise en charge
et connaître ses émotions, ses réactions.
Question 6
Comment gérez-vous vos émotions face à ces difficultés de prise en charge?
Objectif : connaître les moyens mis en œuvre par le soignant pour mieux gérer ses
émotions et ainsi valider ou pas mon hypothèse
XII
ANNEXE 11 : Demande d’autorisation 1
XIII
ANNEXE 12 : Demande d’autorisation d’entretien 2
XIV
ANNEXE 13 : Retranscription des entretiens
Entretien le 14/03/2016 : Infirmière n°1
1. Depuis combien de temps êtes vous diplômée ?
Depuis 1986
Vous travaillez dans le service d'hémato depuis ?
1987 à l'ouverture
Quel est votre parcours professionnel ?
J'ai travaillé en diabétologie, médecine générale et on m'a demandé ensuite de faire
l'ouverture du service donc je suis partie dans l'aventure.
2. Est-ce vous avez été formé à la pratique des moyens non médicamenteux et si oui
de quel manière ?
J'ai été formé, j’ai eu une formation douleurs et soins palliatifs et mis en application, j'ai
aussi été co-animatrice d'un atelier d"Art Thérapie et j’avais fais à un moment une
formation toucher détente.
Relance : D'accord et par quel biais ?
Par le biais de la visualisation, on demandait au patient d'écrire un texte sur quelque chose,
on mettait une musique sous forme de relaxation…
Relance : C'était une formation interne ?
Oui, oui, une formation en interne.
3. Que signifie pour vous la douleur induite ?
Une douleur induite est une douleur qu'on crée par un événement extérieur …Euh…. Une
douleur provoquée par un soignant
Relance : Vous pouvez préciser : un événement extérieur ??
Un soin….Euh
Quels sont les soins qui, pour vous, peuvent générer des douleurs induites ?
Euh…. Tous les soins sont douloureux. Les soins de nursing, les soins traumatiques : les
ponctions…. et après les soins un plus traumatiques….
Pouvez vous poser à nouveau la question ?
Quels sont les soins qui, pour vous, peuvent générer des douleurs induites ?
Oui c'est cela les soins de nursing, une toilette, un change et les soins un peu plus
traumatiques comme les pansements…
4. Que mettez-vous en place afin de prévenir ces douleurs induites ?
Déjà si il y a un traitement administré avant le soin comme un traitement antalgique sur
prescription médicale et en évaluant la douleur… sur rôle propre on peut aussi voir des
attitudes, une préparation qui va diminuer le stress et engendrer qu'il y ait moins de
douleur….. (Silence)
Je réfléchis…… Euh…. Une communication adaptée avec le patient, en expliquant bien
les choses, le faire participer, lui demander ce qui est le moins douloureux pour lui et en
adaptant un soin personnalisé ?
XV
Relance : Vous pouvez préciser : qu'est ce qu'un soin personnalisé ?
Un soin personnalisé est un soin qui est vraiment adapté à la personne c'est-à-dire qu'il y la
base et la technique du soin et après on met sa touche individuelle : chaque patient a une
approche bien particulière et on adapte le soin.
5. Par rapport à ce que vous venez de nous dire avez-vous déjà été confrontée aux
douleurs induites et si oui quel a été votre ressenti ?
C'est toujours un peu difficile à vivre dans la mesure où on se dit que c'est nous qui
induisons la douleur et on aimerait faire en sorte que cette douleur n'existe pas parce que
c'est un peu une souffrance pour le soignant de voir qu'en faisant un soin il engendre une
douleur …donc je pense… (Silence)
Relance : par rapport à vos sentiments, ce que vous ressentez ?
Oui …. Un sentiment de ce qu'on ressent…. Hum, on n'est pas dans la satisfaction totale
du soignant. Je ne peux pas vraiment dire que c’est de la souffrance parce que quant on sait
qu'on a anticipé, qu'on a essayé, on sait qu'on peut faire un peu mieux, quant on voit qu'un
patient souffre pendant un soin…Euh …. Tout compte fait…. Oui de la souffrance… Un
sentiment d'impuissance de ne pas avoir un but pleinement atteint
Relance : par rapport à ce que vous venez de m'évoquer est ce que du coup
dans votre pratique professionnelle ça vous perturbe, est ce que cela peut être un
frein à votre prise en charge avec le patient, est ce que cela peut changer le
comportement patient ?
Déjà ça peut changer le comportement du soignant vis-à-vis du patient c'est à dire si un
soignant prend en charge un patient sans prendre en compte la douleur qui peut être
engendrer, le patient peut créer une communication qui sera moins bonne avec le soignant.
Donc dans la mesure où on a essayé d'expliquer, d'entrer en communication avec le patient
pour expliquer ce qu'on a fait ou parfois s'excuser tout simplement je pense que …
Aussi, quand on sait qu'on va engendrer une douleur on aborde le soin avec moins
d'aisance. Quant on a un peu plus d'ancienneté et qu'on sait qu'on a fait le maximum pour
éviter la douleur, on prend plus de recul…. Malheureusement on n'est pas parfait dans tout
il faut savoir accepter qu'on peut avoir des défaillances, tout en cherchant à améliorer….
Et ne pas baisser les bras… Si on a fait mal, essayer de faire moins mal la prochaine fois
réfléchir à la fois prochaine pour éviter la douleur
6. Comment pouvez vous gérer ces émotions face à ses difficultés de prise en charge?
Déjà le fait d'en parler en équipe, la concertation en équipe, le partage de ce sentiment avec
les autres. La communication post-soin avec le patient… on ne peut pas terminer un soin
comme cela sans faire un geste, prendre la main, parler un peu, faire une installation….
moi c'est les moyens que je pourrais mettre en place pour éviter d'être trop frustrée …
Donc en parler en équipe mais aussi être assez humble pour le jour où on n’a pas envie de
faire le pansement, le dire " Aujourd'hui j'y vais pas-je ne peux pas" avoir cette simplicité
d'en parler… Agir, toujours agir… Il ne faut pas rester sur cette sensation d'échec faut
toujours essayer d'aller chercher autre chose, améliorer en collaboration avec les équipes
même si le résultat ne sera pas meilleure, le fait d'en parler, d'aller voir les médecins
permet d’extérioriser et de gérer ses émotions…. Du moins, pour moi !
XVI
Relance : Et dans le service y a-t-il quelque chose de mis en place ?
On est une équipe qui communique beaucoup donc quant on sent vis-à-vis d'un patient
qu'on est pas à l'aise et nous en travaillant on ressent bien si une collègue est en
difficultés...On peut aussi proposer de le faire à la place de, on peut pas éviter tous les
soins mais si on peut le faire et éviter une souffrance on le fait.
Le fait d’échanger, d'en parler, de voir qu’on n’est pas la seule face à cette souffrance et de
mutualiser les compétences permet d'améliorer. Partager sa souffrance c'est aussi la
diminuer un peu.
XVII
Entretien le 02/04/2016 : Infirmière n°2
1. Depuis combien de temps êtes vous diplômée ?
Depuis Décembre 2004
Depuis combien de temps travaillez-vous dans le service d’hématologie ?
Depuis Janvier 2006
Quel est votre parcours professionnel ?
J'ai travaillé un an et un mois au service Médecine Polyvalente et ensuite j'ai postulé en
Hémato car j'ai fais mon stage de projet professionnel donc je connaissais le terrain.
2. Est-ce que vous avez été formé à la pratique des moyens non médicamenteux et si
oui de quelle manière ?
Quelques pratiques effectivement. J'ai la formation d'aromathérapie depuis Janvier 2013.
Mais l'aromathérapie a ses limites dans le service d'hématologie parce que ce sont des
patients il faut faire attention au dosage on peut pas faire de diffusion car il y a un flux. On
ne peut pas faire de fumée car il y a des particules toxiques et les odeurs peuvent gêner les
patients sous chimiothérapie.
Ensuite j'ai suivi formation palliative aussi et la formation soins douleurs en 2014. Je suis
référente soins palliatifs au sein du service. J'avais déjà fait la formation mais comme on
n'est pas passé en formation DPC j'ai demandé à la refaire.
Relance : Vous pouvez préciser la formation DPC ?
C'est une obligation de formation continue au sein du Centre Hospitalier. C’est le
développement professionnel continu.
Dans la formation soin douleurs et palliatifs j'ai été formé à la relaxation. On nous montre
quelques méthodes pour se relaxer soi même et comment on pratique une séance de
relaxation et également au toucher bien être et au toucher détente.
3. Que signifie pour vous la douleur induite ?
Une douleur induite est une douleur qui est provoquée par un soignant, c'est nous qui
provoquons la douleur : un soin, une parole, un pansement, une toilette.
Quels sont les soins qui, pour vous, peuvent générer des douleurs induites ?
Les soins de nursing : une toilette, un change et aussi la réfection d'un pansement voir
même un changement de position.
4. Afin de prévenir ces douleurs induites que mettez vous en place ?
Depuis que j'ai fait la formation douleur j'ai été sensibilisée à la douleur induite. Je vais
être beaucoup plus sensible quand je sais qu'un patient est déjà algique et qu'il a des
douleurs neuropathiques en plus de ces douleurs liées à la pathologie je vais faire plus
attention. C'est-à-dire je vais évaluer la douleur avant le soin, si il peut avoir une
prémédication avant le soin et lui diffuser 1h avant et différer mon soin s'il le faut.
Donc si je sais qu'un soin va être source de douleur, je m'attache à ce que le patient ait sa
prémédication et attendre de faire le soin après que l'antalgique ait fait effet. Puis
j’évaluerai sa douleur pendant le soin.
Sur le plan non médicamenteux j’essaie d’utiliser énormément la distraction afin de
détourner l’attention du patient. J’essaie toujours de sortir du contexte du soin. Par contre,
ce n’est pas toujours facile quand c’est un premier soin qu’on réalise. On peut un peu
paniquer et avoir un manque de dextérité si c’est un pansement qu’on n’a pas l’habitude de
faire et du coup on est plus concentré sur le soin.
XVIII
Et puis….Prévenir le patient, instaurer un climat, une relation de confiance oui c'est tout ce
qu'on peut mettre en place a côté pour que le patient soit détendu et n'est pas
d'appréhension du soin qui est douloureux. Par exemple, quand je vais lui donner sa
prémédication je vais lui dire qu'on va bientôt faire le soin et être douce avec lui comme je
le suis en règle générale !!! (Rires)
5. Avez-vous été confrontée à ces douleurs induites et quel a été votre ressenti ?
Oui, on se sent extrêmement mal car on l'impression que c'est nous qui provoquons la
douleur. On culpabilise. Bien qu'on sait que c'est pas nous et qu'on fait pas mal pour faire
mal c'est le soin en tant que tel. Je me souviens d'un pansement très particulier et le patient
dés qu'on l'effleurait, il hurlait.
Relance : Qu'avez-vous ressenti ? Quels types d'émotion ?
Je suis confuse comme si c'était de ma faute je me suis revue plusieurs fois lui dire " je
suis désolée, je suis désolée Monsieur j'essaie d'aller le plus doucement possible".
J’essayais de le rassurer comme je pouvais mais je restais vraiment impuissante face au
patient.
J'ai des méthodes justement pour essayer de provoquer le moins de douleur possible donc
si on peut être à deux c'est bien. Là justement j avais une collègue qui soulevait le membre
inférieur pendant que je décollais le pansement au sérum phy.
On a l'impression que le soin n'est pas réussi, c’est un échec…. On est en colère envers
nous.
Relance : un autre mot pour décrire le sentiment ?
Un sentiment d'insatisfaction par rapport au travail que je suis en train de faire… peut être
un sentiment de culpabilité, culpabilité dans un sens oui si je suis en train de lui faire mal
c'est que j'ai mal anticipé mon soin. Et… quand on fait un soin on veut que ce soit réussi et
que le patient soit content. Quant on sort d'une chambre …si le soin a fait mal le patient
peut associer la douleur au soignant et se dire « si j'ai mal c'est de sa faute » !!
6. Comment pouvez vous gérer ces émotions face à ses difficultés de prise en charge?
Pendant le soin il faut absolument que je gère mes émotions. Il faut rester professionnelle
et rassurer le patient. Je vais essayer d'instaurer un climat de confiance demander de l'aide
si possible
Relance : Et après le soin ?
Déjà en parler en équipe, débriefer car si moi j'ai eu le souci il faut transmettre aux
collègues. En hémato on a des rapports écrits et laisser des traces mais on échange
beaucoup aussi. Si il n'y avait pas de traitement antalgique, en parler aux médecins et si il y
en avait revoir le traitement.
En parler en équipe, c'est important car un collègue peut vous donner des pistes des idées
pour que cela aille mieux la prochaine fois. C'est nécessaire on a pas forcément des temps
dédiés c'est spontané entre nous.
XIX
Entretien le 13/04/2016 : Infirmière n°3
1. Depuis combien de temps êtes vous diplômée ?
Depuis 21 ans.
Depuis quand travaillez vous dans le service d'unité soins palliatifs ?
Depuis 7 ans.
Quel est votre parcours professionnel ?
14 ans d'Oncologie avant
2. Est-ce que vous avez été formée à la pratique des moyens non médicamenteux et si
oui de quelle manière ?
J'ai été formée d'abord par des apports théoriques car j'ai deux DU dont un DU douleur
puis en interne où a l’époque il y avait quelques formations sur les méthodes non
médicamenteuses
3. Que signifie pour vous la douleur induite ?
Une douleur induite est une douleur qui est provoquée par des soins mais qui est non
volontaire et qu'on peut prévenir. Cela peut être simplement lié à un geste mais aussi aux
matériels qu'on met en place ou la technique de soins.
Quels sont les soins qui, pour vous, peuvent générer des douleurs induites ?
Tout type de soins quelque soit leur forme : des soins d'hygiène, des soins techniques, le
repas peut être douloureux, la ponction, la prise de sang …
C'est pas une fatalité c'est quelque chose qu'on doit prendre en compte dans nos soins. J'ai
pas fais une formation pour faire mal aux gens. La technique est importante mais il faut
aussi prendre en compte aussi l’aspect relationnel du soin.
4. Afin de prévenir ces douleurs induites que mettez vous en place ?
Pour anticiper il faut savoir ce qu'on va faire et donc avoir une connaissance du soin et du
geste. Prendre conscience que le soin peut provoquer de la douleur induite, c'est aussi
l'attitude donc anticiper son soin, respecter le délai de la prescription antalgique , organiser
le soin par exemple prendre une aiguille plus petite, un pansement qui colle moins .
Connaître le soin pour savoir et le maîtriser et connaître aussi la personne pour savoir si
elle a des craintes par rapport à certains soins.
Mieux on organisera le soin plus on minimisera la douleur.
Sinon j’utilise essentiellement la distraction en parlant. La respiration accompagnée je
l'utilise régulièrement et éventuellement un toucher détente mais à distance de l'endroit où
on va faire le soin. J'utilise ces trois techniques là car elles ne demandent pas beaucoup de
temps de formation. C'est individuel pas besoin de support ni d'aide extérieure.
Après, mais c’est en concertation avec les médecins et sur prescription, quand c’est un soin
qui engendre des douleurs insupportables pour le patient, nous avons recours au MEOPA.
Relance : Vous pouvez préciser l'accompagnement à la respiration.
C'est une respiration abdominale avec des exercices de respiration.
5. Avez-vous été déjà confrontée à ces douleurs induites et quel a été votre ressenti ?
Ici oui c'est une évidence….. (Silence)
XX
Qu'avez-vous ressenti ?
On apprend toujours dans l'événement. J'apprends des difficultés et je ne recommence pas
le soin de la même manière le lendemain. Il faut réfléchir à mieux organiser son soin pour
la prochaine fois. J'utilise ce qui a été vécu la veille pour mettre en place quelque chose de
différent. Je reste pas sur ce sentiment : " J'y peux rien il aura toujours mal quant je ferai ce
soin". Si il y a des douleurs induites qui n'ont pas été maîtrisées au moment du soin c'est de
trouver de l'énergie et réfléchir à une solution pour que ça se passe mieux le lendemain.
Relance : Quel mot pour décrire ce que vous avez-vous ressenti ?
Un peu de colère parfois par rapport au fait d'avoir provoqué de l'inconfort
Pas d’impuissance car je peux arrêter un soin si ça se passe mal. Ici j'ai ce pouvoir la si
c'est inconcevable. Pas de fatalité plus l’envie de s'améliorer, pas de frustration juste la
colère au moment et après essayer de retrouver de l'énergie pour passer à autre chose.
6. Comment pouvez vous gérer ces émotions face à ses difficultés de prise en charge ?
En équipe on discute beaucoup et on a tous à l'extérieur des moyens de se défouler. Il y a
aussi la psychologue on peut aller la voir. Souvent c'est partager en équipe qui fait du bien.
Relance : Et le fait d'en parler en équipe ou avec la psychologue est ce que cela
vous permet de mieux aborder le patient la prochaine fois ?
Oui tout à fait c'est évident. En tout cas on a moins de pré requis on a déposé nos valises
quelque part et on repart plus léger et plus efficace plus professionnelle. Avec la psy on a
cette supervision une fois par mois c'est un bonheur. On vient déposer nos difficultés
pendant deux heures.
Relance : Vous pouvez préciser la supervision ??
C'est sur la base du volontariat la psy nous demande ce qui n'a pas été dans le mois. C'est
une fois par mois. Cela peut être de la colère, de la douleur, une vie personnelle difficile.
C'est du defriefing encadré par une personne extérieure au service qui n'a pas vécu les
situations dans le service.
XXI
!
!
'
.+
/
$
,, +
! "
!
. !
+1
"
2 "
(
!
, !
)! 1
&
+
!(
,
/
,
0
+
+ +
, ! . +
+1 "
%
!
,
3
7
7
8 1 "
"
1
8 1
" , ! +
' !
,,
1
1 + +
! +
3 +
+1
+
1
+
"
!
5
#
!
* ,
!
, !-
+1 "
!
, !1- %
1*
+1 "
$+ ,
!
%
$ +
$
6
#+
,
+ ,
$
$
/
.
"
, !, + .
$
)
/
%
%
!
+
"
1
+
0
!#
!
$
&
0 !
"
/
%
!
"
+1 +1 . + !
43
", !+
#
%
) ! *
"
, + . +
"% /
+1
. !
+
"
!
+
$
(
! + !
$
$
"
1
&
(*
(
$
"
!
+1 " "
,,
/6 8 $
"
1
9
,, "/
1 $ +1
81*
! * ( ,, +
8 1 1
", !+
1 "1
9
/
, !*
+1
"
1 $ +1
8 1 1
#+
1 8 * !
9
++
(* 1
" ,,/
, 1
8 (* ! "
$ 8 8 1
!
( !
+ , ! !* 1* 1
81 +1 8 &
!
" #"
$%
+
1
+
*
1 $ !
" 8 1
8 9 "
$+
! 9
1
9
+1 " 1 ( 8 *
( /
8
$
( (
/
8 1