Les pathologies mentales

UE N° 2.6
Les pathologies mentales
Exemple du DSM
Dr Delphine MOISAN
Chef de Clinique - Assistant
Service de Psychiatrie - Addictologie
Hôpital X. Bichat
Objectifs pédagogiques
 Savoir définir les troubles mentaux.
 Connaitre un exemple de classification en psychiatrie, et ses
principes généraux : le DSM.
 Connaitre les différents axes du DSM.
 Connaitre les principales catégories diagnostiques des axes I et
II du DSM.
PLAN
1. Introduction
1. Définitions
2. Situation actuelle
2. Classifications en psychiatrie
3. DSM
1. Généralités
2. Axes
4. Conclusion
1. Points essentiels
2. Perspectives
Définitions ½ : Santé mentale
 Santé mentale : « Etat de bien-être permettant à chacun de
reconnaître ses propres capacités, de se réaliser, de surmonter
les tensions normales de la vie, d’accomplir un travail
productif et fructueux et de contribuer à la vie de sa
communauté » (OMS)
– Bien-être physique, mental et social
 Distinction européenne entre :
– Santé mentale « positive » ~ « bien-être »
– Santé mentale « négative » = détresse psychologique / troubles
mentaux
Définitions 2/2 :Troubles mentaux
 Souffrance psychique = état de mal-être, pas forcément révélateur
d’une pathologie ou d’un trouble mental.
– Prise en charge selon son intensité, sa permanence, sa durée et ses
conséquences
 Troubles mentaux : font référence à des classifications diagnostiques
internationales correspondant à des ensembles de troubles
mentaux (symptômes) et de critères spécifiques.
– Relèvent d’une prise en charge médicale.
– Plus ou moins sévères, de durée variable, peuvent entraîner une
situation de handicap psychique.
 La souffrance psychique et les troubles mentaux ne sont pas des
notions exclusives l’une de l’autre.
2009, sante.gouv.fr
Situation actuelle
 Enquête internationale (ESEMED-EPREMED), 2005
– > 1/3 de la population française a souffert d’au moins un trouble mental au
cours de sa vie et 1/5 dans l’année en cours ;
– 1/ Troubles anxieux (12-13 %) ; 2/ Troubles de l’humeur (8-11 %).
 Pathologies psychiatriques
– 1er rang des causes médicales de pension d’invalidité (2006) ;
– 2ème cause médicale d’arrêt de travail (2004) ;
– 4ème cause d’affection de longue durée (2004).
 Troubles mentaux
– Lourdes conséquences : individuelles et familiales ;
– Coût (direct et indirect) élevé : 3-4 % du PIB de l’UE (2005).
2009, sante.gouv.fr
PLAN
1. Introduction
1. Définitions
2. Situation actuelle
2. Classifications en psychiatrie
3. DSM
1. Généralités
2. Axes
4. Conclusion
1. Points essentiels
2. Perspectives
Intérêt des classifications
 Particularité du diagnostic des troubles mentaux :
– Basé sur un faisceau d’arguments
– Pas d’examen paraclinique concret
– Référentiels théoriques différents
• Risque de diagnostic différent chez des patients ayant des symptômes
communs
 Nécessité d’un « consensus » entre les cliniciens et les chercheurs
(d’orientations théoriques différentes) pour s’accorder sur des
diagnostics > REMÉDICALISATION de la psychiatrie
– Naissance des classifications
– Description statistique des symptômes sur lesquels reposent les
diagnostics des pathologies mentales
Classifications en psychiatrie
 CIM-10 (ICD-10), 1992
– Classification internationale des maladies
– Réalisée par l’OMS
– « Toutes les maladies humaines et autres raisons de recourir
aux services de santé »
– F00-F99 Troubles mentaux et du comportement (chap. V)
 DSM-IV-TR, 1994 (-TR, 2000)
– Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders
– Réalisée par l’association américaine de psychiatrie (APA)
PLAN
1. Introduction
1. Définitions
2. Situation actuelle
2. Classifications en psychiatrie
3. DSM
1. Généralités
2. Axes
4. Conclusion
1. Points essentiels
2. Perspectives
L’exemple du DSM
 Classification s’appuyant sur 4 principes :
– L’athéorisme et le souci d’objectivité
• Approche descriptive, pas d’indication étiologique
• Définition précise et univoque ; critères validés empiriquement ; symptômes
observables et sans ambiguïté pour le praticien
– Le concept de trouble mental, sans orientation causale, remplaçant celui de
maladie mentale
– Un système multiaxial = bio-psycho-social
– L’utilisation de critères monothétiques et polythétiques
• Monothétiques = symptômes obligatoires pour poser le diagnostic
• Polythétiques = symptômes non obligatoires mais présents chez un certain nombre
de patients répondant au diagnostic
– Diagnostic requérant la présence d’un nombre précis de symptômes parmi
ceux qui figurent sur la liste ; aucun symptôme indispensable pour le
diagnostic
Particularités des catégories DSM
 Classification catégorielle des troubles mentaux, idéale ssi
– Homogénéité des membres d’une classe diagnostique
– Limites claires entre les classes
– Différentes classes mutuellement exclusives
 4 types de critères décrits (cf. exemple) :
–
–
–
–
Caractéristiques descriptives du symptôme visé
Fréquence ou durée
Date d’apparition
Critères d'exclusion basés sur la présence d'autres diagnostics
Exemple de critères du DSM
• Fréquence / durée
• (Date d’apparition)
• Description des symptômes
• Critères d’exclusion
Evaluation multiaxiale dans le DSM
 Systématique et globale
• Tient compte des divers troubles mentaux, des affections médicales
générales, des problèmes psychosociaux et environnementaux et du
niveau de fonctionnement
• Différentes dimensions d’une pathologie
 Non centrée sur le seul problème manifeste
 Décrit l’hétérogénéité des sujets ayant le même diagnostic, saisit
leur complexité
 Modèle biopsychosocial +++
Classification multiaxiale (DSM)
• Axe I : Troubles Cliniques – Autres situations qui peuvent faire
l’objet d’un examen clinique
• Axe II : Troubles de la personnalité – Retard mental
• Axe III : Affections médicales générales
• Axe IV : Problèmes psychosociaux et environnementaux
• Axe V : Evaluation globale du fonctionnement
Axe 1 : Axe de la pathologie
 Troubles cliniques et autres situations qui peuvent faire l’objet
d’un examen clinique
 = Troubles psychiatriques caractérisés (sauf TP et RM)
 Possibilité de plusieurs troubles de l’Axe I chez un même
patient
– Un diagnostic principal, à indiquer en 1er
15 catégories diagnostiques de l’Axe 1
•
Troubles habituellement diagnostiqués
pendant la première enfance, la deuxième
enfance ou l’adolescence
–
–
•
Sauf Retard Mental = Axe II
Troubles des apprentissages, de la
communication, TED, TDAH, TCA…
Delirium, démence, trouble amnésique et
autres troubles cognitif
•
Troubles mentaux dus à une affection
médicale générale
•
Troubles liés à une substance
–
•
•
Alcool, caféine, amphétamines, cannabis,
cocaine, hallucinogenes, nicotine, opiacés,
BZD…
Schizophrénie et Autres Troubles
psychotiques
•
–
•
Trouble panique, phobies, TOC, TAG, PTSD
Troubles somatoformes
–
Conversion, hypocondrie…
•
Troubles factices
•
Troubles dissociatifs
–
•
•
Amnésie, fugue, dépersonnalisation…
Troubles sexuels et Troubles de l’identité
sexuelle
–
Dysfonction, paraphilie…
Troubles des conduites alimentaires
–
Anorexie, Boulimie
•
Troubles du sommeil
•
Troubles du contrôle des impulsions non
classés ailleurs
Troubles de l’humeur
–
Troubles anxieux
–
Dépressif / Bipolaire
•
Jeu pathologique, pyromanie, kleptomanie…
Troubles de l’adaptation
Axe II : Axe de la personnalité
 Troubles de la personnalité et retard mental
 Peut aussi être utilisé pour noter les principales caractéristiques
d’inadaptation de la personnalité et les mécanismes de défense (pas
de codage)
 Permet de ne pas négliger ces troubles, lorsque l’attention est
exclusivement centrée sur les troubles de l’Axe I, mais ne signifie
pas que leur pathogénie ou le choix du traitement approprié soit
fondamentalement différent de ceux des troubles codés sur l’Axe I
 Possibilité de plusieurs troubles de l’Axe II chez un même patient
Rappel : personnalité
 Ensemble de comportements, d’émotions et de cognitions :
correspond aux modes de réactions émotives, cognitives et
comportementales à l’environnement, qui caractérise chaque individu.
– Stable dans le temps
– Spécifique d’un individu
– Structuré à partir de l’âge adulte
 DSM : Limite entre normal et pathologique par une approche
qualitative (valeur seuil)
– Nombre minimum de critères pour le diagnostic positif
– Plusieurs types de personnalités pathologiques
Troubles de la personnalité 1/2
 Mode durable des conduites et de l’expérience vécue déviant
notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu
 Stable dans le temps
 Envahissant et rigide
 Source de souffrance ou d’une altération du fonctionnement
 Domaines perturbés :
– Cognitif (càd la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des
événements) / Emotionnel (intensité, adéquation de la réponse) /
Fonctionnement interpersonnel (relations sociales) / Contrôle des
impulsions
Troubles de la personnalité 2/2
 3 groupes ou « clusters »
– Cluster A : personnalités excentriques et bizarres
• Personnalités paranoïaque, schizoïde, schizotypique
– Cluster B : personnalités dramatiques et émotionnelles
• Personnalités antisociale (psychopathique), borderline,
histrionique (hystérique), narcissique
– Cluster C : personnalités anxieuses et peureuses
• Personnalités évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive
Axe III
 Affections médicales générales, susceptibles d’avoir une importance pour
la compréhension ou la prise en charge du sujet ayant un trouble mental
– Ne font pas partie du chapitre des « Troubles mentaux » de la CIM
 Liens divers avec les troubles mentaux
– Rôle étiologique direct dans le développement ou l’aggravation des symptômes
mentaux ; mécanisme physiologique
– Comorbidité sans lien étiologique clair
– Importance pour la compréhension générale ou pour le traitement du trouble
mental
• Ex. : Trouble de l’adaptation suite à K sein
• Ex. : Arythmie + EDM ; DNID + Schizophrénie => choix du Ttt
 Noter tous les diagnostics de l’Axe III, si non « aucun »
Axe IV
 Problèmes psychosociaux & environnementaux, qui peuvent affecter le
diagnostic, le traitement et le pronostic des troubles mentaux (Axes I et II)
 Contexte dans lequel les difficultés de la personne se sont développées
- Influence dans l’initiation ou l’exacerbation du trouble, mais aussi conséquences de la
psychopathologie du sujet
 Peuvent être multiples ; à relever selon leur pertinence
 Regroupés en catégories :
– Problèmes avec le groupe de
support principal (famille)
– Problèmes liés à l’environnement
social (amis / isolement, culture…)
– Problèmes d’éducation (scolaire,
analphabétisme…)
– Problèmes professionnels
– Problèmes de logement
– Problèmes économiques
– Problèmes d’accès aux services de santé
– Problèmes en relation avec les
institutions judiciaires / pénales
– Autres problèmes psychosociaux et
environnementaux
Axe V
 Évaluation globale du fonctionnement (EGF)
 Utile pour planifier le traitement, évaluer son impact et
prédire son résultat
 Échelle EGF
– Note unique (1-100), utile pour suivre globalement les progrès
cliniques des individus ; cotée en tenant compte uniquement du
fonctionnement psychologique, social et professionnel
– Coter = choisir parmi 10 niveaux de fonctionnement, chacun ayant 2
composantes (prendre la plus grave des 2)
1/ Gravité symptomatique
2/ Fonctionnement
Echelle EGF - Axe V
DSM –V…
« Une classification n’est que le reflet actuel
de nos connaissances dans une discipline »
PLAN
1. Introduction
1. Définitions
2. Situation actuelle
2. Classifications en psychiatrie
3. DSM
1. Généralités
2. Axes
4. Conclusion
1. Points essentiels
2. Perspectives
Au total
 Troubles mentaux ≠ Souffrance psychologique
– Problème de santé publique
 Classifications particulièrement nécessaires en psychiatrie
 Le DSM-IV, une classification multiaxiale
– Axe I : troubles mentaux
– Axe II : troubles de la personnalité et retard mental
– Importance du retentissement psychosocial et du niveau de
fonctionnement
 DSM-V en cours de traduction
Objectifs : Politique de santé mentale
 La loi 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé
publique a fixé cinq objectifs à la politique de santé mentale :
– Réduire la marginalisation sociale et la stigmatisation des personnes
atteintes de troubles psychiatriques,
– Réduire de 10% le nombre de psychotiques chroniques en situation de
précarité,
– Réduire de 20% le nombre de suicides en population générale,
– Réduire de 20% le nombre de personnes souffrant de troubles bipolaires,
dépressifs ou névrotiques non reconnus,
– Augmenter de 20% le nombre de personnes souffrant des troubles
dépressifs ou névrotiques et anxieux traités selon les recommandations de
bonne pratique clinique.
2009, sante.gouv.fr
Mesures concrètes



Objectif : améliorer le repérage et la prise en charge de la souffrance psychique.
– Favoriser le diagnostic précoce des pathologies mentales
– Organiser une offre de soin adaptée
– Initier et soutenir les démarches d’amélioration de la qualité des pratiques professionnelles et
d’évaluation de celles-ci
– Permettre aux associations de malades souffrant de pathologies mentales et à leurs familles de
participer pleinement à l’amélioration du dispositif de prise en charge et au soutien aux personnes
malades
– Soutenir la recherche et la surveillance épidémiologique en santé mentale
Développement d’actions spécifiques en direction des personnes en situation de handicap du fait de
troubles psychiques et de leurs aidants naturels
– Insertion sociale et professionnelle
– Loi n°2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la
citoyenneté des personnes handicapées qui a inclus « l’altération substantielle, durable ou définitive… des
fonctions psychiques » dans le champ du handicap.
L’ensemble de ces objectifs et de ces actions répond à des préoccupations identiques à celles du pacte
européen pour la santé mentale auquel la France a adhéré en juin 2008.
2009, sante.gouv.fr
Merci de votre attention
Crédits
Contenu pédagogique : Delphine Moisan
Charte graphique : Jocelyne Gervais & Michael Philippe
Production audio : Yohann Pottier
Intégration multimédia : MédiTICE