anesthésie chirurgie urologique
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Anesthésie pour chirurgie urologique François SZTARK Service d’Anesthésie Réanimation 1 CHU Pellegrin Bordeaux Ecole IADE Février 2013 Rappels anatomiques F. Sztark – IADE 2013- 2 Rappels anatomiques F. Sztark – IADE 2013 - 3 Spécificités de l’urologie Terrain Sujet âgé, Insuffisance rénale, trauma médullaire Pédiatrie Particularités de la prise en charge périopératoire Infections Risque thromboembolique Risque hémorragique Positions spécifiques Spécificités chirurgicales F. Sztark – IADE 2013 - 6 Insuffisance rénale Longtemps asymptomatique Intervention en urologie chez un IRC dialysé ou non Découverte de l’insuffisance rénale lors du bilan préopératoire Facteur de risque de morbidité et de mortalité postopératoire F. Sztark – IADE 2013 - 7 Evaluation de la fonction rénale Diurèse (-) Créatininémie > 175 µmol/L = IR sévère > 800 µmol/L = IR terminale Clairance de la créatinine +++ Mesurée UV/P (U : créat urinaire ; P : créat plasmatique ; V : diurèse des 24 h) Calculée selon la formule de Cockroft : (140 – âge) x Poids x 1,23 (H) ou 1,04 (F) créatininémie IR modérée entre 30 et 60 ml/min IR sévère entre 10 et 30 ml/min IR terminale < 10 ml/min F. Sztark – IADE 2013 - 8 Patients avec lésions neurologiques médullaires Interventions urologiques fréquentes Altération de la dynamique vésico-sphinctérienne Vessie autonome au maximum Lésions congénitales (spina bifida) Risque infectieux (urines, dérivations ventriculaires) Allergie au latex plus fréquente Lésions dégénératives (sclérose en plaque) Risque de poussée évolutive en périopératoire Pas d’anesthésie médullaire Lésions traumatiques F. Sztark – IADE 2013 - 9 Traumatisme médullaire Urologie = moitié des interventions chirurgicales chez ces patients (infection, lithiase, sphincter …) Choc spinal post-traumatique hypotension, vasoplégie, bradycardie Risque de décharge parasympathique Phase secondaire de dysautonomie Perte du contrôle inhibiteur descendant Réaction sympathique intense lors de stimulation sous lésionnelle (crises végétatives) avec HTA sévère, bradycardie réflexe, contractures érythème sueurs … F. Sztark – IADE 2013 - 10 Spécificités de l’urologie Terrain Sujet âgé, Insuffisance rénale Particularités de la prise en charge périopératoire Risque infectieux Risque thromboembolique Risque hémorragique Positions spécifiques Spécificités chirurgicales F. Sztark – IADE 2013 - 11 Urines infectées = augmentation de la morbidité postopératoire (bactériémie, septicémie) La chirurgie urologique se pratique soit de nécessité sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit sur des urines dont la stérilité est confirmée par la réalisation d'une uroculture avec compte de germes. Les fluoroquinolones n’ont pas de place pour l’ABP en chirurgie urologique (à l’exception de la biopsie de la prostate). Bactéries cibles : entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis...), Enterococcus, staphylocoques (S. epidermidis surtout). F. Sztark – IADE 20112 - 12 Antibioprohylaxie en urologie (SFAR 2010) F. Sztark – IADE 2013 - 13 Antibioprohylaxie en urologie (SFAR 2010) F. Sztark – IADE 2013 - 14 Antibioprohylaxie en urologie (SFAR 2010) Risque thromboembolique Chirurgie ouverte Facteurs de risque (âge, K, chirurgie pelvienne …) comparables à la chirurgie digestive En l’absence de prophylaxie, le risque de TVP est évalué entre 10 et 30 %, le risque d’EP entre 1 et 10 % Après chirurgie endoscopique du bas appareil, risque faible (fréquence des phlébites symptomatiques 0,10,75%, des embolies pulmonaires cliniques 0,1%0,84%. RPC – SFAR 2005 F. Sztark – IADE 2013 - 16 Thromboprophylaxie Lever précoce Surveiller fonction rénale RPC – SFAR 2005 F. Sztark – IADE 2013 - 17 Risque hémorragique et transfusionnel (prostate) Chirurgie ouverte Pertes sanguines 500-2000 ml Chirurgie laparoscopique Pertes sanguines faibles (<500ml) Chirurgie endoscopique Pertes sanguines faibles (<500ml) Estimation difficile Fonctions de la durée et de la masse réséquée Uchida 1999 Urology Abrahams 1982 Anaesthesia Risque persistant à J10 en relation avec la chute d’escarre F. Sztark – IADE 2013 - 18 Positions utilisées en urologie A : décubitus dorsal (LEC, adénomectomie) B : décubitus ventral (lithotomie percutanée) C : position de lithotomie (résection) D : décubitus latéral avec billot (lombotomie) E : position circonflexe (chirurgie pelvienne) F. Sztark – IADE 2013 - 19 Position de lithotomie Cuisses fléchies entre 80° et 100° sur abdomen, jambes étant à 90°par rapport aux cuisses Parfois associée à une position de Trendelenburg Conséquences Locales : muscles, artères, nerfs Générales : respiratoires, hémodynamiques F. Sztark – IADE 2013 - 20 Lithotomie Complications systémiques Respiratoires - Peu de répercussion sur la mécanique respiratoire pas de modification de la capacité résiduelle fonctionnelle ni des rapports ventilation/perfusion CRF(l) Décubitus dorsal (n=6) Lithotomie (n=6) 2,53 (0,33) 2,48 (0,36) Mean(SD) Reber et al. Anaesthesia 1998 - Augmentation du shunt et des atélectasies chez les obèses et AG Hémodynamiques Mobilisation de la masse sanguine vers le thorax Compensation de l’hypovolémie relative Remise à plat progressive F. Sztark – IADE 2013 - 21 Compressions locales Augmentation des pressions intracompartimentales des loges musculaires Sd de loge Rhabdomyolyse Pfeffer 2001 Anesthesiology A l’origine des neuropathies des membres inférieurs Obturateur (flexion excessive de la cuisse Sciatique (rotation externe des jambes) Sciatique poplité externe Warner 2000 Anesthesiology Facteurs de risques Durée Hypoperfusion du membre élevé Pression sur les supports et l’étirement F. Sztark – IADE 2013 - 22 Transient Neurologic Symptoms (TNS) Troubles neurologiques transitoires : Douleurs lombaires ou des membres inférieurs survenant dans les 48h après une rachianesthésie Troubles moteurs Rétention urinaire prolongée Facteurs favorisants : - le type d’anesthésique : lidocaine +++ - La position : gynécologique/lithotomie (étirement des racines ?) Hampl 1995 Anesth Analg - Schneider 1993 Anesthesiology F. Sztark – IADE 2013 - 23 Position de lombotomie Chirurgie du rein, jonction pyélouretérale et uretère lombaire Objectif : ouvrir les espaces intercostaux inférieurs et l’espace entre dernière côte et crête iliaque Décubitus latéral, jambe la plus basse fléchie et cuisse fléchie, membre inférieur le plus haut étendu sur l’autre Membres inférieurs abaissés par l’angulation de la table au niveau des crêtes iliaques pour accentuer l’ouverture des espaces. Le membre supérieur le plus haut repose sur un support coudé, en légère flexion et abduction < 90° F. Sztark – IADE 2013 - 24 Position de lombotomie Conséquences hémodynamiques : compression cave et diminution du retour veineux (Pas en décubitus latéral simple) Conséquences respiratoires : modification des rapports V/Q, atélectasies du poumon inférieur moins ventilé F. Sztark – IADE 2013 - 25 Position circonflexe Abord de la loge prostatique (PT radicale, chirurgie ouverte) Séquestration volémique dans les membres inférieurs Étirement des dernières racines nerveuses F. Sztark – IADE 2013 - 26 Prostatectomie sous coelioscopie Trendelenburg (→ 40°) F. Sztark – IADE 2013 - 27 Anaesthesia for robotic-assisted radical prostatectomy: considerations for laparoscopy in the Trendelenburg position 2 cas de complications après prostatectomie par laparoscopie Cas 1 : Détresse respiratoire post-extubation nécessitant réintubation et ventilation Par œdème laryngé (diminution du retour veineux de la région cervico-céphalique par le pneumopéritoine et le Trendelenburg extrême et prolongé) Cas 2 : Atteinte du plexus brachial par compression au niveau des points d’appui aux épaules. Anaesth Intensive Care. 2007 Apr;35(2):281-5 F. Sztark – IADE 2013 - 28 Br J Anaesth 2010; 104: 433–9 31 patients, 62 ans (49-76) Trendelendurg (40°) + CO2 Durée moyenne : 159 min (±70) F. Sztark – IADE 2013 - 29 Trendelenburg Supine Br J Anaesth 2010; 104: 433–9 Spécificités de l’urologie Terrain Sujet âgé, Insuffisance rénale Particularités de la prise en charge périopératoire Risuue infectieux Risque thromboembolique Risque hémorragique Positions spécifiques Techniques chirurgicales F. Sztark – IADE 2013 - 31 Spécificités de l’urologie Terrain Sujet âgé, Insuffisance rénale Particularités de la prise en charge périopératoire Infections Risque thromboembolique Risque hémorragique Positions spécifiques Spécificités chirurgicales F. Sztark – IADE 2013 - 32 Techniques chirurgicales Chirurgie à ciel ouvert Néphrectomie, prostatectomie … Chirurgie endoscopique Résection de prostate, tumeur vésicale Lithiase urétérale Coelio- et Rétropéritonéoscopie Néphrectomie, cure de jonction pyélo-urétérale, Prostatectomie Lithotritie extracorporelle Lithiase Transplantation rénale F. Sztark – IADE 2013 - 33 Chirurgie du haut appareil Néphrectomies (partielle, totale, élargie) Jonction pyélo-urétérale AG en position de lombotomie Risque hémorragique faible Complication : brèche pleurale Douleur postopératoire (DPO) +++ : Analgésie multimodale (paracétamol morphine , kétamine, attention aux AINS) Intérêt des infiltrations pariétales d’AL F. Sztark – IADE 2013 - 34 Néphrectomie par lomboscopie Décubitus latéral simple Suites postopératoires simples (DPO ↓) Diffusion plus importante du CO2 à partir de l’espace rétropéritonéal 2 Production de CO2 (ml/min/m ) 250 200 Chir conventionnelle Coelioscopie Rétropéritonéoscopie 150 100 50 0 Avant 0-30 min 30-60 min 60-90 min Après F. Sztark – IADE 2011 - 35 Conséquences hémodynamiques Pneumopéritoine : pression intraabdominale (PIA) - Retour veineux Baisse du DC Augmentation de PA Augmentation des RVS - Facteurs humoraux : • catécholamines • vasopressine Lomboscopie : (pas d’ PIA) Peu de variations hémodynamiques liées à l’insufflation Effets délétères de la position du malade (lombotomie) F. Sztark – IADE 2013 - 36 Cystectomie et dérivations urinaires Laparotomie, décubitus dorsal Chirurgie longue (6-8 h) Saignement imprévisible AG obligatoire Voie veineuse centrale Drainage urinaire Urétérostomie cutanée Au travers d’une anse iléale (Bricker) Entérocystoplastie F. Sztark – IADE 2013 - 37 Cystectomie et dérivations urinaires Postopératoire Analgésie PCA morphine, péridurale Reprise du transit retardé Complications métaboliques Acidose métabolique réabsorption d’H+, Na+ et Cl- par la muqueuse digestive au contact de l’urine sécrétion de bicarbonates F. Sztark – IADE 2013 - 38 Pathologie de la prostate Hypertrophie bénigne de la prostate Une des affections les plus fréquentes chez l’homme > 40 ans Concerneraient environ 5 millions d’hommes en France dont 2 millions diagnostiqués Cancer de la prostate 1er cancer chez l’homme > 50 ans 75/100 000 hommes / an 30 à 40 000 nouveaux cas /an 10 000 morts en 2000 (2eme cause de mortalité par cancer chez l’homme après le poumon) Infections … F. Sztark – IADE 2011 - 39 Chirurgie de la prostate Résection transuréthrale de la prostate Adénomectomie Chirurgie ouverte Prostatectomie totale (cancer localisé) Chirurgie laparoscopique ± robotisée Chaleur par ultrasons focalisés de haute intensité (Ablatherm) F. Sztark – IADE 2013 - 40 Définition de l’Hypertrophie Bénigne de Prostate (HBP) Augmentation de la taille de la prostate non due à un cancer, et histologiquement par une hyperplasie de la zone transitionnelle de la prostate Troubles urinaires du bas appareil (prostatisme) : Infection urinaire ? Insuffisance rénale ? Traitement chirurgical Résection endoscopique (<60-80g) Incision cervico-prostatique Adénomectomie > 60-80g) F. Sztark – IADE 2013 - 42 Particularités de la REP Risques liés aux patients Homme après 55 ans Obstruction des voies urinaires et risques infectieux Thrombose veineuse profonde Risques liés à la technique chirurgicale Transfusion Coagulopathie postopératoire NVPO Position de lithotomie TURP syndrome Stratégie anesthésique : AG / ALR F. Sztark – IADE 2013 - 43 REP : morbidité/mortalité ANAES RPC 2003 F. Sztark – IADE 2013 - 44 Terrain Morbidité et mortalité de la chirurgie de l’HBP faibles sauf si Intervention en urgence Score ASA élevé Infection urinaire Insuffisance rénale (obstructive) IDM première cause de mortalité après REP Traitement préopératoire Modification du TTT anticoagulant TTT de l’HTA : arrêt des IATII, IEC Arrêt des alpha bloquants prescrits pour les troubles fonctionnels à H-24 voire H-48 : risque d’hypotension majoré F. Sztark – IADE 2013 - 45 Troubles digestifs NVPO Incidence majorée par la distension vésicale Reprise alimentaire rapide Organe extrapéritonéal, pas de retentissement sur le transit F. Sztark – IADE 2013 - 46 TURP syndrome : définition Définition Ensemble des signes cliniques et biologiques liés au passage du liquide d’irrigation à base de glycocolle 1,5% dans la circulation systémique Fréquence Entre 2 et 8% selon les études Circonstances Résection de prostate et de vessie Gynécologie Chirurgie rénale percutanée F. Sztark – IADE 2013 - 47 Soluté d’irrigation Soluté idéal Isotonique, électriquement neutre, transparent, facile à stériliser peu coûteux Eau distillée Risque hémolytique Hyonatrémie majeure En France Glycocolle 1,5% (glycine) Hypotonique (200 mOsm/kg) F. Sztark – IADE 2013 - 48 Mécanismes de résorption Le sang veineux prostatique est drainé par de larges sinus veineux Effraction vasculaire Peut atteindre 200 ml/min Expansion volémique avec risque d’OAP Rupture de la capsule prostatique Accumulation de liquide dans l’espace sous péritonéal périvésical Résorption jusqu’à 24h Par différence de pression Si le gradient de pression entre sang et vessie sup à 15 mmHg, liquide absorbé dans la circulation systémique Durée dépendante Hahn J Urol 1993 F. Sztark – IADE 2013 - 49 Facteurs favorisants Soluté d’irrigation Glycocole 1,5 % Pression intravésicale et la compliance vésicale Hauteur des poches limitée à 60 cm au dessus de la table de résection (contrôle de la pression intravésicale) Aujourd’hui dispositif d’irrigation avec contrôle de la température et de la pression Temps de résection Facteurs favorisants la résorption: la durée Sup à 60 min Sup à 60 g F. Sztark – IADE 2013 - 50 PHYSIOPATHOLOGIE DU TURP SYNDROME RESORPTION SURCHARGE VOLEMIQUE DILUTION Hyponatrémie Hypoosmolarité Hyperhydratation cellulaire TOXICITE DU GLYCOCOLLE F. Sztark – IADE 2013 - 51 Conséquences du TURP syndrome Hyponatrémie Mécanismes complexes Dilution, sécrétion d’ADH et facteur natriurétique… Toxicité de la glycine et hyperammoniémie Troubles visuels Encéphalopathie Toxicité cardiaque Hypothermie F. Sztark – IADE 2013 - 52 Signes cliniques 1ers signes neurologiques et subjectifs Bâillement, agitation, confusion, nausées vomissement, troubles visuels Puis signes cardiopulmonaires et neurologiques Hypertension, bradycardie, troubles du rythme, cyanose Signes de gravité Choc, détresse respiratoire, convulsion, mydriase, coma F. Sztark – IADE 2013 - 53 Signes paracliniques Biologiques Hyperglycinémie Hyperammoniémie Hyponatrémie (sévère si <120 mmol/l) hypo-osmolarité Hémolyse et anémie ECG Bradycardie Inversion des ondes T F. Sztark – IADE 2013 - 54 Anesthésie et résorption de liquide d’irrigation 40 patients: 20: anesthésie générale (étomidate, fentanyl, isoflurane) 20: Rachianesthésie (Bupi isobare 17,5 mg) Monitorage par mesure de concentration sanguine en éthanol Incidence d’absorption Rachi n=11 AG n=15 Dépend de la technique chirurgicale Quantité absorbée Plus importante sous Rachi Diminution du retour veineux et augmentation de la PVC par l’AG et ventilation en pression positive Gehring Acta Anaesthesiol Scand 1999 F. Sztark – IADE 2013 - 55 Traitement Oxygénation Maintien hémodynamique Diminuer pression intracrânienne Arrêter les convulsions Restaurer troubles électrolytiques et l’équilibre acido-basique Réchauffer, corriger une hypothermie F. Sztark – IADE 2013 - 56 Traitement de l’hyponatrémie Natrémie<100 mmol/l décompensation cardiaque associée aux troubles neurologiques Dialyse 100< Natrémie<120 mmol/l Salé hypertonique Diurétique Natrémie>120 mmol/l Apport sodium isotonique Diurétique F. Sztark – IADE 2013 - 57 Prévention du TURP syndrome Technique d’anesthésie: ALR Limiter la durée de l’acte <60-90 min Utilisation d’une résecteur double courant Contrôle peropératoire des pressions vésicales Monitorage des entrées et sorties Contrôle de l’hématocrite peropératoire F. Sztark – IADE 2013 - 58 Embolie gazeuse Position de lithotomie accentuée crée un gradient de pression entre le site opératoire et le thorax Au cours de la résection Tsou 2003 Anesth Analg Erreur de branchement du système de lavage Frasco 2004 Anesth Analg F. Sztark – IADE 2013 - 59 Techniques anesthésiques Prostate et vessies sont des organes sous péritonéaux Innervation : Prostate et col : S1 à S5 Somatique pénienne :nerfs pudendaux Sympathique : nerfs caverneux (T10-L2 et S2-S4) Choix ALR plus souvent AG si contre-indication F. Sztark – IADE 2013 - 60 Intérêt de la rachianesthésie pour REP Détecter rapidement les complications Perforation de vessie Douleur irradiant vers les épaules Rare 25/ 2015 Risque d’uropéritonite Premiers symptômes du TURP Troubles visuels… F. Sztark – IADE 2013 - 61 Chirurgie ouverte Adénomectomie prostatique Prostatectomie F. Sztark – IADE 2013 - 62 Adénomectomie prostatique Hypertrophie bénigne de la prostate Enucléation transvésicale des lobes prostatiques en laissant la coque externe Saignement ± important Drainage vésical postopératoire efficace pour éviter le caillotage AG ou anesthésie rachidienne F. Sztark – IADE 2011 - 63 Prostatectomie radicale Adénocarcinome in situ Position circonflexe Saignement important Chirurgie longue (3h) AG obligatoire Analgésie postopératoire (PCA, péridurale) F. Sztark – IADE 2013 - 64 F. Sztark – IADE 2011 - 65 Etude rétrospective 225 patients (19942003) Recidive : PSA F. Sztark – IADE 2013 - 66 Analgésie péridurale = diminution de 57% du risque de récidive ! Diminution des morphiniques postopératoires. Diminution du « stress périopératoire » F. Sztark – IADE 2013 - 67 Prostatectomie sous coelioscopie Avantages/inconvénients Pertes sanguines minimes DPO faible +++ Récupération postopératoire plus rapide Conséquences durée et position Trendelendurg Avantages carcinologiques ? F. Sztark – IADE 2013 - 68 Robot chirurgical Avantages du robot en coeliochirugie : récupération d’une vision en 3 dimensions perdues dans la coelioscopie vision stable car la caméra est maintenue et déplacée par un bras articulé geste précis et fin liberté retrouvée des mains grâce aux instruments ayant 3 axes de mobilité confort du chirurgien (assis et dans l’axe de travail) F. Sztark – IADE 2013 - 69 Transplantation rénale Traitement des IR terminales Greffons prélevés sur des patients en état de mort cérébrale (95%), conservation à +4°C dans une solution spécifique jusqu’à 36 h Sinon don de rein d’un sujet vivant Compatibilité ABO requise Si plus de 80% d’anticorps antilymphocytaire (sujet hyperimmunisé) recherche d’une compatibilité HLA F. Sztark – IADE 2013 - 70 Transplantation rénale Préopératoire Évaluation du patient : cardiovasculaire, diabète état hydrique, hémoglobine, K+, urée, créat, dialyse préop. … Protocole d’immunosuppression (corticoïdes, azathioprine, ciclosporine) Chirurgie extrapéritonéale, peu hémorragique Anesthésie de l’insuffisant rénal (propofol, sévoflurane, sufentanil atracurium) Postopératoire Analgésie Hydratation, diurétiques Complications : chirurgicales, rejet, infections F. Sztark – IADE 2011 - 71
