Evaluation des pressions de remplissage - JIVD

Evaluation des pressions
de remplissage
Professeur Julien MAIZEL Service de réanima:on médi
INSERM U1088 CHU Amiens France Aucun conflit d’intérêt
Qu’est ce que les pressions de
remplissage ?
Qu’est ce que les pressions de
remplissage ?
Pressions dans le ventricule gauche au cours de la diastole De quoi dépendent les pressions au
cours de la diastole du VG ?
Fonc:on diastolique = dynamique de relaxa:on et de remplissage du ventricule gauche ECG VG OG Systole RI RR Remplissage lent Relaxa:on Compliance Remplissage CA La relaxa:on La compliance C = ∆V / ∆P P C1 = ∆V1 / ∆P1 > C2 = ∆V2 / ∆P2 ∆P2 ∆P1 ∆V2 ∆V1 Pression télédiastolique du VG (PTDVG)
Pression télédiastolique du VG (PTDVG)
athétérisme intra VG (ou OG) Cathéter de Swan Ganz Echocardiographie •  Pression capillaire ou PAPO ? •  La PAPO représente la pression dans une veine pulmonaire de gros calibre proche de l’OG (≠ Pcap) •  Permet d’es:mer : •  La pression de remplissage du VG •  La pression hydrosta:que effec:ve régnant dans les capillaires pulmonaires. PAPO 18mmHg
Pression télédiastolique du VG (PTDVG)
athétérisme intra VG (ou OG) Cathéter de Swan Ganz Echocardiographie 4 cavités VG OG Trouble de la relaxa:on Trouble de la compliance Altéra:on de la compliance Eléva:on de la PAPO Doppler tissulaire mitral
Coupe apicale 4 cavités Doppler :ssulaire Anneau mitral côté latérale et/ou côté septal PAOP LV relaxa,on E LV relaxa,on E’ Flux veineux pulmonaire Coupe 4 cavités (ETO+++) Doppler pulsé dans la veine pulmonaire Frac:on systolique: IVT S / (ITV S + ITV D) > 0,6 Autre technique
Vp Bouhemad Anesthesiol 200
Etudes de validations en réanimation
Quel est le meilleur paramètre échocardiographique? SF: IVT S / (ITV S + ITV D) PEEP 0 PEEP 16 Vargas, J crit care E/Ea FVP IVT S / (ITV S + ITV D) ETT et ETO ETO Etudes de validations en réanimation
Quels seuils? Quels seuils de E/Ea?
Study Bouhemad Dokainish Combes Vignon PAPO >13 >15 >15 <18 E/Ea >7 >15 >7.5 <8 Se 86% 85% 86% 83% Spe 92% 88% 81% 88% PAPO>15: E/Ea>15 PAPO<18: E/Ea<8 Quels seuils de Fraction systolique
(FVP) ?
Study Boussugues Vargas Vignon PAPO >18 >18 <18 Frac,on systolique <40% <40% >44% Se Spe -­‐ -­‐ 100% 100% 92% 88% PAPO>18: FS<40% PAPO<18: FS>44% hemad Anesthesiology 2003 Combes ICM 2
Dokainish Circula:on 2004 EVG >50% vs FEVG <50% Dokainish Circula:on 20
PAPO > 15mmHg E/Ea > 15 Se 92% Spe 90% PAPO > 15mmHg E/Ea > 11 Se 78% Spe 80% Dokainish Circula:on 20
Données clinico / radio / biologique ETT FEVG > 50% à E/Ea FEVG < 50% à E/Ea Ea <8 ou >11 Stop 8<E/Ea<15 8<E/Ea<11 E/Ea <8 ou >15
Stop ETO FS<40% ou >44% Cathéter artériel pulmonaire Stop Cathéter artériel pulmonaire…
•  Précision de mesure de la PAPO… •  Gradient PAPO -­‐ Pcap qui dépend : •  Du débit cardiaque •  Des résistances entre secteur capillaire et grosses veines pulmonaires. •  OAP avec PAPO normale : hyperdébit et d’augmenta:on des résistances veineuses pulmonaires. •  SDRA et l’insuffisance cardiaque chronique = situa:ons à risque d’augmenta:on des RVP. Teboul JL, A.P., Ansquer M, Bedside evaluation of the resistance of large!
and medium pulmonary veins in various lung diseases. J Appl Physiol, 1992. 72: p. 998-1003.!
La PAPO représente-t-elle tjrs les
pressions de remplissage du VG?
VG • Si la PAPO représente la POG moyenne, permet elle toujours d’es:mer la précharge du VG?? PAPO = POGmoy = PTDVG = Pmax rempl. VG = Précharge POG ≠ PTDVG •  Obstacle entre OG et VG (sténose mitrale, myxome OG). •  Insuffisance mitrale aiguë (OG peu distendue et peu compliante). •  Insuffisance aor:que aiguë par fermeture prématurée des valves mitrales. PAPO mesurée ≠ PAPO réelle ≠
PTDVG
PTDVG c’est la différence entre la pression intracavitaire et la pression extramurale. La pression extramurale s’oppose à la distension du ventricule. Pression Presionn intracavitaire ≈ PAPO PTDVG Pression extramurale En téléexpiratoire la pression juxtacardiaque (ou extramurale) devient négligeable et PTDVG = PAPO. En cas de pathologie péricardique ou de toute augmenta:on importante de la pression intrathoracique la pression juxtacardiaque ne s’annule plus en téléexpiratoire et PTDVG ≠ PAPO hemad Anesthesiology 2003 Combes ICM 2
Dokainish Circula:on 2004 Conclusions