Lésions gastriques pré-cancéreuses Avis de l`endoscopiste

6ème SEMINAIRE DE FORMATION CONTINUE EN PATHOLOGIE DIGESTIVE
ASSOCIATION DES GASTROENTEROLOGUES LIBERAUX DE L’ALGEROIS –AGELAEN PARTENARIAT AVEC LA FMC-HGE
Lésions gastriques pré-cancéreuses
Avis de l’endoscopiste
F. Belghanem
Service de gastro-entérologie,
Hôpital Central de l’Armée –Ain-naadja-
HILTON ALGER 27-28 Novembre 2015
Introduction
-Rôle et objectifs de l’endoscopie• Identification des lésions
• Dépistage, diagnostic (population ciblée);
• Traitement;
• Suivi & Surveillance.
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Quels sont les sujets à risque de cancer de l’estomac?
• Sujets apparentés au 1er degré de
malades ayant un cancer de l’estomac;
• Patients traités pour une néoplasie
gastrique superficielle par endoscopie
ou par gastrectomie partielle;
• Patients avec lésions précancéreuses :
atrophie avec ou sans métaplasie
intestinale (pangastrite ou gastrite
prédominant au niveau du corps de
l'estomac);
• Sujets issus de pays à forte incidence de
cancer;
• Patients ayant une prédisposition
héréditaire au cancer de l’estomac (PAF,
Peutz-Jeghers, HNPCC);
Maastricht IV Consensus Report. Gut 2012;61: 646-64.
Conseil de pratique pour la prise en charge de l’infection à Hp:
(GEFH mars 2012).
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Diagnostic des lésions pré-cancéreuses de l’estomac
(LPCE) (1)
•
•
•
•
Facteurs de risque du cancer de l’estomac
Infection à Helicobacter pylori (Gastrite)
(H. Heilmannii?)
Facteurs environnementaux (niveau socioéconomique)
- Consommation de sel
- Composés N-nitroso
- Acétaldéhyde (alcool, tabac et aliments)
- Faible consommation de fruits et légumes
Conditions précancéreuses:
- Maladie de Biermer
- Maladie de Ménétrier
- Polypes gastriques (adénomes)
- Ulcère gastrique
- Gastrectomie partielle (après 15 ans)
Facteurs génétiques
Un état pré cancéreux / cancer
superficiel de l’estomac retrouvé
dans 50% des cas :
– 22/100 Ulc Gastriques
– 35/100 Gastrite chronique
atrophique avec MI
– 7/100 Polypes gastriques
– 1/100 ATCD gastrectomie
Sélection de sujets à risque relatif
Indication
ATCD premier degré de cancer estomac
ATCD personnel de gastrectomie
Conséquences de l’éradication réussie:
Diminution du risque de cancer
Stabilité (+/- régression) de l’atrophie et
de la métaplasie
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Advanced precancerous lesions in the Correa’s cascade of gastric oncogenesis
(atrophic metaplastic lesion is not shown).
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Diagnostic des LPCE(3).
 Gastrite à Helicobacter pylori : Inscrit par l’OMS comme agent carcinogène en
1994;
• Taux infection : 20-50% population adulte;
Effet
préventif de
l’éradication
Points
de non
retour
Bornshein, Dig. Dis, 2010; 28
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Diagnostic des LPCE(4)
Classification des gastrites
 Classification histologique
•Atrophique : perte des glandes
-Métaplasie
-Dysplasie
•Non atrophique
 Protocoles des biopsies
•2 antrales
•2 du corps gastrique
•1 angulus.
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Classification de Sydney
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OLGIM
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Diagnostic des LPCE(5)
Ulcère gastrique (UG) :
• Tout UG est considéré comme un cancer jusqu’à preuve du
contraire;
• d’autant plus que sa cicatrisation n’est pas obtenue;
• Risque relatif de cancer : X 2;
• Plus important dans les 1ères années, probablement du fait
d’erreurs diagnostiques.
Maladie de Biermer :
• Rare : 0,1% de la population
• Risque relatif de cancer : X 2,5 - 3
• 10% de dysplasie au moment du diagnostic
• Risque ECLome ce n’est pas le cancer !!!!
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Diagnostic des LPCE(6)
Polypes gastriques
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Dépistage des lésions prénéoplasiques
But ? :  diagnostic plus précoce,
amélioration la survie.
Objectifs
de
l’endoscopie:
dépister toute anomalie de la
couleur ou de relief; caractériser
(néoplasique vs non néoplasique);
estimer l’extension latérale et
profonde.
Moyens ?
 Endoscopie à lumière blanche
 Méthode de coloration
 NBI
Pour qui et quand ?
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Dépistage : Qui ?
Europe : cancer estomac 8-10% lésions
superficielles vs 40% au Japon
  Notion population risque.
  Problème du temps de l’endoscopie ++
 
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18
Chromoendoscopie -1Bleu de méthylène
  Bonne reproductibilté.
  Bonne validité (80% pour l’atrophie, 99% pour la
dysplasie
 
3 groupes
  I : pas de métaplasie, pas de dysplasie
  II : métaplasie sans dysplasie
  III : dysplasie
 
Areia et al, External validation of a classification for methylene blue magnification
chromoendoscopy in premalignant gastric lesions, Gastrointestinal endoscopy, 2008, 67 19
Chromoendoscopie -2-
Areia et al, External validation of a classification for methylene blue magnification
chromoendoscopy in premalignant gastric lesions, Gastrointestinal endoscopy, 2008, 67
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Chromoendoscopie électronique
-Métaplasie intestinale / DysplasieKikuste, Dinis-Ribeiro (2013), Scandinavian Journal of Gastroenterology. 48:10. 1108-1117
31 études NBI et 7 études FICE
Résultats:
Métaplasie intestinale: 4 études
Sensibilité 86% (IC=95%: 0,82-0,90)
Spécificité 77% (IC=95%: 0,73-0,80)
DOR 17,01 (IC=95%: 1,4-207,2)
Dysplasie / cancer: 4 études
Sensibilité 90% (IC=95%: 0,84-0,94)
Spécificité 77% (IC=95%: 0,80-0,86)
DOR 47,61 (IC=95%: 4,61-491,34)
Conclusion: résultats prometteurs
But: pas d’études validées
absence de classification standardisée
reproductibilité, agrément inter-observateur?
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Classification de Kudo
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Classification NBI simplifiée des lésions gastriques
Classification proposée
A
B
Mucosal
pattern
Regular
Circular
Regular
Ridge/tubulo-villous
Vascular
pattern
Regular
Thin/peripheric (body (b) or
thick/central (a)
vessels
Expected
outcome
Normal
Hp+
Light blue
crest
C
Regular
Irregular/absent
White opaque
substance
Regular
Regular
With variable
vascular density
Irregular
Intestinal
metaplasia
H pylori infection
Dysplasia
3 main types of gastric mucosal and vascular patterns – 3 main histological groups of
gastric lesions with different management strategies
- «Circular mucosa with regular vessels (type A)» was associated with
normal histology (accuracy 83%);
- «Tubulo-villous mucosa (type B)» was associated with IM (accuracy 84%);
- «Irregular mucosa and vessels (type C)» was associated with
dysplasia or cancer (accuracy 95%)
P. Pimentel-Nunes, M. Dinis-Ribeiro, J. Bergman, P. Sharma, T. Gotoda et al. A multicenter validation of an endoscopic classification with narrow band
imaging for gastric precancerous and cancerous lesions . Endoscopy 2012. 44:238-246
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A/
B/
C/
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Diagnostic endoscopique
- du passé à l’actuel • Endoscopie conventionnelle avec illumination à lumière blanche
• Chromoendoscopie utilisant divers colorants
• Magnification endoscopique
Vue magnifiée
L’analyse de la formation après magnification (forme,
surface) détermine la meilleure attitude thérapeutique
(endoscopique ou opératoire).
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Endoscopie HD
  Principe : Meilleure analyse de la muqueuse et du réseau vasculaire
superficiel
  Résultats : Mal évalués pour les lésions précancéreuses de l’estomac.
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Endomicroscopie confocale
  Permet une analyse des tissus.
  Endomicroscopie confocale vs histologie :
  Sensibilité : 90%
  Spécificité : 98 %
  Technique supérieure à l’endoscopie lumière blanche
Wen-Bo Li et al, Gut 2011;
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Rôle de l’échoendoscopie/Anapath : extension en
profondeur et risque d’extension ganglionnaire
Classification de l’extension en profondeur des lésions superficielles du tube digestif
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Nouvelles techniques endoscopiques
en cours d’évaluation
Digestives
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Imagerie endoscopique (estomac animal)
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Computed-aided image classification
Visualisation des résultats
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Résultats des tests
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Prise en charge des lésions précancéreuses gastriques:
Recommandations des 4 sociétés savantes
Consensus ESGE,ESGH, ESP, SPED
1. L’endoscopie standard est insuffisante pour le diagnostic;
2. La coloration virtuelle électronique (NBI), avec ou sans zoom, améliore le diagnostic
des LPCE; coloration vitale réelle si indisponibilité du NBI;
3. Des biopsies gastriques systématiques doivent être réalisées;
4. - En cas d’atrophie modérée et/ou MI limitée à
l’antre: Pas de surveillance;
- en cas d’atrophie et/ou MI étendues
(corps et antre) OLGA 3, 4: Endoscopie + Bx /3ans
5. En présence de dysplasie:
• Avec lésion visible (DBG/DHG):
résection endoscopique
• Sans lésion visible: DBG sans lésion visible :
endoscopie + biopsies < 1an
• DHG sans lésion visible : nouvelle endoscopie +
chromendoscopie + biopsies puis endoscopie < 6 mois
Dinis-Ribeiro et al, Endoscopy 2012;44:74-94
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Recommandations ASGE 2015 -11.
2.
3.
4.
5.
6.
Biopsie voire Résection des polypes gastriques solitaires. ++++
Résection si possible des polypes fundiques glandulo-kystiques > 1 cm, des
polypes hyperplasiques > 0,5 cm et des polypes adénomateux de toute taille.
++-Endoscopie de contrôle 1 an après l'ablation de polypes adénomateux
gastriques. ++-En cas de polypes multiples, résection des plus gros et biopsies sur les plus
petits. ++++
En cas de polypes hyperplasiques ou adénomateux multiples, des biopsies
systématiques de la muqueuse gastrique non-polypoide environnante pour
évaluer H pylori et la gastrite atrophique métaplasique sont recommandées.
++-Biopsies et si possible résection des gros polypes gastriques en cas de PAF
(pour confirmer l'histologie et évaluer la dysplasie). ++--
John A. Evans et al. ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE. The role of endoscopy in the management of premalignant and
malignant conditions of the stomach. Volume 82, No. 1 : 2015 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY .
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Recommandations ASGE 2015 -27. Surveillance endoscopique rapprochée pour les sujets à risque accru de cancer
d’estomac tels que: gastrite avec MI (GIM) et origine ethnique particulière ou
avec antécédents familiaux. Le rythme optimal de surveillance doit être adapté
au cas par cas. ++-8. Résection et surveillance endoscopiques de lésions de GIM avec DHG lorsque
cela est possible. +++9. En cas d’anémie pernicieuse ou de symptômes digestifs hauts chez les patients
ayant une anémie pernicieuse: Endoscopie tous les 6 mois. ++-10. En cas de tumeur carcinoïde gastrique : échoendoscopie pour staging local.
+++11. Pour les petites tumeurs carcinoïdes (<1 cm) de type 1 et 2 sans signes
d’agressivité (infiltration vasculaire et/ou de la musculeuse, index proliferatif
élevé et/ou maladie métastatique) : résection endoscopique puis surveillance
tous les 1 à 2 ans. Si tumeurs carcinoïdes de type 3 et 4 (isolées et <1 cm) :
résection endoscopique. ++-12. En cas d’ulcère gastrique suspect de malignité : réalisation d’au moins 7
biopsies sur les bords. ++++
John A. Evans et al. ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE. The role of endoscopy in the management of premalignant and
malignant conditions of the stomach. Volume 82, No. 1 : 2015 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY .
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Conclusions -1  Helicobacter pylori : Premier carcinogène gastrique
  Cibler les populations à traiter (cout/efficacité)
  Biopsies systématiques lors d’une EOGD même en
zone saine
  Pas de programme de dépistage
  Être attentif lors de toutes EOGD pour dyspepsie
+/- coloration.
  Surveillance des patients à risque
  Cas particulier des cancers gastriques diffus
héréditaires.
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Conclusions -2 L’endoscopie haute définition (+/- Zoom) est l’avancée la plus
importante; l’amélioration technologique des endoscopes requiert :
 Des conditions favorables à un examen de qualité
 La familiarisation avec une nouvelle sémiologie basée sur la
microarchitecture muqueuse et vasculaire
 Les biopsies virtuelles ne remplaceront pas la vraie histologie (pas
encore…), Bio-endoscopie ??!!
 Le diagnostic précoce des lésions dysplasiques et des
adénocarcinomes superficiels est un objectif majeur +++
- la chromoendoscopie (vitale & virtuelle) augmente la
détection de la MI / dysplasie
- renforcent le relief des lésions;
 Plus d’études cliniques sont à mener pour évaluer l’impact
oncologique de cette endoscopie innovante.
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