Tumeurs de l`estomac

Université Médicale Virtuelle Francophone
Polycopié national de cancérologie
Tumeurs de l’estomac (150)
F.Guillemin (Nancy), R.Bugat (Toulouse)
Mai 2006 (mise à jour mai 2006)
1. Introduction
La symptomatologie du cancer de l’estomac ne devient suggestive que lorsque la lésion est
déjà évoluée. Il convient donc de prescrire une endoscopie même pour des symptômes vagues
et relativement banals.
2. Epidémiologie
Dans certains pays comme le Japon, la fréquence élevée de la maladie justifie un dépistage de
masse (transit baryté, puis endoscopie). En France, le cancer de l’estomac a vu son incidence
décroître ces dernières décennies, probablement en rapport avec le mode de conservation des
aliments par le froid et une alimentation plus riche en légumes et fruits frais. Les cancers de
l’estomac représentent 6 à 7% des causes de décès par cancer. Il n’y a pas de dépistage de
masse ; on devra donc porter un diagnostic précoce.
Au début du XXe siècle, la localisation distale était prédominante, actuellement, c’est la
localisation proximale qui est le plus souvent rencontrée.
Le cancer de l’estomac touche deux fois plus souvent les hommes que les femmes. L’âge
moyen de survenue se situe entre 45 et 65 ans.
3. Facteurs de risque
Les facteurs prédisposant connus sont l’Anémie de Biermer, la gastrite atrophique, la
métaplasie intestinale, la maladie de Ménétrier, la gastrectomie sub-totale, les polypes
gastriques. L’ulcère gastrique, longtemps considéré comme faisant le lit du cancer, est
probablement une éventualité rare.
La dysplasie est un état précancéreux de découverte fortuite, précédant la forme superficielle
du cancer. L’infection à hélicobacter pylori, associée à un ulcère, est une cause reconnue de
cancer de l’estomac et justifie un traitement antibiotique qui peut être remarquablement
efficace.
4. Clinique
Le développement du cancer de l’estomac se fait de manière insidieuse. Le diagnostic n’est
cliniquement évoqué que devant des signes non spécifiques témoignant d’une maladie
avancée : anorexie, dégoûts des viandes, amaigrissement, asthénie, pâleur et teint paille,
tumeur palpable, ascite.
Pour porter un diagnostic précoce, on attachera une grande importance à une dyspepsie
d’apparition récente et qui a tendance à s’accentuer. Des symptômes fonctionnels comme une
pesanteur épigastrique, un inconfort prandial ou post-prandial, une baisse de l’appétit, une
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tendance aux éructations avec parfois pyrosis, une digestion lente, devront être pris en
compte. Les phénomènes douloureux à type de crampes épigastriques post-prandiales dont on
ne retrouve pas la périodicité classique de la maladie ulcéreuse doivent alerter autant qu’une
symptomatologie typique d’ulcère.
Le siège du cancer peut avoir une traduction particulière.
• Une dysphagie progressive avec régurgitations et hoquet évoque une localisation oesocardiale.
• Un syndrome de sténose pylorique évoque une localisation antro-pylorique (50% des cas).
Le cancer peut se révéler par une complication :
• Hémorragique, révélée par une anémie hypochrome ou plus rarement par une hématémèse
ou un melæna.
• Péritonite par perforation en péritoine libre ou cloisonné.
Le cancer peut se révéler par son extension régionale ou métastatique :
• Hépatomégalie (foie marronné)
• Ascite, nodule de carcinose péritonéale perçu dans le cul-de-sac de Douglas, au TR
• Tumeur de Krükenberg (métastase ovarienne)
• Tumeur épigastrique, ganglion de Troisier, ganglion axillaire gauche
Les syndromes paranéoplasiques sont rares. On citera l’Acanthosis nigricans et les syndromes
ichtyosiformes, la diarrhée ou le syndrome carcinoïde des tumeurs neuro-endocrines.
5. Diagnostic positif
L’examen clef du diagnostic est l’endoscopie. L’aspect macroscopique peut être ulcéreux,
végétant, le plus souvent ulcéro-végétant. Le caractère irrégulier de la lésion, le saignement
spontané ou au contact sont des signes très évocateurs. Une infiltration donne une rigidité plus
ou moins étendue de la paroi, une muqueuse irrégulière aux plis épais. En pratique, tout
aspect anormal de la muqueuse doit être biopsié. Les biopsies doivent être nombreuses,
profondes, dirigées sur l’anomalie principale et à distance.
L’anatomie pathologique décrira le plus fréquemment un adénocarcinome (95% des cas), on
en précisera le type et le grade. Le stade dans la classification TNM constitue le principal
facteur pronostique. Certains paramètres susceptibles d’affecter le pronostic peuvent être
enregistrés : l’ACE, l’expression de p53, la ploïdie, la phase S.
Les lymphomes sont rares, mais ils sont devenus relativement plus fréquents et ont un
traitement chimiothérapique. Les lymphomes MALT (mucosa-associated lymphoid tissue)
guérissent par antibiothérapie dirigée contre H. Pylori.
Des biopsies négatives ne doivent pas être prises en compte dès que l’on suspecte un cancer ;
l’examen doit être recommencé.
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6. Bilan d’extension
Une fois posé le diagnostic de cancer de l’estomac, l’écho-endoscopie permet d’apprécier :
• l’infiltration pariétale : épithélium, lamina propria, sous-muqueuse, musculeuse, sousséreuse, séreuse
• l’extension par contiguïté : mésos, épiploon, côlon, pancréas, rate, voies biliaires...
• l’atteinte ganglionnaire proximale et à distance (coeliaque, para-aortique, pédicule
hépatique).
Au cours de cet examen, on peut pratiquer une cytoponction sur une adénomégalie.
Cependant, le scanner est plus performant pour l’imagerie des ganglions distaux.
La tomodensitométrie abdomino-pelvienne apporte des informations sur l’extension
locorégionale et métastatique. L’échographie hépatique et la radiographie pulmonaire
recherchent systématiquement des métastases. Les autres localisations métastatiques ne sont
recherchées que sur signe d’appel. Le transit baryté peut donner une information
topographique utile au chirurgien.
L’ascite très évocatrice d’une atteinte péritonéale est souvent absente. Quand elle existe une
paracentèse permet une étude cytopathologique.
La laparoscopie permet une exploration précise de la cavité abdominale pour identifier des
nodules tumoraux et faire un lavage péritonéal pour une étude cytopathologique. Une atteinte
péritonéale contrindique l’exérèse chirurgicale. De petites métastases hépatiques superficielles
passées inaperçues au scanner peuvent être visualisées.
Le dosage du marqueur CA-19.9 n’est pas utile au diagnostic. Il permet seulement de suivre
l’efficacité du traitement s’il était élevé avant traitement.
Les prélèvements bactériologiques à la recherche d’Hélicobacter pylori seront systématiques.
Il n’y a plus de place pour l’épreuve thérapeutique antiulcéreuse. En tout état de cause, les
traitements symptomatiques doivent être courts et en cas d’efficacité incomplète doivent
inciter à réaliser une endoscopie.
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